Cartilla Sistemas integrados de Gestión 2008 by Federico Ramirez Castillo

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIร N: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

Pรกg. 1 de 1

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

Bienvenida

Calidocito, mascota oficial del Premio Distrital a la Gestión 2008.

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

Premio a la Gestión Distrital Para el Hospital El Tunal la adopción de sistemas de calidad se ha convertido en una valiosa estrategia para mejorar la gestión de sus procesos en todos los niveles de la organización. La obtención de los certificados en los sistemas calidad, salud ocupacional, ambiental y calidad en la gestión pública y del Premio Distrital de Calidad en la categoría Pionero de Oro, son muestra de la capacidad que tiene la institución para cumplir estándares altos de calidad y del compromiso que tiene todo el recurso humano de la entidad, que de una u otra manera ha contribuido durante mas de 7 años en la obtención de estos importantes logros.

Grandes retos enfrenta el Hospital El Tunal en esta nueva fase de su historia: implementar los estándares de Acreditación en Salud, reconocidos como los más altos del sector y obtener una participación destacada en el Premio Distrital a la Gestión en Salud 2008, que se desarrollará entre los meses de julio y noviembre de 2008. Dada la importancia que representa la adecuada y suficiente divulgación de los sistemas de gestión en las diferentes instancias de la entidad, la Oficina de Control Organizacional y Calidad viene diseñando una serie de ayudas que servirán para difundir en el personal los conceptos y herramientas de gestión e interiorizar el compromiso que todos tenemos con la calidad en la atención a los usuarios. Esta cartilla será de gran utilidad para conocer y repasar algunos conceptos básicos que todos, como trabajadores de la salud y del sector público, debemos conocer y adicionalmente, nos ayudará en la obtención de un buen resultado en la evaluación que realizará la Alcaldía Mayor de Bogotá, la Veeduría Distrital y la Secretaria de Salud a los funcionarios del hospital, tanto de planta como cooperados. Lo invito a estudiar este material y a difundirlo masivamente en sus áreas y servicios, segura de que para implementar calidad, primero hay que conocerla para luego aplicarla y vivirla.

Gladys Myriam Sierra Pérez Gerente Hospital El Tunal

Certificaciones obtenidas por el Hospital El Tunal

Pág. 2 de 2

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

La Secretaría General de la Alcaldía Mayor de Bogotá, la Veeduría Distrital y la Secretaría Distrital de Salud lanzaron el pasado 15 de julio el Premio Distrital a la Gestión 2008. El Galardón busca incentivar el buen desempeño de las entidades distritales y reconocer los avances en materia de implementación del Sistema de Gestión de la Calidad y el Modelo Estándar de Control Interno (MECI). Este año, participarán en total 65 entidades distritales, 43 del sector central y descentralizado que aspiran al Premio a la Gestión de la Calidad, y los 22 hospitales distritales que participan por el Premio Distrital a la Gestión en Salud, que se coordina junto a la Secretaria Distrital en Salud. Son tres las modalidades en que las entidades participarán por el galardón, éstas dependen del número de servidores públicos y contratistas: modalidad grande, superior a 700 funcionarios; modalidad mediana, entre 250 y 700 funcionarios; y modalidad pequeña, menor a 250 funcionarios. En el caso de los Hospitales hay dos modalidades: pioneros, dirigida a los hospitales que han realizado el proceso de Acreditación en Salud, y que la hayan obtenido o no; y conquistadores, dirigida a las entidades de salud que estén en proceso de autoevaluación e implementación de los estándares de acreditación. El premio se lleva a cabo en 4 etapas, correspondientes al desarrollo de cada uno de los criterios de evaluación, que son: la presentación del Informe del Sistema Integrado de Gestión, las auditorias al Sistema Integrado de Gestión, la autoevaluación de los servidores públicos y contratistas y la exposición del representante legal. A mediados de noviembre, las entidades que ocupen los tres primeros puestos en la clasificación recibirán el debido reconocimiento como estímulo a la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad y del Modelo Estándar de Control Interno. Igualmente, se les hará entrega de una placa conmemorativa a la Gestión de Oro, Gestión de Plata y Gestión de Bronce por modalidad.

Fuente: Dirección de Desarrollo Institucional, Secretaria General, Alcaldía Mayor.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

VIVE LA ACREDITACION

Plataforma estrategia Hospital El Tunal

El MIG 1-6 Y SUS SISTEMAS:

¿QUIENES SOMOS? MISION Somos una empresa social del estado que garantiza el derecho a la salud mediante la prestación de servicios de medicina especializados, humanizados, de calidad y con personal calificado en condiciones de trabajo dignas, siendo sujeto activo en la consolidación, mejoramiento y crecimiento de la red pública hospitalaria de Bogotá.

1. Sistema de Calidad ISO 9001 y NTCGP 1000 2. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad 3. Sistema de Gestión Ambiental 4. Sistema de Gestión en Seguridad y Salud Ocupacional 5. Sistema de Control Interno MECI 6. Sistema de Responsabilidad Social

¿HACIA DONDE VAMOS? VISION En el año 2012 el Hospital El Tunal E.S.E. habrá contribuido en el mejoramiento de la calidad de salud de la población, mediante la prestación de servicios de IV nivel en red, garantizando la autosostenibilidad financiera, logrando su legitimidad.

Recuerda que: Cada uno de los sistemas que integran el MIG 1-6 no son excluyentes sino complementarios. De esta forma, por ejemplo, el sistema de calidad brinda herramientas para el control documental que son de gran utilidad en el cumplimiento de los estándares de habilitación y acreditación.

¿CUAL ES EL COMPROMISO Y ORIENTACION DE LA GERENCIA CON RESPECTO A LA CALIDAD DE LA INSTITUCION? POLITICA INTEGRADA DE GESTION Garantizar la satisfacción, con el mínimo riesgo, de las necesidades y requisitos del trabajador, los usuarios, la comunidad y partes interesadas.

Modelo Integrado de Gestión MIG 1-6 El Modelo Integrado de Gestión MIG 1-6 es una herramienta desarrollada por la Oficina de Control Organizacional y Calidad del Hospital El Tunal que busca integrar bajo unos elementos comunes los seis sistemas implementados en la institución, a saber, Sistema de Calidad ISO 9001, Sistema Ambiental ISO 14000, Sistema de Salud Ocupacional OSHAS 18000, Modelo Estándar de Control Interno MECI, Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (Decreto 1011 de 2006) y Sistema de Calidad en la Gestión Publica (Ley 873 de 2003).

Ahora vamos a desarrollar del MIG 1-6 los fundamentos de los siguientes sistemas, que serán evaluados en el Premio a la Gestión Distrital 2008: • • • •

El modelo tiene como fin disminuir esfuerzos, costos y reprocesos que se puedan presentar al intentar implementar cada sistema por separado, ya que al identificar los elementos comunes y diferenciadores que existen en cada uno de ellos, se hace mas fácil su despliegue, articulación y aplicación en la institución. Pág. 3 de 3

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Yo me informo!

Calidad en la Gestión Publica NTCGP 1000: Preguntas frecuentes, vocabulario, Programa Estrella y Mapa de Procesos. Modelo Estándar de Control Interno MECI Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad: Fundamentos, Sistema Único de Acreditación, Seguridad del Paciente y Deberes y Derechos. Sistema de Gestión Ambiental

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

S IS T E M A D E G E S T IO N D E L A C A L ID A D N T C G P 1 0 0 0 E IS O 9 0 0 1

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

Preguntas y respuestas frecuentes sobre NTCGP

1000

¿Qué es una norma? Documento establecido por consenso y aprobado por un organismo reconocido, que suministra, para uso común y repetido, reglas, directrices o características para las actividades o sus resultados, encaminados al logro del grado óptimo de orden en un contexto dado. Este sistema tiene su fundamento en la Norma Internacional ISO 9001 y en la Norma Nacional y Obligatoria para el sector público la NTCGP 1000.

Normatividad que rige al Sistema de Calidad • •

• •

•

Ley 872 del 30 de diciembre de 2003. Por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la Rama ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios. Decreto 4110 del 9 de diciembre de 2004. Por el cual se reglamenta la Ley 872 de 2003 y se adopta la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública, determinando los presupuestos generales y requisitos mínimos para establecer, documentar, Implementar y mantener un Sistema de Gestión de la Calidad, estableciendo la obligatoriedad de su aplicación para todos los organismos, entidades y agentes obligados. Acuerdo 122 del 28 de junio de 2004. Adopta para el Distrito Capital el Sistema de Gestión de Calidad. Decreto Distrital 387 diciembre de 2004. Por el cual se reglamenta el Acuerdo 122 de 2004 que adopta en Bogotá, D.C., el Sistema de Gestión de la Calidad y que asigna a la Secretaría General de la Alcaldía Mayor de Bogota la orientación y coordinación de la Implementación del sistema a nivel Distrital a través de la Dirección de Desarrollo Institucional. Directiva 004 de 2005. Direccionamiento para la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en el Distrito Capital.

Pág. 4 de 4

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

¿Qué es la NTC GP 1000:2004? Es la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública, la cual, en cumplimiento de lo establecido en el artículo 6º de la Ley 872 de 2003, establece los requisitos para la implementación de un sistema de gestión de la calidad aplicable a la rama ejecutiva del poder público y otras entidades prestadoras de servicios. ¿Qué normas internacionales se utilizaron como base para la elaboración de la NTC GP 1000:2004? Las normas de la serie ISO 9000:2000. ¿Cuál es la normatividad que rige la NTCGP 1000:2004? DECRETO 4110 DE 2004, ARTÍCULO 1: Por medio del cual se adopta la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000:2004, conforme al artículo 2 de la Ley 872 de 2003. ¿Cuál es la Ley 872 de 2003? Es la Ley por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios. ¿Qué determina la NTCGP 1000:2004? Determina las generalidades y los requisitos mínimos para establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema de Gestión de la Calidad en los organismos, entidades y agentes obligados. ¿A quién esta dirigida la NTCGP 1000:2004? A la rama ejecutiva del poder público y otras entidades prestadoras de servicios. ¿Cuál es el propósito de la NTCGP 1000:2004? Mejorar el desempeño de las entidades y su capacidad de proporcionar productos y/o servicios que respondan a las necesidades y expectativas de sus clientes.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI ¿Cuál es la utilidad de la NTCGP 1000? Su real utilidad recae en la correcta aplicación de los principios de administración, en donde se deben cubrir todos los procesos misionales de la entidad, e implica también el análisis de riesgos de la entidad. ¿Con qué otros sistemas es compatible la NTCGP 1000:2004? Esta Norma es compatible y complementaria con el sistema de control interno y el de Desarrollo Administrativo. ¿Cuales son los principios de la NTCGP 1000:2004? 1. 2. 3.

Enfoque hacia el cliente. Liderazgo. Participación activa de los servidores públicos y/o particulares que ejercen funciones públicas. 4. Enfoque basado en los procesos. 5. Enfoque del sistema para la gestión. 6. Mejora continua. 7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones. 8. Relaciones mutuamente beneficiosas con los proveedores de bienes o servicios. 9. Coordinación, cooperación y articulación. 10. Transparencia. ¿De los anteriores principios, ¿cuáles son novedad en esta norma con respecto a la ISO 9001? § Coordinación, cooperación y articulación. § Transparencia. ¿Cuál es el objeto de la NTCGP 1000:2004? Esta norma especifica los requisitos para un sistema de gestión de la calidad aplicable a entidades a que se refiere la Ley 872 de 2003, el cual se constituye en una herramienta de gestión que permite dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de las entidades. ¿Cómo esta conformada la NTCGP 1000:2004? La NTC GP 1000:2004 esta conformada por 8 numerales que contiene los requisitos para la Implementación del Sistema de Gestión de Calidad (SGC), a saber: § Numeral 1, 2 y 3: Generalidades, campo de aplicación y términos y definiciones del SGC. § Numeral 4: Requisitos Generales del Sistema y Requisitos de la Gestión Documental del SGC. § Numeral 5: Responsabilidad de la Dirección § Numeral 6: Gestión de los Recursos § Numeral 7: Prestación del Servicio § Numeral 8: Medición, Análisis y Mejora Pág. 5 de 5

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

¿Cuáles entidades y agentes se encuentran obligados a implementar un SGC? Estas entidades son: los organismos y entidades del sector central y del sector descentralizado por servicios de la Rama Ejecutiva del Poder Público del orden nacional, y en la gestión administrativa necesaria para el desarrollo de las funciones propias de las demás ramas del Poder Público en el orden nacional. Así mismo en las Corporaciones Autónomas Regionales, las entidades que conforman el Sistema de Seguridad Social Integral de acuerdo con lo definido en la Ley 100 de 1993 y, de modo general, en las empresas y entidades prestadoras de servicios públicos domiciliarios y no domiciliarios de naturaleza pública o las privadas concesionarias del Estado. ¿Cuál es el plazo máximo para la implementación de un SGC otorgado por la ley 872 de 2003? Las entidades obligadas a aplicar el Sistema de Gestión de la Calidad, contarán con un término máximo de cuatro (4) años a partir de la expedición de la reglamentación de la NTC GP 1000:2004. Según el Decreto 4110 de 2004 del 9 de diciembre de 2004, el plazo vence el 9 de diciembre de 2008. ¿Qué es la certificación? Procedimiento mediante el cual un tercero independiente suministra una garantía escrita de que un proceso u organización esta debidamente identificada y cumple con los requisitos especificados. ¿Es obligatorio que las entidades se certifiquen? No, esto es opcional. Lo que es obligatorio es la implementación del SGC según la NTCGP 1000:2004. ¿Qué es un principio de gestión de la calidad? Un principio de gestión de la calidad es una regla universal y fundamental o un credo para liderar y operar una organización, con la intención de ayudar a los usuarios a lograr el éxito organizacional. La aplicación sistemática de los principios proporciona la "calidad total".

¿Cómo clasifica la NTCGP 1000 los tipos de procesos que debe definir la entidad? Los clasifica en 4 tipos: § Procesos estratégicos § Procesos Misionales § Procesos de Apoyo § Procesos de Evaluación ¿Y en donde se definen estos procesos y su interrelación? En el mapa de Procesos se definen. La interrelación se desarrolla en la caracterización del proceso al identificar insumos, proveedores, salidas y clientes.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI ¿Qué documentos debe incluir el SGC? § Declaración documentada de una política de calidad y objetivos de calidad § Un manual de calidad § Los procedimientos obligatorios a documentar requeridos por la norma § Los documentos requeridos por la entidad para dar cumplimiento de sus objetivos institucionales y demostrar la eficacia de sus procesos § Los registros de calidad requeridos por la norma. ¿Cuáles son los procedimientos que se deben documentar como mínimo para dar cumplimiento al sistema de gestión calidad? La norma exige que como mínimo deben existir 6 procedimientos obligatorios que son los siguientes: • Control de documentos • Control de Registros • Auditoria Interna • Control de Producto y Servicio no conforme • Acciones Correctivas • Acciones Preventivas ¿En la NTCGP 1000 qué significa procedimiento documentado? Procedimiento documentado significa que éste sea establecido, documentado, implantado y mantenido. ¿Mediante que acciones la alta dirección debe proporcionar evidencia de su compromiso con el desarrollo e implementación del SGC? § Ejerciendo comunicación permanente con los servidores públicos acerca de la importancia de satisfacer los requisitos del cliente y los legales. § La determinación de la política de calidad § El establecimiento de los objetivos de calidad § Las revisiones por la dirección § Asegurando la disponibilidad de recursos.

¿Cómo deben ser los objetivos de calidad? Mensurables y coherentes con la política de calidad. ¿Quién es el representante de la dirección para el SGC en una entidad? Es un miembro de la dirección, designado por la alta gerencia quien, con independencia de otras responsabilidades, debe tener la capacidad para: § Asegurarse de que se establecen, implementan y mantienen los procesos necesarios para el sistema de gestión de la calidad. § Informar a la alta dirección sobre el desempeño del sistema de gestión de la calidad y de cualquier necesidad de mejora, y § Asegurarse de que se promueva la toma de conciencia de los requisitos del cliente en todos los niveles de la organización.

Pág. 6 de 6

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

¿Cómo debe ser el personal que realice trabajos que afecten a la calidad del producto?

Debe ser personal competente con base en la educación, formación, habilidades y experiencia apropiadas.

¿Según la NTCGP 1000, ¿en qué momento la entidad debe revisar los requisitos relacionados con el producto? Esta revisión debe efectuarse antes de que la entidad se comprometa a proporcionar un producto al cliente (por ejemplo envío de ofertas, portafolio de servicios, aceptación de contratos o pedidos, aceptación de cambios en los contratos o pedidos). ¿Por qué es tan importante esta revisión previa? Para evitar comprometerse en la prestación de un servicio que la entidad no esté en capacidad de proveer y luego incumplirle al cliente. Cuando cambien los requisitos pactados del producto o servicio ¿de qué debe asegurarse la entidad? De que la documentación pertinente sea modificada y de que el personal correspondiente sea consciente de los requisitos modificados. (Por ejemplo los “Otro si” de los contratos). ¿Qué disposición adicional incluyó la NTCGP 1000 con comunicación con el cliente? Los mecanismos de participación ciudadana.

respecto a

¿Según la NTCGP 1000, Como debe ser la evaluación y selección de proveedores? La evaluación y selección debe ser objetiva y en función de su capacidad para suministrar productos de acuerdo con los requisitos de la organización. En esto hace mucho énfasis la NTCGP 1000 con respecto a la ISO 9001.

¿Qué debe verificar la entidad con respecto a los productos y servicios adquiridos? La entidad debe verificar que el producto o servicio adquirido cumple con lo especificado en los pliegos de condiciones, términos de referencia o en las disposiciones aplicables.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI ¿Cuál es la responsabilidad de la entidad frente a los bienes del usuario o propiedad del cliente? La entidad debe cuidar los bienes que son propiedad del usuario mientras estén bajo el control de la entidad o estén siendo utilizados por la misma. Cualquier bien que sea propiedad del cliente que se pierda, deteriore o que de algún modo se considere inadecuado para su uso debe ser registrado y comunicado al cliente o usuario. Esto aplica por ejemplo, en los servicios de urgencias y hospitalización con las pertenencias y prendas de los usuarios. También la Historia Clínica se considera propiedad del cliente, la s muestras de tejido, los documentos de los pacientes y exámenes diagnósticos.

VIVE LA ACREDITACION

¿Qué aspectos se deben definir para realizar las auditorias internas de calidad? Se deben definir los criterios de auditoría, el alcance de la misma, su frecuencia, metodología y selección de los auditores. ¿Por qué los auditores no pueden auditar su propio trabajo? Porque se debe asegurar la objetividad e imparcialidad del proceso de auditoría. ¿Debe existir un procedimiento documentado para las auditorias internas? Desde luego, es uno de los seis procedimientos obligatorios. ¿El auditor es el responsable de tomar las acciones correctivas o preventivas, originadas en las auditorias?

En el hospital tenemos equipos de medición como ventiladores, maquinas de anestesia, básculas, balanzas, termómetros y termo higrómetros; al respecto, ¿qué exige la norma para garantizar la confiabilidad de los resultados de estos equipos?: a) b) c) d)

Que se calibren o verifiquen a intervalos especificados o antes de su utilización. Que se ajusten o reajusten según sea necesario. Que se Identifiquen para poder determinar el estado de calibración (es decir, si está o no calibrado). Que se protejan contra ajustes que pudieran invalidar el resultado de la medición (al destapar o ajustar un equipo se puede modificar su estado de calibración). Que se protejan contra los daños y el deterioro durante la manipulación, el mantenimiento y el almacenamiento (recordemos que por ejemplo, al golpear una balanza ésta se desajusta y por tanto su medida pierde confiabilidad).

Según la NTC GP 1000 ¿Para qué se deben realizar en la entidad las auditorias internas de calidad? La entidad debe llevar a cabo a intervalos planificados auditorias internas para determinar si el sistema de gestión de la calidad: a)

Es conforme con las disposiciones planificadas, con los requisitos de esta Norma y con los requisitos del sistema de gestión de la calidad establecidos por la entidad, y Se ha implementado y se mantiene de manera eficaz, eficiente y efectiva.

Qué aspectos se deben tener en cuenta para elaborar el programa de auditorias internas? El estado y la importancia de los procesos se debe tener en cuenta para programar las auditorias, así como los resultados de auditorías previas. De esta manera se pueden establecer prioridades. Pág. 7 de 7

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Yo me informo!

No, quien toma las acciones es la dirección responsable del área o proceso involucrado y las acciones que se tomen deben realizarse sin demora injustificada. Es decir, quien toma la acción es el jefe, coordinador o responsable del área auditada.

¿Qué pide la norma que se debe hacer cuando no se alcancen los resultados planificados al hacer seguimiento y medición? La norma pide que se lleven a cabo correcciones y acciones correctivas, según sea conveniente, para asegurarse de la conformidad del producto; es decir que debemos diligenciar los formatos de acción correctiva o acción preventiva, según se requiera. ¿Los resultados del seguimiento y medición (indicadores) deben ser conocidos solo por el Gerente del Hospital? No; al respecto la NTCGP 1000 exige que estén disponibles y se difundan de manera permanente en las páginas electrónicas, cuando se cuente con ellas. ¿Qué debe hacer la entidad cuando se detecte un servicio o producto no conforme? La entidad debe tratar los productos no conformes mediante una o más de las siguientes maneras: a) b)

Tomando acciones para eliminar la no conformidad detectada. Autorizando su uso, liberación o aceptación bajo concesión por una autoridad pertinente y, cuando sea aplicable, por el cliente (esto no aplica para el hospital). Tomando acciones para impedir su uso o aplicación originalmente previsto.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI Concretamente, ¿cuáles son los productos servicios no conformes identificados en el hospital? Todo aquel producto o servicio que no cumple especificaciones o requisitos. Nuestros principales servicios no conformes son todos los eventos adversos que se presenten en el hospital y al respecto y como la norma lo especifica, se deben registrar, aplicar una acción correctora o inmediata que diminuya su impacto y generar acciones correctivas que eviten su recurrencia futura o acciones preventivas que prevengan la ocurrencia del evento. Entre los productos no conformes más comunes se tienen medicamentos o insumos vencidos o compras que no cumplen especificaciones (defectuosas). Y en general todo aquello que represente una falla detectada al interior de la institución sin que haya sido reportada por un usuario (porque en este caso se convierte en una queja o reclamo) es considerado como un producto – servicio no conforme. ¿Sobre qué aspectos debe proporcionar información el análisis de datos (indicadores) de la entidad? a) La satisfacción del cliente. b) La conformidad con los requisitos del producto c) Las características y tendencias de los procesos y de los productos, incluyendo las oportunidades para llevar a cabo acciones preventivas, y d) Los proveedores.

¿La única fuente de acciones de mejora en una entidad son las no conformidades detectadas en una auditoria? No. La norma especifica que la entidad debe mejorar continuamente la eficacia del sistema de gestión de la calidad mediante el uso de la política de la calidad, los objetivos de la calidad, los resultados de las auditorías, el análisis de datos, las acciones correctivas y preventivas y la revisión por la dirección. ¿Al generar una acción correctiva es siempre necesario hacer análisis de causas? Si, debido a que lo que se quiere con una acción correctiva es eliminar la causa de no conformidades con el objeto de prevenir que vuelva a ocurrir. Adicionalmente de debe: a) Revisar las no conformidades (incluyendo las quejas de los clientes) b) Evaluar la necesidad de acciones c) Determinar e implementar las acciones d) Registrar los resultados de las acciones tomadas e) Revisar las acciones correctivas tomadas (es decir, revisar si el plan de acción fue ejecutado o no).

Pág. 8 de 8

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

¿Para qué se generan acciones preventivas en una entidad? Para eliminar las causas de no conformidades potenciales y prevenir su ocurrencia, es decir son aquellas que se toman antes que ocurra una falla en el servicio, como medida preventiva. Gracias a esto son las más valiosas en una entidad pero así mismo las más difíciles de generar.

Términos y definiciones NTCGP 1000 Recuerda que:

Para poder hablar el mismo idioma, es muy importante conocer la terminología del sistema de calidad en la gestión pública.

ACCIÓN CORRECTIVA: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. Las acciones correctivas son las que elaboramos para solucionar las no conformidades de las auditorias internas y externas.

ACCIÓN PREVENTIVA: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable. Son las que se derivan del análisis de riesgos y nos ayudan a prevenir la ocurrencia de hechos no deseados.

ALTA DIRECCIÓN: Persona o grupo de personas que dirigen y controlan al más alto nivel una entidad. Esta conformado por la gerencia, subgerencias y oficinas asesoras.

AUTORIDAD: Poder con que se cuenta o que se ha recibido por delegación.

AUDITORIA INTERNA: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias que, al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la extensión en que se cumplen los criterios definidos para la auditoría interna. Es verificar que lo esta escrito en los procedimientos, contratos con pagadores o en la normatividad legal se este cumpliendo.

CALIDAD: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos. Calidad es hacer las cosas bien y desde el principio.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI *

CONTROL DE LA CALIDAD: parte de la gestión de la calidad orientada al cumplimiento de los requisitos de la calidad. En nuestra institución controlamos la calidad cuando verificamos la realización adecuada de una cirugía, la preparación de la sala, la disposición de un consultorio, la programación de citas, cumplimiento de requisitos de acreditación y en si cuando realizamos cualquier actividad de verificación al cumplimiento de especificaciones. CLIENTE: Organización, entidad o persona que recibe un producto y/o servicio. Nuestros clientes son los pacientes, sus familias, los pagadores, las universidades, la comunidad, los entes de control, la Secretaria de Salud y los trabajadores del hospital.

CONFORMIDAD: Cumplimiento de un requisito. Es cuando en una auditoria no encuentran fallas en la aplicación de los procedimientos.

DOCUMENTO: Información y su medio de soporte. Los documentos en nuestro hospital son El Manual de Calidad, las caracterizaciones de proceso, los procedimientos, las guías y los instructivos.

CAPACIDAD DE UNA ENTIDAD: Aptitud de una entidad, sistema o proceso para realizar un producto o prestar un servicio que cumple los requisitos para ese producto o servicio. De esta manera por ejemplo, decimos que nuestro hospital esta en capacidad de proporcionar servicios de cirugía especializada.

COMPETENCIA: Habilidad demostrada para aplicar conocimientos y aptitudes. Un funcionario es competente cuando tiene el conocimiento (saber), lo sabe aplicar (poder hacer ), lo quiere poner en practica (querer hacer) y tiene los elementos requeridos para ejercer sus funciones (poder hacer).

ESPECIFICACIÓN: Documento que establece requisitos. En nuestro caso, las especificaciones son la normatividad en salud, los compromisos contractuales, una ficha técnica para manejo de un producto químico o un equipo, los procedimientos y en si todo aquello que es de obligatorio cumplimiento.

ESTRUCTURA DE LA ENTIDAD: Disposición de responsabilidades, autoridades y relaciones entre el personal. Es el organigrama, en donde vemos a que área pertenecemos, qué tipo de autoridad tenemos y cómo son las líneas de comunicación entre los diferentes niveles del mismo.

GESTIÓN: Actividades coordinadas para dirigir y controlar una entidad. Gestionamos un proceso cuando con métodos innovadores y que requieren trabajo en equipo trabajamos en pro del logro de una meta como por ejemplo, reducir la infección intra hospitalaria, disminuir la mortalidad materna, disminuir la cancelación de cirugías, incrementar el cumplimiento en las agendas de citas medicas, disminuir la glosa, etc. Pág. 9 de 9

VIVE LA ACREDITACION

GESTIÓN DOCUMENTAL: Conjunto de actividades administrativas y técnicas tendientes a la planificación, manejo y organización de la documentación producida y recibida por las entidades, desde su origen hasta su destino final, con el objeto de facilitar su utilización y conservación. La gestión documental implica mantener actualizados nuestros procedimientos y guías, contar con la autorización de la oficina de calidad para modificarlos, no sacar copias no autorizadas de la documentación, no usar documentos obsoletos y lo mas importante, conocer y aplicar los procedimientos y guías del servicio o área.

INFRAESTRUCTURA: Sistema de instalaciones, equipos y servicios necesarios para el funcionamiento de una entidad. Forma parte de nuestra infraestructura el edificio, los equipos biomédicos, los equipos de computo, la dotación de cada servicio, camas, camillas, instalaciones sanitarias, etc.

MANUAL DE LA CALIDAD: Documento que especifica el sistema de gestión de la calidad de una entidad. El manual de calidad es el documento mas importante del sistema de gestión; en nuestro hospital el original del manual se encuentra en la oficina de calidad y dentro de su contenido esta la historia del hospital, el alcance del sistema, sus exclusiones, el mapa de procesos y las caracterizaciones de proceso, entre otros contenidos.

MEJORA CONTINUA: Acción permanente realizada con el fin de aumentar la capacidad para cumplir los requisitos y optimizar el desempeño. Mejoramos continuamente cuando cada vez por medio de diferentes actividades ejecutadas por las áreas logramos niveles superiores de calidad como aumentar el cumplimiento de los requisitos de habitación, disminuir las infecciones, disminuir estancias prolongadas, disminuir la glosa, aumentar la satisfacción del usuario, etc.

MISIÓN DE UNA ENTIDAD: Se entiende como el objeto social o la razón de ser de la entidad. Es lo que hacemos (Para nuestro hospital ver pagina 2).

NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito. Es por ejemplo, cuando en una auditoria nos encuentran mal diligenciada una historia clínica o cuando nosotros mismos detectamos que no se cumplió un cronograma de mantenimiento o uno de capacitación.

OBJETIVO DE LA CALIDAD: Algo ambicionado, o pretendido, relacionado con la calidad. En nuestra entidad los objetivos de calidad son los mismos objetivos estratégicos: Garantizar la prestación de servicios de IV nivel con calidad enmarcados en el concepto de red, garantizar la autosostenibilidad financiera, fortalecer la pertenencia institucional promoviendo condiciones de trabajo digno y lograr legitimidad social fortaleciendo los mecanismos de participación.

POLÍTICA DE LA CALIDAD DE UNA ENTIDAD: Intención(es) global(es) y orientación(es) relativa(s) a la calidad tal como se expresan formalmente por

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Yo me informo!

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

VIVE LA ACREDITACION

conocer si todo lo que hicimos en un periodo determinado realmente sirvió para obtener los que se quería y lograr unos resultados deseados, aprovechando al máximo los recursos asignados (es decir, sin gastar de más).

la alta dirección de la entidad. Es a lo que nos comprometemos con nuestros clientes (para nuestro hospital ver pagina 2). *

PROCEDIMIENTO: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso. Es el documento en donde explicamos y definimos cómo se hacen las cosas en el Hospital El Tunal.

PROCEDIMIENTO DOCUMENTADO: Es aquel que se encuentra establecido, documentado, implementado y mantenido. Es el procedimiento una vez aprobado y aplicado por todo el personal responsable de su ejecución.

PROCESO: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar valor y las cuales transforman elementos de entrada en resultados. Es el que describe qué se hace en el Hospital El Tunal y aquí se documentan en las Caracterizaciones de Proceso, por ejemplo, proceso quirúrgico, proceso hospitalario, proceso de consulta externa, proceso de talento humano, proceso de mantenimiento, entre otros.

TRAZABILIDAD: Capacidad para seguir la historia, la aplicación o la localización de todo aquello que está bajo consideración. Es la forma como en el hospital podemos reconstruir todo el ciclo de atención de un paciente y aquí contamos para esto con el numero de la historia clínica. Es poder responder la pregunta ¿por donde paso ese paciente y qué le hicieron?

REGISTRO: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas. Son todos aquellos documentos debidamente diligenciados en donde se demuestra que se ejecutó una actividad, por ejemplo, la aplicación de un medicamento se evidencia en la historia clínica, la asistencia a una capacitación mediante firma en un listado, una solicitud de personal en el formato de solicitud de personal, etc.

SATISFACCIÓN DEL CLIENTE: Percepción del cliente sobre el grado en que se han cumplido sus requisitos y expectativas. Es cuando el cliente al final de la atención queda a gusto con el servicio o si por el contrario queda disgustado.

Etapas

en la implementación del SGC según la Directiva 004 de 2005

PRODUCTO SERVICIO: Resultado de un proceso o un conjunto de procesos. En nuestro caso nuestros productos o servicios son por ejemplo, cirugías, consultas, hospitalizaciones, estudios diagnósticos, terapias renales, etc.

REQUISITO: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria. Son requisitos para el hospital El Tunal todo aquello que debe cumplir como por ejemplo, la normatividad, los contratos, los procedimientos internos, las exigencias de los pacientes, de sus familiares y de los entes de control. RESPONSABILIDAD: Derecho natural u otorgado a un individuo en función de su competencia para reconocer y aceptar las consecuencias de un hecho. Las responsabilidades en nuestro hospital están determinadas en el Manual de Funciones y en todos los procedimientos, instructivos y guías.

REVISIÓN: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, la adecuación, eficacia, eficiencia y efectividad del tema objeto de la revisión, para alcanzar unos objetivos establecidos. Es un ejercicio que sirve para Pág. 10 de 10 *

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Yo me informo!

Recuerda que: La Secretaria General de la Alcaldía Mayor de Bogota a través de la Directiva 004 de 2005 estableció una serie de etapas para la implementación del sistema de gestión de la calidad. El Hospital El Tunal alcanzó la etapa 5 con la obtención del certificado NTCGP 1000 en febrero de 2008.

ETAPA 1 PREPARACIÓN DE LA CULTURA La estructuración e implementación del sistema de gestión de la calidad, requiere de un conjunto de actividades introductoras, que permitan establecer directrices y faciliten el éxito de su implementación. En este sentido, se requiere del desarrollo de cuatro componentes: •

•

Compromiso de la alta gerencia: Consiste en la sensibilización de las cabezas visibles de las entidades al rededor del tema, entendiendo que sin su compromiso, cualquier actividad realizada en la entidad perdería total direccionamiento y efectividad. Desarrollo de una cultura de calidad: Es fundamental promover la participación de la totalidad de los servidores públicos de las entidades distritales, a través del PROGRAMA ESTRELLA: “Mejoramiento de lo Evidente”, con el cual se busca involucrar al factor humano a través de un mensaje muy sencillo: la calidad se puede lograr a través de pequeñas actividades y un buen punto de inicio es el puesto de trabajo. Diagnóstico: Mecanismo utilizado para determinar el estado del arte de las entidades en cuanto a los sistemas de gestión de la calidad,

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

•

permitiendo establecer planes de mejoramiento de procesos y cultura organizacional. Construcción del modelo integral de gestión: Durante el último año, adicional a las disposiciones relacionadas con el sistema de gestión de la calidad, ha sido expedido el Decreto 1599 del 2005 referente al sistema de control interno, en este sentido se debe establecer un modelo integral que permita integrar conceptos, herramientas que adicionen las disposiciones establecidas para los sistemas de gestión ambiental y los sistemas de gestión administrativo.

ETAPA 2 ESTANDARIZACIÒN Y MEJORAMIENTO DE PROCESOS Puede considerarse esta etapa como la principal razón del sistema de gestión de la calidad, para el efecto se deberá realizar una primera acción de planificación, centrada en establecer una política de calidad, que demuestre el compromiso de la alta gerencia. De esta manera, es importante fortalecer la operación de la entidad a través de la estandarización y el mejoramiento de procesos, que se deben convertir en el motor de la misma. ETAPA 3 MEJORAMIENTO CONTINUO Una vez implementados procesos, procedimientos y las diferentes acciones relacionadas con el sistema de gestión de la calidad, las entidades deben desarrollar acciones de mejoramiento, que permitan cada vez prestar productos y servicios mejorados a la ciudadanía. Las acciones aquí emprendidas, involucran tanto a los jefes de entidad, como a la totalidad del talento humano, ya que sin ellos no sería posible esta actividad. ETAPA 4 CONSOLIDACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Corresponde a esta etapa la acción de documentación del manual de calidad, el cual, recopila y agrupa todas las actividades emprendidas para la estructuración del sistema por parte de la entidad. De otra parte, es fundamental que la alta gerencia de las entidades, plantee acciones de sostenibilidad del sistema, que permitan pese al cambio de administración preservar las acciones y logros de fortalecimiento realizadas en las entidades. ETAPA 5 CERTIFICACIÓN El fin del sistema de gestión de la calidad, no es la certificación tal como lo establece la ley 872 de 2003, artículo 7º: "Certificación de calidad". Una vez implementado el sistema y cuando la entidad considere pertinente, podrá certificar su Sistema de Gestión de la Calidad con base en las normas internacionales de calidad"

Pág. 11 de 11

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

Programa Estrella Este Programa hace parte del Sistema de Gestión de Calidad “Una Meta que todos podemos alcanzar” y corresponde a la Primera Etapa de las cinco propuestas en la Directiva 004 de 2005 (corresponde a la PREPARACIÓN DE LA CULTURA). Este Programa también es conocido como las “cinco estrellas o las 5 eses. Su Propósito, es crear las condiciones institucionales y las actitudes personales desde los puestos de trabajo y tomar conciencia sobre la necesidad y los beneficios que estos principios nos pueden brindar para el cumplimiento de las actividades diarias creando un ambiente armónico y alcanzar así celeridad en los procesos institucionales. La dominación de “Cinco Estrellas o 5 eses, se debe a la asignación de un Tablero con la Esfinge de las cinco estrellas en las diferentes dependencias / servicios, que se harán acreedores a medida que van dándole cumplimiento a los Principios, alcanzando los requisitos establecidos en la Acta de Compromiso y la verificación del Instructivo desarrollado para alcanzar los principios. PRINCIPIOS DEL PROGRAMA ESTRELLA 1. Descartar: identificar en cada sitio de trabajo y espacios comunes lo que es útil, reciclable e inútil. 2. Organizar: Establecer o reformar algo, sujetándolo a reglas de orden y armonía; implica clasificar los objetos de acuerdo a un método establecido. 3. Limpiar: es la eliminación de suciedad. 4. Bienestar y gusto por mantener lo alcanzado: debe entenderse como bienestar personal y por lo tanto debe complementarse con otras acciones que nos lleven a tener cada día una vida más armónica. 5. Disciplina y autocontrol: Significa convertir en hábito el empleo y utilización de los métodos establecidos y estandarizados para la limpieza en el lugar de trabajo.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

Mapa de Procesos

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

Taller Sistema de Gestión de la Calidad NTCGP 1000 Completa la frases, de acuerdo a la definición dada:

El Mapa de Procesos es uno de los principales documentos del sistema de gestión de la calidad, dado que mediante una representación grafica muestra los procesos que conforman el sistema integrado de gestión y su interrelación. El Mapa de Procesos del Hospital El Tunal esta conformado por 4 tipos de procesos: Gerenciales o estratégicos, Misionales u Operativos, de Apoyo y Transversales. El Mapa de Procesos es una herramienta diferente al Organigrama, por tanto no lo podemos confundir; este ultimo pretende mostrar estructuras jerárquicas, de responsabilidad y comunicación, mientras que el Mapa de Procesos muestra como se transforman en el hospital las entradas en salidas para obtener finalmente productos y servicios que satisfagan a los usuarios. Nuestro mapa fue recientemente modificado, y el nuevo está conformado por los siguientes procesos: Procesos de Direccionamiento Estratégico: Mercadeo de Servicios, Auditoria a los Sistemas de gestión, Gestión Integral del Riesgo, Control Legal Procesos Productivos Asistenciales: Accesibilidad y Apoyo al usuario, Consulta Externa, Urgencias, Unidad Renal, Cuidado Intensivo, Quirúrgico, Hospitalario, laboratorio Clínico, Patología, Unidad Trasfusional, Clínica del Dolor, Farmacia, Imagenología, Rehabilitación. Procesos de Soporte Hospitalario: Gestión Humana, Recursos Físicos, Mantenimiento, Servicios Básicos, Gestión de la Sostenibilidad Financiera. Procesos Transversales: Gestión Ambiental, Gestión de la Salud Ocupacional, Mejora de los Sistemas de Gestión, Vigilancia Epidemiológica, Gestión de la Información y las Comunicaciones.

Recuerda que: Siempre debemos poder dar respuesta a la siguiente pregunta :

¿Dónde se encuentra Usted ubicado en el Mapa de Procesos? Para dar esta respuesta, es necesario estudiar el Mapa de Procesos del Hospital El Tunal, incluido en la pagina 12 de esta cartilla.

Pág. 12 de 12

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIร N: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

Pรกg. 13 de 13

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MECI 1000:2005

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

Entidades del Estado obligadas y en las que el Estado posea el 90% o más del capital social. Decreto 2913 de 2007: Determina el plazo para adoptar el Modelo Estándar de Control Interno-MECI- para el Estado Colombiano, por parte de las Entidades obligadas a implementarlo, el plazo vence el 8 de diciembre de 2008 ¿Cual es el plazo establecido para la implementación del MECI? Diciembre 8 de 2008

Preguntas y respuestas frecuentes sobre MECI ¿Qué es el MECI? El MECI es el Modelo utilizado como Herramienta de Gestión Gerencial, que permite establecer las Políticas, Métodos, Procedimientos, Controles y Acciones de Prevención, de Evaluación y Mejoramiento Continuo. Aporta instrumentos válidos para Mantener y Regular los Sistemas y Procesos, para el logro del Objetivo propuesto, mediante la optimización de los recursos y la creatividad del talento humano al servicio de los intereses generales. ¿Cuál es el objetivo del MECI? Garantizar la Eficacia, Eficiencia, Economía y Efectividad en todas las operaciones, promoviendo y facilitando la correcta ejecución de las funciones y actividades definidas para el logro de la Misión Institucional en el contexto de la Legalidad y la Calidad. ¿Cuáles son las etapas para la implementación del MECI? 1. Planeación al Diseño e Implementación. 2. Diseño e Implementación. 3. Evaluación a la Implementación del Modelo Estándar de Control Interno. 4. Normograma del Sistema de Control Interno. Es necesario resaltar, que este proceso se está desarrollando en cada una de las dependencias / servicios y debe estar actualizado y reportado a la Oficina Jurídica. ¿Cuál es la normatividad que rige al MECI? Ley 87 de 1993: Establece Normas para el Ejercicio del Control Interno en las Entidades y Organismos del Estado. Ley 489 de 1998: Regula el Ejercicio de la Función Administrativa, determina la Estructura y define los Principios y Reglas básicas de la organización y funcionamiento de la Administración Pública. Decreto 1599 de 2005: Adopta el Modelo estándar de Control Interno”-MECI- para el estado Colombiano, determina las generalidades y la estructura necesaria para establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema de Control Interno en las Pág. 14 de 14

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

¿Cuáles son los principios del MECI? El Modelo Estándar de Control Interno contribuye al fortalecimiento e interiorización de la Cultura de la Autogestión, Autorregulación y el Autocontrol. 1. AUTO GESTIÓN. Capacidad Institucional de aplicar con efectividad la función administrativa asignada por la Constitución Política y la normatividad en general. Control intrínseco a nivel de los roles y de los procesos organizacionales. Es cuando cada uno de los lideres de proceso, coordinadores y responsables de área gestionan con sus equipos de trabajo el logro de las metas establecidas. 2. AUTO REGULACIÓN. Capacidad institucional para implementar de manera participativa el Sistema de Control interno, en un entorno de integridad, eficiencia y transparencia. Capacidad para expedir sus propias normas. Es por ejemplo, cuando el Hospital hace sus propias resoluciones, manuales y procedimientos. 3. AUTO CONTROL. Capacidad que ostenta cada Servidor Público para controlar su trabajo, detectar desviaciones y efectuar correctivos para el adecuado cumplimiento en el ejercicio de sus funciones. Control intrínseco al nivel del quehacer individual. De esta manera, es cuando por ejemplo todos nos auto controlamos en la llegada puntual al sitio de trabajo, en la presentación adecuada de informes, en la realización pertinente de procedimientos médicos, entre otros. ¿Cómo esta conformada la estructura del MECI? EL MECI esta conformado por 3 SUBSISTEMAS, 9 COMPONENTES Y 29 ELEMENTOS. La estructura completa del MECI esta incluida en la pagina 13 de esta cartilla. ¿Qué subsistemas conforman el MECI y cuál es su propósito? SUBSISTEMA Control ESTRATÉGICO: Agrupa y correlaciona los parámetros de control que orientan la Entidad hacia el cumplimiento de su Visión, Misión, Objetivos, Principios, Metas y Políticas. SUBSISTEMA Control de GESTIÓN: Reúne e interrelaciona los parámetros de control de los aspectos que permiten el desarrollo de la Gestión, Planes, Programas, Procesos, Actividades, Procedimientos, Recursos, Información y Medios de Comunicación. SUBSISTEMA Control de EVALUACIÓN: Agrupa los parámetros que garantizan la valoración permanente de los resultados de la Entidad a través de sus diferentes mecanismos de verificación y evaluación.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

¿Cuál es el equipo de trabajo requerido para implementar el MECI?

Gerente. Equipo Directivo: Conformado por el Comité de Gestión para los sistemas de calidad y Control interno. Equipo Operativo: Conformado por el Equipo MECI (coordinadores de las dependencias / servicios de la Institución) y el Representante por la Dirección. Equipo Evaluador: Lo conforma el Jefe de la Oficina de Control Interno y los miembros de la oficina.

ESTRUCTURA DEL MECI

ENFOQUE DEL MECI

Pág. 15 de 15

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

CONTROL DE EVALUACIÓN

CONTROL DE GESTIÓN

ENFOQUE DEL MECI

SUSBSISTEMAS, COMPONENTES Y ELEMENTOS DEL MECI

CONTROL ESTRATÉGICO

1. 2.

COMPONENTE

ELEMENTO Acuerdos, compromisos o protocolos éticos. AMBIENTE DE Desarrollo del Talento Humano. CONTROL Estilo de Dirección. Planes y programas. DIRECCIONAMIENTO Modelo de operación. ESTRATÉGICO Estructura organizacional. Contexto estratégico. Identificación de riesgos. ADMINISTRACIÓN Análisis de riesgos. DE RIESGOS Valoración de riesgos. Políticas de administración de riesgos. ACTIVIDADES DE CONTROL

INFORMACIÓN COMUNICACIÓN PÚBLICA AUTOEVALUACIÓN EVALUACIÓN INDEPENDIENTE PLANES DE MEJORAMIENTO

Políticas de operación. Procedimientos. Controles. Indicadores. Manual de operación. Información primaria. Información secundaria. Sistemas de información. Comunicación organizativa. Comunicación informativa. Medios de comunicación. Autoevaluación del control. Autoevaluación de la gestión. Evaluación del sistema de control interno. Evaluación de la gestión (Auditoría interna). Plan de mejoramiento institucional. Plan de mejoramiento funcional. Plan de mejoramiento individual.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

Funciones y Responsabilidades del Equipo MECI 1.

2. 3. 4.

GERENTE: Visualizar el MECI como una herramienta de gestión gerencial, que sirve de mecanismo de autoprotección, permite cumplir con las funciones de la Entidad de manera eficiente, eficaz, efectiva y transparente. REPRESENTANTE POR LA DIRECCIÓN: Formular, orientar, dirigir y coordinar el proyecto de Diseño e Implementación del Modelo y Rendir informe a la gerencia de las actividades programadas y los avances. GRUPO DIRECTIVO (Comité de Gestión de los Sistemas Integrados): Analizar y aprobar los controles y/o solicitar que se efectúen los ajustes necesarios. GRUPO OPERATIVO (Equipo MECI): Conformado por servidores públicos de la Entidad, de carácter multidisciplinario con representatividad de las Dependencias / Servicios, coordinado y supervisado por el Representante por la Dirección, cuya responsabilidad principal es el diseño e Implementación del Modelo.

Administración del Riesgo

OBJETIVO. Fortalecer la implementación y desarrollo de la Administración del Riesgo a través del adecuado tratamiento de los Riesgos para garantizar el cumplimiento de la Misión y Objetivos Institucionales. Este mecanismo reconoce la presencia de la incertidumbre en todas las actividades organizacionales, pero la habilita para identificarla y administrarla, emprendiendo las acciones necesarias para el manejo de los eventos internos y externos que puedan afectar el logro de los objetivos y el cumplimiento de la Misión Institucional. La Administración del Riesgo debe manejarse como política de gestión y de control por parte de la Alta Dirección y con la participación y compromiso de todos los servidores públicos.

La Clasificación de los Riesgos se logra a través de la estimación de la probabilidad de su ocurrencia y el impacto que pueda causar la materialización del Riesgo y se agrupan en cinco (5) niveles: *Riesgos Estratégicos: Directa relación con la Misión y el cumplimiento de los Objetivos estratégicos, se asocia a la forma como se administra la Entidad. *Riesgos Operativos: Contempla todos los procesos operativos de la Institución, deficiencias en los sistemas de información, definición de procesos, corrupción e incumplimiento de los compromisos institucionales. *Riesgos Financieros: Se relacionan con la forma como se gestionan los recursos de la Entidad. *Riesgos de Cumplimiento: Capacidad de la Entidad en el cumplimiento de los requisitos legales, contractuales, ética pública y el compromiso ante la comunidad. *Riesgos Tecnológicos: Relacionados con la satisfacción de necesidades actuales y futuras de la Institución y el soporte adecuado en el cumplimiento de la Misión.

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

Taller Modelo Estándar de Control Interno MECI MECIMETRO: Reemplaza el símbolo por la letra y completa la frase:

A B C D E F G H I J K L M A

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

N O PQ R S T U V W X Y Z N

Los Principios del MECI son: 1)

A U T O R R E G U L A C I Ó N

A U T O G

A U T O C O N T R O L

E S T I Ó N

¿En cuál de los Principios del MECI, se habla de Integridad, Eficiencia y Transparencia?

A U T O R R E G U L A C I Ó N ¿Cuáles son los subsistemas de Control del Modelo Estándar de Control Interno?

G E S T I Ó N E V A L U A C I Ó N E S T R A T É G I C O Los siguientes Elementos a qué Susbsistema de Control corresponden:? Políticas de Operación, Información Primaria y Medios de Comunicación.

G E S T I Ó N El Plan de Mejoramiento Individual, corresponde a un Elemento o a un Componente?.

E L E M E N T O Pág. 16 de 16

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

¿Cuáles son los pilares del sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud (SOGCS)? ATENCIÓN CENTRADA EN EL CLIENTE : Los servicios deben identificar con precisión quiénes son sus clientes y cuáles son sus necesidades y expectativas de cuidado y servicio.

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD.

Preguntas y respuestas frecuentes sobre el SOGCS ¿Cuál es el marco legal que rige el sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud? Constitución Nacional: (Derechos Fundamentales a la Vida y a la Salud) Ley 100 de 1993 (ley estatutaria SSSI) Ley 1122 de 2007 (Modificación Ley 100)

¿Que busca el SOGC? Generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país, a través de un conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos en el sector salud.

¿Cuáles son las Características del SOGCS?

Ley 715 de 2001 (Ley orgánica)

Pertinencia Pertinencia

Decreto 1011 de 2006 (Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad) Decreto 4295 de 2007 (Modificación ley 872) Resolución 1043 de 2006 (Habilitación y Auditoria) Resolución 1445 de 2006 (Acreditación) Resolución 1446 de 2006 (Información)

Oportunidad Oportunidad

Accesibilidad Accesibilidad

SOGCS SOGCS

Resolución 2181 de 2008 ( Homologa la NTCGP 1000 con la Guía del SOGCS, para las IPS de carácter Público)

¿Qué significa calidad en salud? “Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.” Decreto 1011 de 2006 Pág. 17 de 17

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Continuidad Continuidad

Seguridad Seguridad

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

2. Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención (PAMEC)

SUH

COMPONENTES SOGCS 3. Sistema de Información para la Calidad

Yo me informo!

¿Qué es la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención?

¿Cuáles son los componentes del SOGCS? 1. Sistema único de Habilitación

VIVE LA ACREDITACION

Es un mecanismo sistemático y continuo de evaluación que permite identificar oportunidades de mejora a través de la comparación de la calidad observada vs. la calidad esperada. se convierte en componente de aseguramiento de los procesos de mejoramiento desplegados; esta información se encuentra contenida en el PAMEC (Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad). ¿Qué es el Sistema Único de Acreditación?

4. Sistema Único de Acreditación SUA

¿Gráficamente, cual es la estructura del SOGCS? Sistema Único de Acreditación SUA Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.

Es un sistema que nos permite lograr niveles superiores de calidad para obtener resultados en salud. ¿Qué es el Sistema de Información para la Calidad? Es un mecanismo para estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector, que al mismo tiempo permita orientar a los usuarios en el conocimiento de las características del Sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los Prestadores de Servicios de Salud y de las a Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

PAMEC

AP VH Sistema de Información para la Calidad

Preguntas y respuestas frecuentes sobre ACREDITACIÓN ¿Qué es la Acreditación?

Sistema Único de Habilitación SUH

¿Qué es el Sistema Único de Habilitación? (Resolución 1043 de 2006) Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla la capacidad tecnológica y científica (infraestructura y procedimiento), de suficiencia patrimonial y financiera (estabilidad financiera) y de capacidad técnico administrativa (operación bajo el cumplimiento de los requisitos legales), indispensables para garantizar la seguridad de los usuarios y sus familias. Imagen oficial de la campaña “Vive la Acreditación” Pág. 18 de 18

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Proceso VOLUNTARIO y periódico de AUTO-EVALUACIÓN INTERNA Y EXTERNA de los procesos y resultados que garantizan y MEJORAN LA CALIDAD de la atención del usuario en una organización de salud, a través de una serie de ESTÁNDARES óptimos y alcanzables, previamente conocidos y evaluados. Es realizada por PERSONAL IDÓNEO Y ENTRENADO para tal fin y su resultado es avalado por entidades de acreditación autorizados para dicha función.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

¿Cuál es el propósito de la acreditación? Lograr niveles superiores de calidad para obtener resultados en salud. ¿Cuáles son los principios del Sistema Único de Acreditación (SUA)? Confidencialidad, eficiencia y gradualidad. ¿Como están compuestos los estándares del SUA? Hay un manual con todos los estándares para cada una de los seis tipos de instituciones. Los dos grupos generales de estándares son: 1.Estándares del Proceso al Cliente- Asistencial 2.Estándares de Apoyo Administrativo- Gerencial Cada tres (3) años el Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación (ICONTEC) o la entidad determinada como el Organismo Nacional de Normalización revisará los estándares de los manuales.

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

¿Cuáles son los pasos (Ruta Critica) para la implementación del PAMEC? Autoevaluación Selección de los procesos a mejorar Priorización de procesos Definición de la calidad esperada Medición inicial del desempeño de los procesos Plan de acción para procesos seleccionados Ejecución del plan de acción Evaluación del mejoramiento Aprendizaje organizacional

¿Cuáles son los estándares de acreditación que aplican a instituciones hospitalarias? En los estándares de atención a cliente asistencial tenemos: derecho de los pacientes, acceso, registro e ingreso, evaluación inicial de necesidades, salida y seguimiento, evaluación del tratamiento, ejecución del tratamiento, planeación del cuidado. En los Estándares de Apoyo Administrativo: Direccionamiento, evaluación del tratamiento, ejecución del tratamiento, planeación del cuidado y tratamiento. ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL: Ambulatorio, Hospitalización,

RUTA CRITICA Autoevaluación

Selección de Procesos a Mejorar

Aprendizaje Organizacional

Priorización de procesos

Definición de la calidad esperada

Urgencias, Imagenología, Laboratorio Clínico Derechos de los pacientes

Acceso

Registro e

Evaluación inicial

Ingreso

de necesidades

Evaluación del mejoramiento

Ejecución del Plan de Acción Salida y

Evaluación del

Ejecución del

Planeación del

seguimiento

tratamiento

cuidado

APOYO ADMINISTRATIVO Direccionamiento

Gerencia

RR HH

Sis. de Información

Ambiente físico

CAMINO LOGICO DE LA ATENCION

Pág. 19 de 19

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Medición inicial del desempeño de los procesos Plan de Acción para Procesos Seleccionados

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

¿Cuáles son los beneficios de la Acreditación? Entre los más representativos beneficios de la acreditación tenemos: 1. Desarrollo de la Organización •Reducción de costos de no calidad. •Fomento del liderazgo. •Fomento del trabajo en equipo y la articulación entre áreas y/o dependencias •Generación de una cultura de autocontrol, autorregulación y autogestión. •Conocimiento de la propia organización y de sus oportunidades de mejora •Fomenta la creación de corresponsabilidad del usuario en la obtención de resultados – auto cuidado y promoción de estilos de vida saludables. •Genera comparaciones con mejores prácticas.

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

Taller Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud SOGCS Sopa de Letras

2. Prestigio y Reconocimiento •Inclusión en los Ranking con difusión y reconocimiento a nivel nacional. •Generación de confianza en pagadores, partes interesadas y usuarios. •Autorización para el uso del logo 3. Beneficios Comerciales •Privilegios para la capitación de usuarios. •Aprobación de tarifas diferenciales. •Inclusión, por derecho propio, en los portafolios de servicios de las aseguradoras. •Obtención de convenios de desempeño, financiamiento o cofinanciamiento con entidades gubernamentales. •Reducción y agilización de los tramites para el flujo de recursos. •Se tiene proyectado la obtención de diferenciales en la UPC y la reducción de los costos de las pólizas de responsabilidad civil para los profesionales y la institución.

Recuerda que: El beneficio mas grande de implementar los estándares de acreditación es que con éstos se busca mejorar los procesos asistenciales, de cara al usuario y su familia. 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Pág. 20 de 20

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

POSIBILIDAD QUE TIENE EL USUARIO DE OBTENER LOS SERVICIOS QUE REQUIERE SIN RETRASO QUE PONGA EN RIESGO SU VIDA O SU SALUD OPORTUNIDAD NORMA QUE RIGE EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD DECRETO 1011 GRADO EN QUE LOS USUARIOS RECIBEN LAS INTERVENCIONES REQUERIDAS MEDIANTE UNA SECUENCIA LOGICA Y RACIONAL DE ACTIVIDADES CONTINUIDAD SIGLA DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC CONDICIONES MINIMAS QUE DEBE TENER UNA INSTITUCION PARA PODER ENTRAR EN FUNCIONAMIENTO HABILITACION ESTRATEGIA DE MEJORAMIENTO CONTINUO PARA LOGRAR UNA ATENCION CON LOS ESTANDARES MAXIMOS DE CALIDAD Acreditacion

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

MINIMIZAR EL RIESGO DE SUFRIR UN EVENTO ADVERSO DURANTE EL POCESO DE ATENCION SEGURIDAD

Seguridad del Paciente

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

Evento adverso no prevenible: Lesión no intencional causada por la intervención asistencial ejecutada sin error, imposible de evitar mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. Evento adverso prevenible: Lesión no intencional causada por la intervención asistencial que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. Incidente o casi evento adverso: Situación de riesgo que no resulta en daño al paciente por azar o por una intervención oportuna.

Hay algunos pacientes a los que no podamos ayudar pero NO hay ninguno al que no POLITICA DE SEGURIDAD AL PACIENTE podamos dañar Arthur Bloomfield 1888 - 1962

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE El Hospital El Tunal asume la seguridad del paciente como componente prioritario de la calidad de la atención en salud, que se orienta a identificar, prevenir y gestionar la disminución de los riesgos que se deriven del proceso de atención. Líneas de acción • • •

Gestión Clínica Identificación de riesgos en los procesos asistenciales. Vigilancia de los eventos relacionados con la seguridad del paciente.

CONCEPTOS Riesgo: Probabilidad de que ocurran hechos desfavorables relacionados con los resultados de la atención. Evento relacionado con la seguridad del paciente: Evento asociado con riesgo o resultados desfavorables de la atención en salud. Seguridad del paciente: Ausencia de daños causados por la atención. Evento adverso: Lesión no intencional causada al paciente por la intervención asistencial ejecutada con o sin error, no por la patología de base. 1. Pág. 21 de 21

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Complicación: Resultado clínico adverso que es inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad, que no es determinado por error, acto inseguro, accidente o demora. Reacción adversa: Complicación relacionada con administración de medicamentos, medios de contraste, transfusiones y contactos con otras sustancias y elementos utilizados durante la atención. Evento centinela: Evento adverso con mortalidad, daño o riesgo graves. Incidentes de calidad: Situaciones durante la atención que causa demoras e insatisfacción del paciente y familia.

QUE DEBEMOS REPORTAR • • • • • • • • • • • • • • • •

CIRUGÍA EN PARTE EQUIVOCADA O EN PACIENTE EQUIVOCADO CUERPOS EXTRANOS ABANDONADOS EN LOS PACIENTES LESIONES ABANDONADAS ULCERAS DE PRESION INTRAINSTITUCIONALES LESIONES CAUSADAS POR CAIDAS INTRAINTITUCIONALES FLEBITIS MECANICAS Y QUIMICAS HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS EN PACIENTES SIN PROTECCION GASTRICA PACIENTES CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA A QUIENES NO SE LES REALIZA PROFILAXIS LESIONES VISCERALES INTRAOPERATORIAS NEUMOTORAX QUEMADURAS POR ELECTROCAUTERIO, LAMAPARA DE FOTOTERAPIA EVENTOS ANESTESICOS EVENTOS OBSTETRICOS EVENTOS QUIRURGICOS EVENTOS TERAPEUTICOS EVENTOS DIAGNOSTICOS

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIร N: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

Pรกg. 22 de 22

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

COMO REPORTAR 1. Diligenciando el formato de reporte y entregándolo al funcionario que hace la búsqueda activa en los servicios, en el buzón de seguridad o en la oficia de control organizacional y calidad. 2. Por Intranet a CIR RAFAEL BELTRAN informando datos de identificación del paciente, ubicación y posible evento.

Área: Fecha reporte: Posible Evento: Descripción:

CIR Central de Información de Riesgos Reporte de Casos HC: Cama: Fecha del Evento:

CÓDIGO AU-05-22-S1

Reportó (opcional):

Taller Seguridad del Paciente

Sopa de Letras: Encuentra en la sopa de letras catorce términos asociados a la seguridad del paciente.

B S C N E U M O T O R A X

N R O O G S E I R T O U Y

E G M I C S R R C Y N C W

Pág. 23 de 23

V N P S D C S A I Q D O R

E O L E V V I C O U A C S

N I I R A D T O R E D I O

T T C P A U I M U M E G C

O S A E G R B P G A S R I

A E C D H G E L E D E U S

D G I A H E L U S U G R E

V G O R C N F C N R U I T

E T N E D I C N I A R U S

R E C C R I E G G S I Q E

S F H L W R G E S T D E N

O V M U F R O Y U O A E A

G B N U I N C R L I D R E

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

Despliegue de Deberes y Derechos Vive la Acreditación es la campaña oficial del hospital para desarrollar su proceso de implementación de estándares superiores de calidad dentro del marco de la normatividad del sistema obligatorio de garantía de la calidad. Dentro de sus actividades se encuentra el despliegue sencillo de los derechos y deberes del usuario, mediante las siguientes frases de fácil recordación:

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL ISO 14001

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

14. Apoyar calidad, salud ocupacional y seguridad industrial ¿Cómo se clasifican los residuos según la Resolución 322 de 2003?

RESIDUOS NO PELIGROSOS

RESIDUOS PELIGROSOS INFECCIOSOS

BIODEGRADABLES

INERTES

Biosanitarios

Cortopunzantes

Anatomopatológicos RECICLABLES

QUÍMICOS

Preguntas y respuestas frecuentes sobre el Sistema de

ORDINARIOS O COMUNES

Gestión Ambiental SGA

Metales

¿Cuál es el Objetivo del SGA? Promover el mejoramiento continuo del desempeño ambiental global del hospital con las actividades de control y seguimiento necesarias para identificar y proponer acciones de carácter preventivo y correctivo con el fin de eliminar causas de no conformidad; liderando y estableciendo estrategias de alcance externo que incrementen la mejora organizacional como contribución al desarrollo sostenible de la institución y del sector salud.

¿Cuáles son las funciones del SGA? 1.Identificación de aspectos ambientales 2.Identificación y actualización de Requisitos Legales 3.Monitoreo y seguimiento del Sistema de Gestión Ambiental 4.Inspecciones para manejo de residuos 5.Gestión de Recursos 6.Control ambiental a terceros 7.Inducción, reinducción, capacitación. 8.Registro y análisis de indicadores 9. Informes de gestión 10. Informes de resultados 11. Informes a entes de control 12. Representación externa 13. Generar cambios y mejoras documentales Pág. 24 de 24

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Reactivos

Fármacos

Aceites usados

Contenedores presurizados

RESIDUOS NO PELIGROSOS: Aquellos producidos por el trabajador en cualquier lugar y en desarrollo de su actividad, que no presentan riesgo para la salud humana y/o el ambiente:

ü ü ü ü ü ü ü ü

BIODEGRADABLES, INERTES Y ORDINARIOS Restos de vegetales, hojas y tallos de los árboles, grama, barrido del prado. Residuos de alimentos de pacientes no aislados o infectados. Papel higiénico, servilletas. Madera y otros residuos que puedan ser transformados fácilmente en materia orgánica. Icopor, colillas. Papel carbón. Papeles plastificados como los empaques de las resmas de papel. Residuos de comidas (empaques de papas, dulces, galguerías y golosinas, vasos desechables)

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

RESIDUOS NO PELIGROSOS: Aquellos producidos por el trabajador en cualquier lugar y en desarrollo de su actividad, que no presentan riesgo para la salud humana y/o el ambiente: RECICLABLES Archivo: Papel para escritura e impresión en cualquier tamaño y color, usado o sin usar, por una o ambas caras, periódico, revistas, Cartón, vidrio, radiografía, chatarra. Plásticos, Bolsas de plástico, garrafas, recipientes y materiales de polipropileno. Empaque y bolsas de suero y de jabón. Empaques de equipos de venoclisis, de bombas de infusión, de guantes de cirugía de buretroles y de sterrad. Empaque secundario de medicamentos, equipos e insumos (empaque de jeringas) Plegadiza (cajas utilizadas como empaque secundario de medicamentos, deben inutilizarse rompiendo las cajas) Líquidos desgastados de revelado.

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

RESIDUOS PELIGROSOS: Aquellos producidos dentro o fuera del puesto del trabajo con alguna de las siguientes características (infecciosos, combustibles, inflamables, explosivos, reactivos, radiactivos, volátiles, corrosivos y/o tóxicos) los cuales pueden causar daño a la salud humana y/o al ambiente. Así mismo se consideran peligrosos los envases, empaques y embalajes que hayan estado en contacto con ellos. RESIDUOS BIOSANITARIOS Gasas, apósitos, aplicadores, algodones, drenes, vendajes, guantes Bolsas para transfusiones sanguíneas, catéteres, sondas Material de laboratorio como tubos capilares y de ensayo Medios de cultivo, mezcla de microorganismos Sistemas cerrados y sellados de drenajes Ropas desechables, toallas higiénicas, pañales Vacunas vencidas o inutilizadas Filtros de gases utilizados en áreas contaminadas o cualquier residuo contaminado por éstos Cualquier otro elemento desechable que la tecnología médica introduzca para los fines previstos.

Pág. 25 de 25

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Muestras para análisis. Biopsias. Tejidos orgánicos amputados. Partes y fluidos corporales que se remueven durante necropsias, cirugías Placentas Restos de exhumaciones. INFECCIOSOS: Aquellos que contienen microorganismos patógenos tales como bacterias, parásitos, virus, hongos, virus oncogénicos y recombinantes como sus toxinas, con el suficiente grado de virulencia y concentración que pueda producir una enfermedad infecciosa en huéspedes susceptibles QUÍMICOS: Los restos de sustancias químicas y sus empaques ó cualquier otro residuo contaminado con éstos, los cuales, dependiendo de su concentración y tiempo de exposición tienen el potencial para causar la muerte, lesiones graves o efectos adversos a la salud y el ambiente.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

Taller Sistema de Gestión Ambiental

Para cerrar: cuestionario

Clasifica los residuos según corresponda uniendo con una línea.

Repasemos los temas vistos en la cartilla, marcando con X la respuesta correcta: 1. Un sistema de gestión exitoso de la calidad exitoso, es el que tiene manual de procesos y procedimientos: a) Verdadero b) Falso

de repaso

2. Las actividades de control es un componente del Subsistema de Control Estratégico: a) Verdadero b) Falso 3. Recoger es un principio del programa estrella mejoramiento de lo evidente: a) Verdadero b) Falso 4. El MECI tiene 20 elementos: a) Verdadero b) Falso 5. Documentos que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas, esta definición corresponde a información: a) Verdadero b) Falso 6. La política de calidad es el compromiso de la alta dirección en materia de calidad: a) Verdadero b) Falso 7. Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencia que, al evaluarse de manera objetiva se determina la extensión en que se cumplen los criterios definidos para la auditoria interna, esta definición corresponde a: a) Auditoria Interna b) Evaluación c) Control 8. La medición, análisis y mejora es un procedimiento obligatorio según la NTCGP 1000 a) Verdadero b) Falso 9. Limpiar es la segunda actividad que se debe adelantar para llevar a cabo el programa estrella Mejoramiento de lo evidente a) Verdadero b) Falso 10. Es un principio del MECI: a) Participación del personal b) Autorregulación c) Liderazgo d) Cumplimiento Pág. 26 de 26

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

SISTEMA AMBIENTAL SISTEMADE DEGESTIÓN SEGURIDAD Y SALUD ISO 14001 OCUPACIONAL OSAS 18000

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

el hospital la prevención de los riesgos ocupacionales y vela por mantener ambientes de trabajo seguros para el desarrollo de las diferentes actividades. ¿Qué es un accidente de trabajo? Es todo suceso repentino, o sea que ocurre en forma súbita y que sobreviene con ocasión o por causa del trabajo; es decir, cuando se esta ejecutando una actividad propia del oficio o cuando se están haciendo otras actividades diferentes pero debidamente autorizadas, aun fuera del lugar y horas de trabajo, que produce en el trabajador una lesión orgánica leve o grave, una invalidez o la muerte. Igualmente se considera ambiente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministra el empleador. ¿Qué no se considera accidente de trabajo? El que se produzca por la ejecución de actividades diferentes para las que fue contratado el trabajador tales como labores recreativas, deportivas o culturales, así se produzcan durante la jornada laboral, a menos que actué por cuenta o en representación del empleador. El sufrido por el trabajador fuera de la empresa durante los permisos remunerados o sin remuneración, así se trate de permisos sindicales.

Preguntas y respuestas frecuentes sobre el Sistema de Seguridad y Salud Ocupacional SYSO ¿Qué busca la salud ocupacional? La salud ocupacional busca con la interacción de varias disciplinas y con la participación activa de todos los niveles de la empresa mejorar las condiciones de trabajo y salud de toda la población trabajadora, mediante acciones coordinadas de promoción de la salud, prevención y control de riesgos y la contaminación ambiental, de manera que se facilite el bienestar de la comunidad laboral y la productividad del Hospital El Tunal. ¿Qué es OSHAS? Occupational health and safety management systems. Sistema de gestión en seguridad y salud ocupacional. Modelo administrativo de gestión en seguridad y salud ocupacional (SG S & SO) que le permite a una organización controlar sus riesgos en estos aspectos y mejorar su desempeño, al establecer políticas, objetivos y procesos específicos para la identificación y evaluación de riesgos y las medidas de control necesarias. La adopción de este sistema debería ser una decisión estratégica de la organización. ¿Qué es la salud ocupacional? Es el conjunto de actividades orientadas a desarrollar bienestar físico, mental y social del trabajador en relación con su labor y su medio de trabajo, de igual manera a la perdida de la salud derivada de las condiciones de trabajo. En nuestra institución contamos con una oficina de salud ocupacional que lidera en Pág. 27 de 27

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

¿Qué se define como enfermedad ocupacional? Es el estado patológico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada o directa de la clase de trabajo que desempeña el trabajador o del medio en que se ha visto obligado a trabajar y que haya sido determinada como enfermedad profesional. ¿Qué se entiende por programa de salud ocupacional? Es una estrategia que contiene el diagnostico, la planeación, la organización, la ejecución y evaluación de las actividades de salud ocupacional, tendientes a preservar, mantener la salud individual y colectiva de los trabajadores en las labores desarrolladas en el sitio de trabajo y su entorno. ¿Cuáles son los subprogramas que componen el Programa Ocupacional? ü Subprograma de Medicina Ocupacional o de Trabajo ü Subprograma Higiene Ocupacional ü Subprograma de Seguridad Ocupacional

Salud

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!

Taller Salud Ocupacional Escoge el camino correcto para actuar en caso de un accidente de trabajo.

¿Cuál es nuestra Política de Salud Ocupacional?

Pág. 28 de 28

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIร N: NTCGP 1000, SOGC, SGA, MECI

Pรกg. 29 de 29

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

VIVE LA ACREDITACION

Yo me informo!