UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Factores de Riesgo Cardiovascular Fisiopatología Médica
Presentado por: Fernando Parra Velarde
05-28461
Héctor Quilla Salas
05-284
RESUMEN A pesar de los magníficos progresos en la identificación de factores de riesgo cardiovascular (RC), el desarrollo de alta y efectiva tecnología para el diagnóstico clínico y el amplio armamentario farmacológico con el que actualmente se cuenta, las muertes por enfermedad cardiovascular continúan en aumento en todo el mundo. Teniendo a la cabeza una obesidad epidémica mundial, el síndrome metabólico (SM) y la incidencia en aumento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM), se puede explicar el interés que existe en poder estratificar el RC que puede llegar a tener un paciente determinado. Muchos y grandes estudios clínicos controlados como el Scandinavian Simvastatin Survival Study, indican que los eventos cardiovasculares continúan y llegan a ocurrir hasta en dos tercios de todos los pacientes. Aunque modificaciones en el estilo de vida, tienen un beneficio franco en la salud general, influyen positivamente en el síndrome metabólico y disminuyen la resistencia a la insulina, muchos pacientes continúan resistiéndose a cambiar sus rutinas diarias. De ahí que el médico debe continuar educando a sus pacientes con respecto al óptimo balance entre la terapia farmacológica y el comportamiento personal.
INTRODUCCIÓN
En frecuentes estadísticas citadas, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en todo el mundo y no sólo en los países desarrollados. Esto representa un esfuerzo por identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular. Los avances en la identificación y manejo de estos factores de riesgo cardiovascular se espera cambiar la tendencia actual, que para el año 2020 se predice será la misma. Ahora reconocemos que existen factores de riesgo mayor y otros que son predisponentes. La presencia de factores de riesgo mayor se asocian con el desarrollo de enfermedad cardiovascular. El manejo de los factores de riesgo cardiovascular debe ser multidisciplinario, involucrando al paciente, su médico, otros profesionales de la salud y a la familia. La meta es prevenir futuros eventos cardiovasculares.
1. ESTRATIFICACIÓN
Lo anterior ratifica que la mayoría de
En la actualidad, el poder estratificar adecuadamente
el
riesgo
cardiovascular de un paciente, no es un
proceso
simple.
Años
antes
bastaba el conocimiento de la historia familiar
de
enfermedad
prematura,
cardíaca
antecedente
de
pacientes con enfermedad coronaria y cardiovascular, tienen al menos un RC mayor claramente detectable, lo que
colesterol
actualmente
total. se
En
requiere
cambio, de
un
profesional de la salud bien informado y actualizado de cuáles son los factores de riesgo que realmente representan un factor de riesgo para su salud. El movimiento tan acelerado de la información, hace difícil poder separar los datos aún no firmes para poder
imponerlos
en
la
práctica
diaria. Baste señalar que en varios reportes se encontró la ausencia de los principales RC en más del 50% de pacientes con enfermedad coronaria, sin embargo muchos otros estudios,
una
historia
clínica
minuciosa y profunda al investigar factores de RC. 2. FACTORES
hipertensión arterial (HAS) y niveles de
implica
MAYORES
PARA
RIESGO CARDIOVASCULAR Existe
consenso
considerar
como
tabaquismo,
mundial CR
HAS,
en
mayor
LDL
al
colesterol
elevado, DM y a la edad avanzada. Como factores predisponentes para el
desarrollo
de
enfermedad
cardiovascular, NO mayores hasta este momento, se consideran a la obesidad,
inactividad
enfermedad
coronaria
características
étnicas,
física, prematura, factores
psicosociales, triglicéridos elevados, homocisteína elevada, PCR elevada, lipoproteína (a) elevada, HDL CT.
Heart
El poder cuantificar la severidad de la
Study,2 demostró que la cifra de CT,
aterosclerosis en un paciente ofrece
HAS, tabaquismo y DM, eran factores
una
de riesgo mayor para enfermedad
factores
coronaria.
indiscutiblespromotores
incluyendo
el
Framingham
excelente
Tanto
reconocidos
aterosclerosis, HAS,
ayuda.
como de
(dislipidemia,
tabaquismo),
los
como
DM, el
antecedente
de
eventos
3. FACTORES
cardiovasculares previos personales o
familiares
y
la
presencia
de alta sensibilidad elevada, niveles anormales de homocisteína, ofrecen una
información
invaluable
para
poder establecer las probabilidades de un evento cardiovascular cercano, 5-10
años,
en
un
enfermo
en
cuestión.
RIESGO
PREDISPONENTES
de
marcadores indirectos como la PCR
DE
3.1. La
OBESIDAD
American
Heart
Association,
(AHA) define a la obesidad como un factor
de
riesgo
mayor
para
enfermedad cardiovascular. El riesgo se acentúa cuando la obesidad es predominantemente
abdominal.
La
obesidad básicamente aumenta la presión arterial y los niveles de
Es difícil poder adaptarse a un solo
colesterol, baja los niveles de HDLc y
esquema de riesgo como el Global
predispone a la diabetes tipo 2.
Risk
Afecta adversamente otros factores
Assesment
del
estudio
Framingham, pues no toma en cuenta
de
otros muchos factores de riesgo
pequeñas
como por ejemplo la historia de
resistencia a la insulina y factores
enfermedad
protrombóticos.
prematura
de
enfermedad cardiovascular, obesidad
3.2.
abdominal y diabetes mellitus etc. 2.1.
La
BAJO RIESGO
risego
AHA
como: partículas
triglicéridos, de
LDLc,
INACTIVIDAD FÍSICA también
define
a
la
inactividad física como un riesgo
El paciente con bajo riesgo para que
mayor. El grado por el cual la
pueda
enfermedad
inactividad física puede aumentar el
cardiovascular/coronaria a 10 años,
riesgo coronario, independientemente
será aquel que tenga < 120/80 mmHg
de
de presión arterial, el colesterol total
desconoce, aunque ciertamente este
se encuentre entre 160 a 199 mg/dL,
rubro tiene efectos adversos sobre
(LDLc inferior a 100 mg/dL), o tenga
muchos de los conocidos factores de
un HDL superior a 55 mg/dL. No
riesgo, quizás por esta razón no se
diabético ni fumador.
ha incluido en la cuantificación del
desarrollar
los
riesgos
mayores,
se
RC. A pesar de estas limitaciones,
aislamiento
estudios previos han documentado
tener
que la actividad física regular reduce
factores no han sido incluidos en los
el riesgo de desarrollar enfermedad
datos del Framingham Study, aun así,
cardiovascular.
deben ser tomados en cuenta en un
3.3.
HISTORIA DE
PREMATURA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR Pocas dudas existen de que el
un
social, valor
han
mostrado
predictivo.
Estos
paciente individual cuando se trata de elaborar una estrategia para reducir los factores de riesgo. 3.5.
FACTORES ÉTNICOS
antecedente familiar de enfermedad
El estudio Framingham no puede ser
cardiovascular prematura, significa un
tomado en cuenta para valorar si la
riesgo adicional para presentar un
etnicidad tiene valor para predecir
evento cardiovascular. Aún así, el
RC, ya que su población es en su
grado de independencia de otros
mayoría de raza blanca. La evidencia
factores de riesgo así como su
disponible en la actualidad, sugiere
magnitud,
este
que la etnicidad puede ser un factor
antecedente permanezca incierto. Por
independiente de riesgo. Dada la
esta razón, los investigadores del
gran
estudio Framingham no incluyen la
etnicidades
a
historia familiar dentro de los factores
desarrollados,
los
de riesgo mayor.
pueden ser representativos, ya que
3.4.
hacen
que
emigración
de los
diferentes países
resultados
no
los inmigrantes adoptan las formas de
FACTORES
vida de los países en donde se llevan
PSICOSOCIALES
a cabo los estudios, lo cual influye
Ha habido un gran interés en la
determinantemente en los factores de
contribución que pueden tener la
riesgo que adoptan. Sin embargo,
personalidad
estudios realizados en los países de
y
los
factores
socioeconómicos en cuanto al RC.
origen,
Recientemente factores específicos
comparativamente,
ciertas
como
etnicidades,
mayor
hostilidad,
depresión
y
muestran
tienen
que
susceptibilidad
desarrollar
anormales en la determinación de
enfermedad cardiovascular que otras.
glucosa. La resistencia a la insulina
3.6. Los
para
se puede asumir cuando el paciente
HIPERTRIGLICERIDEMIA
investigadores
del
tiene obesidad con un índice de masa
estudio
corporal > 30 kg/m2,
sobrepeso
Framingham han reportado que los
(índice de masa corporal 25 a 29.9
niveles elevados de triglicéridos son
kg/m2,
un factor de riesgo independiente,
especialmente cuando se acompaña
como ha sucedido en otros reportes.
de
La resistencia a la insulina es otro
triglicéridos
factor de riesgo que correlaciona bien
resistencia a la insulina se adquiere
con la enfermedad cardiovascular.
en gran parte por la obesidad y la
Los mecanismos de esta asociación
inactividad física, aunque los factores
son
genéticos
por
demás
complejos
y
más
obesidad
elevación
en
y
abdominal,
la
cifra
de
HDLC
bajo.
La
juegan
un
factor
muy
multifactoriales. La mayor incidencia
importante. La única terapia para este
se describe en aquellos pacientes
tipo de pacientes es la reducción de
que cursan con SM, lo cual hace más
peso y aumentar su actividad física.
difícil su interpretación, pues estos pacientes tienen alteraciones en el metabolismo
de
hipertensos,
cursan
protrombóticos
los
y
lípidos, con tienen
son
estados cifras
3.7. Las
HOMOCISTEÍNA altas
concentraciones
de
homocisteína se asocian con un elevado
riesgo
de
enfermedad
coronaria. Si las concentraciones se
supervivientes
encuentran
debe
miocardio, así como menor riesgo de
aconsejar al paciente a consumir las
infarto recurrente si se deja de fumar
dosis recomendadas de ácido fólico,
comparado con los que continúan
vitamina B6 y B12.
haciéndolo.
3.8.
elevadas,
OTROS
se
FACTORES
de
infarto
DE
Esta caída del riesgo se produce de
RIESGO RELACIONADOS
forma muy rápida; por ejemplo la
Entre otros se incluyen las elevadas concentraciones de lipoproteína a, fibrinógeno y proteína C reactiva de alta sensibilidad.22 En el caso de la lipoproteína a, algunos investigadores
posibilidad de un nuevo IAM cae a la mitad al año de la suspensión del tabaco, para llegar a igualarse con el de los no fumadores de forma gradual en un par de años más.
recomiendan el manejo más agresivo en disminuir el LDLc. En cuanto a los niveles elevados de fibrinógeno, no hay terapia específica, excepto para los fumadores, el dejar de fumar reduce
las
concentraciones
de
fibrinógeno. Son factores de riesgo coronario indiscutibles
el
tabaquismo,
la
hipercolesterolemia (colesterol total >200-220 mg/dl, LDL-colesterol >160 mg/dl y/o HDL-colesterol <35 mg/dl), la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Existen abundantes estudios de
de
prevención
demuestran
secundaria
reducción
de
que la
mortalidad general del 25 al 50% en
Tabla N° 1: Factores de riesgo en la enfermedad cardiaca coronaria
Tabla N° 2Framingham Score: Evalúa el riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria en los próximos 10 años.
• Otros factores de riesgo coronario
• En los pacientes con cardiopatía
más dudosos o menos importantes
isquémica tiene gran importancia el
son la elevación de la lipoproteína a,
tratamiento de los factores de riesgo
la
el
como prevención secundaria. Este
sedentarismo, la obesidad abdominal
enfoque debe ser más agresivo en
(perímetro
abdominal
los pacientes con diabetes mellitus en
superior a 102 cm en varones y 88
los que existe un mayor riesgo de
cm en mujeres), el estrés psíquico, el
padecer todo tipo de complicaciones
sexo masculino, la historia familiar,
vasculares.
los
hipertrigliceridemia,
de
cintura
antecedentes
enfermedad
de
arterial
ACVA
o
periférica,
la
4. SÍNDROME METABÓLICO 4.1.
hipercoagulabilidad
SÍNDROME METABÓLICO E INFLAMACIÓN
(hiperfibrinogenemia,hiperhomocistei
El concepto original de Reaven, puso
nemia, etc.) y otros. • Los estrógenos en las mujeres ejercen
un
papel
protector.
Sin
embargo, hasta el momento no se ha demostrado que el tratamiento con terapia hormonal sustitutiva en la menopausia disminuya el riesgo de cardiopatía isquémica sino todo lo contrario, ya que aumenta el número de eventos coronarios.
a la resistencia a la insulina como el mecanismo patogénico fundamental del entonces llamado Síndrome X, independiente de la presencia de obesidad, mientras que la definición de
la
NCEP-ATPIII
le
importancia
al
Investigación
reciente
dio
más
adipocentrismo. muestra
la
íntima relación de ambas, unidas mediante
el
mecanismo
de
• El consumo de alcohol tiene un
inflamación.
efecto en “J”. Consumos reducidos
proceso de inflamación radica en que
parecen ser protectores, mientras que
no sólo participa en la transición de
consumos elevados son perjudiciales
adipocentrismo-resistencia
(parecen
de
insulina y desarrollo de síndrome
de
metabólico (SIMET)- diabetes tipo 2
cardiopatía
elevar
el
riesgo
isquémica
miocardiopatía alcohólica).
y
el
La
importancia
a
del
la
(DT2), sino que parece contribuir en
la patogénesis de la enfermedad
monocitos
vascular aterotrombótica (EVA) y sus
complemento 3 (C3) y la adipsina.
complicaciones. Otras proteínas de la
Todas
respuesta de fase aguda (Amiloide
retroalimentación
sérico,
acumulación de tejido adiposo, con
fibrinógeno,
factores
del
(MCP-1),
éstas
haptoglobina,
tienen
activador del plasminógeno, factor
concentración está disminuida en
tisular) se han asociado al SIMET y
obesidad
DT2. Por otro lado, se ha observado
inducida por dieta. Aunque se les
que la reducción de peso corporal se
asocia más frecuentemente con la
ha
una
respuesta inflamatoria, se les ha visto
de
un efecto importante en la regulación
inflamación como PCR, factor de
de peso corporal, sensibilidad a
necrosis
insulina y control de glicemia. La
disminución
de
marcadores
tumoral
interleucina-6
alfa
(TNF-α),
genética
como
manipulación trasgénica (suprimida-
resistencia a la insulina. Esto sugiere
knockout) en la expresión de IL-6 en
que la adiposidad es una causa
ratones
importante
obesidad, mientras que la deficiencia
de
la
IL-18
tanto
cuya
y
sistémica
(IL-6),
adipsina,
la
excepción
con
la
con
complemento sérico, inhibidor- 1 del
correlacionado
de
positiva
una
inflamación
observada
con
la
resistencia a la insulina y DT2.
los
llevó
COMO FÁBRICA DE INFLAMACIÓN
de C3 redujo el contenido de grasa
contraparte,
otras
proteínas (adipocinas) con efecto
inmunomodulares.
con
el
cerebro y tejidos periféricos en la regulación de la homeostasis de energía y metabolismo. Entre ellas, existen factores inflamatorios como el TNF-α, IL-6, proteína quimiotáctica de
adipocinas
regulación del apetito y la secreción de
comunicar
En
involucradas fundamentalmente en la
El tejido adiposo es productor de
al
desarrollar
corporal y niveles de leptina.
4.2. EL TEJIDO ADIPOSO EXCESIVO
endocrino,
a
insulina,
tienen
efectos
La adiponectina, que incrementa la sensibilidad
a
insulina
y
está
suprimida en estados de obesidad y diabetes, puede inhibir la adhesión de macrófagos a células endoteliales y su acumulación de lípidos, pasos
esenciales en la patogénesis de la
grasos libres (AGL), que afectan la
aterosclerosis.
acción de insulina a través de la
La leptina, hormona
reguladora en la homeostasis de
interferencia
energía, es también proinflamatoria y
señales de insulina, principalmente a
promotora
de
los niveles de los substratos de
plaquetas. El tejido adiposo, además
receptores de insulina (IRS) y la
de los adipocitos y preadipocitos, está
fosforilación de los mismos. De una
compuesto por matriz tisular, nervios,
manera simplificada, la sobrecarga de
células
nutrientes en el tejido adiposo lleva a
de
de
la
agregación
estroma
vascular
y
con
la
secreción
genes involucrados en la respuesta a
adipocinas
estrés, inflamación y remodelación de
cuales
tejido fueron los más frecuentemente
residentes del tejido adiposo. Éstos a
regulados en el tejido adiposo de
su
ratones obesos. El cambio en la
quimocinas que reclutan monocitos
expresión genética estuvo dado por la
adicionales y macrófagos al tejido
infiltración significativa de macrófagos
adiposo.
células similares
gigantes a
multinucleares
granulomas,
con
producción importante de TNF-α, IL-6 y sintetasa inducible de óxido nitrico (iNOS). Esta activación fenotípica de respuesta inflamatoria ha provisto el eslabón
entre
el
aumento
de
adiposidad y el estado inflamatorio.
AGL
proinflamatorias,
activan
vez
de
de
macrófagos. Se ha observado que los
en el tejido adiposo, formación de
aumentada
cascada
los
secretan
y las
macrófagos
citocinas
y
Los AGL, IL-6 y TNF-α causan resistencia
a
la
insulina
en
los
adipocitos a través de la activación de vías de cinasa serina-treonina que interfieren con las señales de insulina mediante fosforilación de serina y subsecuente inactivación del IRS-1. Además, otras vías inflamatorias que afectan la sensibilidad a la insulina
4.3. LA INFLAMACIÓN CRÓNICA Y LA
(IKKβ, NK1, PKC-θ) activan factores
RESISTENCIA A LA INSULINA
de transcripción que incrementan la
Existen
varias
vías
inflamatorias,
activadas por citocinas y ácidos
expresión
de
citocinas
y
genes
inflamatorios. El estrés metabólico inducido por obesidad incrementa la
carga de trabajo celular, lo cual lleva
elevación de glucosa está en el rango
a estrés en el retículo endoplásmico o
de pre-diabetes o diabetes. El estado
estrés oxidativo en la mitocondria,
protrombótico incluye incremento en
nuevamente
vías
factores procoagulantes (fibrinógeno
inflamatorias IKKβ y JNK1. De tal
y factor VIII), factores antifibrinolíticos
forma,
(elevación
activando
adipocinas
las
proinflamatorias
del
PAI-1),
anomalías
liberadas de tejido adiposo parecen
plaquetarias y disfunción endotelial.
ser el principal contribuyente de un
El estado proinflamatorio, como se
estado crónico de inflamación de bajo
mencionó previamente, se manifiesta
grado asociado a la resistencia a la
con elevación de citocinas y proteínas
insulina. Estos cambios modulatorio
de fase aguda (PCR). Una vez
inmunes llevan también a un efecto
presente, el SIMET tiene un riesgo
similar al efecto de insulina en hígado
relativo que varía entre 1.5 y 3 para el
y músculo.
desarrollo de complicaciones de EVA,
4.4. SÍNDROME
METABÓLICO
Y
RIESGO CARDIOVASCULAR El
SIMET
está
constituido
y 5 veces el riesgo de desarrollar DT2 comparado con aquellos que no tienen SIMET. Una vez presente, un
por
paciente con DT2 tiene un impacto en
factores de riesgo que tienen un
el riesgo cardiovascular equivalente a
efecto conocido en el desarrollo de
historia cardiovascular previa.
complicaciones
cardiovasculares:
dislipidemia
aterogénica,
hipertensión, elevación de glicemia, estado
protrombótico
y
estado
proinflamatorio. La dislipidemia está caracterizada
por
lipoproteínas apolipoproteína elevados, pequeñas
elevación
que
contienen
B,
triglicéridos
lipoproteínas y
de
densas,
así
LDL como
disminución de lipoproteínas HDL. La
El SIMET es el epítome de la expresión “el todo es mayor que la suma de sus partes”, pues el riesgo cardiovascular a largo plazo es mayor que aquel calculado por ecuaciones multifactoriales Framingham.
como Por
otro
la lado,
de el
algoritmo de Framingham y similares son superiores al SIMET para el cálculo de riesgo a corto plazo (10 años), pues este último no incluye
factores de riesgo importantes como
Martínez RJ. Estratificación de riesgo
la edad, género, tabaquismo.
cardiovascular.
5. CONCLUSIONES Las
epidemias
paralelas
de
obesidad, diabetes y en particular síndrome
metabólico
sociedades
en
las
contemporáneas
demandan una mejor comprensión en
los
factores
que
las
El síndrome metabólico ofrece una visión conciliadora de tal fenómeno, pues el proceso inflamatorio crónico inherente constituye el eslabón entre el adipocentrismo y la resistencia a la insulina, además de revelar un mecanismo esencial que participa en la patogénesis de la enfermedad vascular aterotrombótica. Aunque existe evidencia de genotipo facilitador en ciertas poblaciones, la epidemia de obesidad se debe en su mayor parte a circunstancias de estilo de vida modificables que han alterado la expresión fenotípica de
metabólicos.
inmunomodulares
Arch
Cardiol
Mex
2006; 76 Supl(2): 176-181 Jorge
F
Adipocentrismo
Trejo
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