FGM NEWS 2018 - Implants by FGM Dental Group

CAPA FGM 2018 | EDITION | EDICIÃ&#x201C;N 01 | 1

Managing Director | Directora Administrativa BIANCA MITTELSTÄDT 2 | FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01

Technical Director | Director Técnico FRIEDRICH GEORG MITTELSTÄDT

THE PERFECT scenario FOR INNOVATION Throughout 25 years, implantodontics in Brazil went from zero to extraordinary accomplishments, turning it into the second largest market in the world for that segment. There are no doubts that this position has been supported, mainly, by the clinical excellence of Brazilian implantodontics professionals, a specialization that has grown more than 260% in the last four years. That expansion has brought along opportunities for growth and has motivated us to dedicate six years to study and development, presenting to the market a unique way to do implants: the Arcsys System. The news spread around the Brazilian implantodontics, which promptly recognized it was something innovative. Arcsys has broken paradigms, set professors and students out to think about new possibilities, proposed and proved that it is possible to do more and better for planning, aesthetics, function and health. Two years after its commercial introduction in Brazil, Arcsys has made professionals able to minimize exhaustive steps, plan with more resources and reduce the volume of components in stock, rediscovering simplicity. Simultaneously to the creation of Arcsys, we deepened our knowledge on the fascinating world of bone regeneration. Nanosynt, a two-phased synthetic biomaterial, the result of FGM’s research and development in international universities, has shown to be the "prodigy child" of bone replacements, surprising specialists with results that are superior to those of its premium competitors, in scientifically proved clinical studies. In this scenario of innovation, inspiration and knowledge, the 1st edition of FGM News Implants International is born, with the purpose of contextualizing the clinical and scientific work and share the DNA of FGM News Aesthetics, nationally and internationally acclaimed for its content of great significance for the dentistry professionals worldwide. When we think of going beyond, we only think of something: anticipate needs, without wasting efforts, without dispersing energy. Being simple and surprising. Welcome to the universe of FGM Implants.

el escenario perfecto para la innovación En 25 años, la implantología en Brasil salió del cero y logró destaque extraordinario, convirtiéndose en el segundo mayor mercado mundial en este segmento. No restan dudas de que este puesto fue amparado, principalmente, por la excelencia clínica de los implantologistas brasileños, especialidad que ha crecido, en los últimos cuatro años, más del 260%. Esta expansión ha traído oportunidades de evolución y nos ha motivado a sumergir en seis años de estudios y desarrollo, presentándole al mercado una forma única de realizar implantes: el Sistema Arcsys. La novedad recorrió el mundo de la implantología brasileña, que prontamente reconoció tratarse de algo innovador. Arcsys rompió paradigmas, puso profesores y alumnos a pensar sobre nuevas posibilidades, propuso y probó que se puede hacer más y mejor por el planeamiento, estética, función y salud. Tras dos años de su lanzamiento comercial en Brasil, Arcsys logra minimizar etapas exhaustivas, planear con más recursos y reducir el volumen de componentes en stock, redescubriendo la sencillez. Concomitante a la creación de Arcsys, nos ahondamos en el fascinante mundo de la regeneración ósea. Nanosynt, biomaterial sintético bifásico, fruto de investigación y desarrollo de FGM en universidades internacionales, se mostró ser el “niño prodigio” de los sustitutos óseos, sorprendiendo a especialistas con resultados superiores a su competencia premium, en estudios clínicos científicamente comprobados. En este escenario de innovación, inspiración y conocimiento nace la 1ª edición de FGM News Implantes Internacional, para contextualizar el trabajo clínico y científico y dividir el ADN presente en FGM News Estética, reconocida nacional e internacionalmente por su contenido significativo a la clase odontológica global. Cuando pensamos ir más allá, solamente pensamos en una cosa: anticipar necesidades, sin desperdicio de fuerzas, sin dispersión de energías. Ser sencillo y sorprendente. Sean bienvenidos al universo FGM Implantes.

Imprint

expediente EDITORIAL STAFF CUERPO EDITORIAL Aline Adami Rosa Andrea Di Domenico Barbara Girotto L. Aguiar Bianca Mittelstädt Bruno Lippmann Friedrich Georg Mittelstädt Rafaella Ronchi Zinelli Rafael Cury Cecato Renata Girotto L. Aguiar Thiago Roberto Gemeli EDITORIAL BOARD CONSEJO EDITORIAL Bianca Mittelstädt Friedrich Georg Mittelstädt Rafael Cury Cecato Thiago Roberto Gemeli CONTRIBUTORS TO THIS EDITION COLABORADORES DE ESTA EDICIÓN Prof. Adalberto Lippman Prof. Bernardo Born Passoni Prof. Dr. Bruno Alves Paim Prof. Dr. Cesar Augusto Magalhães Benfatti Prof. Edwin Andrés Ruales Carrera Prof. Pedro Guedes Pinto. Prof. Rafael Cury Cecato Prof. Rafael Simão Prof. Dr. Renato Savi de Carvalho Prof. Dr. Ricardo de Souza Magini Prof. Rodrigo Melim Ferreira Prof. Dr. Rogério Goulart da Costa Prof. Stefani Guimarães Prof. Thiago Roberto Gemeli MSc. Ing. William de Souza Wiggers. GRAPHIC DESIGN PROYECTO GRÁFICO Barbara Girotto L. Aguiar Rafael Fernando Cambruzzi RESPONSIBLE JOURNALIST PERIODISTA RESPONSABLE Meg Guida MTB 11.748 TRANSLATORS TRADUCTORES Andrea Di Domenico Leonardo Hermes Maria Cecília Pastorelli Renata Girotto L. Aguiar Rocío Tamara Zuñiga Santander

FGM NEWS IMPLANTS IS PUBLISHED BY FGM FGM NEWS IMPLANTS ES UNA PUBLICACIÓN DE FGM Edition 01 | January 2018 Edición 01 | Enero 2018 ISSN 2526-088X Av. Edgar Nelson Meister, 474 CEP 89210-501 | JoInville/SC - Brasil +55 47 34416100 | international@fgm.ind.br www.fgm.ind.br/en | www.fgm.ind.br/es

FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01 | 3

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06 28 18

CONTENT| CONTENIDO

60 54 64

The birth of a concept. El nacimiento de un concepto.

7 reasons to be dazzled. 7 motivos para sorprenderse.

It is easy to notice the advantages. Es fácil percibir las ventajas.

Step-by-step surgical and prosthetic procedure. Paso a paso del procedimiento quirúrgico y protésico.

Total maxilla-mandibular rehabilitation in patient with generalized periodontal disease. Rehabilitación total maxilo-mandibular en paciente con de enfermedad periodontal generalizada.

Multidisciplinary oral aesthetic rehabilitation: periodontics, implantology and prosthesis. Rehabilitación oral estética multidisciplinar: periodoncia, implantología y próteses.

Arcsys Frictional Implants Success Rate Assessment. Evaluzción del índice de éxito de los implantes friccionales Arcsys.

The use of Arcsys System in challenging condition. Utilización del Sistema Arcsys en condición desafiadora.

Lower arch protocol with Arcsys Frictional Implants and Components. Protocolo en la arcada inferior con Implantes y Componentes Friccionales Arcsys.

Demystifying the mechanical resistance of foldable prosthetic components. Desmitificando la resistencia mecánica de componentes protésicos angulables.

Customization of the angulation of the prosthetic components for posterior rehabilitation in the mandible with the Arcsys Implant System. Personalización de la angulación de los componentes protéticos para rehabilitación posterior en la mandíbula con el Sistema de Implantes Arcsys.

Nanosynt. The future of bone grafting. Nanosynt. El futuro del injerto ósseo.

Raising of maxillary sinus for later rehabilitation with unitary crowns produced through CAD/CAM. Levantamiento de seno maxilar para posterior rehabilitación con coronas unitarias confeccionadas por el sistema CAD/CAM.

Check the opinion of professionals that have approved Arcsys and are using it with success. Vea algunos profesionales que ya aprobaron Arcsys y le están utilizando con éxito

THE BIRTH OF A CONCEPT The Arcsys System is the result of 6 years of studies and development that took into account over 50 years of experience in scientific implantodontics in the world. The best trends and chronic problems of the existing systems were accounted for during the whole process. At the end, the result was the development of a system that not only presents innovation but also creative solutions for recurring problems that exist in the several systems. The great innovation of the Arcsys System consists in the prosthetic solution, a very critical part of the implantodontics process, because it is responsible for the success of the future prosthesis, the peri-implantar health and for the aesthetic results. Presently available systems, due to the constructive form of their prosthetic solution, may have stagnated at the limitations of its possibilities, reaching the technical and mechanical limit that a â&#x20AC;&#x153;traditionalâ&#x20AC;? component may obtain. Besides problems with the fixing screw (damage to the drive slot, broken thread, involuntary loosening), there are also limitations with the foldable components, which,

the fixation screw, etc.) and also to make the technical execution

when necessary, invariably show aesthetic losses due to few

of the process easier. From the aesthetic point of view, there is

folding options or to the position they allow for, or due to the

no loss if the component is folded/bended, because its design is

metallic volume they show in the cervical area. It is also worth

so that the metallic volume in the cervical area does not change.

mentioning the eventual logistics difficulty because they are not

From the mechanical point of view, the robustness and durability

always in stock at dental clinics and need to be specially ordered.

of the components are also important features of the system,

The Arcsys System presents a solution that is free from those

already proved by results from several studies.

classical problems. The Arcsys prosthetic solution was conceived

Besides the possibilities of folding the prosthetic components,

so that the dental professional him/herself can customize, in

several critical points of the conventional systems were tackled,

the dental clinic or at the prosthesis laboratory, the angle of the

such as the format of the implant driver to avoid its locking when

components, therefore, optimizing its position easily (and at any

a higher torque is applied, a primary packaging that allows for

time). With several transmucosal heights, all the components are

easy implant handling and control, highly-efficient drills that

supplied straight and can be used that way or folded according to

allow for single drilling, multifunctional accessories, etc. All that

the need, within an established range between 0 and 20 degrees.

adds up in a system that is extremely lean, easy to operate,

That angulation possibility for the components represents

economical in terms of components and, yet, with versatility

a totally new tool in implantodontics, both for planning the

and possibilities equal to no other system. The Arcsys System

surgery as well as for the simple optimization of the position of

is, definitely, the new way to think, plan and execute dental

the component. Its use allows for the solution of many problems

implants.

related to the making of the prosthesis (wall thickness, position of 6 | FGM 2018 | EDITION | EDICIĂ&#x201C;N 01

It is worth getting to know it.

el nacimiento de un concepto El Sistema Arcsys es resultado de 6 años

herramienta completamente inédita dentro de la implantología,

de estudios y desarrollo que consideraron las

tanto para el planeamiento de la cirugía como un todo como

experiencias de más de 50 años de implantología

para la simple optimización de la posición del componente. Su

dental científica en el mundo. Las mejores

uso permite solucionar muchos de los problemas relacionados

tendencias y también los problemas crónicos de

a la confección de las prótesis (espesor de pared, posición del

sistemas existentes pudieron ser considerados

tornillo de fijación, etc.) y también facilitar la ejecución técnica del

durante todo el proceso. Al final, fue desarrollado un

proceso. Desde el punto de vista estético, ningún perjuicio ocurre

sistema que presenta no solamente innovación, pero

si el componente fuera angulado, pues su diseño es tal que el

también soluciones creativas para problemas recurrentes

volumen metálico en la cervical no se altera. Desde el punto de

existentes en los diversos sistemas.

vista mecánico, la robustez y resistencia de los componentes son

otras características sobresalientes del sistema, ya comprobadas

La gran innovación del Sistema Arcsys consiste en

la solución protésica, parte bastante crítica del proceso de

por los resultados de diversas investigaciones.

implantología, pues de ella depende el éxito funcional de la futura

Además de la posibilidad de angular componentes protésicos,

prótesis, la salud peri-implantar y también el resultado estético del

fueron trabajados puntos considerados críticos en sistemas

proceso. Los sistemas actuales, debido a la forma constructiva

convencionales, como por ejemplo, el formato de la llave del

de su solución protésica, parecen haber estancado en el límite de

implante para evitar su trabado cuando un torque más alto es

las posibilidades, alcanzando el límite técnico y mecánico que un

aplicado, un empaque primario que permite fácil manipulación

componente “tradicional” permite obtener. Además de problemas

y control del implante, fresas con alta eficiencia y que permiten

con el tornillo de fijación (damnificación del encaje de la llave, rotura

perforación única, plataforma única para los implantes y

de rosca, soltura involuntaria) existen aún limitaciones con los

componentes protésicos que facilitan y optimizan su utilización,

componentes angulados que, cuando necesarios, invariablemente

accesorios multifuncionales, etc. Todo sumado resulta en un

presentan perjuicios estéticos a la rehabilitación debido a poca

sistema extremamente enxuto, fácil de operar, económico en

opción de angulación, o a la posición que ellos permiten obtener,

la necesidad de componentes y aun así con versatilidades ye

o debido al volumen metálico que presentan en la región cervical.

posibilidades que ningún otro sistema presenta. El Sistema

Puede ser mencionado aún eventual dificultad logística, pues

Arcsys es, definitivamente, una nueva

generalmente no están en stock en las clínicas y necesitan ser

planear y realizar implantes dentarios.

encargados especialmente.

manera

de pensar,

Vale la pena conocerlo.

El Sistema Arcsys presenta una solución completamente libertada de estos problemas clásicos. La solución protésica Arcsys fue concebida de tal forma que el propio profesional puede personalizar, en la propia clínica o en el laboratorio de prótesis, el ángulo de los componentes y así optimizar fácilmente (y a cualquier tiempo) su posición. Con diversas alturas de transmucoso, todos los componentes son suministrados rectos y pueden ser utilizados tal cual o entonces angulados conforme la necesidad, dentro de un rango establecido entre 0 y 20 grados. Esta posibilidad de angulación de los componentes representa

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1Arcsys foldable components

COMPONENTES ANGULABLES ARCSYS EN The Foldable Prosthetic Components of the Arcsys System allow for the dentistry professional and the prosthetics technician to work fast, leading to a better aesthetic and functional result for the patient. They are customizable and developed in special alloys that are highly resistant and biocompatible. The dental professional has the chance to perform, fast and easily, the angulation of the component according to the needs of each patient, in his/her own clinic or laboratory.

Los Componentes Protésicos Angulables del Sistema Arcsys ES les permiten al dentista y al técnico en prótesis dentaria un trabajo ágil, conduciendo para el mejor resultado estético y funcional para el paciente. Son personalizables y desarrollados en ligas especiales de alta resistencia y biocompatibilidad. El profesional tiene la chance de personalizar de forma rápida y práctica, la angulación de acuerdo con la necesidad de cada paciente, en su consultorio o laboratorio.

Main advantages

Principales ventajas

• Customizable angle: allows angulations between 0° and 20°, obtaining a better aesthetic and functional result. • Screw- and cement-retained single or multiple prostheses. • Frictional Morse Taper Interface • Interchangeable components among the different implant diameters. • Available in different heights to fulfill the variations in mucosa thicknesses. • Material: stainless steel for implantable products, in conformity with the ASTM F138 and ABNT NBR ISO 5832-1 standards.

• Ángulo personalizable: permite angulación de 0º a 20º, obteniendo mejor resultado estético y funcional. • Prótesis atornilladas, cementadas, unitarias o múltiples. • Interfaz Cono Morse Friccional. • Componentes intercambiables entre los diferentes diámetros de implantes. • Disponibles con diferentes alturas para atender las variaciones de espesor de mucosa. • Material de fabricación: acero inoxidable destinado a productos implantables, en conformidad con la norma ASTM F138 y ABNT NBR ISO 5832-1.

abutment Folding Device 2Arcsys angulador ARCSYs The Abutment Folding Device is an EN exclusive and innovative tool, developed for allowing for the angulation of prosthetic components of the Arcsys System. Through this feature, the professional is able to customize the angle of abutments for screwor cement-retained abutment restorations, in a few seconds, at the clinic, without depending on any additional purchase or logistics process. The professional can count on folded and optimized components in applications they never thought possible. Protection Caps come with the Abutment Folding Device to protect the prosthetic portion of the component at the moment of folding, maintaining its dimensional integrity.

El Angulador es un dispositivo ES innovador exclusivo, desarrollado para permitir la angulación de los componentes protésicos del Sistema Arcsys. A través de él, el profesional logra personalizar el ángulo de un pilar o muñón final, en pocos segundos, en su consultorio, sin la dependencia de cualquier proceso adicional de compra o logística. El profesional podrá contar con componentes angulados y optimizados en donde nunca antes pensó en utilizar. Capas Protectoras acompañan el Angulador para proteger la porción protésica del componente en el momento de la angulación, manteniendo su integridad dimensional.

angle referrer

pilar referencia

The Angle Referrer is a disposable component in a polymer without elastic memory that allows for the surgeon to fold it manually in the mouth, so as to plan the inclination of the prosthetic component (foldable/bendable).

El Pilar Referencia es un componente de uso desechable, confeccionado en polímero sin memoria elástica, que le permite al cirujano angularlo manualmente en boca, de forma a planear la inclinación del componente protésico (angulable).

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Drills 3FGM fresas fgm EN FGM Drills have an exclusive patented design, with high cutting efficiency and side grooves that help irrigate and collect bone tissue. They also have an active tip which allows for the possibility of a single-step perforation (when chosen by the professional), avoiding scaling, offering better control and saving time for the patient and the professional.

Las Fresas FGM poseen un diseño exclusivo, patentado, con alta ES eficiencia de corte y canales laterales que auxilian en la irrigación y en la capacidad de colecta del tejido óseo. Posen también punta activa que proporciona la posibilidad de perforación en una única etapa (cuando optado por el profesional), evitando el escalonamiento, ofreciendo mayor control y generando ahorro de tiempo para el paciente y para el profesional.

Besides that, it allows for fast and precise coupling for the drill stops. They are interchangeable among the different diameters of FGM drills.

Además, posibilita un encaje rápido y preciso de los limitadores de profundidad (stops), intercambiables entre los diferentes diámetros de Fresas FGM.

Main advantages

Principales ventajas

• High performance: possibility of a single perforation (without scaling). • Stabilize and direct the perforation by means of their guiding tip (the active tip replaces the initial drill). • Side grooves: great potential for irrigation and capacity to collect bone tissue. • Self-control of depth during the whole surgery preparation. • The coating in TiN (Titanium nitrate) offers higher surface durability, lower friction (lower heat generation) and greater durability. • Set of drill stops which allow for more safety during instrumentation.

• Alta performance: posibilidad de perforación única (sin escalonamiento). • Estabilizan y direccionan la perforación a través de su punta guía (punta activa sustituye la fresa lanza). • Canales laterales: óptimo potencial de irrigación y capacidad de colecta de tejido óseo. • Autocontrol de profundidad durante toda la preparación quirúrgica. • Revestimiento de TiN (Nitruro de titanio) ofrece mayor dureza de superficie, menor atrito (menor generación de calor) y mayor durabilidad. • Conjunto de limitadores de profundidad que proporcionan más seguridad durante la instrumentación.

4PEEK Multifunctional Components Componentes Multifuncionales en PEEK EN PEEK is a high performance polymer that is biocompatible and counts on unique properties which make it the ideal choice for the more complex applications of the present. It is considered one of the engineering thermoplastics with the highest performance in the world, with more than 35 years of proved performance in very demanding environments. FGM has developed components of the Arcsys System in PEEK, achieving, by that, a kind of multifunctionality that is different from everything else in the market.

ES El PEEK es un polímero de alto desempeño, biocompatible, dotado de propiedades únicas que lo hace la elección ideal para las aplicaciones más complejas en la actualidad. Considerado uno de los termoplásticos de ingeniería de más alta performance en el mundo, con más de 35 años de desempeño comprobado en ambientes exigentes. FGM desarrolló componentes del Sistema Arcsys en PEEK, proporcionando así multifuncionalidad, diferente de todos en el mercado.

Main advantages

Principales ventajas

• High mechanical resistance biocompatible polymer. • Low humidity absorption, with low permeability. • High resistance and hardness, excellent flow and fatigue properties in the long term. • Keeps its properties when exposed to different temperatures. • High resistance to wear, abrasion and corrosion.

• Polímero biocompatible de alta resistencia mecánica. • Baja absorción de humedad, con baja permeabilidad. • Alta resistencia y rigidez, excelente propiedad de fluencia y fatiga a largo plazo. • Mantiene sus propiedades cuando expuestos a diferentes temperaturas. • Alta resistencia al desgaste, abrasión y corrosión.

Multifunctional Healing Abutment

Cicatrizador Multifuncional

• Function 1 – healing of the peri-implantar tissues after the installation of the implant or its reopening. • Function 2 – support for temporary prosthesis over implant. • Function 3 – molding transfer for the Arcsys implant.

• Función 1 - cicatrizador de los tejidos peri-implantares tras la instalación del implante o en su reapertura. • Función 2 - soporte para prótesis provisoria sobre implante. • Función 3 - transferente de moldeo del implante Arcsys.

Multifunctional Impression Caps

Transfers Multifuncionales

• Function 1 – molding impression cap of the prosthetic component. • Function 2 – support for temporary prosthesis. • Function 3 – protection for prosthetic components.

• Función 1 - transferente de moldeo del componente protésico. • Función 2 - soporte para prótesis provisoria. • Función 3 - protector de los componentes protésicos. FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01 | 11

FRICTIONAL IMPLANT 5ARCSYS IMPLANTE FRICCIONAL ARCSYS EN

Real Morse Taper

Cono Morse de verdad

The implants of the Arcsys System present a Frictional Morse Taper interface with macro-scale geometry that allows for safe installation in bone substrate with different densities. When it comes to quality in rehabilitation, the advantages of the Frictional Morse Taper system are immense, such as biological quality, more aesthetics of the peri-implantar tissue and lower bacterial contamination between the implant and the prosthetic component.

Los implantes del Sistema Arcsys presentan interfaz protésica Cono Morse Friccional con macrogeometría que permite instalación segura en sustrato óseo de diferentes densidades. Cuando se trata de calidad en la rehabilitación, las ventajas del sistema Cono Morse Friccional son inmensas, como calidad biológica, más estética del tejido peri-implantar y menor contaminación bacteriana entre el implante y el componente protésico.

Understanding what the Frictional Morse Taper is and how it works

Entienda lo que es y cómo funciona un Cono Morse Friccional

Frictional Morse Taper is a fixation system normally used in mechanics when one needs to unite, in a stable way, two bodies without the need of screws. It works through the mechanical principle of conic connection, which juxtaposes the cone inside an also conic cavity with a small angle. Therefore, the interface of the metal suffer a micromechanical bracing that is called cold melting. That bracing offers high connecting endurance and can be reverted with a specific technique.

El Cono Morse Friccional es un sistema de fijación comúnmente utilizado en la mecánica cuando se necesita unir, de forma estable, dos cuerpos sin necesidad de tornillos. Él funciona a través del principio mecánico de la conexión cónica, que yuxtaposiciona el cono dentro de una cavidad también cónica de pequeño ángulo. Así, la interfaz del metal sufre un imbricamiento micromecánico llamado soldadura fría. Este imbricamiento ofrece alta resistencia de unión y puede ser revertido con técnica específica.

More safety and bacterial sealing

Mayor Seguridad y Sellado bacteriano

In the Pure Morse Taper systems, the pressure exerted for the locking of the component into the implant generates a frictional resistance that is enough for a safety connection. The non-use of the passing screw eliminates the problem of an eventual loosening of the screw and favors the performance of the system in the long term, something that is different from what happens with implants with a EH or IH platform. Another important issue for the longevity of the frictional system is the bacterial infiltration and colonization in the component/implant interface. The microbial accumulation around dental implants can lead to a peri-implantitis condition, which, if not adequately treated, may compromise the implant culminating in its loss. Considering the information, according to several studies published, the sealing promoted by the Morse Taper coupling demonstrates to be more favorable as far as bacterial infiltration is concerned.

En los sistemas tipo Cono Morse Puro, la presión ejercida para el trabado del componente en el implante genera una resistencia friccional suficiente para una conexión segura. El no uso del tornillo pasante elimina el problema de la eventual soltura de éste y favorece el desempeño a largo plazo del sistema, diferente de lo que ocurre con implantes que presentan plataforma HE y HI. Otra cuestión bastante importante para la longevidad del sistema friccional es la infiltración y colonización bacteriana en la interfaz componente/implante. El acúmulo microbiano alrededor de implantes dentales puede llevar a una condición de peri-implantitis, que, si no tratada adecuadamente, podrá comprometer el implante culminando en su pérdida. Considerando esas informaciones, conforme diversos estudios publicados, el sellado promovido por el encaje Cono Morse demuestra ser más favorable en lo que respecta a infiltración bacteriana.

Characteristics

características

• Frictional Morse Taper Interface (3rd Locking Taper). • Switching Platform. • Single prosthetic interface for all diameters of implants. • Trilobular installation driver – anti-locking system. • Recommended for all bone densities: type I, II, III and IV. • Manufacturing material: Ti6Al4V alloy. • Surface finishing: Arcsys Duoattack.

• Interfaz Cono Morse Friccional (3rd Locking Taper). • Plataforma Switching. • Interfaz protésica única para todos los diámetros de implantes. • Llave de instalación trilobular - sistema antitrabado. • Indicado para todas las densidades óseas: tipo I, II, III y IV. • Material de fabricación: liga Ti6Al4V. • Tratamiento de superficie: Arcsys Duoattack.

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IMPLANT DRIVERs 6ARCSYS LLAVEs PARA IMPLANTE ARCSYS EN A solution for offering more safety to the implantation process are the drivers of the Arcsys System, developed for avoiding any locking during the installation of the Arcsys implants.

ES Una solución para proporcionar más seguridad al procedimiento de implantación son las llaves del Sistema Arcsys, desarrolladas para que no exista cualquier tipo de trabado durante la instalación de los Implantes Arcsys.

Characteristics

características

• Trilobular tip, allowing for more safety for the professional (anti-locking system). • Maximum torque of 70N.cm, • For being manufactured in noble stainless steel, they have great mechanical resistance and resistance to corrosion. • They are recommended for helping installation (final torque) of regular and short implants. • Implant Driver options: Long (24.38.01) and Short (24.38.02).

• Poseen punta trilobular, proporcionándole mayor seguridad al profesional (sistema antitrabado). • Torque máximo 70N.cm. • Por ser fabricadas en acero inoxidable noble, poseen óptima resistencia mecánica y a la corrosión. • Son indicadas para auxiliar la instalación (torque final) de los implantes regulares y shorts. • Opciones de Llave para Implante: Larga (24.38.01) y Llave para Implante Corta (24.38.02).

Frictional Cover 7Arcsys tAPA FRICCIONAL ARCSYS EN The Frictional Cover is manufactured in unrestricted-use silicone (material that can be used in the long run in contact with any body fluid or human tissue, in any part of the human body). It is supplied with the implant, as part of the primary package.

ES La Tapa de Cobertura Friccional es fabricada en silicona de uso irrestricto (material que puede ser utilizado a largo plazo en contacto con cualquier fluido corporal o tejido humano, en cualquier región del cuerpo). Él es suministrado con el implante, haciendo parte del empaque primario.

Characteristics

características

• Manufactured in biocompatible silicone for long term use. • Expands in the interior of the cone allowing for total sealing. • Supplied with the implant. • Use with the Cover Inserter (20.34.01) and Cover Remover (21.35.01).

• Fabricado en silicona biocompatible para uso a largo plazo. • Expande en el interior del cone proporcionando total veda. • Suministrado con el implante. • Utilizar con el Insersor de Tapa (20.34.01) y Extractor de Tapa (21.35.01).

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Fre q uen t ly as ked questi ons How is it possible to fold/bend the component? FGM foldable components are manufactured according to ASTM F138-13a and ABNT NBR ISO 58321:2008 standards, which define the characteristics of their chemical composition, mechanical properties, microstructure and requirement for the application of that material in implantable products. The components were approved in a series of tests for fatigue, statics (compression test) and dynamic fatigue. The angulation of the components can only be carried out with the Arcsys Folding Abutment Device and the Arcsys Angle Referrer. But, then, canâ&#x20AC;&#x2122;t it break? Based on the tests carried out, the limit resistance force reaches an average value of 3067N (folded at 17Â°). According to a study by Ferrario et al (2004), the average maximum force applied over a single tooth (first molar) of a heathy male adult individual, is approximately 306N. Therefore, the force needed for there to be any possibility of rupture is 10 times greater than the force applied by the patient. Is there a risk of loosening up? When activated according to the protocol (3 complete hits with the Arcsys Abutment Placement Tool) the possibility of its loosening up is null. The Morse Taper guarantees functional and aesthetic stability through time, because the components placed over the Morse Taper implants tend to get tighter with time, differently from the other screw-retained interfaces, which, during mastication, tend to loosen up. Is the Morse Taper connection safe? The Arcsys System was idealized to be a pure frictional coupling, solid and without a screw, which, most times, is responsible for the loosening up of prosthetic components, in function of the fatigue process due to the masticatory forces. That frictional concept brings more safety for the patient, because the retention of the prosthetic component on the implant is assured by the continuous action of the masticatory forces, which maintain the component/implant connection in place.

What surface treatment does the Arcsys Frictional Implant receives and how long does osteointegration take? The Arcsys Frictional Implant receives a finishing through double acid attack (DuoAttack), developed at the University of New York by professor Paulo Guilherme Coelho. That finishing allows for the acceleration of the integration of bone tissues with the surface of the implant when compared to other finishings (acid etching blast and no finishing). It is important to point out that there is no standardized methodology that defines the osteointegration times for a dental implant, therefore, it is recommended to use the time standards already described in the literature. Can you explain the interaction of stainless steel materials with grade V titanium? The ABNT NBR 16044:2012 standard defines the general requirements for dental implants. It specifies several issues, among which, the contact with materials with different chemical compositions. That standard quotes another one (ABNT ISO 21534), which defines that the combination of ASTM F138-13a stainless steel, to be used as the material for the manufacture of the component with the Ti6Al4V which is used in the manufacture of the implant, is considered adequate for the application, allowing for its use in this case without problem. What allows for single step drilling, without the need of scaling? The main factors that allow for the perforation in one single step are: the geometry of FGM drills, containing side grooves that are deep enough to reduce the thickness of the material, allowing for fast heat exchange with the cooling liquid; the guiding tip that stabilizes the direction of the instrument penetration and the coating in TiN (Titanium Nitrate) which reduces the friction coefficient between the FGM Drill and the bone tissue.

*ABNT is the Brazilian Association of Technical Standards, which is a private non-profit organization and the normative body that is responsible for technical standards in Brazil. Brazilian national standards published by the association are named Norma Brasileira Regulamentadora and abbreviated NBR.

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d u d a s f r e c u e n t e s ¿Cómo es posible realizar la angulación del componente? Los componentes Angulables de FGM son fabricados conforme la norma ASTM F138-13a y ABNT NBR ISO 5832-1:2008, que definen las características de la composición química, propiedades mecánicas, microestructura y requisitos para aplicación de este material en productos implantables. Los componentes fueron aprobados en una serie de pruebas, tanto de fatiga estática (ensayo de compresión), como de fatiga dinámica. La angulación de los componentes solo puede ser realizada con el uso del Angulador Arcsys y el Referenciador Arcsys. Pero entonces, ¿no existe la posibilidad de rotura? Con base en las pruebas realizadas, la fuerza límite de resistencia logra el valor promedio de 3067N (angulados a 17º). Según estudio realizado por Ferrario et al (2004), el promedio de la fuerza máxima aplicada sobre un diente unitario (primer molar) de un individuo adulto, saludable y del sexo masculino es de aproximadamente 306N. Siendo así, la fuerza necesaria para que exista la posibilidad de ruptura es 10 veces mayor que la fuerza aplicada por el paciente. ¿Y existe la posibilidad de soltura? Cuando accionado conforme protocolo (3 golpes completos con el uso del Instrumento para Inserción de Pilares Arcsys) la posibilidad de soltura es nula. La interfaz Cono Morse garante estabilidad funcional y estética a lo largo del tiempo, pues componentes puestos sobre implantes Cono Morse tienden a apretar a lo largo de los años, diferente de las demás interfaces atornillables, que durante la masticación tienden a soltar.

¿La conexión Cono Morse es segura? El Sistema Arcsys fue idealizado para ser un encaje friccional puro, macizo y sin la presencia del tornillo, el cual es muchas veces el responsable por la soltura de componentes protésicos, en función del proceso de fatiga ocasionada por las fuerzas masticatorias. Este concepto friccional trae mayor seguridad para el paciente, pues la retención del componente protésico en el implante es asegurada por la continua acción de las fuerzas masticatorias, lo que mantiene la conexión componente/ implante segura. ¿Cuál el tratamiento de superficie y el tiempo de oseointegración del Implante Friccional Arcsys? El Implante Friccional Arcsys posee un tratamiento de doble ataque ácido (DuoAttack), desarrollado en la Universidad de Nueva York, por el Profesor Paulo Guilherme Coelho. Este tratamiento proporciona aceleración de la integración de los tejidos óseos con la superficie del implante cuando comparado a otros tratamientos (choreo con ataque ácido y sin tratamiento). Importante destacar que no hay una metodología estandarizada que define el tiempo de oseointegración de un implante dentario, por lo tanto se mantienen los estándares de espera tradicionales ya descriptos en la literatura. ¿Cómo es la interacción de los materiales acero inoxidable con el titanio grado v? La norma ABNT NBR 16044:2012 define los requisitos generales para implantes dentarios. En ella son especificadas diversas cuestiones, entre ellas, el contacto con materiales de diferentes composiciones químicas. Esta norma nombra otra (ABNT ISO 21534), que define que la combinación del acero inoxidable ASTM F138-13a, a ser utilizado como material de fabricación del componente, y del Ti6Al4V, que es utilizado en la fabricación del implante, es considerada adecuada para aplicación, pudiendo ser utilizada sin mayores problemas. ¿Qué posibilita la perforación única, sin la necesidad del escalonamiento? Los principales factores que permiten la realización de la perforación en una única etapa son: la geometría de las Fresas FGM, conteniendo canales laterales que poseen alta profundidad y reducen el espesor del metal, proporcionando rápido intercambio de calor con el líquido refrigerante; la punta guía que estabiliza la dirección de penetración del instrumental y el revestimiento en TiN (Nitruro de Titanio) que reduce el coeficiente de atrito entre la Fresa FGM y el tejido óseo.

*ABNT es la Asociación Brasileña de Normas Técnicas, que es una organización privada sin fines de lucro y el organismo normativo que es responsable por los estándares técnicos en Brasil. Los estándares nacionales brasileños publicados por la asociación se denominan Norma Brasileira Regulamentadora y se abrevian NBR.

FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01 | 15

It is easy to notice the advantages

ES Además de todas estas novedades y ventajas que solamente el Sistema Arcsys ofrece, podemos destacar los diferenciales llevados hacia dentro del consultorio, muchas veces, solamente experimentados cuando el sistema ya está en uso, como por ejemplo, la reducción en el número de componentes, resultando en un sistema compacto y completo y en la expresiva disminución en la ocupación del stock, el ahorro de tiempo de perforación, a través de las exclusivas fresas con potencial para perforación única, que permiten proporcionarle más confort al paciente y más rentabilidad al profesional, y la exclusiva tecnología de angulación de los componentes multifuncionales en PEEK, dejándolos perzonalizables a cada caso clínico y proporcionando nuevas posibilidades de planeamiento. Compare ahora las ventajas del Sistema Arcsys con los sistemas convencionales y descubra porqué él ha llegado para sorprenderle a usted.

16 | FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01

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ARCSYS SYSTEM SISTEMA ARCSYS

ES FÁCIL PERCIBIR LAS VENTAJAS

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IMPLANT IMPLANTE

CONVENTIONAL SYSTEMS SISTEMAS CONVENCIONALES

EN Besides all the innovations and advantages that only the Arcsys System offers, we can point out the differentials that are taken to the dental clinic. Those characteristics, many times, are only experienced when the system is already in use as, for example, the reduction in the quantity of components, resulting in a complete and compact system. Other advantages are stock optimization and time saved due to the single perforation via exclusive drills, allowing for more comfort to the patient and more profit to the professional. On top of that, the exclusive technology of angulation of multifunctional components in PEEK, make them customizable to each clinical case allowing for new possibilities in planning. Compare now the advantages of the Arcsys System to those of the conventional ones and discover why it came to dazzle you.

CATALOGUE WITH 200+ PAGES CATÁLOGO CON + DE 200 PÁGINAS

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PROSTHETIC COMPONENT COMPONENTE PROTÉSICO

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ANGULATION POSSIBILITIES POSIBILIDAD ES DE ANGULACIÓN NUMBER OF COMPONENTS NÚMERO DE COMPONENTES

TRANSFERENCE AND MOLDING TRANSFERENCIA Y MOLDEO

PROSTHETIC RESOLUTION RESOLUCIÓN PROTÉSICA

ALLOWS FOR IMMEDIATE TEMPORARY PROSTHESIS PERMITE PRÓTESIS PROVISÓRIA INMEDIATA

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CoCr ZrO2

0º to/a 20º

CUSTOMIZABLE

MODELS

CUSTOMIZED ANGULATION FOR EACH PATIENT

MODELOS PERSONALIZABLES

ANGULACIÓN PERSONALIZADA PARA CADA PACIENTE

e-Max Transfers the component. Gives support for the infrastructure of the temporary restoration. Protects prosthetics component during the phase of the making of prosthesis.

REDUCED STOCK ALLOWS FOR IMMEDIATE TEMPORARY PROSTHESIS PERMITE PRÓTESIS PROVISÓRIA INMEDIATA

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EXCLUSIVE TECHNOLOGY

REDUCCIÓN DE STOCK

= AHORRO

HEALING ABUTMENT CICATRIZADOR

TECNOLOGÍA EXCLUSIVA

PROSTHETIC COMPONENT COMPONENTE PROTÉSICO

CAD-CAM

Transfiere el componente. Apoya la infraestructura de la restauración provisoria. Protege el componente protético durante la fase de confección de la prótesis.

TRANSFERENCE AND MOLDING TRANSFERENCIA Y MOLDEO

PROSTHETIC RESOLUTION RESOLUCIÓN PROTÉSICA

ANGULATION POSSIBILITIES POSIBILIDAD ES DE ANGULACIÓN NUMBER OF COMPONENTS NÚMERO DE COMPONENTES

CoCr ZrO2 e-Max

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TRANSFERS

CAD-CAM

SOLO

TRANSFIERE

+ STOCK

+ STOCK FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01 | 17

STEP-BY-STEP

SURGICAL AND PROSTHETIC PROCEDURE PASO A PASO DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Y PROTÉSICO

Planning Planning

The respect for the best positioning for the implant(s) should EN be approached very seriously by the professional. That importance is demonstrated through the extensive clinical and scientific evidence shown in the last decades. Besides, lots of problems present in the daily routines of dentists are related exactly to the incorrect placement of implants. According to that philosophy, the professional should plan the implantation according to the ideal positioning, respecting the anatomic conditions, the adjacent teeth and structures, aesthetic and mechanical needs, etc. However, the great difference of the Arcsys System is that the positioning does not need to coincide with the long axis of the intermediary abutment, since it can be easily folded to a customized angulation of up to 20°. That way, the surgical planning becomes way simpler and efficient, because the placement of the implant will depend practically exclusively of the anatomic availability of the patient without any aesthetic or mechanic losses with manufacturer pre-folded components.

Initial. Inicial.

El respeto al mejor posicionamiento del(los) implante(s) debe ES ser encarado con mucha seriedad por el dentista. Tal importancia es demostrada a través de la extensa evidencia clínica y científica presentada en las últimas décadas. Además, muchas de las agruras presentes en el día a día de los profesionales están relacionadas justamente al erroneo posicionamiento del implante. Siguiendo tal filosofía, el profesional deberá planear la implantación de acuerdo con el ideal posicionamiento, respetando las condiciones anatómicas, dientes y estructuras adyacentes, necesidades estéticas y mecánicas, etc. Pero, el gran diferencial del Sistema Arcsys es que este posicionamiento no necesita obligatoriamente coincidir con el largo eje del intermediario protésico, puesto que éste podrá fácilmente tener su angulación personalizada en hasta 20°. De esta forma, el planeamiento quirúrgico queda de verdad sencillo y eficiente, pues la localización del implante dependerá prácticamente exclusivamente de la disponibilidad anatómica del paciente sin que haya perjuicios estéticos y mecánicos con componentes pre-angulados de fábrica.

Initial radiography. Radiografía inicial.

Radiographic analysis. Análisis radiográfico.

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Planeamiento Planeamiento

Surgical planning. Planeamiento quirúrgico

Surgery Surgery

The preparation of the implant bed can be done in two ways: • Use of only one drill, according to the diameter of the implant which will be installed and the bone density. • With scaling (traditional perforation). FGM drills are capable of carrying out both techniques, offering versatility for the dentist.

Cirugía Cirugía

El preparo del lecho podrá ser realizado de dos maneras: • Uso de una única fresa, de acuerdo con el diámetro del implante que será instalado y de la densidad ósea. • Con escalonamiento (perforación tradicional). Las fresas FGM son capaces de hacer ambas técnicas, ofreciéndole versatilidad al dentista.

After implantation, the professional has the following options: • Keep the implant emerged during osteointegration. Install the Cover (supplied with the implant) with the Cover Inserter. • Keep the implant with the multifunctional healing abutment during osteointegration.

Tras la implantación, el profesional tiene las siguientes opciones: • Mantener el implante sumergido durante osteointegración. Instalar el Tapa (suministrado con el implante) con el Insersor de Tapa. •Mantener el implante con el Cicatrizador Multifuncional durante osteointegración.

Choose the ideal Healing Abutment for the area (high or low profile/ diameter of 4mm or 5mm) and adapt it (milling) if necessary, according to the interocclusal height. • Temporary prosthesis over the Multifunctional Abutment. Use the Healing Abutment as support for the temporary crown, recovering the basis with acrylic resin or flowable composite (e.g.: Opallis Flow). Maintain this temporary crown always infraocclusal. •Activate the final prosthetic component (abutment for screw- or cement-retained restoration). Select the prosthetic component according to the plan (cement-retained or screw-retained prostheses) and proceed according to the prosthetic protocol.

Elegir el Cicatrizador ideal para la región (cinta alta o baja/diámetro de 4mm o 5mm) y adaptarlo (fresas) si necesario, de acuerdo con la altura interoclusal. • Prótesis provisionales sobre el Cicatrizador Multifuncional. Usar el Cicatrizador como soporte para corona provisoria, reembasando con resina acrílica o resina compuesta fluida (ej. Opallis Flow). Mantener este provisorio siempre infra-oclusal. • Activar el componente protésico final (pilar o muñón). Seleccionar el componente protésico de acuerdo con el planeamiento (prótesis cementada o atornillada) y proceder de acuerdo con protocolo protésico.

Incision. Incisión.

Positioning of the implant. Posicionamiento del implante.

Single drilling with FGM Drill and drill stops: precision and safety. Perforación única con Fresa FGM y limitadores de profundidad: precisión y seguridad.

Installation of the Arcsys Frictional Implant. Instalación del Implante Friccional Arcsys.

Installation of the Implant 2mm deep infraosseous. Instalación del implante 2mm infraóseo.

Installation of the Cover. Instalación del Tapa.

Suture. Sutura.

Reopening and removal of the Frictional Cover with the Cover Remover. Reapertura y retirada del Tapa Friccional con el Extractor de Tapa.

Installation of the Multifunctional Healing Abutment. Instalación del Cicatrizador Multifuncional.

After healing, verification of the positioning of the prosthetic component. Tras cicatrización, verificación del posicionamiento del componente protésico.

Using of the Angle Referrer for the correction of the angle of the prosthetic component. Utilización del Pilar Referencia para corrección del ángulo del componente protésico.

Angle Referrer with optimized angulation through simple finger pressure. Pilar Referencia con angulación optimizada por simple presión del dedo.

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Prótesis Prótesis

Prosthesis Prosthesis 1 ST OPTION: ACTIVATION OF THE COMPONENT AND ITS TRANSFER IN THE MOUTH.

1 A OPCIÓN: ACTIVACIÓN DEL COMPONENTE Y TRANSFERENCIA DE ÉSTE EN BOCA.

Define the prosthetic component that will be used, according EN to the planning (screw-retained or cement-retained prosthesis) and the transmucosal height with the Transmucosal Height Measurer Tool. In the case of cement-retained prosthesis, the diameter and height of the component must also be defined. In both cases, if the transmucosal height is greater than 2.5mm (which will occur when the implant is positioned correctly – infraosseous), it can have its angulation customized. If not, with shorter transmucosal heights (0.5mm/1.0mm/1.5mm), however, there is no possibility for angulation. To define the angulation of the component, adapt the Angle Referrer to the implant with finger pressure and direct it according to the prosthetic need, to either side. After that definition, remove the Angle Referrer from the implant and attach it to the Abutment Folding Device in its specific place (on the side of the disk with angle markings). Turn the disk until the angulation of the Angle Referrer coincides with the angulation on the disk. Adapt the chosen prosthetic component on the other side of the disk (without angle markings) and protect it with its Protection Cap (Ø3 or Ø4.2 abutment for cement-retained restoration or abutment for screw-retained restoration). Close the lever coinciding with the internal niche on the Protection Cap and press down until it completes its full course. Remove the Prosthetic Component + Protection Cap set from the Abutment Folding Device. If necessary, use the Extractor Screw (positioned on the side of the Abutment Folding Device). Remove the Protection Cap. If necessary, use again the Extractor Screw. Position the Prosthetic Component onto the implant and activate it with the Abutment Placement Tool.

Definir el componente protésico que será utilizado, de ES acuerdo con el planeamiento (prótesis atornillada o cementada) y la altura de su transmucoso con el Medidor Transmucoso. Caso sea una prótesis cementada, se debe definir también el diámetro y altura del componente. En ambas situaciones, caso el transmucoso sea mayor que 2.5mm (lo que ocurrirá generalmente cuando el implante sea posicionado correctamente - infra-óseo), él podrá tener su angulación personalizada. Caso contrario, transmucosos más cortos están disponibles (0.5mm/1.0mm/1.5mm), pero sin posibilidad de angulación. Para definir la angulación del componente, adaptar el Pilar Referencia en el implante con presión del dedo y direccionarlo de acuerdo con la necesidad protésica, para cualesquier lado. Tras esta definición, retirar el Pilar Referencia del implante y adaptarlo en el Dispositivo Angulador, en su local específico (en el lado del disco con grabaciones de ángulo). Girar el disco hasta que la angulación del Referenciador coincida con la angulación del disco. Adaptar el componente protésico elegido en el otro lado del disco (sin grabaciones de ángulo) y protegerlo con su Capa Protectora (muñón Ø3, muñón Ø4.2 o pilar atornillable). Cerrar la palanca coincidiendo el nicho interno en la capa protectora y ejercer fuerza para abajo, hasta su curso total. Retirar el conjunto componente protésico + capa protectora del Dispositivo Angulador. Caso sea necesario, utilizar el Tornillo Extractor (posicionado en la lateral del Dispositivo Angulador). Retirar la Capa Protectora. Caso necesario, utilizar también el Tornillo Extractor. Posicionar el componente protésico en el implante y activarlo con el Instrumento para Inserción de Pilares.

2 ND OPTION: ACTIVATION OF THE ABUTMENT + PROSTHETIC CROWN SET

2 A OPCIÓN: ACTIVACIÓN DEL CONJUNTO MUÑÓN + CORONA PROTÉSICA.

In case the professional chooses, the selection of the component may be done in the model, with the simple molding of the impression cap of the implant with the Multifunctional Healing Abutment. The selection and angulation will be done in the prosthesis laboratory. Also, cementing (if that is the option) will be done extra-orally and the activation of the component+prosthetic crown set should be done with the Abutment Placement Tool placed on an acrylic support, made over the prosthetic crown.

Caso el profesional prefiera, la selección del componente podrá ser hecha en el modelo, bastando realizar el moldeo de transferencia del implante con el Cicatrizador Multifuncional. La selección y angulación serán entonces realizadas en el laboratorio de prótesis. También, la cementación (caso sea la opción del profesional) será extra-oral y la activación del conjunto componente + corona protésica deberá ser hecha con el Instrumento para Inserción de Pilares apoyado en anteparo de acrílico, confeccionado sobre la corona protésica.

Place the Angle Referrer and the Prosthetic Component (for cement- or screw-retained restoration) in the Abutment Folding Device. Posicionar el Pilar Referencia y el Componente Protésico (muñón o pilar) en el Angulador.

After positioning the Angular Referrer, turn the central disk till the wall of the Angle Referrer is parallel to the disk. Tras posicionar el Pilar Referencia, girar el disco central hasta que la pared del Pilar Referencia quede paralela al disco.

Position the Foldable Component in its specific slot. Posicionar el Componente Angulable en su orificio especifico.

Protect the Foldable Component with its specific Protection Cap. Proteger el Componente Angulable con su Capa de Protección específica.

Slide the lid of the Abutment Folding Device so that the Protection Cap fits into the corresponding slot. Deslizar la tapa del Angulador de forma que la Capa de Protección se encaje en el orificio correpondente.

Press down for the angulation to occur. Pulsar para que ocurra la angulación.

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The angle of the Prosthetic Component is identical to the Angle Referrer. El ángulo del Componente Protésico queda idéntico al del Pilar Referencia.

Install the Foldable Component and activate as indicated in the instructions for use. Instalar el Componente Angulable y realizar la activación conforme indicado en el manual de instrucciones.

Position the corresponding Multifunctional Impression Cap to carry out molding. Posicionar el Transfer Multifuncional correspondiente para realizar el moldeo.

Use fluid silicone around the impression cap. Emplear silicona fluido alrededor del transferente.

Use dense silicone inside the pre-selected molding tray. Emplear silicona densa en el interior de la férula pre-seleccionada.

Adjust the molding tray to the arch. Encajar la férula en el arco.

After impression, remove the molding tray and verify the integrity of the molding. Tras tomada de la presa, retirar la férula y verificar integridad de la férula.

Adapt the corresponding analog to the Multifunctional Impression Cap. Adaptar el Análogo correspondiente en el Transferente Multifuncional.

Send to the laboratory for the manufacture of the prosthesis. Encaminar al laboratorio para confección de prótesis.

Watch the complete vídeo at our YouTube channel FGM Dental Products, or access with this QR code. Vea el vídeo completo en nuestro canal de YouTube FGM Dental Products, o acceda por el QR code al lado.

Install the prosthesis. Instalar la prótesis.

Finished case. Caso finalizado.

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Total maxilla-mandibular rehabilitation in patient with generalized periodontal disease Rehabilitación total maxilo-mandibular en paciente con de enfermedad periodontal generalizada

AUTHOR | AUTOR: Prof. Dr. Renato Savi de Carvalho

INITIAL / INICIAL EN

RECORD

53-year-old male patient.

FINAL ES

FICHA

Paciente del género masculino, 53 años.

COMPLAINT

QUEJA

Generalized dental mobility in both arches

Mobilidad dentaria generalizada en ambos arcos.

ANAMNESIS

Good general health and lack of other ongoing illnesses.

Buen estado general de salud y ausencia de otras enfermedades en curso.

PLANNING

PLANEAMIENTO

Extraction of the remaining elements and bi-maxillary rehabilitation. The choice of the system is due to the possibility of customizing the angulation of the selected components, which allows for a better positioning for the implants together with a better positioning for the components without the addition of structural, mechanical, aesthetical or functional losses that could negatively affect the final results.

Exodoncia de los elementos remanecientes y rehabilitación bimaxilar. La elección del sistema se debe a la posibilidad de personalizar la angulación de los componentes seleccionados, que permite un mejor posicionamiento de los implantes concomitante a un mejor posicionamiento de los componentes, sin introducir perjuicios estructurales, mecánicos, estéticos o funcionales al resultado final.

INTRODUCTION

INTRODUCCIÓN

In spite of all the technical and philosophical advancements in the prevention of dental loss, there is still a high number of patients with some sort of edentulism. Data from the Brazilian Institute of Geography and Statitics (IBGE) reveal that 16 million Brazilians are totally toothless – numbers that represent 11% of the whole population of the country. Still, according to the same institute, 41.5% of Brazilians older than 60 have already lost their teeth1.

A pesar de los avances técnico-filosóficos objetivando mayor prevención a la pérdida dentaria, el número de pacientes portadores de algún tipo de edentulismo permanece alto. Datos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) desvelan que 16 millones de brasileños son totalmente desdentados – números que representan el 11% de toda población nacional. Aún según el Instituto, el 41,5% de los brasileños con más de 60 años ya perdieron todos los dientes1.

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Considering the increase in life expectancy in the country – which spiked from 54 years old in 1960 to 72 in 2012, the number of toothless people may be even greater, since the periodontal disease, which is responsible for great part of edentulism, affects more commonly patients in advanced ages 2-4. It is worth pointing out that even patients with all teeth may be considered inapt for the masticatory function (pre-toothless) when they show advanced dental mobility. Those cases, usually, require intervention by an implantodontics professional “anticipating” tooth loss by means of exodontic maneuvers to preserve the bone tissue in a volume that will allow for the installation of implants 5-6.

Considerando el aumento en la expectativa de vida en el país que saltó de 54 años en 1960, para 72 años en 2012 - el número de desdentados podrá ser aún mayor, una vez que la enfermedad periodontal, mal que responde por gran parte del edentulismo, acomete más comúnmente pacientes en edad avanzada2-4. Vale destacar que aun pacientes con todos los dientes pueden ser considerados inaptos a la función masticatoria (pre-desdentados) cuando presentan mobilidad dentaria avanzada. Tales casos, vía de regla, requieren intervención por parte del implantologista “anticipando” la pérdida de los dientes a través de maniobras de exodoncias, para preservar tejido óseo en volumen que viabilice la instalación de implantes5,6.

TREATMENT

TRATAMIENTO

A non-smoker 53-year-old male patient came to the office with a complaint about dental mobility in all arches. Anamnesis and laboratory exams evidenced a good general health and lack of other illnesses. The clinical and image exams showed generalized periodontal disease in an advanced stage, affecting all teeth in both arches – except for elements 44 and 45 which did not show mobility. The radiographic analysis allowed to identify a major bone loss at the basis of the maxillary sinuses, a region occupied by molars. That type of bone loss is common to periodontopathic patients and, usually, makes it impossible for the installation of implants in the posterior areas of the maxilla, obliging the professional to incline them to the anterior areas (premaxillary sinus) in case they do not want to carry out “sinus lift” maneuvers. When implants are inclined to the anterior area, there is inevitably, difficulty to obtain an insertion plan for the future prosthesis, requiring the use of angled abutments for the adequate obtainment of function and aesthetics.

Paciente con 53 años, género masculino, no tabaquista, se presentó a la clínica con queja de mobilidad dentaria generalizada en ambos arcos. Anamnesis y exámenes de laboratorio evidenciaron buen estado general de salud y ausencia de otras enfermedades en curso. Al examen clínico y de imagen se observó enfermedad periodontal generalizada en estado avanzado, con comprometimiento de todos los dientes de ambas arcadas – excepción hecha a los elementos 44 y 45 que no presentaban mobilidad. El análisis radiográfico permitió aun constatar exhuberante pérdida ósea en la base de los senos maxilares, región ocupada por los molares. Este estándar de pérdida ósea es común en pacientes periodontopatas y, rutinariamente, imposibilita la instalación de implantes en áreas posteriores de la maxila, obligando el dentista a inclinarlos para anterior (pre-seno maxilar) caso no se desee realizar maniobras de “sinus lift”. Al inclinarse implantes para la región anterior se genera, inevitablemente, una dificultad en la obtención del plano de inserción para la futura prótesis, exigiendo la utilización de pilares angulados para la obtención adecuada de la función y de la estética.

Fig. 01 – Areas of gingival retraction and accumulation of bacterial plaque/calculus. The clinical examination revealed high dental mobility. Fig. 01 – Áreas de retracción gingival y acúmulo de placa bacteriana/cálculo. Al examen clínico se notaba alta mobilidad dentaria. 02

Fig. 03 – In spite of the high level of mobility and there being a recommendation for removal, the teeth had maintained a satisfactory vertical dimension. Therefore, the measurement of the vertical dimension was taken to be kept throughout the whole treatment. Fig. 02 - Radiography showing generalized bone loss and periodontal pockets. Fig. 02 - Radiografía exhibiendo pérdida ósea generalizada y bolsas periodontales.

Fig. 03 – A pesar del alto grado de mobilidad y de tener su retirada indicada, los elementos dentarios mantenían la dimensión vertical satisfactoria. De esta forma, se procedió a la tomada de la dimensión vertical que sería mantenida hasta el final del tratamiento.

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ANGULATION OF THE ABUTMENTS FOR SCREW-RETAINED RESTORATION

ANGULACIÓN DE LOS PILARES

Although necessary many times, screw-retained folded abutments show clinical problems7. Among the many problems, we can mention: difficulty in installation and screw driving; besides the precocious loss of the initial torque applied to the retention screw resulting in a questionable biomechanical performance, exactly at a region with a high functional demand. Conventional screw-retained folded abutments come with a standard angulation supplied by their manufacturer(s) not offering to the professional the possibility to customize that angulation according to each particular case – another disadvantage. In this clinical approach, we used the Arcsys System, whose great difference lies on the possibility for customizing the angulation of the abutment which, for being impacted (frictional) does not require screws, avoiding problems with loss of torque, and denoting a important aspect to guarantee better mechanical behavior.

Aunque muchas veces necesarios, pilares angulados atornillables presentan problemas clínicos7. Entre los principales podemos citar: dificultad de instalación y atornillado; además de la pérdida precoz del torque inicial aplicado al tornillo retentor resultando en desempeño biomecánico dudoso justamente en una región de alta demanda funcional. Pilares angulados convencionales presentan aun angulación estándar dada por su(s) fabricante(s) no ofreciéndole al clínico la posibilidad de personalizar la angulación de éstos para cada caso en particular – otro aspecto desfavorable. En este abordaje clínico, nos utilizamos del Sistema Arcsys cuyo gran diferencial reside en la posibilidad de personalización de la angulación del pilar que, por ser impactado (friccional) dispensa la necesidad de tornillos, evitando problemas de pérdida de torque y denotando importante aspecto garantidor de mejor comportamiento mecánico.

SURGERY

CIRUGÍA

In a single session, the extraction of the upper teeth was performed and four implants were installed – two inclined in the area of second premolars and two straight ones in the area of the lateral incisive. Installation of the customized abutments and immediate prosthesis five hours later. Twenty-four hours after the rehabilitation of the superior arch, the professional took care of the antagonist arch extracting the teeth, installing customized implants and abutments, followed by molding and installation of an immediate temporary prosthesis.

En sesión única se procedió a exodoncia de los dientes superiores e instalación de cuatro implantes – siendo dos inclinados en la región de segundos premolares y dos rectos en la región de incisivos laterales. Instalación de los pilares personalizados y prótesis inmediata cinco horas tras la instalación de éstos. Veinticuatro horas tras rehabilitación de la arcada superior se procedió a actuación en la arcada antagonista con extracción de los elementos dentarios, instalación de implantes y pilares personalizados seguido de moldeo y asentamiento de una prótesis provisoria inmediata.

FINAL REHABILITATION

REHABILITACIÓN FINAL

The immediate prosthesis remained in function for sixty days when, after the confirmation of the osteointegration of the implants, permanent prostheses were installed over the abutments fixed onto the implants.

Las prótesis inmediatas permanecieron sesenta días en función cuando, tras confirmación de la oseointegración de los implantes, prótesis permanentes fueron instaladas sobre los pilares impactados a los implantes.

Fig. 04 – Single drilling process avoiding scaling, significantly reducing clinical time. Fig. 05 – Installation of the 3.8 x 13mm Arcsys implant tangent to the mesial wall of the right maxillary sinus. Fig. 06 – Drilling in the anterior region with a drill stop limiting the penetration of the drill at 13mm. That way, an 11mm implant can be inserted leaving its platform 2mm away from the infraosseous limit. Fig. 04 – Procedimiento de fresado único dispensando el escalonamiento, con reducción significativa en el tiempo clínico. Fig. 05 – Instalación del implante Arcsys 3.8 x 13mm rozando la pared mesial del seno maxilar derecho. Fig. 06 – Fresado de la región anterior con el limitador de profundidad limitando la penetración de la fresa a 13mm. De esta forma se puede inserir un implante de 11mm dejando su plataforma a aproximadamente 2mm infra-óseo.

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Fig. 07 – Installation of the 3.8 x 11mm Arcsys implant. Fig. 08 – Angle Referrers adapted to the implants. Note the angular divergence due to the distal inclination of the implant to avoid injures to the maxillary sinus. Fig. 09 – Correction of the distal angulation (right side) through the angulation of the referrer. Fig. 10 – Divergent angulation of the left side evidenced by the Angle Referrers.

Fig. 07 – Instalación del implante Arcsys 3.8x11mm. Fig. 08 – Pilares Referencia adaptados a los implantes. Observar la divergencia angular existente entre sí debido a inclinación del implante distal para evitar injuria al seno maxilar. Fig. 09 – Corrección de la angulación distal (lado derecho) a través de la angulación del referenciador. Fig. 10 – Angulación divergente del lado izquierdo evidenciada por los Pilares Referencia.

Fig. 11 – Correction of the angulation. Fig. 12 – Multifunctional Impression Caps united in the mouth by means of acrylic resin before molding. Fig. 13 – After molding, the same impression caps were used as basis for the recording of the occlusal relation. The vertical dimension established at this moment is the same checked previously to the extraction of the teeth. Fig. 14 – Total acrylic prosthesis installed immediately after the insertion of the implants.

Fig. 11 – Corrección de la angulación. Fig. 12 – Transferentes Multifuncionales unidos en boca a través de resina acrílica previamente a moldeo. Fig. 13 – Tras moldeo, los mismos transferentes fueron utilizados como base para registro de relación oclusal. La dimensión vertical establecida en ese momento es la misma aferida previamente a la extracción de los dientes. Fig. 14 – Prótesis total acrílica instalada inmediatamente tras inserción de los implantes.

Fig. 15 – Initial image of the inferior teeth. Fig. 16 – Total exodontia and partial osteotomy. The vertical reduction of the alveolar ridge begins half way through the arch in order to maintain the reference of quantity of wear already done. Fig. 17 – Single drilling of the right side. Fig. 15 – Imagen inicial de los dientes inferiores. Fig. 16 – Exodoncia total y osteotomía parcial. La reducción vertical del reborde alveolar se inicia en la mitad de la arcada para mantener la referencia de la cantidad de desgaste ya realizado. Fig. 17 – Fresado único del lado derecho.

Fig. 18 – Installation of the 3.8 x 13mm Arcsys implant in the right posterior-inferior region.

Fig. 19 – Angle Referrers evidencing the divergence that exists between the distal and right mesial implants.

Fig. 20 – Correction of the divergence between the implants to the expense of the distal Angle Referrer angulation making it parallel to the mesial one.

Fig. 19 – Pilares Referencia evidenciando la divergencia existente entre los implantes distal y mesial derechos.

Fig. 20 – Corrección de la divergencia entre los implantes,a las expensas de la angulación del Pilar Referencia distal, paralelizándolo al mesial.

Fig. 18 – Instalación del implante Arcsys 3.8x13mm en la región póstero-inferior derecha.

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21 22

Fig. 21 – Arcsys Foldable Abutment customization step in the folding device. Fig. 21 – Etapa de personalización del Pilar Angulable Arcsys en el angulador. Fig. 22 – Comparison between the Angle Referrer (plastic) and the abutment after the angulation maneuver. Fig. 22 – Comparación entre el Pilar Referencia (plástico) y pilar y tras maniobra de angulación.

Fig. 23 – Fitting of the folded abutment over the left distal implant. Fig. 23 – Asentamiento del pilar angulado sobre el implante distal izquierdo.

Fig. 24 – Installation of the four abutments over the implants. After checking the parallelism between them, the professional activates it through impact. Fig. 24 – Instalación de los cuatro pilares sobre los implantes. Tras conferencia del paralelismo entre ellos se procede la activación por impacción.

Fig. 25 – Union of the Impression Caps with acrylic resin previous to molding. Note the parallelism between the implants, obtained after the customization of the angulation of the distal abutments.

Fig. 25 – Unión de los Transferentes por resina acrílica previamente al moldeo. Observar el paralelismo entre los implantes, obtenido tras personalización de la angulación de los pilares distales.

Fig. 26 – Immediate temporary prosthesis Figs. 27 and 28 – Clinical aspect and confirmation of the osteointegration 60 days after the installation of the implants. Fig. 26 – Prótesis temporarias inmediatas. Figs. 27 y 28 – Aspecto clínico y confirmación de la oseointegración 60 días tras instalación de los implantes.

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Fig. 29 – Prosthetic coping in cobalt – chrome (basis for waxing and casting the metallic infrastructure) and its respective screw. Fig. 29 – Cilindro protésico en cobalto – cromo (base para enceramiento y fundición de la infraestructura metálica) y su respectivo tornillo.

Fig. 30 - Copings positioned in the work model and silicone matrix (green) obtained from the assembly of the teeth that has to precede the waxing of the infrastructure. Fig. 30 - Cilindros en posición en el modelo de trabajo y matriz en silicona (verde) obtenida a partir del montaje de dientes que debe preceder el enceramiento de la infra-estructura.

Fig. 31 – Finalized metallic infrastructure. The vertical projections guarantee the adequate support for each tooth individually.

Fig. 32 – Assembly of the teeth over the infrastructure. Each tooth covers its respective vertical projection. Those projections will work as “metallic skeletons” for the teeth, making them stronger.

Fig. 33 – Final radiography after the installation of the permanent prosthesis.

Fig. 31 – Infraestructura metálica finalizada. Las proyecciones verticales garanten apoyo adecuado a cada diente individualmente.

Fig. 33 – Radiografía final tras instalación de las prótesis permanentes.

Fig. 32 – Montaje de los dientes sobre la infraestructura. Cada diente recubre su respectiva proyección vertical. Esas proyecciones funcionarán como “esqueletos metálicos” a los dientes, reforzándolos.

Fig. 34 – Permanent prosthesis installed over the implants. Fig. 34 – Prótesis permanentes instaladas sobre los implantes. REFERENCES | REFERENCIAS 1. www.ibge.gov.br

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Multidisciplinary oral aesthetic rehabilitation: periodontics, implantology and prosthesis Rehabilitación oral estética multidisciplinar: periodoncia, implantología y prótesis

AUTHORS | AUTORES: Prof. Bernardo Born Passoni, Prof. Rodrigo Melim Ferreira, Prof. Edwin Andrés Ruales Carrera, Prof. Dr. Ricardo de Souza Magini Prof. Dr. Cesar Augusto Magalhães Benfatti

INITIAL / INICIAL EN

RECORD

42-year-old female patient.

FINAL ES

FICHA

Paciente del género femenino, 42 años.

COMPLAINT

QUEJA

Internal and external reabsorption of element 21 (noted by the family dentist) and “greyish gum” around the lateral incisors.

Reabsorción interna y externa del elemento 21 (observada por el dentista de la família) y "encía cenicienta”en la region de los incisivos laterales.

ANAMNESIS

42-year-old patient, motivated and apt for the proposed surgical procedures.

Paciente de 42 años, motivada y apta a los procedimientos quirúrgicos propuestos.

PLANNING

PLANEAMIENTO

For the surgical step, the plan was the installation of an implant with immediate load on element 21 and subepthelial connective tissue graft for tissue volume gain in the vestibular area of elements 12 and 22. After the healing period, the aesthetic rehabilitation would consist of 4 crowns and 6 metal-ceramic veneers.

Para la etapa quirúrgica, se planeó implante con carga inmediata en el elemento 21 e injerto de tejido conjuntivo subepitelial para ganancia de volumen tejidual en la región vestibular del 12 y 22. Tras el período de cicatrización, la rehabilitación estética consistiría en 4 coronas y 6 carillas metalo-cerámicas.

INTRODUCTION

INTRODUCCIÓN

Implants have been of great importance for many people who have lost their teeth to trauma, cavities, internal/external radicular reabsorption or root fracture (Quirynen et al., 2005). The biological benefits of not preparing the adjacent teeth for making a fixed partial prosthesis have to be emphasized. The conservation of the dental tissues, the preservation of the vitality of the pulp, the respect to the periodontal area and the maintenance of the residual crest are the most important factors to be considered (Quaranta et al., 2010).

Los implantes han ofrecido un gran servicio para muchas personas que perdieron los dientes debido a trauma, carie, reabsorción radicular interna/externa o rotura de raíz (Quirynen et al., 2005). Los beneficios biológicos de no preparar los dientes adyacentes para una fabricación de prótesis parcial fija deben ser enfatizados. La conservación de los tejidos dentarios, la preservación de la vitalidad de la pulpa, el respeto al periodonto y el mantenimiento de la crista residual son los factores más importantes a ser considerados (Quaranta et al., 2010). En consideración al área a ser rehabilitada a través de implantes,

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Concerning the area to be rehabilitated through implants, it is known that after the exodontia of a dental element, there is a remodeling of the vestibular bone wall that has to be taken into account during the prosthetic and surgical planning (Araújo and Lindhe, 2005). The installation of the implant into a fresh exodontic alveolus and the immediate provisioning were proposed as alternatives to maintain the volume and contour of the soft tissue, decreasing the cost and duration of the treatment (Park, 2010). However, the professional must always fill the gap between the surface of the implant and the vestibular wall, searching to prevent or decrease the loss of volume that is inherent to the bone remodeling of the vestibular wall. Another factor that has to be considered is the surgical technique, that, in elastic areas, should, as much as possible, respect the palatal approach and the non lifting of the graft. Besides the carefull pink aesthetics, the white aesthetics has a fundamental role in the success of the anterior sector rehabilitation treatments. The restorative treatment begins with the appropriate use of temporary restorations that allow for the preparation of the gingival architecture and an appropriate emergency profile (Bulser et al., 2011). For final restorations, ceramic materials are recommended in aesthetic dentistry, allowing for a biometric approach when they allow for the maintenance of the dental tissue and the use of adhesive systems, achieving longevity and superior aesthetic results (Tirlet et al., 2013). Ceramic materials have important characteristics that include physical-chemical stability, biological compatibility, compression resistance, reproduction of visual properties and color stability (Pini et al., 2012). However, in face of clinical cases in which there are different substrates, the selection of the restorative material and its thickness are critical (Volpato et al., 2009). Therefore, the multidisciplinary planning of the treatment and the communication with the patient play a crucial role for the aesthetic result of complex cases.

se sabe que tras la exodoncia de un elemento dental hay un remodelado de la pared ósea vestibular que debe ser considerado durante el planeamiento protésico y quirúrgico (Araújo y Lindhe, 2005). La instalación del implante en un alvéolo fresco de exodoncia y la provisionalización inmediata fueron propuestas como alternativas para mantener el volumen y el contorno del tejido blando, disminuyendo los costos y el tiempo de tratamiento (Park, 2010). Sin embargo, se debe siempre rellenar el gap entre la superficie del implante y la pared vestibular, buscando prevenir y/o disminuir la pérdida de volumen inherente al remodelado óseo de la pared vestibular. Otro factor que debe ser considerado es la técnica quirúrgica, que en áreas estéticas, siempre que posible debe respetar la realización de un approach palatino y la no elevaciónde retazo. Además de los cuidados de la estética rosa, la estética blanca tiene un rol fundamental en el éxito de tratamientos rehabilitadores del sector anterior. El tratamiento restaurador comienza con el uso apropiado de restauraciones provisorias que permitan la preparación de la arquitectura gingival y un apropiado perfil de emergencia (Bulser et al., 2011). Para las restauraciones finales, los materiales cerámicos son indicados en la odontología estética, permitiendo un abordaje biomimético al posibilitar la preservación del tejido dental y el uso de sistemas adhesivos, obteniendo longevidad y resultados estéticos superiores (Tirlet et al., 2013). Los materiales cerámicos poseen importantes características que incluyen estabilidad físico-química, compatibilidad biológica, resistencia a la compresión, reproducción de propiedades visuales y estabilidad del color (Pini et al., 2012). Pero, ante casos clínicos en donde se presentan diferentes sustratos, la selección del material restaurador y su espesor son fundamentales (Volpato et al., 2009). Por lo tanto, el planeamiento multidisciplinar del tratamiento y la comunicación con el paciente desempeñan un papel crucial para el resultado estético de casos complejos.

Fig. 1A - Initial. Fig. 1A - Inicial.

Fig. 1B - Vestibular intraoral photograph. Fig. 1B - Foto intraoral vestibular.

Fig. 1C - Upper front teeth. Fig. 1C - Dientes anterior-superiores.

Fig. 2A - Element 21 dislocated from its alveolus. Fig. 2A - Elemento 21 desplazado de su alvéolo.

Fig. 2B - Verification of the tissue preservation after exodontia. Fig. 2B - Constatación de la preservación tejidual pos exodoncia.

Fig. 2C - Detail of the periapical lesion on 21. Fig. 2C - Lesión periapical del elemento 21 en detalle.

Fig. 3A - Perforation in one single step with a 2.4 drill (Arcsys). Fig. 3A - Perforación en paso único con fresa 2.4 (Arcsys).

Fig. 3B - Verification of the obtained angulation. Fig. 3B - Verificación de la angulación obtenida.

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CASE REPORT

RELATO DEL CASO

42-year old female patient, good systemic condition, came to the Implantodontics Specialization Course at Unique Ensino Odontológico, complaining specially about internal and external reabsorption in element 21 (identified by her private dentist), and consequent need for a dental implant. During the anamnesis, the patient also complained about the darkening of the gums around elements 12 and 22. During the clinical examination (Figures 1A, 1B and 1C), the professional noticed that the patient had 4 zirconia crowns on the 4 upper incisors, made approximately 6 years ago, and also temporary composite veneers on elements 23 and 24. The cone beam CT scan revealed that there was enough bone height and thickness for the immediate installation of the implant. After diagnostic waxing, the aesthetic rehabilitation plan consisted of 4 metal-ceramic crowns on the incisors (being the one on 21 over an implant) and 6 feldspathic veneers from the canines to the pre-molars. The first surgical step taken was the minimally traumatic exodontia of element 21 through intrasulcular incision with a 15C blade, periotome and forceps (Figures 2A, 2B and 2C). The exodontia was followed by the curettage of the alveolus and irrigation with 0.12% chlorhexidine. The surgery proceeded according to the manufacturer’s standards (FGM) for the installation of 3.3 x 13mm Arcsys Morse Taper Implant. Sub-instrumentation was carried out through a single drilling with a 2.4mm drill (Figs. 3A and 3B) for 15mm. In search for the primary stability for the application of immediate load, the drilling was done using the palatal approach technique in order to search for anchorage on the palatal wall of the extraction alveolus. The implant was installed 2mm below the vestibular wall and 5mm from the gingival margin (Fig. 4A, 4B and 4C). As a the prosthetic component, a 3.3 x 6 cement-retained foldable abutment was installed (Figs. 5A and 5B), it was activated by means of three hits with the Arcsys Abutment Placement Tool. However, thanks to the correct tridimensional placement of the implant, the angulation of the component was not necessary. The surgical part of the process was followed by the subepithelial conjunctive grafts in the areas of element 12 and 22, to mask the color of the roots that were showing from below the gingiva (Figs. 6A and 6B) and the filling of the gap left between the surface of the implant and the vestibular wall with xenogeneic biomaterial (Fig. 7). The temporary prosthesis was made according to an old crown (Fig. 8) and captured in a burn-out coping of the abutment to cementretained restoration with the help of a composite guide manufactured previous to the surgery (Fig. 9). The crown was united to the coping with flowable composite, resulting in an adequate emergency profile (Figs. 10A and 10CB).

Paciente con 42 años de edad, sexo femenino, buena condición sistémica, se presentó en el curso de especialización en Implantología Unique Ensino Odontológico, con queja principal de reabsorción interna y externa del elemento 21 (identificada por el dentista particular), y consecuente, necesidad de realización de implante dentario. Durante la anamnesis la paciente también se quejó de oscurecimiento de la encía en la región de los elementos 12 y 22. Al examen clínico (Figs. 1A, 1B y 1C), se constató que la paciente poseía 4 coronas en circonia en los 4 incisivos superiores, realizadas hace aproximadamente 6 años, y también carillas provisorias en resina compuesta en los elementos 23 y 24. Tras la realización de la tomografia computadorizada cone beam, se constató que existían altura y espesor óseo suficientes para instalación inmediata de implante. Tras enceramiento diagnóstico, el planeamiento rehabilitador estético consistió en 4 coronas metalo-cerámicas en los incisivos (siendo la corona de la región del 21 sobre implante) y 6 carillas feldespáticas de caninos a pre-molares. El primer paso quirúrgico realizado fue la exodoncia minimamente traumtática del elemento 21 a través de incisión intrasulcular con lámina 15C, periótomo y fórceps (Figs. 2A, 2B y 2C). Tras la exodoncia, fue hecho el legrado del alvéolo e irrigación con clorexidina 0,12%. La cirugía procedió de acuerdo con lo preconizado por la fabricante (FGM) para instalación de Implante Cono Morse Arcsys 3.3x13mm. Fue realizada la subinstrumentación a través de fresado único con fresa 2.4mm (Figs. 3A y 3B) hasta la profundidad de 15mm. Buscando la estabilidad primaria para realización de la carga inmediata, el fresado fue realizado a través de la técnica del approach palatino, buscando anclaje en la pared palatina del alvéolo de extracción. El implante fue instalado 2mm debajo de la pared vestibular y 5 mm del margen gingival (Figs. 4A, 4B y 4C). Como componente protésico fue instalado un muñón angulable para prótesis cementada de 3.3x6 con cinta de 3,5mm (Figs. 5A y 5B), que fue activado a través de 3 golpes como martelete activador Arcsys. Sin embargo, por el correcto posicionamiento tridimensional del implante, no fue necesaria la angulación del componente. La parte quirúrgica siguió con injertos conjuntivos subepiteliales en la región del elemento 12 y 22, para mascarar la coloración de las raíces que estaban transpareciendo por debajo de la encía (Figs. 6A y 6B) y rellenado del gap dejado entre la superficie del implante y la pared vestibular con biomaterial xenógeno (Fig. 7). El provisorio fue confeccionado a partir de la corona antigua (Fig. 8) de la paciente y capturado en un cilindro calcinable del muñón angulable con auxilio de una guía de resina compuesta confeccionado previamente a la cirugía (Fig. 9). La corona fue unida al coping con resina compuesta y complementado con resina fluida, dando un adecuado perfil de emergencia (Figs. 10A y 10B).

Fig. 4A - Installation of the 3.3x13mm implant. Fig. 4A - Instalación del implante 3.3X13mm.

Fig. 4B - Sounding of the vestibular wall, approximately 4mm below the gingival margin. Fig. 4B - Sondeo de la pared vestibular, aproximadamente 4mm debajo del margen gingival.

Fig. 4C - Occlusal view of the implant inside the surgical alveolus. Fig. 4C - Vista oclusal del implante dentro del alvéolo quirúrgico.

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Fig. 5A - Checking the emergency of the abutment for cement-retained restoration (3.3 x 6mm with a 3.5mm profile). Fig. 5A - Conferencia de la emergencia del muñón (3.3X6mm con cinta de 3,5mm).

Fig. 5B - Vestibular view of the abutment for cement-retained restoration in place after activation. Fig. 5B - Vista vestibular del muñón en posición tras activación.

Fig. 6A - Connective tissue collected from palate. Fig. 6A - Tejido conjuntivo colectado del palato.

Fig. 6B - Stabilization sutures of the subepithelial conjunctive graft. Fig. 6B - Suturas de estabilización del injerto conjuntivo subepitelial.

Fig. 7 - Filling the "gap" with xenogeneic biomaterial. Fig. 7 - Rellenado del "gap" con biomaterial xenógeno.

Fig. 9 - Checking the position of the temporary prosthesis with the help of the guide placed on the incisal part of the adjacent teeth. Fig. 9 - Averiguación de la posición del provisorio con auxílio de guía apoyada en la incisal de los dientes adyacentes. Fig. 8 - Reutilization of the ceramic crown for immediate provisioning. Fig. 8 - Reaprovechamiento de la corona cerámica para provisionalización inmediata. 10A

10B

Fig. 10B - Post-operative photo immediately after the cementing of the temporary tooth. Fig. 10B - Pos-operatorio inmediato tras cementación del provisorio.

Fig. 10A - Conformation of the temporary tooth with flowable composite for gingival conditioning. Fig. 10A - Conformación del provisorio con resina fluida para acondicionamiento gingival.

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60 days after the surgery (Fig. 11), a CT scan was requested to evaluate the peri-implantar bone maintenance/neo-formation (Fig. 12) and begin the permanent rehabilitation procedures, which consisted in the change of the old crowns over elements 11, 12 and 22 and manufacture of veneers on elements 13, 14, 15, 23, 24 and 25. In that case, it was not necessary to carry out the diagnostic waxing, because the patient wanted to keep the size and format of the teeth and old prosthesis. Teeth 11, 12, 21 and 22 were prepared on a plaster model and the veneers in stock were adapted over those elements, maintaining the same length of the old crowns. Then, a composite guide was manufactured on the incisal edge of teeth 13 to 23 for the veneers to be adapted in the mouth over the preparations (Fig. 13). The gingival conditioning of 21 was carried out in order to copy the format of the gingival zenith of 11. Besides, the impression cap of the molding was customized with flowable composite in order to copy the gingival architecture during the tissue conditioning process. After that, the molding was accomplished in 2 steps by means of the double cord technique (Fig. 14) The choice for metal-ceramic crowns is related to the presence of a cast metallic nucleus in teeth 12 and 22 (Figures 15A and 15B). In case the choice were dissilicate, it would be necessary to use different layers in the crowns and veneers to mask the darkened substrates, which could generate a color mismatch between the pieces, therefore, the option chosen was to do all the work in feldspathic ceramic. The following section comprised the metallic coping transference molding and the molding of the preparations of the veneers (Fig. 16) and color selection that, with the agreement of the patient was set as BL4. 10 days later, the pieces (Fig. 17A, 17B and 17C) that were made by Laboratório Vieira (Curitiba/PR, Brazil) were checked, and the first dry proof for the verification of the fitting of the pieces and the wet proof with Allcem Veneer Try-in (FGM) were carried out. 11

Tras 60 días de pos-operatorio (Fig. 11) fue solicitada una tomografia para evaluar el mantenimiento/neoformación ósea peri-implantar (Fig. 12) e iniciar los procedimientos de la rehabilitación definitiva, que consistia en el cambio de las coronas antiguas de los elementos 11, 12 y 22 y confección de carillas en los elementos 13, 14, 15, 23, 24 y 25. En este caso no fue necesaria la realización de enceramiento diagnóstico, pues el deseo de la paciente era mantener el tamaño y formato de los dientes y prótesis antiguas. Los dientes 11, 12, 21 y 22 fueron preparados en modelo de yeso y carillas de stock fueron adaptadas sobre estos elementos, manteniendo el mismo largo de las coronas antiguas. En seguida un guía de resina compuesta fue confeccionado apoyado en el borde incisal del 13 hasta el 23 para que las carillas pudieran ser adaptadas en boca sobre los preparos (Fig. 13) Fue realizado el acondicionamiento gingival del 21 para copiar el formato del cenit gingival del 11. Además, el transferente de moldeo fue personalizado con resina fluida, para copiar la arquitectura gingival adquirida durante el proceso de acondicionamiento tejidual. En seguida, moldeo fue hecho en 2 pasos con la técnica del doble hilo (Fig. 14). La opción de trabajar con coronas metalocerámicas está relacionada a la presencia de núcleo metálico fundido en los dientes 12 y 22 (Figs. 15 A y 15B). Caso la opción fuera trabajar con disilicato, sería necesario trabajar con pastillas diferentes en las coronas y carillas para mascarar los sustratos oscurecidos, lo que podería generar diferencia de color entre las piezas, por ello se optó por realizar todo el trabajo en cerámica feldespática. En la sesión siguiente se realizó el moldeo de transferencia de los cilindros metálicos, moldeo de los preparos de las carillas (Fig. 16) y selección de color, que en acuerdo con la paciente fue establecida en BL4. Tras 10 días, las piezas (Figs. 17A, 17B y 17C), que fueron confeccionadas por el Laboratorio Vieira (Curitiba/PR, Brasil) fueron probadas, siendo hecha primeramente la prueba seca para verificación de adaptación de las piezas y la prueba húmeda con Allcem Veneer Try-in (FGM).

Fig. 11 - Post-operative status 3 months later. Fig. 11 - Pos-operatorio de 3 meses.

Fig. 13 - Checking the multiple guide. Fig. 13 - Chequeo de la guía de reembasamiento múltiple.

Fig. 12 - CT scan proof of the adequate implant insertion. Fig. 12 – Comprobación tomográfica de la adecuada inserción implantar. 14

15A

15B

Fig. 14 - Retraction cord in elements 12, 11 and 22 and the customized Arcsys Multifunctional Impression Cap in the area of element 21. Fig. 14 - Hilo retractor en los elementos 12, 11 y 22 y Transferente Multifuncional Arcsys personalizado en la región del elemento 21.

Fig. 15A - Vestibular view of the preparation for the crowns and veneers. Note the different substrates to be rehabilitated: tooth, cast metallic nucleus and Arcsys abutment. Fig. 15A - Vista vestibular del preparo de las coronas y carillas. Observar los diferentes sustratos a ser rehabilitados: diente, núcleo metálico fundido y muñón Arcys.

Fig. 15B - Occlusal view. Note the maintenance of the gingival architecture around the implant in element 21 through the filling of the "gap" around 12 and 22 by means of subepithelial connective grafts. Fig. 15B - Vista oclusal. Observar el mantenimiento de la arquitectura gingival alrededor del implante en el elemento 21 a través del rellenano del "gap" y alrededor del 12 y 22 a través de los injertos conectivos subepiteliales.

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For the preparation of the veneers, the professional used 10% hydrofluoric acid Condac Porcelana 10% (FGM) for 1 minute (Fig. 18A), 37% phosphoric acid Condac 37 (FGM) application for removing residue of the acid etching (Fig. 18B), and application of silane Prosil (FGM) (Fig. 18C) and Ambar (FGM) adhesive. For the treatment of the tooth, acid etching was carried out for 30 seconds on enamel and for 15 seconds on the dentine with Condac 37 (FGM), application of Ambar (FGM) adhesive and Allcem Veneer (FGM) cement in color A1. The cementation of the crowns was made with dual resinous cement Allcem (FGM) following the manufacturer’s instructions. In spite of the complexity of the case, the treatment was carried out in a relatively short time, needing only four months between the surgery for the installation of the implant untill the cementation of the permanent pieces (Figs. 19A, 19B and 19C). 16

Para el preparo de las carillas se utilizó el ácido fluorhídrico al 10% Condac Porcelana 10% (FGM) por 1 minuto (Fig. 18A), aplicación de ácido fosfórico al 37% Condac 37 (FGM) para remoción de los residuos del ataque ácido (Fig. 18B), aplicación del silano Prosil (FGM) (Fig. 18C) y adhesivo Ambar (FGM). Para el tratamiento del diente fue realizado grabado ácido por 30 segundos en el esmalte y 15 en la dentina con Condac 37 (FGM), aplicación del adhesivo Ambar (FGM) y cemento Allcem Veneer (FGM) en el color A1. Ya la cementación de las coronas fue hecha con cemento resinoso dual Allcem (FGM) siguiendo las instrucciones del fabricante. A pesar de la complejidad del caso, el tratamiento fue realizado en un período relativamente corto, necesitando solamente cuatro meses entre la cirugía de instalación del implante hasta la cementación del trabajo definitivo (Figs. 19A, 19B y 19C).

17A

17B

Fig. 17B - Pieces fit to the plaster model. Fig. 17B - Piezas adaptadas al modelo de yeso. 17C Fig. 16 - Molding of metallic transference copings for the implant and the crowns on teeth. Fig. 16 - Moldeo de los cilindros metálicos de transferencia del implante y de las coronas sobre diente.

Fig. 17C - Detail of the pieces fit to the model. Fig. 17C - Detalle de las piezas adaptadas al modelo.

Fig. 17A - Laboratory finished pieces. Fig. 17A - Piezas finalizadas pelo laboratorio. 18A

18B

18C

19C

Fig. 18A to 18C - Hydrofluoric acid etching (Fig. 18A), phosphoric acid etching (Fig. 18B), application of silane (Fig. 18C). Fig. 18A a 18C - Acondicionamiento con ácido fluorhídico (Fig. 18A), acondicionamiento con ácido fosfórico (Fig. 18B), aplicación de silano (Fig. 18C). 19A

19B

Fig. 19A - Cementing of the ceramic pieces. Fig. 19A - Cementación de las piezas cerámicas.

Fig. 19B - Intraoral view of the finished case. Fig. 19B - Vista intra-orall del caso finalizado.

Fig. 19C - Verifying the harmony achieved between the prosthetic elements and the face of the patient. Fig. 19C - Constatación de la harmonía alcanzada entrel os elementos protésicos y la faz de la paciente.

CONCLUSION

CONCLUSIÓN

Aesthetic oral rehabilitation is extremely predictable, once the multidisciplinary reverse planning steps are respected.

La rehabilitación oral estética es extremamente previsible, desde que sean respetados los pasos del planeamiento reverso multidisciplinar.

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FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01 | 33

ARCSYS FRICTIONAL IMPLANTS SUCCESS RATE ASSESSMENT EVALUZCIÓN DEL ÍNDICE DE ÉXITO DE LOS IMPLANTES FRICCIONALES ARCSYS

AUTHORS | AUTORES: Prof. Rafael Simão Prof. Pedro Guedes Pinto 34 | FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01

INTRODUCTION

INTRODUCCIÓN

The primary function of a dental implant is to act as a pillar for EN a prosthetic element, similarly to a root and a crown of natural teeth. Any success criteria, therefore, must include not only the primordial support of a functional prosthesis, but also the implant in perfect osseointegration. It must not only match prosthesis clinical criteria that are beyond patient satisfaction with aesthetic appearance, which is necessary in clinical practice, but also respond to technical criteria of good functional and peri-implantar health. The restorative dentist designs and manufactures a prosthesis similar to one that is supported by a tooth, and as such, in many times, treats the dental implant in a similar way as a natural tooth. However, the fundamental differences in the support system between these entities must be acknowledged and the concept of what is considered to be a successful implant, must consider more than only the implant’s survival or the implant’s failure.1 The treatment possibilities with odontological implants have revolutionized the field of oral rehabilitation in the last years, bringing many advantages over traditional prosthesis. For many years, professionals followed a surgical protocol that advocated for the continuity of an implant with no load for a determined period, in order for osseointegration to occur. However, experimental studies have proven that immediate load in implants also promotes the formation of peri-implantar bone tissue during time, in a way comparable to that observed in conventional load implants3. Still, one of the biggest complaints presented by professionals and patients was the duration of therapy and the wait between the surgical and the prosthetic stage, with a consequent increase in the patient's suffering during treatment. This limitation was one of the main reasons why researchers started looking for a viable alternative with a shorter treatment duration. From this need, arose concepts of placing immediate load implants and early load implants. Although the definition varies from author to author, immediate load would be the implant activation and exposition to the mouth simultaneously to the placement of the prosthesis right after the installation of the implants, and early load in an intermediate time between the placement of the implant and the time interval suggested by Branemark4. Roccuzzo et cols (2009) assessed the evolution of immediate and early load activated implants obtaining a success rate compatible to that of conventional7 therapeutics, just like Callucci et cols (2004), separated the works of Branemark protocol rehabilitated patients, in conventional, early, and immediate load. The results showed a success rate ranging from 97.2 to 98.7% for cases of conventional load. They observed a success rate of 98 to 98.6% for early loads and of 95.4% for immediate load8. Due to anatomical limitations, implants installed in the posterior regions of the arches are smaller than those installed in the anterior regions. Many recent studies have concluded that short implants can be safely used as prosthetic support in the rehabilitation of lost teeth, with success and longevity similar to long implants, following an activation protocol under primary stability9. Another great challenge for researchers has been to minimize periimplantar bone loss, very common after the installation of the majority of implant systems. One of the main flaws studied in implantodontology is marginal bone loss around the implants, that had even come to be accepted as natural, called saucerization. This bone loss, however, is highly associated with bacterial colonization of the implant’s structures. The colonization can happen in the external surface as well as in the internal areas of the implant. Internally, bacterial colonization is related to an existing space between the prosthetic part of the system (prosthetic intermediary) and the endosteal part (implant). The internal colonization as well as the external one relate to a disease called peri-implantitis.10 Diniz Pimental et cols (2010) assessed bacterial micro infiltration in morse taper-type implants, with frictional intermediaries, according to the authors, the bacteria were not capable of colonizing the inside of the implants. The authors state that the space between the intermediary and the implant, in this particular system, is incapable of allowing bacteria penetration, be it from the external part to the internal part, or from the internal part to the external part.10

La función primaria de un implante dentario es actuar como un ES pilar para un elemento protésico, a la semejanza de un raíz y corona de dientes naturales. Cualquier criterio de éxito, por lo tanto, debe incluir además del soporte primordial de una prótesis funcional, el implante en perfecta oseointegración. Deberá corresponder a los criterios clínicos de la prótesis que estén además de la satisfacción del paciente con la apariencia estética que es necesaria en la práctica clínica, pero también respondiendo a los criterios técnicos de buena salud funcional y periimplantar. El dentista restaurador proyecta y fabrica una prótesis semejante a una apoyada por un diente y, como tal, muchas veces evalúa y trata el implante dentario de forma semejante a un diente natural. Sin embargo, las diferencias fundamentales en el sistema de soporte entre esas entidades deben ser reconocidas, y el concepto de lo que se considera ser el éxito del implante, debe ser considerado más que solamente la sobrevivencia del implante y la falla del implante.1 Las posibilidades de tratamiento con implantes odontológicos revolucionaron el área de rehabilitación bucal en los últimos años, trayendo una serie de ventajas sobre las prótesis convencionales. Durante años, fue seguido un protocolo quirúrgico que preconizaba el mantenimiento del implante sin carga por un determinado período para que ocurriera la oseointegración. Pero, estudios experimentales han mostrado que la carga inmediata en implantes también promueve formación de tejido óseo peri-implantar a lo largo del tiempo, de manera comparable a aquel observado para implantes con carga convencional.3 Sin embargo, una de las mayores quejas presentadas por profesionales y pacientes era el tiempo de terapia y espera entre la fase quirúrgica y la protésica, con consecuente aumento del sufrimiento del individuo bajo tratamiento. Esta limitación fue uno de los principales motivos que llevaron investigadores a buscar una alternativa viable con menor tiempo de duración del tratamiento. De esta necesidad surgieron conceptos de colocación de implantes en carga inmediata y carga precoz. Aunque la definición varíe de autor para autor, carga inmediata sería la activación del implante y su exposición al medio bucal concomitante con la colocación de prótesis enseguida de la instalación de los implantes, y carga precoz en un período intermediario entre la colocación del implante y el intervalo de tiempo propuesto por Branemark.4 Roccuzzo et cols (2009) evaluaron la evolución de implantes activados en carga inmediata y precoz obteniéndose índice de éxito compatible a la terapéutica convencional,7 así como Gallucci et cols (2004), separaron trabajos de pacientes rehabilitados por protocolo de Branemark, en carga convencional, precoz e inmediata. Los resultados demostraron índices de éxito del 97,2 al 98,7% para casos de carga convencional. Observaron del 98 al 98.6% de éxito para carga precoz y el 95,4% para carga inmediata.8 Debido a las limitaciones anatómicas, implantes instalados en las regiones posteriores de los arcos son frecuentemente menores que aquellos instalados en las regiones anteriores. Muchos trabajos recientes han concluido que implantes cortos pueden ser utilizados con seguridad como soporte protésico en la rehabilitación de dientes perdidos, con éxito y longevidad semejante a los implantes largos, siguiendo protocolo de activación bajo estabilidad primaria.9 Otro gran reto de los investigadores han sido minimizar la pérdida ósea peri-implantar, bastante común tras la instalación de la mayoría de los sistemas de implantes. Una de las principales fallas estudiada en implantología es la pérdida de hueso marginal alrededor de los implantes, que llegó a ser aceptada como natural, llamada de saucerización. Esa pérdida ósea, sin embargo, está muy asociada a la colonización bacteriana de las estructuras del implante. La colonización puede ser tanto de la superficie externa, como de los espacios internos del implante. Internamente, la colonización bacteriana está relacionada con un espacio existente entre la porción protésica del sistema (intermediario protésico) y la porción endósea (implante). Tanto la colonización externa como la interna se relaciona con la enfermedad denominada periimplantitis .10 Diniz Pimentel et cols (2010) evaluaron microinfiltración bacteriana en implantes del tipo cone morse, con intermediarios friccionales, según los autores, las bacterias no fueron capaces de colonizar el interior de los implantes. Los autores afirman que el espacio entre el intermediario y el implante, en ese sistema estudiado, es incapaz de permitir la penetración de bacterias, sea del medio interno para el externo, sea del externo para el interno.10 FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01 | 35

OBJETIVOS

This research has as its objective to assess the success rate of a new concept in frictional implants, through immediate load and early load rehabilitation, in patients of osseointegrated implants for unitary, partial or total cases, of daily clinical routine.

El presente trabajo tiene como objetivo evaluar el índice de éxito de un nuevo concepto de implantes friccionales, a través de rehabilitaciones de carga inmediata y precoz, de pacientes de implantes oseointegrables para casos unitarios, parciales y totales, de la rutina clínica diaria.

MATERIALS AND METHODS

MATERIALES Y MÉTODOS

This study was conducted in a private clinic taking into consideration the treatment protocol used in the Manari de Ilhabela Clinic. The patients have been selected taking into consideration the need to use osseointegratable implants in cases of total, partial and unitary oral rehabilitation, showing systemic and local indication for implant surgery. All the installed implants (Arcsys) correspond to a new design, having as macrogeometric characteristics the hybrid shape, parallel walls that are cone-like in their apical portion, that provide excellent primary stability levels. All used implants have been manufactured with level V titanium and double acid attack activated surface. The diameters and lengths of the installed implants have been determined by the individual characteristics of each case, using 5, 8, 9, 11 and 13 millimeters lengths and diameters of 3.3, 3.8, 4.3, 5.0 and 6.0 millimeters. The surgical protocol for implant installation has initially used drilling sequences suggested by the manufacturer, however, as a high level of insertion torque was observed, we used the escalated drill sequence, in order to keep the surgical torque levels between 30 and 45N preferably, despite the safety that the system provides for high torque (60N). The system does not indicate Countersink, neither the use of the drill’s bur. The surgical preparation was performed with abundant saline solution irrigation. Implant installation was performed with low rotation (20Ncm), the implants settlement was performed with calibrated surgical torque meter, and the final torque of each installation was marked for later result assessment. The implants were installed in the alveoli after extraction or healed alveoli, and associated or not, to reconstructive techniques, immediately activating the prosthesis after its installation (immediate load) or after the healing period of 45 days (early load). There was a follow-up of the patients for a period of up to 12 months after installation of the prosthetic rehabilitation over the implants. The used success criteria were based on clinical and radiographic conditions, according to the Pisa Consensus Conference (MISCH et al., 2008),11 responding to the patterns: no pain or discomfort during its function, lack of mobility, radiographic bone loss lower than 2 millimeters from the initial surgery, excluding exudates.

Este estudio fue conducido en clínica particular, llevando en consideración el protocolo de atendimiento instituido en la Clínica Manari de Ilhabela. Los pacientes fueron seleccionados llevando en consideración la necesidad de la utilización de implantes oseointegrables en la rehabilitación oral de casos unitarios, parciales y totales, debiendo presentar indicación local y sistémica para la cirugía de implantes. Todos los implantes instalados (Arcsys) corresponden a un nuevo diseño, teniendo como características macro-geométricas el formato híbrido, paredes paralelas con conicidad en su porción apical, que proporcionan excelente grado de estabilidad primaria. Todos los implantes utilizados fueron confeccionados en titanio de grado V y superficie activada con doble ataque ácido. El diámetro y el largo de los implantes instalados fueron determinados por las características individuales de cada caso, siendo utilizados largos de 5, 8, 9, 11 y 13 milímetros y diámetros de 3.3, 3.8, 4.3, 5.0 y 6.0 milímetros. El protocolo quirúrgico para instalación de los implantes utilizó inicialmente las secuencias de fresado recomendadas por el fabricante, pero como fue observado un elevado grado de torque de inserción, instituimos la utilización de secuencia escalonada de fresas, para mantener los niveles de torque quirúrgico entre 30 y 45N preferencialmente, a pesar de la seguridad que el sistema ofrece a altos torques (60N). No son indicadas en el sistema la preparación de courtersink, ni la utilización del macho de rosca. Toda la preparación quirúrgica fue realizada con irrigación abundante de solución salina. La instalación de los implantes fue realizada en baja rotación (20 Ncm) y el asentamiento final de éste realizado con torquímetro quirúrgico calibrado, y el torque final de cada instalación marcado para posterior evaluación de resultados. Los implantes fueron instalados en alvéolos pos exodoncia o alvéolos cicatrizados y asociados o no a técnicas reconstructivas, siendo la activación protésica realizada inmediatamente después de su instalación (carga inmediata) o después del período cicatricial de 45 días (carga precoz). Los pacientes fueron acompañados por un período de hasta 12 meses después de la instalación de la rehabilitación protésica sobre los implantes. Los criterios de éxito utilizados fueron basados en condiciones clínicas y radiográficas, conforme establecido en el Tratado de Consenso de Pisa (MISCH et al., 2008),11 respondiendo a los estándares: sin dolor o molestia durante la función, ausencia de movilidad, pérdida ósea radiográfica inferior a 2 milímetros a partir de la cirugía inicial, sin historia de exudados.

Regular

(NUMBER OF IMPLANTS | NÚMERO DE IMPLANTES)

36 | FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01

Short

100

GENDER

GÉNERO

TIPO DE IMPLANTE

IMPLANT TYPE

OBJECTIVES

Men

Women

Hombres

Mujeres

(NUMBER OF PATIENTS | NÚMERO DE PACIENTES)

RESULTADOS

This study was based on the clinical analysis of 100 implants installed in 38 patients (16 men and 22 women) with a clinical follow-up from the moment of the implant’s installation, radiographic control on the 45th day, and 30 days after the installation of the prosthetic restoration. When the implants were installed, the age range was from 24 to 83 years old. Out of the 100 installed implants, 29 (29%) were: installed immediately after tooth extraction and 08 (08%) needed some sort of bone grafting. From the total, 19 (19%) immediate prosthetic load, compared to 81 (81%) with premature load. There was a loss of 1 implant, totaling a global success rate of 99%. The lost element was lost in a case of an implant that was installed immediately after extraction and immediate load. The implant was replaced promptly after its removal with new immediate load and was successful. The definitive prosthesis has already been installed.

Este estudio fue basado en el análisis clínico de 100 implantes instalados en 38 pacientes (16 hombres y 22 mujeres) con acompañamiento clínico desde la instalación del implante, control radiográfico en el 45º día, y 30 días después de la instalación de la rehabilitación protésica. En el momento de la inserción de los implantes, el rango etario era de 24 a 83 años. De los 100 implantes instalados, 29 (29%) fueron realizados inmediatamente después de exodoncia y 08 (08%) necesitaron algún tipo de injerto óseo. Del total, 19 (19%) recibieron carga protésica inmediata, comparado con 81 (81%) en carga precoz. Hubo la pérdida de 1 implante, representando una tasa global de éxito del 99%. El elemento perdido, ocurrió en un caso de implante inmediatamente después de exodoncia y carga inmediata. El implante fue repuesto inmediatamente después de su retirada con nueva carga inmediata y obtuvo éxito, ya habiendo sido realizada su prótesis definitiva.

CARGA

LOAD

RESULTS

Premature

Immediate

Precoz

Inmediata

100

INSTALLED IMPLANTS INITIAL STABILITY ESTABILIDAD INICIAL DE LOS IMPLANTES INSTALADOS

52%

Initial torque lower than 20N Torque inicial abajo de 20N

14%

Initial torque between 20N and 30N Torque inicial entre 20N y 30N Initial torque between 30N and 40N Torque inicial entre 30N y 40N

32% 2%

Initial torque higher than 40N Torque inicial sobre 40N

FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01 | 37

“

The prosthetic solution of the Arcsys System is highly effective in this sense, since the individualization of the foldable component allows for the manufacturing of more adequate prosthesis, making aesthetics, function and hygiene easier.

La solución protésica del Sistema Arcsys se muestra extremamente eficiente en ese sentido, pues la individualización del componente angulable, permite la realización de prótesis más adecuadas, facilitando la estética, función e higienización.

DEBATE

DISCUSIÓN

”

Regarding success in implant therapeutics, many studies only take into consideration the implants’ osseointegration. However, a successful procedure happens when the aesthetic and functional criteria that the patient and the professional desire are met. Martin, W. et al describes as factor of success not only the implants stability, but also hygiene capability and periimplantar tissue maintenance, good placement and aesthetic result. The prosthetic solution of the Arcsys System is highly effective in this sense, since the individualization of the foldable component allows for the manufacturing of more adequate prosthesis, making aesthetics, function and hygiene easier. In these factors, inter-tooth space is also evaluated; the space of dental elements may vary making proper installation harder and implant placement can harm the prosthetic result. For this, a proper system must have a range of different diameters for better placement in the edentulous space. The used Arcsys implants in this study presents wide measurements for height and thickness; they are 3.3, 3.8, 4.3, 5.0, and 6.0 mm thick and 5.0, 8.0, 9.0, 11.0 and 13.0 mm long. Local and systemic factors can influence dental implant success rate. Adequate patient selection, implant design, adequate implant material, good surgical technique, and restorative treatment are crucial for dental implant procedure success12. Implants with less than 10 mm of length have been associated with high failure rates in the past (GOODACRE et al, 1999)13, however, a review of the literature on success rates in short implants of articles published between 1991 and 2003 has shown an average success rate of 85.3% against 90% for long implants (MISCH, 2006)14. Considering the types of implants in the market, the ones of morse taper interface are clearly more advantageous. Several articles have shown higher maintenance of the alveolar bone crest when compared to the ones of hexagonal connections. This is because, in hexagonal connections, the formation of biological distances happens from the platform of the implant in apical direction. Now, in Morse Taper implants, such formation of biological distances happens around the prosthetic component, which will, consequently, enable bone crests’ maintenance, since there will be no saucerization process that is inherent to the healing process in hexagonal implants. Therefore, today we can bring teeth and implants closer or bring implants closer to other implants without fear of bone or papilla loss15. Relating bone loss to implants’ types may not be conclusive yet. Even though, it seems to suggest that morse taper implants cause lower bone loss. The reason for these results is not yet clarified. It is believed, on the other hand, in an association of favorable factors to this system, mechanic as well as biological.10 The evaluation of these modifications in in vitro and in vivo researches is extremely important before a commercial launch, a procedure that is often abandoned by some manufacturers. However, what determines an implant’s great potential success is its innovative potential and its clinical performance that 38 | FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01

”

Cuando se trata de éxito en terapéutica de implantes, muchos trabajos llevan en consideración solamente la oseointegración de los implantes. Sin embargo, el éxito del trabajo se da cuando logramos los criterios estéticos y funcionales deseados por el paciente y el profesional. Martin, W. et al describen como factores considerados de éxito, además de la estabilidad del implante, capacidad de higienización y mantenimiento de los tejidos periimplantares, buen posicionamiento y resultado estético. La solución protésica del Sistema Arcsys, se muestra extremamente eficiente en ese sentido, pues la individualización del componente angulable, permite la realización de prótesis más adecuadas, facilitando la estética, función e higienización. En estos factores, también es evaluado el espacio interdental; el espacio entre los elementos dentales puede variar dificultando la instalación adecuada y disposición de implantes puede perjudicar el resultado protésico. Para eso un sistema adecuado debe contener un abanico de diámetros variados de implantes para mejor disposición del espacio edéntulo. Los implantes Arcsys utilizados en este trabajo, presentan medidas en altura y espesor bastante amplia; con 3.3, 3.8, 4.3, 5.0 y 6.0 mm de espesor y 5.0; 8.0; 9.0;11.0 y 13.0 mm de largo. Factores locales y sistémicos pueden influir la tasa de éxito de los implantes dentarios. Selección adecuada de pacientes, planeamiento de tratamiento, diseño de los implantes, materiales de implantes adecuados, buena técnica quirúrgica y tratamiento restaurador son cruciales para el éxito del procedimiento de implantes dentarios.12 Los implantes con menos de 10 mm de largo fueron en el pasado asociados con altas tasas de no éxito (GOODACRE et al, 1999)13, sin embargo una revisión de literatura sobre la tasa de éxito de los implantes cortos realizada en artículos publicados entre 1991 y 2003 presentó un promedio del 85,3% de éxito en contra del 90% para implantes largos (MISCH,2006).14 Considerando los tipos de implantes presentes en el mercado, los de interfaz cono morse son claramente los más ventajosos. Diversos artículos científicos muestran mayor mantenimiento de la crista ósea alveolar cuando comparado a los de conexiones hexagonales. Eso porque, en implantes hexagonales, la formación de las distancias biológicas ocurre desde la plataforma del implante en dirección apical. Ya en los implantes cono morse, tal formación de distancia biológica se dará alrededor del componente protésico, lo que, consecuentemente, posibilitará el mantenimiento de las cristas óseas, visto que no ocurrirá saucerización inherente al proceso cicatricial en implantes hexagonales. Con eso, hoy conseguimos aproximar más dientes e implantes o implantes a otros implantes sin miedo de que haya pérdida ósea y pérdida de papila.15 Relacionar la pérdida ósea con tipos de implantes aún no puede ser conclusivo. Aun así, parece ser sugestivo que los implantes del tipo cone morse causan una menor pérdida ósea. El por qué de esos resultados aún no está completamente aclarado. Se cree, sin embargo, en una asociación de factores favorables a ese sistema, tanto mecánicos, como biológicos.10 La evaluación del desempeño de estas modificaciones en investigaciones in vitro e in vivo se hace de suma importancia antes de un lanzamiento comercial, procedimiento que no raro es abandonado por algunos fabricantes. Sin embargo, lo que determina el gran potencial de éxito de un implante es su potencial innovador

ends up consolidating a product in a growing market, where each day there are new brands and models16. After 25 years of implantodontics in Brasil, it is understood that few innovations in the current systems have brought significant change to prognostics and planning of implant therapeutics. On the other hand, Arcsys System’s practicality and efficiency opened up huge possibilities, enabling excellent aesthetic and functional results, even in extreme situations.

“

After 25 years of implantodontics in Brasil, it is understood that few innovations in the current systems have brought significant change to prognostics and planning of implant therapeutics. On the other hand, Arcsys System’s practicality and efficiency opened up huge possibilities enabling excellent aesthetic and functional results, even in extreme situations.

”

y su desempeño clínico que acaban firmando el producto en un mercado en franco crecimiento, donde a cada día surgen nuevas marcas y modelos.16 Tras 25 años de implantología en Brasil, se entiende que pocas innovaciones de los sistemas actuales trajeron efectivos cambios a los pronósticos y planeamientos de la terapéutica en implantes, pero la eficiencia y practicidad del Sistema Arcsys abrieron enormes posibilidades permitiendo excelentes resultados estéticos y funcionales, aun en situaciones extremas.

“

Tras 25 años de implantología en Brasil, se entiende que pocas innovaciones de los sistemas actuales trajeron efectivos cambios a los pronósticos y planeamientos de la terapéutica en implantes. Pero la eficiencia y practicidad del sistema Arcsys abrieron enormes posibilidades permitiendo excelentes resultados estéticos y funcionales, aun en situaciones extremas.

”

SUCCESS RATE | ÍNDICE DE ÉXITO

99% OF SUCCESS DE ÉXITO

CONCLUSIONS

CONCLUSIONES

Despite the limitations in this study, we can conclude that the clinical performance of the Arcsys implant, when evaluated in the standards suggested by Misch, has shown itself compatible with the success levels of world implant therapeutics, independently from the patient’s gender, age range, locations, and prosthetic load protocol.

A pesar de las limitaciones de este estudio, podemos concluir que el desempeño clínico del implante Arcsys, cuando evaluado en los estándares propuestos por Misch, se mostró compatible a los niveles de éxito de la terapéutica de implantes mundial, independiente del género de los pacientes, rango etario, localización y protocolo de carga protésica.

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FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01 | 39

The use of Arcsys System in challenging condition Utilización del Sistema Arcsys en condición desafiadora

AUTHORS | AUTORES: Prof. Rafael Cury Cecato Prof. Thiago Roberto Gemeli

FINAL

INITIAL / INICIAL EN

RECORD

57-year old female patient.

FICHA

Paciente del género femenino, 57 años.

COMPLAINT

QUEJA

Absence of elements 14 and 16. Rehabilitation of these regions without subjecting the patient to teeth extraction and/or orthodontic treatment.

Ausencia de los elementos 14 y 16. Rehabilitación de estas regiones sin someter el paciente a la exodoncia y/o tratamiento ortodóntico.

ANAMNESIS

Patient’s health is compatible with the proposed treatment.

Salud compatible con el tratamiento propuesto.

PLANNING

PLANEAMIENTO

Installation of implants in the place of elements 14 and 16 respecting adjacent root inclination. Compensation of these angles with Arcsys foldable prosthetic components.

Instalación de los implantes en las regiones de los elementos 14 y 16 respetando las inclinaciones de las raíces adyacentes. Compensación de estas angulaciones con componentes protésicos angulables Arcsys.

INTRODUCTION

INTRODUCCIÓN

It is a consensus that prosthetic planning is highly important facing a rehabilitation1,2 case. However, when identifying that the situation is not favorable to the stablished planning, the dentist must look for alternatives, in a way as to maintain the original programing and not compromise the final result1,3. Such alternatives cover pre-operatory procedures that are consistent with preparing the region in which the rehabilitation will occur, as for example, enough space in the bone tissue to anchor the implant that will support the restoration, regarding its dimensions as much as inclination and location that are compatible with the planning’s outline. We can mention as resources, orthodontic movements, grafting surgeries, separation of nerves/vases or even extraction of the teeth. The cost benefit relation must guide the

Es consenso que el planeamiento protésico es prioritario ante un caso de rehabilitación1,2. Pero, al identificar que el escenario no es favorable con el planeamiento establecido, el dentista deberá buscar alternativas, de forma a mantener la programación original y no comprometer el éxito en el resultado final.1,3 Tales alternativas, comprenden procedimientos pre-operatorios condecentes en preparar la región donde la rehabilitación será conducida, como por ejemplo, espacio suficiente en el tejido óseo para ancorar el implante que soportará la restauración, tanto respecto a sus dimensiones como localización e inclinación compatibles con el delineado del tratamiento. Podemos citar como recursos movimientos ortodónticos, cirugías para injerto, separación de nervios/vasos o incluso exodoncias. La relación costo X beneficio deberá guiar al profesional durante esta decisión, teniendo siempre en mente que la rehabilitación deberá ser conducida con la premisa de que

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professional during this decision, always having in mind that the rehabilitation must be conducted with the premise that it will cause the least trauma possible, shorter time of treatment and lower financial cost. Arcsys Implant System has innovative characteristics so that the dentist can aim at carrying out his/her rehabilitation in a more agile way, but not necessarily less successful biologically, mechanically or aesthetically. Such resourcefulness is found in the prosthetic components folding capability, be it for screw- or cement-retained prosthesis, in accordance with the planning, and without hurting the component’s functional and aesthetics characteristics. In the clinical case that will be presented now, the challenge is to rehabilitate the right posterior superior sextant replacing the missing teeth 14 and 16, without subjecting the patient to previous orthodontic treatment neither extract teeth that are considered to be biomechanically adequate. 1

provocará menor trauma posible, menor tiempo de tratamiento y menor costo financiero. El Sistema de Implantes Arcsys posee características innovadoras para que el profesional busque justamente una conducción ágil en sus rehabilitaciones, pero no por esto menos exitosas biológicamente, mecánicamente o estéticamente. Tal ingenio está en la especial capacidad de angulación de los componentes protésicos, sean para prótesis atornilladas como para cementadas, de acuerdo con lo exigido por el planeamiento y sin detrimento a las características funcionales y estéticas del componente. En el caso clínico que será presentado enseguida, el reto sería rehabilitar el sextante superior posterior derecho con sustitución de los dientes ausentes 14 y 16, sin someter el paciente a un tratamiento ortodóntico previo ni tampoco extraer dientes considerados biomecánicamente adecuados. Tal terapia solamente fue posibilitada y ejecutada con precisión y excelencia, gracias a la poderosa herramienta que el clínico dispone actualmente: un componente protésico pasible de personalización de su angulación.

Figs. 1 and 2 - Initial image highlighting the absence of elements 16 and 14. Figs. 1 y 2 - Imagen inicial evidenciando la ausencia de los elementos 16 y 14.

Fig. 3 - Radiographic image highlighting root inclination of elements 15 and 13. Fig. 3 - Imagen radiográfica evidenciando la inclinación radicular de los elementos 15 y 13.

Fig. 4 - Intraoperative radiograph taken with the objective of investigating perforation path and to protect adjacent teeth. Fig. 4 - Radiografía transoperatoria, realizada con el intuito de averiguar la trayectoria de las peroraciones y proteger los dientes adyacentes.

Fig. 5 - Intentionally inclined implants already in position. Fig. 5 - Implantes intencionalmente inclinados ya posicionados.

TREATMENT

TRATAMIENTO

The patient is a 57-year old female individual, with main complaint of absence of two superior teeth on the right side (Figs. 1 and 2). The prosthetic spaces were consistent with the manufacturing of prosthetic crowns for elements 14 and 16. However, during the analysis of the radiographic images, it is learnt that the implants could not be installed with their long axis coinciding with the prosthetic crowns long axis (Fig. 3). As previously related, during the case-study it was requested that no viable maintenance tooth were extracted and the patient did not demonstrate to be willing to consider orthodontic treatment.

Paciente del sexo femenino, 57 años y con queja principal de ausencia de dos dientes superiores del lado derecho (Fig. 1 y 2). Los espacios protésicos eran condecentes con la confección de coronas protésicas en los elementos 14 y 16. Pero, durante análisis de las imágenes radiográficas, se percibe que los implantes no podrían ser instalados con su largo eje coincidente con el largo eje de las coronas protésicas (Fig. 3). Como relatado anteriormente, durante el estudio del caso fueron pre-requisitos que ningún diente viable de mantenimiento fuera sacado y la paciente no se mostró apta a considerar FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01 | 41

However, on the contrary of what several colleagues would consider in face of this scenario, the solution is simple and practical as long as a rehabilitation system that possesses the required demands is used. Facing this, the Arcsys System, was chosen. The main reason for this choice was the possibility to compensate the angles in which the devices would necessarily be installed. On this matter Arcsys in unbeatable since no other system allows to fold the prosthetic component up to 20o without damaging the rehabilitation mechanical and aesthetical response4,5,6. During the perforation, surgical radiographies were taken to ensure its path and consequently the integrity of the adjacent teeth roots (Figs. 4 and 5). Element 15 endodontic treatment was carried out immediately after the installations and its control suggest a regression of the infectious process.

Fig. 6 - After reopening: in the moment of prosthetic component selection, Angle Referrers in their initial position. Fig. 6 - Tras reapertura: en el momento de selección del componente protésico, Pilares Referencia en su posición inicial.

Fig. 9 - Ideal component angle in area of element 16 (around 6o) - 4.2x6x3.5mm abutment for cementretained restoration. Fig. 9 - Angulación ideal del componente en la región del elemento 16 (alrededor de 6º) - muñón 4.2x6x3.5mm.

el tratamiento ortodóntico. Pero, al contrario de lo que varios compañeros juzgarían ante este escenario, la solución es sencilla y práctica, desde que utilizado un sistema para rehabilitación que comprenda las demandas requeridas. Ante esto, el Sistema Arcsys, fue electo para conducción del caso. El principal motivo de esta elección fue la posibilidad de compensación de la angulación que, obligatoriamente, los dispositivos serían implantados. En este requisito Arcsys es imbatible pues ningún otro permite angular el componente protésico hasta 20° sin perjudicar las respuestas mecánicas y estéticas de la rehabilitación4,5,6. Durante las perforaciones, radiografías transoperatorias fueron hechas para garantizar su direccionamiento y consecuentemente la integridad de las raíces de los dientes adyacentes (Figs. 4 y 5). El tratamiento endodóntico del elemento 15 fue realizado inmediatamente tras las implantaciones y se control sugiere regresión del proceso infeccioso.

Fig. 7 - Angle Referrers in their final position, seeking ideal component prosthetic positioning. Fig. 7 - Pilares Referencia en su posición final, buscando el ideal posicionamiento protésico de los componentes.

Fig. 10 - Activated prosthetic components. Observe the presence of adequate prosthetic space for restoration manufacturing. Fig. 10 - Componentes protésicos activados. Note la presencia de adecuado espacio protésico para la confección de las restauraciones.

Fig. 8 - Ideal component angle in area of element 14 (around 7o) - 3x4x3.5mm abutment for cementretained restoration. Fig. 8 - Angulación ideal del componente en la región del elemento 14 (alrededor de 7º) – muñón 3x4x3.5mm. 11

Fig. 11 - Radiographic shot of the frictional connection sets, highlighting the maintenance of cervical bone tissue and angle compensation promoted at the prosthetic components. Fig. 11 - Tomada radiográfica de los conjuntos de conexión friccional, evidenciando el mantenimiento del tejido óseo cervical y la compensación de angulación promovida en los componentes protésicos.

Fig. 12 - Temporary crowns protecting prosthetic space and highlighting tissue health preservation by Arcsys System. Fig. 12 - Coronas provisorias, resguardando el espacio protésico y evidenciando la preservación de la salud tejidual por el Sistema Arcsys.

Fig. 13 and 14 - Tissue conditioning obtained with temporary prosthetic crowns in the moment of transference molding. Fig. 13 y 14 - Acondicionamiento tejidual obtenido con las coronas protésicas provisorias en el momento del moldeo de transferencia.

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After waiting 90 days, the prosthetic components for unitary cement-retained prosthesis were selected (Arcsys 3x4x3.5mm abutment for cement-retained restoration for element 14 and 4.2x6x3.5mm abutment for cement-retained restoration for element 16), folded with the aid of Angle Referrers (Figs. 6 to 9) and placed (Figs. 10 and 11). Note that path compensation is relatively small (6o and 7o), however essential in the construction of the prosthetic restorations with anatomic and aesthetic excellence. After this moment, tissue conditioning was started with temporary prosthesis to mimic the concave arch surrounding the implants (Figs. 12 to 14). The porcelain crowns (lithium disilicate) were cemented with notable care in order to remove the excess with an analog of the prosthetic components out of the mouth and immediately before placing the intermediaries. Therefore, the restoration of element 15 was replaced (Figs. 15 and 16). During the observation period (seven months), one can clearly see the stability of peri-implantar tissues, made possible by, among other factors, intended bacterial sealing in the conic frictional connection (“real” Morse taper), proper placing of the devices (implant/component/restoration) concerning adjacent teeth and adjusted occlusion according to treatment demands (Fig. 17). 15

Tras espera de 90 días, los componentes protésicos para prótesis unitarias cementadas fueron seleccionados, (muñón Arcsys 3 x 4 x 3,5mm para elemento 14 y muñón 4,2 x 6 x 3,5mm para elemento 16), angulados con auxilio de los referenciadores (Figs. 6 a 9) y activados (Figs. 10 y 11). Se percibe que la compensación de direccionamiento es relativamente pequeña (6° a 7°), pero fundamental para que las restauraciones protésicas fueran posibles de ser construidas con anatomía y estética de excelencia. A partir de este momento, se inició con las provisorias el acondicionamiento tejidual para mimetizar el arco cóncavo regular alrededor de los implantes (Figs. 12 a 14). Las coronas de porcelana (disilicato de litio) fueron entonces cementadas, con notable cuidado para extravasar el exceso con un análogo de los componentes protésicos extraoralmente e inmediatamente antes de acomodar en los intermediarios. Entonces, la restauración del elemento 15 fue sustituida (Figs. 15 y 16) Durante observación, (siete meses) se nota claramente la estabilidad de los tejidos peri-implantares, posible por, entre varios factores, sellado bacteriano pretendido en la conexión cónica friccional (cono Morse “verdadero”), adecuado posicionamiento de los dispositivos (implante/ componente/restauración) respecto a los dientes adyacentes y oclusión ajustada de acuerdo con la exigencia del tratamiento. (Fig. 17). 16

Fig. 15 - Porcelain final restorations already installed. Fig. 15 - Restauraciones finales en porcelana ya instaladas. Fig. 16 - Final radiography. Fig. 17 - Follow-up periapical radiography. Fig. 16 - Radiografía final. Fig. 17 - Radiografía periapical de acompañamiento.

CONCLUSION

CONCLUSIÓN

With extraordinary resources, inconceivable not long ago, however available now to dentists and dental prosthesis technicians, it is perfectly possible to transform seemingly complex rehabilitation procedures, in perfectly simple and viable treatments. This possibility also increases significantly the perspective of dental implants rehabilitation success and becomes an essential tool for every oral rehabilitator professional.

Con extraordinarios recursos hace poco impensables, pero actualmente disponibles para los dentistas y técnicos en prótesis dentaria, es perfectamente posible transformar terapias rehabilitadoras complejas a primera vista, en tratamientos perfectamente sencillos y viables. Además, esta posibilidad aumenta significativamente la perspectiva de éxito de las rehabilitaciones sobre implantes dentarios y se convierte en una herramienta esencial para todo profesional rehabilitador oral.

REFERENCES | REFERENCIAS 1. Carvalho NB, Gonçalves SL de MB, Guerra CMF, Carreiro A de FP. Planejamento em Implantodontia: uma visão contemporânea. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Facial 2006; 6: 17–22. 2. Misch C. Implantes Dentais Contemporâneos. 2011. 3. Cecato RC, Lippmann B, Pinto NPJ. Utilização de componentes protéticos anguláveis do Sistema Arcsys na reabilitação de indivíduo classe III - relato de caso. Rev Catarinense Implantodont 2016; 16: 58–60.

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Lower arch protocol with Arcsys Frictional Implants and Components Protocolo en la arcada inferior con Implantes y Componentes Friccionales Arcsys

AUTHORS | AUTORES: Prof. Dr. Rogério Goulart da Costa Prof. Rafael Cury Cecato Prof. Thiago Roberto Gemeli.

INITIAL / INICIAL EN

RECORD

52-year-old female patient.

FINAL ES

FICHA

Paciente del sexo femenino, 52 años.

COMPLAINT

QUEJA

Discomfort of the removable total prosthesis and search for better aesthetics and function.

Incomodidad de la prótesis total removable y búsqueda por mejor estética y función.

ANAMNESIS

Patient who had been edentulous for more than 30 years with a good state of general health. Complementary evaluation indicated aptitude for surgical procedure.

Paciente edéntula hace más de 30 años con buen estado de salud general. Evaluaciones complementares indicaron aptidez al procedimiento quirúrgico.

PLANNING

PLANEAMIENTO

Substitution of the total lower prosthesis according to protocol. The difficulty to evaluate the best positioning for the implants to the emergency tracks of the intermediate pieces lead to the use of Arcsys. The system allows for the angular refinement which allows for the desired parallelism for the better fitting of the prosthesis with multiple supports.

Sustitución de la prótesis total inferior por protocolo. La dificultad de aliar el mejor posicionamiento de los implantes a los deseados trayectos de emergencia de los intermediarios indujo a la utilización del Arcsys. Éste, permite el refinamiento angular que confiere el paralelismo deseado para el mejor asentamiento de las prótesis con múltiples soportes.

INTRODUCTION

INTRODUCCIÓN

Since their introduction by Branemark, dental implants have been widely used to rehabilitate edentulous patients1;2, contributing to a significant improvement of the life quality of those individuals. Presently, among all the proposals for rehabilitation of patients that are completely edentulous, the hybrid prosthesis of the “Branemark protocol” type, similar to that suggested in the 60’s is still one of the most used, in face of the evident advantages in relation to the cost/ benefit ratio provided by that technique.

Desde que fueron introducidos por Branemark, implantes dentarios han sido ampliamente utilizados para rehabilitar pacientes edéntulos1;2, contribuyendo para significativa mejora de la calidad de vida de estos individuos. Actualmente, entre las opciones propuestas para rehabilitación de pacientes totalmente edéntulos, la prótesis híbrida tipo “protocolo de Branemark”, semejante a aquella sugerida en la década de 60 aún es una de las más hechas, ante las evidentes ventajas respecto costo X beneficio proporcionada por tal técnica.

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Such procedure consists in supporting a total prosthesis on implants anchored in bone tissue and demonstrates high success rates3;4;5, if determined requirements are respected and the patient is oriented adequately. Those requirements are: adequate initial stability (for immediate load), passivity, lever arm compatible to the anchorage, appropriate hygiene possibility. For the aesthetics of the final piece, and the hygiene possibilities for the patient not to be compromised, it is essential that the accesses to the screws are located in an area between the occlusal/incisal of the teeth and the lingual/palatal edge of the prosthesis. However, if the implant, for any reason, is not at its ideal inclination, the use of an angled intermediate piece, so as to correct the angulation, is crucial for the professional to achieve the results mentioned above. Besides, using angled intermediate pieces in those situations, it is noticed that the distribution of masticatory forces is favored, in comparison to the use of a straight intermediate in the same scenario.6 The use of components angled up to 20 degrees seem to be within the limits of tolerance of the bone tissue7, suggesting that this will not be the cause of reabsorption around the implant/component. Also, there seems to be no significant difference between straight and angled components in relation to rotation, deflection and the necessary torque to unscrew.8 However, the use of pre-angled components is not the first option of the professionals, which can be explained by the greater difficulty in handling, the risks of aesthetic loss and probable lower mechanical resistance. For that, the Arcsys Implant System offers the possibility to customize the angulation of the prosthetic components, without, however, implying in inherent losses usually found in pre-angled components. The only thing needed is to customize the direction of the component immediately before its activation, according to the demonstration that follows. 01

Tal terapia consiste en sostener una prótesis total en implantes anclados en el tejido óseo, y demuestra altos índices de éxito3;4;5, desde que respetadas determinadas exigencias como estabilidad inicial adecuada (para carga inmediata), pasividad, brazo de palanca compatible con el anclaje, posibilidad de apropiada higiene, así como dar debidas orientaciones al paciente. Para que la estética de la pieza final y la posibilidad de higiene del paciente no sean comprometidas, es esencial que los accesos a los tornillos estén localizados en una región entre la oclusal/incisal de los dientes y el borde lingual/palatino de la prótesis. Pero, caso el implante, por cualesquier motivos no esté en su inclinación ideal, la utilización de un intermediario angulado, de forma a corrigir su angulación es imprescindible para lograr los objetivos supracitados. Además, usando intermediarios angulados en estas situaciones, se percibe que es favorecida la distribución de las fuerzas masticatorias, en comparación a la utilización de un intermediario recto en el mismo escenario.6 El uso de componentes angulados hasta 20 grados parecen estar dentro de los límites de tolerancia del tejido óseo7, sugiriendo que ésta no será causa de reabsorción alrededor del implante/componente. También, parece no haber diferencia significativa entre componentes rectos y angulados respecto a la rotación, deflexión y torque necesario para desatornillado.8 Sin embargo, la utilización de componentes pre-angulados no es la primera opción de los clínicos, lo que puede ser explicado por la mayor dificultad de manoseo, posibilidad de comprometimiento estético y probable menor resistencia mecánica. Para tanto, el Sistema de Implantes Arcsys ofrece la posibilidad de personalizar la angulación de los intermediarios protésicos, sin, entretanto, implicar en los perjuicios inherentes a los componentes preangulados, bastando personalizar el direccionamiento del componente inmediatamente antes de su activación, conforme demostrado en el caso a seguir.

Panoramic view / Vista panorâmica

Axial Cross-section (1:1) / Corte Axial (1:1)

Figs. 01 to 03 – CT Scan images. Figs. 01 a 03 - Imágenes tomográficas.

Figs. 04 and 05 - Multifunctional guide. Figs. 04 y 05 - Guía multifuncional.

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CASE REPORT

RELATO DE CASO

52-year-old female patient, user of total upper and lower dental prosthesis since age 18, searched for treatment because she was not satisfied with the lower prosthesis’ instability. The last change of pieces had been done 3 years ago and the soft tissues were healthy (Fig. Initial). That way, the proposal was for a rehabilitation with Branemark protocol prosthesis for the lower arch and, in a near future, the same treatment for the upper arch. The clinical exam revealed good general health conditions. However, for confirmation, complementary exams were requested: complete hemogram, fasting glycemia, coagulation, prothrombin and glycated hemoglobin. The tomographic exam of the region in question revealed good bone quality and quantity for the installation of dental implants (Figures 01 to 03). As the prosthesis showed adequate aesthetic function and maintenance of OVD, a multifunctional guide was made using the duplication of the lower prosthesis (Figures 04 and 05). The surgery was carried out with the installation of 5 Arcsys implants measuring 3.8x11mm that had primary stability of 45N, oriented by the multifunctional guide (Figures 06 to 12). In the sequence, the Angle Referrers were positioned for the evaluation of the need for angulation, when it was noted that only one of them needed folding (Figures 12 to 15). According to the depth of the implants and thickness of the mucous tissue 2.5mm transmucous Arcsys abutments for screwretained restorations were selected, installed and activated (Figures 16 and 17). Following that, Arcsys Multifunctional Impression Caps were positioned, screwed and united with acrylic resin (Fig. 19). The molding was made with polyether based molding material and the interocclusal record was complemented with acrylic resin over the multifunctional guide (Fig. 19). The total lower prosthesis itself was used for making the temporary prosthesis, being united to other multifunctional impression caps (working as a temporary coping) with self-polymerizable acrylic resin (Fig. 20). The analogs were positioned in the impression mold, screwed and sent to the laboratory for the manufacture of the protocol bar. In 48 hours, the bar was tested for fitting and passivity. The next day, the final prosthesis was fitted and installed (Figures 21 to 23).

Paciente del sexo femenino, 52 años, usuaria de prótesis dentaria total superior e inferior desde los 18 años, buscó atención en la clínica insatisfecha con la instabilidad de la prótesis inferior. El último cambio de las piezas fue hecho hace 3 años y los tejidos blandos presentaban características saludables (Fig. Inicial). De esta forma, fue propuesta una rehabilitación con prótesis tipo protocolo para la arcada inferior y en un futuro próximo el mismo tratamiento para arcada superior. El examen clínico reveló buenas condiciones de salud general. Sin embargo, a criterio de confirmación fueron solicitados examenes complementares: hemograma completo, glicemia en ayuna, tiempo de coagulación, tiempo de protrobina y hemoglobina glicada. El examen tomográfico de la región en cuestión reveló buena calidad y cantidad ósea para instalación de los implantes dentarios (Figs. 01 a 03). Como las prótesis presentaban adecuada función estética y manutenimiento de la DVO, fue hecho un guía multifuncional a partir de la duplicación de la prótesis inferior (Figs. 04 y 05). La cirugía fue realizada con la instalación de 5 Implantes Arcsys (FGM), con dimensiones 3.8x11mm que tuvieron estabilidad primaria de 45N, orientados por la guía multifuncional (Figs. 06 a 12). En la secuencia fue hecho el posicionamiento de los Pilares Referencia para evaluación de la necesidad de angulación, donde se constató necesidad de angular solamente uno de ellos (Figs. 13 a 15). De acuerdo con la profundidad de los implantes y espesor del tejido mucoso fueron seleccionados, instalados y activados los pilares atornillables Arcsys de 2.5mm de transmucoso (Figs. 16 y 17). Enseguida, Transferentes Multifuncionales Arcsys (FGM) fueron posicionados, atornillados y unidos con resina acrílica (Fig. 18). El moldeo fue realizado con material de moldeo a base de poliéter y el registro interoclusal fue complementado con resina acrílica sobre el guía multifuncional (Fig. 19). La propia prótesis total inferior fue utilizada para confección de la provisoria, siendo unida a otros transferentes multifuncionales (funcionando como cilindro provisorio) con resina acrílica autocurable (Fig. 20). Los análogos fueron posicionados en el molde de transferencia, atornillados y enviado al laboratorio para la confección de la barra protocolo. En 48 horas la barra fue probada respecto a la adaptación y pasividad. Al día siguiente, la prótesis final fue ajustada e instalada (Figs. 21 a 23).

Figs. 06 and 07 – Regularization of the edges. Figs. 06 y 07 – Regularización del reborde.

Fig. 08 – Regularized edges. Fig. 08 – Reborde regularizado.

Fig. 09 - Multifunctional guide in position. Fig. 09 - Guía multifuncional en posición.

Fig. 10 - Collecting bone tissue during perforations.

Fig. 11 - Paraleling Pins in position after perforations.

Fig. 10 - Colecta de tejido óseo durante las perforaciones.

Fig. 11 - Pines de Paralelismo en posición tras perforaciones.

Fig. 12 - Installation of the implants. Fig. 12 - Instalación de los implantes.

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CUSTOMIZATION OF THE ANGULATION OF THE PROSTHETIC COMPONENT PERSONALIZACIÓN DE LA ANGULACIÓN DEL COMPONENTE PROTÉSICO 13

Fig. 13 - Angle Referrers in position – before customization. Note that there is the possibility of folding one of the prosthetic components for a better functional and aesthetic result. Fig. 13 - Pilares Referencia en posición - antes de la personalización. Se nota que existe la posibilidad de angulación de uno de los componentes protésicos para mejor resultado funcional y estética.

Fig. 14 - Angle Referrers in position – after customization. Fig. 14 - Pilares Referencia en posición – tras personalización.

Fig. 16 - Installed components. Fig. 16 - Componentes instalados.

Fig. 17 - Synthesis. Fig. 17 - Síntesis.

Fig. 19 - Impression mold. Fig. 19 - Molde de transferencia.

Fig. 20 - Immediate temporary prosthesis. Fig. 20 - Provisoria inmediata.

Fig. 15 - Angulation of the component. Fig. 15 - Angulación del componente.

Fig. 18 - United Multifunctional Impression Caps. Fig. 18 - Transferentes Multifuncionales unidos.

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FINAL CONSIDERATIONS

CONSIDERACIONES FINALES

Arcsys Implants allow for great versatility for rehabilitation

Los Implantes Arcsys propician una gran versatilidad para

treatments for having an innovative feature in an implant

los tratamientos rehabilitadores por poseer una característica

system: the possibility for the dentists or prosthetic technicians

inédita en un sistema de implantes: la posibilidad del propio

to fold the intermediate pieces themselves, allowing for better

dentista o protésico promover la angulación de los intermediarios,

planning and, consequently, better predictability for the success

permitiendo el mejor planeamiento y una consecuente mayor

of the treatment.

previsibilidad para el éxito del tratamiento.

Fig. 21 - Finalized prosthesis. Fig. 21 - Prótesis final lista. 22

Fig. 22 - Bar fitting. Fig. 22 - Prueba de la barra.

Fig 23. - Final view. Fig 23. - Final.

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The innovating angulation characteristic of the Arcsys EN prosthetic components allows for unique planning possibilities and execution of clinical cases, making it much easier for obtaining aesthetic and functional results. The angulation became possible by means of the combination of a special design for the prosthetic components with a device that allows for converting the force of a manual procedure into enough force to curve the intermediate area of the components. In spite of the perceptible mechanical hardness of the Arcsys prosthetic components and of the fact that it has been carefully planned, the fact that the components may be folded calls the attention of the public who intuitively asks: “If the components may be folded, are they hard enough?” That question led us to carry out these specific tests to evaluate the mechanical deformation of conventional folded components made by two manufacturers in comparison to Arcsys components. Check the results!

La característica inédita de angulación de los componentes ES protésicos Arcsys proporciona posibilidades únicas de planeamiento y ejecución de casos clínicos, facilitando de sobremanera la obtención de resultados estéticos y funcionales. Tal posibilidad de angulación se hizo posible por medio de la combinación de diseño especial de los componentes protésicos con un dispositivo que permite convertir la fuerza de un aprieto manual en fuerza suficiente para curvar la región intermediaria de los componentes. A pesar de la rigidez mecánica de los componentes protésicos Arcsys ser perceptible y haber sido cuidadosamente planeada, el hecho de poder angular los componentes despierta en el público un cuestionamiento intuitivo: “Si los componentes pueden ser angulados, ¿será que son suficientemente resistentes?”. Esta cuestión nos llevó a realizar pruebas específicas para evaluar la resistencia a la deformación de componentes angulados convencionales de dos empresas en comparación con los componentes Arcsys. ¡Vea los resultados!

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Demystifying the mechanical resistance of foldable prosthetic components EN

Desmitificando la resistencia mecánica de componentes protésicos angulables ES

AUTHOR | AUTOR: MSc. Ing. William de Souza Wiggers. MSc in Science and Materials Engineering at UFSC, Undergraduate degree in Materials Engineering at UFSC, 10 years of experience in developing products and technology for the medical and odontology industry, researching engineer responsible for the FGM line of implants.

Máster en Ciencia e Ingeniería de Materiales por UFSC, Graduado en Ingeniería de Materiales por UFSC, 10 años de experiencia en el desarrollo de productos y tecnología de fabricación para industria médica y odontológica e ingeniero investigador responsable por la línea de implantes FGM.

INTRODUCTION When planning a rehabilitation with dental implants, the dentist has as his/her premise the positioning of the implant with its long axis coinciding with the long axis of the future prosthetic component, so as to use the latter, preferably, straight. Unfortunately, it is known that that parallelism is not always possible, especially in areas with very little bone volume (thickness or height) and/ or around vital anatomic areas1. In those situations, considering that the implant is in its best positioning as far as anchorage, if that compensation of the angulation does not occur in the intermediary component, the peri-implantar tissue or the prosthetic crown itself may have their aspect and/or stability compromised. For that, professionals have used prefolded prosthetic components supplied by manufacturers for decades, so as to fulfill the attempt to improve the prosthetic solution of those rehabilitations. However, those components are avoided in the majority of the cases due to various disadvantages in comparison to straight components2,3, leaving to the professional the hard decision about what option to choose (straight or pre-folded), according to the several advantages and disadvantages inherent to each of them. Arcsys Implant System allows for, in an innovative way in implantodontics, the customization of the angulation of the prosthetic component (figure 02), with the purpose of allowing for the compensation for its angulation, without, however, implying in the inherent compromise of the pre-folded abutments. Foldable prosthetic components may have their angle customized for each clinical case. With that feature came unprecedented possibilities for planning and executing rehabilitations, making it much easier to obtain aesthetic and functional results. That angulation possibility became viable by means of the advanced design combination of the prosthetic components allying the use of high mechanical resistance alloys with biocompatibility (stainless steel manufactured according to the U.S. ASTM F 138 standard10) 50 | FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01

INTRODUCCIÓN

Fig. 01: Frictional Morse Taper Connection, Arcsys Implant System. Fig. 01: Conexión Cono Morse Friccional, Sistema de Implantes Arcsys.

Al planear una rehabilitación con implante dentario, el dentista tiene como premisa posicionar el implante con su largo eje coincidiendo con el largo eje del futuro componente protésico, de forma a utilizar éste último preferencialmente recto. Infelizmente, es sabido que ni siempre este paralelismo será posible, principalmente en regiones de diminuto volumen óseo (espesor o altura) y/o proximidades con áreas anatómicas nobles1. En estas situaciones, considerando que el implante esté en su mejor posicionamiento respecto al anclaje, caso esta compensación de la angulación no ocurra en el intermediario, el tejido peri-implantar o la propia corona protésica podrán tener su aspecto y/o estabilidad sacrificados. Para tanto, se ha utilizado componentes protésicos pre-angulados, proveídos por los fabricantes hace décadas, de forma a proporcionar intento de mejora en la solución protésica de estas rehabilitaciones. Pero, tales componentes son evitados en la mayoría de los casos debido a las varias desventajas en comparación a los componentes rectos2,3, dejando el profesional con la ingrata decisión de cual opción tomar (recto o pre-angulado), de acuerdo con las varias ventajas y desventajas inherentes a cada uno de ellos. El Sistema de Implantes Arcsys posibilita, de manera inédita en la implantología, la personalización de la angulación del componente protésico (figura 02), con el intuito de proporcionar la compensación de angulación de éste, sin, entretanto, implicar en los perjuicios inherentes de los intermediarios pre-angulados. Los componentes protésicos angulables pueden tener el ángulo personalizado para cada caso clínico. Con esta característica surgieron posibilidades inéditas de planeamiento y ejecución de las rehabilitaciones, facilitando de sobremanera la obtención de resultados estéticos y funcionales. Tal posibilidad de angulación se hizo posible a través de la combinación de diseño avanzado de los componentes protésicos, aliando el uso de ligas especiales de alta resistencia mecánica y biocompatibilidad (acero inoxidable fabricado conforme norma americana ASTM F13810) con un dispositivo que permite convertir la fuerza

with a device that allows for the conversion of the simple hand de un aprieto manual en fuerza suficiente para curvar la región tightening into enough force to curve the intermediary region of intermediaria de los componentes. Este dispositivo, llamado de the components. That device, called Arcsys Abutment Folding Dispositivo Angulador Arcsys, permite amplificar la fuerza manual Device allows for amplifying the manual force into a sequence en un kit de palancas a punto de vencer la resistencia mecánica de of levers to the point of surpassing the mechanical resistance of los componentes e imprimir una angulación pre-determinada. the components and folding them to a En razón del ineditismo del potencial pre-determined angulation. de este componente, una de las Due to the unprecedented potential principales dudas que surge está of that component, one of the main asociada a la fragilización del material, doubts that arises is associated to en función del proceso de angulación y the weakening of the material, in también la asociación de la posibilidad function of the angulation process de angulación del componente con and, also, the association of the la baja resistencia mecánica. Estas folding possibility of the component asociaciones erróneas ocurren to low mechanical resistance. principalmente, porque el usuario Those erroneous preoccupations consigue manualmente, por medio occur mainly because users are del dispositivo angulador, deformar able to manually, by means of the plásticamente el componente folding device, drastically deform protésico. En contrapartida, los the prosthetic component. On the usuarios no cuestionan la resistencia other hand, users do not question mecánica del componente protésico the mechanical resistance of prepre angulado (ej. 17 grados) utilizado en folded prosthetic components (ex. 17 el día a día en su clínica. degrees) used daily at their clinics. Es de conocimiento común que It is widely known that Morse Taper conexiones morse o cónicas poseen or conic connections have mechanical estabilidad mecánica superiores a Fig. 02: A) Non-customized foldable prosthetic component; stabilities that are higher than internal conexiones hexagonales internas y B) Foldable prosthetic component angled to 15°. and external hexagonal connections11. externas11, sin embargo en función de Fig. 02: A) Componente protésico angulable no personalizado; However, in function of the still la aún baja diseminación en ámbito B) Componente protésico angulable, angulado a 15°. low dissemination of the product nacional, el cone morse friccional es poco domestically, the frictional Morse conocido y utilizado por los usuarios, taper is little known and used by professionals, generating doubts, generando desconfianza, principalmente cuando el producto posibilita la especially when the product allows for the application of controlled aplicación de deformaciones mecánicas controladas en el componente mechanical deformations in the prosthetic component, as is the protésico, como es el caso de los componentes protésicos angulables. case of the foldable prosthetic components. Con intuito de desmitificar las dudas asociadas a resistencia With the purpose of demystifying the doubts associated to the mecánica del componente angulable, este trabajo tiene como objetivo mechanical resistance of foldable prosthetic components, the aim principal comparar la resistencia mecánica de un componente of this work is to compare the mechanical resistance of an Arcsys protésico angulable del Sistema Arcsys con otros dos componentes System foldable prosthetic component to that of two equivalent equivalentes, del tipo cónicos con tornillo pasante, pre-angulados de pre-folded conical components with a passing screw from fábrica pertencientes a fabricantes de la competencia, instalados sobre competing manufacturers, installed on their respective implants. respectivos implantes

MATERIALS AND METHODS

MATERIALES Y MÉTODOS

The ISO 14801 standard specifies one method for dynamic fatigue tests in a unitary assembly of dental implant and its respective prosthetic component12. That method is the most usual for the comparison of the mechanical behavior between implants and prosthetic components in different configurations. The configuration of the test simulates the use of a dental implant in its most critical condition. The same configuration is used also for assessing an implant and abutment assembly in an absolute manner, compressing the assembly until failure and not applying the cyclic load. For the use of pre-folded components, the standard defines that the test configuration that is shown in figure 03.

La norma ISO 14801 especifica un método para realización de pruebas dinámicas de fatiga en un conjunto unitario de implante dentario y respectivo componente protésico12. Este método es el más usual para comparación del comportamento mecánico entre implantes y componentes protésicos de diferentes configuraciones. La configuración del ensayo simula el uso de un implante dentario en la condición más crítica. La misma configuración esof utilizada también 1 - Puncher for the application para evaluar un conjunto implantetheyloadabutment de manera absoluta, 2 - Abutment comprimiendo el conjunto hasta su falla y no aplicando carga cíclica. 3 - Preconized bone level Para el caso de componentes pre-angulados la loads norma define la 4 - Semi-sphere for distributing configuración de ensayo conforme presentado en la figura 03. 5 - Dental implant 10º

EN 1 - Puncher for the application of the load 2 - Abutment 3 - Preconized bone level 4 - Semi-sphere for distributing loads 5 - Dental implant 6 - Polymeric block for the fixation of the assembly

Fig. 03: scheme showing of the component 1 - Punzónthe paraconfiguration aplicación de carga 2 - Abutment assembly and application of load for static fatigue and load 3 - Nivel óseo preconizado component assemblies cycling tests in dental implant/folded 4 - Semi-esfera para2016). distribución (figure adapted from ISO 14801, de cargas 5 - Implante dentario 6 - Bloque polimérico para fijación del conjunto

6 - Polymeric block for the fixation of the assembly

α+1

0º

1 - Punzón para aplicación de carga 2 - Abutment 3 - Nivel óseo preconizado 4 - Semi-esfera para distribución de cargas 5 - Implante dentario 6 - Bloque polimérico para fijación del conjunto

3 2 5

8 3

Fig. 03: diseño esquemático presentando la configuración de montaje de componentes y aplicación de carga para los ensayos de fatiga estática y ciclado de carga en conjuntos implante dentario/componente protésico angulado (figura adaptada de ISO 14801, 2016).

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In this test, the implant is inserted into an inclined block EN made of a material with elastic module of approximately 3.3 GPa, and the abutment, containing a spherical metal cover, with preestablished dimensions, is assembled and activated on the implant. Then, a puncher, attached to a test machine, applies a compressing force according to what is shown in figure 04. The samples are compressed until they show failure, the maximum obtained force being recorded.

En este ensayo el implante es inserido en un bloque ES inclinado de un material, con módulo elástico de aproximadamente 3,3 GPa, y el abutment, conteniendo una capa metálica esférica con dimensiones pre-establecidas, es montado y accionado en el implante. Entonces un punzón, acoplado a una máquina de ensayos, aplica una fuerza compresiva conforme presentado en la figura 04. Las muestras son comprimidas hasta que presenten falla, registrándose la fuerza máxima obtenida.

Since the purpose of the test is Como el objetivo del ensayo to verify the mechanical resistance es verificar la resistencia of the abutments, 5 assemblies mecánicas de los abutments, of implant/abutments from each fueron ensayados 5 conjuntos manufacturers were tested in the de implantes/ abutment de cada following configurations: fabricante en las siguientes • FGM) 4.3x8mm (01.03.09) configuraciones: Arcsys Frictional Implant + • FGM) Implante Friccional 3x6x3.5mm Arcsys Foldable Arcsys 4,3X8mm (01.03.09) Abutment for Cement-retained + Muñón Angulable Arcsys Restoration (02.06.02); 3x6x3,5mm (02.06.02); • Competitor 01) 4.3x13mm • Competencia 01) Implante screw-retained Morse taper cono Morse atornillable Fig. 04: Arcsys frictional Implant and cement-retained foldable abutment implant + 17° 3x6x3.5mm Morse 4,3X13mm + Muñón universal assembled for the test according to ISO 14801 standard. taper Abutment for Cementangulado 17° 3x6x3,5mm; Fig. 04: Conjunto Implante friccional Arcsys y Muñón angulable, retained Restoration; • Competencia 02) Implante montado para realización del ensayo conforme ISO 14801 • Competitor 02) 4.3x13mm cono Morse atornillable screw-retained Morse taper implant + 17° 3x6x3.5mm universal 4,3X13mm + Muñón universal angulado 17° 3x6x3,5mm; Pre-Foldable Abutment for Cement-retained Restoration; El muñón angulable fue angulado a 17°, utilizando el dispositivo The Foldable Abutment for Cement-retained Restoration was angulador, para obtención de la misma condición protésica de los folded to 17°, using the folding device for the obtainment of the same productos de la competencia. prosthetic condition of the competing products. Los ensayos fueron realizados utilizando un equipo universal de The tests were carried out with the use of an EMIC model DL 3000 ensayos del fabricante EMIC, modelo DL-3000, acoplado a una universal test equipment attached to a load cell with capacity for célula de carga con capacidad de 2000kgf. Fue utilizada resina 2000kgf. acrílica, con módulo elástico próximo a 3,3 GPa, como bloque An acrylic resin polymeric block with elastic module close to 3.3 polimérico para fijación del conjunto implante/abutment . Como el GPa was used for the fixation of the implant/abutment assembly. objetivo de este estudio es evaluar la resistencia de los abutments, Since the purpose of the test was to evaluate the mechanical los implantes fueron inseridos al nivel de la superficie del bloque resistance of the abutment, the implants were inserted to the level para todas las muestras. of the surface of the block for all samples.

RESULTS AND DISCUSSION

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

The charts on figure 05 show force curves (N) versus deformation (mm) obtained with the mechanical essays.

Los gráficos presentados en la figura 05 presentan las curvas de fuerza (N) versus deformación (mm) obtenidas con la realización de los ensayos mecánicos.

Fig. 05: Curves for strength x deformation of the samples mechanically tested. Fig. 05: Curvas de fuerza versus deformación de las muestras ensayadas mecanicamente.

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The chart in figure 05 shows the compilation of the EN obtained results.

El gráfico presentado en la figura 05 presenta la compilación de ES los resultados obtenidos.

Observing the results shown in Observando los resultados figures 05 and 06, it is possible to presentados en las figuras 05 y 06 verify that the implant and foldable es posible verificar que el conjunto abutment assembly which constitute implante y abutment angulable que the Arcsys System showed a componen el Sistema Arcsys presentó result up to 3 times higher than the resultado hasta 3 veces superior a assemblies with screw-retained conic conjuntos que poseen conexión cónica connections. Those results are mainly atornilladas. Este resultado se debe due to the mechanical design of the principalmente al proyecto mecánico components. de los componentes. Diferentemente Differently from systems that de sistemas que presentan un tornillo feature a passing screw, substantially pasante, reduciendo sustancialmente reducing the thickness of the material el espesor de material que distribuirá las that will distribute the mechanical tensiones mecánicas, los componentes tensions, the foldable components angulables son enteramente macizos, are totally solid, allowing for better proporcionando mejor disipación de dissipation of the tensions of the tensiones de la carga aplicada. También, loads applied. Also, the use of el uso de materiales más resistentes more resistant materials (ASTM (acero inoxidable ASTM F138 extraFig. 06: Comparative chart of the maximum strength obtained in the mechanical tests, carried out according to the configuration F138 extra-hard stainless steel) endurecido) que los convencionalmente illustrated in figure 04. than those conventionally used utilizados para fabricación de for the manufacture of prosthetic componentes protésicos (liga de Fig. 06: Comparativo de la media de la fuerza máxima obtenida en los ensayos mecánicos, realizados conforme configuración components (Ti6Al4V ASTM F136 Ti6Al4V ASTM F136), que presenta ilustrada en la figura 04. alloy), which show a resistance higher resistencia superior al 50% cuando than 50% when compared to Ti6Al4V, comparado al Ti6Al4V, contribuye para contributes to the obtainment of those values for resistance13. obtención de estos valores de resistencia13. Taking into account the foldable components, the angulation of Considerando los componentes angulables, la angulación del the prosthetic component becomes a physical phenomenon in the componente protésico provoca un fenómeno físico en el material, material, more specifically, in the area of the neck of the component, más especificamente en la región de cuello del componente donde where the plastic deformation occurs, which provokes an increase in ocurre la deformación plástica, que provoca el aumento de la tensión the flow tension due to its deformation. That increase is associated to de escurrimiento en función de la deformación de éste. Este aumento the difficulty in the movement of the discrepancies in the crystalline está asociado a la dificultad de movimiento de las discordancias en la structure of the metal in function of the presence of other discrepancies. estructura cristalina del metal en función de la presencia de otras Hardening through deformation or stranding is the most used discordancias. El endurecimento por deformación o endurecimiento mechanisms for increasing resistance, because practically all metals es el más utilizado entre los mecanismos de aumento de resistencia, or alloys may be submitted to that type of hardening14. pues prácticamente todo metal o liga puede ser sometido a este tipo de The use of the Ti6Al4V alloy for the manufacture of Arcsys endurecimiento14. Frictional Implant also influences the obtained results, because it El uso de la liga de Ti6Al4V para fabricación del Implante Friccional has a resistance 50% higher when compared to class 4 titanium, Arcsys también influencia los resultados obtenidos, pues éste posee normally used in the manufacture of dental implants15. resistencia superior al 50% cuando comparado con el titanio clase 4, comúnmente utilizado en la manufactura de implantes dentarios15.

CONCLUSION

CONCLUSIÓN

The results showed that Arcsys foldable components have a resistance that is 3 times as high of that of pre-folded machined component, if used in the same prosthetic dimensional conditions and transmucosal height. The results obtained are the consequence of three main factors: hardening of the neck of the foldable component, materials used in the manufacture both of the component and the implant and the mechanical design of the abutment.

Los resultados apuntaron que los componentes angulables Arcsys presentan resistencia hasta 3 veces superior a componentes mecanizados pre angulados, para una misma condición dimensional protésica y de altura de transmucoso. Los resultados obtenidos son consecuencia de tres principales factores: endurecimiento del cuello del componente angulable, materiales utilizados en la fabricación tanto del componente como del implante y proyecto mecánico del abutment.

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Customization of the angulation of the prosthetic components for posterior rehabilitation in the mandible with the Arcsys Implant System Personalización de la angulación de los componentes protésicos para rehabilitación posterior en la mandíbula con el Sistema de Implantes Arcsys

AUTHORS | AUTORES: Prof. Rafael Cury Cecato Prof. Adalberto Lippmann

FINAL

INITIAL / INICIAL

RECORD

FICHA

51-year-old male patient.

Paciente del sexo masculino, 51 años.

COMPLAINT

QUEJA

Partial absence of teeth.

Ausencia parcial de dientes.

ANAMNESIS

Patient showed good health condition, therefore, fit for the rehabilitation treatment.

Paciente mostró buenas condiciones de salud, por lo tanto apto al tratamiento rehabilitador.

PLANNING

PLANEAMIENTO

Patient showed good oral health. The left inferior posterior region showed absence of teeth 34, 35 and 36. However, the prosthetic space would accommodate only two teeth, an inferior premolar and a molar.

Paciente presentó buena salud bucal. La región inferior posterior izquierda retrató ausencia de los dientes 34, 35 y 36. Pero, el espacio protético comportaría solamente 02 dientes, un premolar inferior y un molar.

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INTRODUCTION

INTRODUCCIÓN

The purpose of the oral rehabilitation is to develop the patient’s characteristics and functions previously existent and that have been lost after the loss of dental organs that go beyond mastication. Thanks to the present development, the implantodontics allow exactly for the compensation of those losses and, consequently, the repair of those qualities in patients, not affected by other therapies1. The criteria used to estimate the success rates shown in the past2,3,4 can not be considered isolated. Presently, we should, as a rule, analyze all criteria included in the main criterias involved in the main factors related to implantodontics such as health, aesthetics and function5,6. And aesthetics is exactly one of the main reasons why patients search for professionals with the objective of rehabilitation. Unfortunately, this is, several times, an extremely complex factor to be solved, be it for the consequences of dental losses, or the individual limitations of each patient. Add to that the need to install the implant in the ideal tridimensional position, a scenario that is even more complex in patients partially edentulous5, under the risk of not reaching successful total rehabilitation. In face of those considerations, according to which, the positioning and direction of the prosthesis is of crucial importance for the professional and/or prosthetics technician to reconstruct the dental crown adequately. The Arcsys System allows these professionals to personalize this angulation without, however, affecting the geometry of the components neither the peri-implantar tissues.

El objetivo de la rehabilitación oral es devolverle al paciente características y funciones anteriormente existentes y que se perdieron luego de la pérdida de órganos dentales y que van más adelante de la función masticatoria. Gracias al actual desarrollo, la implantodontía permite justamente compensar estas pérdidas y consecuentemente reparar estas calidades en los pacientes, no logradas por otras terapias1. Los criterios utilizados para calcular índices de éxitos apuntados en el pasado2,3,4 no pueden más ser considerados como únicos. Actualmente, debemos obligatoriamente, analizar todos los criterios envueltos en los factores primordiales que envuelven la implantodontía, como salud, estética y función5,6. Es justamente la estética una de las principales razones por la cual los pacientes buscan a los profesionales con objetivo de rehabilitación. Infelizmente, este es innúmeras veces un factor de extrema complejidad para resolución, sea por las secuelas inherentes a las pérdidas dentarias, sea por los límites individuales de cada paciente. Añadido a este factor está la necesidad de instalación del implante en la posición tridimensional ideal, escenario aún más complejo en pacientes parcialmente edéntulos5, bajo pena de no alcanzar el éxito de la rehabilitación en su plenitud. Frente a tales consideraciones, en el cual el posicionamiento y direccionamiento del componente protético es de suma importancia para que el profesional y/o el técnico en prótesis reconstruyan la corona dental adecuadamente, el Sistema de Implante Arcsys propicia a que ambos personalicen esta angulación, sin entretanto, perjudicar la geometría de los componentes, ni comprometer los tejidos periimplantares.

CASE REPORT

RELATO DE CASO

51 year-old male patient came to the clinic complaining mainly about the rehabilitation of the missing teeth. In the anamnesis, he showed good health conditions, being, therefore, fit for the rehabilitation treatment. The planning consisted in beginning the treatment at the left inferior posterior area, for the substitution of the teeth lost around 3 years before, with 2 elements united and screwed over 2 implants. The remaining areas would be rehabilitated later. For the prosthesis of the designated area, the choice was the Arcsys Implant System so that the angulation and positioning of the prosthesis would be the closest possible to the ideal and would facilitate the construction of the prosthesis with complete aesthetic harmony, function and health for the patient. The professionals installed two implants measuring 4.3 X 11mm. The perforations were carried out with just one FGM drill (Ø3.9) with a 13mm stop. It is important to point out that those drills, thanks to their innovative geometry, allow for the professional to opt for the nonscaling to prepare the base (single perforation) and to use “cursors” (stops) for incrementing the safety of the depth of the cutting. The reopening was carried out 6 months later. To allow for the provisional character and the tissue conditioning, Multifunctional Healing Abutments (PEEK) were used and teeth stock were rebased on those with autocuring acrylic resin.

Paciente con 51 años, sexo masculino se presentó en en el consultorio con queja principal para rehabilitación de los dientes ausentes. En la anamnesis, mostró buenas condiciones de salud, estando por lo tanto apto al tratamiento rehabilitador. El planeamiento consistió en iniciar el tratamiento por la región inferior posterior izquierda, para sustitución de los dientes ausentes perdidos hace cerca de 03 años, con 02 elementos unidos y atornillados sobre 02 implantes. Las demás áreas serian rehabilitadas posteriormente. Para resolución protética del área designada, se optó por utilizar el Sistema de Implantes Arcsys, de manera que la angulación y posicionamiento de los componentes protéticos sea la más próxima de lo ideal y facilite la confección de la prótesis con completa armonía estética, función y salud al paciente. Fueron instalados 02 implantes con dimensiones 4.3x11mm. Las perforaciones fueron realizadas con solamente 01 fresa FGM (Ø3.9) con limitador de 13mm. Es importante sobresaltar que estas fresas, gracias a su geometría innovadora, permite que el profesional opte por el no escalonamiento al preparar el lecho (perforación única) y utilice “cursores” (stops) para incrementar la seguridad de la profundidad de corte. La reapertura fue realizada 06 meses después de la instalación. Para permitir la provisionalización y acondicionamiento tejidual, fueron utilizados los Cicatrizadores Multifuncionales (PEEK) y dientes de almacenado reenvasados sobre estos con resina acrílica autocurable. FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01 | 55

After 30 days, during the activation of the final prosthetic components (abutments for screw-retained restoration), it was confirmed that those would be better positioned and would have better angulation to facilitate the final restoration and, consequently, have better anatomy. Therefore, in the same session and with the help of the Angle Referrers and the Arcsys Abutment Folding Device, the 2 components were adequately angled and later installed over the implants. A temporary prosthesis united over the Multifunctional Impression Caps (PEEK) was made. After transfer molding, the final restoration in porcelain with metal infrastructure was made and installed.

Luego de 30 días, durante activación de los componentes protéticos finales (pilares para prótesis atornillables), se confirmó que estos podrían estar mejor ubicados, así como tener mejor angulación, de forma a facilitar la confección de la restauración final y consecuentemente tener mejor anatomía. Por lo tanto, en la misma sesión y con auxilio de los Pilares Referencia y del Dispositivo Angulador Arcsys, los 02 componentes fueron debidamente angulados y posteriormente accionados sobre los implantes. Una prótesis provisoria unida sobre los Transferentes Multifuncionales (PEEK) fue confeccionada. Luego del moldeo de transferencia, la restauración final en porcelana con infraestructura en metal fue confeccionada e instalada.

Fig. 01 - Initial CT scan (panoramic section). Fig. 01 - Imagen tomográfica (corte panorámico) inicial.

Fig. 02 - Initial CT scan image (axial sections). Fig. 02 - Imagen tomográfica (cortes axiales) inicial.

Fig. 03 to 05 - Drilling and installation of the implants. Fig. 03 a 05 - Fresado e instalación de los implantes.

6 MONTHS LATER LUEGO DE 6 MESES

Fig. 06 - Implants installed. Fig. 06 - Implantes instalados.

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Fig. 07 - Covers installed. Fig. 07 - Tapas instaladas.

Fig. 08 - Reopening. Note the color of the Covers through the transparency of the tissue. Fig. 08 - Reapertura. Notar la coloración de las Tapas a través de la transparencia tejidual.

Fig. 09 - Temporary teeth made directly on the Multifunctional Healing Abutments. Fig. 09 - Dientes provisorios siendo confeccionados directamente sobre los Cicatrizadores Multifuncionales.

Fig. 10 - Temporary restorations made over the Multifunctional Healing Abutments. Fig. 10 - Restauraciones provisorias confeccionadas sobre los Cicatrizadores Multifuncionales.

Fig. 11 - Aspect of the tissue 7 days after the installation of the healers. Note the excellent quality of the tissue. Fig. 11 - Aspecto tejidual 7 días después de la instalación de los cicatrizadores. Notar la óptima calidad tejidual.

before THE CORRECTION ANTES DE LA CORRECCIÓN

Fig. 13 - Angle Referrers over the implants BEFORE the correction of the positioning. Fig. 13 - Pilares Referencia sobre los implantes ANTES de la corrección de posicionamiento.

Fig. 14 - Angle Referrers over the implants AFTER the correction of the positioning. Fig. 14 - Pilares Referencia sobre los implantes DESPUÉS de la corrección de posicionamiento.

AFTER THE CORRECTION DESPUÉS DE LA CORRECCIÓN

Fig. 15 - Abutments for Screw-retained restorations on the implants BEFORE and AFTER the correction of the positioning (with transfer screw with open mold to evidence the original angulation). Fig. 15 - Componentes para prótesis atornillada sobre los implantes ANTES y DESPUÉS de la corrección de posicionamiento (con tornillo de transferencia de férula abierta para evidenciar la angulación original).

FGM 2018 | EDITION | EDICIÓN 01 | 57

before THE CORRECTION ANTES DE LA CORRECCIÓN

AFTER THE CORRECTION DESPUÉS DE LA CORRECCIÓN

Fig. 16 and 17 - Abutments for Screw-retained restorations on the implants BEFORE and AFTER the correction of the positioning (with transfer screw with open mold to evidence the original angulation). Fig. 16 y 17 - Componentes para prótesis atornillada sobre los implantes ANTES y DESPUÉS de la corrección de posicionamiento (con tornillo de transferencia de férula abierta para evidenciar la angulación original).

Fig. 18 - Temporary restoration made on the prosthesis with customized angulation already activated. Multifunctional Transfers were used to support the part.

Fig. 18 - Restauración provisoria confeccionada sobre los componentes protéticos con angulación personalizada ya accionados. Fueron utilizados Transferentes Multifuncionales como soporte en la pieza.

Fig. 19 - CT scan (panoramic section) evidencing the stability of the peri-implantar bone ridges after the customization of the angulation and activation of the prosthesis. Fig. 19 - Imagen tomográfica (corte panorámico) evidenciando la estabilidad de la crista ósea peri-implantar luego de la personalización de la angulación y accionamiento de los componentes protéticos. Fig. 20 - Immediate sounding before transfer molding showing great condition of the peri-implantar tissues. Fig. 20 - Sondeo inmediatamente antes del moldeo de transferencia mostrando óptima condición de los tejidos peri-implantares.

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Fig. 21 - Unifying the Multifunctional Transfers for molding with open mold. Fig. 21 - Unión de los Transferentes Multifuncionales para moldeo con férula abierta.

Fig. 22 - Detail of the molding for transfer with open mold with Multifunctional Transfers. Fig. 22 - Detalle del moldeo para transferencia con férula abierta con Transferentes Multifuncionales.

RESTORATION CONCLUDED And already installed without the recovering of the screws (note the ideal positioning of the edges of the screws, thanks to the customization of the angulation of the prosthesis).

RESTAURACIÓN FINALIZADA Ya instalada aún sin recubrimiento de los tornillos (notar ideal posicionamiento de las salidas de los tornillos, gracias a la personalización de angulación de los componentes protéticos).

Fig. 24 - Follow-up after 2 years and 6 months. Fig. 24 - Acompañamiento después de 2 años y 6 meses.

REFERENCES | REFERENCIAS 1 - Misch C. Implantes Dentais Contemporâneos. 2011.

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The future of bone grafting el futuro del injerto óseo

AUTHOR: Prof. Dr. Bruno Alves Paim Doctorate and post-doctorate degree in Biochemistry from UNICAMP, Post-doctorate in Immunology of Tumors at PUCRS Researcher responsible for the line of Biomaterials at FGM.

EN The filling of bone defects with biomaterials is a practice that is becoming more and more common at dental clinics. By using bone substitutes, the dentist is able to achieve excellent results within the needed lead times. The grafting process depends on some factors that guarantee the conditions for the osteoblasts to proliferate and lead to the formation of new tissue, promoting the conversion of the bone graft into a process defined as osteointegration. In the bone grafting process, the main properties of a biomaterial are osteogenesis, osteoinduction and osteoconduction. Those concepts may be defined in a very simple way: 1 - Osteogenesis implies in the presence of osteoblasts in the biomaterial, which are capable of promoting the synthesis of the new bone tissue right after the surgical procedure; 2 - Osteoinduction is characterized as the capacity to recruit new cells that form bone tissue to the area of the graft; 3 - Osteoconduction refers to the capacity to promote adhesion, survival and proliferation of bone cells, coming from a interconnected structure for the sedimentation of new bone tissue as well as the formation of new blood vessels. Considered the golden standard in grafting procedures, the autogenous bone is the only one to provide all three properties. However, that procedure is associated to several inconveniences such as longer recovery of the patient, painful post-operatory phase, blood loss, infection, just to name a few that appear to be the consensus among professionals. In this scenario, the use of synthetic biomaterials appears as an alternative to the autogenous bone. Those synthetic biomaterials are, in their majority, composed by hydroxyapatite (HA) based ceramics and ß-tricalcium phosphate (β-TCP). Both HA and β-TCP are highly biocompatible, HA having a longer degradation period, remaining in the place of implantation for a longer period than β-TCP. Like all synthetic ceramics, separately, those materials do not have osteogenesis and osteoinduction properties. Therefore, their efficacy depends a lot on how efficient their osteoconduction is.

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AUTOR: Prof. Dr. Bruno Alves Paim Doctor y Pos Doctor en Bioquímica por UNICAMP Pos Doctor en Inmunología de Tumores por PUCRS Investigador responsable por la línea de Biomateriales de FGM.

El rellenado de defectos óseos con biomateriales es una práctica ES cada vez más común en los consultorios odontológicos. Utilizándose de sustitutos óseos, el dentista consigue, hoy, alcanzar excelentes resultados dentro del plazo deseado. El proceso de injerto es dependiente de algunos factores que garantan condiciones para que los osteoblastos puedan proliferarse y llevar a la formación de nuevo tejido, promoviendo la conversión del injerto en hueso, en un proceso definido como osteointegración. En el proceso de injerto óseo, las principales propiedades de un biomaterial son osteogenicidad, osteoinducción y osteoconducción. Estos conceptos pueden ser definidos de manera bien sencilla: 1 - Osteogenicidad implica en la presencia de osteoblastos en el biomaterial, el cual es capaz de promover la síntesis de nuevo tejido óseo luego después del procedimiento quirúrgico; 2 - Osteoinducción es caracterizado como la capacidad de reclutar nuevas células formadoras de tejido óseo para el local de injerto; 3 - Osteoconducción se refiere a la capacidad de promover adhesión, sobrevivencia y proliferación de células óseas, proviendo una estructura interconectada para la sedimentación de nuevo tejido óseo así como la formación de nuevos vasos sanguíneos. Considerado estándar oro en procedimientos de injerto, el hueso autógeno es el único a reunir todas estas propiedades. Entretanto este procedimiento está asociado a diversos inconvenientes como mayor tiempo de recuperación del paciente, pos-operatorio doloroso, pérdida sanguínea, daños en nervios adyacentes al local de colecta del tejido óseo, infección, solamente por nombrar algunos puntos que son consenso entre los profesionales. En este escenario el uso de biomateriales de origen sintético surge como alternativa al hueso autógeno. Estos biomateriales sintéticos son en su mayor parte compuestos por cerámicas a base de hidróxiapatita (HA) y β-tricálcio fosfato (β-TCP). Tanto HA como β-TCP son altamente biocompatibles, siendo que la HA posee un mayor tiempo de degradación, permaneciendo en el local de implantación por un tiempo mayor que el β-TCP. Como toda cerámica sintética, solitos estos materiales no poseen propiedades de osteogénesis y osteoinducción. Así la eficacia de estos materiales depende en mucho de cuan eficiente es su osteoconducción.

Analyzing the organization of the bone tissue more deeply, we note that the bone is a nano-hybrid tissue composed by nanocrystals of HA and nanofibers of collagen, which assume a very porous structure, with several interconnected pores. Since the bone is naturally nanostructured, synthetic materials with nanometric structures appear as the best choice for grafting procedures. The advantage of that type of material relies on the similarity with the size of the HA particles, the high porosity and high surface area. HA crystals in nanometric scale increase the adhesion of osteoblasts, elevating the proliferation and the adhesion force between those cells and the biomaterial1. Like the cellular adhesion, the proliferation and deposition of calcium are substantially greater in HA ceramics with nanometric surface, when compared to the traditional micrometric ceramics available presently in the market1,2. That fact is possibly related to the elevated surface area of nanoceramics, which allows for a greater deposition of proteins related to the cell adhesion process. Besides the size of the HA crystals, the size of the HA granules also interfere in the production of several proteins related to the process of cellular signalization, called cytokines3,4. Those cytokines are small proteins produced by several cells with capacity to modulate the formation of bone tissue. Cytonkines, like Interleukin 6 (IL-6) and the alpha tumoral necrosis factor (TNF-α) are related to the activation of Osteoclasts (bone cells related to the reabsorption of bone tissue). On the other side another cytokine operates, the IL-187. That cytokine, produced by cells of the immune system and by osteoblasts is able to indirectly inhibit the activation of osteoblasts by elevating the production of GM-CSF5, 6, 7. It was demonstrated in tests that spherical granules of HA with sizes between 150 and 300μm make cells of the immune system produce smaller quantities of IL-6 and TNF-α, when compared to the control group3. By decreasing the size of the HA granules, the levels of those cytokines tend to increase, which would lead to a greater amount of osteoclasts and, consequently, a reduction in the quantity of bone formed. Like what was observed for cytokines IL-6 and TNF-α, spherical particles of HA with sizes between 150 and 300μm can also stimulate the production of IL-18, which leads to a smaller quantity of osteoclasts4. That equilibrium between lower levels of IL-6 and TNF-α, conjugated to an elevation in the levels of IL-18 could lead to a greater among of bone tissue formed when HA particles with sizes equal or greater than 200μm are used.

Analizando más profundamente la organización del tejido óseo, notamos que el hueso es un tejido nanohíbrido compuesto por nanocristais de HA y nanofibras de colágeno, que asumen una estructura altamente porosa, con diversos poros interconectados. Una vez que el hueso es naturalmente nanoestructurado, materiales sintéticos con estructuras nanométricas se presentan como la mejor elección para procedimientos de injerto. La ventaja de este tipo de material reside en la semejanza con el tamaño de las partículas de HA, alta porosidad y elevada área de superficie. Los cristales de HA en escala nanométrica aumentan la adhesión de osteoblastos, elevando la proliferación y la fuerza de adhesión entre estas células y el biomaterial1. De la misma forma que la adhesión celular, la proliferación y deposición de calcio son sustancialmente mayores en cerámicas de HA con superficie nanométrica, cuando comparadas con las tradicionales cerámicas micrométricas disponibles en el mercado actualmente1,2. Hecho posiblemente relacionado a la elevada área de superficie de las nanocerámicas, la cual posibilita una mayor deposición de proteínas relacionadas con el proceso de adhesión celular. Además del tamaño de los cristales de HA, el tamaño de los gránulos de HA también interfiere con la producción de diversas proteínas relacionadas con el proceso de señalización celular, llamadas de citocinas3, 4. Estas citocinas son pequeñas proteínas producidas por diversas células con capacidad de modular la formación de tejido óseo. Citocinas como Interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) están relacionados a la activación de osteoclastos (células óseas relacionadas con la reabsorción del tejido óseo). De modo opuesto actúa otra citocina, la IL-187. Esta citocina producida por células del sistema inmune y porosteoblastos es capaz de inhibir indirectamente la activación de osteoclastos al elevar la producción de GM-CSF5, 6, 7. Fue demostrado en estudio, que gránulos esféricos de HA con tamaño entre 150 y 300µm llevan células del sistema inmune a producir menores cantidades de IL-6 y TNF-α, cuando comparados al grupo control3. Al disminuir el tamaño del granulo de HA, los niveles de estas citocinas tienden a aumentar, lo que podría llevar a una mayor cantidad de osteoclastos y consecuente reducción en la cantidad de hueso formado. De la misma forma como observado para las citocinas IL-6 y TNF-α, partículas esféricas de HA con tamaño entre 150 y 300µm también pueden estimular la producción de IL18, lo que lleva a una menor cantidad de osteoclastos4. Este balance entre menores niveles de IL-6 y TNF-α, conjugado a una elevación en los niveles de IL-18 podria llevar a una mayor cantidad de tejido óseo formado cuando partículas de HA con tamaño igual o superior a 200 µm son utilizados.

Monocyte Monócito

Blood

Sangre

Tissue Tejido

IL-18

T-cell

Célula T

IFN-γ TNF

Macrophagous Macrófago

Osteoclast percursor

Precursor de osteoclasto

MATURE DENDRITIC CELL

T-cell

Célula T

GM-CSF

IL-6

Célula Dendrítica Imatura

RANKL TNF Osteoclast Bone

Osteoclasto

Hueso

Fig. 1 - Ways for the activation and regulation of osteoclasts. Cytokines such as TNF-α, IL-6 and IFN-γ are related to the process o maturation of the precursors of osteoclasts into osteoclasts. That process is regulated by other cytokines such as IL-18, IL-2 and GM-CSF. Fig. 1 - Vías de activación y regulación de osteoclastos. Citocinas como TNF-α, IL-6 y IFN-γ están relacionadas con el proceso de maturación de los precursores de osteoclastos en osteoclastos. Este proceso es regulado por otras citocinas como IL-18, IL-2 y GM-CSF.

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That knowledge about the high porosity, nanostructure and interconnected pores in biomaterials were applied to the new biomaterial by FGM. Recently introduced in the market, Nanosynt has micropores and nanostructures aligned with HA and β-TCP crystals in nanometric scale. Images obtained on the surface of the Nanosynt material show that the nanocrystals of HA and β-TCP have average size of 200nm (Figures 2 and 3). The union of those nanocrystals forms an intricate network of nano and micro connected pores which elevates even more the surface area and the porosity of the FGM biomaterial. With that organization, Nanosynt presents around 80 to 90% porosity on its surface, which guarantees excellent wettability. Those surface characteristics provide to Nanosynt a greater capacity to form bone tissue when compared to other biomaterials with microstructured surfaces. In a test conducted at Universidade Federal Fluminense (to be printed), carried out with patients in a variety of ages, Nanosynt has shown to be more efficient than a similar synthetic graft largely known in the market, showing a bone formation 20% greater when compared to the other biomaterial, and around 40% greater when compared to the control group (clog). That larger formation of bone tissue, can also be observed when Nanosynt is compared to biomaterials of bovine origin. A work using rabbits showed that, when compared to the most traditional bone substitutes in the market (synthetic and bovine), Nanosynt showed to be more efficient than both8. Four weeks after the application, the animal group that used Nanosnt showed around 23% of new bone, compared to 11% in the case of the other synthetic biomaterial and 17% for bovine biomaterial. Eight weeks after the application, the difference was maintained, when Nanosynt showed around 30% of newly formed bone, compared to 27% for the other synthetic biomaterial and 24% for the bovine biomaterial. The choice of biomaterial by the professional has always been related to the easiness to use and cost. The introduction of more efficient materials with better results, brings to the professional a new horizon to be explored. The possibility to carry out the placement of an implant in a safer and shorter procedure, made dentists search for alternatives in face of the existing options that had not evolved much in the last decade. This technological advancement, is achieved with the application of new technology added to the knowledge of biochemical processes of cell signaling that regulate the formation of new tissue.

Este conocimiento sobre alta porosidad, nanoestructura y poros interconectados en biomateriales fueron aplicados en el nuevo biomaterial de FGM. Recién lanzado en el mercado, Nanosynt posee poros micro y nanoestructurados alineados con cristales de HA y β-TCP en escala nanométrica. Imágenes obtenidas de la superficie del Nanosynt muestran que los nanocristales de HA y β-TCP poseen tamaño promedio de 200nm (Figuras 2 y 3). La unión de estos nanocristales forma una intrincada red de poros nano y micro conectados, que eleva aún más el área de superficie y la porosidad del biomaterial de FGM. Con esta organización, Nanosynt presenta cerca del 80 al 90% de porosidad en su superficie, lo que le garante una excelente mojabilidad. Estas características de superficie le confieren al Nanosynt una mayor capacidad de formación de tejido óseo cuando comparado a otros biomateriales con superficie micro estructurada. En trabajo conducido en la Universidad Federal Fluminense (manuscrito en prensa), realizado en pacientes de diversas edades, Nanosynt se mostró más eficaz que un injerto sintético similar largamente conocido en el mercado, presentando una formación ósea hasta el 20% mayor cuando comparado al otro biomaterial, y cerca del 40% mayor cuando comparado al grupo control (coágulo). Esta mayor formación de tejido óseo también puede ser observada cuando Nanosynt es comparado a biomateriales de origen bovino. Trabajo utilizando conejos mostró que cuando comparado a los más tradicionales sustitutos óseos del mercado (sintético y bovino), Nanosynt se mostró más eficaz que ambos8. Tras 4 semanas de aplicación, el grupo de animales que hizo uso de Nanosynt presentó cerca del 23% de nuevo hueso, comparado al 11% del otro biomaterial sintético y el 17% del biomaterial de origen bovino. Tras 8 semanas esta diferencia se mantuvo, donde Nanosynt presentó cerca del 30% de nuevo hueso formado, comparado al 27% del otro biomaterial sintético y al 24% del biomaterial de origen bovino. La elección del biomaterial por el dentista siempre fue pautada por aspectos relacionados a la facilidad de uso y precio de los biomateriales. La llegada de productos más eficientes y con mejores resultados le trae al profesional un nuevo horizonte a ser explorado. La posibilidad de realizar la colocación del implante de manera más segura y en menor tiempo hace con que el dentista pase a buscar por nuevas alternativas en detrimento de opciones que poco evolucionaron en la última década. Este avance tecnológico es logrado con la aplicación de nuevas tecnologias, añadido al conocimiento sobre los procesos bioquímicos de señalización celular que regulan la formación de nuevos tejidos.

Fig. 2 - FEG image of a sample of Nanosynt. 200x increase. Fig. 2 - Imagen de FEG realizada en muestra de Nanosynt. Aumento de 200x.

Fig. 3 - FEG Image of a sample of Nanosynt. 20,000x increase. Fig. 3 - Imagen de FEG realizada en muestra de Nanosynt. Aumento de 20.000x

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Biomaterials. 2004 Dec; 25(28):5921-7. 5-Yamada N, Niwa S, Tsujimura T, Iwasaki T, Sugihara A, Futani H, Hayashi S, Okamura H, Akedo H, Terada N. Interleukin-18 and interleukin-12 synergistically inhibit osteoclastic bone-resorbing activity. Bone. 2002 Jun;30(6):901-8. 6-Costa-Rodrigues J, Silva A, Santos C, Almeida MM, Costa ME, Fernandes MH. Complex effect of hydroxyapatite nanoparticles on the differentiation and functional activity of human pre-osteoclastic cells. J Biomed Nanotechnol. 2014 Dec;10(12):3590-600. 7- Grandjean-Laquerriere A, Laquerriere P, Laurent-Maquin D, Guenounou M, Phillips TM. Biomaterials. The effect of the physical characteristics of hydroxyapatite particles on human monocytes IL-18 production in vitro. 2004 Dec;25(28):5921-7.

FGM 2018 | EDITION | EDICIÃ&#x201C;N 01 | 63

Raising of maxillary sinus for later rehabilitation with unitary crowns produced through CAD/CAM Levantamiento de seno maxilar para posterior rehabilitación con coronas unitarias confeccionadas por el sistema CAD/CAM

AUTHORS | AUTORES: Prof. Rafael Cury Cecato Prof. Thiago Roberto Gemeli Prof. Stefani Guimarães

FINAL

INITIAL / INICIAL EN

RECORD

64-year-old female patient.

FICHA

Paciente del sexo femenino, 64 años.

COMPLAINT

QUEJA

Discomfort with the removable partial prosthesis and search for better aesthetics.

Incomodidad de la prótesis parcial removable y ansia por mejor estética.

ANAMNESIS

Although a smoker, the patient was apt to undergo the surgical interventions for rehabilitation with implants.

Aunque fumante, paciente apta a realizar intervenciones quirúrgicas para rehabilitación con implantes.

PLANNING

PLANEAMIENTO

Unitary cement-retained crowns over implants in the areas of teeth 25 and 26, and later reconstruction of tooth 26.

Coronas unitarias cementadas sobre implantes en las regiones de los dientes 25 y 26, posteriormente la reconstrucción del área del diente 26.

INTRODUCTION

INTRODUCCIÓN

During the planning for the rehabilitation of the posterior area of the maxilla, it is not uncommon for the surgeon to face insufficient height of the residual border to anchor the dental implant1, making it inviable for the implantation without the previous reconstruction of the area. In face of that need, the described technique to raise the maxillary sinus2,3,4 is considered safe and with a predictable prognostics for the reconstruction for the purpose of rehabilitation1. Also, what is important is to consider that the nature of bone grafting (autogenous or substitute) for filling seems not to have an influence in the success rate of the reconstruction5,6, allowing for considerable decrease in post-operative morbidity when avoiding the collection of the patient’s own bone.

Durante el planeamiento para rehabilitar el área posterior de la maxila, no es fuera de lo común que el dentista se depare con insuficiente altura en el reborde residual para anclar el implante dentario1, inviabilizando la implantación sin que el área sea previamente reconstruida. Ante esta necesidad, la técnica descripta para levantamiento del seno maxilar2,3,4 es considerada segura y con previsible prognóstico para reconstrucción vislumbrando la rehabilitación1. También, es importante considerar que la naturaleza del injerto óseo (autógeno o sustituto) para rellenado parece no influenciar en la tasa de éxito de la reconstrucción5,6, posibilitando reducción considerable de la morbilidad pos-operatoria al evitar la colecta de hueso del propio paciente.

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Those reasons justify why this technique has been so widely recommended in the last decades as the chosen option for reconstruction in those areas, in case they show low height in the alveolar border. When the planning includes unitary dental crowns, it is even more important that the bone support is mechanically compatible to the masticatory function. The manufacture of prosthetic crowns by means of CAD/CAM systems (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing) shows a precise and fast option to the professional7, since it allows for the conclusion of the work not only optimized but also with adequate precision in the finish line8 and great adaptation between the internal surface of the crown and the intermediate piece. Although follow up studies still need to be carried out, such technology seems promising in the area of oral rehabilitation.

Estas razones justifican tal técnica haber sido ampliamente indicada en las últimas décadas como elección para reconstrucciones en estas áreas, caso presenten poca altura del reborde alveolar. Cuando el planeamiento prevee coronas dentarias unitarias, es aun más importante que el soporte óseo sea mecánicamente compatible con la función masticatoria. La confección de coronas protésicas a través de sistemas CAD/ CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing) le presenta una opción precisa y rápida al clínico7, ya que permite la conclusión del trabajo no solamente optimizada, pero con adecuada precisión en la línea de terminación8 y óptima adaptación entre la superficie interna de la corona y el intermediario. Aunque aún necesiten estudios de acompañamiento a largo plazo, tal tecnología parece ser promisora en la rehabilitación oral.

CASE REPORT

RELATO DEL CASO

64-year-old patient, smoker, searched for help at a private clinic complaining about dental absence in the posterior area of the left side. During anamnesis, the patient showed compatible health for the procedures proposed for the rehabilitation with dental implants and image and blood tests (hemogram, fasting glycemia and coagulogram) were requested. At the clinical exam, the absence of teeth 24, 25 and 26 was noticed, however, with prosthetic space for only one premolar and one molar (25 and 26). (Figures Initial and 01). The blood tests did not show alterations; however, the images showed that the height of the border of the residual bone would be incompatible for the installation of regular length implants, more specifically in the distal area (Fig. 02). The option for short implant (Short) was discarded due to the diminutive thickness of that area. The planning consisted of reconstructing the border’s height by means of the technique for raising the maxillary sinus by lateral access, with filling of the sinus antrum with synthetic bone substitute, composed by Hydroxyapatite (60%) and ß phosphate tricalcium (Nanosynt). One membrane of bovine cortical bone was used previously to the insertion of the bone granulate due to a perforation in the Schneiderian membrane classified as class I9, occurred during its elevation (Figures 03 and 07). That maneuver is in accordance to what is suggested in the literature for that scenario, where the success rate is not decreased by such intercurrence10,11, if kept within the acceptable limits of control and remediation. No membrane in the lateral access to the antrum was used12.

Paciente del sexo femenino, 64 años, fumante, buscó atendimiento en la clínica privada con queja de ausencia dentaria en la región posterior de la maxila del lado izquierdo. Durante la anamnesis a la paciente demostró tener salud compatible con los procedimientos propuestos para rehabilitación con implantes dentarios y exámenes de imágenes y sangre (hemograma, glicemia en ayuna y coagulograma) fueron solicitados. En el examen clínico, fueron identificadas ausencias de los dientes 24, 25 y 26, pero con espacio protésico para solamente un premolar y un molar (25 y 26) (Figs. Inicial y 01). Los exámenes sanguíneos no presentaron alteraciones, pero las imágenes muestran que la altura del reborde óseo residual sería incompatibe con instalación de implantes con largo regular, más específicamente en el área distal (Fig. 02). La opción de implante corto (Short) fue desechada por el diminuto espesor de esta región. El planeamiento consistió en reconstruir el reborde en altura a través de la técnica de levantamiento del seno maxilar por acceso lateral, con rellenado del antro sinusal con sustituto óseo sintético, compuesto por Hidroxiapatita (60%) y ß fosfato tricálcio (Nanosynt). Una membrana de cortical ósea bovina fue utilizada previamente a la inserción del granulado óseo debido a una perforación en la membrana de Schneiderian clasificada como clase I9, ocurrida durante su elevación (Figs. 03 a 07). Tal maniobra condice con lo sugerido en la literatura en este escenario, donde la tasa de éxito no es perjudicada por tal intercurrencia10,11, desde que dentro de los límites aceptables de control y remediación. Ninguna membrana en el acceso lateral al antro fue utilizada12.

Fig. 01 - Initial aspect. Fig. 01 - Aspecto inicial.

Fig. 02 - Initial radiographic image. Fig. 02 - Imagen radiográfica inicial.

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The post-operative phase happened without intercurrences and around 06 months were waited for the implantation planning (Fig. 08), being 02 Arcsys Implants, one in the area of tooth 25 (Ø3.8X11mm) and other in the area of tooth 26 (Ø4.3X11). Both obtained locking of 40N.cm and 30N.cm respectively, however, because the patient used partial removable prosthesis, the option was to bury them instead of installing healing abutments (Fig. 09). The reopening occurred 06 months later (Figures 10 and 11), in which two temporary crowns were placed on multifunctional healing abutments (5mm – high profile), beginning the pre peri-implantar tissue conditioning and there they remained for 02 months (Figures 12 and 14). The quality of the mucous tissue conquered with the temporary crowns on the healing abutments was excellent and corresponds to their biocompatibility (PEEK) (Fig. 15). During the activation of the final components (a 4.2x6x2.5mm abutment for cement-retained restoration for element 25 and a 4.2x6x3.5mm one for element 26), it was noticed that the prosthetic component over the distal implant (tooth 26) could have a better positioning with a slight alteration of the direction, allowed by the capacity for customization of the angulation of the intermediate pieces of the Arcsys System (Figures 16 and 17). It was a seemingly small change but enough for potentiate the future aesthetic capacity of the future prosthetic crown. The intermediate pieces were then positioned and activated (Figures 18 and 19). After activation, two other temporary crowns were placed over the respective Multifunctional Impression Caps returning to the patient the aesthetic and the function, in order to continue the tissue conditioning (Figures 20 and 21). For the transference molding of the components, together with 03

El pos-operatorio ocurrio sin intercorrencias, y fue aguardado cerca de 06 meses para planeamiento de las implantaciones (Fig. 08), siendo 02 Implantes Arcsys, uno en la región del diente 25 (Ø3.8X11mm) y otro en la región del diente 26 (Ø4.3X11). Ambos obtuvieron trabado de 40N.cm y 30N.cm respectivamente, pero como la paciente hacia uso de prótesis parcial removible, se optó por sepultarlo al revés de instalar cicatrizadores (Fig. 09). La reapertura ocurrió en 06 meses (Figs. 10 y 11), donde dos coronas provisorias fueron reembasadas sobre cicatrizadores multifuncionales (5mm – cinta alta), iniciando en este momento el acondicionamiento tejidual peri-implantar y permanecieron por 02 meses (Figs. 12 a 14). La calidad del tejido mucoso conquistado con las provisorias sobre los cicatrizadores fue excelente y condice con su biocompatibilidad (PEEK) (Fig. 15). Durante la activación de los componentes finales (muñones 4,2x6x2,5mm para el elemento 25 y 4,2x6x3,5mm para el 26), se percibió que el componente protésico sobre el implante distal (diente 26) podría tener su posicionamiento mejorado con tenue alteración de dirección, posibilitada por la capacidad de personalización de la angulación de los intermediarios del Sistema Arcsys (Figs. 16 y 17). Ésta fue aparentemente pequeña, pero suficiente para potencializar la capacidad estética de la futura corona protésica. Los intermediarios fueron entonces posicionados y activados (Figs. 18 y 19). Tras la activación, otras dos coronas provisorias fueron reembasadas bajo los respectivos Transferentes Multifuncionales, devolviendo estética y función y dando continuidad al acondicionamiento tejidual (Figs. 20 y 21). Para moldeo de transferencia de los componentes, concomitante con la forma tejidual conquistada con el acondicionamiento, 06

Figs. 03 to 06 - Raising the maxillary sinus. Figs. 03 a 06 - Levantamiento del seno maxilar. 07

Fig. 07 - Immediate post-operative radiography. Fig. 07 - Imagen radiográfica pos-operatoria inmediata.

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Fig. 08 - CT scan 6 months after the reconstruction. Fig. 08 - Imagen tomográfica tras 06 meses de la reconstrucción.

the tissue form achieved with the conditioning, the Multifunctional Transfers were positioned and involved by a light-curing resinous material (originally used for gingival protection) Top dam (FGM) (Figures 22 and 23). The peri-implantar health was confirmed with probing the area, confirming tissue stability (Figures 24 and 25). The crowns were manufactured with blocks of cured composite for CAD/CAM Brava Block (FGM) (Fig. 26) and the cementation with Allcem Core (FGM) resinous cement was carefully done so that there would be no overflowing to the peri-implantar tissues (extraoral overflow with the analog of the components). The occlusion was then adjusted and the final polishing was carried out with Diamond Pro sandpaper disks (FGM) and Diamond felt disks (FGM) with Diamond Excel polishing paste (FGM). There was an optimum combination of cost-benefit, mechanical resistance, aesthetics (Figures 27 and 28), excellent adaptation/fitting of the pieces and great response of the peri-implantar tissues (Fig. 29). The conclusion was that the planning, the technique and the materials used are adequate for the excellent and predictable result for such recommendation. 09

Fig. 09 - Installed implants. Figs. 10 and 11 - Reopening 6 months after the implantations. Fig. 12 - Tissue conditioning with temporary rebased crowns on the PEEK healing abutments.

los transferentes fueron posicionados y envueltos por material resinoso fotocurable (originalmente utilizado para protección gingival) Top dam (FGM) (Figs. 22 y 23). La salud peri-implantar fue confirmada con sondeo del área, confirmando estabilidad tejidual (Figs. 24 y 25). Las coronas fueron confeccionadas con bloques de composite curado para CAD/CAM Brava Block (FGM) (Fig. 26) y las cementaciones con cemento resinoso Allcem Core (FGM) fueron realizadas con absoluto cuidado para que no haya desborde de éste en los tejidos peri-implantares (desborde extraoral con análogo de los componentes). La oclusión fue entonces ajustada y el pulido final hecho con discos de lija Diamond Pro (FGM) y discos de fieltro Diamond (FGM) con pasta para pulido Diamond Excel (FGM). Se combinó por lo tanto óptimo costo X beneficio, resistencia mecánica, estética (Figs. 27 y 28), excelente adaptación/asentamiento de las piezas y óptima respuesta de los tejidos peri-implantares (Fig. 29). Se concluye que el planeamiento, la técnica y los materiales utilizados son condecentes con un excelente y previsible resultado para tal indicación.

Fig. 09 - Implantes instalados. Figs. 10 y 11 - Reapertura tras 06 meses de las implantaciones. Fig. 12 - Acondicionamiento tejidual con provisorias reembasadas sobre cicatrizadores de PEEK.

Figs. 13 and 14 - Tissue conditioning with temporary crowns on PEEK healing abutments. Fig. 15 - 02 months after the reopening, excellent perimplantar tissue condition. Figs. 13 y 14 - Acondicionamiento tejidual con provisorias reembasadas bajocicatrizadores de PEEK. Fig. 15 - Tras 02 meses de la reapertura, excelente condición tejidual peri-implantar.

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Figs. 16 and 17 - Gentle angulation of the distal implant component (tooth 26) to potentiate the aesthetics of the future prosthetic crown. Figs. 16 y 17 - Suave angulación del componente del implante distal (diente 26) para potencializar la estética de la futura corona protésica.

Fig. 18 - Activated prosthetic components. Fig. 18 - Componentes protésicos activados.

Fig. 19 - Activated prosthetic components. Fig. 19 - Componentes protésicos activados.

Figs. 20 and 21 - Temporary crowns on Multifunctional Impression Caps and cemented on the abutments. Figs. 20 y 21 - Coronas provisorias reembasadas sobre Transferentes Multifuncionales y cementadas sobre los muñones.

Figs. 22 and 23 - Molding the transference with the customization of the impression caps. Figs. 22 y 23 - Moldeo de transferencia con personalización de los transferentes.

Figs. 24 and 25 - Sounding the peri-implantar tissue. Figs. 24 y 25 - Sondeo de los tejidos peri-implantares.

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Fig. 26 - Composite crowns for drillilng in CAD/CAM Brava Block (FGM). Fig. 27 - Final (occlusal view). Fig. 26 - Coronas de compósito para fresado en CAD/CAM Brava Block (FGM). Fig. 27 - Final (vista oclusal).

Fig. 28 - Final (vestibular view). Fig. 29 - Final radiography. Fig. 30 - 1-year follow-up. Fig. 28 - Final (vista vestibular). Fig. 29 - Radiografía final. Fig. 30 - Acompañamiento de 1 año.

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Brava Block and CAD/CAM Library Introducing Brava Block, the composite block for inlays, onlays, veneers and crowns made for the CAD/CAM technology that stands out for its high mechanical strength and great versatility. Download the Arcsys CAD/CAM Library at www.fgm.ind.br or by the QR Code on the side.

Brava Block y Biblioteca CAD/CAM Presentamos Brava Block, el bloque de composite para inlays, onlays, veneers y coronas hecho para la tecnología CAD/CAM y que se destaca por su alta resistencia mecánica y gran versatilidad. Descargue la Biblioteca CAD/CAM de Arcsys en www.fgm.ind.br o por el Código QR en el lateral.

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Video de cirugía y procedimiento protésico 3D

video de angulación paso a paso

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