Hemorragia subperióstica postraumática

Introducci N

El hematoma subperióstico es una colección de sangre alojada en el espacio ubicado entre el hueso, en este caso huesos de la órbita, y el periostio (1). El periostio es una vaina de tejido conectivo que recubre los huesos conteniendo los vasos sanguíneos y nervios que le proporcionan nutrición y sensibilidad. El mismo tiende a ser más grueso en los jóvenes dis minuyendo de espesor a medida que los huesos maduran. Los espacios subperiósticos en la órbita están predispuestos anatómicamente a generar colecciones debido a su superficie cóncava. Especialmente esto sucede con el hueso frontal el cual forma una superficie ósea cóncava, continua y sin suturas, proporcionando así un gran espacio subperióstico pasible de colecciones. Por otro lado, el periostio del techo orbitario está débilmente adherido al hueso siendo más firme a nivel de las líneas de sutura. Este factor anatómico hace que la órbita superior sea particularmente vulnerable a generar hematomas subperiósticos (3).

Como se mencionó anteriormente, el sitio más habitual de sangrado es el techo de la órbita, alcanzando un 95% de los casos (1). Éstos pueden estar acompañados o no de fracturas orbitarias adyacentes (2). El patrón de fractura más común se extiende a lo largo del hueso frontal a través del agujero supraorbitario, para luego progresar e involucrar el techo orbitario y la base anterior del cráneo. Es por ello que las mismas deben considerarse fracturas de base de cráneo y su manejo debe ser por lo tanto interdisciplinario (15,17).

Se trata de una condición poco frecuente que ocurre por el daño de los vasos subperiósticos siendo el trauma facial u orbitario su principal causa (1,2). Con menos frecuencia se presenta como extensión de hematomas subgaleales, lesión de senos periorbitarios, posterior a cirugía orbitaria o sinusal (1,2), sinusitis crónicas (6), trastornos de la coagulación, y anestesia retrobulbar (13). También puede ser consecuencia de maniobras de valsalva y barotrauma donde existe un aumento repentino de la presión veno sa intracraneal.

Existe una mayor incidencia en niños varones entre 3-14 años (1,2) y constituye menos del 1% de las lesiones ocupantes de espacio de la órbita en ésta población (3). En los niños el hueso frontal comienza a osificarse alrededor de los 2 años y su neumatización comienza a los 7 años de edad para completar su desarrollo durante la adultez. Tanto la neumatización tardía como la alta relación cráneo-facial presente en la población pediátrica aumentan la incidencia de fracturas del hueso frontal y del techo orbitario, evento poco frecuente en los adultos (17).

Su forma de presentación es variada, desde edema palpebral, equimosis, proptosis, alteración de la motilidad ocular, diplopía, defecto pupilar aferente relativo (DPAR) y disminución de la visión. Si el hematoma se expande rápidamente, el mismo puede generar una neuropatía óptica compresiva con daño irreversible de la agudeza visual. Es por ello que el diagnóstico precoz y tratamiento adecuado son de gran importancia. El rango de tiempo de instalación del cuadro clínico va desde horas hasta 50 días posteriores al trauma o antecedente qui -

Caso Cl Nico

Paciente masculino de 4 años de edad sin antecedentes de relevancia que consulta al Servicio de Pediatría por caída de una tribuna de cemento de 1,5 metros de altura con impacto en la región facial derecha, sin pérdida del conocimiento y ausencia de signos de foco neurológico. Presentaba cefalohematoma izquierdo con dolor espontáneo y edema bipalpebral que impedía la apertura ocular ( Imagen A ).

Se solicitó una tomografía computada (TC) sin contraste endovenoso de cerebro, macizo facial y columna cervical, donde se evidencia fractura del hueso frontal derecho, que compromete el techo de la órbita y ala mayor del esfenoides homolateral (Imagen B y C ).

En relación al trazo fracturario, se observa una colección hiperdensa, de densidad mayor al vítreo, de bordes definidos y forma biconvexa, de 6 mm de espesor, compatible con contenido hemático subperióstico ( Imagen C y D ). Se decide internación para manejo del dolor e interconsulta con servicios de Traumatología, Neurocirugía y Oftalmología.

rúrgico, con una media de presentación a los 7 días (3).

Las opciones de tratamiento incluyen la observación y el drenaje quirúrgico (1,2). La conducta dependerá del cuadro clínico del paciente, siendo los factores pronósticos más importantes la agudeza visual, el compromiso del nervio óptico cuyo parámetro más utilizado es el DPAR y el tamaño del hematoma (1,2).

En la evaluación oftalmológica se constata una agudeza visual mejor corregida de 20/25 en ambos ojos. Pupilas isocóricas y reactivas, sin defecto pupilar aferente. La motilidad ocular conservada sin diplopía. No se evidenció proptosis y tanto el examen bajo lámpara de hendidura como el fondo de ojos se hallaron dentro de límites normales.

Debido a la ausencia de compromiso del nervio óptico y amenaza visual se decide conducta expectante a la espera de la reabsorción espontánea del hematoma en conjunto con el servicio de Neurocirugía.

En el control a las 48 horas ya existía una mejoría del dolor. Se realizaron controles ambulatorios periódicos con evolución favorable (a los 7, 20 y 50 días). Finalmente se solicita TC de cerebro y órbita control a los 6 meses del traumatismo donde se evidencia reabsorción completa del hematoma y resolución de la fractura frontal ( Imagen E, F y G ) , con recuperación completa de su estado inflamatorio ( Imagen H ).

Imagen A: Imagen del paciente al momento de la consulta donde se observa edema y hematoma bipalpebral derecho que limita apertura ocular.