Revista Osteopatía Volumen 5 nº2 by ICOFCV

ISSN: 1886-9297

Osteopatía científica 2

Revista cuatrimestral Mayo-Agosto

Volumen 5. Número 2.

2010

Editorial • Originales • Revisiones • Técnicas • Bibliografía seleccionada • Casos clínicos

Modificaciones radiológicas del espacio entre el occipucio y el cuerpo del atlas tras una manipulación global (OAA) de Fryette

Editorial

El desarrollo científico de la osteopatía en el ámbito internacional Originales

Validación del test de movilidad en flexión-extensión de tobillo para la articulación tibioperonea superior comparado con radiología

Estudio comparativo sobre la eficacia de las técnicas de thrust y energía muscular en el músculo piriforme Repercusión de la maniobra lift de vejiga sobre el punto gatillo miofascial del músculo tibial anterior y de la apófisis espinosa de lumbar 5 Fe de errores

www.elsevier.es/osteopatia

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Osteopatía científica Mayo-Agosto 2010. Volumen 5. Número 2

Editorial

El desarrollo científico de la osteopatía en el ámbito internacional

Rodríguez Blanco Cleofás, DO, MRO, PhD, Almazán Campos Ginés, DO y François Ricard DO, MRO

Originales

Validación del test de movilidad en flexión-extensión de tobillo para la articulación tibioperonea superior comparado con radiología

Raúl José Luis Bazzolo, CO, y Laura Legal, DO, PhD

Modificaciones radiológicas del espacio entre el occipucio y el cuerpo del atlas tras una manipulación global (OAA) de Fryette

Luis Otaño, CO, y Laura Legal, DO, PhD

Estudio comparativo sobre la eficacia de las técnicas de thrust y energía muscular en el músculo piriforme

Gabriela M. Hunt y Laura Legal, Do, PhD

Repercusión de la maniobra lift de vejiga sobre el punto gatillo miofascial del músculo tibial anterior y de la apófisis espinosa de lumbar 5

Carolina Marchuk y Laura Legal, Do, PhD

Fe de errores

Osteopatía científica May-August 2010. Volume 5. Number 2 Editorial

Scientific development of osteopathy at international level

Rodríguez Blanco Cleofás, DO, MRO, PhD, Almazán Campos Ginés, DO, and François Ricard DO, MRO

Originale articles

Validation of the ankle tibiofibular flexion-extension test compared to radiology

Raúl José Luis Bazzolo, CO, and Laura Legal, DO, PhD

Radiological changes in the atlanto-occipital space after Fryette global manipulation (OAA)

Luis Otaño, CO, and Laura Legal, DO, PhD

Comparative study on the efficacy of thrust and muscle energy techniques in the piriformis muscle

Gabriela M. Hunt and Laura Legal, DO, PhD

Repercussions of the urinary bladder lift manipulation on the myofascial trigger point of the tibialis anterior muscle and fifth lumbar spinous process

Carolina Marchuk and Laura Legal, DO, PhD

Fe de errores

Osteopatía científica. 2010;5(2):31 ISSN: 1886-9297

Osteopatía científica

Revista cuatrimestral Mayo-Agosto

Volumen 5. Número 2.

2010

Editorial • Originales • Revisiones • Técnicas • Bibliografía seleccionada • Casos clínicos

Modificaciones radiológicas del espacio entre el occipucio y el cuerpo del atlas tras una manipulación global (OAA) de Fryette

Editorial

El desarrollo científico de la osteopatía en el ámbito internacional Originales

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EDITORIAL

El desarrollo científico de la osteopatía en el ámbito internacional Scientific development of osteopathy at international level Rodríguez Blanco Cleofás, DO, MRO, PhD, Almazán Campos Ginés, DO, Ricard François DO, MRO Comité Editor de OSTEOPATÍA CIENTÍFICA

El Comité editorial de Osteopatía Científica quisiera expresar su gratitud hacia todos los profesionales que han hecho posible la celebración del II Congreso Internacional de Osteopatía (CIOST) en Buenos Aires (Argentina), el pasado mes de julio de 2010, por sus aportaciones investigadoras, ya que en este exitoso evento se dieron a conocer los avances innovadores en el ámbito sanitario que contribuyen decisivamente al desarrollo de la osteopatía como disciplina en el ámbito internacional. Desde este editorial, quisiéramos destacar la importancia de la colaboración internacional de las instituciones y de los investigadores en osteopatía, que pretenden alcanzar objetivos comunes, puesto que estas acciones resultan necesarias y convenientes, lo cual contribuirá a desarrollar una osteopatía de vanguardia en todo el mundo. En este sentido, animamos a todos los investigadores que actualmente se encuentran realizando sus estudios científicos para que puedan ampliar la aplicabilidad de sus resultados desde la colaboración internacional y, al mismo tiempo,

aporten evidencias que favorezcan y fortalezcan los fundamentos de la osteopatía como ciencia. Desde la Escuela de Osteopatía de Madrid, colaboramos institucionalmente en el ámbito internacional en la generación de conocimientos innovadores en osteopatía, a través de la obtención del DO por parte de nuestros alumnos, y al mismo tiempo promoviendo la difusión de los resultados de investigación, mediante la celebración de reuniones científicas de carácter internacional, como el II CIOST 2010 de Buenos Aires, Argentina. La próxima ocasión para disfrutar de la generación de conocimientos en osteopatía tendrá lugar en Sevilla, durante la celebración del I Congreso Internacional de Osteopatía Interdisciplinar (CIOI) 2011, que organizamos en colaboración con la Universidad de Sevilla, España. Este número recoge algunos estudios que fueron presentados en el II CIOST 2010 y que contribuyen al desarrollo de nuestra disciplina osteopática. Agradecemos a todos su esfuerzo por el trabajo bien realizado. Esperamos que lo disfruten.

Osteopatía científica. 2010;5(2):32-37 ISSN: 1886-9297

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Revista cuatrimestral Mayo-Agosto

Volumen 5. Número 2.

2010

Editorial • Originales • Revisiones • Técnicas • Bibliografía seleccionada • Casos clínicos

Modificaciones radiológicas del espacio entre el occipucio y el cuerpo del atlas tras una manipulación global (OAA) de Fryette

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El desarrollo científico de la osteopatía en el ámbito internacional Originales

Validación del test de movilidad en flexión-extensión de tobillo para la articulación tibioperonea superior comparado con radiología

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ORIGINAL

Validación del test de movilidad en flexión-extensión de tobillo para la articulación tibioperonea superior comparado con radiología Raúl José Luis Bazzolo*, CO, y Laura Legal, DO, PhD Escuela Osteopática, Buenos Aires, Argentina Recibido el 15 de mayo de 2010; aceptado el 5 de julio de 2010

PALABRAS CLAVE Validez test articulación; Movilidad tobillo superior; Radiografía; Peroné

Resumen Introducción: El test de movilidad en flexión-extensión de tobillo (TMFET) para la articulación tibioperonea superior (TPS) es utilizado por los osteópatas para determinar lesiones en esa zona. La evaluación científica requiere de la comparación de los resultados de los exámenes con pruebas de referencia, como radiografías. Objetivo: Demostrar que la utilización diagnóstica del TMFET para la articulación TPS presenta fiabilidad y validez operativa cuando se aplica con exactitud y precisión, corroborado con imágenes radiológicas. Material y métodos: Tres operadores entrenados evaluaron un grupo de estudio de 51 individuos, compuesto por 30 (58,82 %) mujeres y 21 (41,18 %) varones, de los cuales 33 (64,71 %) se incluyeron como sintomáticos y 18 (35,29) como asintomáticos. Resultados: Se realizaron placas radiológicas de la TPS en flexión y extensión de tobillo, 19 (37,25 %) de esas presentan disfunción y 32 (62,74 %) no la presentaron. Al comparar las observaciones con los resultados de las radiografías, no difieren en la zona (p = 0,05). Al comparar el TMFET con los resultados de las radiografías, se acepta la hipótesis nula (p > 0,05) y, por lo tanto, las diferencias entre el observador y la radiografía se deben al azar. Conclusiones: El TMFET para la articulación TPS confirma la presencia de lesión osteopática con una sensibilidad del 85 % y una especificidad del 73,33 %. Una seguridad dada por un valor predictivo positivo de 69,99 % y un valor predictivo negativo de 86,85 %. La algometría de presión en la zona de la cabeza del peroné y el test dedos-suelo no brindan información pertinente para el diagnóstico. Con un operador entrenado, la prueba permite un diagnóstico económico y evita irradiar al paciente. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Validación del test de movilidad en flexión-extensión de tobillo para la articulación tibioperonea superior comparado con radiología

KEYWORDS Joint test validity; Upper ankle mobility; X-rays; Fibula

Validation of the ankle tibiofibular flexion-extension test compared to radiology Abstract Introduction: The ankle flexion-extension test for STFJ (superior tibiofibular joint) is used by osteopaths to identify lesions at that level. Scientific evaluation requires the comparison of test results to referential tests, such as radiographs. Aim: To show that the diagnostic use of the mobility test in the ankle flexo-extension for the superior tibiofibular joint shows reliability and operational validity when applied with accuracy and precision, supported by X-ray images. Material and methods: Three trained operators evaluated a study group of 51 individuals, consisting of 30 (58.82 %) female subjects and 21 (41.18 %) male subjects, of which 33 (64.71 %) were included as symptomatic and 18 (35.29) asymptomatic. Results: X-rays taken of the STFJ in ankle flexion and extension, of which 19 (37.25 %) showed dysfunction and 32 (62.74 %) did not. Comparing the observations with the results of X-rays, there were no differences in the area (P=.05). Comparing the ankle flexion-extension mobility test with the x-ray results, the null hypothesis (P>.05) is accepted and therefore, the differences between the observer and the Rx is due to chance. Conclusions: The ankle flexion-extension test for STFJ confirms the presence of an osteopathic lesion with a sensitivity of 85 % and specificity 73,33 %. An assurance by a positive predictive value of 69.99 % and a negative predictive value of 86.85 %. The pressure algometry on the head of the fibula and the finger-floor test do not provide relevant information for diagnosis. With a trained operator, the test allows a low cost diagnosis and avoids radiation exposure to the patient. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Las disfunciones en la zona de la articulación tibioperonea superior (TPS) forman parte de las cadenas lesionales y son comunes en los esguinces de tobillo. El test de movilidad en flexo-extensión del tobillo (TMFET) para la articulación TPS es una de las maneras en que podemos identificar la lesión. No se ha encontrado ninguna referencia bibliográfica sobre su validación. El campo donde nos manejamos como osteópatas debe dejar de ser empírico, debemos sumarnos a la comunidad científica con relevancia. Son múltiples los estudios que evalúan los test diagnósticos utilizados en terapia manual1-4. La validación de estos es necesaria para justificar técnicas o protocolos de tratamiento 5. Una prueba se considera fiable si proporciona información precisa, concreta y reproducible. Un test posee validez diagnóstica si tiene la capacidad de discriminar entre pacientes con y sin una alteración específica 6. La evaluación científica de la utilidad clínica del test y las mediciones requiere de la comparación de los resultados de los exámenes con pruebas de referencia, como estudios radiográficos (que representan la medición más cercana con la verdad). Con el uso de métodos estadísticos del campo de la epidemiología, puede calcularse la validez diagnóstica de la prueba, esto es, su capacidad para determinar qué pacientes tienen la alteración y cuáles no 7. La disfunción osteopática es la limitación de la movilidad que afecta a una o más articulaciones. Las pruebas de movilidad nos indicarán esas limitaciones, deberán practicarse sistemáticamente después de cada técnica de corrección y ofrecerán una idea precisa del éxito de esta técnica 8. La restricción de la movilidad es el componente más habitual de la disfunción somática 9.

La finalidad de la prueba de movilidad es poner en evidencia una fijación articular, una hipomovilidad. La lesión osteopática o disfunción somática corresponde a una disparidad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo, sea el que fuere. Esta disfunción somática se caracteriza por una restricción de movilidad, casi siempre dolorosa, en uno o varios de los parámetros fisiológicos de movimiento10. El presente estudio pretende, a través de la evidencia científica, objetivar la validez de este test de movilidad comparándolo con placas radiológicas.

Material y métodos Diseño del estudio Observacional, descriptivo, transversal, con tres terapeutas a doble ciego, en pacientes que llegan a la consulta, no aleatorizados. Los pacientes no saben en qué grupo están. Los examinadores no saben si el sujeto pertenece al grupo sintomático o asintomático.

Hipótesis La aplicación del TMFET confirma la presencia de la disfunción en la TPS.

Objetivo Demostrar que la utilización diagnóstica del TMFET para la articulación TPS presenta fiabilidad y validez operativa cuando se aplica con exactitud y precisión, hecho corroborado con imágenes radiológicas.

Sujetos La población de estudio está formada por 51 adultos jóvenes, con edades comprendidas entre los 20 y los 45 años, que aceptan libre y voluntariamente participar, con dolor en la zona de la articulación TPS 11, gonalgia no tributaria de cirugía 12, antecedente de esguince de tobillo 13, dolor externo de rodilla e inestabilidad de tobillo según Ricard (2003) 10, y dolor postero-externo 14. Se excluyó a los sujetos con cirugía previa de la rodilla, tobillo y cadera de ese lado, lesión de alguno de los ligamentos, meniscos, tendones y músculos de la rodilla, con prótesis de rodilla, cadera, o elementos de osteosíntesis en los miembros inferiores, artrosis y artritis local o sistémica.

Intervenciones diagnósticas Realización de placas radiográficas en flexión y extensión del tobillo Se utiliza un equipo radiográfico Toshiba (400, Israel), con clichés estáticos, de frente en proyección anteroposterior 15 y en decúbito dorsal a 90º (tamaño 24 × 30 cm; sensibilidad 300; DEP 80 cm) y unos valores de exposición de 50 Kv. Pidiendo a los sujetos que mantuvieran los pies fuera de la mesa, se obtienen ambas radiografías de la rodilla derecha, que permitirían detectar la presencia de lesión por la restricción del movimiento, pero no reconocer si la lesión es de superioridad o de inferioridad. Test de movilidad en flexo-extensión del tobillo para la articulación tibioperonea superior Este test de movilidad cuantifica la amplitud de movimiento articular 16 y se realizó en decúbito supino con los pies fuera de la camilla. El operador, situado a la izquierda, con los dedos índices, mayor y anular de la mano izquierda, localizó la cabeza del peroné para percibir su movimiento o limitación durante la flexo-extensión. Valoración del umbral de presión para el registro algométrico Con el sujeto en decúbito supino, se colocó el algómetro Wagner (FDX 25, Wagner Instruments, Greenwich, EE.UU.) sobre la cara externa de la cabeza del peroné; la otra mano estabilizó la rodilla, en forma horizontal, perpendicular al eje longitudinal del hueso, ejerciendo una presión progresiva. Se consideró el nivel de presión mínimo para estimular los nociceptores y los valores fueron expresados en kg/cm2. Los métodos objetivos para evaluar la sensibilidad al dolor muscular se consideran importantes porque la fiabilidad de la evaluación manual es generalmente escasa 17,18. Se debe tener en cuenta el posible sesgo introducido por los examinadores 19,20. En todos ellos, los pacientes deben avisar en el momento que se inicie el dolor (umbral del dolor a la presión [UDP] 21. Test dedos suelo El sujeto permaneció de pie, con las rodillas extendidas y los pies separados a la anchura de los hombros, manteniendo una flexión máxima del tronco con los brazos y las palmas de las manos extendidas caudalmente sobre una regla milimetrada existente sobre el cajón de antropometría,

R.J.L. Bazzolo et al descrito por Aparicio EQ (2009) 18. Los valores positivos serán todos aquellos que sobrepasen la línea de la planta de los pies 22-24. Escaneo de radiografías Mediante un escáner Epson Stylus (CX 3700, Seiko Epson Corporation, Indonesia). Medición de las radiografías Con el sofward AutoCad25 (2006, Autodesk, EE.UU.), se mide la distancia entre dos paralelas horizontales que cruzan una en el extremo de la estiloides y por la meseta tibial. La variación en la interpretación de las imágenes representa el área más débil de las imágenes clínicas 26,27.

Análisis estadístico Se utilizó el programa informático SPSS (Statistics 17.0, SPSS Inc., Chicago, EE. UU.). Para la evaluación de la confiabilidad en la clasificación de la disfunción entre los tres evaluadores se utilizó la medida de acuerdo de kappa. Para el análisis de la igualación entre los grupos de pacientes sintomáticos y asintomáticos: — Para la comparación por edad se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov y para el análisis de las diferencias de edad entre ambos grupos se utilizó la prueba de la t de Student. — Se utilizó la prueba de la x 2 para la comparación de composición por sexo entre ambos grupos. En el análisis comparativo de las observaciones con los resultados de las radiografías, la medida de acuerdo de kappa se asoció al TMFET con las radiografías mediante la prueba de McNemar y se clasificaron las disfunciones con las radiografías con la prueba de homogeneidad marginal. Se analizó también la asociación entre cada observador y las radiografías con el coeficiente de contingencia. Procedimiento de actuación 1. Selección del paciente. Presentación de nota informativa sobre el estudio. 2. Determinar los criterios de inclusión y de exclusión. 3. Firma del consentimiento informado. 4. Determinación del grupo al que pertenece el sujeto. 5. Realización de placas radiográficas. 6. El examinador 1 pasa a la sala, donde espera el sujeto. 7. Realización del TMFET. 8. Medición del dolor en la zona de la cabeza del peroné. 9. Realización del test dedos-suelo. 10. Confección de la planilla de recolección de datos. Entrega de ésta al investigador. 11. Repetición de los pasos 6, 7, 8, 9 y 10 por los examinadores 2 y 3. 12. Recogida de resultados de los examinadores y de las radiografías, por parte del investigador. 13. Escaneo de las radiografías. 14. Tratamiento estadístico de los datos recogidos.

Consideraciones éticas Se tuvieron en cuenta los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, adoptados por la

Validación del test de movilidad en flexión-extensión de tobillo para la articulación tibioperonea superior comparado con radiología 18.ª Asamblea Médica Mundial (AMM) en Helsinki, Finlandia, en junio de 1964, con su ultima revisión, en la 59.ª asamblea general de la AMM en Seúl, Corea, en octubre de 2008, y la Ley 25.326 de protección de los datos personales de salud en vigencia en Argentina.

Comparación de las observaciones de cada observador con radiografía mediante el índice kappa

Tabla 1

Rango de comparación

Valor de kappa

Observador 1 y radiografía Observador 2 y radiografía Observador 3 y radiografía

0,541 0,374 0,879

0.000 0,007 0,000

Resultados La prueba de Kolmogorov-Smirnov, para evaluar la hipótesis de distribución normal de las edades, ofrece valores de z para la población total de 1,178, con un nivel de probabilidad para la hipótesis nula de p = 0,125; para el grupo sintomático estos valores son de 1,080 y 0,194, respectivamente. Al mismo tiempo, para el grupo asintomático los valores correspondientes se sitúan en 0,742 y 0,641, por lo que en todos los casos no se rechaza la hipótesis nula al nivel (p = 0,05). En la prueba de la t Student, para evaluar si hay diferencias significativas de las edades entre los grupos sintomáticos y asintomáticos, la cantidad de desvíos t es de 0,28 y el nivel de probabilidad para la hipótesis nula de p = 0,78, por lo que la diferencia de edad entre los grupos no es significativa. La prueba de la x 2, para evaluar si hay diferencias significativas en la composición por sexo, entre los grupos sintomáticos y asintomáticos, nos ofrece un valor de 2,062, con un nivel de probabilidad para la hipótesis nula de p = 0,151. Por lo tanto, las diferencias no son significativas al nivel de p = 0,05. Al comparar la confiabilidad en la clasificación de la disfunción entre los tres observadores a través del índice kappa, vemos que el rango de comparación entre los observadores 1 y 2 da un valor de kappa = 0,843, con un nivel de probabilidad para la hipótesis nula de p = 0,000, lo que se repite entre los observadores 1 y 3 (kappa = 0,658; p = 0,000) y entre los observadores 2 y 3 (kappa = 1,000; p = 0,000), por lo que las clasificaciones son confiables, ya que no superan el nivel de significación establecido. En la tabla 1 se ofrecen los resultados de la comparación de las observaciones con las radiografías mediante los valores del índice kappa. En la tabla 2 se ofrecen los resultados de la comparación del test con las radiografías mediante la prueba de McNemar. La prueba para comprobar si cada examinador clasifica la disfunción correctamente, comparado con la radiografía a través de la prueba de homogeneidad marginal (HM) para el observador 1 y la radiografía, ofrece unos valores de 2,309 (p = 0,021), mientras que para el observador 2 y la radiografía estos valores se sitúan en 1,000 (p = 0,317) y para el observador 3 y radiografía el valor de HM fue 0,577 (p = 0,564), con lo que se puede afirmar que en los observadores 2 y 3 se acepta la hipótesis nula, que dice que no hay diferencias entre el observador y la radiografía. En la evaluación de la intensidad de la asociación entre el observador 1 y la radiografía el coeficiente de contingencia fue de 0,494, para el observador 2 de 0,354, y para el observador 3 de 0,661, con unos valores de significación de 0,000. En los tres casos el nivel de significación no supera p = 0,05 aunque hay mayor intensidad con el observador 3, después el 1 y por último el 2.

Comparación de los resultados de cada observador en el test con la radiografía mediante la prueba de McNemar

Tabla 2

Rango de comparación

Valor de McNemar

Observador 1 y radiografía Observador 2 y radiografía Observador 3 y radiografía

0,039 0,454 1,000

En los observadores 2 y 3 se acepta la hipótesis nula que dice que no hay diferencias entre el observador y la radiografía. AMM: Asociación Médica Mundial; HM: homogeneidad marginal; STFJ: superior tibiofibular joint; TMFET: test de movilidad en flexo-extensión de tobillo; TPS: tibioperonea superior; UPD: umbral del dolor a la presión.

El grupo de estudio de 51 individuos estuvo integrado por 30 (58,82 %) mujeres y 21 (41,18 %) varones. Mediante el TMFET, 33 (64,71 %) individuos se clasificaron como sintomáticos y 18 (35,29) sujetos como asintomáticos. Utilizando la prueba de referencia (prueba de oro), en este caso la radiografía, 22 sujetos presentaron disfunción y 29 sujetos no la presentaron. En la figura 1 se presenta la comparación de la lesión según las pruebas radiológicas. De esta forma, se encontraron 22 sujetos verdaderos positivos y un sujeto verdadero negativo, con una sensibilidad del 92 %, una especificidad del 21 %, un valor predictivo positivo de 85,73 % y un valor predictivo negativo de 33,3 %. En la figura 2 se presenta la comparación de los valores de la sensibilidad y de la especificidad del test. Se encontraron 18,66 sujetos verdaderos positivos y 8 sujetos falsos positivos, 3,33 sujetos falsos negativos y 22 sujetos verdaderos negativos, con una sensibilidad del 85 %, una especificidad del 73,33 %, un valor predictivo positivo de 69,99 % y un valor predictivo negativo del 86,85 %.

Presenta lesión el 43,1% Ausencia de lesión el 56,9%

Figura 1 Porcentaje de presencia de lesión en la muestra según la radiografía.

R.J.L. Bazzolo et al pos de posiciones anómalas para la cabeza del peroné, detectadas a través de radiografías tomadas de pie de ambas rodillas para determinar, por comparación, el tipo de lesión. Futuros estudios sobre la prueba podrán orientarse específicamente hacia los deportistas, ya que la lesión de la articulación TPS se observa típicamente en los atletas, debido a que la cinemática de algunas modalidades requieren movimientos violentos, que incluyen giros y flexiones simultáneas de la rodilla 28. Los casos observados fueron consecuencia directa de traumatismos29. El presente trabajo pretende aportar sólo un recurso diagnóstico más al arsenal de los osteópatas y permitir el uso del TMFET para facilitar futuros trabajos que comparen efectos de diferentes técnicas entre sí en la articulación TPS.

100 90 80 70

60 50 40 30 20

Conclusiones

10 0

Figura 2

Sensibilidad 85%

Especificidad 73,33%

Porcentaje de sensibilidad y especificidad del test.

Discusión La edad de la muestra se distribuyó ampliamente entre los rangos requeridos por los criterios de inclusión (20 a 45 años). La distribución por sexo presentó una amplia mayoría de mujeres y sólo el 15,7 % reconoció realizar prácticas deportivas, lo que sugiere ser cautelosos al extrapolar los resultados a la población general y, fundamentalmente, a los varones. El promedio de la medición del desplazamiento supero-inferior de la cabeza del peroné fue de 1,075 mm. Se debe tener en cuenta que en este estudio no se evaluó la estatura de los sujetos y suponer que no sería lo mismo ese desplazamiento en un individuo de 1,60 m de altura como en otro de 1,90 m, por lo que se sugiere prudencia al considerar la medida. La posición bípeda del ser humano hombre, expuesto a situaciones de estrés y lesiones en sus miembros inferiores, y la presencia de adaptaciones a cadenas posturales o lesionales, tanto ascendentes como descendentes, determinarían el alto porcentaje de TPS sintomáticas encontradas. Existen pocos estudios sobre la articulación TPS. Muchos textos conocidos no la citan, la obvian o bien no reconocen su importancia en la mecánica del cuerpo. La mayoría de la literatura científica relacionada no ofrece una visión osteopática del asunto, ya que son estudios realizados por médicos con una orientación ortopédica. Es importante conocer que ante un paciente con dolor en la región externa de rodilla sobre la TPS se debe descartar la posibilidad de disfunción en esa zona y de esa manera elegir el tratamiento adecuado. La prueba se comparó con radiografías de rodillas derechas en flexión y extensión de tobillo con el supuesto de que éstas permiten afirmar la presencia de lesión por la restricción del movimiento. Según Ho-Pun-Cheung (2008) 12 en un grupo de estudio de 81 deportistas, encontró 10 ti-

El TMFET confirma la presencia de lesión osteopática en la articulación TPS con fiabilidad intraexaminador e interexaminador, una validez con sensibilidad del 85 % y una especificidad del 73,33 %, y una seguridad dada por un valor predictivo positivo del 69,99 % y un valor predictivo negativo del 86,85 %. La algometría y el test dedos-suelo no brindan información pertinente para el diagnóstico. Con un operador entrenado, la prueba permite un diagnóstico económico y evita irradiar al paciente.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos A los Lic. en Kinesiología y Foniatría Roxana Yanina Tomaszuk, Estela Maris Villalva y Jorge Daniele, al Lic. Jorge Alberto Vujosevich Castilla y al Dr. Francisco Alburquerque Sendín.

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Osteopatía científica. 2010;5(2):38-46 ISSN: 1886-9297

Osteopatía científica

Revista cuatrimestral Mayo-Agosto

Volumen 5. Número 2.

2010

Editorial • Originales • Revisiones • Técnicas • Bibliografía seleccionada • Casos clínicos

Modificaciones radiológicas del espacio entre el occipucio y el cuerpo del atlas tras una manipulación global (OAA) de Fryette

Editorial

El desarrollo científico de la osteopatía en el ámbito internacional Originales

Validación del test de movilidad en flexión-extensión de tobillo para la articulación tibioperonea superior comparado con radiología

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ORIGINAL

Modificaciones radiológicas del espacio entre el occipucio y el cuerpo del atlas tras una manipulación global (OAA) de Fryette Luis Otaño*, CO, y Laura Legal, DO, PhD Escuela Osteopática de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Recibido el 30 de mayo de 2010; aceptado el 21 de junio de 2010

PALABRAS CLAVE Mandíbula; Articulación atlantooccipital; Hueso occipital; Bruxismo; Plano oclusal; Dolor facial; Manipulación espinal; Radiografía

Resumen Objetivos: Saber si la manipulación global occipucio-atlas-axis (OAA) de Fryette modifica el espacio entre la base del cráneo y la primera cervical. Conocer si los sujetos con manipulación y plano oclusal mejoran cuantitativamente sus índices en relación con el grupo control. Material y métodos: Estudio experimental, controlado, aleatorizado, doble ciego, con grupo control y con tres evaluadores externos. Se analizaron el grupo control (n = 22) y el grupo experimental (n = 22), que recibió la técnica (OAA). En todos los grupos se evaluaron con mediciones previas, inter y postintervención, de la apertura activa de la boca (AAB) y el umbral del dolor a la presión (UDP) en el miotoma de C1. Se han realizado dos radiografías digitales pre y postintervención. Resultados: En el grupo experimental se identificaron diferencias estadísticamente significativas para las radiografías digitales después de realizada la técnica manipulativa (p < 0,05), así como un aumento en el UDP y en la AAB con una repercusión mayor (p < 0,00) con respecto al grupo control. Conclusiones: La técnica (OAA) y el uso del plano oclusal provocan cambios radiológicos hacia la media (6,5 mm) entre la base del occipital y el atlas en pacientes con bruxismo y uso de plano oclusal. Los pacientes con bruxismo que pertenecen al grupo experimental mejoraron cuantitativamente sus índices con respecto al grupo control. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Mandible; Atlanto-occipital joint; Occipital bone; Bruxism;

Radiological changes in the atlanto-occipital space after Fryette global manipulation (OAA) Abstract Objectives: To determine whether the global manipulation (OAA) by Fryette modifies the space between the base of the cranium and the first cervical. Also to find out if manipulated individuals with an oral splint drastically improve their indications in relation to the controlled group.

Modificaciones radiológicas del espacio entre el occipucio y el cuerpo del atlas tras una manipulación global (OAA) de Fryette

Occlusal plane; Facial pain; Manipulation; Spinal; Radiography

Material and methods: A randomised, double blind, controlled, experimental trial, with three external evaluators. There was a control group (n = 22), and an experimental group (n = 22) which received the technique (OAA). There were pre-, inter-, and post-evaluations in each group, which included the active opening of the mouth (AOM) test and the pressure pain threshold of the myotome C1 (PPT). All of the subjects were given pre- and post-digital radiography readings. Results: Statistically significant differences were identified in the digital radiography readings after the use of the manipulation technique (P < .05); thus there was an increase in the pressure pain threshold and the active opening of the mouth (P < .00) compared to the controlled group. Conclusions: The technique (OAA) and the use of the oral splint produce radiological changes to (6.5) between the base of occipital and the atlas in patients with bruxism. In the opening of the mouth and pain threshold it was shown to be more effective than using the oral splint only. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción La disfunción articular cervical superior (entre el occipucio y C3) se reconoce desde hace mucho tiempo como una posible fuente de dolor en la cabeza y el cuello 1,2. La unión neuroanatómica entre la columna cervical y el cráneo (a menudo denominado núcleo trigeminocervical) cobra un significado especial cuando se consideran los posibles mecanismos de dolor, relacionando este espacio con disfunciones craneomandibulares y craneocervicales. Huggare 3 señala la influencia recíproca entre las estructuras del sistema estomatognático y la postura de la cabeza y el cuello. Rocabado 4, en 1984, señala la poca atención que se brinda a la evaluación de la estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical. A su vez, pacientes con disfunciones de la columna cervical pueden presentar dolor y alteraciones en la región mandibular y facial. Los odontólogos, mediante el plano oclusal, tratan la hiperactividad muscular5, aunque no se ha determinado acerca del mecanismo exacto por el que los planos oclusales reducen los síntomas de los trastornos temporomandibulares. Pero es evidente que cambios en el sistema hioideo, y en las vías aéreas, traducen una mal posición en la región craneocervical 4. Las parafunciones determinan disturbios del sistema masticatorio 6, que actúa concatenado con desarmonías en la oclusión 7, el periodonto, el posicionamiento de los maxilares y, por consiguiente, las alteraciones de la biomecánica de la articulación temporomandibular (ATM), falta de sinergia de los músculos masticatorios y perjuicio de los tejidos asociados, lo que, como consecuencia, demuestra signos y síntomas en las estructuras del sistema estomatognático 8,9. Las disfunciones craneomandibulares (DCM) son frecuentes y es difícil su diagnóstico debido a su etiología multifactorial10. La gran demanda de pacientes con dolores articulares conlleva a estudiarla más a fondo en niños 11,12 y adultos13-17. El bruxismo es definido como “un hábito oral que consiste en apretamiento o rechinamiento espasmódico rítmico e involuntario de los dientes” 18y la Asociación Americana de Desórdenes del Sueño (ADA) lo clasifica como “un desorden

de movimiento estereotipado caracterizado por apretamiento y rechinamiento durante el sueño” 19. Considerando que la manipulación vertebral disminuye los efectos motores y la disminución de la hiperactividad gamma 20,21, y aumenta la actividad segmentaria, se propone la evaluación radiológica del espacio comprendido entre el occipucio y C1 para verificar la acción funcional de ambas técnicas (el plano oclusal y la manipulación vertebral); complementariamente, y con el objetivo de evaluar la influencia craneomandibular, se mide la apertura de la boca y el umbral de dolor en el miotoma del nervio de C1 (músculo suboccipital). La osteopatía y la odontología evalúan y planifican sus tratamientos de acuerdo con las condiciones y la sintomatología del paciente con criterios objetivos, pero limitados a su campo de acción profesional 2.

Material y métodos Objetivos del estudio El objetivo del presente estudio es valorar los cambios producidos por la aplicación de la técnica de manipulación global de la charnela occipito-atloideo-axoidea (OAA) entre la base del occipital y el arco posterior del atlas mediante una cefalometría lateral digital, en pacientes con bruxismo que usan el plano oclusal nocturno. También se evalúa si la aplicación de la OAA mejora la apertura activa vertical de la boca, produce un aumento del umbral del dolor a la presión y, como consecuencia, una disminución del dolor espontáneo en el miotoma de C1.

Hipótesis La aplicación de la técnica de manipulación global de la charnela OAA y el uso del plano oclusal producen cambios radiológicos del espacio C0-C1 en pacientes con bruxismo. Ambas técnicas en conjunto son más efectivas frente al uso solo del plano oclusal.

Diseño Se realizó un estudio descriptivo transversal observacional, con tres terapeutas a doble ciego, con pacientes que llegan a la consulta no aleatorizados y que cumplían las siguientes condiciones 22: — Asignación aleatoria a los grupos de estudio: experimental y control. — Cegamiento de los evaluadores externos, al médico radiólogo, al odontólogo y a los pacientes, para reforzar el enmascaramiento de la muestra.

Sujetos El grupo de intervención es de 44 personas adultas con bruxismo y uso de plano oclusal, de cualquier sexo, con edades comprendidas entre los 18 y los 65 años, que firmaron la hoja de consentimiento informado. Durante la selección de los pacientes, para evitar el sesgo en el procedimiento, se respetó el principio de aleatoriedad al azar y fueron cegados con respecto al grupo de estudio al que pertenecían: se dispuso de 44 sobres cerrados, 22 contenían un papel con las palabras grupo 1, y 22 con las palabras grupo 2; el paciente elegía uno de los sobres y, tras la elección, el sobre era retirado. El resultado fue la distribución del 50 % al grupo 1 experimental y 50 % al grupo control; la distribución fue de la siguiente forma: 22 sujetos formaron el grupo control (13 mujeres y 8 varones), con una media ± desviación estándar de edad de 38,0 ± 11,4 años, donde se realizaba una técnica placebo, y un grupo experimental con 22 sujetos (14 mujeres y 7 varones), con una media ± desviación estándar de 39,6 ± 10,9 años, al que se le aplicó la OAA. Se han seguido las recomendaciones para la investigación biomédica con seres humanos adoptadas por la 18.ª Asamblea Médica Mundial en Helsinki, Finlandia, en junio de 1964, y enmendadas por la 59.ª Asamblea General en Seúl, Corea, en octubre 2008, y los principios básicos éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Los criterios de inclusión fueron: edad entre los 18 y los 65 años; sujetos con uno o más síntomas de bruxismo; alteración de la fonación, deglución y/o masticación por causa mandibular; desgaste de la superficie dental; desequilibrios musculares (hiperactividad gamma sobre los músculos masetero, temporal, pterigoideo); dolor orofacial; chasquidos o crujidos meniscales; dolor ótico, y cefalea. Se excluyó a todos aquellos sujetos que mostrasen alguno de los siguientes criterios: a) personas con prótesis mal ajustadas; b) personas que presenten una patología de tipo degenerativo, inflamatorio, biomecánica, infecciosa (osteomielitis), metabólica (gota, osteítis fibrosa quística, osteomalacia); c) personas que presenten cualquier enfermedad, o disfunción en estado agudo del sistema estomatognático; d) personas que presenten síntomas de Whiplash (síndrome de latigazo cervical), y e) sujetos con enfermedad oncológica o en tratamiento por radioterapia.

Evaluaciones Cefalometría digital El procedimiento realizado es el presentado por Rocabado 2 para completar los estudios cefalométricos convencionales;

L. Otaño et al utiliza líneas y planos en la región del hioides comprendida desde la sínfisis mentoniana, la columna cervical y articulación occipito-atloidea. Esta función estuvo a cargo del médico especialista en imágenes (que estaba cegado al grupo de estudio), que trazó la tangente que va desde el plano de McGregor (línea que va se extiende desde el punto más posterior del paladar duro hasta la base del occipital) y la distancia vertical al punto más superior y posterior del arco posterior del atlas (OA). Esta distancia puede variar dentro de lo funcional entre 4 y 9 mm; la media es de 6,5 mm (fig. 1). Se debe ubicar el chasis verticalmente y se le solicita al paciente que mire a lo lejos en posición habitual, no forzada, con los hombros y los brazos colgando, en apnea, para evitar la movilidad faríngea 23; es preferible utilizar el péndulo auricular, con la finalidad de visualizar en la cefalometría la vertical terrestre. Se ha realizado una cefalometría pre postintervención. Utilizamos un tomógrafo Planmeca con software Romexis (Planmeca Pro Max 3D, Planmeca, Finlandia). Apertura activa de la boca (AAB) Se empleó el pie de rey digital por considerarlo un medio reproductible y fiable para medir el movimiento mandibular en abertura 24,25. Todas las mediciones se realizaron 3 veces, en tres momentos de la intervención. La medición se efectuó con el individuo en decúbito supino. Al sujeto se le pidió que abriera la boca lo máximo posible sin dolor ni molestia (fig. 2); al final de esta posición, se midió la distancia entre los incisivos superiores e inferiores en milímetros. La fiabilidad intraevaluador es alta (cociente de correlación intraclase [CCI] = 0,90-0, 98) 26,27. Utilizamos un calibre digital (SC117101, rango 0-150 mm, Schwyz, Suiza). Umbral de dolor a la presión En este estudio, para medir la fuerza de presión necesaria para producir dolor, se utilizó un algómetro mecánico de muelle Technical Products CO (Technical Products CO, Nueva Jersey, Estados Unidos). Se determinó la cifra del umbral del dolor (UDP), que es la presión mínima que estimula los nociceptores, como la que se debe consignar en planillas. El instrumento consta de un mecanismo calibrado para poder medir y representar en una doble escala analógica, sobre una gradilla, valores expresados en libras y onzas troy: 1 libra troy = 0,37324 kg fuerza — 1 onza troy = 0,0311 kg fuerza Debido a que pueden existir errores de apreciación o de paralaje, la sumatoria de ellos da una relación de incertidumbre de 0,3 N. En el informe se consigna que el nivel de confianza del aparato es del 95 %. Se realizaron 3 mediciones consecutivas del UDP en tres momentos distintos de la intervención, en el miotoma de C1 y se consideró la media. Para el UDP se ubica la apófisis mastoides del lado derecho, un través de dedo por delante encontramos la apófisis transversa de C1; colocamos el algómetro perpendicular al miotoma y con la mano izquierda palpamos con el dedo mayor, la apófisis transversa de C1, y con el dedo índice, la apófisis

Modificaciones radiológicas del espacio entre el occipucio y el cuerpo del atlas tras una manipulación global (OAA) de Fryette

Figura 1 Cefalometría lateral digital (MGP), plano de McGregor (OA 10,3mm): distancia entre la base del occipital y el arco posterior del atlas (primera vértebra cervical).

C C

Figura 2 de C1.

A) Medición de la apertura activa de la boca, con calibre digital. B) Plano de oclusión. C) Ubicación del miotoma

42 espinosa de C2. Una vez localizado los puntos, se evaluaron los UDP (fig. 2). Medidas antropométricas Entre las variables independientes, consideramos las de índole antropométrico o de información general, acerca de los sujetos de estudio, como la edad del paciente, su sexo y su índice de masa corporal (talla y peso corporal). Los dispositivos antropométricos utilizados fueron: tallímetro con escala milimétrica y monitor de composición corporal con balanza, (OMRON HBF-500INT, Illinois, EE. UU). Plano oclusal La medición la realizó el equipo odontológico entrenado en la investigación (cegados en cuanto al grupo que pertenecen los pacientes). El plano oclusal (fig. 2) es un estabilizador de tipo Michigan 6, que se construye en material acrílico incoloro de polimerización lenta. Tiene forma de herradura y se ajusta al arco dentario superior con retenciones por la vía vestibular y con una leve extensión palatina. Su superficie lisa debe contactar con las cúspides de soporte de los dientes del arco dentario inferior y presenta dos guías de desoclusión anterior, preferentemente en los caninos. El plano es llevado a la boca y con papel articular se realiza el equilibrio igualando los puntos de contacto posteriores hasta obtener al menos un punto por cada pieza dentaria.

Protocolo Después de verificar los criterios de inclusión y asignar de forma aleatoria a los pacientes a uno de los grupos de estudio, se inició la recogida de datos. Se examinó a los pacientes en una sala dotada de una camilla de exploración, con temperatura estable entre 22 y 24 ºC, y no recibieron información sobre el diseño del estudio, los grupos de estudio y la maniobra de intervención.

Intervenciones realizadas 1. Grupo experimental: a) realización de la prueba diagnóstica por parte del investigador; b) ingreso de los tres evaluadores externos (por separado), quienes están cegados respecto al grupo que pertenecen los pacientes; medirán la AAB y tomarán el registro del UDP del miotoma de C1; c) Se deriva para que se ejecute la cefalometría digital lateral, en centro radiológico; d) se aplica la OAA por parte del investigador; e) se deriva al odontólogo para colocar el plano oclusal. 2. Transcurridos los 15 días: f) medición de la AAB y del UDP por parte de los tres evaluadores externos; g) aplicación de la OAA por parte del investigador; h) control del plano oclusal por parte del odontólogo. 3. Transcurridos los 30 días: i) medición de la AAB y del UDP por parte de los tres evaluadores externos; j) aplicación de la OAA por parte del investigador; k) se le solicita que, transcurridos 7 días de la manipulación, se ejecute la cefalometría digital lateral. La manipulación osteopática (OAA) de Fríete Técnica osteopática 28 realizada en rotación sobre un eje vertical que pasa por la apófisis odontoides del axis; no uti-

L. Otaño et al liza flexión ni extensión, y muy poca lateroflexión. Se hace bilateralmente. La posición de partida es la siguiente: paciente en decúbito supino y osteópata de pie del lado contrario al que se manipulará, con el centro de gravedad por encima de la zona que se tratará. La toma de manos se realiza de la siguiente forma: la mano izquierda adopta una presa craneal izquierda con el eje del antebrazo paralelo al eje de la apófisis odontoides y apoyado en la mesa y gira la cabeza hacia la rotación máxima. La mano derecha controla la cara lateral derecha del cráneo: el pulgar reposa detrás de la mastoides, el índice reposa sobre la sien en el eje del radio, el mayor reposa en dirección al ojo, el anular hacia la nariz y el quinto dedo por debajo del mentón, con flexión de la articulación metacarpofalángica y en extensión de las interfalángicas. El antebrazo reposa sobre el esternón del paciente, el codo en dirección a los pies. La aplicación de la técnica se ejecuta en dos fases. En la primera fase: se realiza una ligera tracción cefálica; se pide al paciente una inspiración y durante la espiración siguiente se busca la mejor barrera motriz con circunducciones. En la segunda fase: se realiza la técnica a través de un movimiento de alta velocidad y escasa amplitud (thrust) en dirección de la rotación cervical.

Grupo control Se lo abordó con los mismos pasos que al grupo experimental, a excepción de la técnica OAA, que aplica el investigador. Esta se remplazó por la técnica placebo de Jones (tratamiento del punto sensible de la primera articulación carpometacarpiana). La técnica se realizó en forma bilateral. Técnica del punto sensible de la primera articulación carpometacarpiana El paciente está en decúbito supino y el terapeuta, sentado a la altura del antebrazo. Con el dedo índice de la mano cefálica se localiza el punto sensible, ubicado en la base de la primera articulación carpometacarpiana; con la mano caudal se toma el pulgar del paciente en aducción, oposición y se rota sobre su eje longitudinal. Se mantiene la posición durante 90 s y se vuelve lenta y pasivamente a la posición inicial.

Análisis estadístico Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS versión 17.0. El software utilizado fue SPSS Statistics 17.0, SPSS Inc., Chicago, EE. UU. Se calcularon la media y la desviación estándar de cada una de las variables, y la prueba de la normalidad de la población en las variables numéricas, utilizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov con ajuste a la curva normal. Se realizó el estudio inter e intraevaluador para poner en concordancia a los 3 evaluadores externos en toda la muestra. Se realizaron los análisis de varianza y del CCI. Aplicamos la prueba de l t de Student a las siguientes variables: peso, talla, edad, índice de masa corporal, distancia occipucio-atlas por cefalometría, apertura mandibular y dolor. Aplicamos las pruebas de la x 2 y el coeficiente de kappa para la variable sexo. En todos los casos, se consideraron los niveles de significación con un intervalo de confianza (IC) del 95 % (p < 0,05).

Modificaciones radiológicas del espacio entre el occipucio y el cuerpo del atlas tras una manipulación global (OAA) de Fryette

Resultados El test de Kolmogorov-Smirnov mostró una distribución normal de todas las variables cuantitativas (p > 0,05) (tabla 1). Mediante la prueba de la t de Student se compararon los resultados en los dos momentos (pre y post) para cefalometría, AAB (tabla 2) y dolor en miotoma UDP (tabla 3), según las intervenciones realizadas y el grupo de control. Dado que hay dos mediciones post a y post b, se compararon entre sí y con los datos preintervención. El análisis de varianza reveló que la intervención produjo efectos significativos en los tres aspectos estudiados (distancia por telerradiografía, AAB y UDP) entre la medición pre y post A, como también entre la medición post A y la

medición post B. Mientras que no se observaron diferencias en el grupo de control. En la figura 3 se observa la relación del dolor a la presión en el miotoma de C1 del grupo experimental, tomadas en los tres momentos del estudio, que arrojó como resultado cambios positivos en las tres evaluaciones, lo cual evidencia que el cambio es más significativo entre el momento preintervención y el momento postintervención A.

Discusión Una de las hipótesis de investigación de Rocabado 29 es que la relación cráneo mandibular, cervical y la región hioidea

Tabla 1 Distribución normal. Prueba de Kolmogorov-Smirnov Media

Desviación típica

Z de Kolmogorov-Smirnov

Grupo experimental Variable Peso Talla Edad Índice de masa corporal Distancia por cefalometría Apertura mandibular Dolor

70,3 1,7 39,6 23,7 7,6 44,2 16,3

12,1 0,1 10,9 3,5 3,4 5,3 1,2

0,68 0,48 0,71 0,95 0,75 0,63 0,65

0,75 0,98 0,70 0,32 0,62 0,82 0,79

Grupo de control Variables Peso Talla Edad Índice de masa corporal Distancia por cefalometría Apertura mandibular Dolor

72,0 1,7 38,0 24,5 6,5 43,0 16,1

13,1 0,1 11,4 3,8 3,4 3,3 0,9

0,67 0,43 0,43 0,54 0,45 0,53 0,66

0,77 0,99 0,99 0,94 0,99 0,94 0,77

Tabla 2 Prueba de la t de Student para cefalometría y apertura activa de la boca Grupo Distancia por cefalometría

Grupo experimental Grupo de control

Apertura mandibular

Grupo experimental Grupo de control

Momento

Media N Desviación Correlación Diferencia típica de medias

p (bilateral)

Preintervención Postintervención Preintervención Postintervención

7,63 7,22 6,52 6,54

21 21 23 23

3,41 2,74 3,44 3,11

0,98

0,41

2,04

0,05

0,98

—0,02

—0,13

0,90

Preintervención Postintervención A Preintervención Postintervención A

44,24 45,38 43,05 43,36

21 21 23 23

5,29 5,13 3,31 3,40

0,97

—1,14

—3,79

0,00

0,79

—0,31

0,68

0,51

Preintervención Postintervención B Preintervención Postintervención B

24,24 46,32 33,05 23,64

21 21 23 23

5,29 5,14 3,31 3,35

0,94

—2,08

—5,12

0,00

0,77

—0,59

—1,26

0,22

Postintervención A Postintervención B Postintervención A Postintervención B

45,38 46,32 43,36 43,64

21 21 23 23

5,13 5,14 3,40 3,35

0,99 0,99 0,99

—0,94

—4,85

0,00

—0,29

—2,52

0,02

L. Otaño et al

Tabla 3 Prueba de la t de Student para algometría (umbral de dolor por presión) Grupo

Momento

Dolor Grupo experimental Grupo de control

Grupo experimental Grupo de control

Media

N.º

Desviación típica

Preintervención Postintervención A Preintervención Postintervención A

16,34 16,77 16,07 15,94

21 21 23 23

1,17

Preintervención Postintervención B Preintervención Postintervención B

16,34 17,17 16,07 16,10

21 21 23 23

Postintervención A Postintervención B Postintervención A Postintervención B

16,77 17,17 15,94 16,10

21 21 23 23

Correlación Diferencia de medias

p (bilateral)

0,72 0,91 0,92

—0,44

—2,48

0,02

0,13

1,66

0,11

1,17 0,67 0,92 0,79

0,74

—0,83

—4,72

0,00

0,74

—0,04

—0,28

0,79

0,91

0,90 0,67 0,85

—0,40

—4,30

0,00

0,92 0,82

0,82 0,79

—0,16

0,09

19 18

Grupo experimental

17 16 15 Pre Post A Post

14 13 12 1

Figura 3

10 11 12 13 14 15

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Relación del dolor en el miotoma de C1 del grupo experimental, en los tres momentos de las mediciones.

pueden modificarse mediante aparatos removibles ortopédicos aplicados por el odontólogo especializado y por técnicas ortopédicas manuales en la columna cervical, realizadas por un kinesiólogo especialista en técnicas de movilización vertebral 31. Sin embargo, estas disciplinas pueden evaluar y tratar a los pacientes con problemas disfuncionales en estas zonas, de acuerdo con la sintomatología y los criterios objetivos que están limitados especialmente a su campo de acción 30, por lo que se plantea la necesidad de implementar tareas inter y transdisciplinarias coordinadas para el tratamiento de las disfunciones temporomandibulares. En la actualidad, ha aumentado significativamente la consulta de pacientes con sintomatologías relacionadas con el sistema estomatognático17. En la anamnesis y la inspección de estos pacientes, se observa la coincidencia de la presencia de apriete dental y bruxismo, parafunciones que sobresometen al aparato masticador. Por ello, desde el punto de vista del tratamiento odontológico, se recomienda el uso de la placa oclusal5. A mediados de 1980, y en su etapa final, las publicaciones revisaron de manera más crítica los efectos fisiológicos de

diversos dispositivos en los problemas temporomandibulares 32. La mejoría en la obtención de imágenes permitió al odontólogo observar la relación de los componentes articulares antes y después de insertar la férula. La estabilidad ortostática postural del cráneo, sobre la columna cervical, es un factor importante en los diagnósticos de trastornos disfuncionales craneomandibulares, tanto en el niño como en el adulto 33,34; las alteraciones biomecánicas, tanto de tejidos duros como de tejidos blandos, se ponen en evidencia en una radiografía habitual 2. La osteopatía aporta conceptos sobre la biomecánica cérvico-craneal 35 que inducen a realizar estudios conjuntos. La evaluación osteopática estática y dinámica completa la ficha odontológica y evidencia que estos pacientes también presentaban alteraciones cráneo-cervicales que influyen sobre la biomecánica temporomandibular. Una de las relaciones que preocupa actualmente a ambas disciplinas especializadas en el tratamiento de algias craneocervicales es la disminución del espacio suboccipital 36 dado por la relación de la base del occipital y la distancia

Modificaciones radiológicas del espacio entre el occipucio y el cuerpo del atlas tras una manipulación global (OAA) de Fryette vertical al punto más superior y posterior del arco posterior del atlas (C1). Esta distancia puede variar dentro de lo funcional entre 4 y 9 mm 2. El estudio cefalométrico lateral incorpora las curvaturas de la columna cervical37 y la posición cráneo vertebral. Éstos son factores importantes que se deben considerar cuando se realiza un estudio de la función y estabilidad del sistema craneomandibular. Este sistema permite analizar el punto de partida para los procedimientos terapéuticos y su prognosis. En la búsqueda de las técnicas osteopáticas que puedan dar mayor flexibilidad al espacio atloideo-axoideo, se considera que la “manipulación OAA” propuesta por Fryette es la más adecuada. En esta elección se considera que, al ser bilateral y global, puede resolver diversas disfunciones 37, puesto que al influir en la movilidad de las cervicales superiores se posibilita el reequilibramiento de las diversas estructuras temporomandibulares, y de esta manera se contribuye a la mayor apertura bucal 38. Pensamos que la ampliación del espacio occipito-atloideo determina el aumento del umbral de dolor, al romper el circuito nociceptivo, con el resultado de la disminución del dolor espontáneo y a la presión 39. En el análisis de confiabilidad de las tres mediciones (interobservador), los niveles de significación (p > 0,05) determinaron que no existen diferencias significativas entre las mediciones, por lo que las existentes se deberían al azar. La prueba de la t de Student se realizó para comprobar si los grupos experimental y control fueron distribuidos al azar; el resultado fue adecuado (p > 0,05). Se realizó la comparación de los resultados en los momentos pre y postintervención en los grupos experimental y control y se obtuvieron resultados diferentes: en el grupo experimental, los datos preintervención fueron 7,63 mm, mientras que los datos postintervención fueron de 7,22 mm, con una diferencia de medias de 0,41 mm. Sin embargo, en el grupo control, los datos preintervención fueron de 6,52mm, y los datos postintervención fueron de 6,54 mm, con una diferencia de medias de 0,02 mm. La observación de los cambios en el grupo experimental determina la efectividad de la técnica OAA, gracias a la posibilidad de realizar una evaluación objetiva y precisa del espacio occipitoatloideo a través de la cefalometría digital. Con respecto al incremento de la AAB, evidenciamos cambios positivos en relación con las mediciones pre y postintervención, al igual que describieron otros investigadores en diversos estudios, en los que se pueden observar los distintos enfoques que los motivaron, como en investigaciones sobre la AAB 40 en pacientes con disfunciones temporomandibulares (DTM), en los que menos del 50 % tenían limitación a la apertura (< 40 mm). Otros autores reportaron cifras del 65 % de pacientes, con valores de AAB < 40 mm 41,42. En 1994, Sato et al 43 reportan valores del 78,9 % de limitación de la AAB en pacientes con DTM y osteoartrosis. Los resultados de nuestra investigación se acercan más a los descritos por Rodríguez 44, quien obtuvo una ganancia de 1,93 mm con una técnica de energía muscular en pacientes sanos. Fernández de las Peñas et al 45, en técnicas de presión isquémica, encontraron un aumento de 3,5 mm en pacientes con puntos gatillo miofasciales (PGM), aunque en nuestra investigación reportamos una ganancia inferior (2,08 mm). Con respecto a la zona elegida para la algometría, se observa una clara definición del punto que se debe evaluar, con un fácil acceso a la zona, por lo que pensamos que puede ser útil en la aplicación de la terapia de elección. Diversos auto-

res han utilizado la algometría para evaluar el UDP, como Sherman et al 46 (2005), que compararon el UDP de los PGM crónicos y agudos. Otros investigadores consideran la medición del UDP con respecto a la evolución en el tiempo, en un PGM, antes y después de la aplicación de una técnica terapéutica 47,48. En nuestra investigación, se deberá tener en cuenta que, al observar las medidas del UDP, los resultados no cambiaron entre los tres evaluadores, aunque el tercer evaluador obtuvo valores relativamente más negativos que los otros dos. Por este motivo, quisiéramos referirnos al estudio, realizado por Ícele et al49, en 1998, en el que se evidenció que no había cambios significativos en las algometrías de los puntos sensibles de los músculos temporal y masetero, realizadas en distintos momentos del día y en días alternos. Atendiendo a nuestros resultados, podemos recomendar la aplicación de la técnica OAA a los pacientes que están usando el plano oclusal, para conseguir beneficios adicionales, al interrelacionar los tratamientos odontológico y osteopático. Por último, no podemos finalizar esta discusión sin mencionar algunas limitaciones inherentes a nuestra investigación, como el tamaño muestral, ya que podría ser mayor del que hemos estudiado, lo que podría influir en la detección de diferencias significativas para algunas variables en las que no hemos encontrado diferencias. Por ello, sugerimos la realización de nuevos diseños, similares a nuestra investigación, con una muestra de estudio mayor. Otra de las limitaciones fue poder encuadrar los signos y síntomas del bruxismo para asignar a un paciente al grupo de investigación y, por último, la posibilidad de irritación dérmica por un desfase en los tiempos de aplicación.

Conclusiones Se ha verificado, con una cefalometría lateral digital, que la aplicación de la OAA produce cambios mensurables entre la base del occipital y el arco posterior del atlas en pacientes con bruxismo, que usan el plano oclusal nocturno. La aplicación de la OAA mejora la apertura vertical activa de la boca en alguna de las tres mediciones y produce un aumento del UDP en el miotoma de C1. La utillización de una técnica placebo no produce cambios mensurables entre la base del occipital y el arco posterior del atlas en pacientes con bruxismo que usan el plano oclusal nocturno.

Conflicto de intereses Los autores declaran que no existen conflictos de intereses ni empresariales asociados al presente artículo y no ha sido financiado por ninguna entidad o institución.

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L. Otaño et al

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Osteopatía científica. 2010;5(2):47-55 ISSN: 1886-9297

Osteopatía científica

Revista cuatrimestral Mayo-Agosto

Volumen 5. Número 2.

2010

Editorial • Originales • Revisiones • Técnicas • Bibliografía seleccionada • Casos clínicos

Modificaciones radiológicas del espacio entre el occipucio y el cuerpo del atlas tras una manipulación global (OAA) de Fryette

Editorial

El desarrollo científico de la osteopatía en el ámbito internacional Originales

Validación del test de movilidad en flexión-extensión de tobillo para la articulación tibioperonea superior comparado con radiología

www.elsevier.es/osteopatia

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ORIGINALES

Estudio comparativo sobre la eficacia de las técnicas de thrust y energía muscular en el músculo piriforme Gabriela M. Hunt* y Laura Legal, Do, PhD Escuela Osteopática de Buenos Aires, Buenos Aires. Kinesiología y Fisiatría, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Recibido el 12 de mayo de 2010; aceptado el 18 de junio de 2010

PALABRAS CLAVE Síndrome del músculo piriforme; Síndrome del dolor miofascial; Umbral de dolor; Manipulación osteopática

Resumen Objetivos: Valorar los resultados obtenidos en la amplitud articular en rotación interna de la cadera (goniometría) y en el umbral del dolor a la presión (UDP) (algometría) del punto gatillo miofascial (PGM) del músculo piriforme, tras la aplicación de las técnicas de energía muscular (TEM) y thrust (TT) en dicho músculo espasmado, así como evaluar la fiabilidad intra e interexaminador. Hipótesis: Las TEM y TT aplicadas en el músculo piriforme producen un efecto inmediato en el aumento de la extensibilidad de éste y una disminución del dolor del PGM. Material y métodos: Estudio clínico aleatorizado, simple ciego. Población de estudio: 80 sujetos divididos en tres grupos mediante aleatorización simple. El primer grupo (de intervención) (n = 28) recibió la TEM; el segundo grupo (de intervención) (n = 26) recibió la TT; el tercer grupo (control) (n = 28) recibió una técnica placebo. En todos los grupos se evaluó la algometría de presión (AP) del PGM del músculo piriforme, la percepción dolorosa evidenciada en la escala analógica visual (EAV), la goniometría de la rotación interna de la cadera y la fotogrametría. Los datos se analizaron estadísticamente aplicando las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y de la x 2, el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y el análisis de la varianza (ANOVA). Resultados: La fiabilidad intra e interobservador no mostró diferencias significativas (p > 0,05). La homogeneidad entre los grupos preintervención se corroboró mediante los análisis realizados. En el análisis de los efectos de las intervenciones se alcanzaron valores significativos (p < 0,05) para todas las variables, con lo cual se confirmó el efecto de las técnicas aplicadas en los grupos intervención, así como en los casos individuales. Conclusiones: Las TEM y TT aplicadas sobre el músculo piriforme producen un aumento inmediato de su capacidad de extensibilidad y una disminución del dolor a la presión de su PGM. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

G.M. Hunt et al

KEYWORDS Piriformis muscle syndrome; Myofascial pain syndrome; Pain threshold; Manipulation; Osteopathic

Comparative study on the efficacy of thrust and muscle energy techniques in the piriformis muscle Abstract Objectives: To assess the results reached in the articular amplitude (goniometry) and the pressure pain threshold (PPT) (algometry) in the myofascial trigger point (MTP), after the application of muscular energy techniques (MET) and thrust techniques (TT), in the piriformis muscle spasm. Assessment of the intra- and interobserver reliability. Hypothesis: The MET and TT, applied in the piriform muscle provoke an immediate increase in the its extensibility and pain relief in its MTP. Material and methods: We designed a clinical, randomised, simple blinded and controlled study, including 80 subjects, randomly divided into three groups. The first “intervention group” (n = 28) received the MET, the second “intervention group” (n = 27) received TT, and the “Control Group” (n = 8) received placebo technique. In all groups pressure pain threshold (PPT) (algometry) on piriform MTP was studied, and also pain perception, evidenced on a visual analogue scale (VAS), goniometry of the inner hip rotation, and photogrammetry. We have carried out statistical analysis (Kolmogorov-Smirnov test, CCI, chi-square and ANOVA). Results: Reliance analysis, intra- and interobserver (P > .05) showed non-significant differences. The statistical analyses performed corroborated the similarity between the groups before intervention. Analysis of the intervention effects reached significant values (P < .05) in all the studied variables, thus confirming the effect of the applied techniques in the “Intervention” groups, and also in the individual cases. Conclusions: The MET and TT, applied in the piriformis muscle, provoked an immediate increase in its extensibility and pain relief in the pressure of its MTP. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción El síndrome piriforme (SP) es una causa común de dolor lumbar. El espasmo del músculo piriforme produce alteraciones biomecánicas que pueden llegar a provocar discapacidad, con el consecuente aumento de los costes directos e indirectos de atención médica y de ausentismo laboral. La validación científica de resultados terapéuticos tendientes a la resolución de este problema sanitario es de suma importancia. El objetivo de este estudio es verificar la eficacia de dos técnicas habitualmente utilizadas en osteopatía para restablecer la función normal del músculo piramidal de la pelvis o piriforme. El músculo piramidal de la pelvis 1, denominado por la nomenclatura anatómica internacional piriformis o piriforme 2, es un músculo aplanado de forma triangular cuyo origen se encuentra en el interior de la pelvis, y se origina en la cara anterior del sacro (S2, S3, y S4) y sobre el ligamento sacrociático 3-5. El nervio ciático puede ser comprimido en la región glútea por el músculo piriforme 6. En el exterior de la pelvis, recorre la cadera y se inserta en el trocánter mayor 7-16. Las variaciones del músculo piriforme incluyen inserciones mediales adicionales en las primera y quinta vértebras sacras y en el cóccix. En menos del 20 % de los individuos puede dividirse en dos porciones diferentes a través de las cuales pasa todo o parte del nervio ciático 17. El músculo piriforme es un músculo que colabora en la postura bípeda y su afectación puede alterar la marcha, entre otras funciones, llegando a influir sobre el nervio ciático. El SP es una causa común de dolor lumbar; a veces no se

consideran el diagnóstico diferencial, en los sujetos que manifiestan dolor de espalda, en la región glútea y dolor en los miembros inferiores 18. Retzlaf manifestó: “El síndrome del músculo piriforme se caracteriza frecuentemente por síntomas tan extraños que pueden parecer inconexos”. El espasmo de este músculo puede provocar dolor y parestesias en la región lumbar, ingle, periné, nalga, cadera, parte posterior de muslo, pierna, pie y, durante la defecación, en el recto, al perturbar el nervio pudendo interno. Los síntomas se ven agravados por la sedestación, por una combinación prolongada de flexión, aducción y rotación interna de la cadera, y también se manifiesta en la dinámica por diversas actividades. El paciente puede presentar edema en el miembro doloroso y disfunción sexual como dispareunia en las mujeres e impotencia en los varones 3,6,7,14,16-27. La capacidad de reconocer el SP requiere una comprensión exhaustiva de la estructura y la función del músculo piriforme y su relación con el nervio ciático. El retraso en el diagnóstico del SP puede provocar condiciones patológicas del nervio ciático, así como disfunciones somáticas crónicas y cambios posturales compensatorios, lo que da como resultado sintomatología dolorosa, parestesias o hiperestesias 14. El tratamiento del acortamiento del músculo piriforme se ha centrado históricamente en técnicas de estiramiento y diversas modalidades de terapia física 18,28. En disciplinas como la quiropraxia, el síndrome de dolor miofascial (SDM) y los PGM 29 se consideran trastornos importantes que se deben tener en cuenta en los tratamientos. Estudios realizados acerca de las terapias manuales para el tratamiento de

Estudio comparativo sobre la eficacia de las técnicas de thrust y energía muscular en el músculo piriforme SDM y los PGM han obtenido apoyo probatorio aceptable 24. El error diagnóstico del SDM conduce a menudo a un exceso de investigación, intervención médica innecesaria y daño iatrogénico 30. Se requieren ensayos controlados aleatorizados que proporcionen información suficiente y similar sobre el ámbito de estudio, el grupo de referencia, la población de estudio y las características del dolor lumbar en relación con el SP para su análisis estadístico 31,32. Con este estudio, se pretende demostrar que las técnicas osteopáticas mediante thrust y de energía muscular mejoran la extensibilidad muscular y disminuyen el dolor del PGM del músculo piriforme, y a su vez influyen en las estructuras con las cuales se relaciona a través de las cadenas musculares y el principio de tensegridad 3.

Material y métodos Hipótesis La TEM y la TT aplicadas sobre el músculo piriforme, producen un efecto inmediato en el aumento de la extensibilidad de éste y una disminución del dolor de su PGM.

Objetivos Valorar los resultados obtenidos en la amplitud articular en rotación interna de la cadera (goniometría) y en el UDP (algometría) del PGM del músculo piriforme, tras la aplicación de TEM y TT en dicho músculo espasmado, así como evaluar la fiabilidad intra e interexaminador.

Diseño Se realizó un diseño de estudio clínico aleatorio, de carácter explicativo, experimental, simple ciego, sin relación entre evaluador e interventor 33,34, en el que se evaluó la elasticidad del músculo piriforme (goniometría de la cadera) y la algometría del UDP del PGM en individuos con espasmo del músculo piriforme. Las mediciones se realizaron antes y después de someterles a las TT y TEM para los grupos intervención o a la técnica de toggle recoil sobre la espinosa de T4 para el grupo control. La técnica de enmascaramiento empleada fue el simple ciego, con estrategia de evaluador cegado. Antes de comenzar el estudio, los sujetos que participaron voluntariamente fueron informados de su participación por medio de la lectura y la firma del consentimiento, sin conocer la hipótesis del estudio.

Sujetos La asignación de los sujetos a cada grupo se realizó en forma aleatoria. La muestra final estuvo formada por un total de 80 sujetos con edades comprendidas entre los 18 y los 60 años; los individuos quedaron encuadrados en los tres grupos de estudio de la siguiente forma: 2 grupos intervención y 1 grupo control. El primer grupo intervención (27 sujetos) recibió la TEM mediante relajación postisométrica del piriforme. El segundo grupo intervención (26 sujetos) recibió la TT del piriforme. El tercer grupo fue el control (27 sujetos) y recibió una técnica placebo 35 (técnica de toggle

49 recoil sobre la espinosa de T4). Los sujetos del grupo control fueron sometidos a idénticas mediciones, posiciones y maniobras que los del grupo de estudio, con la única excepción de la técnica que recibieron. Los criterios de inclusión fueron: sujetos que presentaron espasmo del músculo piriforme en forma unilateral, con disminución de la rotación interna de la articulación coxofemoral y edad comprendida entre los 18 y los 60 años. Se excluyó del estudio a los sujetos que presentaron enfermedad articular sistémica 36,37, coxartrosis, intervenciones quirúrgicas previas en la cadera 36 y que hubieran recibido tratamiento kinésico u osteopático en los últimos 3 meses.

Evaluaciones En una primera instancia, se realizó un estudio piloto, con 18 sujetos en cada grupo, y 3 observadores cegados a la distribución de éstos. Una vez establecida la fiabilidad intra e interobservador, se continuó hasta el final con un solo evaluador, igualmente cegado. Los evaluadores fueron estudiantes del último año de kinesiología entrenados específicamente para desempeñar sus funciones sin dificultades durante el estudio. Test de extensibilidad visual del piramidal Se estableció la fiabilidad intra e interobservador. En una muestra de 12 sujetos, los examinadores determinaron cuál era el músculo piriforme espasmado. Cada examinador midió la rotación interna de la cadera tres veces, con goniómetro de brazos largos, en forma bilateral. El examinador indicó al paciente ubicarse en decúbito ventral sobre la camilla, con las rodillas flexionadas a 90º y con rotación interna de cadera producida alejando los pies de la línea media y dejándolos caer, esto favorecido por la acción de la gravedad. Umbral de dolor a la presión del punto gatillo miofascial del músculo piriforme mediante algometría El protocolo para la localización del punto gatillo miofascial (PGM) del músculo piriforme se estableció de acuerdo a lo descrito por Travell 7. La localización del músculo piriforme se determinó dibujando una línea desde el borde superior del trocánter mayor hasta el extremo sacroilíaco (cefálico) del agujero ciático mayor. La línea se dividió en tercios iguales. El punto de máxima hipersensibilidad a la presión, PGM 1, suele encontrarse inmediatamente lateral a la unión de los tercios medio y lateral de la línea. El examinador aplicó la punta del algómetro (algómetro digital Wagner Force Ten FDX 25) perpendicular al músculo y fue aumentando la presión progresivamente en 1 kg/s 38. Los sujetos fueron instruidos para hacer una señal en el momento que experimentaran dolor, con el objetivo de tener un registro exacto (umbral del dolor a la presión [UDP]) 39-41. En el estudio piloto se estableció la fiabilidad intra e interexaminador. Los examinadores tomaron las mediciones pre y postintervención. Escala analógica visual Se utilizó la escala analógica visual (EAV) como herramienta para la cuantificación del dolor, considerando una línea de 100 mm, sin marcas, con excepción de ausencia de dolor a

G.M. Hunt et al

la izquierda y dolor intenso en el extremo derecho. Se pidió a los sujetos que marcaran un guión vertical sobre el eje horizontal que indicara su nivel de dolor en relación con el continuo 37,42,-44. Los examinadores tomaron las mediciones pre y postintervención. Goniometría de la rotación interna de la cadera Para medir la rotación interna de la cadera, el examinador ubicó al sujeto en decúbito ventral sobre la camilla y colocó las rodillas flexionadas en 90º con los pies hacia por fuera de ésta, favorecidos por acción de la gravedad. A continuación, el examinador colocó el goniómetro de brazos largos en la cara anterior de la rodilla, un brazo en dirección vertical y el otro siguiendo el eje de la tibia, determinado por el punto medio de la distancia del ancho del tobillo (fig. 1). Los examinadores tomaron las mediciones pre y postintervención. Fotogrametría 45 El examinador estableció la distancia y la altura para determinar la ubicación del trípode donde se ubicó la cámara y se mantuvo durante todo el estudio. Se tomaron las fotografías digitales con una cámara digital Casio (Exilim 7,2 megapíxeles, China), pre y postintervención. Luego se derivaron las imágenes a expertos externos al estudio, profesionales en la aplicación informática AutoCAD, para la medición digitalizada del ángulo de rotación interna de la cadera en éstas. Se estableció el protocolo para marcar las líneas que determinaban dicho ángulo. Las líneas fueron trazadas por la vertical que pasa por el centro de la cara anterior de la rodilla y por el eje de la tibia, establecido por una línea oblicua que pasa por el centro de la distancia del ancho del tobillo. Se valoró la diferencia pre y postintervención. En el estudio piloto se estableció la fiabilidad interexaminador.

(Casio Exilim 7,2 megapíxeles, China) y el programa Autocad (AutoCAD 2007, Autodesk, USA).

Intervenciones Técnica de energía muscular, relajación postisométrica del músculo piriforme El terapeuta indicó al sujeto que se ubicara en decúbito ventral sobre la camilla y colocó la rodilla en flexión de 90º. Ubicó su mano cefálica sobre la nalga del sujeto, sobre el músculo piriforme. Con su mano caudal, tomó un contacto en la cara interna de la rodilla, contactando su antebrazo con la pierna. El terapeuta, con su mano caudal, empujó la cadera en rotación hasta la barrera motriz, para estirar el músculo piriforme. Luego pidió al sujeto realizar contracciones isométricas de 2-4 s, que fueron ejecutadas en forma de series (tres) en el sentido de la rotación externa. En la fase de relajación, el terapeuta aumentó la rotación interna para estirar el piriforme y buscó así una nueva barrera (fig. 2) 19,46. Técnica de thrust (inhibición) del músculo piriforme El terapeuta pidió al sujeto que se ubicara en decúbito ventral sobre la camilla y armó el dispositivo drop de ésta. Tomó contacto directo sobre la cara posterior del trocánter mayor con ambos pulgares y colocó tensión hacia la camilla, en sentido de la rotación interna. Luego realizó un impulso (thrust) hacia abajo y adentro, estirando el músculo piriforme, simultáneamente con la caída del dispositivo drop de la camilla 19,36.

Se utilizaron un goniométro de brazos largos (Baseline Stainless, Pakistán), un algómetro digital Wagner (Wagner Force Ten FDX 25, USA), la EAV de dolor, una cámara digital Casio

Técnica placebo El terapeuta realizó la técnica de toggle recoil sobre la apófisis espinosa de la cuarta vértebra dorsal (T4), para lo cual colocó al sujeto en decúbito ventral sobre camilla de drop. Tomó contacto con ella pisiforme simple, reforzado, sobre la apófisis espinosa de (T4). Luego realizó un tissue pull sobre la espinosa, pidió al sujeto que realizara 3 o 4 respiraciones para su relajación, redujo el slack y cuando halló la máxima tensión, empujó hacia el suelo con un toggle recoil durante la espiración 47.

Figura 1

Figura 2

Instrumentos de medición

Goniometría de la cadera.

Técnica de energía del piriforme.

Estudio comparativo sobre la eficacia de las técnicas de thrust y energía muscular en el músculo piriforme

Protocolo 1. El examinador determinó el músculo piriforme acortado con la prueba visual de extensibilidad del piriforme, previamente validada en estudio piloto la fiabilidad intra e interobservador. 2. A continuación, se tomó una fotografía digital preintervención y el examinador hizo la valoración algométrica 48,49, goniométrica 50 y de la EAV 34,35 preintervención. Cada grupo recibió, por parte del interventor, la técnica correspondiente: — El primer grupo de estudio recibió la TEM, relajación postisométrica del piriforme. — El segundo grupo de estudio recibió la TT con drop del piriforme. — El tercer grupo (control) recibió la técnica placebo. Se tomó luego una fotografía digital postintervención y el examinador registró la valoración algométrica 49,51, goniométrica 50 y de la EVA35 postintervención. Los procedimientos utilizados para el presente estudio han seguido los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, según se recoge en la Declaración de Helsinki adoptada en la 18.º Asamblea de la Asociación Médica Mundial (AMM) en Helsinki, Finlandia, en 1964 y enmendada en la 59.ª Asamblea General, en Seúl, Corea, en octubre de 2008.

Análisis estadístico Las variables cualitativas se compararon mediante el estadístico de la x 2. Para las variables cuantitativas se fijó un nivel de significación p < 0,05 para rechazar la hipótesis nula (no normalidad). Las variables cuantitativas normales se compararon mediante análisis de la varianza (ANOVA) para muestras independientes. Se estableció como nivel de significación estadística un valor p < 0,05. La tabla de datos se exportó a un programa estadístico (SPSS 17.0.3) para proceder a su análisis.

Resultados Para determinar la fiabilidad intra e interexaminador, hemos aplicado el coeficiente de correlación interclase (CCI) para las siguientes variables: algometría, goniometría y fotogrametría (interexaminador). En investigación clínica es frecuente la evaluación de la fiabilidad a través de la com-

51 paración del acuerdo o desacuerdo producido en diferentes mediciones. El empleo del CCI es lícito para cuantificar la fiabilidad de las mediciones clínicas, ya sea repitiendo la medición con el mismo instrumento en las mismas condiciones o bien determinando la concordancia de las valoraciones de diferentes instrumentos u observadores en las mismas condiciones. Como toda proporción, los valores del CCI pueden oscilar entre 0 y 1, de modo que la máxima concordancia posible corresponde a un valor de CCI = 1. Valores por debajo de 0,4 indican baja fiabilidad, entre 0,4 y 0,75 una fiabilidad regular buena, y por encima de 0,75 una fiabilidad excelente. Entre las limitaciones del CCI, se encuentra el hecho de que, al ser una prueba paramétrica, necesita asumir normalidad, independencia de errores, la dependencia de la variabilidad de datos, tendiendo a incrementarse en muestras heterogéneas y el hecho de que el CCI se expresa en términos absolutos, por lo que debe tenerse en cuenta la significación clínica (no sólo estadística) de las diferencias observadas 51. En todos los casos se obtuvo un CCI muy alto, lo cual determinó una alta fiabilidad y concordancia intra e interobservador. La distribución de los datos fue normal (prueba de Kolmogorov-Smirnov) (tabla 1). Se compararon mediante el análisis de varianza los resultados en los dos momentos (pre y postintervención) para cada uno de los objetivos, según las intervenciones realizadas y el grupo control. En los 2 grupos intervención, donde se aplicaron técnicas para el músculo piriforme, el nivel de significación fue p < 0,05, por lo que se rechazó la hipótesis nula de que las diferencias entre la medición pre y postintervención se debieran al azar (tabla 2). Por el contrario, en el grupo control, los niveles de significación fueron superiores (p > 0,05). En consecuencia, se acepta la hipótesis nula: las diferencias entre la medición pre y postintervención se deben al azar. Para validar el análisis de la varianza, se realizó un análisis por correlaciones (coeficiente de correlación “r” de Pearson) entre las mediciones pre y postintervención, sujeto por sujeto, en los tres grupos de estudio. En todos los casos se alcanzaron valores significativos, con lo cual se confirma que el efecto de las técnicas aplicadas se observa tanto en las medias de cada grupo como en los casos individuales (tabla 3).

Discusión La hipertonía del músculo piriforme es protagonista en diversas disfunciones pelvianas y coxofemorales como agente

Tabla 1 Prueba de Kolmogorov-Smirnov

Edad Talla Algometría EAV Goniometría Fotogrametría

Variable

Media

Mínimo

Máximo

Moda

Rango

z de Kolmogorov-Smirnov

27 27 27 27 27 27

38,30 1,71 4,91 6,50 18,20 18,20

11,82 0,08 0,85 1,52 5,67 5,51

21 1,59 3,08 4,30 9,67 9,67

56 1,83 6,19 9,10 25,78 26,00

44,00 1,71 5,19 6,50 18,89 19,00

23,00 1,67 4,48 5,00 14,00 24,33

35,00 0,24 3,11 4,80 16,11 16,33

1,09 0,64 0,77 0,80 0,92 0,71

0,18 0,81 0,60 0,54 0,36 0,69

EAV: escala analógica visual.

G.M. Hunt et al

Tabla 2 Análisis de la varianza, grupo técnica de energía muscular (TEM) y grupo técnica de thrust (TT) Grupo TEM

Objetivo

Momento

Algometría

EAV

Goniometría

Fotogrametría

Algometría

AEV

Goniometría

Fotogrametría

Sujetos Media

Preintervención Postintervención Total Preintervención Postintervención Total Preintervención Postintervención Total Preintervención Posintervención Total Preintervención Postintervención Total Preintervención Postintervención Total Preintervención Postintervención Total Preintervención Postintervención Total

27 27 54 27 27 54 27 27 54 27 27 54 26 26 52 26 26 52 26 26 52 26 26 52

4, 91 6,14 5,52 6,50 4,98 5,74 18,20 24,18 21,19 18,20 24,02 21,11 4,80 5,73 5,27 6,82 5,07 5,95 18,65 24,86 21,76 18,59 24,99 21,79

DE Razón F 0,85 1,36 1,28 1,52 1,25 1,57 5,67 6,08 6,55 5,51 5,86 6,35 1,36 1,38 1,43 1,41 1,46 1,67 4,92 6,35 6,43 5,21 7,16 6,99

Mediana Modo Varianza Rango Mínimo Máximo

15,80

0,00

5,19 6,23

4,48 3,77

0,72 1,86

3,11 5,90

3,08 3,77

6,19 9,67

15,96

0,00

6,50 4,70

5,00 4,90

2,31 1,57

4,80 6,60

4,30 1,50

9,10 8,10

13,95

0,00

18,89 25,67

14,00 14,11

32,18 36,94

16,11 21,33

9,67 12,33

25,78 33,67

14,19

0,00

19,00 25,67

24,33 18,00

30,31 34,31

16,33 21,00

9,67 12,33

26,00 33,33

6,04

0,02

4,93 5,92

1,62 2,48

1,84 1,90

5,66 5,59

1,62 2,48

7,28 8,07

19,22

0,00

7,00 5,20

5,80 3,00

1,99 2,14

6,30 4,70

3,50 2,50

9,80 7,20

15,56

0,00

19,00 25,94

18,33 29,56

24,16 40,27

16,33 21,67

10,11 13,33

26,44 35,00

13,57

0,00

19,00 25,67

21,33 27,67

27,10 51,33

19,00 26,00

8,33 9,67

27,33 35,67

DE: desviación estándar; EAV: escala analógica visual.

Tabla 3 Correlaciones pre y postintervención

Algometría EAV Goniometría Fotogrametría

TEM

Grupo control

0,679 0,528 0,858 0,858

0,871 0,486 0,825 0,819

0,955 0,946 0,979 0,949

EAV: escala analógica visual; TEM: técnica de energía muscular; TT: técnica de thrust.

patógeno que predispone a la producción de alteraciones corporales. Por las inserciones en el hueso sacro y en el fémur, interviene en cadenas lesionales descendentes y ascendentes afectando al raquis en general y a los miembros inferiores. Considerando que la alteración del tono del músculo piriforme afecta a la estática y a la dinámica corporal, se han realizado múltiples estudios donde se observa la necesidad de aclarar científicamente el beneficio terapéutico de las técnicas propuestas. Durante el desarrollo de los estudios de osteopatía se describen y practican técnicas terapéuticas eficaces, aunque muchas de ellas empíricas, ya que no poseen estudios científicos que las respalden. Tras la revisión de la literatura científica, no hemos encontrado estudios que determinen la efectividad terapéutica entre las intervenciones osteopáticas mediante TEM y TT en el músculo piriforme, por lo que propusimos la necesidad de realizar este estudio. El análisis de la varianza demuestra que la TEM resultó más efectiva porque produjo mayores cambios entre las mediciones pre y postintervención.

Los ensayos clínicos relacionados con el músculo piriforme y las técnicas osteopáticas son escasos. Muchos son los autores que coinciden en la necesidad de incentivar la realización de ensayos clínicos aleatorizados que respalden la terapia manual. La mayoría de las pruebas en la osteopatía se basa en opiniones de expertos, informes de casos, series de casos y estudios observacionales. Las intervenciones para el SP generalmente consisten en estirar y/o dar masaje al tejido blando del músculo piriforme. La premisa que subyace a este enfoque es que un “espasmo” del piriforme es causante de la compresión del nervio ciático. Este caso pone de manifiesto una visión alternativa de la anatomía patológica del SP (estiramiento excesivo en comparación con acortamiento excesivo) e ilustra la necesidad de analizar el movimiento funcional como parte del examen de estos pacientes 52. Los objetivos del tratamiento manipulativo osteopático, en los pacientes que presentan SP, son restaurar el rango normal de movimiento y disminuir el dolor. Estos objetivos pueden lograrse mediante la disminución del espasmo del piriforme. Se han utilizado técnicas osteopáticas indirectas para tratar a los pacientes con el SP. Las dos técnicas indirectas utilizadas con mayor frecuencia para el tratamiento del SP son la técnica de tensión-contratensión y la de liberación por el posicionamiento. Ambas implican el principio de eliminar la tensión del músculo piriforme tanto como sea posible 14. La aplicación de la toxina botulínica para tratar el SP ha ganado popularidad. Su uso está destinado a aliviar la compresión del nervio ciático y el dolor muscular intrínseco del músculo piriforme espasmado. La toxina botulínica se está utilizando cada vez más para los SDM, y algunos estudios 53

Estudio comparativo sobre la eficacia de las técnicas de thrust y energía muscular en el músculo piriforme han demostrado una eficacia superior a la inyección de corticoides. El éxito de la toxina botulínica en el tratamiento del SP se basa en la etiología de la anatomía patológica y sugiere un futuro prometedor para la misma en el tratamiento de otros SDM 53. El buen resultado en el tratamiento del dolor de los PGM depende de que el terapeuta localice todos los puntos comprometidos y luego los desactive uno por uno con los métodos utilizados actualmente. Estos incluyen procedimientos tales como la inyección de anestésico local en la punción profunda de los PGM y punción seca superficial, incluida una inyección de solución salina en la piel y agujas secas y superficiales en los sitios de los PGM 54. Según Baldry 54 (2002) el 90 % de sus pacientes con PGM son tratados con punción seca superficial. Aproximadamente el 10 % tiene dolor concomitante del PGM y dolor de la raíz nerviosa por compresión. Estos pacientes son tratados con punción seca profunda. La capacidad de respuesta de cada individuo está determinada por ensayo y error. A continuación, el tratamiento debería complementarse con un plan de ejercicios de estiramiento muscular y adoptar las medidas necesarias para eliminar los factores que pudieran conducir a la reactivación del PGM. Según Baldry 55, la punción seca profunda sólo se utiliza cuando la actividad principal del PGM provoca el acortamiento del músculo suficiente para lograr la compresión de las raíces nerviosas. También describen su aplicación cuando hay dolor por compresión nerviosa, por lo general en la espondilosis o el prolapso del disco, y el desarrollo secundario de la actividad del PGM. A diferencia de la punción seca superficial, la punción seca profunda es un procedimiento doloroso y que da lugar a un dolor mucho mayor después del tratamiento 54,55. Los métodos aplicados generalmente para tratar el PGM incluyen estiramiento, masajes, termoterapia, electroterapia, terapia láser de inyección PGM, punción seca y acupuntura. El mecanismo de la acupuntura es similar a la aguja seca o inyección del PGM. La nueva técnica de inyección del PGM también se puede utilizar para tratar la espasticidad neurogénica 56. Gul y Onal 57 (2009) estudiaron la eficacia de dos técnicas no invasivas que incluyen la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y tratamientos con láser, comparándolos con técnicas invasivas, como la inyección de lidocaína y la inyección de toxina botulínica en pacientes con SDM. En su estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto a la edad, el sexo y el nivel educativo. La inyección de la toxina botulínica A siempre resultó más eficaz para el control del dolor del punto gatillo en comparación con la inyección de lidocaína y las técnicas no invasivas como las TENS y los tratamientos con láser 57. Affaitati 58 (2009) realizó un estudio diseñado para comparar los efectos de un parche de lidocaína tópica, un parche de placebo y la inyección de anestésico (infiltración) para los síntomas de SDM en relación con el dolor, la discapacidad y la hipersensibilidad tisular local, para determinar la aceptabilidad del parche de lidocaína. Los síntomas subjetivos no cambiaron con el placebo, pero disminuyeron significativamente con el parche de lidocaína y la infiltración (ambos, p < 0,001) en relación con el valor basal. Los umbrales de dolor no variaron con el parche placebo, pero aumentaron significativamente con el parche de lidocaína y la infiltra-

53 ción, y los efectos en los PGM del músculo y las zonas de destino fueron mayores para la infiltración. El malestar de la terapia fue mayor con la infiltración que con el parche de lidocaína. Sólo los pacientes en el grupo placebo pidieron un tratamiento adicional (p < 0,001). No se produjeron efectos adversos en ningún grupo, por lo que Affaitati concluye que los parches de lidocaína fueron más efectivos y muy aceptables si para estos pacientes con SDM 58. En nuestra opinión, la presente investigación ofrece evidencias acerca de la idoneidad de la terapia osteopática mediante TEM y TT, aplicadas sobre el músculo piriforme, que resultan inocuas en su aplicación y no presentan riesgos conocidos, son indoloras y eficaces, lo que les confiere elegibilidad ante situaciones clínicas en las que otras técnicas eficaces podrían descartarse por sus riesgos o inconvenientes asociados, como el incremento del dolor durante la realización de las técnicas, como ocurre con determinadas técnicas de electroterapia, de presión isquémica o de punción. Pretendemos realizar un aporte a la osteopatía basada en la evidencia, para continuar respaldando nuestras actuaciones clínicas, con resultados objetivables que demuestran la eficacia de las técnicas utilizadas en la práctica cotidiana, garantizando resultados que serán aprovechados en el tratamiento como se describe en esta oportunidad, del espasmo del músculo piriforme y las consecuencias que dicha alteración provoca. Si bien se han hallado resultados significativos con respecto a la aplicación de la TEM y las TT del músculo piriforme, nuestro estudio presenta limitaciones, que podrían justificar sugerencias sobre estudios futuros complementarios, considerando los siguientes aspectos: — Aumentando el tamaño de la muestra en los tres grupos. — Determinando el espasmo del músculo piriforme, mediante la medición del ángulo de rotación de la cadera sobre fotografías digitales, exclusivamente. — Utilizando un inclinómetro para medir el rango articular de la cadera. — Realizando un estudio longitudinal de mayor duración para conocer el efecto de las técnicas a largo plazo.

Conclusiones Las TEM y las TT son eficaces en el tratamiento del espasmo del músculo piriforme, mejorando en forma inmediata la extensibilidad de éste y disminuyendo el dolor en su PGM. Las TEM son más efectivas que las TT porque producen mayores cambios entre las mediciones pre y postintervención. El análisis de la confiabilidad intra e interexaminador demostró resultados estadísticamente significativos para la algometría de presión del PGM, la goniometría y la fotogrametría interexaminador, y estableció la concordancia intra e interexaminador.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Osteopatía científica. 2010;5(2):56-63 ISSN: 1886-9297

Ost cien 2

Osteopatía científica

Revista cuatrimestral Mayo-Agosto

Volumen 5. Número 2.

2010

Editorial • Originales • Revisiones • Técnicas • Bibliografía seleccionada • Casos clínicos

Modificaciones radiológicas del espacio entre el occipucio y el cuerpo del atlas tras una manipulación global (OAA) de Fryette Estudio comparativo sobre la eficacia de las técnicas de thrust y energía muscular en el músculo piriforme

Editorial

El desarrollo científico de la osteopatía en el ámbito internacional

Repercusión de la maniobra lift de vejiga sobre el punto gatillo miofascial del músculo tibial anterior y de la apófisis espinosa de lumbar 5

Originales

Validación del test movilidad en flexión-extensión de tobillo para la articulación tibioperonea superior comparado con radiología

www.elsevier.es/osteopatia www.elsevier.es/osteopatia

Revista cuatrimestra Mayo-Agosto

portada.indd 1

8/10/10 12:07:08

ORIGINAL

Repercusión de la maniobra lift de vejiga sobre el punto gatillo miofascial del músculo tibial anterior y de la apófisis espinosa de lumbar 5 Carolina Marchuk* y Laura Legal, Do, PhD portada.indd 1

27/10/10 10:10:08

Escuela Osteopática de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Kinesiología, Fisiatría, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Recibido el 23 de mayo de 2010; aceptado el 16 de junio de 2010

PALABRAS CLAVE Musculoesquelético; Vértebras lumbares; Vejiga urinaria; Síndromes del dolor miofascial; Manipulación osteopática

Resumen Objetivos: Valorar de forma objetiva y mensurable la influencia inmediata de la maniobra lift de vejiga sobre el umbral del dolor (UDP) del punto gatillo del tibial anterior (PGTA) y de la apófisis espinosa de lumbar 5 (AEL5). Material y métodos: Estudio experimental, controlado, aleatorizado simple, cegado, sobre una muestra de 86 pacientes (dos grupos de 43) de cualquier sexo (44 varones y 42 mujeres), con edades comprendidas entre los 20 y los 60 años. El criterio de inclusión fue la presencia del punto doloroso con banda tensa palpable del músculo tibial anterior (PGTA) en pacientes con inestabilidad de tobillo y dolor en la AEL5. Al grupo intervención (GI) se le aplicó la maniobra lift de vejiga y al grupo control (GC) la maniobra de bombeo de la articulación trapecio-metacarpiana (ATmc) del pulgar derecho. En ambos grupos se tomaron mediciones pre y postintervención sobre el UDP. Los registros obtenidos de las respectivas mediciones se analizaron estadísticamente con el paquete SPPS 17.0; se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra, las pruebas de la t de Student y de correlación (r de Pearson) a los resultados de las variables. Resultados: Los resultados mostraron que el GI obtuvo una disminución del dolor muy significativa (p < 0,05) valorado por escala analógica visual (EAV) pre y postintervención. En el GC los resultados sostuvieron que no hay una variación significativa del UDP (p > 0,05). En la algometría digital de presión (AD de presión), tanto en el GI como en el GC se mostró una variación significativa del UDP (p < 0,05); en este último grupo fue de signo negativo. Los valores de p tienen significaciones iguales para el PGTA y para la AEL5. El estudio de correlación (r de Pearson) confirma los resultados obtenidos. Conclusiones: Los resultados del análisis estadístico confirman la hipótesis de este estudio: la técnica de “lift de vejiga” produce modificaciones sobre el UDP del PGTA y del UDP en la AEL5 inmediatamente posterior a la aplicación de la maniobra. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Repercusión de la maniobra lift de vejiga sobre el punto gatillo miofascial del músculo tibial anterior y de la apófisis espinosa de lumbar 5

KEYWORDS Musculoskeletal; Lumbar vertebrae; Urinary bladder; Myofascial pain syndromes; Osteopathic manipulation

Repercussions of the urinary bladder lift manipulation on the myofascial trigger point of the tibialis anterior muscle and fifth lumbar spinous process Abstract Objective: To provide an objective assessment of the immediate effect of bladder lift manipulation on the pain threshold of the tibialis anterior trigger point (TATP) and fifth lumbar spinous process (5LSP). Material and methods: An experimental, controlled, simple randomized, single-blind study was conducted on a sample of 86 patients (two groups of 43 patients), male (44) and female (42), aged 20 to 60. The criteria for patient inclusion was the presence of a painful area located in a palpable taut band in the tibialis anterior (TA) muscle with ankle instability and pain in the 5LSP. Subjects in the experimental group (EG) were treated with a bladder lift maneuver, while patients in the control group (CG) were treated by pumping manipulation of the right thumb trapeziometacarpal joint (TMJ). Pain thresholds in the TATP and 5LSP were measured in both groups, both before and after manipulation. The measurement recorded for both groups were subjected to statistical analysis with SPPS 17.0, performing Kolmogorov Smirnov test, Student t Test and correlation study (Pearson r correlation coefficient). Results: The results of statistical analysis showed that pain threshold was significantly reduced in the EG (P<.05) with respect to the CG, as determined by pre- and post- intervention measurements on a Visual Analogue Scale (VAS). No significant changes in pain threshold (P>.05) were found. A Digital Pressure Algometry (DPA), performed both in the EG and the CG, showed a significant change in pain threshold (P<.05), with a negative value for the CG. Statistics “p” values were similar for the TATP and 5LSP. A correlation study (Pearson r correlation coefficient) confirmed the results obtained. Conclusions: The results of the statistical analysis confirmed our hypothesis: bladder lift manipulation causes pain threshold changes in the TATP and 5LSP immediately after the maneuver. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Es frecuente que a la consulta acudan pacientes con inestabilidad de tobillo, sin dolor espontáneo en el músculo tibial anterior (TA) ni en la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar (AEL5), pero con dolor manifiesto a la presión sobre estas estructuras. A la palpación se percibe una banda tensa en el músculo, donde está descrito su punto gatillo miofascial (PGM) en la bibliografía 1. Considerando la relación metamérica de L5, TA y la vejiga, induce a realizar una investigación científica con posibilidades concretas de medición, para poder diseñar las tablas con las que se determine la posibilidad de influir directamente sobre el PGTA y el dolor en la AEL5 con la maniobra osteopática lift de vejiga. El músculo TA cumple distintas funciones biomecánicas estáticas y dinámicas, y participa innegablemente en la adaptación postural del individuo 1-16. Esto se debe a la función que cumple en la flexión dorsal, supinación y aducción del pie, por sus inserciones en el platillo externo y cuerpo de la tibia, discurre por la pierna oblicuamente para fijarse en el primer cuneiforme y en el primer metatarsiano 2,5,6,8,17-20. El TA desempeña un papel preponderante en la estabilización del tobillo junto a los músculos anteriores, posteriores,

retromaleolares internos y externos. Puede inferirse que uno o varios puntos gatillos en cualquiera de estos músculos o grupos musculares afectarán la marcha 1,218,21. Un PGM puede ser el resultado de la sobreexigencia funcional, causa de fatiga muscular o de compensaciones por desequilibrios posturales, y puede inferirse que se influye en la inervación del músculo. Esto se debe a la alteración de la metámera, que se encuentra facilitada 1,16,17,22. El TA está inervado por el nervio peroneo profundo con fibras que provienen de las raíces anteriores de L4-L5-S1 16,17,21-23. Las vísceras de la pelvis menor se relacionan entre sí, también con los músculos y las fascias del piso de la pelvis, de los miembros inferiores y de la columna lumbar, por lo que puede entenderse que los desequilibrios de las estructuras nombradas ejercen entre ellas una adaptación recíproca 20,22,24-26. Se ha podido encontrar en la bibliografía científica la mención de puntos neurolinfáticos, relacionando al TA con la región del pubis y la vejiga en un plano anterior y en un plano posterior con las apófisis transversas de L2 27-29. También en la acupuntura se encuentra al TA en relación con la vejiga, además de la conexión con los niveles vertebrales L5-S1 23,29,30. La vejiga es un órgano que puede abordarse desde el exterior de dos maneras: a) directamente, al poder contactar su techo, por palpación, o b) mediante la maniobra

58 de lift, actuando a través del sistema ligamentario (fascial) de sostén 24,25. Desde el nivel neurológico de la vértebra L5 parten fibras motoras que van al músculo TA y las fibras viscerales, que se dirigen a la pelvis menor e inervan la vejiga; esta relación es la que se pretende analizar en nuestro estudio 24,25. Las leyes de Martindale, acerca de las compensaciones del raquis, expresan que el segmento L2-L3-L4-L5 aporta inervación a los órganos de la pelvis menor y si revisamos la inervación del TA vemos que la L5 está involucrada en ambas situaciones 16,17,21-23. Se puede observar la evidente interrelación entre estas tres estructuras, tanto a nivel metamérico como fascial, que influye en las funciones de cada una de ellas 21,22,24,31,32. Por lo expresado con anterioridad, la metámera L5 aporta inervación tanto a la vejiga como al TA, por lo que un signo de esclerotoma positivo en la AEL5 traduce una facilitación medular y una lesión osteopática, que influyen tanto en la víscera como en el músculo 16,17. No existen estudios que aporten evidencias sobre estos aspectos y, por lo tanto, pensamos que es necesario analizar las posibles relaciones asociadas, puesto que ello favorecería su aplicación diagnóstica y terapéutica en osteopatía, tanto de los trastornos estructurales del tobillo como de aquellos con influencias viscerales. El presente trabajo tratará de identificar y valorar, de manera objetiva y mensurable, la modificación del UDP del PGTA y de la AEL5, inmediatamente posterior a la aplicación de la maniobra lift de vejiga.

Material y métodos Objetivo Verificar que la aplicación de la maniobra lift de vejiga produce una modificación inmediata en el UDP del PGTA y de la AEL5.

Hipótesis del estudio La maniobra osteopática lift de vejiga produce modificación en el UDP en el PGTA y de AEL5, inmediatamente después de su aplicación.

Diseño Estudio experimental, controlado, aleatorizado y cegado. Todos los sujetos firmaron el consentimiento informado con carácter previo a su inclusión.

Estudios piloto El cálculo del tamaño muestral se realizó con el programa informático Ene 2.0 (Glaxo-Smith-Kline y Universidad Autónoma de Barcelona) 33, donde se determinó que el GI y era GC deberían contar con 43 pacientes cada uno. En relación con la concordancia de los evaluadores externos, se realizó a través de coeficiente de correlación entre clase, donde los niveles de significación p = 0,05 indican que los evaluadores concuerdan y son confiables. Se realizaron las mediciones con dos evaluadores.

C. Marchuk et al

Pacientes Se incluyó en el estudio a 86 pacientes adultos con inestabilidad de tobillo, de cualquier sexo (44 varones y 42 mujeres), que firmaron el consentimiento informado previamente, siguiendo este lineamiento: Criterios de inclusión 1. Pacientes de cualquier sexo con inestabilidad de tobillo, que llegan a la consulta con o sin sintomatología local de PGTA y de la AEL5. 2. Edades comprendidas entre los 20 y los 60 años. 3. No haber recibido tratamiento osteopático o médico previo. Criterios de exclusión Pacientes con: 1. Patología de vejiga. 2. Cuadros infecciosos o inflamatorios abdominales y/o en la pelvis menor. 3. Cirugías en pelvis menor, columna lumbar, abdomen, rodilla, tobillo o pie, realizadas menos de 90 días antes. 4. Marcha patológica de causa neurológica. 5. Enfermedades reumáticas en período agudo. 6. Problemas de piel, fragilidad capilar y/o alteración del tejido celular subcutáneo. 7. Alteraciones de piel o del tejido conectivo en el lugar de aplicación de la maniobra del PGTA, o bien de la AEL5. 8. Tratamiento de quimioterapia o de radioterapia en el momento de la evaluación y aplicación la técnica en vejiga. 9. Anticoagulados. 10. Embarazadas. 11. Pacientes obesos. 12. Fractura de L5, pelvis o tibia en período de consolidación. Todos los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos, denominados grupo intervención (GI), compuesto por 43 pacientes que recibieron la técnica experimental, y grupo control (GC), formado por 43 pacientes que recibieron la técnica placebo.

Materiales Para la realización del estudio se utilizaron un lápiz dermográfico, un algómetro digital Wagner (Wagner Force Ten FDX 25, Wagner Instruments, Grenwich, USA) y la escala analógica visual (EAV) del dolor. Se realizaron las siguientes evaluaciones: 1. Localización del PGTA: con el paciente en decúbito supino, se localiza primero el borde anterior de la tibia cerca de la unión entre el tercio proximal y medio de la pierna. La palpación plana pone de manifiesto una banda tensa y el dolor a la presión del PGM en la masa muscular, sitio donde se toman las mediciones EAV y AD de presión (fig. 1)1. 2. Localización de la AEL5: con el paciente en decúbito prono, el investigador, tomando en pinza la AEL5 con la

Repercusión de la maniobra lift de vejiga sobre el punto gatillo miofascial del músculo tibial anterior y de la apófisis espinosa de lumbar 5 mano cefálica, imprime al hueso sacro movimientos de flexión; si la espinosa no acompaña los movimientos del sacro, se localizó AEL5. En este sitio se tomaron las mediciones por EAV y AD de presión (fig. 1) 17,34.

Intervenciones Técnica experimental. Maniobra de lift de vejiga Los pacientes del GI recibieron la técnica experimental de lift de vejiga, y para ello se les pidió que se mantuvieran sentados en la camilla con las manos sobre los muslos, flexión de cuello y los pies apoyados en el piso. El investigador, en bipedestación por detrás del paciente, colocó uno de sus miembros inferiores sobre la camilla. Las manos contactaron con los bordes cubitales por encima de la sínfisis púbica 35,36; se ejerce tracción a cefálico, se pidió inspiración y en la espiración se aumentó la tracción. Se realizaron durante tres ciclos respiratorios (fig. 2). Técnica placebo. Técnica de bombeo de la ATmc derecha Los pacientes del GC recibieron la técnica placebo de bombeo de la ATmc derecha, para lo cual se pidió a los pacientes que se mantuvieran en decúbito supino. El investigador se colocó en bipedestación del mismo lado de aplicación de la maniobra. Se tomó el dedo pulgar derecho del paciente con una mano y con la otra mano la muñeca por su lado cubital, fijándola. En la técnica se imprimen movimientos de tensión en el eje del dedo, provocando así un bombeo de la ATmc derecha (fig. 2) 37,38.

de exploración, a una temperatura entre 22 y 24 ºC, según el siguiente procedimiento: con el paciente tumbado sobre la camilla: a) localización y marcación con lápiz dermográfico del PGTA y de la AEL5; b) medición del UDP por EVA y por AD de presión pre intervención en ambas estructuras; c) realización de la técnica intervención (lift de vejiga)/ control (bombeo de la ATmc derecha), y d) medición del UDP por EVA y por AD de presión post intervención de ambas estructuras.

Consideraciones éticas Los procedimientos utilizados para el presente estudio han seguido los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, adoptada en la Declaración de Helsinki de la 18.º Asamblea de la Asociación Médica Mundial (AMM) en Helsinki, Finlandia, en 1964, y enmendada por última vez en la 59.ª Asamblea General, en Seúl, Corea, en octubre de 2008.

Análisis estadístico

Previa firma del consentimiento informado, y después de verificar los criterios de inclusión, asignando de forma aleatoria simple, por sobres con rayas de colores rojo y azul, los pacientes a cada uno de los grupos de estudio, los pacientes fueron examinados en una sala con una camilla

Los datos originales fueron recogidos en una base de datos (Microsoft Office Excel) para ser analizados con el paquete estadístico SPSS versión 17.0 (SPSS 17.0, SPSS Inc., Chicago, USA). Este análisis se realizó con un intervalo de confianza del 95 % (p < 0,05). La prueba de Kolmogorov-Smirnov mostró una distribución normal. Para poner a prueba la equivalencia de ambos grupos se aplicará el test de Student sobre las variables sexo y edad. Se aplicó la prueba de la t de Student para comparar los resultados de las mediciones del dolor antes y después de la maniobra (Intervención) en cada uno de los grupos a través de AD de presión y EAV. Se realizó un estudio de correlación (r de Pearson) para las variables medidas.

Figura 1 Localización del punto doloroso del músculo tibial anterior coincidiendo con su punto gatillo miofascial y de la apófisis espinosa de lumbar 5.

Figura 2 Maniobras lift de vejiga y bombeo de la articulación trapecio-metacarpiana derecha.

Protocolización

C. Marchuk et al

Resultados

Etapa 2

Manejo de los datos

Para poner a prueba la consecuencia de la maniobra lift de vejiga (intervención) sobre el UDP en el PGTA (efecto 1) y la AEL5 (efecto 2) se aplicó el la prueba de la t de Student, comparando los resultados de las mediciones del dolor (efecto 1 y 2) antes y después de la maniobra (intervención) en cada uno de los grupos. La variación del dolor se midió de dos formas diferentes: mediante EAV y mediante AD de presión (tablas 2 y 3). Se confirmó la hipótesis del estudio por la variación del UDP mediante EAV y AD. En el primer caso, la EAV para el efecto 1 y 2 en el GC, el dolor no varía significativamente (p > 0,05); en cambio, el GI presenta una variación muy significativa del dolor (p < 0,05). En la AD de presión para el efecto 1 y 2, el GI presenta una variación muy significativa (p < 0,05), lo que se traduciría en un aumento del UDP, mientras que en el GC la variación significativa que presenta es por la disminución en el UDP; también se observaron estas variaciones en los valores de las medias (tablas 2 y 3). Con el objetivo de corroborarlo, se realizó un estudio correlacional mediante el coeficiente r de Pearson entre las variaciones ocurridas comparando la medición postintervención/medición preintervención de las variables EAV y AD de presión; se obtuvieron resultados que concuerdan con los anteriores.

Se han dividido en dos grupos y en dos etapas: grupo A: GI, compuesto por 43 pacientes asignados en forma aleatoria, y grupo B: GC, compuesto por 43 pacientes asignados en forma aleatoria.

Etapa 1 Para poner a prueba la equivalencia de ambos grupos, se aplicó la prueba de la t de Student sobre las variables sexo y edad (tabla 1). Se acepta la hipótesis de que no existe diferencia entre ambos grupos porque se obtuvo una p > 0,05 en todos los casos.

Prueba de la t de Student para la equivalencia de ambos grupos sobre las variables de edad y sexo Tabla 1

Edad Media Desviación típica Diferencia de medias Puntuación “t” Nivel de probabilidad Sexo Proporción varones Proporción mujeres Diferencia de proporciones Puntuación “t” Nivel de probabilidad

Grupo intervención

Grupo control

36,14 9,97 3,09 1,73 p 0,008 0,44 0,56 0,14 1,30 p = 0,09

33,05 5,59

0,58 0,42

Discusión A través de nuestro estudio, se ha verificado que la maniobra lift de vejiga36,39 produce modificaciones en el UDP del PGTA1 y de la AEL5 17,34 inmediatamente después de su aplicación. Los resultados estadísticos en el GI, tanto para el PGTA como para la AEL5, mostraron diferencias muy significativas, medidas por AD de presión y por EAV (p < 0,05) en todos los casos.

Tabla 2 Variación del dolor por EAV en el PGTA (efecto 1) y en la AEL5 (efecto 2) Grupo A (experimental) Antes EAV PGTA Media Desviación típica Correlación (Pearson) Diferencia de media Puntuación “t” Nivel de probabilidad Análisis Conclusión EAV en la AEL5 Media Desviación típica Correlación (Pearson) Diferencia de medias Puntuación “t” Nivel de probabilidad Análisis Conclusión

5,520 2,090

Después 1,962 1,731 0,57 (significación al nivel 0,01) —3,558 —3,581 0,000

Grupo B (control) Antes

Después

4,769 4,453 1,556 2,040 0,79 (significación al nivel 0,01) —0,316 —0,807 0,422

Existe diferencia muy significativa (p < 0,05) No existe diferencia significativa (p > 0,05) La intervención afecta fuertemente dolor, haciéndolo menor

5,073 2,221

1,740 4,422 4,162 1,877 1,495 1,900 0,63 (significación a nivel 0,01) 0,90 (significación al nivel 0,01) —3,334 —0,261 —0,706 —8,497 0,000 0,482 Existe diferencia muy significativa (p < 0,05) No existe diferencia significativa (p > 0,05) La intervención afecta fuertemente del dolor, haciéndolo menor

AEL5: apófisis espinosa de lumbar; EAV: escala analógica visual; PGTA: punto gatillo del tibial anterior.

Repercusión de la maniobra lift de vejiga sobre el punto gatillo miofascial del músculo tibial anterior y de la apófisis espinosa de lumbar 5

Tabla 3 Variación del dolor por AD de presión en el punto gatillo del tibial anterior PGTA (efecto 1) y en la apófisis espinosa de lumbar 5 AEL5 (efecto 2) Grupo A (experimental) Antes AD de presión en PGTA Media Desviación típica Correlación (Pearson) Diferencia de medias Puntuación “t” Nivel de probabilidad Análisis Conclusión AD de presión en la AEL5 Media Desviación típica Correlación (Pearson) Diferencia de medias Puntuación “t” Nivel de probabilidad Análisis Conclusión

Grupo B (control)

Después

Antes

Después

3,197 0,783

4,449 3,283 2,803 1,039 0,723 0,833 0,62 (significación al nivel 0,01) 0,64 (significación al nivel 0,01) —0,470 1,252 6,311 —2,793 0,000 0,006 Existe diferencia muy significativa (p < 0,05) Existe diferencia significativa (p < 0,05) La intervención afecta al dolor, pues requiere mayor presión

4,386 1,384

5,823 4,357 3,667 1,457 1,000 0,872 0,82 (significación al nivel 0,01) 0,77 (significación al nivel 0,01) 1,437 —0,691 4,689 —3,412 0,000 0,001 Existe diferencia muy significativa (p < 0,05) Existe diferencia significativa (p < 0,05) La intervención afecta al dolor, pues requiere mayor presión

AD: algometría digital; AEL5: apófisis espinosa de lumbar; PGTA: punto gatillo del tibial anterior

En cambio, los resultados en el GC medidos por EAV en el PGTA y en la AEL5 arrojaron que no existe una diferencia significativa. En los resultados medidos por AD de presión se expresó una diferencia significativa de signo contrario; este resultado manifiesta que los puntos en los cuales se tomaron las mediciones preintervención (GC) han quedado sensibilizados. Esta situación resulta coincidente con los estudios realizados por Mansilla (2007) 40 y Ruiz (2003) 41, aunque con interpretaciones diferentes respecto de los resultados obtenidos. El dolor en la AEL5 pudiera deberse a que, al estar alterada la metámera y como parte componente de ésta, el esclerotoma presenta la misma reacción. Todos los resultados obtenidos en el análisis estadístico de esta segunda etapa fueron analizados también por un estudio de correlación (r de Pearson) donde se llegó al mismo resultado, al igual que los datos aportados en el estudio realizado por García (2005) 42. Los resultados obtenidos permiten confirmar la hipótesis de este trabajo, es decir, que la maniobra lift de vejiga produce la modificación del UDP en el PGTA y en la AEL5 inmediatamente después de su aplicación. En el estudio de Sánchez (2007) 43 se obtienen datos estadísticos que determinan la hipótesis nula, por lo que no encuentran resultados positivos al manipular la metámera y considera que el resultado podría haber sido diferente con una manipulación visceral. Esta situación se ve reflejada positivamente en este estudio, ya que el resultado de la significación estadística ha sido menor a 0,05 en el GI y una relación inversa con el GC, que reforzaría al primero, haciendo más relevante la acción de la maniobra de intervención. Estudios similares realizados por Durá (2007) 44 no obtuvieron resultados significativos en sujetos sanos, aunque sí una variación cuando se evaluó en sucesivas mediciones en tiem-

pos predeterminados. En este caso, observamos unos hallazgos análogos a los obtenidos por Sánchez (2007) 43, donde aplicaron las técnicas en los segmentos vertebrales. En nuestra opinión, podrían haber sido otros los resultados si hubieran confrontado sus técnicas de elección con una maniobra visceral en el órgano implicado. En esta propuesta de trabajo actuamos sobre la víscera para provocar una respuesta a nivel somático y se pudo obtener un efecto relacionado con la intervención. López de Celis (2006) 45, en su estudio que clasifica las lumbalgias, destaca las que tienen origen en las vísceras de la pelvis menor y menciona expresamente sus relaciones con el sistema musculoesquelético. En dicha investigación, surge la inquietud de cuántas lumbalgias, sin un origen visceral manifiesto, podríamos inferir en su tratamiento y prevención al tratar las vísceras de la pelvis menor e influir así sobre el sistema músculo esquelético 20,22,24-26. La función correcta del músculo TA interactúa en distintas actividades 7-16,46. Este concepto es ratificado por un trabajo realizado por Nakazawa et al (2004) 9, que investigaron la coactivación de un reflejo entre los flexores y extensores del tobillo ante la caída del pie durante la fase de apoyo, y pudieron demostrar que se activaba con la respuesta de los dos grupos musculares. Esta primera observación indica que el camino espinal o supraespinal del reflejo hace aumentar concomitantemente la activación de los músculos flexores y extensores durante el inicio de la marcha humana 8,9,11,15,47. Esta activación simultánea señala a los músculos antagonistas, que desempeñan un papel importante en la estabilización del tobillo, y se considera que una desincronización de este mecanismo podría predisponer al tobillo a esguinces repetidos o a alteraciones posturales con síntomas a distancia 48-51. Por este motivo, fue importante realizar este estudio en pacientes con inestabilidad de tobillo.

62 Un estudio de Sugaya et al (2007) 52 sobre la nocturia se determina los efectos benéficos producidos por la marcha como ejercicio que provoca una mejoría de excelente a buena para esta patología. En relación con la diuria, observaron que la vejiga lograba ser más continente 8,9. La banda tensa palpable en la región del PGM consiste en múltiples lugares de contracción, en donde hay una excesiva liberación de acetilcolina en las placas motoras, que se puede encontrar activa o latente 53-56. Se requiere el equilibrio del aparato locomotor para evitar la puesta en marcha de los mecanismos de adaptación local, que pueden desencadenar cambios posturales y funcionales en el organismo, ocasionando la aparición de los PGM. La columna lumbar le confiere movilidad a la parte baja de la espalda, ubicándose en medio de dos segmentos menos flexibles, como son la región dorsal y el sacro. Este concepto da relevancia a la posibilidad de solicitud mecánica de L5. En los movimientos que involucren a los miembros inferiores y la pelvis desempeña un papel preponderante. El estudio de Levine 57 (2007) evaluó la actividad en la que existían más solicitaciones mecánicas en la columna lumbar, comparando las actividades físicas de marcha con las de carrera, y llegó a determinar que tenían el mismo grado de solicitación en las dos situaciones. En diferentes estudios de la médula lumbosacra se ha podido establecer que su indemnidad es fundamental para la normalidad de todas las estructuras influidas por cada metámera, dado que el reclutamiento de unidades motoras en dicho segmento medular, por caminos descendentes, prueba la localización de las unidades motoras del músculo TA y de la vejiga en la misma región 58. Estos estudios ratifican claramente la interrelación entre un órgano visceral y otras estructuras somáticas, como la vejiga con el TA y L5. El resultado de este estudio completa el abanico de posibilidades evaluadoras y terapéuticas que se puede brindar a los pacientes, por lo que consideramos que ofrece evidencias a los osteópatas para su práctica clínica. Sin embargo, hemos de considerar algunas limitaciones en nuestro estudio que podrían justificar estudios futuros en la misma línea de investigación, principalmente encaminados hacia la duración de los efectos clínicos en el tiempo, a través de revaluaciones prospectivas, en diferentes tiempos postintervención, puesto que en nuestro caso tan sólo aportamos las influencias inmediatas de las intervenciones aplicadas. Sería interesante evaluar el efecto temporal de nuestras intervenciones, atendiendo a posteriores sesiones de tratamiento de los pacientes con alteraciones de inestabilidad del tobillo.

Conclusión La maniobra lift de vejiga produce modificaciones sobre el UDP del PGTA y de la AEL5 inmediatamente después de su aplicación. De los resultados obtenidos, se podría concluir que el lift de vejiga favorece una estimulación a nivel ligamentario y fascial, induciendo aferencias medulares que se integran junto con la inervación del músculo TA, correspondiente al nivel metamérico de L5, en pacientes que presentaron inestabilidad de tobillo. Existe relación entre el músculo TA, la AEL5 vértebra L5 y la vejiga, integradas metaméricamente.

C. Marchuk et al

Conflicto de intereses Los autores declaran que el artículo no presenta conflicto de intereses.

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Repercusión de la maniobra lift de vejiga sobre el punto gatillo miofascial del músculo tibial anterior y de la apófisis espinosa de lumbar 5 21. Chang HY, Cheng CL, Chen JJ, De Groat WC. Serotonergic drugs and spinal cord transections indicate that different spinal circuits are involved in external urethral sphincter activity in rats. Am J Physiol Renal Physiol. 2007;292:F1044-53. 22. Chaitow LF. Como conocer, localizar y tratar los puntos gatillo miofasciales. Guía de masaje para terapeutas manuales. Barcelona: Elsevier; 2008. 23. Ricard F. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociatalgias por hernias discales. Madrid: Panamericana; 2003. 24. Hebgen E. Osteopatía visceral. Fundamentos y técnicas. 2.ª ed. revisada. Madrid: McGraw-Hill-Panamericana; 2005. 25. Grosse DS. Reeducación del periné, fisioterapia en las incontinencias urinarias. Barcelona: Masson; 2001. 26. Bienfait M. Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatía. 2.ª ed. Barcelona: Paidotribo; 2001. 27. Guyard J. Manual práctico de la kinesiología. Barcelona: Paidotribo; 2002. p. 107. 28. Ricard F. Tratado de osteopatía visceral y medicina interna. Sistema cardiorespiratorio. Vol. 1. 1.ª ed. Madrid: Panamericana; 2008. 29. Godoy Muelas J. Los test musculares (7): tibial anterior-vejiga. Madrid: Kinesiología tu cuerpo responde; 2006. p. 219-26. 30. Cross J. Acupresión: aplicaciones clínicas en los trastornos musculo-esqueléticos. 1.ª ed. Barcelona: Paidotribo; 2002. 31. Chaitow L. Técnicas de liberación posicional. 1.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009. 32. Abram SE, Yaksh TL. Morphine, but not inhalation anesthesia, blocks post-injury facilitation. The role of preemptive suppression of afferent transmission. Anesthesiology. 1993;78:713-21. 33. Badiella LP, Marino A. Nuevo programa para el cálculo del tamaño muestral: Ene 2.0. Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona; 2009. 34. Buckup K. Clinical Test for the Musculoskeletal System. 2.ª ed. Berlín: Thieme; 2008. 35. Ricard F. Tratado de osteopatía visceral y medicina interna. Sistema genitourinario. Vol. 3. 1.ª edición. Madrid: Panamericana; 2009. 36. Barral JP. Manipulaciones viscerales 1. Vol. 1. Barcelona: Elsevier Masson; 2009. p. 191-203. 37. Bienfait M. Bases elementales técnicas de la terapia manual y de la osteopatía. 3.ª ed. Barcelona: Paidotribo; 2003. 38. Bienfait M. La reeducaciónpostural por medio de las terapias manuales. 3.ª ed. Barcelona: Paidotribo; 2005. 39. Ricard F. Tratado de osteopatía visceral y medicina interna. Sistema genitourinario. Vol. 3. 1.ª ed. Madrid: Panamericana; 2009. 40. Mansilla Ferragud P. Efecto del la manipulación de la charnela occipito-atlo-axoidea en la apertura de la boca. Madrid: Escuela de Osteopatía de Madrid; 2007. 41. Ruiz Sáez M. Manipulación en rotación de C3 en ERS y repercusión sobre un punto gatillo latente (PGl) del trapecio superior homolateral. Madrid: Escuela de Osteopatía de Madrid; 2003.

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Osteopatía científica. 2010;5(2):64 ISSN: 1886-9297

Osteopatía científica

Revista cuatrimestral Mayo-Agosto

Volumen 5. Número 2.

2010

Editorial • Originales • Revisiones • Técnicas • Bibliografía seleccionada • Casos clínicos

Modificaciones radiológicas del espacio entre el occipucio y el cuerpo del atlas tras una manipulación global (OAA) de Fryette

Editorial

El desarrollo científico de la osteopatía en el ámbito internacional Originales

Validación del test de movilidad en flexión-extensión de tobillo para la articulación tibioperonea superior comparado con radiología

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FE DE ERRORES

Fe de errores de “El efecto en el umbral del dolor en un miotoma tras la manipulación vertebral del nivel correspondiente, ¿es influenciable por las expectativas del sujeto?” Maite Goicoechea Manso, DO, MRO y Javier Rodríguez Díaz*, DO, MRO Escuela de Osteopatía de Madrid, Madrid, España

En el artículo “El efecto en el umbral del dolor en un miotoma tras la manipulación vertebral del nivel correspondiente, ¿es influenciable por las expectativas del sujeto?” (Osteopatía científica. 2010;5[1]:9-16) el nombre correcto de la autora debe ser:

Maite Goicoechea Manso, DO, MRO Correo electrónico: maitegoikoetxea@hotmail.com