FYCV volumen 14 nº1 by ICOFCV

Volumen 14 • Número 1 Enero-Abril 2011 ISSN: 1575-4847

Editorial ¿Necesitamos los informes de caso en Fisioterapia? El Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Murcia, en colaboración con el Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, celebró en el mes de mayo de 2011 el primer congreso de Fisioterapia que monográficamente aborda en Europa los informes de casos clínicos en Fisioterapia. El presente monográfico es fruto de la sinergia producida entre la sensibilización del consejo de dirección de esta revista hacia los informes clínicos y la oportunidad que brindó el congreso. Se trata del primer monográfico sobre informes de caso clínico publicado en revistas españolas de Fisioterapia e incluye algunos de los informes de caso clínico presentados en el citado congreso. Los informes de caso clínico son una combinación de descripciones y análisis reflexivos de la información clínica aportada por uno o más casos (1). Habitualmente, las descripciones son documentadas cuidadosamente para poder ser un recurso valorable en la educación y la investigación (2). Desde Hipócrates, los informes de caso clínico han contribuido al avance de la medicina (3) y son numerosos los informes publicados en la literatura médica (3). En la literatura de Fisioterapia, son aún escasos los informes publicados y la mayoría de ellos se concentran en la última década y en la revista norteamericana Physical Therapy (4), salvo excepción de este monográfico. En Medicina han sido importantes para detectar reacciones adversas, entender los mecanismos de enfermedades y para reconocer manifestaciones raras de las enfermedades.

Sin embargo, en Fisioterapia se han centrado en describir aspectos de la práctica de la

Fisioterapia (4,5). Los fisioterapeutas tienen acceso a múltiples casos relevantes que resultan relativamente fáciles de redactar y presentar si se siguen unas directrices (6). El sistema sanitario es, en alguna forma, una acumulación de informes de caso. Los fisioterapeutas tienen el privilegio de tratar con individuos diariamente y saben que cada caso les enseña algo si son lo suficientemente reflexivos, incluso cuando es “otro dolor de espalda”. Las respuestas que, a priori del congreso, nos dimos a la pregunta clave de este editorial (¿Necesitamos los informes de casos clínicos en Fisioterapia?) fueron las que nos llevaron a centrar el congreso en tales informes con el fin de incentivar la atención sobre ellos tanto del colectivo profesional como académico de la Fisioterapia. Algunas de las respuestas las expondremos a continuación, especialmente aquellas que han reforzado tal evento. En primer lugar, los necesitamos para contribuir a clarificar la práctica de la Fisioterapia en España. En nuestra opinión, es aún una “caja negra” difícil de replicar en muchos aspectos, especialmente en lo que respecta al razonamiento clínico subyacente a la selección y uso de las intervenciones propias. Así, tal como ya les sucedió

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a los responsables de la citada revista (4,5), vimos en los informes de caso una oportunidad para compartir las experiencias y desafíos que los fisioterapeutas tienen en los ambientes clínico, de gestión o educativo, y para describir las formas creativas con las que los fisioterapeutas se enfrentan a aquellas experiencias y desafíos. En segundo lugar, porque la lectura de los informes de casos puede tener un importante valor para los clínicos. Aunque el modelo de práctica profesional imperante actualmente es el de la práctica clínica basada en la evidencia aportada por los ensayos clínicos y otros estudios científicos, los informes de casos tienen el valor de ser un recurso complementario para la adecuada asistencia de los pacientes. Los informes proporcionan observaciones de los casos que se pierde o queda sin detectar en los ensayos clínicos y conducen a una asistencia mejor y más segura (7). Este valor puede verse facilitado además por el hecho de que los informes de casos se presentan en un lenguaje más familiar para el clínico que el procedente de ensayos clínicos u otros estudios. En tercer lugar, por su valor educativo y para la investigación. Muchos informes de casos son potenciales para desarrollar hipótesis para la investigación científica. Las formas creativas con las que los fisioterapeutas se enfrentan a sus experiencias y desafíos de la práctica pueden ser vistas como “ideas” lanzadas desde ellos hacia los científicos. Hay todavía mucho que aprender sobre lo que los informes de casos clínicos pueden aportar a la Fisioterapia. No obstante, dado su potencial, deber ser responsabilidad de todos incentivar, desarrollar y difundir este tipo de comunicación entre los profesionales.

Francesc Medina-Mirapeix Director del Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Murcia Presidente del I Congreso Regional de Fisioterapia de la Universidad de Murcia

Referencias 1. Domholdt E. Physical therapy research: principles and applications. 2nd Ed. Philadelphia: Saunders; 2000 2. Coccia CT, Ausman HI. Is a case report an anecdote? In defense of personal observations in medicine. Surg Neurol. 1987;28(2):111-3. 3. McCarthy L, Reilly K. How to write a case report. Fam Med. 2000;32(3):190-5. 4. Fitzgerald K. Focus and Value added: the new case report. Phys Ther. 2007;87(5):494-5 5. Rothstein JM. The case for case reports. Phys Ther. 1993;73(8):492-3. 6. Medina-Mirapeix F, Escolar-Reina P. Casos preferentes y formato de los informes de casos clínicos en Fisioterapia. 7. Cohen H. How to write a patient case report. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(1):1888-92. 4

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Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida DIRECCIÓN EDITORIAL Dña. Esther García Delgado Murcia (España) SUBDIRECCIÓN D. Antonio Tomás Ríos Cortés. Murcia (España) COORDINADOR D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)

Comité de Redacción D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).

D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).

D. Antonio T. Ríos Cortés. Murcia (España).

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Comité de Científico D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).

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D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).

D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland. (EEUU).

D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).

D. Tomás Alías Aguiló. Islas Baleares (España).

D. Iban Arrien Celaya. Pais Vasco (España).

D. Victorino de la Fuente Crespo. Madrid (España).

D. José Luis García Madrid. Murcia (España).

D. José Luis de la Hoz Aizpurua. Madrid (España).

D. Joseph Benítez Martínez. Valencia (España).

D. Andrzej Pilat. (Venezuela).

D. Jorge Rodrigo Rodríguez. Madrid (España).

D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)

D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).

D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)

D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)

D. Leopold Busquet. Pau (Francia).

D. Nils Ove Andersson Silva. (España)

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Sumario • Casos preferentes y formato de los informes de casos clínicos en Fisioterapia --------- 09 Francesc Medina-Mirapeix Pilar Escolar-Reina

• Uso de la Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®) en la Epicondilagia Crónica: Caso clínico ------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 Fermín Valera Garrido Francisco Minaya Muñoz José Manuel Sanchez Ibáñez

• Cambios clínicos en el síndrome del Túnel del Carpo con la aplicación de la Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®)------------------------------------------------------------17 Fermín Valera Garrido Francisco Minaya Muñoz José Manuel Sánchez Ibáñez

• Tratamiento de la Tendinopatía Crónica Cuadricipital y Rotuliana post-fractura multifragmentaria de rótula con Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®). Caso clínico -------------------------------------------------------------------------------------------------20 Francisco Javier Jimeno Serrano Pilar Escolar Reina Joaquina Montilla Herrador

• Pectus Excavatum: Descripción del caso de una paciente reintervenida quirúrgicamente mediante la técnica de Nuss -----------------------------------------------------24 Antonio Tomás Ríos Cortés

• ¿Existen situaciones donde la Insuflación-Exuflación Mecánica puede ser utilizada en el paciente EPOC? A propósito de un caso --------------------------------------------------------- 27 Antonio Tomás Ríos Cortés

• Intervención en la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. A propósito de un caso -----------------------------------------------------------------------------------30 Carlos Rabal Conesa 6

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Sumario • Masaje con hielo en la Fascitis Plantar. A propósito de un caso ---------------------------- 34 Ismael Martínez Nicolás Ginés Díaz Carmona

• Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados terapéuticos en Parálisis Cerebral Infantil. Informe de caso ---------------------------------------------------------39 Mari Carmen Lillo Navarro Pilar Escolar Reina Silvana Oliveira Sousa

• Implicación de la fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn -----------------44 Francisca Baeza Sánchez

• Valoración de la funcionalidad del hombro en la luxación y fractura de Troquíter con lesión del nervio axilar empleando entrenamiento excentrico: Informe de un caso ----- 49 Antolinos Campillo, C. Antolinos Campillo, P.

• Utilidad de un Goniómetro Cervical (CROM®) para la valoración y seguimiento de un paciente con Cervicalgia ---------------------------------------------------- 54 Antonio Sánchez Jiménez

• Tratamiento conservador en Hipercifosis Juvenil de más de 80º Cobb: Caso clínico ------------------------------------------------------------------------------------------------ 59 Esther García Delgado

• Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus ---------------------------------------------------------------------------------------- 62 Inocencia María Casanova Canovas

• Solicitud de declaración jurada --------------------------------------------------------------------- 69 • Normas generales para la presentación de artículos científicos originales -------------- 70 EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas. Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847

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Casos preferentes y formato de los informes de casos clínicos en Fisioterapia

Francesc Medina-Mirapeix, Joaquina Montilla-Herrador y Pilar Escolar-Reina: Dpto de Fisioterapia de la Universidad de Murcia Dirección para correspondencia: mirapeix@um.es

INTRODUCCIÓN

biomédicas que publican informes de casos y proporcionan

Los informes de caso clínico son una combinación de

a los autores instrucciones sobre qué tipo de casos son

descripciones y análisis reflexivos de la información clínica

preferentes y sobre el formato de presentación y los

aportada por uno o más casos (1). Aunque el término

contenidos de cada una de sus secciones (5). El mayor

“clínico” parece limitar los informes a casos procedentes

referente al respecto para la Fisioterapia ha sido –hasta la

del ámbito clínico, éstos no son exclusivos de este ámbito,

fecha- un manual de la American Physical Therapy

sino que pueden describir las experiencias y desafíos que

Association publicado en 1996 (6). Este manual logró

los fisioterapeutas tienen en los ambientes clínico, de

mejorar notablemente la calidad de los informes de caso en

gestión o educativo (2).

Fisioterapia y llegó a ser uno de los manuales más referidos

En algunas ocasiones el término “Informe de caso” y

y populares entre los fisioterapeutas (2). Actualmente, sus

“Estudio de un caso” se usan de forma indistinta para

instrucciones siguen vigentes y se integran en la revista

etiquetar descripciones de la práctica (1). Sin embargo, los

Physical Therapy aunque con ligeras adaptaciones (2).

conceptos subyacentes a ambos términos son diferentes.

El presente artículo tratará de exponer de forma breve tanto

Mientras que los informes de caso se refieren a

los casos que son preferentes actualmente en Fisioterapia

descripciones de la práctica, los “estudios de un caso”

como los componentes del formato de presentación

describen, desde la perspectiva de la investigación

habitual y sus respectivos contenidos.

cualitativa, la particularidad y complejidad de un caso dentro de su contexto ambiental, social u organizacional se usan en investigación cualitativa para (3).

CASOS PREFERENTES PARA LOS

La publicación de informes de caso clínico es una

INFORMES DE CASO CLÍNICO

necesidad en Fisioterapia (4).

Aunque la parte más visible de los informes de caso son las

Son muchas las revistas

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descripciones del o los casos, lo que determina el interés

aprendizaje motor, sistemas diagnósticos, etc. Un ejemplo,

del caso son los objetivos que subyacen a la descripción del

en este sentido es el informe presentado por Scheets y cols

caso. Según el manual referido (6), los informes de caso

(8) que sirvió para usar un sistema diagnóstico determinado

clínico deben cubrir uno o más de los siguientes objetivos.

en el manejo de la solución de problemas a pacientes con

1. Compartir experiencias clínicas, de la gestión o

condiciones neuromusculares.

educación. Las experiencias clínicas pueden ser generales

4. Revisar teorías.

o focalizarse en áreas relacionadas con el proceso

proporcionar pruebas preliminares que sustenten o hagan

diagnóstico o pronóstico, con la medición clínica o con las

necesario revisar teorías existentes mediante otras

intervenciones. En cada una de ellas, pueden presentarse

investigaciones.

Los informes de un caso pueden

por ejemplo, situaciones o desafíos complejos, casos poco comunes por sus características o su respuesta, o casos comunes a los que se aplican intervenciones no habituales.

EL FORMATO DE PRESENTACIÓN.

En relación a éste último aspecto, por ejemplo, Schenkman

EL referido manual (6) sobre cómo presentar un informe de

caso

cols

(7)

documentó

tratamiento

mediante

clínico

Fisioterapia

recomendó

cuatro

entrenamiento aeróbico para personas con enfermedad de

componentes o secciones, además de un resumen:

Parkinson. Aunque el diagnóstico y el tratamiento fueron

introducción, descripción del caso, resultados de la

comunes en Fisioterapia (entrenamiento aeróbico), el

asistencia, y discusión y conclusiones. Sin embargo, la

informe del caso sirvió para poner en evidencia que un

mayoría del material acerca de cómo presentar estos

tratamiento poco habitual en ese tipo de pacientes pueden

informes en medicina identifican tan sólo tres componentes

servir para mejorar funciones alcanzados habitualmente

o secciones: introducción, descripción del caso y discusión

con otras intervenciones.

(9). En todos, se contemplan como partes suplementarias las

2. Desarrollar hipótesis de investigación. La descripción del

tablas, figuras o gráficos que permitan aumentar el flujo y

caso puede servir para descubrir

preguntas aún sin

claridad del informe (10). Teniendo en cuenta todas las

contestar en la literatura o hallazgos relevantes que

opciones comentadas, y la experiencia adquirida

necesiten ser validados con estudios controlados que

consideramos que la opción de tres secciones puede ser

incluyan grupos de pacientes. Aunque en ocasiones los

más recomendable por su mayor versatilidad.

informes presentan resultados espectaculares, los autores

Los informes pueden describir uno o varios casos y

suelen ser prudentes en generalizar la intervención descrita

habitualmente se recomienda que incluyan entre 1500 y

a toda la práctica. Más bien, recomiendan conexiones

2500 palabras – aunque la revista Physical Therapy permite

explícitas con investigaciones que permitan validar sus

hasta las 3500 palabras-, y que contengan unas 20

intervenciones con métodos científicos.

referencias (10).

3. Presentar marcos de referencia para la solución de problemas. Algunos informes pueden contribuir a la práctica presentando la aplicación de marcos de referencia

CONTENIDO DE LAS SECCIONES DE

a un caso. Los marcos de referencia pueden ser diversos:

UN INFORME DE CASO

modelos del funcionamiento y la discapacidad, modelos de

Título. Debe ser descriptivo, breve y preciso

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Casos preferentes y formato de los informes de casos clínicos en Fisioterapia

Francesc Medina-Mirapeix y Pilar Escobar-Reina

Resumen. Debe incluir las mismas secciones del texto

autores proporcionen un nivel de detalle mayor sólo

–introducción, descripción del caso y discusión –y

sobre los aspectos del caso que son relevantes para el

contener entre 100 y 250 palabras. Debe permitir al lector

área elegida y el objetivo pretendido con la descripción

discernir el nivel de interés que puede tener el caso (10).

del caso (2). La meta es incluir sólo la información

Introducción. Debe incluir los antecedentes de la

esencial para enfatizar las características del caso que

literatura que justifican la presentación y discusión del

hacen al caso útil para el objetivo del informe.

caso, sustentados con referencias bibliográficas, seguidos

Discusión. Es la sección más importante de todas las

de al menos una afirmación que sintetice el motivo u

secciones de un informe de caso (11). En esta sección se

objetivo por el que la descripción del caso puede ser

incluyen el significado y aplicabilidad del caso (6). Los

relevante (6, 10). La introducción en su conjunto debe

mensajes clave deben ser contestar a preguntas tales

captar la atención y el interés del lector.

como ¿Por qué es relevante el caso? ¿Qué debe

Descripción del caso. Esta sección es una de las secciones

aprenderse de él? (11). Además, por una parte, la sección

más relevantes del informe, junto a la discusión.

debería discutir la literatura relevante en el contexto del

Tradicionalmente incluye la descripción del sujeto, la

marco definido en la introducción, y por otra parte,

historia del problema, los exámenes y pruebas realizadas,

cuando sea pertinente debería incluir hipótesis de

los razonamientos clínicos subyacentes a la toma de

investigación.

decisiones durante el examen y las intervenciones, y las

Finalmente, el informe debería incluir una breve

intervenciones

(6).

conclusión del caso. Las lecciones aprendidas con la

Normalmente, la información se presenta de forma

atención al caso y las recomendaciones para la práctica y

cronológica y con suficiente detalle como para permitir

futuras investigaciones deberían ser incluidas en esta

que el lector establezca sus propias conclusiones sobre la

sección (11).

realizadas

sus

resultados

validez del caso para atender el problema que plantean los antecedentes expresados en la introducción (10). Las directrices tradicionales citadas en el párrafo anterior sobre las áreas implicadas y el nivel de de detalle exigible en esta sección, han provocado en muchas ocasiones, que su longitud sea demasiado larga y que contenga niveles de detalle sobre aspectos de la asistencia que no están relacionadas con el objetivo originariamente pretendido por el autor, y así la sección termina desorientando al lector sobre el mensaje principal del caso (2). Por ello, las actuales directrices sobre informes de casos en Fisioterapia recomiendan que el informe se focalice sobre un área de las consideradas relevantes – diagnóstico, pronóstico, medición clínica, intervenciones,

BIBLIOGRAFIA. 1. Domholdt, E. Physical therapy research: principles and applications. Philadelphia: Saunder Company 2ª Ed.; 2000. 2. Fitzgerald K. Focus and Value added: the new case report. Phys Ther 2007;87(5):494-5 3. Stake RE. The Arte of case study research. Thousand Oaks, Calif: Sage Publications; 1995 4. Medina-Mirapeix F. ¿Necesitamos los informes de caso en Fisioterapia? Fisioterapia y Calidad de Vida 5. Cohen H. How to write a patient case report. Am J HealthSyst Pharm 2006;63(1):1888-92 6. McEwen I, ed. Writing Case Reports: a how-to manual for

aplicación de teoría a la práctica, gestión de riesgos,

clinicians. Alexandria, Va: American Physical

procesos educativos o de gestión – para permitir que los

Association;1996.

Therapy

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7. Schenkman M, Hall D, Kumar R, Khort W. Endurance exercise training to improve economy of movement of people with Parkinson disease: three case reports. Phys Ther 2008; 88:63-76. 8. Scheets P, Sahrmann S, Norton B. Use of movement system diagnoses

the

management

patients

with

neuromuscular conditions: a multiple-patient case reports. Phys Ther 2007; 654-669. 9. Squires BP. Case reports: what editors want from authors and peer reviewers. Can Med Assoc J 1989; 141:379-80. 10. Cohen H. How to write a patient case report. Am J Health-Syst Pharm 2006;63(1):1888-92 11. McCarthy L, Reilly K. How to write a case report. Fam Med 2000;32(3):190-5.

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Uso de la Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®) en la Epicondilagia Crónica: Caso clínico Fermín Valera Garrido1 , Francisco Minaya Muñoz1, José Manuel Sánchez Ibáñez2: 1 MVClinic-Madrid, Hospital FREMAP-Majadahonda, Facultad de Enfermería y Fisioterapia Salus Infirmorum-UPSA. 2 CEREDE-Barcelona. Dirección para correspondencia: ferminvalera@yahoo.es “Sapere Aude” (“Atrévete a saber”, “Atrévete a pensar”, "Ten el valor de usar tu propia razón") Horacio

INTRODUCCIÓN La epicondilitis (epicondilalgia o codo de tenis, “tennis elbow”) se caracteriza por dolor en la inserción de la musculatura epicondílea que aumenta con la presión local sobre el epicóndilo lateral, con la extensión activa de la muñeca y por el estiramiento de dicha musculatura. Se produce habitualmente por movimientos repetidos de extensión de muñeca con inclinación radial con el antebrazo en pronación, que ocurren en el curso de diversas actividades profesionales, laborales o deportivas. Los síntomas generalmente tienen un comienzo insidioso y más raramente de carácter agudo ligado a un proceso traumático (1-2). Desde el punto de vista clínico, las denominadas epicondilitis suelen ser cuadros rebeldes, fácilmente cronificables y recidivantes que se asocian a un mal pronóstico. Si tenemos en cuenta los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas publicadas sobre epicondilitis hasta fechas recientes (abril de 2011), éstos nos indican que los tratamientos actuales de fisioterapia son poco efectivos a corto plazo, e incluso sin diferencias significativas con la política de esperar y ver qué pasa

“wait and see” a largo plazo (3-5). No obstante, sí que son más efectivos a largo plazo comparados con el tratamiento de infiltraciones con corticoesteroides, con un menor porcentaje de recidivas y complicaciones (6-8). Desde el punto de vista económico, la epicondilitis es una de las lesiones más frecuentes en el codo, afecta entre el 1-3% de la población (1-2). De ahí que en la última revisión sistemática (9) se recomienden nuevos ensayos clínicos que den luz a un problema frecuente desde el punto de vista clínico y que lleva asociado un importante coste para la sociedad. Tradicionalmente se ha definido, diagnosticado y tratado la epicondilitis como un proceso inflamatorio de carácter insercional, sin embargo diversos estudios han demostrado (10-11) que se asocia a un proceso degenerativo con roturas microscópicas en el tendón e infiltración de fibroblastos, hiperplasia vascularhipervascularización y desorganización de las fibras de colágeno, compatible con el concepto de tendinosis y lesiones por sobreuso. Este cambio de paradigma modifica por lo tanto el abordaje convencional de este tipo de procesos desde una perspectiva inflamatoria (-itis)

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a una nueva de carácter degenerativo (-osis). De ahí, que el término “tendinitis” se esté sustituyendo por el de “tendinosis” o “tendinopatía”.

resultado de epicondilitis crónica, cambios degenerativos en la inserción de la musculatura epicondílea y columna cervical sin cambios significativos.

Según este planteamiento, las técnicas que fuesen capaces de provocar un cambio en la biología del tendón y un estímulo en su reparación (no la inhibición del proceso inflamatorio) serían apropiadas en la tendinopatía degenerativa. En este sentido, la electrólisis percutánea intratisular (EPI®) es una técnica mínimamente invasiva que consiste en la aplicación a través de una aguja de acupuntura de una corriente galvánica de alta intensidad que produce en el tejido blando un proceso inflamatorio local permitiendo de esta forma la fagocitosis y la reparación del tejido afectado. La EPI® dirigida a la zona afectada del tendón en su inserción sería capaz de modificar la situación local del tendón y poner en marcha un proceso de reparación (12-13).

Diagnóstico de Fisioterapia: En primera visita se realizó un análisis de la estructura y la función del tendón conjunto de la musculatura epicondílea. La estructura del tendón se evaluó a través de una prueba de ecografía musculoesquelética siguiendo el protocolo “Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines: Elbow” definido por la European Society of MusculoSkeletal Radiology (14). Se empleó el equipo portátil de ecografía Logiq-E de General Electric® con sonda lineal 12L-RS (5-13Mhz) constatándose signos de carácter degenerativo (engrosamiento del tendón, imágenes hipoecóicas e hipervascularización). [Figura 1]

El objetivo de este informe es describir los resultados obtenidos con una técnica de fisioterapia, la Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®) en un paciente con diagnóstico médico de “epicondilitis crónica”.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Motivo de consulta: Paciente con diagnóstico médico de epicondilitis crónica que es derivado por su traumatólogo al servicio de Fisioterapia de MVClinic-Madrid para valoración y tratamiento por presentar un cuadro resistente a cualquier tipo de tratamiento y como última opción antes de un planteamiento quirúrgico. Historia del problema: Varón de 42 años, diestro, administrativo de profesión, deportista ocasional de pádel, con un cuadro de dolor en el codo derecho de 12 meses de evolución sin causa aparente.

La función del tendón se analizó a través de las pruebas ortopédicas del test de Cozen (+), test de Thomson (+) y test de Mills (+), el cuestionario DASH (Disabilities of the Arm & Shoulder and Hand) validado al castellano que obtuvo 42 puntos (sobre 100) y el estudio del dolor a través de la escala visual analógica de dolor (EVA) (8 sobre 10) y los valores de algometría digital (equipo SUNDOO) sobre el epicóndilo lateral del húmero (5,6Kgs. frente a 18,9Kgs. en el contralateral). El tendón sin síntomas (contralateral) se consideró como control. El cuadro no estaba asociado a cervicoartrosis avanzada en los segmentos C4-C6, epicondilitis bilateral con sensibilización central o fracturas asociadas (descartado a partir de la historia clínica, la exploración y las pruebas complementarias de radiología simple y RNM). Intervención: Se aplicó la EPI® [figura 2] de forma aislada en cada sesión con una periodicidad semanal asociada con carácter domiciliario a un programa de trabajo

Había realizado previamente diferentes programas de Fisioterapia de carácter convencional (ultrasonido, láser, técnica Cyriax, estiramientos, ejercicios excéntricos, etc. con un total de más de 40 sesiones), tratamiento farmacológico (antiinflamatorios) y dos infiltraciones con corticoides (la última hacía más de 6 meses con una mejoría inicial del dolor pero con recaída posterior) todo ello sin alcanzar una recuperación funcional adecuada. Pruebas diagnósticas: El paciente aportaba una RNM y radiología simple del codo y columna cervical con 14

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Figura 1: Cambios degenerativos en el tendón de la musculatura epicondíleación y tipos de Mucopolisacaridosis (MPS).

Uso de la Electrolisis cutánea intratisular (EPI®) en la Epicondilagia Crónica: Caso clínico.

excéntrico y estiramientos. La EPI® se realizó de forma ecoguiada sobre el área clínicamente relevante en la zona insercional de la musculatura epicondílea con una intensidad entre 4-6mA. en diferentes abordajes. Para ello, se empleó el equipo EPI® (Cesmar Electromedicina S.L., 08810 Sant Pere De Ribes, Barcelona). [Figura 2] El programa de excéntricos adaptado de Finestone y Malliaras (15-16) constaba de un ejercicio de tres series de un máximo de 15 repeticiones [figura 3], dos veces al día (mañana y tarde), con la máxima carga posible, en un rango óptimo funcional sin dolor, desde la extensión e inclinación radial con el codo en flexión se realizaba el gesto de descenso [figura 3-B], manteniendo 2 segs. La posición final, con un descanso mínimo de 2-3 mí. entre series, durante las semanas que durara el programa de fisioterapia. La fase concéntrica de vuelta a la posición de inicio se anulaba [figura 3-A]. El programa de estiramientos constaba de una serie de 7 repeticiones dos veces al día (mañana y tarde) realizado en sedestación con extensión de codo, flexión de muñeca y dedos con inclinación cubital alcanzando el límite de estiramiento de la musculatura epicondílea sin rebote durante 40-60 segundos. Resultados: Tras cuatro sesiones de EPI® el paciente fue alta con una mejoría clínica muy significativa en la funcionalidad: pruebas ortopédicas negativas, (DASH 82 puntos; con un incremento de 40 puntos), EVA (0), Algometría (17,9Kgs. similar al contralateral) y reducción importante de la hipervascularización de la zona. El seguimiento durante las 6 semanas siguientes al alta no reveló ninguna recidiva.

DISCUSIÓN (qué supone el caso y conclusiones) El objetivo de las técnicas de fisioterapia en las mal

Figura 3: Ejercicio con carga excéntrica: A: fase ascenso; B: fase descenso

Figura 2: Secuencia de aplicación de la Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®)

denominadas “tendinitis”, ha sido llegar al lugar de la lesión y actuar de forma terapéutica para reagudizar y poner en marcha el proceso de reparación del tendón. Sin embargo, hoy en día podemos afirmar que las técnicas de terapia manual (por ejemplo técnica Cyriax) no son lo suficientemente potentes para romper-reagudizar el tejido de colágeno (17) y que tienen un carácter principalmente analgésico (18). Esto justificaría que este tipo de pacientes ante solicitaciones mecánicas más intensas, repetitivas o nuevas tengan recidivas. En este sentido, la EPI® ha sido capaz de actuar específicamente sobre el tejido afectado del tendón de la musculatura epicondílea (aplicación ecoguiada) y provocar un proceso inflamatorio local permitiendo la fagocitosis y la reparación del tejido degenerado, con cambios en la funcionalidad a corto plazo, que se mantienen en el seguimiento realizado al paciente (6 semanas). Por lo tanto, la EPI® sería una terapia efectiva para resolver esta entidad clínica y debería contemplarse esta opción terapéutica en los algoritmos decisionales al menos siempre antes de la cirugía. Los resultados descritos en el presente caso clínico han sido confirmados en una serie mayor (19). Limitaciones del estudio: El efecto aislado de la EPI® no

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se ha analizado y se podría discutir el efecto real de la técnica o si éste es debido sólo al programa excéntrico, sólo a los estiramientos o bien producto de una combinación. Un hecho importante relacionado con esta circunstancia puede aclarar este aspecto, el paciente realizó un programa de trabajo excéntrico previo y no obtuvo una mejoría significativa. La combinación de la EPI® que actuaría sobre la biología del tendón y el trabajo excéntrico sobre las propiedades biomecánicas del mismo parecen ser la mejor opción actual.

mediante la técnica de Electrólisis Percutánea Transtendinosa (EPI®), 2001. <http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=64> [Consulta: 20 may. 2011]. 14. Beggs I, Bianchi S, Bueno A, Cohen M, Court-Payen M, Grainger A, Kainberger F, Klauser A, Martinoli C, McNally E, O´Connor JF, Peetrons P, Reijnierse M, Remplik P, Silvestri E. ESSR Ultrasound Group Protocols. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines: Elbow. <http://www.essr.org/html/img/pool/elbow.pdf> [Consulta: 20 may. 2011].

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Fisioter calid vida.2011;14(1)

Cambios clínicos en el síndrome del Túnel del Carpo con la aplicación de la Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®) Fermín Valera Garrido1 , Francisco Minaya Muñoz1, José Manuel Sánchez Ibáñez2: 1 MVClinic-Madrid, Hospital FREMAP-Majadahonda, Facultad de Enfermería y Fisioterapia Salus Infirmorum-UPSA. 2 CEREDE-Barcelona. Dirección para correspondencia: ferminvalera@yahoo.es “Lo que no se conoce no existe” Anónimo

INTRODUCCIÓN El síndrome del túnel carpiano (STC) es una neuropatía periférica que ocurre cuando el nervio mediano queda atrapado dentro del túnel carpiano a nivel de la muñeca. Es la neuropatía periférica por atrapamiento más frecuente, afectando hasta a un 3% de la población general, entre un 5% y un 20% de la población trabajadora, con una mayor incidencia en mujeres en edad menopáusica, embarazo, obesidad, diabetes, osteoartritis en el carpo, tabaquismo, y en aquellos sujetos con actividad laboral que incluye la realización de movimientos repetitivos de la muñeca. El 20% de los sujetos en base a la severidad de los síntomas necesitan tratamiento quirúrgico (1-6). La clínica suele ser dolor, hormigueo, entumecimiento, y/o sensación disminuida con o sin dolor por lo menos en dos de los siguientes dedos: pulgar, índice y medio. Los síntomas generalmente comienzan gradualmente, a menudo aparecen primero en una o ambas manos durante la noche, con una sensación de adormecimiento de las puntas de los dedos, originada por dormir con las muñecas flexionadas. Si progresa lo suficiente la

afectación del nervio mediano puede provocar atrofia de la musculatura de la eminencia tenar limitando de esta forma la funcionalidad de la mano afectada de forma importante (4). El objetivo de este informe es describir los resultados obtenidos con una nueva técnica de fisioterapia, la Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®) en un paciente con diagnóstico médico de “síndrome del túnel del carpo”.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Motivo de consulta: Paciente con diagnóstico médico de síndrome del túnel del carpo (STC) que es derivado por su traumatólogo al servicio de Fisioterapia de MVClinicMadrid para valoración y tratamiento por presentar un cuadro progresivo de afectación del nervio mediano que no responde al tratamiento de fisioterapia convencional. Historia del problema: Mujer de 43 años, diestra, administrativa de profesión, con un cuadro de atrapamiento del nervio mediano de 8 meses de evolución. Hábito tabáquico. No diabetes. Desórdenes

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

menopáusicos. En la actualidad también refiere clínica sugestiva de STC también en lado izquierdo.

Electromedicina S.L., 08810 Sant Pere De Ribes, Barcelona).

Pruebas diagnósticas: Al inicio del cuadro, la electromiografía (EMG) indicaba una lesión de etiología desmielinizante (compresiva) de nervio mediano derecho a su paso por el carpo (síndrome de túnel del carpo) de intensidad leve (tabla 1: 1ª evaluación). La RMN cervical mostraba una rectificación de la lordosis. No se apreciaban hernias discales ni compromiso de espacio o signos de mielopatía.

Al paciente se le enseño un ejercicio de movilización del carpo y codo basado en las técnicas de neurodinamia para facilitar el deslizamiento del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo que debía realizar con carácter domiciliario (7).

Las prueba de EMG después de 8 meses de evolución (tabla 1: 2ª evaluación) indicaba como conclusión síndrome de túnel del carpo de intensidad severa en el lado derecho (claro empeoramiento con respecto a estudio previo) y leve en el izquierdo. La velocidad de conducción motora (VCM) fue de 37 m/s. Diagnóstico de Fisioterapia: En primera visita se le realizó un análisis de la estructura y la función del túnel del carpo a través de una prueba de ecografía musculoesquelética (equipo portátil de ecografía Logiq-E de General Electric® con sonda lineal 12L-RS (5-13Mhz) constatándose signos de atrapamiento del nervio mediano (halo hiperecoico en torno al tejido nervioso) [figura 1] y las pruebas ortopédicas del signo de Phallen (+), signo de Tinel (+) y tensión neural del nervio mediano (+) (prueba upper limb tensión test ULTT1). Intervención: Se aplicó la EPI® de forma aislada en cada sesión con una periodicidad semanal. La EPI® se realizó de forma ecoguiada sobre los puntos posibles de atrapamiento del nervio mediano en relación al ligamento anular del carpo y los tendones flexores, con una intensidad entre 3-4mA en diferentes abordajes. [Figura 2] Para ello, se empleó el equipo EPI® (Cesmar

Figura 1: Correlación entre la imagen ecográfica (derecha) y en un corte transversal en cadáver(izquierda) sobre el túnel del carpo

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Figura 2: Aplicación de la EPI® sobre el túnel del carpo

Resultados: Tras tres sesiones de EPI® el paciente fue alta con una mejoría clínica muy significativa en la funcionalidad: pruebas ortopédicas negativas y reducción importante de los signos de compresión del nervio mediano a través de la imagen ecográfica. Las prueba de EMG después de 3 meses tras finalizar el tratamiento con EPI® (tabla 1: 3ª evaluación) mostró una velocidad de conducción motora dentro de los límites de normalidad y un incremento en la amplitud lo que indica una descompresión real sobre el nervio mediano.

DISCUSIÓN El síndrome del túnel del carpo es una entidad clínica compleja en su abordaje que requiere de un tratamiento médico y de fisioterapia con frecuencia. En los casos más rebeldes la cirugía era hasta ahora la única opción

Tabla 1: Datos de EMG (pre y post ciclo de EPI®)

Cambios clínicos en el Síndrome del Túnel del carpo con la aplicación de la electrolisis...

disponible. La aplicación de la EPI® sobre la zona de atrapamiento del mediano y la eliminación de los síntomas constituye una nueva opción terapéutica a tener en cuenta no sólo desde el punto de vista clínico sino también del coste asociado al proceso (por la reducción del mismo respecto a los casos quirúrgicos). Los resultados obtenidos durante la sesión de EPI® y entre cada sesión permiten analizar el efecto de la misma. Después de la aplicación de cada sesión de tratamiento los síntomas presentes (hormigueo, dolor…) desaparecían en ese momento totalmente y entre sesión y sesión cada vez fueron menores, con días asintomáticos o con leves molestias. Probablemente, el efecto provocado por la corriente galvánica en las inmediaciones del nervio o incluso sobre el epineuro en proximidad podría ser responsable de la abolición de los síntomas de forma inmediata, en tiempo real (efecto analgésico) y que a medio plazo al actuar sobre los puntos de fibrosiscompresión del nervio se consiguiera liberar el tejido (efecto mecánico). No obstante, los resultados alcanzados en este tipo de pacientes (STC) tienen diferentes patrones de mejoría, son por lo tanto necesarios más estudios que permitan analizar la efectividad de la EPI®. Igualmente sería necesario evaluar los resultados en aquellos casos con compresión leve o moderada ya que el presente caso clínico describe una afectación severa. Igualmente es necesario tener en cuenta que el éxito del tratamiento obtenido radica en gran parte en la posibilidad de realizar el tratamiento ecoguiado con una buena calidad de imagen que permita monitorizar en cada caso la posición del nervio y los puntos de compresión. En este sentido, la ecografía musculoesquelética lejos de un enfoque dirigido al diagnóstico médico constituye una herramienta muy importante para el fisioterapeuta ya que le permite analizar las deficiencias (función y estructura afectada) que presenta el individuo, planificar mejor el programa de Fisioterapia y monitorizar la evolución del paciente (8).

Fermín Valera Garrido , Francisco Minaya Muñoz, José Manuel Sánchez Ibáñez

Severe carpal tunnel syndrome potentially needing surgical treatment in a general population. J Hand Surgery 2003;28A: 639-44. 3. Ferry S, Pritarchd T, Keenan J, Croft P, Silman J. Estimating the prevalence of delayed median nerve conduction in the general population. British J Rheumatology 1998;37:630-5. 2006; 21:250–255. 4. Leblanc KE, Cestia W. Carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician. 2011 Apr 15;83(8):952-8. 5. Roquelaure Y, Ha C, Pelier-Cady MC, Nicolas G, Descatha A, Leclerc A, Raimbeau G, Goldberg M, Imbernon E. Work increases the incidence of carpal tunnel syndrome in the general population. Muscle Nerve 2008;37:477–82. 6. Shi Q, Macdermid JC. Is surgical intervention more effective than non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome? A systematic review. J Orthop Surg Res. 2011 Apr 11;6(1):17. 7. Horng YS, Hsieh SF, Tu YK, Lin MC, Horng YS, Wang JD. The Comparative Effectiveness of Tendon and Nerve Gliding Exercises in Patients with Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2011 Mar 22. 8. Minaya F, Valera F, Mirapeix F, Sánchez JM. Ecografía musculoesquelética: ¿es una herramienta válida en el razonamiento clínico en fisioterapia? 2011. < h t t p : / / w w w. e f i s i o t e r ap i a . n e t / c e r t a m e n / l e e r. p h p ? utm_source=efi&utm_campaign=cert1&utm_medium=news& id_texto=16> [Consulta: 20 mayo 2011]

BIBLIOGRAFÍA 1. Atroshi I, Gummesson C, Ornstein E, Randtam J, Rosén I. Prevalence of carpal túnel syndrome in a general population. JAMA 1999; 282:153-8. 2. Atroshi I, Gummesson C, Jonson R, McCabe SJ, Ornstein E.

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Tratamiento de la Tendinopatía Crónica Cuadricipital y Rotuliana postfractura multifragmentaria de rótula con Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI®). Caso clínico.

Jimeno Serrano, Francisco Javier1. Escolar Reina, Pilar1. Montilla Herrador, Joaquina 1: 1 Profesor/a del Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Dirección para correspondencia: kikojimeno@gmail.com

acompañada de tendinosis rotuliana. En ocasiones, la

INTRODUCCIÓN La tendinosis cuadriccipital y sobre todo la tendinosis rotuliana son patologías degenerativas del tendón que suelen aparecer tras una tendinitis inicial o sobrecarga mecánica (1,2). Se han propuesto numerosos tratamientos para

esta

patología

crónica:

reposo,

medidas

farmacológicas, fisioterapia convencional (incluyendo masaje de fricción transversa, crioterapia, estiramientos, etc…) (3,4).

El ejercicio excéntrico ha obtenido muy

buenos resultados en la patología crónica del tendón (5-7) y en la condromalacia rotuliana (8). El último tratamiento propuesto desde la Fisioterapia para la tendinosis es la electrólisis percutánea intratisular (EPI®) (9). Su efectividad en las tendinopatías crónicas insercionales del tendón rotuliano

sido

evaluada

como

satisfactoria

recientemente en combinación con ejercicio excéntrico y

clínica de los pacientes con tendinopatía severa y condromalacia en la misma rodilla es tan dolorosa, que no permite el uso de ejercicio terapéutico (isométrico, concéntrico o excéntrico) como medida inicial de intervención. Consideramos por tanto relevante, encontrar intervenciones sobre esta patología que de manera aislada ayuden al paciente a disminuir su dolor y aumentar su funcionalidad cuando las medidas de fisioterapia convencionales han fracasado. El objetivo de este informe es mostrar la utilidad de la electrolisis percutánea intratisular (EPI®) como medida aislada de intervención en la tendinosis cuadriccipital y rotuliana en aquellos

individuos

que

por

tener

asociada

una

condromalacia rotuliana y presentar una clínica muy dolorosa, no pueden utilizar el ejercicio como parte de la intervención terapéutica inicial.

estiramientos (10). No hemos encontrado ningún estudio o caso clínico en el que se aplique esta técnica de manera exclusiva en la tendinosis cuadriccipital o en algún

DESCRIPCIÓN DEL CASO

paciente

- Historia del paciente: Paciente de 27 años, sexo femenino.

que

presentase

tendinosis

Fisioter calid vida.2011;14(1)

cuadriccipital

Tratamiento de la tendinopatía crónica cuadricipital...

Jimeno Serrano, Francisco Javier1. Escolar Reina, Pilar1. Montilla Herrador, Joaquina 1:

Derivada a Fisioterapia por su médico de atención primaria.

compatibles

La queja principal de la paciente es dolor de rodilla derecha

cuadro de tendinosis.

supra e infrapatelar. Diagnóstico médico: condromalacia

- Pruebas y medidas:

rotuliana.

Revisión general de

Historia del problema: hace 10 años la paciente sufrió un

sistemas: El paciente

accidente de tráfico que resultó en fractura de la diáfisis

deambula

femoral y rótula polifragmentada. Fue intervenida

aparente normalidad,

quirúrgicamente con osteosíntesis femoral y cerclaje

en ausencia de marcha

rotuliano. El cerclaje rotuliano se retira a los seis meses de

antiálgica. Se estima

la intervención y la osteosíntesis femoral a los tres años. La

que

paciente recibió tratamiento de fisioterapia el año y medio

movilidad es normal

posterior a la intervención y fue dada de alta. En ese

ya que puede sentarse,

momento presentaba rótula magnificada y condromalacia

tumbarse y volver a la

rotuliana. Desde ese día y hasta la fecha de la visita a

bipedestación

fisioterapia la paciente refiere dolor de rodilla que se ha acentuado en el último año. Se trata de un dolor constante

Estado funcional a nivel de actividades: antes de la intervención propuesta, la paciente presenta dolor en reposo y en cualquier actividad: caminando, conduciendo

rango

sin con

normalidad. Pruebas y similar al contralateral (flexión 150º, extensión 0º), presentando dolor constante en el movimiento pasivo y en el movimiento activo. Signo del cepillo: positivo pero muy leve (EVA dolor: 1 sobre 10). Fuerza muscular: normal en

y en las actividades domésticas.

toda la musculatura de la rodilla (5/5) salvo en cuádriceps

Medicamentos u otras terapias: desde hace ocho años y medio ha acudido a consulta por el dolor en varias ocasiones, recibiendo tratamiento farmacológico para el dolor y la inflamación (AINEs), suplementos nutricionales para la condromalacia (condroitina, glucosamina), fisioterapia convencional (terapias manuales, estiramientos pasivos, US, manipulaciones), sin obtener ninguna mejoría significativa. diagnósticas

ayuda

con

medidas realizadas: el rango de movilidad de rodilla es

en reposo que se acentúa con el movimiento.

Pruebas

Figura 1. RMN Rodilla antes del tratamiento.

con

(4/5). Dolor: selectivo a la palpación en la inserción distal del tendón cuadriccipital y proximal del tendón rotuliano que se reproduce con el movimiento activo y pasivo, la paciente reconoce en él al dolor con que ha convivido 8 años y medio, claramente diferenciado del proveniente del signo del cepillo. Exploración neurológica normal. Evaluación: signos y síntomas consistentes con tendinosis cuadriccipital y rotuliana como problema principal.

complementarias:

Resonancia

magnética de rodilla [Figura 1] practicada dos semanas antes de la consulta que informa de condromalacia rotuliana grado I en faceta medial del cartílago patelar,

- Intervención: aplicación de electrólisis percutánea intratisular (EPI®) en el tendón cuadriccipital y en el tendón rotuliano. Se trata de una técnica levemente invasiva que utiliza una aguja de acupuntura acoplada a un bisturí

mínima cantidad de líquido en la cavidad articular y signos

eléctrico como vehículo para aplicar una corriente

de engrosamiento y aumento de señal en la inserción distal

galvánica de alta intensidad, que provoca en los tejidos

del tendón cuadriccipital y proximal del tendón rotuliano

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

blandos un proceso inflamatorio local que estimula la

una disminución importante del dolor medido a la

reparación del tejido (6). Intensidad de la aplicación: 4 mA.

palpación, pasó de 8 a 3 en la EVA. El cambio obtenido se

Posología: 4 sesiones, a razón de una sesión semanal. A

mantuvo cuatro semanas después de la intervención. No

pesar de los resultados en el estudio previo consultado que

encontramos ningún tipo de efectos adversos con la

combinaban

aplicación de la técnica.

esta

técnica

con

otras

medidas

cinesiterapia (10), decidimos no incluir en la intervención ningún tipo de ejercicio debido a la incapacidad mostrada por la paciente para realizarlos por su elevado nivel de

DISCUSIÓN

dolor.

Elegimos la aplicación de 4 sesiones de EPI® ya que parece

- Resultados: Se utilizaron dos instrumentos de evaluación

que se trata del número mínimo de sesiones que ha

para la intervención elegida: En primer lugar la escala VISAP (Victorian Institute of Sport Assessment-Patella) que valora la función del individuo puntuando de 0 a 100, donde 100 representa el máximo grado de funcionalidad sin dolor (11). En segundo lugar la escala visual analógica del dolor (EVA) a la palpación en las localizaciones que presentaban signos de tendinosis. Se aplicaron al inicio del tratamiento, a la finalización del mismo, y cuatro semanas después [Tabla 1].

producido resultados significativos en el estudio previo (10). Podríamos haber utilizado una técnica de imagen (RMN, ecografía) posterior a la intervención que nos ayudase a comparar los resultados clínicos con algún cambio morfológico, pero no fue materialmente posible. Los resultados clínicos obtenidos han sido notablemente superiores a los experimentados con cualquier otra intervención recibida por la paciente en los 8 años y medio de evolución del caso. Los cambios en la funcionalidad y el dolor y la ausencia de efectos adversos, nos sirven para contemplar en nuestra toma de decisiones terapéuticas el uso de la EPI®. Especialmente, tras el fracaso de las medidas

farmacológicas

orales

fisioterápicas

convencionales, en aquellos pacientes que por presentar Tabla 1. Medidas obtenidas al inicio y el seguimiento.

Tras el tratamiento (una semana después de la última aplicación), apreciamos un aumento importante de la funcionalidad, la puntuación obtenida en la VISA-P pasó de 20 a 54 (34 puntos más). Los ítems que más cambio mostraron fueron los siguientes: la paciente pasó de estar sentada sin notar dolor un máximo de 60 minutos a superar las dos horas sin dolor. De no hacer ningún tipo de ejercicio consiguió montar en bicicleta superando los 30 minutos sin dolor. El dolor al bajar escaleras disminuyó tres puntos en

condromalacia rotuliana y un dolor elevado, no pueden desarrollar un programa de entrenamiento excéntrico inicial y no desean recibir intervenciones de mayor envergadura como la infiltración con fármacos o la técnica quirúrgica. Un seguimiento posterior del caso, revelará si los efectos obtenidos perduran en el tiempo y permiten, gracias a la mejoría clínica obtenida, la introducción del ejercicio en cualquiera de las modalidades que han demostrado buenos resultados (5-7), con la finalidad de mejorar aún más el estado de la paciente.

una escala de diez, de la misma manera sucedió realizando

Este caso clínico describe por primera vez los efectos de la

sentadillas y saltando a la pata coja. También observamos

EPI® como medida aislada de intervención en tendinosis cuadriccipital y en tendinosis rotuliana ocasionadas como

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Tratamiento de la tendinopatía crónica cuadricipital...

Jimeno Serrano, Francisco Javier1. Escolar Reina, Pilar1. Montilla Herrador, Joaquina 1:

consecuencia de una fractura multifragmentaria de rótula.

MAPFRE 2010; Vol 21 nº4: 227-236. 11. Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark

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(EPI),

2001.

http://www.efisioterapia.net/descargas/pdfs/terapia_acelerada_t endinopatia_rotuliana.pdf. 10. Valera Garrido F, Minaya Muñoz F, Sánchez Ibánez JM. Efectividad de la electrólisis percutánea intratisular (EPI®) en las tendinopatías crónicas del tendón rotuliano. Trauma Fund

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Pectus Excavatum: Descripción del caso de una paciente reintervenida quirúrgicamente mediante la técnica de Nuss. Antonio Tomás Ríos Cortés: Fisioterapeuta. Hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena) Dirección para correspondencia: antoniot.rios@carm.es

colocación de una barra de acero moldeable retroesternal

INTRODUCCIÓN El pectus excavatum es la deformidad torácica congénita

mediante dos pequeñas incisiones laterales como vía de

más frecuente (1,2), caracterizada por la depresión excesiva

abordaje5.

del tercio inferior del esternón (1,3), apareciendo en uno de

Presentamos un caso de deformidad grave reintervenida,

cada 300-400 nacidos y de etiología desconocida (1).

tras un primer intento de corrección técnica de por

A pesar de que cada vez se conocen mejor las

complicaciones graves intraoperatorias, con el empleo de

repercusiones sobre la función cardiorespiratoria de la

una barra tipo Nuss, pero con variaciones en la técnica

deformidad y la mejora tras su corrección, la indicación

original debido a la complejidad del caso.

quirúrgica en la mayoría de los casos el deseo de una

Se describe el tratamiento fisioterápico realizado, enfocado

mejora estética1, a pesar de ello existen unas situaciones

primordialmente al severo patrón restrictivo postoperatorio,

claras de indicación quirúrgica (2,4).

consiguiéndose una ganancia en la CVF significativa

Entre las repercusiones respiratorias del pectus excavatum,

cercana a la preoperatoria.

en relación directa con la gravedad de la deformidad, podemos encontrar: un síndrome restrictivo, atelectasias y respiración paradójica (2). A nivel cardíaco, la deformidad

DESCRIPCIÓN DEL CASO

puede causar disminución del gasto cardíaco, prolapso de

Historia de la paciente:

la válvula mitral y arritmias (2).

Presentamos el caso de una niña de 12 años intervenida de excavatum

pectus excavatum simétrico, no resuelto en intervención

primeramente descrita por Nuss en 1997, es también

quirúrgica previa (a la edad de 5 años), con un índice de

denominada mínimamente invasiva, y consiste en la

Haller previo a la segunda cirugía correctora, de 5,5 y con

técnica

corrección

del

Fisioter calid vida.2007;14(1)

pectus

Pectus Excavatum: Descripción del caso de una paciente reintervenida quirúrgicamente mediante la técnica de Nuss

Antonio Tomás Ríos Cortés

adherencias importantes entre el pericardio y el esternón

por fibrosis severa [Figuras 1 y 2].

hiperinsuflaciones, se programó e instruyó a la paciente

Como antecedentes presentaba: hernia de Bockdaleck

para no superar un volumen total mayor a su CVF previa a

derecha (intervenida de urgencia a las 24h de vida) ,

la cirugía (1.21 l).

intervención de hernia abdominal a la edad de 11 años y

La paciente además inició en el hospital un entrenamiento

rinitis alérgica.

aérobico en bicicleta estática que realizaba posteriormente

En la primera intervención a la edad de 5 años, cuando

en su domicilio.

contaba con índice de Haller de 7.8, se producen

Se realizaban 2 sesiones diarias de tratamiento (excepto el

complicaciones intraoperatorias con perforación de la vena

entrenamiento aeróbico, una vez a al día), inclusive los

cava superior, aurícula derecha y ventrículo izquierdo que

fines de semana.

obligan a una esternotomía para suturar las perforaciones,

Resultados:

tras la que se realiza una resección condroesternal bilateral

Tras 3 semanas de tratamiento intensivo, los valores

y una fijación esternal con 2 agujas de Kirschner, que se

espirométricos mejoraron considerablemente, pasando la

retiran a los 2 meses.

CVF de 37,4% al 46.6% y el FEV1 de 40,6% al 54.5%.

Un índice de Haller de 5.5, más la presencia de fibrosis

No se presentaron complicaciones durante la duración del

retroesternal con adherencias importantes, así como

tratamiento.

paciente.

Durante

realización

las

síntomas físicos (actividad física limitada, arritmias ante esfuerzos) justificaron una segunda intervención, a la edad

DISCUSIÓN

de 12 años.

En la mayoría de las

Situación pre-quirúrgica con un IMC bajo de 13,5 kg/m2.

r e f e r e n c i a s

TACAR pulmonar: depresión esternal con desplazamiento

bibliográficas

cardíaco, leve hipoplasia pulmonar derecha. Rx tórax:

estudios prospectivos

pérdida de volumen pulmonar en hemitórax drcho con elevación del hemidiafragma drcho. Espirometría previa a

sobre la cirugía del Figura 1. Rx AP.

pectus

la cirugía: CVF: 51% (1.21l) y FEV1:52%.

excavatum

refieren un patrón restrictivo en sus

Intervenciones:

series de casos previo a la cirugía leve,

Tras ser remitida al servicio de Rehabilitación de su área de

con una media de una CVF un 10-15%

domicilio (Cartagena) se decide realizar una fisioterapia

inferior al valor teórico (2,3,6,7,8) no

respiratoria intensiva, encaminada a recuperar la pérdida

ocurriendo

del volumen pulmonar, dada la importante caída en el

cambios

siendo

disminuciones leves tras la cirugía con

funcionalismo pulmonar, mediante hiperinsuflaciones con aparato de ventilación mecánica no invasiva en modo

con

Figura 2. Rx lateral.

la técnica de Nuss (7,8) y recobrando los valores previos a la cirugía tras la

volumétrico (mediante la técnica del “air stacking”) y

retirada de la barra de acero correctora (7,8) o con leves

trabajo respiratorio posterior con incentivador volumétrico,

aumentos de un 4% de media (6).

ejercicios de trabajo de la respiración diafragmática, dada

Debemos señalar que en la mayoría de estas series de

la dificultad para realizar este tipo de respiración por parte

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

casos, la mayor parte de los sujetos, poseían patrones

editores. Manual de neumología y cirugía torácica. SEPAR,1998;

restrictivos leves, con las disminuciones señaladas de entre

p. 1621-7.

un 10-20% con respecto a los valores normales (teóricos).

2. Goretsky MJ, Kelly RE Jr, Croitoru D, Nuss DChest wall

El caso que nos ocupa, si bien posee un Índice de Haller

anomalies: pectus excavatum and pectus carinatum. Adolescent

similar al de la media de los estudios con población mayor

medicine clinics, 2004;15(3): 455-471.

(6), presentaba un cuadro restrictivo mucho más importante previo a la cirugía, y cuya intervención quirúrgica, más importante, implicando más estructuras y con mayor complejidad, supuso un agravamiento aún mayor del

3. Lawson ML et al. Increasing Severity of Pectus Excavatum is associated with Reduced Pulmonary Function. J Pediatr 2011;Mar 21 (article in press). 4. Nuss D. Kuhn MA. Our approach: MIS repair of pectus

mismo. A pesar de que la mayoría de estudios, hablan de que la

exacvatum. Contemp Surg 2007;63(9):444-451.

recuperación de los valores espirométricos previos a la

5. Santana Rodríguez N et al. Corrección videotoracoscópica

cirugía, no se alcanzan hasta la retirada de la barra de Nuss,

mínimamente invasiva

en el caso presentado pudo obtenerse, gracias a un plan de

del pectus excavatum. Arch Bronconeumol 2002;38(8):392-5.

tratamiento intensivo, una ganancia bastante significativa

6. Kelly RE et al. Twenty-one Years of Experiencie with Minimally

en la CVF de la paciente, con las consecuentes

Invasive Repair of Pectus Excavatum by the Nuss Procedure in

implicaciones en la vida diaria que presupone pasar de una

1215 Patients. Annals of Surgery 2010;252(6):1072-1081.

CVF del 37,4% al 46,6% aún persistiendo un síndrome restrictivo importante, pero cercano a la situación prequirúrgica.

with pectus excavatum before and after Nuss procedure. Pediatr Surg Int 2010;26(7):659-663.

Diversas cuestiones pueden plantearse tras los resultados, principalmente el interés de prestar una especial atención, intensiva postoperatoria, en aquellos casos con un peor funcionalismo

prequirúrgico,

principalmente

utilidad

donde de

las

estudiar

técnicas

hiperinsuflación y su inocuidad. En la bibliografía revisada, a pesar de considerar muy importante la realización de ejercicios tras la intervención (2,6) únicamente se cita como cuidados postoperatorios, la ejecución de ejercicios de inspiración profunda al menos 3 veces al día y caminar lo máximo posible (6), o realización de estos ejercicios de inspiración máxima mantenida y actividades aeróbicas (2).

BIBLIOGRAFÍA 1. González López O. Deformidades congénitas de pared torácica. Capítulo 95 en: Caminero Luna JA, Fernández Fau L, 26

7. Castellani C et al. Exercise performance testing in patients

Fisioter calid vida.2011;14(1)

8. Aronson DC et al. Lung Function after the Minimal Invasive Pectus Excavatum Repair (Nuss Procedure). World j Surg 2007;31:1518-1522.

¿Existen situaciones donde la Insuflación-Exuflación Mecánica puede ser utilizada en el paciente EPOC? A propósito de un caso. Antonio Tomás Ríos Cortés: Fisioterapeuta. Hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena) Dirección para correspondencia: antoniot.rios@carm.es

Introducción La Insuflación-Exuflación Mecánica consiste en la aplicación a la vía aérea de ciclos de presión positiva con presiones importantes (entre +30 y +60cmH2O) seguidos

con EPOC como patología principal de base, a la que se sumaron otros aspectos y situación clínica, que justificaron y posibilitaron el empleo de la misma con buenos resultados y sin complicaciones.

de una rápida e inmediata presión negativa, con presiones también del mismo orden (-40-60cmH2O), con el objetivo de favorecer la movilización y expulsión de las secreciones del paciente1. Las indicaciones mayormente descritas son las enfermedades neuromusculares (1,2,3) lesionados medulares (1) y lesiones traumáticas del SNC (2).

Descripción del caso Historia del paciente: Varón de 75 años que ingresa en el servicio de Neumología del HUSMR (Hospital Universitario Santa María del Rosell), procedente de urgencias, por aumento de la tos y la disnea

No conocemos actualmente si existe alguna una indicación

sin dolor torácico, que se ha ido agravando durante 2

clara de la técnica en pacientes obstructivos (2), y en la

semanas según refiere, sin presentar fiebre.

práctica cotidiana se evita su utilización en la mayor parte de los casos, por un lado debido a esta laguna de conocimiento y la existencia de un abanico de otras

Como antecedentes presenta: EPOC grado IV (ex fumador de 60 paquetes/año), con enfisema bulloso de predominio en ambas bases pulmonares [figura 2] y con oxigenoterapia

técnicas, sin las complicaciones y contraindicaciones que

domiciliaria crónica, silicosis por exposición laboral,

la Insuflación-Exuflación posee, y que se aplican con

hiperreactividad bronquial e hipercolesterolemia. Además

buenos resultados.

de una polineuropatía crónica sentivo-motora, de

El objetivo de este informe es describir un caso en el que se

predominio en MMII, por lo que está prácticamente

empleó la Insuflación-Exuflación Mecánica en un paciente

encamado y hace vida sillón-cama, desplazándose con silla

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

motorizada. Ha presentado numerosos ingresos previos,

destacar una auscultación pulmonar con

por episodios similares de infección respiratoria. En último

roncus, crepitantes inspiratorios predominantes en ambos

TAC (2008) se evidencia, además de un patrón nodular en

lóbulos superiores y sibilancias.

lóbulos superiores, un importante enfisema bulloso de

El diagnóstico médico en urgencias es de: broncopatía

ambas bases pulmonares. Última espirometría (2005):

obstructiva por mucosidad, en contexto de epoc

FEV1: 27.4%, CVF: 56.5%, FEV1/CVF: 37.70%. Se le

descompensado.

practicó polipectomía de cuerdas vocales hace 25 años. En las pruebas realizadas en urgencias cabe señalar: Hemograma: leucocitosis (15600); Gasometría arterial: Ph: 7.46, PCO2: 44mmHg y PaO2: 69mmHg y SaO2: 94.4%; radiografía A/P de tórax: infiltrados micronodulares bilaterales de predominio en lóbulos superiores, sin cambio con respecto a previas [figura 1] y ECG con ritmo sinusal y sin trastornos de la repolarización. En la exploración a

abundantes

Intervenciones: El neumólogo responsable del paciente indica al ingreso en planta, fisioterapia respiratoria ante la dificultad para expectorar de forma autónoma del paciente, y la retención de secreciones bronquiales, constatada a la exploración. Del resto del tratamiento médico instaurado cabe resaltar: corticoides (20mg/iv8h), nebulizaciones con salbutamol y bromuro de ipratropio (cada 6h), acetilcisteina (600mg/día), antibióticos (augmentine 2gr/iv/8h), y O2 2l/min con mascarilla al 24%. Tras la evaluación fisioterápica del paciente, se inicia fisioterapia respiratoria con técnicas manuales (tos dirigida, tos asistida manual, y técnicas de modulación del flujo aéreo), y posteriormente ante la ineficacia de éstas, en una segunda sesión, se utiliza un dispositivo de presión inspiratoria positiva intermitente (Alpha 200c® de Taema), que consigue movilizar mejor las secreciones hasta las vías aéreas superiores, con menor disnea y facilidad, pero el paciente no consigue, a pesar de ello, expectorar.

Figura 1.

Dada la mala evolución clínica del paciente, con mayor disnea, y la aparición de cuadro de íleo paralítico con distensión abdominal, que empeora el cuadro respiratorio, se consensua con el facultativo responsable la aspiración de secreciones, que tanto nasofaríngea, como bucofaríngea, tampoco consigue el efecto deseado, generando arritmias, taquipnea, náuseas y leve sangrado al paciente. En este contexto, de fallo de técnicas manuales, fallo de técnicas con asistencia con presión inspiratoria positiva e inefectividad de la aspiración de secreciones, se opta, tras Figura 2.

entender el neumólogo que la realización de una broncoscopia

Fisioter calid vida.2011;14(1)

¿Existen situaciones donde la Insuflación-Exuflación Mecánica puede ser utilizada en el paciente EPOC? ...

Antonio Tomás Ríos Cortés

no sería aconsejable en esas circustancias, por intentar el

sin complicaciones y con buenos resultados.

empleo de la In-Exuflación Mecáncia (mediante Cough Assist®,

Por otro lado, los distintos aspectos y situación clínica, que si

Emerson Respironics). Se realizaron sesiones muy cortas, con

bien “obligaron” al empleo de la In-Exuflación Mecánica por

mascarilla nasobucal, de 3-4 ciclos con presiones inspiratorias

falta de otras posibilidades terapéuticas, nos puede quizás

de máximo +20cmH2O y presiones espiratorias mayores en

aportar un perfil de paciente y características clínicas.

torno a -30-35cmH2O.

Estas características y condicionantes podrían dar lugar a un

Con esta técnica se consiguió que el paciente expectorara las

subgrupo de pacientes EPOC, donde estudiar la utilidad de la

secreciones bronquiales. El empleo de In-Exuflación fue eficaz

In-Exuflación Mecánica y la presencia de efectos adversos o

con más evidencia a partir de la tercera sesión, probablemente

complicaciones, así como características de los parámetros

el tiempo que llevó a que el paciente se habituara al dispositivo,

aplicados, efectos sobre la función respiratoria y/o cardíaca, etc.

y que se determinaran los parámetros efectivos para él mismo.

Con ello quizás, podríamos comenzar a segregar o definir las

Resultados:

posibles características del paciente EPOC susceptible de

El empleo de la In-Exuflación participó de forma objetiva, a la

tratamiento con esta técnica, al menos puntual, en caso de

mejora de la sintomatología del paciente, con disminución

descompensación por agudización, tras el fracaso de otras

progresiva de su disnea hasta situación basal, una disminución

técnicas habituales.

de la tos e incluso con un mejor descanso nocturno. Así mismo se objetivó una mejora clara en la auscultación a partir de la tercera sesión.

Bibliografía 1. Sangenís Pulido M. Fisioterapia Respiratoria. Capítulo 18; págs. 193-208. En: Güell Rous R, De Lucas

Discusión El empleo de la Insuflación-Exuflación Mecánica en pacientes

Ramos P. Tratado de rehabilitación respiratoria. Ars XXI de comunicación S.L.;2005.

con patologías obstructivas en la actualidad, presenta una

2. Homnick DN. Mechanical Insufflation-Exsufflation for

confrontación entre las complicaciones potenciales de su

Airway

aplicación en este tipo de pacientes y los posibles beneficios de

Mucus

Clearance.

Respiratory

Care

2007;52(10):1296-1307.

la técnica. Las escasas referencias bibliográficas de su

3. Riffard G, Jouve A, Labeix P. Que faire en cas

utilización en pacientes con EPOC (3), incluyen una población

d’inefficacité de la toux? Intérêt et modalities

muy pequeña y su teórico rol positivo en pacientes obstructivos

d’utilisation du Cough Assist®. Kinésithér Rev

con debilidad de músculos respiratorios o con un estado de

2010;103:11-17.

insuficiencia respiratoria severa que impida una correcta

4. Cough Assist user’s guide. Cambridge MA: JH

capacidad tusígena espontánea está aún por estudiar y

Emerson, 2000.

determinar (2).

5. Bach JR. Update and perspectives on respiratory

La descripción de este caso clínico, supone por un lado la

muscle aids. Part 2: The expiratory muscles aids. Chest

posibilidad de su aplicación en un paciente EPOC severo con

1994;105(5);1538-1544.

enfisema bulloso, a pesar de que esta última circunstancia aparece en la bibliografía como una contraindicación (1,4,5)

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Intervención en la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. A propósito de un caso

Carlos Rabal Conesa: Fisioterapeuta col. 260. Dirección para correspondencia: Mediterráneo Fisioterapia, Avda. Nueva Cartagena 42, 30310 (Cartagena). mediterraneofisioterapia@gmail.com y calor local.

INTRODUCCIÓN La obstrucción del Canal del lagrimal supone el 3% del total de las consultas al oftalmólogo, suele producirse en personas

En los casos crónicos, el tratamiento es

quirúrgico (4), no existiendo conformidad en el tipo de cirugía más idóneo (1-6).

mayores: 30-40% de las personas de 50 años, y a los 40

Las lágrimas son transportadas hasta las cavidades nasales

años

lo sufren el 14 % de los varones y el 20% de las

por las vías lagrimales, en el siguiente orden: puntos

mujeres (1,2). Posee diferentes posibles etiologías, parece ser

lagrimales, conductillos lagrimales, conductillo de unión,

que la inflamación y el edema crónicos, pueden ser la causa

saco lagrimal, conducto nasolagrimal.

principal, apareciendo un tejido cicatrizal , con tejido de

Tiene intima relación, con diversas estructuras, que nos van

granulación (2) , pólipos (3) , infecciones , (1-5) , se puede

a interesar a la hora de plantear el tratamiento, como son el

producir la obstrucción en cualquiera de los segmentos(6).

ligamento palpebral medial y el músculo orbicular del ojo,

La clínica fundamental , es la epifora (lagrimeo) , puede

en su porción lagrimal, su tendón directo y

complicarse con

episodios de dacriodiscitis aguda por

conducto nasolagrimal, atraviesa el canal formado por el

obstrucción del canal por material mucoso y contaminación

unguis y el maxilar, llegando desde el saco lagrimal hasta el

bacteriana secundaria, presentándose como hinchazón y

meato nasal inferior. El paso de lágrimas hacia los

dolor a nivel del saco lagrimal, incluso con fistulación hacia

conductillos lagrimales y la nariz, se hace por un juego de

la piel,

entre ellas un

presiones entre las distintas partes de los conductos de

a través de los

drenaje (7).

con diversas complicaciones,

mucocele con reflujo de material mucoso

reflejo. El

orificios nasales (1,4).

La inervación de glándula y vías lagrimales, a groso modo,

El tratamiento en los casos agudos es con antibiótico vía oral

tiene su inicio a nivel simpático en el ganglio cervical inferior,

Fisioter calid vida.2007;14(1)

Intervención en la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. A propósito de un caso

Carlos Rabal Conesa

para finalmente correr a cargo de la rama oftálmica de el

inferior , ramas del trigémino V1 ( principalmente) y V2. ) (8).

nervio trigémino (V1) , nervio facial y plexo carotideo

El objetivo del presente informe de caso, es mostrar cómo,

superior, entre otros. El parasimpático tiene su origen e un

usando la anatomía, podemos influir en el curso de una

núcleo Pontigo anexo al facial. Ambos simpático y

enfermedad,

parasimpático, tienen una importante estación de relevo en

competencias del fisioterapeuta.

que queda aparentemente fuera de las

el ganglio esfenopalatino, siendo el nervio lagrimal, y el nasociliar, encargados de

la inervación

glándulas

lagrimales y vías lagrimales (7). La obstrucción en el adulto

DESCRIPCIÓN DE EL CASO CLÍNICO

puede ser debido a una infección nasal crónica, o a una

Paciente Mujer de 48 años, con antecedentes familiares de

conjuntivitis aguda, así como un trauma en la cara o en la

obstrucción del lagrimal, que presenta el siguiente historial:

orbita, a nivel osteopático, una alteración de la posición o

Mayo de 2009: Comienza a notar sensación de lagrimeo

movilidad del hueso lagrimal, va a provocar un problema

excesivo, acude al médico de familia, se inician los síntomas

de drenaje, de la misma manera, la movilidad de este, estará

en el ojo izquierdo a la semana.

íntimamente relacionada,

Junio 2009: Médico de familia: indica antihistamínicos y

con la movilidad general del

cráneo y más directamente con la de los huesos que lo rodean: Etmoides y Maxilar (8) .

antinflamatorios, no encontrando mejoría. Septiembre 2009: Médico de familia: indica lágrimas

Por otro lado, es importante tener en cuenta que existe una retroalimentación , entre la producción y la absorción de lagrimas (3,9), el conducto nasolagrimal posee alrededor una estructura similar a un cuerpo cavernoso, en la que las válvulas venosas, poseen una inervación simpática, así como una capa muscular, que permite controlar la cantidad de sangre que se retiene, para abrir o cerrar la luz de el

artificiales, empeorando los síntomas. Noviembre 2009: El oftalmólogo, antihistamínicos,

receta antibióticos

no encontrando mejoría,

recomienda

realizar también lavado ocular. Enero de 2010: Ratifica el diagnóstico, indicando como única posibilidad la cirugía.

conducto, además de regular la cantidad de lágrimas

Por referencia de otros paciente asiste a la

drenadas. En esta misma zona encontramos unas células

fisioterapia, en abril de 2010, tras la Anamnesis en la que nos

submucosas, influenciadas por el sistema neurovegetativo,

explica el desarrollo de la enfermedad, se le realiza una

que de igual forma influyen en el mecanismo de cierre de la

evaluación de el movimiento craneal

salida de lágrimas desde el ojo (9).

concreto,

Esta retroalimentación, y su posibilidad de apertura o cierre

temporales, cervicales altas, 1ª dorsal.

de los mecanismos de excreción de la lágrima, justificaría la

Se observa disminución de la movilidad general del cráneo,

importancia que en el

y más concretamente, en el hueso lagrimal derecho, sin

éxito tiene el

tratamiento de

regulación del sistema neurovegetativo que se realiza. Por otro lado, para el control de la inflamación de las vías

consulta de

general y más

de el hueso lagrimal, etmoides,

esfenoides,

movimiento en maxilar izquierdo, temporal izquierdo en rotación externa y

esfenoides en lateral strain derecho y

lagrimales, también será importante prestar atención a la

compresión.

inervación simpática y parasimpático de la glándula y vías

Se hace a la paciente una propuesta de tratamiento, donde le

(ganglio

explicamos, cuales son los objetivos del mismo:

esfenopalatino, ganglios cervicales

superior e

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

•Movilidad y posición del hueso lacrimal.

En el siguiente cuadro,

•Movilidad general del cráneo (etmoides y maxilar)

durante y meses después de el tratamiento (Tabla 1):

•Sistema vegetativo (control de la inflamación, de la

La paciente refirió una reducción clara de los síntomas a los

producción

3 meses,

reabsorción

de lágrimas): ganglio

mostrando la

se detallan la respuestas antes,

medición a los 5 meses una

esfenopalatino, ganglio cervical inferior (D1-D3) y superior,

disminución clara en la epífora, y en la agudeza visual,

ramas del trigémino V1 y V2.

asociada a el lagrimeo. El uso de pañuelos, que se vio reducido a 0 en la medición siete meses después del inicio

•Sistema arterial (Aa. Carótida interna)

del tratamiento. Para ello se le realizaron las siguientes técnicas : -TÉCNICA DE SUTHERLAND

PARA LA SINCONDROSIS

ESFENOBASILAR. (8) -TÉCNICA DE DESCOMPRESIÓN DE ESFENOIDES (8) -TÉCNICA

DE SUTHERLAND

PARA

LA SUTURA

PETROESFENOIDAL. (8) -MUSCULO ENERGÍA EN 2,3 Y 4 VERTEBRAS CERVICALES(11) -POSTURA DEL CONDUCTO LAGRIMAL (12) [Figura 1] -TÉCNICA DE CORRECCIÓN DEL UNGUIS (13) [Figura 2] -TÉCNICA DE THRUST PARA EL UNGUIS. (8) -MOVILIZACIÓN DE ETMOIDES (8) -MOVILIZACIÓN DE SUTURA MAXILO-UNGUINAL (8) [Figura 3] -TÉCNICA PARA EL CANAL DEL LAGRIMAL (14). Las sesiones se pautaron, a razón de 1 sesión a la semana durante un mes, después 1 vez cada 2 semanas durante un mes y posteriormente 1 sesión al mes, después cada 2 Tabla 1. Medidas obtenidas al inicio y el seguimiento

meses. Se usa para valorar la evolución la NLDO- SS (15), que mediante una escala analógica visual (EVA), hace al paciente evaluar los principales síntomas de la obstrucción

conducto nasolagrimal, está formado por tres cuestiones centradas en los síntomas oculares más comunes, uno describiendo las condiciones en la cavidad nasal, y uno referido a la sensación general. Se incluye además una cuestión, referida al uso de pañuelos al día, puesto que en la anamnesis de la paciente, este fue uno de los datos aportados, como indicadores de disconfort. 32

Fisioter calid vida.2011;14(1)

DISCUSIÓN El tratamiento en este caso, aún no teniendo un diagnóstico claro de la verdadera causa de la obstrucción, ha demostrado efectividad en la resolución de los síntomas. En la búsqueda bibliográfica solamente he encontrado un estudio acerca del tratamiento

osteopático de la obstrucción del lacrimal

congénita (10). Sería interesante, desarrollar estudios con una mayor población, a fin de respaldar con la evidencia científica, la efectividad de estas técnicas craneales, en el

Intervención en la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal. A propósito de un caso

Figura 1. Postura del lagrimal.

tratamiento de esta y otras

Mex. Oftalmol; Septiembre-Octubre de 2009; 83(5):293-295.

patologías de la esfera craneal.

5 -Woog J. The incidente

Considero de interés este

outflow obstruction hmong residents of Olmsted County,

informe de caso, dado el gran

Minnesota, 1976-2000( An american Ophtalmological Society

impacto en la vida diaria de la

Thesis) : Trans Am Ophthalmol Soc 2007;105:649 -666.

paciente,

que ha tenido el

tratamiento. Es importante destacar que se enmarca dentro de un campo, parece Figura 2. Técnica de corrección del unguis.

que

totalmente fuera de

6 -Dantas R. Lacrimal

of synptomatic acquirided lacrimal

Drainage System Obstruction.

Seminars in Ophtalmology, 2010;25 (3), 98 -103. 7 -Rouviére H, Delmas A, Anatomía humana, tomo 1 , 11ª Edición , Barcelona: Masson; 2005.

las competencias de los

8 -Ricard F., Tratado de Osteopatía Craneal. Articulación

fisioterapeutas.

Temporomandibular. 2ª edición, Madrid: Editorial Médica

También es muy importante

Panamericana, S.A.; 2005.

resaltar la importancia del conocimiento de la anatomía que desde la fisioterapia se Figura 3. Movilización de la sutura máximo-unguinal.

Carlos Rabal Conesa

tiene, así como la necesidad

9.-Paulsen F, Hallmann U,Jens Paulsen et al.Innervation of the cavernous body of the human efferent tear ducts and function in the tear outflow mechanism. J. Anat. 2000;197,177-187

aumentar este en otros

10 - Pérez Navarro, J; Capó i Giner, JV. Eficacia de la técnica

campos anatómicos (sistema

osteopática de liberación del hueso lagrimal en la obstrucción

nervioso, visceral, fascial) donde los fisioterapeutas tenemos

congénita

del

conducto

y debemos aportar nuestro punto de vista.

Cientifica.2009; 04(03):79-85.

nasolagrimalOsteopatía

11-Ricard F,Tratamiento Osteopático de las Algias de Origen

BIBLIOGRAFÍA

Cervical , Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.; 2008.

1 -Soler J, Castillo JM, Gregorio MA, Medrano J, Cristóbal JA.

12-Busquet Léopold . Las cadenas musculares

Obstrucción de Vía Lagrimal tratada mediante Stent

Tratamiento del cráneo. Badalona: Paidotribo; 2006.

Lacrimonasal. Arch. Soc. Esp. Oftalmol 2003; 78: 315-318.

13-Busquet Leopold. La Osteopatía Craneal. Barcelona:

2 -Asencio M, Férnandez A, Arzubi A, Sánchez-Orgaz M, Oliver N, Ruiz N. Tratamiento

de la obstrucción

del

conducto naso-lagrimal mediante prótesis de Song. Eficacia a

,Tomo V.

Paidotribo. 14 -Ricard F, Martinez E. Osteopatía y Pediatría. Madrid : Editorial Médica Panamericana,S.A.; 2005

largo plazo. Arch. Soc. Esp. Oftalmol 2004;79:501-506. 3 -Meyer HW, Emmerich KH. Modern Lacrimal Duct Surgery from the Ophthalmological Perspective. Dtsch. Arztebl. Int. 2010;107(14):254-8. 4 -Robles A, Angel MT , Bustamante G. Experiencia en cirugía para dacriocistitis en el Hospital General de México. Rev.

15-Smirnov G,

Tuomilehto H, Kokki H, Kemppainen T,

Kiviniemi V, Nuutinen J, et al. Symptom score questionnaire for nasolacrimal duct obstruction in adults – a novel tool to assess the outcome alter endoscopic. Rhinology 2010 december;48(4), 446-451.

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Masaje con hielo en la Fascitis Plantar. A propósito de un caso

Ismael Martínez Nicolás y Ginés Díaz Carmona: Fisioterapeuta. Murcia. Dirección para correspondencia: Calle Tres de Abril; 6, 5º B. C.P. 30500 Molina de Segura (Murcia) ismaelmn.kinefisio@gmail.com

espolón en la radiografía (6). Estos autores exponen

INTRODUCCIÓN La fascitis plantar (FP) es la causa más común de dolor en

parte

inferior

del

talón

(1,2),

siendo

aproximadamente el 1% de todas las visitas a cirujanos ortopédicos y alcanzando el millón de visitas por año en los servicios de salud de EEUU (3). La FP alcanza el 15% de las molestias del pie adulto que requieren cuidados profesionales y es tan frecuente en la población deportista como no deportista (4). Los estudios publicados (2,5) señalan una fuerte asociación entre un índice de masa corporal (IMC) de 25 a 30 Kg/m 2 y un espolón calcáneo en población no

también la existencia de una asociación débil entre el desarrollo de una FP y el aumento del IMC en población deportista, el aumento de la edad, la disminución

dorsiflexión

tobillo,

disminución de la extensión de la articulación metatarsofalángica

del

primer

dedo,

bipedestación prolongada. Señalan además que la relación entre la posición estática del pie, así como su dinámica, y la FP no es concluyente. Sin embargo, el debate de una etiología biomecánica está abierto por parte de otros autores (7-9) que describen su origen en el mecanismo “windlass” y la tensión de la fascia plantar durante la postura y la marcha.

deportista, aunque no existe una correlación clínicoradiológica entre el espolón calcáneo y el dolor, ya que el 15-20% de las personas con espolón calcáneo

DESCRIPCIÓN DEL CASO

en una radiografía no tienen dolor plantar y sólo el

Mujer de 45 años, diagnosticada de espolón calcáneo

5% de los pacientes con dolor plantar tienen un

derecho hace un año mediante radiografía simple.

Fisioter calid vida.2007;14(1)

Masaje con hielo en la Fascitis Plantar. A propósito de un caso

Ismael Martínez Nicolás y Ginés Díaz Carmona:

Derivada a médico traumatólogo por síntomas de

dedos en abanico.

talalgia y metatarsalgia y desviación en abducción del

La planta del pie presenta callosidades a nivel del

3º

una

apoyo de las cabezas del 2º, 3º y 5º metatarsianos y

electromiografía. El informe de la prueba mostró

borde externo del pie, el 2º dedo se presenta con

indicios de un neuroma de Morton al origen de la

deformidad en garra y el 3º dedo con una desviación

metatarsalgia y la desviación lateral del 3er dedo.

lateral.

El tratamiento prescrito fue el uso de una órtesis de

Las características generales de la paciente son de tipo

silicona para el apoyo del antepie y antiinflamatorios

endomórficas, con un IMC de 31,24 Kg/m 2.

orales no esteroideos.

A la palpación , la fascia plantar se encuentra tensa y

Tras 12 meses sin mejoría decide consultar por su

sensible, produciendo dolor sobretodo y de forma

cuenta a un fisioterapeuta.

exquisita en la proximidad a su inserción en el

Exploración

calcáneo. Los gemelos tienen una longitud normal.

El motivo principal de consulta es el dolor localizado

No se encuentran acortados, tensos ni contracturados.

en la planta del pie, próxima al borde externo de éste,

Al no apreciarse signos neurológicos ni pérdida de

que se dirige hacia la zona de apoyo metatarsiano. El

sensibilidad en el pie sugestivos de síndrome del túnel

dolor es descrito como punzante e intenso, con una

tarsiano o atrapamiento nervioso, confirmamos

intensidad de 7 sobre 10 en el momento de la

nuestra sospecha de fascitis plantar.

entrevista.

Tratamiento Fisioterapéutico

Tras la anamnesis , se recogen varios datos que nos van

La paciente decidió ser tratada en casa, lo que supuso

indicando el diagnóstico:

una adaptación del tratamiento, prescindiendo de

- Antecedentes de espolón calcáneo.

aparataje usual que se utiliza en el establecimiento

- Realiza marcha continua o carrera suave varias

sanitario. Realizándose dos veces por semana con una

veces por semana por terrenos con pendiente

hora de duración.

pronunciada.

Los objetivos marcados a corto plazo fueron la

- Utiliza zapatillas deportivas “tonificantes” para salir

reducción

a correr.

funcionalidad del pie para las actividades habituales

dedo

dicho

pie,

realizó

- Dolor que empeora tras mucho tiempo en bipedestación y de forma muy aguda en los primeros pasos de la mañana. A la inspección se aprecia un puente ligeramente excesivo, objetivable en las radiografías realizadas anteriormente, que es funcional durante la marcha

del

dolor

devolución

de la paciente. El objetivo a medio plazo la mejora de la calidad de vida general. Bajo estas condiciones y basándose en el diagnóstico de fisioterapia realizado se estableció el siguiente tratamiento durante las primeras 3 semanas:

gracias a un ligero valgo de calcáneo. El antepié

- Masaje-estiramiento de la fascia plantar.

pierde su arco transverso, produciéndose un apoyo

- Ejercicios de fuerza para la musculatura de la pierna

plano de este y produciendo una separación de los

y del pie.

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

- Masaje de descarga de gemelos.

un talón de entre 2 cm y 5cm, el uso de plantillas u

- Estiramiento de gemelos.

órtesis de silicona para el talón, continuar con sus

- Estiramiento de la cadena muscular posterior. - Aplicación de coldpack en la planta del pie. -

Taping

vendaje

funcional

tipo

Low-Dye

actividades habituales y deportivas, ya que padece sobrepeso, y la aplicación de hielo tras éstas. Resultados Durante las tres primeras semanas la paciente mejoró

modificado. Tras las primeras 3 semanas, se cambió la aplicación de coldpack por el masaje con hielo y se incluyeron ejercicios de fortalecimiento para los interóseos plantares y el flexor corto de los dedos, con el fin de reducir la deformidad en garra y la desviación en

progresivamente con respecto al dolor, señalando que el vendaje del pie le aliviaba en gran medida mientras lo llevaba puesto, pero que el dolor siempre volvía. Al cabo de estas tres semanas, el dolor se redujo a un 5 sobre 10.

abducción que presentaban el 2º y 3º dedo

Se empezó, entonces, a realizar masaje con hielo al

respectivamente.

final de la sesión, lo que mejoró espectacularmente la

intencionalidad

cambiar

crioterapia

convencional mediante coldpack por masaje con

sintomatología a pesar de referir algunas molestias, horas más tarde, por la intensidad del masaje aplicado

hielo es aplicar un estiramiento a la fascia al mismo

en las 2 primeras sesiones. Tras dos semanas de

tiempo que se le aplica un efecto térmico para la

aplicación continua de esta terapia desaparecieron

disminución de la inflamación de los tejidos

completamente el dolor y las molestias, incluso sin

superficiales, durante un periodo de tiempo suficiente

vendaje,

para provocar una vasodilatación refleja profunda. Así

satisfactoriamente.

pudiendo

abandonar

tratamiento

mismo, la analgesia producida por el hielo durante la aplicación prolongada permite que el estiramiento de la fascia pueda ser mayor y más cómodo para el paciente. Se le entregó además, desde las primeras sesiones, una hoja de automanejo de la fascitis que constaba de:

DISCUSIÓN Las

medidas

conservadoras

forman

parte

del

tratamiento inicial de la FP. Predominan sobretodo en esta primera fase aquellas medidas que son más simples, costo-efectivas y cuyos efectos secundarios son escasos, ya que la FP puede llegar a ser un

- Ejercicios de estiramiento de gemelos y fascia

proceso largo e invalidante. Así pues, se reservan

plantar.

otras intervenciones como férulas nocturnas e

- Ejercicios de estiramiento específicos de la fascia

inyecciones de corticoides para pacientes cuyos

plantar.

síntomas duran más de 6 semanas, u ondas de choque

- Ejercicio de fortalecimiento de flexores de los dedos.

extracorpóreas y cirugía para cuadros dolorosos que

Junto con el material facilitado, se le recomienda el

no responden al tratamiento antes de los 6 meses (10).

cambio de zapatillas deportivas y el uso de un

A pesar de no haber utilizado otros medios como

calzado flexible que amortigüe el impacto y que tenga

láser,

Fisioter calid vida.2011;14(1)

ultrasonidos

iontoforesis,

este

último

Masaje con hielo en la Fascitis Plantar. A propósito de un caso

preconizado

literatura

como

parte

Ismael Martínez Nicolás y Ginés Díaz Carmona:

del

visits and patterns of care for patients diagnosed with

tratamiento conservador (10-13), la evolución de la

plantar fasciitis: a national study of medical doctors. Foot

paciente fue favorable, destacando sobretodo la gran

Ankle Int. 2004; 25(5):303-10.

mejoría obtenida en la aplicación del masaje con

4. Rome K, Webb P, Unsworth A, Haslock I. Heel pad

hielo en tan solo 4 sesiones. Según un artículo, la

stiffness in runners with plantar heel pain. Clin Biomech.

aplicación de crioterapia además de aumentar el

2001; 16(10): 901-5.

umbral del dolor, aumenta la viscosidad y la deformación plástica de los tejidos (14), lo que podría dar una justificación fisiológica al uso del masaje con hielo en la FP. La crioterapia se ha utilizado ampliamente para procesos inflamatorios dolorosos y otras lesiones de partes blandas como viene referenciado en varios

5. Irving DB, Cook JL, Young MA, Menz HB. Obesity and pronated foot type may increase the risk of chronic plantar heel pain: a matched case-control study. BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8:41 6. Cornwall MW, MCPoil TG. Plantar fasciitis: Etiology and treatment. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:756-60

artículos (14,15), incluso en alguno se propone el uso

7. Fuller EA. The windlass mechanism of the foot. A

de masaje con hielo 15 minutos/día durante dos

mechanical model to explain pathology. J Am Podiatr Med

semanas para tratar la FP (16). Sin embargo, no

Assoc 90: 35–46, 2000.)

aparece ninguna recomendación basada en la

8. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors

evidencia en la literatura revisada ni existe ningún

for plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone

ensayo en Pubmed que evalúe la eficacia del masaje

Joint Surg Am. 2003; 85-A:872–877.

con hielo en la FP.

9. Bolgla LA, Malone TR. Plantar fasciitis and the windlass

Cabe destacar que esta modalidad es muy barata, fácil

mechanism: a biomechanical link to clinical practice. J Athl

de aplicar y con escasos efectos secundarios que, por

Train. 2004; 39(1):77-82.

otra parte, son muy fáciles de controlar. Por lo tanto,

10. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, Mendicino RW,

creemos que sería necesario estudiar la eficacia del

Schuberth JM, Vanore JV et al. The diagnosis and treatment

masaje con hielo y de éste con respecto a las demás

of heel pain: a clinical practice guideline-revision. J Foot

intervenciones, pudiendo formar parte del tratamiento

Ankle Surg. 2010; 49(3 Suppl):S1-19.

recomendado en las Guías de Práctica Clínica actuales.

11. McPoil TG, Martin RL, Cornwall MW, Wukich DK, Irrgang JJ, Godges JJ. Heel pain--plantar fasciitis: clinical practice

guildelines

linked

the

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Fisioter calid vida.2011;14(1)

Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados

Casos preferentes y formato de los

terapéuticos en Parálisis Cerebral Infantil.

informes de casos clínicos en fisioterapia Informe de caso Mari Carmen Lillo Navarro: Profª Universidad Miguel Hernández Pilar Escolar Reina: Profª Universidad de Murcia Silvana Oliveira Sousa: Profª Universidad Católica San Antonio de Murcia Dirección para correspondencia: Área de Fisioterapia. Depto. Patología y Cirugía. Universidad Miguel Hernández. Campus San Juan Ctra. Alicante-Valencia N 332, s/n Sant Joan d'Alacant - 03550 mclillo@umh.es

INTRODUCCIÓN La parálisis cerebral infantil (PCI) es la causa más común de discapacidad motriz en la infancia, con una incidencia de

motora, reciben su tratamiento de fisioterapia en los servicios de Atención Temprana. Los padres suelen recibir información

sobre

programas

domiciliarios.

Estos

1,5 a 2,5 por 1.000 nacidos vivos (1). Es un trastorno que

programas han demostrado contribuir enormemente en los

aparece en la primera infancia y persiste toda la vida (2) .

resultados terapéuticos de los niños, pero es importante

Dentro de la perspectiva de la Clasificación Internacional

tener en cuenta las complejidades del sistema familiar y

de la Funcionalidad, la Discapacidad y la Salud (3) los

atender a la diversidad y prioridades de cada familia para

pacientes con PCI presentan alteraciones funcionales tales

enfocar así las intervenciones (4-5).

como la espasticidad, los acortamientos musculares y el

Los fisioterapeutas pediátricos utilizan diferentes técnicas

desarrollo alterado de su motricidad. Estas alteraciones

en el tratamiento de los niños con PCI. Sería deseable que

pueden limitar su rendimiento en la realización de

los fisioterapeutas conocieran la adherencia de los padres a

actividades. Con el objetivo de disminuir estos déficits, los

las distintas técnicas y ejercicios que se incluyen en los

niños reciben intervenciones de diferentes profesionales,

programas domiciliarios, y tuvieran en cuenta las

entre los que se encuentra el fisioterapeuta.

características, barreras y preferencias de cada familia a la

Generalmente, los niños de 0 a 6 años con afectación

hora de diseñar los programas. Esto permitiría diseñar Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

programas personalizados, no sólo hacia una determinada

misma. Se valoró cuantitativamente comparando la

patología o estado funcional, sino hacia las posibilidades de

dosificación realizada (nº días/semana y nº sesiones/día)

cada niño y de su familia, facilitando así la adherencia de

con la pauta recomendada (11) y cualitativamente, se

la familia al mismo.

valoraron las barreras que dificultaban a los padres la

El objetivo de este informe es describir las variaciones en

realización del programa con la pauta recomendada.

los resultados terapéuticos de un programa domiciliario de

Exploraciones, Intervenciones y Resultados:

fisioterapia relacionados con las variaciones en la

[Se realizaron según se representa en la Figura 1]

adherencia de los padres al mismo, así como la elaboración

1ª Exploración fisioterápica: Edad Cronológica (EC) 3 años

de un nuevo programa, basándose en las características del

y 8 meses:

paciente y su familia.

Dificultad para realizar algunas actividades motoras propias de su edad. (GMFM) 63%.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Hiperreflexia en miembros inferiores (MMII), TM elevado

Historia del paciente: Niña de 4 años y 2 meses con PCI diparesia espástica. Nació a las 38 semanas de gestación. El peso al nacer fue de 2.950g. Con respecto a su desarrollo motor, sostén cefálico con 5 meses, sedestación con apoyos con 14 meses, gateo con 25 meses, bipedestación con apoyos con 26 meses, marcha con andador con 30 meses y

Figura 1. Esquema del proceso de las intervenciones y valoraciones.

sin apoyos con 36 meses. Clasificación según el Gross Motor Function Classification System (6) es de nivel II.

(Ashworth 2), acortamientos

Pruebas y medidas:

musculares, principalmente de cadena posterior de MMII y

En la exploración de la niña, se utilizan:

disminución de recorridos articulares. Deformidades:

Gross Motor Function Measure (7-8) (GMFM): Valoración

equino bilateral, flexo de rodillas y de caderas y rotación

de la Funcionalidad Motriz

interna de caderas. Actitud cifótica de tronco, reductible

Gruesa: Porcentajes elevados indican mayor funcionalidad.

por indicación verbal. Las deformidades mostraban bastante simetría (SAROMM 35). Reacciones posturales

Valoración del Alineamiento Vertebral y Rango de Movimiento (9) (SAROMM):

anormales. El desarrollo de sus capacidades cognitiva, de lenguaje y social eran normales, y el de su capacidad de

Puntuaciones elevadas indican mayor desviación vertebral

manipulación fina, discretamente disminuido para su edad

y menores rangos de movimiento.

cronológica. La niña gozaba de un buen estado de salud,

Escala de Ashworth Modificada (10). Valoración del tono

sus datos antropométricos eran normales y no tomaba ninguna

muscular (TM): Puntuacioneselevadas indican mayor tono

medicación de forma habitual.

muscular.

1ª Intervención: Programa de tratamiento fisioterápico: 3 años

La adherencia, se valoró preguntando a los padres por la

y 8 meses.

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados terapéuticos en parálisis cerebral infantil. Informe de caso

Mari Carmen Lillo Navarro, Pilar Escolar Reina, Silvana Oliveira Sousa:

Terapia Vojta (2 sesiones semanales de 30 minutos realizadas en

para informarles de los resultados, preguntarles por su

el CDIAT)

adherencia al tratamiento domiciliario.

Enseñanza del fisioterapeuta a los padres de dos ejercicios de la

Los padres informan que llevan 3 meses sin realizar el

Terapia Vojta para realizar en casa (indicación de 3-4 sesiones

tratamiento domiciliario. El fisioterapeuta les pregunta por las

diarias de 10-15 minutos/ 6 días por semana) (12).

dificultades que tienen para realizarlo. Ellos indican que: 1) La

Los padres entraban a cada sesión de la niña con el

niña sigue llorando y rechazando el tratamiento, 2) Aunque

fisioterapeuta como forma de recibir feedback sobre el

observaron la mejora con el tratamiento, ellos están cansados

tratamiento y poder resolver sus dudas sobre el mismo.

de hacerlo, 3) Realizar el tratamiento de Vojta con esa pauta

Evolución y seguimiento de la adherencia al programa: La niña rechaza desde el principio el tratamiento con Terapia Vojta. Llora y se resiste ante los ejercicios tanto cuando se los hace el fisioterapeuta como sus padres. Durante los dos primeros meses, los padres tienen una buena adherencia al tratamiento en casa, realizándolo un mínimo de 5 días a la semana y un mínimo de 3 sesiones diarias de 15 minutos. 2ª Exploración Fisioterápica: EC 3 años y 10 meses: La niña ha mejorado sus signos motores considerablemente: TM ha disminuido (Ashworth 1+), los acortamientos musculares de MMII han disminuido y la actitud cifótica se ha reducido (SAROMM 29), la niña ha adquirido algunas capacidades de motricidad gruesa y ha mejorado otras GMFM 67,4%. Se informa a los padres de los resultados terapéuticos de la exploración. Se decide continuar el mismo tratamiento. Evolución y seguimiento de la adherencia al programa: Durante los 4 meses siguientes, los padres, disminuyen su asistencia a las sesiones. Cuando se les pregunta por su adherencia, indican que siguen realizando el programa en casa.

supone mucho tiempo, 4) Muchas veces no pueden ajustar el tratamiento a sus rutinas diarias. 2ª Intervención: Programa de tratamiento fisioterápico: 4 años y 2 meses Se valoran distintas opciones para el nuevo programa, buscando que la técnica favorezca la elongación muscular, su dosificación no ocupe tanto tiempo a la familia y sea bien aceptada por la niña. Se decide comenzar un tratamiento con la técnica de Reeducación Postural Global (RPG) (13). Inicialmente, durante 2 semanas se realizan 2 sesiones de RPG a la semana en el CDIAT. Los padres asisten a las sesiones. La niña se adapta bien al tratamiento y se muestra colaboradora. Se decide realizar el tratamiento con la siguiente pauta: 1 sesión de fisioterapia de RPG a la semana, en el CDIAT, de 30 minutos, a la que asisten los padres. 3 sesiones semanales de autoposturas de RPG en casa, de 10 minutos de duración. [Figura 2] 4ª Exploración Fisioterápica: EC 4 años y 4 meses Los signos motores han mejorado considerablemente: TM disminuye (Ashworth 1+), flexibilidad muscular ha aumentado

3ª Exploración Fisioterápica: EC 4 años y 2 meses Los signos motores han empeorado progresivamente: el tono muscular ha aumentado (Ashworth 2), acortamientos musculares de cadena posterior y actitud cifótica aumentan (SAROMM 33). GMFM sin variación.

SAROMM 25, así como la funcionalidad motriz GMFM 74,2%. Evolución y seguimiento de la adherencia al programa Los resultados de la valoración han sido muy positivos, así como la aceptación del tratamiento de RPG por parte de los padres y la niña. Indican que el tratamiento con RPG, es más

Seguimiento de la adherencia al programa

llevadero para realizar en casa, la niña no se opone al mismo,

Tras la exploración, el fisioterapeuta se reúne con los padres

exige menos implicación y menos tiempo, es más fácil para

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

exige menos implicación y

la consecución de los resultados terapéuticos. Esta visión

menos tiempo, es más fácil

guarda relación con algunos estudios, que sugieren que el logro

para introducir en las rutinas

de los resultados terapéuticos en niños muestra mayor relación

diarias y aporta beneficios en el estado físico de la niña,

con la adherencia al programa domiciliario que con el tipo de Figura 2. Autoposturas de RPG.

tratamiento (14,15).

por lo que se decide

La existencia de evidencias científicas sobre los resultados

continuar con el mismo. Se acuerda mantener el feedback con

terapéuticos de un método de fisioterapia no avala su idoneidad

el fisioterapeuta, resolver dudas y mantener la adherencia

de uso en todos los casos por lo que sería conveniente evaluar

asistiendo a la sesión semanal de fisioterapia.

la existencia de barreras que dificulten el tratamiento

[Tabla 1] [Figura 3]

domiciliario e intentar hacer las modificaciones necesarias en el entorno o en el programa para su adecuación (11,16). El fisioterapeuta debe tener en cuenta las características de cada familia y comprobar su aplicabilidad. El caso también muestra la conveniencia del uso del feedback continuo entre los padres y el fisioterapeuta pediátrico, factor que ha sido evidenciado como un elemento fundamental del comportamiento de los fisioterapeutas en el logro de la adherencia en diversos estudios (17-19). Este tipo de retroalimentación puede ser fácilmente dada por los

Tabla 1: Resultados de las mediciones.

fisioterapeutas porque el niño y sus padres son vistos regularmente durante sus visitas al centro (20). El caso también propone, que algunas técnicas de fisioterapia, generalmente no son exclusivas para un sector concreto de la población (niños, adultos). Esto no es nuevo, ya que, por ejemplo, de todos es conocida la aplicación de la psicomotricidad en geriatría con excelentes resultados. Sería interesante investigar la aplicabilidad de algunas técnicas y métodos de fisioterapia en distintos sectores. Conclusiones Sería deseable que los fisioterapeutas tuviesen en cuenta las

Figura 3: Resultados de las mediciones.

características familiares, en la elaboración de los programas domiciliarios de tratamiento y que midieran la adherencia de

DISCUSIÓN

las familias a los mismos.

El caso sirve para destacar la importancia de la revisión de la

Se pueden abrir nuevas posibilidades de tratamiento mediante

adherencia de la familia al tratamiento domiciliario de

la exploración de los resultados terapéuticos de algunas

fisioterapia y su aceptación del mismo como forma de favorecer

técnicas y métodos de fisioterapia en sectores de la población

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados terapéuticos en parálisis cerebral infantil. Informe de caso

Mari Carmen Lillo Navarro, Pilar Escolar Reina, Silvana Oliveira Sousa:

y/o en patologías diferentes a las que se utilizan normalmente.

palsy. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Apr (10); 9:44.

En los estudios científicos que evalúan los resultados de los

11. Chappell F,Williams B. Rates and reasons for non- adherence

tratamientos, convendría valorar la medición de la adherencia

to home physiotherapy in paediatrics. Physiotherapy. 2002;

y de las barreras que suelen dificultarla.

88(3): 138- 147. 12. El principio Vöjta – Václav Vöjta Annegret Peters. Editorial Springer-Verlag Ibérica.

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Fisioter calid vida.2011;14(1)

Implicación de la fisioterapia en el paciente Implicación de la Fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn. con enfermedad de Crohn.

Francisca Baeza Sánchez: Fisioterapeuta H.G.U. Reina Sofia de Murcia Nº de Colegiado 0261

Dirección para correspondencia: paquibaeza@msn.com

Otras manifestaciones extraintestinales serian las músculo

INTRODUCCION Aunque en principio pueda parecer que nuestra aportación como fisioterapeutas en esta enfermedad, no tiene objeto, siempre podemos intervenir para intentar mejorar las condiciones de vida de cada paciente. La enfermedad de Crohn es una enfermedad multisistémica, se trata de una patología inflamatoria intestinal de entidad crónica y de etiología desconocida que afecta normalmente

esqueléticas siendo las más importantes, la Osteopenia y la Osteoporosis, pudiendo afectar hasta el 42% de pacientes y condicionando un importante aumento de la morbilidad. La inactividad, el tratamiento corticoideo (prednisona), las deficiencias nutricionales y la propia enfermedad, pueden favorecer el desarrollo de fracturas a distintos niveles, disminuyendo la calidad de vida del paciente (2).

al Ileo y/o al Cólon. Tiene su base en el sistema

La pérdida de masa ósea causada por la administración

inmunológico, por tanto se define como una enfermedad

prolongada con glucocorticoides por vía oral, es

autoinmune.

proporcional a la duración y a la dosis, y es un efecto

Además de la afectación sistémica y gastrointestinal, la

adverso serio de este tratamiento (3).

enfermedad de Crohn puede afectar a otros órganos como

Los pacientes que desarrollan osteoporosis importante o

el de la visión. Tanto la uveítis (inflamación de la parte

fracturas, generalmente reciben tratamiento, pero es poco

interior del ojo) que

común el uso de una profilaxis de rutina para prevenir la

puede causar dolor en los ojos,

especialmente cuando se expone a la luz (fotofobia) como la

pérdida ósea (4).

epiescleritis (inflamación de la esclerótica) pueden

conducir a la pérdida de visión si no son tratadas (1).

Por otro lado, existen evidencias sobre los factores psicológicos que influyen en la enfermedad de Crohn (E.C),

Fisioter calid vida.2007;14(1)

Implicación de la fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn.

Francisca Baeza Sánchez

y las investigaciones han indagado su relación tanto con el

La paciente se encuentra controlada durante los brotes

inicio de la enfermedad como con su desarrollo. En general

mediante tratamiento corticodeo

los estudios están de acuerdo en la exacerbación de los

esporádicos con fases de remisión y secuelas).

síntomas en situaciones de estrés, aunque se discrepa en

Presenta osteoporosis corroborado mediante densitometría

que sean estos factores la causa de la enfermedad. En

ósea.

cualquier caso, podrían ser un componente más de la etiología multifactorial de la E.C. Estos pacientes presentan más

desajustes

que

“la

población

normal”,

predominantemente, ansiedad, depresión y trastornos

(brotes leves y

En los últimos 10 años ha sufrido de diversas fracturas (2 en muñeca izquierda y 1 fractura en muñeca derecha). Esta siendo vista por el departamento de reumatología a causa de una espondiloartropatía cérvico-dorsal, así como

neuróticos, si bien, estas características parecen variar y

otras alteraciones en articulaciones sacro-iliacas y columna

agravarse cuando la enfermedad se encuentra en fase de

lumbar, deformación en valgo de la articulación húmero-

brote (5).

cubital izquierda.

El objetivo de este trabajo es exponer la valoración y

Medicamentos: Sigue tratamiento con calcio de forma

tratamiento de fisioterapia, de un paciente con enfermedad

continuada y con bifosfonatos en periodo de exacerbación.

de Crohn, de la última fractura sufrida desde que se le diagnostico la enfermedad, y derivada de la marcada osteoporosis que presenta. Suelen ser pacientes jóvenes, ya que su comienzo es entre la segunda y tercera década de la vida, aunque se puede dar a cualquier edad por encima o por debajo de esta horquilla poblacional, y suele afectar a ambos sexos por igual. Debemos tener en cuenta algunas consideraciones en relación a nuestra intervención, con el fin de minimizar las secuelas derivadas del déficit óseo, y ser muy prudente y cuidadoso para no empeorar su situación. Poner de manifiesto ante todo el tratamiento integral al paciente, ya que como nos recuerda la O.M.S. en su definición en 1946_Salud, “es el estado de bienestar físico, psíquico y social, y no solo la ausencia de enfermedad”.

Refiere episodios de insomnio y nerviosismo siendo tratada con Diazepan. Historia familiar: No recuerda familiares con la misma enfermedad, tampoco sus hijas la padecen. En 2004 diagnostican a su marido de cáncer de pulmón, muriendo en 2009. Refiere la paciente que es en ese periodo donde la enfermedad se exacerbó más, llegando a estar en ocasiones hasta más de 2 meses con tratamiento corticoideo. Historia actual: En Diciembre de 2010 sufrió una caída fortuita en su centro de trabajo, siendo diagnosticada de fractura de cuello quirúrgico

humero

izquierdo,

intervenida

posteriormente en el Hospital Mesa del Castillo con osteosíntesis placa-tornillo. [Figura 1]. A raíz de esta última fractura y a los 4 meses de baja laboral, dice tener miedo a que no le renueven el contrato

DESCRIPCION DEL CASO

en su empresa, y la está llevando a una situación de

Presentamos el caso de una mujer de 55 años de profesión

angustia y ansiedad, por miedo a perder el trabajo.

limpiadora en centro público, diagnosticada de Enfermedad

Exploración física:

de Crohn hace 20 años.

Balance articular activo:

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

escapula adherida. [Figura 2]. - Se aprecia capsulitis retráctil con elevación de la cabeza humeral. - Se valora la capacidad en las Actividades de la Vida Diaria (A.V.D.) comer, asearse, vestirse, peinarse. La valoración inicial que presenta es entre 0 y 5 en el Índice de Barthel, estando esta escala comprendida entre 0 y 10. * Índice de Barthel: 0= Dependiente 10= Independiente para las A.V.D. Figura 1. Radiografía anteroposterior

Intervención Terapéutica: - Se realizó un programa basado en el ejercicio físico de baja intensidad con carga y continuidad en el tiempo. -Técnicas respiratorias abdomino-diafragmáticas, con inspiraciones largas y profundas, con el fin de relajar y preparar a la paciente. - Masoterapia sobre zonas contracturadas del tren superior (largo del cuello, trapecio, angular, romboides, etc.). -Estiramientos cuidadosos y lentos musculatura implicada (pectoral mayor y menor, serratos, dorsal ancho) ayudándonos de la respiración.

Figura 2. Presencia de movimientos no disociados

-Movilizaciones activo-asistido en todos los ejes, con

- Se aprecian movimientos muy bloqueados en todos los

especial cuidado con las rotaciones para no interferir en el

recorridos articulares.

foco de fractura.

- Se lleva la mano a la boca con dificultad.

-Terapia manual con presas cortas y afianzadas para

Balance articular pasivo: - Flexión de 60º, abducción de 45º,en el movimiento funcional de rotación interna(con ligera extensión de

ampliar recorridos articulares con despegamiento de la capsula articular. - Propiocepción en miembro superior.

hombro y flexión de codo) la mano no pasa

-Crioterapia post-sesión.

de la cadera.

-Magnetoterapia para formación de callo óseo.

- La rotación externa ( flexión de hombro con flexión de

Se le aconsejo a la paciente algún tipo de actividad (yoga,

codo) la mano llega a tocar la frente.

tai-chi), donde poder canalizar la ansiedad, ya que le

- Hay debilidad muscular de rotadores externos, deltoides,

estaba afectando a su estado de ánimo.

compensando todos los movimientos con trapecio superior

Resultados:

(contractura), movimientos en bloque, no disociación,

Después de 3 meses de tratamiento en el servicio de

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Implicación de la fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn.

Francisca Baeza Sánchez

fisioterapia del Hospital G.U. Reina Sofía se volvió a valorar

1º El tratamiento corticoideo a que se somete a estos

a la paciente observando:

pacientes para tratar su enfermedad de base, es un

- Balance articular activo: Capaz de llegar a los 120º de

desencadenante para unos efectos secundarios adversos.

flexión activa.

2º Estos efectos adversos conllevan una pérdida importante

- Abdución 90º

de masa ósea, produciendo osteoporosis, con el

- En las rotaciones se valoran los movimientos funcionales:

consecuente riesgo de fracturas.

- Rotación externa (mano a la cabeza y nuca)

3º Las situaciones consideradas estresantes suponen un

- Rotación interna (mano sacro y últimas vértebras) [Figura 3]. - Los movimientos se realizan con disociación del brazo con respecto al tronco. - Se volvió a pasar el Índice de Barthel dando unas puntuaciones de entre 5 y 10, en las mismas actividades. - La paciente se inclino por el Tai-chi aparte de ejercicio físico moderado y regular (paseos) lo que ha repercutido positivamente en ella ,enfrentándose mejor a su realidad, y experimentando una mejora tanto en su estado físico como anímico. - Actualmente se encuentra contenta y mas relajada ante su mejoría, incluso piensa en incorporarse pronto a su vida laboral.

DISCUSION

estado de vulnerabilidad del sistema inmunológico, que favorece la actividad de la enfermedad de Crohn en algunos pacientes. 4º La adquisición de técnicas efectivas para amortiguar los efectos fisiológicos del estrés, y la mejora de habilidades de afrontamiento,

pueden

redundar

una

menor

sintomatología (6). 5º Es fundamental seguir conductas dirigidas a prevenir la osteoporosis, como son una alimentación correcta, exposición solar adecuada y practica regular de ejercicio físico suave y controlado (7). 6º Una rehabilitación individualizada y adecuada a cada paciente puede evitar otras secuelas añadidas y una mejora de la calidad de vida para la pronta incorporación a su vida socio-laboral.

Aunque la paciente es una muestra pequeña, y no es representativa de la generalidad poblacional que padece la enfermedad de Crohn, creo relevante destacar:

BIBLIOGRAFIA 1. Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn.Prevalencia y factores relacionados. A. Repiso, M. Alcántara, C. Muñoz Rosas,R. Rodrigue-Merlo, M.J. PérezGrueso, J.M.Carrobles, y J.L. Martinez Potenciano. Servicio de Digestivo y Anatomía Patológica H. Virgen de la Salud. Toledo. 2. Osteoporosis y enfermedad inflamatoria intestinal. Revisión. Dr. L. Menchén, C. Ripoll, I. Bretón, V. González Lara, y E. Cos. Servicio de Nutrición H.G.U. Gregorio Marañón (Madrid) Pág. 26 3. Guía de prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida

Figura 3.

por Glucocorticoides. Comité Científico Manuel Díaz Curil,

Fisioter calid vida.2011;14(1)

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Fisioter calid vida.2011;14(1)

Valoración de la funcionalidad del hombro en la luxación y fractura de Troquíter con lesión del nervio axilar empleando entrenamiento excentrico: Informe de un caso

Antolinos Campillo, C.1; Antolinos Campillo, P.J.2: 1,2 Servicio de Fisioterapia del Centro Médico Mar Menor (San Javier) Dirección para correspondencia: celiantolinos@yahoo.es

INTRODUCCIÓN Aunque el 25% de todos los traumatismos de hombro son luxaciones glenohumerales (1), ésta es una patología poco frecuente; se estima que tiene una incidencia del 23,9 por 100.000 habitantes y año, siendo mayor en los varones jóvenes (entre 20 y 29 años) que practican deporte (2, 3). Las luxaciones más frecuentes de todas las que afectan a la

Según Escamilla y col., la abducción de hombro es producida en un 35-65% por el deltoides medio y en un 2% por el anterior, siendo el resto debido al manguito rotador (9). Teniendo en cuenta estos datos, se entiende que, aunque poco frecuente, cuando la lesión del nervio axilar se presenta, la repercusión sobre la funcionalidad del miembro superior del sujeto puede verse seriamente comprometida.

articulación glenohumeral son las anteriores, con casi un 90%, representando la luxación inferior solamente un 0,5% (4). Si asociamos a la luxación glenohumeral la presencia de fractura, encontramos una incidencia aún más baja (0,6 por cada 100.000 habitantes y año) y predominante también en

Consideramos

una

contracción

excéntrica

aquella

producida durante la elongación muscular (10); numerosos estudios demuestran las ventajas de la inclusión del entrenamiento muscular con este tipo de contracciones en los programas de Rehabilitación (11-13) puesto que se han

pacientes jóvenes; asociación que va disminuyendo con el

obtenido resultados significativos en cuanto a la

avance de la edad (5).

disminución del dolor (13-15) y la prevención de lesiones

Además, aunque de todas las lesiones del plexo braquial

(13, 16, 17). Además, el trabajo mediante contracciones

únicamente un 6% se deban al nervio axilar (6), su

excéntricas es capaz de producir protección frente al daño

afectación supone la lesión nerviosa más frecuente

muscular ocasionado durante el entrenamiento y

relacionada con el hombro (7). Se estiman como causas

manifestado por dolor, pérdida de capacidad contráctil,

principales de la misma la luxación glenohumeral, fractura

rigidez e inflamación (10).

humeral proximal o traumatismo directo (7, 8).

El caso que se describe a continuación tiene como objetivo

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

la valoración de la funcionalidad del hombro de un paciente con lesión del nervio axilar debida a una luxación con fractura de troquíter, en el que se ha incluido el entrenamiento excéntrico como forma de potenciación muscular durante el tratamiento.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Varón de 32 años que sufrió, en el ejercicio de su profesión como policía local, una caída tras un forcejeo con un sujeto. Consecuencia del traumatismo en la región superior del hombro derecho contra el suelo y del dolor y deformidad ocasionados, decidió acudir a su mutua de

Figura 1.

accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

muscular únicamente de forma visual.

Fue diagnosticado de luxación inferior con fractura de

Como pruebas complementarias aporta radiografía

troquíter, lesión que fue abordada con reducción de la

anteroposterior

luxación bajo anestesia local en el momento de la

intervención quirúrgica. [Figura 1]

asistencia inicial, e intervención quirúrgica para fijar el

El tratamiento al comienzo del proceso del paciente tuvo

fragmento óseo mediante dos tornillos al día siguiente.

doble abordaje: farmacológico, con analgésicos y

articulación

glenohumeral

tras

antiinflamatorios; y fisioterápico diariamente, y de forma Valoraciones, intervenciones y resultados En una primera valoración fisioterápica, veinte días tras la cirugía, el paciente refería dolor en la región anterolateral

progresiva, con: - trabajo de desbridamiento sobre la cicatriz, - movilizaciones pasivas, activo-asistidas y postisométricas

del hombro afecto de 4 puntos en la escala visual analógica

- potenciación muscular, con electroestimulación rusa e

(EVA) en reposo y de 8 al intentar iniciar el movimiento,

isométricos

marcada impotencia funcional y anestesia en la región

- Instrucción y realización de ejercicios domiciliarios para

lateral del muñón del hombro.

aumentar la movilidad y la fuerza.

En la inspección se encontraba cicatriz de 4 centímetros en

- Terapia manual y estiramientos de la musculatura de

región superoexterna del hombro, adherida a la

hombro y cintura escapular sobrecargada.

exploración.

- magnetoterapia y crioterapia durante los primeros meses.

Existía impotencia funcional a la movilidad activa,

Tras 4 meses de tratamiento la cicatriz se encontraba libre

encontrándose limitado el balance articular pasivo (con

de adherencias, había atrofia muscular (deltoidea) y el dolor

medición goniométrica) a 20º de abducción y de flexión,

en la escala EVA era de 3 puntos en reposo y 6 al inicio de

estando tanto la extensión como ambas rotaciones a 0º. La

cualquier actividad. Continuaba la anestesia en la región

fuerza global del miembro superior para realizar cualquier

lateral del muñón del hombro.

movimiento es de 1 (18), siendo perceptible la contracción 50

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Antolinos Campillo, C. y Antolinos Campillo, PJ..

Valoración de la funcionalidad del hombro en la luxación y fractura de troquíter con lesión del nervio axilar...

La movilidad articular pasiva se encontraba en 120º de

flexión y abducción, 20º de extensión, 50º de rotación

exploración

interna y 30º de rotación externa; la activa a 80º, 80º, 20º,

tiene

20º y 10º para los mismos movimientos. El sujeto era capaz

puntuación en la

de realizar esos movimientos contra la gravedad: nivel 3 en

escala EVA de 2

la escala Kendall.

y 3 puntos para

Se le realizó radiografía de control que evidenciaba

consolidación ósea.

reposo

inicio

Tras dicha valoración cuatrimestral, se modificó el tratamiento

suspendiendo

magnetoterapia,

pero

continuando con la potenciación muscular y movilidad articular de la forma más indolora para el paciente: con el

la una

estado

actividad, respectivamente y

balance

articular pasivo

trabajo excéntrico (19, 20). Cinco meses después del comienzo del tratamiento fisioterápico se le realizó una electromiografía (EMG) por atrofia deltoidea y anestesia del muñón del hombro

completo.

Figura 2. Rango de los movimientos del hombro

cuanto a la movilidad activa es de 110º a la abducción y a la flexión, 40º a la extensión y 60º a ambas rotaciones. Además, es capaz de realizar movimientos combinados de

derecho, compatibles con lesión del nervio circunflejo. La conclusión

del

examen

electromiográfico

fue

“neuropatía de nervio axilar derecho, de carácter subagudo e intensidad importante”; tras el cual se recomendó, por orden facultativa, estudio de control a los 3 meses. Dos meses después de dicha EMG, se le realizó otra en un centro diferente obteniendo el siguiente resultado, según el informe médico: “lesión axonal completa del nervio axilar derecho, sin signos de reinervación”. El facultativo prescribió un complemento alimenticio a base de ácido _-

Tabla 1. Medidas obtenidas al inicio y el seguimiento

lipoico, ácido _-linolénico, vitaminas y selenio. Actualmente, ocho meses después del inicio del

mano-cabeza, mano-espalda, mano-hombro contralateral

tratamiento, el paciente ha sido sometido a una nueva EMG

sin dolor. [Figura 2]

en la que el juicio clínico es de “lesión axonal completa del

La fuerza global del miembro superior en la realización de

nervio axilar derecho, sin signos de reinervación”.

todos estos movimientos es de 4, soportando una

En cuanto al estado actual de la lesión, en la anamnesis

resistencia moderada. [Tabla 1]

refiere una capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) de forma completa sin dolor, pero con limitación a la movilidad activa en los últimos grados por “falta de fuerza”. Continua la anestesia.

DISCUSIÓN El nervio axilar inerva de manera motora el deltoides y el

Fisioter calid vida.2011;14(1)

redondo menor (21), por lo que tiene una importante

de un trabajo excéntrico sobre la musculatura agonista, es

función en la abducción, flexión y extensión del miembro

capaz de substituir la musculatura por él inervada.

superior (22); no obstante hay evidencias de que el hombro puede sustituir, en parte, la funcionalidad mediante otra musculatura agonista: fibras del trapecio superior, elevador de la escápula, manguito rotador, romboides y, en menor medida, serrato anterior, dorsal ancho y pectoral mayor pueden reemplazar la función principal del deltoides en un 35-65% (9, 23). Para potenciar esta musculatura agonista se elige como método de tonificación muscular el trabajo excéntrico puesto que, en patología dolorosa de hombro, es más indicado que el trabajo concéntrico en cuanto al aumento de fuerza y disminución del dolor (19, 20). El menor coste energético del trabajo con contracciones excéntricas, unido a las mayores tensiones que se pueden generar, lo convierte en un método idóneo de trabajo de la fuerza (10). Muchos son los estudios que evidencian las ventajas del entrenamiento con contracciones excéntricas, así pues se han obtenido resultados en otras regiones como el

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Sociedad

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cirugia

ortopédica

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cuádriceps y glúteo mayor donde se ha observado un

5. Robinson C, Akhtar A, Mitchell M, Beavis C. Complex

aumento de la fuerza, funcionalidad, volumen y pico

posterior fracture-dislocation of the shoulder. Epidemiology,

máximo de sección transversal (24); además, el trabajo

injury patterns, and results of operative treatment. Journal of

excéntrico también provoca una mejora de la adaptación

bone and joint surgery American volume. 2007;Jul(89(7)):1454-

neuromuscular (25), una prevención de recaídas en

66.

lesiones por elongación de los isquiosurales (13, 16) y una

6. Loukas M, Grabska J, Tubbs R, Apaydin N, Jordan R. Mapping

mayor estabilidad dinámica en la rodilla tras artroplastias

the axillary nerve within the deltoid muscle. Surgical Radiology

de ligamento cruzado anterior. Aun así, son pocos los

Anatomy. 2009;31: 43–7

estudios que versan sobre los beneficios de este tipo de

7. Perlmutter G. Axillary nerve injury. Clinical Orthopaedics and

entrenamiento a nivel del hombro, por lo que sería

Related research. 1999;Nov(368):28-36.

interesante abrir nuevas líneas de investigación en este

8. Cheung S, Fitzpatrick M, Lee T. Effects of shoulder position on

sentido.

axillary nerve positions during the split lateral deltoid approach.

Como reflexión a la práctica, concluimos que la lesión del

Shoulder and elbow surgery. 2009;18(5):748-55.

nervio axilar en la luxación inferior con fractura de troquíter

9. Escamilla R,Yamashiro K, Paulos L, Andrews J. Shoulder muscle

anula la función deltoidea pero no así la del miembro

activity and function in common shoulder rehabilitation

superior en su conjunto que, en nuestro caso, y con ayuda

exercises. Sports Medicine. 2009;39(8):663-85.

Fisioter calid vida.2011;14(1)

10. Izquierdo M. Bases neuromusculares de la actividad física y

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11. Askling C, Karlsson J, Thorstensson A. Hamstring injury

effects of concentric versus eccentric isokinetic strength

occurrence in elite soccer players after preseason strength

training of the rotator cuff in the plane of the scapula at various

training with eccentric overload. Scandinavian journal of

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Fisioter calid vida.2011;14(1)

Utilidad de un Goniómetro Cervical (CROM®) para la valoración y seguimiento de un paciente con Cervicalgia. D. Antonio Sánchez Jiménez: Fisioterapeuta. Osteópata. Dirección para correspondencia: C/ Infanta Elena 12, 1ºC 30007 Murcia antoniosanchezjimenez@hotmail.com

INTRODUCCIÓN La cervicalgia se puede definir como dolor localizado entre

una mejora en la intensidad del dolor y en las capacidades para las actividades de la vida diaria (5).

occipucio y la tercera vértebra dorsal, que puede

Dentro de la fisioterapia, nos vemos cada día más obligados

acompañarse de dolor referido o irradiado a cabeza o

a objetivar al máximo nuestros resultados y, por ese motivo,

miembros superiores (1). El dolor cervical es uno de los

el objetivo de este caso clínico es dar a conocer la utilidad

problemas de salud más frecuentes. Se estima que entre el

de un método de medición cuantificable de la movilidad

22% al 70% de la población mundial lo sufrirá alguna vez

cervical para la valoración y seguimiento del tratamiento.

en su vida (2). En España, el dolor dorsal y el cervical presentaron una prevalencia-año del 14,7% (3).

DESCRIPCIÓN DEL CASO

En práctica clínica diaria son numerosos los métodos de evaluación de la movilidad cervical activa utilizados. Dentro de la valoración del paciente con dolor cervical, es de suma importancia realizar esta evaluación para establecer la toma de decisiones sobre el tratamiento y la clasificación del paciente. Por ejemplo, el sistema de

Paciente mujer de 29 años, trabajadora de supermercado, sin antecedentes de interés. Sin mecanismo lesional aparente, se despierta con dolor y limitación de la movilidad cervical dos días antes. No aporta radiografías, y no se solicitan, por no cumplir criterios de alto riesgo

graduación de la gravedad de la Quebec Task Force para el

(mayor de 65 años, mecanismo lesional peligroso o

Whiplash incluye la movilidad cervical como una de las

parestesias en miembros superiores (2)). Firma previa de

variables a tener en cuenta (4). Además, el análisis de la

consentimiento informado para el estudio.

movilidad cervical, está recomendado en Guías de Práctica

En la exploración, el test de Spurling (6) y el protocolo

Clínica internacionales (2), y su mejora se acompaña de

premanipulativo (7) son negativos. En la exploración de la

Fisioter calid vida.2007;14(1)

Utilidad de un goniómetro cervical (crom®) para la valoración y seguimiento de un paciente con cervicalgia.

movilidad intervertebral, con el test de deslizamiento lateral

extensión (Figura 2) -

inclinación

derecha-

extensión/rotación/inclinación derecha (ERSd) de C3. Se

inclinación

izquierda-

completa la exploración en cada sesión con los datos de

rotación derecha (Figura

dolor en la Escala Analógica Visual (EAV) (9), y movilidad

3)-rotación

cervical (ROM) pre y postratamiento. En la primera y la

vigilando la posición del

última sesión, se pasa el cuestionario para el Índice de

tronco y de los hombros

las

vértebras

cervicales

(8),

lesión

Discapacidad

durante los movimientos.

(IDC), un cuestionario de

Se anotan los resultados

español,

Figura1: CROM Basic

izquierda,

Cervical

ítems

validado

obtenidos antes y después

donde

de cada sesión.

resultado de 0 significa el

El tratamiento se realizó

menor

durante

grado

Antonio Sánchez Jiménez

Figura 2: Medición de la extensión

sesiones,

discapacidad y 100 el

repartidas entre 1 o 2

mayor grado de la misma

sesiones semanales. El

(10).

protocolo utilizado está

Figura 3: Medición de la rotación derecha

Para la evaluación de la movilidad cervical se utiliza un

basado en la evidencia y en las recomendaciones de la

goniómetro

Guía de Práctica Clínica de la American Physical Therapy

cervical

CROM®

Basic

(Performance

Attainment Associates, Saint Paul, MN,US) (Figura1).

Association (2). El tratamiento consiste en:

El CROM Basic consta de 2 piezas. Una pieza de plástico,

1.-Protocolo de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento

que se ajusta a la cabeza del paciente con 3 inclinómetros

(11), que la paciente realiza en su domicilio diariamente.

pendulares gravitacionales: un inclinómetro frontal para la

2.-Técnicas de movilización antero-posteriores y postero-

medición de la inclinación derecha e izquierda, otro lateral

anteriores de Maitland (12), ya que en una reciente

para la medición de la flexión y extensión, y un

Revisión Sistemática han demostrado tener más efectividad

inclinómetro superior para medir las rotaciones derecha e

que otras (13).

izquierda. La otra pieza consta de 2 barras de imanes paralelas, que se colocan alrededor del cuello del paciente, orientadas hacia el norte, para la medición de las rotaciones. La paciente se sitúa sentada con una orientación específica para que el collar magnético indique el norte. Debe estar sentada con los 2 pies apoyados en el suelo, el sacro y la zona dorsal pegados al respaldo de la silla, los brazos cuelgan a los lados. Se instruye al paciente a realizar los movimientos cervicales en la máxima amplitud posible por este orden: flexión-

3.- Técnicas de manipulación cervical (14) y torácica (15), realizadas una vez a la semana en las sesiones 1 y 3. Los resultados obtenidos se muestran en las tablas 1 y 2. Podemos ver cómo, durante la evolución del tratamiento, mejora la movilidad activa cervical, y cómo se relaciona con una mejora en el dolor (EAV) y en la discapacidad (IDC) [Tabla 1]. Con las mediciones observadas podemos ver como se produce una mejora progresiva en la movilidad cervical a lo largo de las sesiones de tratamiento. Vemos incluso cómo ya desde la primera sesión se produce una gran mejoría en la rotación

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

Tabla 1: Resultados de la Escala Analógica Visual (EAV) y del Índice de Discapacidad Cervical (IDC)

Tabla 2: Evolución de la movilidad cervical

izquierda, que se produce tras la corrección articular de

durante el movimiento cervical (21), lo que permite que la

C3 [Tabla 2].

reproducibilidad de las mediciones sea muy alta, haciéndolo un instrumento ideal para la investigación. Como desventaja se ha descrito que puede ser un método

DISCUSIÓN El goniómetro cervical CROM® ha demostrado ser útil en nuestro caso, teniendo buena fiabilidad y validez, según estudios previos (16-18). Cuando ha sido comparado con otros métodos de medición ha demostrado ser el más fiable, sobre todo en la medición del mismo sujeto por diferentes observadores (19). En comparación con un inclinómetro simple, se ha descrito un coeficiente de correlación intraclase

intraexaminador

0´92

0´96,

interexaminador de 0´82 a 0´92, en comparación con el goniómetro universal y la estimación visual (20). Una de las ventajas más importantes a la hora de utilizar este método de medición, es que el dispositivo se coloca en una posición estándar y que no modifica su posición 56

Fisioter calid vida.2011;14(1)

poco aceptado por los profesionales sanitarios, ya que el instrumento es algo más costoso que, por ejemplo, un inclinómetro simple o un goniómetro universal, aparte de ser más difícil de transportar por su tamaño. Además su uso es más limitado que otros instrumentos de medida, al estar limitado su uso exclusivamente a la columna cervical (22). Este caso demuestra la importancia de objetivar los resultados, para poder cuantificar la evolución y el éxito de nuestros tratamientos de fisioterapia. Esto nos permite un mayor conocimiento de la evolución del paciente, pudiendo entonces modificar nuestras intervenciones ante una mala evolución o confirmar el éxito del tratamiento. En algunas ocasiones, en la investigación en fisioterapia, nos

Antonio Sánchez Jiménez

Utilidad de un goniómetro cervical (crom®) para la valoración y seguimiento de un paciente con cervicalgia.

encontramos con la dificultad de cuantificar de una forma

6. Tong HC, Haig AJ, Yamakawa K. The Spurling test and cervical

válida y fiable los resultados, por lo que el goniómetro

radiculopathy. Spine. 2002;27(2):156-9.

CROM® Basic puede ayudarnos en este objetivo.

7. Magarey ME, Rebbeck T, Coughlan B, Grimmer K, Rivett DA,

Como conclusiones podemos decir que:

Refshauge K. Pre-manipulative testing of the cervical spine

1. La mejora de la movilidad cervical, en este caso, se

review, revision and new clinical guidelines. Man Ther.

acompaña de una mejora en el dolor y en la discapacidad

2004;9(2):95-108.

asociada a la cervicalgia.

8. Fernández-de-las-Peñas C, Downey C, Miangolarra-Page JC.

2. El CROM® Basic es un instrumento válido y útil para el

Validity of the lateral gliding test as tool for the diagnosis of

fisioterapeuta, con el fin de

intervertebral joint dysfunction in the lower cervical spine. J

objetivar y cuantificar la

evolución de la movilidad cervical durante nuestro

Manipulative Physiol Ther. 2005;28(8):610-6.

tratamiento.

9. Wlodyka-Demaille S; Poiraudeau S; Catanzariti JF; Rannou F;

3. Objetivar la movilidad es un procedimiento que nos permite demostrar la eficacia de nuestras intervenciones en posibles estudios científicos.

Fermanian J; Revel M. The ability to change of three questionnaires for neck pain. Joint Bone Spine. 2004;71(4):317-26. 10. Andrade JA, Delgado AD, Almécija R. Validación de una versión española del Índice de Discapacidad Cervical. Med Clin

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Fisioter calid vida.2011;14(1)

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Fisioter calid vida.2011;14(1)

Tratamiento conservador en Hipercifosis Juvenil de más de 80º Cobb: Caso clínico.

Esther García Delgado: Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Nuestra Señora del Rosell (Cartagena) Dirección para correspondencia: estherfisio@hotmail.es

INTRODUCCIÓN El estudio preventivo de las deformidades del raquis en niños y adolescentes se ve, en ocasiones, reducido a un estudio del plano frontal en busca de las temidas escoliosis. Sin embargo no se suele combinar este estudio con un estudio del plano sagital, cuyas deformidades son frecuentes y sencillas de detectar sin utilizar rayos x (1). El caso que aquí se describe pretende poner de manifiesto la importancia del estudio del plano sagital del raquis en niños y adolescentes, y la posibilidad de realizar un tratamiento conservador (corsé y fisioterapia) en una hipercifosis juvenil de más de 80º Cobb, obteniendo resultados satisfactorios, a pesar de que a partir de los 80º resulta estar indicada la cirugía en la mayoría de manuales consultados (2).

encorvada hacia delante) y acuden a su pediatra en agosto de 2004 (la niña tenía 10 años) y tras estudio radiológico del raquis en proyección antero-posterior se aprecia una pequeña escoliosis lumbar dcha y signo del crecimiento Risser 0. La pediatra deriva al médico rehabilitador. El estudio no incluía una radiografía lateral. El médico rehabilitador vuelve a pedir radiografías de raquis con fecha de 22/10/2004 (la niña tiene 11 años), midiendo en la proyección antero-posterior una mínima escoliosis lumbar de 5º Cobb y no pudiendo evaluar correctamente el signo de Risser, aunque suponemos que sigue siendo 0. La proyección lateral es informada como normal y no medida. Al medirla obtenemos valores de 60º para la cifosis y 55º para la lordosis lumbar, también se aprecian acuñamientos anteriores desde T3 a T6, con compromiso de los listeles de crecimiento anteriores de dichas vértebras. Estos valores indican ya un aumento de

DESCRIPCIÓN DEL CASO

los valores normales de cifosis 20º-40º (1-3).

La paciente es una niña nacida el 11/09/1993.

En el seguimiento realizado por el servicio de rehabilitación

El motivo de la primera consulta es la deformidad que los

se le vuelven a pedir estudios radiográficos con fecha

padres advierten en la niña (refieren que está como

21/07/2005 (la niña tiene 11 años) y en la proyección

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

antero-posterior se observa la

isquiosural (ángulo LV de 40º, cuando la normalidad es de

misma escoliosis lumbar dcha

60º ó más) y una tendencia a la angulación en el test de

de 5º y que el signo de Risser

flexión

es 1+ (el crecimiento de la

vertebrales vistos en las radiografías.

columna está entrando en la

Los objetivos de la fisioterapia son mejorar la fuerza de la

fase más activa (3)). No se pide proyección lateral.

que

manifiesta

los

acuñamientos

musculatura del tronco en corrección activa y mejorar la flexibilidad isquiosural de cara a una posible cirugía que va

El 16/07/2006 (la niña tiene 12

a ser valorada en septiembre de 2007; y con más ambición

años)

intentar evitarla.

realiza

una

proyección antero-posterior Figura 1. Antes de la intervención

de control en la que aparece la escoliosis lumbar dcha de 8º y un Risser 2. En la proyección lateral obtenemos una cifosis de 110º y una lordosis lumbar de 75º. Al serles asignado un nuevo médico

rehabilitador

éste

receta de forma urgente un corsé Milwaukee que la niña comienza a llevar 23 horas

El programa de fisioterapia consta de una serie de ejercicios activos que realiza 3 veces a la semana en el hospital y el resto de días en casa. El programa de ejercicios incluye: báscula pélvica, flexibilización cadera, potenciación erectores

dorsales

aproximadotes

escápula,

estiramientos de isquiosurales (activos y pasivos), flexibilización de región dorsal con posiciones mantenidas y control respiratorio, estiramiento musculatura dorsal con control de la columna, ejercicios de crecimiento axial activo, potenciación de erectores dorsales y aproximadotes de escápulas sobre balón de reeducación (4).

diarias desde agosto de 2006.

También se incluyen en el tratamiento consejos posturales

En un control radiológico con

como el uso de un atril para estudiar y la recomendación al

corsé el 9/02/2007 (la niña tiene 13 años) se aprecia en la

centro educativo de poder utilizar un pupitre inclinado

proyección antero-posterior Risser 3 y leve escoliosis dorsal

(debido al gran número de horas que la niña ha de pasar

izq y lumbar dcha. La proyección lateral con corsé, nos

sentada estudiando).

Figura 2. Tras la intervención

muestra una cifosis de 90º y una lordosis lumbar de 75º. La niña es derivada para su estudio en el hospital Virgen de la Arrixaca para una posible intervención quirúrgica.

Resultados: Tras 2 meses de tratamiento combinado de fisioterapia y corsé Milwaukee, se obtiene como resultado en las

Tratamiento de fisioterapia:

radiografías de control del 17/08/2007 (la niña tiene 13

No es hasta junio de 2007 cuando le pescriben tratamiento

años) una cifosis de 82º con corsé y de 85º sin corsé. La

de fisioterapia, ingresando de forma urgente el 18/06/2007

cortedad isquiosural se ha corregido (ángulo LV de 60º).

en la escuela de espalda de niños del hospital Nuestra

La niña continúa con la fisioterapia hasta octubre de 2008,

Señora del Rosell en Cartagena, donde en una primera

fecha que coincide con la retirada progresiva del corsé.

evaluación se aprecia también una importante cortedad

Fisioter calid vida.2011;14(1)

En controles radiográficos vemos la evolución de la cifosis:

Tratamiento conservador en Hipercifosis Juvenil de más de 80º cobb: Caso clínico.

Esther García Delgado

04-02-2008: Rx Lateral con corsé 72º, sin corsé 82º. Risser 4+.

(3)) y, a pesar de encontrarse avanzado el crecimiento,

Julio 2008: Rx Lateral con corsé 80º, sin corsé 80º. Risser

conseguimos reducir considerablemente los grados de la

4++. Corsé sólo nocturno.

cifosis.

30-09-2008: Rx Lateral con corsé 80º, sin corsé 80º. Risser

Cabe pensar que el resultado sería mucho mejor si el inicio

5. Alta en el servicio de rehabilitación.

del tratamiento se hubiera realizado en Risser 0, donde la cifosis (de 60º) ya superaba en 20º el límite superior de normalidad (20º-40º). El motivo esto fue la no medición de

DISCUSIÓN

la radiografía.

Se pone de manifiesto la importancia de estudiar el plano

Insistimos en la importancia de medir tanto en la toma de

sagital del raquis de los adolescentes y de no centrar toda

decisiones terapéuticas como en el seguimiento de la

la atención en posibles escoliosis.

evolución de los pacientes.

Asimismo se demuestra la utilidad de la fisioterapia en las

A pesar de todo 80º de cifosis es un valor de riesgo que, a

deformidades del raquis del niño y que, aún siendo una

mi juicio, requiere un seguimiento a largo plazo, unos

deformidad considerada como quirúrgica de elección por

cuidados continuos (en cuanto a higiene postural y

la mayoría de los manuales de ortopedia, se pueden

ejercicios específicos) y, en cuya evolución no se descarta

conseguir logros, ya que toda deformidad tiene una

una posible cirugía en la edad adulta.

capacidad de enderezamiento y flexibilización sobre la que se puede trabajar (3, 5). Es necesario remarcar que los buenos resultados obtenidos no habrían sido posibles sin la presencia del corsé, que nos asegura un mantenimiento del enderezamiento que permite que las vértebras crezcan también en su parte anterior (6,7). Pero, sobretodo, no habría sido posible sin el esfuerzo de la propia niña; cumpliendo con las horas del corsé, realizando los ejercicios de forma diaria e integrando su postura de

BIBLIOGRAFÍA 1. Kendall. Músculos: pruebas, funciones y dolor postural. 5º edición. Ed. Marban. 2. Mauoroy J.C. y cols. Desviaciones anteroposteriores del raquis. Enciclopedia Médico Quirúrgica. 3. Weiss H.R. y Rigo M. Fisioterapia para la escoliosis. Basada en el diagnóstico. Ed. Paidotribo 2004.

máxima corrección en su higiene postural habitual. Por ello

4. Lapierre, A. La Reeducación Física. Ed. Dossat. Madrid 2000.

queremos darle mucha importancia a la motivación del

5. Cil, A. y cols. “The evolution of sagittal segmental alignment of

paciente para conseguir una correcta adherencia al

th espine Turing childhood”. Spine 30(1): 93-100. January 1,

tratamiento y, por tanto, unos resultados satisfactorios. En el

2005.

caso presentado la motivación era muy intensa: al principio

6. Montgomery, S. y cols. “Scheuermann´s Kiphosis: Long-Term

por la posibilidad de evitar la cirugía y, una vez evitada, por

results of Milwaukee Brace Treatment. Spine 6(1): 5-8,

la percepción de los resultados obtenidos como

January/February 1981.

recompensa al esfuerzo realizado.

7. Laguia Gararan, J. y cols. Hipercifosis del adolescente.

Hemos de remarcar que el tratamiento de corsé y

“Resultados con el corsé de Milwaukee”. Rev Esp de Cir Ost.

fisioterapia se comienza cuando la niña está ya en un Risser

(321-327) 1987.

3 (se considera más potencial de corrección en Risser 0-2

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus.

Inocencia María Casanova Canovas: Fisioterapeuta Dirección para correspondencia: ino.1975@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

integradas por el SNC.

La Estabilidad Central es entendida como el Control

c. Se elabora una respuesta motora: Un programa postural

Postural necesario para controlar la posición del cuerpo en

anticipado al movimiento, que va proporcionar una serie de

el espacio, con el doble propósito de orientación y

respuestas automáticas de ajustes ante la aparición de

estabilidad (1).

problemas no anticipados (2).

Para conseguir dicho Control Postural se requiere:

Cuando existe un compromiso de la estabilidad central y la

a. Inputs Sensoriales constituido por:

estabilidad de base en personas que han sufrido un ictus, el

- Visión: Establece las relaciones con los objetos del medio

mantenerse en equilibrio es una tarea difícil de resolver en

externo.

ellos. La forma de poder suplir ese déficit es a través de

- Aparato Vestibular: Proporciona datos instantáneos acerca de la posición de la cabeza en el espacio y de los cambios

estrategias compensatorias, y una de ellas es aumentar los patrones espásticos estereotipados en los miembros

de esta y de su velocidad.

superiores e inferiores.

- Propiocepción: La posición relativa de los distintos

La presencia de reacciones asociadas en extremidades

segmentos entre si permite inferir la ubicación del cuerpo

superiores es una compensación frecuente que provoca una

en el espacio.

serie de efectos negativos:

- Exterocepción: La propiocepción se completa con la

a. Impiden las reacciones de equilibrio tanto en miembros

exterocepcion de la planta de los pies y en general la

superiores como inferiores, haciendo que el equilibrio se

superficie de la piel en contacto con el suelo, que informa

dificulte.

sobre el área de sustentación.

b. Existe un riesgo de contractura, en brazo, antebrazo y

b. La información de estas 4 modalidades sensoriales son

dedos.

Fisioter calid vida.2007;14(1)

Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus.

Inocencia María Casanova Cánovas

c. Las posiciones espásticas fijas hace que el uso funcional

practicaba deporte de forma regular.

del brazo afecto sea imposible, e incluso si se establece esa

El estado funcional se modificó considerablemente; antes

posición puede impedir que sea nuevamente activo e

era una persona independiente y actualmente necesita de

impida las actividades funcionales.

otra persona para realizar ciertas actividades de la vida

d. La posición mantenida en flexión anormal del miembro

diaria y la ayuda de un bastón para caminar.

superior hemipléjico será estéticamente inaceptable para el

PRUEBAS Y MEDIDAS

paciente. Llamará inmediatamente la atención sobre la

1. VALORACIÓN DEL TONO POSTURAL: Propuesta por

discapacidad del mismo.

Bettina Paeth como escala especifica para la valoración del

Por lo tanto si se restablece el control postural del tronco y

grado de hipertonía e hipotonía en pacientes hemipléjicos.

la estabilidad de base, la persona que ha sufrido un ictus no

La graduación de la hipertonía e hipotonía sigue una escala

necesita ayudarse de movimientos compensatorios para

ordinal: ligera, moderada y severa.

poder mantener estable su postura. Esta justificación se

_ En el caso de la hipertonía:

apoya en dos aspectos que según el Concepto Bobath, son interdependientes (3): 1. La integración del control postural y la ejecución de tareas. 2. El control de movimientos selectivos para la producción de movimientos secuenciales coordinados. El objetivo del presente informe es ilustrar a través de un caso con hemiplejia como la presencia de reacciones asociadas en los movimientos de miembro superior puede decrecer cuando se mejora el control postural del tronco.

a. Ligera (+): las reacciones asociadas aparecen solo con el estrés desapareciendo ligeramente después. b. Moderada (++): las reacciones asociadas aparecen con la intención de moverse, se intensifican durante el movimiento, y tardan en desaparecer. c. Severa (+++): Las reacciones asociadas aparecen en reposo, aumentando con el estrés, y no desaparecen nunca. _ En el caso de la hipotonía: a. Ligera (-): El tono postural se aumenta tanto con estímulos globales como específicos. b. Moderada (--): El tono postural se aumenta con estímulos

DESCRIPCION DEL CASO

muy específicos. No son posibles los movimientos

EXAMENES Y EVALUACIÓN

selectivos.

El caso clínico expuesto es de un hombre de 47 años con

2. Severa (---): El tono postural no puede aumentarse con

hemiplejia izquierda. En Enero del 2010 el paciente sufrió

ningún tipo de estímulo. (2)

de forma brusca un dolor punzante a nivel del esternón, fue

3. TEST TIMED UP AND GO: Se parte de la posición

trasladado al hospital donde confirmaron el diagnóstico:

sentado y debe levantarse, caminar 3 metros, volverse y

“Disección Aórtica tipo A ascendente”, fue operado de

retornar a la posición sentada. Se cronometra el tiempo que

urgencia. A los 20 días de la intervención quirúrgica

tarda en hacerse: un tiempo mayor de 20 segundos implica

padeció un ICTUS ISQUEMICO de la ACM derecha y al día

alto riesgo de caídas.

siguiente un ICTUS HEMORRAGICO de los ganglios

4. TEST DE TINETTI PARA EL EQUILIBRIO: Test compuesto por

basales.

9 items que valora diferentes actividades relacionadas con el

El paciente presentaba unos hábitos de vida saludables,

equilibrio. La puntuación máxima del test es de 16 puntos.

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

INTERVENCION

RESULTADOS

La intervención se desarrolló durante 1 mes y medio, con 2

Los resultados obtenidos se reflejan en la postura de

sesiones semanales de una duración de 1 hora y 30

sedestación:

minutos.

Al inicio de nuestra intervención el paciente presentaba el

Con el fin de mejorar el control postural de tronco la

siguiente patrón postural [Figura 1: imagen nº 1]:

intervención fue dirigida:

a. Podemos observar como a nivel cervical no existe una

a. MOVILIZACIÓN DEL TRONCO PARA MEJORAR LAS

alineación adecuada con el resto de segmentos del tronco,

REACCIONES DE

la cabeza esta girada hacia el lado derecho y el relieve

ENDEREZAMIENTO. Las reacciones de enderezamiento

muscular del trapecio del lado izquierdo es más

son necesarias para recuperar el equilibrio. Se necesita

prominente.

conseguir un traslado adecuado del Punto Clave Central,

b. Los hombros están asimétricos, no se encuentran a la

(nomenclatura propia del Concepto Bobath que implica el

misma altura.

centro de gravedad del tronco, situado entre esternón y

c. La escápula se encuentra retraída.

dorsales D6- D8, se puede acceder de manera antero-

d. El tronco se encuentra arqueado, por lo que el Punto

posterior o lateral), sobre la base de sustentación (formada

Clave Central se encuentra posterior.

por glúteos, muslos y pies).

e. El espacio entre la zona costal y la cresta iliaca se

b. MOVILIZACION DEL TRONCO PARA DISOCIAR LOS

encuentra más reducido en comparación con el otro lado

DIFERENTES SEGMENTOS ENTRE SI Y DISOCIAR

por lo que nos hace pensar que el cuadrado lumbar esta

TRONCO CON RESPECTO A PELVIS.

fuertemente contraído.

MOVIMIENTOS

SELECTIVOS

POSTERIORES DE TRONCO. _

MOVIMIENTOS

SELECTIVOS

f. La pelvis se encuentra en retroversión y el peso recae sobre la hemipelvis derecha

TRONCO

DIRECCIÓN LATERAL.

Después de nuestra intervención [Figura 1: imagen nº 2]: a. La columna cervical esta alineada con respecto a los

_ MOVIMIENTOS SELECTIVOS DE PELVIS DESDE EL

demás segmentos, la musculatura presenta unos contornos

PUNTO CLAVE PÉLVICO.

simétricos en ambos lados.

_ MOVIMIENTOS SELECTIVOS DE TRONCO DESDE EL

b. Los hombros están nivelados.

PUNTO CLAVE CENTRAL ABORDAJE LATERAL.

c. El tronco se encuentra erguido, el Punto Clave Central se

_ MOVILIZACION DE LA CINTURA ESCAPULAR DESDE

encuentra alineado con el Punto Clave pélvico y sobre una

EL PUNTO CLAVE

base de apoyo estable.

ESCAPULAR.

d. La posición de la escápula se ha modificado, no se

Otra parte importante de nuestra intervención es localizar,

encuentra tan pegada a la

analizar y elegir el manejo más adecuado para el

línea media ha adoptado

tratamiento de la musculatura con un tono alto a nivel de

una

tronco, cintura escapular y extremidad superior afectada.

simétrica con respecto a su Figura 1. Posición de la pelvis antes y después de la intervención

Fisioter calid vida.2011;14(1)

posición

más

homóloga en el otro lado.

Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus.

Inocencia María Casanova Cánovas

Los resultados obtenidos en el Test Timed Up and Go (Figura 2), nos muestra una reducción en el tiempo de ejecución del test, en la 1ª valoración se obtuvo un tiempo de 31 segundos y 09 milisegundos y en la 2ª valoración se obtuvo un tiempo de 24 segundos y 83 milisegundos, por lo que el tiempo de ejecución del test se ha reducido 6 segundos y 26 milisegundos. Tabla 1. Graduación de la hipertonía

En la misma gráfica se han comparado los tiempos obtenidos en las tareas de forma independiente. Las tareas con disminución de tiempo más relevantes han sido: _ Tarea de paso de sedestación a bipedestación. _ Caminar 3 metros y girar A. Las otras dos tareas, caminar 3 metros y girar B y del paso de bipedestación a sedestación, aunque han disminuido

Tabla 2. Graduación de la hipotonía

también en el tiempo con respecto a la 1ª valoración la

e. El espacio entre la zona costal y la cresta iliaca ha

diferencia ha sido menor.

aumentado. EL peso esta más equilibrado sobre ambas

Los resultados observados en el Test de Tinetti del Equilibrio

hemipelvis.

reflejan una mejoría, la puntuación en la valoración inicial

f. La pelvis se encuentra alineada y en ligera anteversión.

fue de 11 puntos sobre 16 y la puntuación de la 2ª

Los resultados obtenidos en el tono postural de tronco y

valoración fue de 13 puntos. Dicha puntuación se

miembro superior, se observan en las siguientes tablas:

incrementó gracias a la mejora de dos ítems:

La tabla 1 valora la graduación de la hipertonía se aprecia: a. Una mejoría en el tono de la musculatura lateral del tronco pasando de un nivel moderado a un nivel leve. b. La musculatura del brazo (bíceps) y del antebrazo zona medial (cubital anterior y pronador redondo): han pasado de un nivel severo a un nivel moderado.

Figura 2. GRAFICO: RESULTADOS TEST DE TIMED UP AND GO

La tabla 2 valora la graduación de la hipotonía y los datos

_ Item nº 2: era capaz de levantarse sin usar los brazos.

obtenidos son:

_ Items nº 9: al sentarse presentaba más seguridad y el

a. La cintura escapular (serrato mayor) y hombro (deltoides

movimiento era más suave.

superior, medio e inferior) han pasado de un nivel de hipotonía severa a moderada. b. El recto abdominal izquierdo ha pasado de una hipotonía moderada a leve.

DISCUSION Los resultados obtenidos en la mejora del control postural

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 • Núm.1 • 2011

del tronco y la estabilidad de base han sido satisfactorios.

mejorar los movimientos selectivos del tronco en dirección

Se ha detectado cambios relevantes en la funcionalidad del

lateral, ejecución de movimientos selectivos de pelvis,

paciente mediante la integración del control postural y la

tronco (PCC) y cintura escapular) han sido otro factor

mejora de la estabilidad de base. Uno de los factores que

favorecedor en alcanzar una mayor movilidad de tronco y

han contribuido a conseguir este progreso ha sido la

disociación entre los diferentes segmentos de la columna

reequilibración muscular de la musculatura abdominal y

vertebral y de la columna con respecto a la pelvis.

cuadrado lumbar.

A pesar que la intervención no ha ido dirigida a aumentar

Estos resultados se correlacionan con los estudios

la movilidad articular del miembro superior afecto, el

realizados por Cresswell AG (1994), Oddsson LI (1990) and

hecho de haber conseguido mejorar la estabilidad del

McGill SM (1987): “Los músculos abdominales consisten

tronco ha proporcionado el aumento de la movilidad en

en el transverso abdominal, los oblicuos internos y externos

brazo y codo. Eso se explicaría porque en los pacientes con

y recto abdominal. Los abdominales transversales han

hemiplejia, cuando se logra una postura estable con el

demostrado ser fundamentales en la estabilización de la

mínimo esfuerzo se reduce las estrategias compensatorias

columna lumbar. Las contracciones del músculo abdominal

utilizadas, disminuyendo de esta forma la espasticidad y

ayudan a crear un cilindro rígido, aumentando la rigidez de

permitiendo mayores movimientos voluntarios en las

la columna lumbar” (4-6).

extremidades superiores. Como se sugiere en los estudios

Inicialmente el paciente mostraba hipertonía en los

de Levin y Feldman,1994; y Levin y Dimov, 1997: “Un

músculos abdominales oblicuos y cuadrado lumbar e

descenso en la habilidad para regular los umbrales del

hipotonía en el recto abdominal izquierdo, este

reflejo de estiramiento y para coordinar cambios en los

desequilibrio en el tono hacia que los componentes óseos

umbrales en un grupo de músculos puede causar

no estuviesen alineados correctamente por lo que no se

restricciones en el campo activo del movimiento y afectar a

podía conseguir una estabilidad adecuada en sedestación.

la estabilidad de la postura” (8,9).

El equilibrio del tono le ha permitido al paciente una buena

La mejora de la espasticidad de algunos grupos musculares

estabilización que ha repercutido en la mejora del control

del miembro superior afecto (pectoral mayor, flexores de

postural

las

codo y músculos epitrocleares) ha permitido que el

extremidades. Estos resultados son consistentes con las

paciente logre el objetivo propuesto al inicio del

investigaciones de Kibler: “Con el fin de crear una base

tratamiento: “Disminuir las reacciones asociadas en el

estable, los protocolos de rehabilitación comienzan con la

miembro superior izquierdo y así mejorar la funcionalidad

musculatura estabilizadora primaria, como es transverso

y la estética postural”.

abdominal, multífido y el cuadrado lumbar. Debido a su

Los resultados obtenidos en la estabilidad del control

conexión directa con la columna vertebral y la pelvis, que

postural se reflejan de forma positiva en actividades que el

son responsables de la parte más central de la estabilidad

paciente tiene que realizar en su vida diaria como era el

de la base” (7).

paso de sedestación a bipedestación. Para ello es necesario

La terapia realizada en tronco (movilización del tronco para

tener un equilibrio muscular adecuado que permita una

mejorar las reacciones de enderezamiento, mejorar los

estabilidad central y de base estable en posición sentada y

movimientos selectivos anteriores y posteriores del tronco,

un reparto simétrico de carga en sus extremidades

necesario

para

Fisioter calid vida.2011;14(1)

funcionalidad

Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus.

inferiores.

Inocencia María Casanova Cánovas

mejoría del tono cuando en realidad sí las hay.

El ajuste de la estabilidad central cuando el paciente se encuentra en bipedestación, va a permitir que la distribución de carga sea más simétrica y la entrada de informaciones sensoriales sobre una base más estable, permite que el paciente mantenga el equilibrio con esfuerzos más pequeños sin tener que recurrir a aumentar el tono en otras partes del cuerpo para suplir la inestabilidad. La distribución de carga simétrica en bipedestación ha

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tenido como resultado la mejoría tanto del equilibrio como

3. Graham J.V, Eustace C., Brock K., Swain E., Irwin-Carruthers

de la tonicidad de los músculos intrínsecos de la región

S. The Bobath Concept in Contemporany Clinical Practice. Top

plantar. Estos resultados son consistentes con los obtenidos

Stroke Rehabil. 2.009; 16 (1): 57-68.

en el test de Time up and go modificado, en el que se

4. Paeth B. Experiencias en el concepto Bobath. Fundamentos,

muestra una diferencia en cuanto al tiempo de realización

tratamientos y casos. 2ª Edición. Editorial Médica Panamericana.

en la 1ª valoración y en la última. Esta mejoría en el tiempo

5. Cresswell AG, Oddsson L, Thorstensson A, The influence of

de realización es más evidente en la transferencia de

sudden perturbations on trunk muscle activity and intra-

sedestación a bipedestación donde es necesario un buen

abdominal pressure while standing. Exp Brain Res 1994;98 (2):

control de tronco y una distribución adecuada de carga en

336-41.

ambos miembros inferiores.

6. Oddsson LI. Control of voluntary trunk movements in man:

Los inconvenientes encontrados en este estudio han sido:

mechanisms for postural equilibrium during standing. Acta

_ La limitación del tiempo de intervención: Creo que si la

Physiol Scand Suppl 1990;595:1-60.

intervención hubiese sido más prolongada en el tiempo la mejoría en la mayoría de las pruebas hubiese sido más evidente. _ Cuantificar los datos observados en la distribución de cargas en el miembro inferior afecto: Aunque se ha

7. McGill SM, Norman RW. Reassessment of the role of intraabdominal pressure in spinal compression. Ergonomics 1987; 30 (11): 1565-88. 8. Kliber W.B, Press J., Sciascia A., The role of Core Stability in Athetic Function; Sports Med 2006; 36 (3): 189-198.

observado una reducción de la reacción asociada en el miembro superior afecto, es un dato cualitativo que no he podido contrastar con escalas que midan la cantidad de peso que distribuye el paciente sobre sus extremidades inferiores. _ La escala utilizada para la graduación de la hipertonía e

9. Levin MF, Feldman AG. The role of stretch réflex threshold regulation in normal and impaire motor control. Brain Res 1994; 657:23-30. 10. Levin MF, Dimov M. Spatial zones for muscle coactivation and the control of postural stability. Brain Res 1997; 757: 43-59).

hipotonía me limita en tres categorías, las categorías son tan

11. Cirstea M.C, Levin M.F. Compensatory strategies for

pequeñas que no reflejan el estado real del tono por lo que

reaching in stroke. Brain 2000: 123, 940-953.

podríamos obtener dentro de una misma categoría

12. Aruin A.S The effect of asymmetry of posture on anticipatory

músculos con diferentes tonos o la escala no reflejar

adjustments. Neurosciences Letters 2006; 401:150-153.

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13. Bobath B. Hemiplejia del adulto. Evaluación y tratamiento. 3ª ed. Editorial Médica Panamericana 2007. 14. Kandel E. R. Neurociencia y Conducta. Editorial: Prentice Hall 2.001. 15. Cardinali Daniel P. Neurociencia Aplicada. Editorial Panamericana, 2.007. 16.Hoppenfeld S. Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. Editorial El Manual Moderno. 18ª Impresión 1.998. 17. Rouvière H., Delmas A. Anatomía Humana. Descriptiva, Topográfica y Funcional. Masson 1.999. 18. Kapandji I.A. Cuadernos de Fisiología Articular. Tronco y Raquis. Masson. 4ª Edición. 1991.

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SOLICITUD DE DECLARACIÓN JURADA

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Normas para la publicación de artículos en la revista de colegios de fisioterapeutas: “fisioterapia y calidad de vida”

La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del 70

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trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben

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reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe reflejar. En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los

criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura Fisioter calid vida.2011;14(1)

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1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requireme nts.html o en su traducción al español en 72

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www.metodo.uab.es. El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consulta: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirement s.html o www.metodo.uab.es). 1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS

treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675.

7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wa watch.htm (En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c19952002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html (En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)

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