Volumen 10 • Número 3 Septiembre-Diciembre 2007
Volumen 10 • Número 3 • Septiembre-Diciembre 2007
ISSN: 1575-4847
ISSN: 1575-4847
Sumario / Summary Editorial / Editorial. · Tratamiento de la Patología del Manguito Rotador y Síndrome Subacromial. Rotador cuff Pathology and Subacromial Impingement Síndrome Treatment. Mª Antonia Murcia González. · Programa fisioterapéutico de la educación para la salud laboral en patologías de columna Physiotherapy education program for health at work in spine pathologies García Fortes, Y. López-Liria, R. Rodríguez Martín, C. R. · La fisioterapia en la prevención del linfedema de miembro superior: un estudio longitudinal en pacientes intervenidas de cirugía mamaria más linfadenectomía axilar. The role of physiotherapy in the prevention of upper limp lymphoedema: a longitudinal study of patients with breast surgery and axillary lynphodenectomy. Carmen Guillén Haynes. · Programa de psicomotricidad adaptado a centros de mayores. Program of psychomotor suited to centers for seniors. Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, María Jesús Rodríguez Mansilla. · Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.
Editorial Este año 2007 es un año de celebraciones y acontecimientos importantes para el colectivo de la fisioterapia. Por un lado celebramos el 50º Aniversario de la Fisioterapia en España, ya que por Real decreto del 26 de Julio de 1957 se creó la especialidad de fisioterapia para los ayudantes técnicos sanitarios. En el año 1981 la fisioterapia pasa a ser una titulación propia pasando a ser una diplomatura. Ahora tras 50 años recorridos se da la coincidencia de que el 27 de octubre se aprueba el decreto por el cual a partir de ahora los estudios de Fisioterapia serán considerados como un título de grado, ampliando mucho más las miras a las que como profesionales podemos llegar. Con esto podemos ver como nuestra profesión, relativamente joven si la comparamos con otras profesiones, evoluciona a ritmo vertiginoso. Muestra de esta juventud es la reciente creación de los colegios profesionales, por ejemplo el ICOFRM uno de los primeros en formarse, asiste este año a su 10º aniversario. Aunque el desarrollo ha sido vertiginoso aún quedan muchas asignaturas pendientes y hay muchos campos en los que nuestra disciplina puede beneficiar a nuestra sociedad y al desarrollo de su calidad de vida. Uno de los temas más candentes en la actualidad es la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas con dependencia, en la que los fisioterapeutas se han de considerar como agentes activos en su desarrollo. Partiendo de la definición de la fisioterapia como aquella parte de las ciencias de la salud que utiliza los agentes físicos con una finalidad terapéutica; mediante la valoración de la discapacidad del paciente, tratamiento y posterior evolución, tenemos argumentos suficientes para reivindicar, sin ningún tipo de duda que nosotros como profesionales participemos en el proceso de valoración de la dependencia así como en la puesta en marcha de medidas para la prevención de las situaciones de dependencia y la promoción de la autonomía personal. A pesar de estos argumentos, y debido al modo tan dispar en que se está desarrollando esta ley en las distintas autonomías del Estado, asistimos atónitos a como en algunas comunidades se ha obviado el papel de la fisioterapia dentro de los equipos de valoración. Esperemos que una vez sentadas las bases del desarrollo de esta ley, los gestores de la misma tengan claros estos conceptos y cualquier equipo de valoración de la dependencia, tenga entre sus miembros un fisioterapeuta. Si es importante este aspecto de la valoración, no menos lo son las aportaciones que desde nuestra práctica profesional pueden contribuir al desarrollo del catálogo de servicios desarrollado en el artículo 15 de la citada ley. En su apartado a) cita los servicios de prevención de las situaciones de dependencia y los de promoción de la autonomía personal, que posteriormente desarrolla en el artículo 21 diciendo textualmente: “Tiene por finalidad prevenir la aparición o el agravamiento de enfermedades o discapacidades y de sus secuelas, mediante el desarrollo coordinado, entre los servicios sociales y de salud, de actuaciones de promoción de condiciones de vida saludables, programas específicos de carácter preventivo y de rehabilitación dirigidos a personas mayores y personas con discapacidad quienes se ven afectados por procesos de hospitalización complejos.” Así desde nuestro ámbito debemos luchar para que en el desarrollo de estas prestaciones, la fisioterapia cumpla su cometido y forme parte del desarrollo de esta iniciativa. Una iniciativa que tantas expectativas ha creado en la población y que a priori debemos considerar siempre que se ejecute de la manera correcta como un gran avance dentro del mundo de los discapacitados. José Luis Matencio Escolar Decano del Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Región de Murcia
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Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida” DIRECCIÓN EDITORIAL D. José Luis Martínez Gil. Murcia (España). SUBDIRECCIÓN D. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España). COORDINADOR D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).
Comité de Redacción Dª. Antonia Jódar Gómez. Murcia (España).
D. José Manuel Ortiz Marín. Murcia (España).
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D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).
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D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)
D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).
D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)
D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)
D. José Ríos Díaz. Murcia (España).
D. Nils Ove Andersson Silva. (España)
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Sumario • Tratamiento de la Patología del Manguito Rotador y Síndrome Subacromial. Rotador cuff Pathology and Subacromial Impingement Síndrome Treatment. ---------------------109 Mª Antonia Murcia González.
• Programa fisioterapéutico de la educación para la salud laboral en patologías de columna. Physiotherapy education program for health at work in spine pathologies. ----------------------123 García Fortes, Y. López-Liria, R. Rodríguez Martín, C.R.
• La fisioterapia en la prevención del linfedema de miembro superior: un estudio longitudinal en pacientes intervenidas de cirugía mamaria más linfadenectomía axilar. The role of physiotherapy in the prevention of upper limp lymphoedema: a longitudinal study of patients with breast surgery and axillary lynphodenectomy -----------------------131 Carmen Guillén Haynes.
• Programa de psicomotricidad adaptado a centros de mayores. Program of psychomotor suited to centers for seniors. ----------------------------------------141 Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, María Jesús Rodríguez Mansilla.
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. ------------149 EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2007. Colegios de Fisioterapeutas.
Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847
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Tratamiento de la DEL Patología del Manguito EL TÍTULO ARTICULO Rotador y Síndrome Subacromial. Nuria Piñero Tejero Rotador cuff Pathology and Subacromial Impingement Síndrome Treatment. Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Mª Antonia Murcia González. Fisioterapeuta del Centro de Fisioterapia Los Pinos. Profesora Diplomatura Fisioterapia UCAM. Dirección para correspondencia: Mª Antonia Murcia Gonzalez Avda. Pinos nº, 9 Bajo (Centro de Fisioterapia) 30009 Murcia E-mail: marianmurcia@yahoo.es
RESUMEN
compresión subacromial es un método quirúrgico extendido en
Introducción: La patología del manguito rotador y del arco
la actualidad. La terapia genética y con factores de crecimiento
acromial dan lugar a una gran variedad de patologías que se
será una nueva fuente de tratamiento en un futuro, de momen-
definen clínicamente por síndromes de atrapamiento, tales
to, los estudios con animales son muy satisfactorios para la rege-
como la patología del manguito rotador, la bursitis subacromial
neración tendinosa y muscular.
o la inestabilidad glenohumeral. Con este trabajo nos planteamos que tratamiento es el más idóneo para una de las patologías más comunes que los fisioterapeutas tratan.
Material y método: Para la realización del trabajo se ha realiza-
PALABRAS CLAVE: Tendinopatia, síndrome subacromial, manguito rotador, fisioterapia.
do un estudio a través de las bases de datos Medline, Ibecs y doyma, así como el uso de material procedente de las bibliotecas de la universidad católica de Murcia y la facultad de medi-
ABSTRACT:
cina de la UMU.
Introduction: Rotator cuff´s pathology and the subacromial
Resultados: Tras la revisión bibliográfica realizada el tratamien-
arc give place to a great variety of pathologies that are defi-
to conservador es la principal arma para combatir la patología
ned clinically by impingement syndromes, such as the patho-
subacromial, cuando esta falla otra opción es la cirugía, siendo
logy of the rotator cuff, the subacromial bursitis or the gle-
la descompresión acromial por artroscopia la más usada y con
nohumeral instability. With this work we considered that tre-
un resultado que la algunos autores comparan con el de una
atment is correct for one of the most common pathologies
buena terapia de rehabilitación. Otros tratamientos pueden ser
that physical therapists treats.
las inyecciones de corticoesteroides con un resultado bueno a
Material and method: It has been made search bibliographic
corto plazo, o las ondas de choque que su principal utilización
in differents electronic data bases as Medline, Ibecs, Doyma
radica en la patología calcificada.
or Pedro, as well as manuals from different libraries
Conclusiones: El tratamiento conservador es la primera opción
Results: After the bibliographical review made the conserva-
en la patología subacromial, con resultados favorables, la des-
tive treatment it is the main weapon to attack the subacromial
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impingement syndrome, when this fault another option is the
subacromial por Codman), en su articulo sostiene la teoría de
surgery, being the subacromial decompression by the most
que más del 95% de las lesiones del manguito rotador son
used and with a result that the some authors compare with
secundarias al atrapamiento crónico entre las estructuras
the one of a good therapy of rehabilitation. Other treatments
subacromiales y el arco acromial.
can be the injections of corticoesteroides with a good short-
El hombro es la articulación con mayor movilidad del cuer-
term result, or the shock waves that its main use is in the cal-
po humano, lo cual implica también una menor estabilidad,
cified pathology
la articulación principal del hombro es la glenohumeral y su
Conclusions: The conservative treatment is the first option in
estabilidad viene marcada por el manguito rotador y la cabe-
the subacromial pathology, with goods results; the subacro-
za larga del bíceps braquial.
mial decompression is an extended surgical method at pre-
La prevalencia de síntomas de hombro doloroso es relativa-
sent. The genetic therapy and endothelial growth factors will
mente alta, variando entre el 6 y el 25% de la población
be a new source of treatment in a future, at the moment, the
general (3). Según Pope y cols (4) estudios prospectivos en
studies with animals are very satisfactory for tendon and mus-
Europa han mostrado que aproximadamente 11 de cada
cular regeneration.
1000 pacientes vistos por un medico de cabecera tienen dolor de hombro. Según Van der Windt y cols. (5) sobre el
KEY WORDS: Subacromial impingement syndrome, tendinopathy, rotator cuff, physical therapy.
50% de pacientes diagnosticados por un médico con una tendinosis son referidos a fisioterapia. Ostor y cols (6) utilizaron las pruebas clínicas estandarizadas para los desórdenes del hombro y encontraron tendinopatías del manguito rotador en el 85% de pacientes, aunque el 77% de pacientes
INTRODUCCIÓN:
tenían más de un problema de hombro: síndrome subacro-
La patología del manguito rotador y del arco acromial dan
mial (57%); capsulitis adhesiva (6%), otros autores como
lugar a una gran variedad de enfermedades que se definen
Edelson (7) fijan la prevalencia en 65%. Como podemos
clínicamente por síndromes de atrapamiento, tales como la
observar las tendinopatías son una de las causas más frecuen-
patología del manguito rotador, la bursitis subacromial o la
tes de hombro doloroso, las cuales asientan, sobre todo en el
inestabilidad glenohumeral.
tendón del supraespinoso. De Seze (8), muestra en un estu-
Con el nombre de hombro doloroso se distinguen diversos
dio anatómico postmorten realizado en sujetos de edad
cuadros anatomoclínicos que pueden dividirse en 2 grupos
avanzada, una lesión del supraespinoso en 30 de 60 casos
(1): un primer grupo estaría compuesto por lesiones degene-
examinados. ¿Y por qué el músculo supraespinoso? [Figura 1].
rativas e inflamatorias de los tendones y bolsas serosas y un
Con el paso del tiempo se produce una degeneración hialina
segundo grupo compuesto por la afectación de la cápsula y
de las fibras colágenas y una desintegración de los núcleos
de la articulación glenohumeral.
de sus células, por el continuo desgaste que sufre el tendón
La patología del hombro comenzó a estudiarse con una
del supraespinoso al atravesar el espacio subacromial (10).
mayor intensidad en el inicio del siglo XX, pero fue en 1972
Lindblom (11) mostró su pobreza vascular en la zona próxi-
cuando C.S. Neer (2) aclaró los conceptos abstractos que
ma a su inserción, Moseley y Goldie (12), la denominaron
hasta la época eran conocidos, y describió el síndrome por
zona crítica y Rathbun y Macnab (13) demostraron que el
roce o impingement (inicialmente denominado síndrome
lecho vascular del supraespinoso es diferente al de otros ten-
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Mª Antonia Murcia González
Tratamiento de la Patología del Manguito Rotador y Síndrome Subacromial
mente en la zona anterior de la porción ventral del músculo. Bonel y cols (19) relatan que la anchura del espacio subacromial cambia durante la abducción y rotación y que el supraspinoso esta con un contacto más cercano a la zona antero inferior del acromion en 90 grados de abducción con 45 grados de rotación interna. En los últimos años se han producido importantes avances en los conocimientos sobre la patogenia y el abordaje terapéutico de las patologías tendinosas. Durante un largo tiempo nos hemos basado en un concepto equivocado: "en las 'tendinitis' existe inflamación del tendón". Actualmente hay trabajos que demuestran que esto no es cierto y afirman que en las "tendinitis" no existe ningún proceso inflamatorio (20, 21). Por tanto se insta a un cambio en la terminología y sustituFigura 1. Manguito rotador y complejo del hombro (9).
ción de tendinitis, por tendinopatías (22, 23)
dones del manguito rotador, y se constriñe más con el estira-
Pero algunos ámbitos de la medicina del deporte, y de las
miento de su tendón. Además Nove-Josserand y cols (14)
especialidades de la reumatología ya han adoptado esta
confirman que la degeneración del tendón es un hallazgo
forma de ver el tendón aunque el objetivo debe ser que esta
fisiológico a partir de la 5ª década, lo cual puede estar agra-
idea vaya adentrándose a lo largo de las ramas de la sanidad.
vado, entre otras causas, por la forma del acromion (15).
Es hora de que la se acepte la evidencia irrefutable que el tér-
Järvholm y cols. (16) demostraron que la fatiga y el dolor del
mino tendinitis se debe abandonar para destacar una nueva
hombro relacionado con las posiciones elevadas del brazo
perspectiva en los desórdenes del tendón. Adoptar el término
pueden tener su causa por la isquemia del músculo induci-
tendinopatia es esencial si se quiere practicar la fisioterapia
da por la alta presión intramuscular presente en posiciones
basada en la evidencia. Sin embargo, sigue habiendo muchas
de abducción. Gagey y cols (17) demostraron una organiza-
preguntas sin contestar, particularmente con respecto al trata-
ción particular del músculo supraespinoso. En la zona ante-
miento (24).
rior del músculo se presenta un entramado fibroso importan-
La literatura indica que los tendones sanos aparecen blancos
te con las fibras oblicuas de la inserción muscular. Esta orga-
y al microscopio se revela una distribución jerárquica de
nización sugiere que esta parte del músculo supraespinoso
paquetes firmemente formados, paralelos a las fibras de colá-
trabaja como un tendón contráctil. Vahlensieck y cols (18)
geno que tienen una reflexión característica bajo luz polari-
obtuvieron de su estudio que el músculo supraespinoso se
zada. En un tendón sano la vascularización es discreta, los
compone de dos porciones distintas. La longitud media de la
tenocitos se presentan en un número muy bajo y los fibro-
porción ventral es de 88 milímetros y de la porción dorsal
blastos y miofibroblastos ausentes. Por el contrario en un ten-
106 milímetros. Ambas porciones del músculo actúan proba-
dón lesionado hay una proliferación celular máxima acom-
blemente por separado en el movimiento del brazo. Este
pañada de un aumento vascular prominente y discontinuidad
hallazgo parece ser importante para la patofisiología de los
de las fibras del colágeno en esta área. En un estudio presen-
desgarros del manguito rotador que están situados principal-
tado por Khan y cols (25) se sugiere el término tendinopatia
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para describir las condiciones comunes del tendón por
de la cirugía si no hay lesión del manguito la descompresión
sobreuso. Concluye que el tratamiento eficaz de atletas con
subacromial por artroscopia, la cual Ellman divulgó en 1983
los tendinopatías debe centrase en la histopatología común,
como alternativa a la acromioplastia abierta que describió
tendinosis, una condición no inflamatoria. [Figura 2]
Neer en 1972 puede mejorar el proceso. Este procedimiento, que es el más habitual, permite limar el acromion y extirpar la bolsa subacromial mediante visualización artroscopica, mejorando así el dolor ocasionado por el síndrome subacromial. Una descompresión subacromial (28), por lo general, incluye una liberación del ligamento coracoacromial y una acromioplastia anterior, también se describen las acromioplastias completas (pacientes con dolor a la palpación y a la abducción a través del cuerpo) y las laterales o radicales, aunque estas deben evitarse según Neer (29). En cuanto a la extirpación de la bursa, hay controversia entre diferentes
Figura 2. Estructura de un tendón sano (25)
La fisiopatología de las tendinopatías se podría describir de la siguiente forma: ante una agresión que provoca una lesión al tendón, éste reacciona con una respuesta vascular y fibroblástica para intentar reparar el daño (pero sin respuesta aparente de las células responsables de la inflamación). Si el proceso de recuperación no consigue recuperar su forma óptima, aparecen zonas de degeneración que facilitan la cronificación de la patología. El origen del problema parece ser una respuesta reparadora insuficiente. Lo que se desconoce es si esto se debe a una sobrecarga excesiva (microtraumatismos
autores, algunos estudios como el de Uhtoff (30) afirman que la bursa es importante para la regeneración de los tendones dañados frente a los que resecan la bolsa buscando una mayor descompresión sobre el manguito. Además se están uniendo otros frentes como las ondas de choque, la terapia con factores bioquímicos que pueden influir o ser responsables del fallo en el proceso de reparación tendinosa y emplearlos con fines terapéuticos, la inyección de células madre o la terapia genética, que intentaremos desarrollar a lo largo de nuestro trabajo.
repetidos), a una lesión aguda irreparable (por traumatismo
Las lesiones que producen como manifestación principal un
directo) o a un defecto constitucional del tendón de origen
cuadro de "hombro doloroso" son especialmente frecuentes e
genético (actualmente se trabaja en esta hipótesis).
incapacitantes para el individuo que las padece. En muchas
Por tanto, ante un problema de cualquier característica, un
ocasiones el tratamiento quirúrgico de estos cuadros no está
correcto tratamiento debe precederse, de una exploración
indicado y es entonces cuando el tratamiento fisioterapéuti-
física y una exhaustiva entrevista clínica para identificar la
co cobra gran importancia en la recuperación funcional del
causa que lo produce e individualizar el tratamiento.
paciente. [Figura 3.]
Para su tratamiento existen distintas armas terapéuticas conservadoras y quirúrgicas. El tratamiento conservador representa la primera línea de actuación, siendo el tratamiento
OBJETIVOS:
rehabilitador un pilar fundamental, que ha cobrado especial
Para nuestro trabajo nos planteamos los siguientes objetivos:
relevancia en los últimos años (26, 27). Respecto al campo
- Mostrar los tratamientos actuales en la patología del man-
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Tratamiento de la Patología del Manguito Rotador y Síndrome Subacromial
“Rotator
Cuff”[MeSH]
AND
“Endothelial
Growth
Factors”[MeSH] = 1 artículo “Rotator
cuff”[MeSH] AND
“
Surgical
procedures,
Operative”[MeSH] = 15 artículos
- IBECS: usada a través de la biblioteca virtual de la salud (Bvs) del 19 al 25 de Marzo de 2007. Los descriptores, todos combinados con el operador lógico AND, fueron: rotator cuff, Figura 3. Modelo teórico del ciclo de la tendinosis (modificado por Leadbetter [31])
treatment, surgical procedures subacromial impingement sín-
guito rotador y del pinzamiento subacromial.
drome.
- Tratamiento conservador versus tratamiento quirúrgico
- Doyma con los descriptores síndrome subacromial, tratamiento conservador, manguito rotador, tendinopatías.
- Factores de crecimiento, ¿realidad o futuro? Durante el periodo de tiempo del 27 de Abril al 8 de Junio de 2007 se han consultado revistas electrónicas de la página
MATERIAL Y MÉTODOS:
Web de la biblioteca de la Universidad Católica San Antonio
Para la realización de nuestro trabajo se han empleado las
de Murcia (UCAM). Revistas concernientes al área de fisiote-
siguientes bases de datos:
rapia. En las diferentes bases de datos, se ha utilizado la búsqueda
- Medline: usada a través del portal Pubmed. Las palabras
en abanico, obteniendo como resultado el hallazgo de varios
clave para la realización del trabajo han sido:
artículos accesibles y relacionados con el tema de estudio. Para completar esta búsqueda, se ha visitado la hemeroteca y
“Rotator
Cuff”[MeSH]
AND
“Exercise
Movement
de la facultad de medicina de la Universidad de Murcia, así
Techniques”[MeSH] = 16 artículos “Rotator
Cuff”[MeSH]
AND
bibliotecas de la universidad Católica San Antonio (UCAM) y
"Physical
Therapy
Modalities"[MeSH] = 21 artículos “Shoulder Impingement Syndrome/rehabilitation”[MeSH]
como la regional de la Región de Murcia. Para este estudio, se han excluido los artículos relacionados con la cirugía del hombro por sucesos traumáticos.
NOT “Surgical Procedures, Operative”[MeSH] = 17 artículos “Extracorporeal shock wave therapy”[MeSH] AND “Rotator
RESULTADOS:
cuff”[MeSH] = 8 artículos
Tras la búsqueda bibliográfica pasamos a describir los resul-
“Proprioception”[MeSH] AND “Rotator Cuff”[MeSH] = 5 artí-
tados que hemos encontrado.
culos
Para el ejercicio físico activo, hay diversos trabajos que
“Proprioception”[MeSH] AND “Shoulder Impingement
hablan de protocolos de tratamientos de 12 semanas como es
Syndrome”[MeSH] = 3 artículos
el de Heers y cols (32). Los resultados de este estudio
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demuestran que los pacientes con defectos del manguito
ción comparado con pacientes similares que recibían única-
rotador se benefician de los ejercicios caseros simples inde-
mente tratamiento conservador. Estos autores demostraron
pendientemente del tamaño del la lesión. Estudios como el
que el grupo experimental tenía menos dolor a las 24 horas
de Roe y cols (33) determinan que la reducción del dolor
pero no había diferencias en el arco de movimiento y en la
inducida por ejercicios supervisados varios meses (de 3 a 6)
función La movilización disminuyó el dolor durante 24 horas
da lugar a una activación máxima de la fuerza y del propio
y al realizar una prueba de compresión subacromial, en
músculo, la reducción del dolor después de los ejercicios
pacientes con dicha patología.
supervisados por un fisioterapeuta fueron asociados a una
Los ejercicios para consolidar los músculos rotadores exter-
mejora de la contracción voluntaria máxima, así la actividad
nos se prescriben comúnmente en la rehabilitación. El tra-
del músculo durante la contracción máxima aumentó en
bajo presentado por Reinold y cols (37) donde se estudia-
ambos lados.
ron 7 ejercicios para valorar su actividad: abducción hori-
El binomio terapia física manual y ejercicio físico es un trata-
zontal hasta 100 grados y rotación externa completa (ER),
miento comúnmente aplicado en las salas de fisioterapia, el
ER en prono en 90 grados de abducción, ER en 90 grados
trabajo presentado por Bang y Denle (34) consistió en dividir
de abducción, ER en plano escapular (45 grados de abduc-
en dos grupos a los pacientes sometidos a estudio: el grupo
ción, 30 grados de aducción horizontal), ER en 0 grados de
del ejercicio realizó flexibilidad supervisada por el fisiotera-
abducción, ER en 0 grados de abducción con una toalla, y
peuta y ejercicios de consolidación del maguito rotador. El
sidelying ER en 0 grados de abducción. Se valoró el porcen-
grupo de la terapia manual realizó el mismo programa y reci-
taje máximo de contracción isométrica voluntaria máxima
bió el tratamiento físico manual por parte de un fisioterapeu-
(MVIC) La actividad del EMG varió perceptiblemente entre
ta. Ambos grupos recibieron la intervención seis veces sobre
los 7 ejercicios. Side lying ER [Figura 4] produjo la mayor
un período de tres semanas. Tras este periodo, los pacientes
cantidad de actividad del EMG para el infraespinoso (62%
de ambos grupos experimentaron disminuciones significati-
MVIC) y el redondo menor (67% MVIC). La mayor cantidad
vas del dolor y aumento en la función, pero había una mejo-
de actividad del supraespinoso (82% MVIC), deltoides
ra mayor en el grupo que había recibido la terapia manual.
medio (87% MVIC), y deltoides posterior (88% MVIC) se
La fisioterapia debe ser utilizada como primera opción, así se
observó durante la abducción horizontal en prono hasta
describe en el trabajo de Dickens y cols. (35) donde trabaja-
100 grados con rotación externa completa. [Figura 4]
ron con un grupo de 45 pacientes los cuales recibieron un
Otro estudio (39) cuyo pro-
tratamiento de fisioterapia mientras que otro grupo de 40
pósito era examinar un pro-
pacientes actuaba como grupo control. En el grupo de la
grama
fisioterapia, 11 pacientes necesitaron cirugía (el 26%). En este
pacientes con síndrome suba-
grupo, todos los pacientes mejoraron frente al grupo control,
cromial. Específicamente, el
donde todos los pacientes necesitaron cirugía. Un estudio presentado por Conroy y Hayes (36) examinó si
del
ejercicio
en
objetivo era identificar los Figura 4. Ejercicio Side lying (38)
cambios que pudieron ocu-
los pacientes que reciben la movilización común y el trata-
rrir en cinemática escapular en 3 dimensiones, debilidad
miento conservador (Hot pack, trabajo activo, estiramientos,
física, y limitaciones funcionales. Los pacientes siguieron un
fortalecimiento muscular, movilización de tejidos blandos, e
programa progresivo de ejercicios que incluyó la consolida-
higiene postural) mejoraba el dolor, la movilidad, y la fun-
ción de la musculatura del hombro, estiramientos, y ejerci-
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Tratamiento de la Patología del Manguito Rotador y Síndrome Subacromial
Mª Antonia Murcia González
cios posturales que fueron realizados diariamente. Los
Un completo trabajo presentado por Ferreiro I y cols (42)
pacientes también recibieron educación referente al hombro
evalúa los resultados del protocolo de tratamiento rehabilita-
relacionada con la anatomía, los mecánicos básicos del pin-
dor utilizado por el servicio hospitalario de Orense
zamiento en esta articulación, y las estrategias para reducir la
(Fundación Pública Hospital de Verín) y Pontevedra
carga en el hombro. El tratamiento fue llevado durante 6
(Complejo Hospitalario de Pontevedra), estos autores presen-
semanas (a razón de una sesión por día) y tras esto el arco
tan un protocolo de trabajo con el objetivo de disminuir el
pasivo del movimiento aumentó para la rotación externa e
dolor, conseguir un balance articular completo y potenciar el
interna pero no para la elevación. También aumentó la
manguito de los rotadores y los músculos estabilizadores de
abducción y ambas rotaciones. No había diferencias en la
la escápula. Para los resultados utilizaron la escala de
cinemática escapular. Se encontraron mejoras para el dolor, la satisfacción personal, y la función del hombro. Un interesante estudio de Decicco y Fisher (40) compara los efectos de la técnica contracción-relajación-contracción (CRC) y la técnica de FNP contracción isotónica-sostén-relajación (HRC). Tras la aplicación del programa 2 veces a la semana en un periodo de 6 semanas, había un aumento en
Constant. El resultado global de la escala previo al tratamiento fue de 57,03 ± 10,52 puntos. El 25% de los pacientes presentaron valores mayores de 65 (resultado bueno o excelente) en la escala de Constant inicial. La puntuación media después del tratamiento fue de 70,10 ± 11,94 puntos. El 75 % de los pacientes obtuvieron valores mayores de 64 puntos. Los parámetros valorados fueron el dolor, la movilidad funcional, el balance articular y la fuerza. [Tabla 1].
el arco de movimiento desde la evaluación inicial al test posterior al tratamiento para el grupo de HRC (+13.50 grados) y para el grupo de CRC (+14.60 grados), pero no en el grupo control (+0.30 grados). Así, el estudio concluye que estas técnicas son eficaces en el aumento del arco de movimiento. La revisión de la Cochrane (41) en 2003 presentó el ejercicio
Tabla 1. Valores en la escala de Constant del balance articular pre y postratamiento.
como eficaz en términos de recuperación a corto plazo en la
En otro estudio similar Navarro MJ (43) y cols valoran la
enfermedad del manguito rotador, y de una ventaja a la larga
ganancia funcional y calidad de vida de los pacientes con
con respecto a la función del hombro. Combinar la movili-
patología de partes blandas del hombro a los tres meses de
zación con ejercicio dio lugar a ventaja adicional cuando se
seguimiento, la puntuación global en la escala de Constant
comparó solamente con ejercicio en la patología del magui-
pasó de una media de 42,9 puntos en la valoración inicial a
to. La terapia con láser era más eficaz que el placebo para la
63,2 en la final, siendo estadísticamente significativas las
capsulitis adhesiva pero no para la tendinopatia del mangui-
mejoras de todas las dimensiones de la escala.
to rotador. El ultrasonido y la terapia electromagnética dieron lugar a una mejora sobre el placebo respecto al dolor en la tendinopatia calcificada. No hay evidencia del efecto del
Pero la fase aguda del hombro doloroso puede ser muy incapacitante, por eso el estudio de plantea Nelly y cols (44) la posibilidad de trabajar en el medio acuático, así una contrac-
ultrasonido en el dolor del hombro o en la tendinopatia del
ción voluntaria máxima del supraspinoso era del 16.68%
manguito. Cuando se comparan los ejercicios con el ultraso-
cuando la elevación fue realizada en 30 grados/segundo
nido este no aporta ninguna ventaja adicional sobre el trata-
fuera del agua frente a una activación del 3.93% cuando era
miento.
realizada en piscina. Estos datos sugieren que la elevación
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del hombro en el agua a velocidades reducidas da lugar a
el fisioterapeuta, puede aumentar el margen de seguridad
una activación perceptiblemente más baja del manguito rota-
para obtener el rango pasivo temprano sin la interrupción en
dor y de los músculos sinérgicos. Esta activación disminuida
el tiempo por la cirugía del hombro.
del músculo durante la terapia física acuática permite, por
El trabajo propioceptivo, puede ser uno de los grandes olvi-
tanto, el movimiento activo más rápido.
dados en la patología del hombro, pero no por ello es menos
En cuanto al tipo de trabajo, si excéntrico o concéntrico para
importante. Después de una lesión capsuloligamentosa de la
la patología del manguito rotador, el trabajo de Bast y cols
articulación del hombro, la propiocepción se encuentra dis-
(45) muestra un estudio donde se forman 4 grupos de ejerci-
minuida y esto da lugar a un control neuromuscular dismi-
cio: entrenamiento concéntrico, entrenamiento excéntrico,
nuido. Los efectos de esta disminución son la inestabilidad
una combinación del entrenamiento concéntrico y excéntri-
mecánica y un déficit neuromuscular que crean una articu-
co, y el grupo control (ningún entrenamiento) para abduc-
lación del hombro inestable (47). Un trabajo publicado por
ción y rotación interna y externa. Cada sesión del entrena-
Jerosch y Wustner (48) donde se presenta un tratamiento
miento consistió en un total de doce series de diez repeticio-
basado en un entrenamiento sensoriomotor del complejo
nes máximas, y fue repetida tres veces a la semana durante
del hombro. El propósito del estudio era evaluar la eficacia
cuatro semanas. Tras este periodo se encontró una diferencia
de un programa especial de rehabilitación con ejercicios
significativa entre el grupo de ejercicio mixto concéntrico-
sobre la función del hombro. Las herramientas propriocep-
excéntrico y del grupo excéntrico para el movimiento de de
tivas especiales que se usaron para la rehabilitación fueron
abducción. El grupo excéntrico presentó un aumento de fuer-
el body-blade y el BOING (Body Oscillation Integrates
za máxima respecto al grupo de ejercicio mixto concéntrico-
Neuromuscular Gain) así como Tai chi y gimnasia acuática.
excéntrico.
El programa duró 4 semanas y fue realizado y supervisado
En el campo del ejercicio pasivo Dockery y cols (46) presen-
por el mismo fisioterapeuta. Antes del programa de la reha-
tan un estudio donde analizan los siguientes ejercicios: la
bilitación todos los pacientes presentaban capacidades pro-
máquina pasiva continua de movimiento (CPM), trabajo en
prioceptivas disminuidas. El actual estudio demuestra que
polea, ejercicios pendulares, aumento del arco de movimien-
los pacientes con patología subacromial sufren de un déficit
to con el brazo contralateral, rotación interna y externa auto-
proprioceptivo el cuál se puede mejorar con un programa
pasiva, movilización pasiva en el plano escapular, y rotación
especial de rehabilitación en el plazo de solamente 4 sema-
interna y externa también pasiva. Los ejercicios se probaron
nas. [Figura 5].
para todos los grupos musculares del complejo del hombro,
Treiber y cols (51) presentan
tras esto, el ejercicio con polea demostró considerablemen-
un trabajo cuyo propósito
te más actividad que la máquina de CPM. En el músculo
era determinar si un progra-
supraespinoso, el ejercicio con polea promedió un porcenta-
ma de entrenamiento isotó-
je del 17.6% de actividad máxima frente al 8.7% del ejerci-
nico de cuatro semanas de resistencia usando thera-
cio autopasivo y un 5.0% para la máquina del CPM. Por otro lado, los ejercicios asistidos por el fisioterapeuta y los pendu-
Figura 5. Body-blade (49) y BOING (50), respectivamente.
band y mancuernas ligeras
lares de Codman demostraron una actividad que no era per-
aumentaría perceptiblemen-
ceptiblemente diferente a la máquina del CPM. Estos resulta-
te la fuerza de los rotadores del hombro, tras el trabajo, estos
dos indican que la maquina de CPM y el trabajo asistido por
autores confirman que pueden tener efectos beneficiosos en
116
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Mª Antonia Murcia González
Tratamiento de la Patología del Manguito Rotador y Síndrome Subacromial
la fuerza y en la capacidad funcional del complejo del hom-
canso nocturno frente a los pacientes del grupo 2 y 3 que
bro.
solamente obtuvieron una mejora en el primer mes después
Pero hoy en día la fisioterapia no es la única alternativa para
del inicio de la terapia. Este estudio demuestra que las inyec-
la patología del manguito rotador, la inyección de corticoides
ciones subacromiales del corticoesteroides en fase aguda o
es un arma médica con una gran diversidad de opiniones
subaguda del síndrome subacromial proporciona una venta-
sobre la técnica que serán comentadas en otro apartado de
ja a corto plazo adicional sin ninguna complicación cuando
nuestro trabajo.
se utilizan junto con AINES y ejercicio. Por otra parte, un
Nos centramos en estudios como el de Arrol y cols (52)
estudio de Álvarez y cols (55) encontraron que la betameta-
donde presentan las inyecciones intraarticulares y subacro-
sona es más eficaz para mejorar la calidad de vida y el arco
miales de corticoesteroides eficaces para la mejora de la ten-
de movimiento respecto a la xilocaína.
dinosis del manguito rotador por un período de ocho meses. Otro estudio como el de Yu y cols (53) presentaron un trabajo con 238 hombros los cuales administraron una inyección de 1 ml al 2% xilocaina y de 1 ml de suspensión de Rinderon. Una segunda inyección fue administrada una semana más adelante para los pacientes sin una mejora obvia, al final 216 hombros (el 91%) tenían mejora satisfactoria en cuanto al dolor y el arco de movimiento: las mejoras evidentes en el movimiento activo fueron para la elevación delantera, la abducción, la rotación interna y externa. Otro estudio (54) sobre la valoración de los corticoides en la patología subacromial dividieron a los pacientes aleatoriamente en tres grupos según las dos inyecciones terapéuticas aplicadas con un intervalo de diez días [Tabla 2].
Las ondas de choque (ESWT) también son utilizadas para la patología del manguito rotador, así tras los resultados encontrados se apoya el uso de ESWT de gran energía para las tendinopatías calcificadas crónicas del manguito rotador, pero no para la tendinopatia no calcificada (56, 57, 58) Una técnica poco conocida para la patología del maguito rotador (si cuando la rigidez del hombro es muy acentuada) es el bloqueo selectivo del nervio supraescapular en la escotadura coracoidea con técnica de aproximación. En un estudio presentado por Di Lorenzo y cols (59) los resultados indican que combinar el bloqueo del nervio con terapia rehabilitadora estándar puede mejorar el resultado final de la patología del manguito rotador. Disminuyó la severidad y la frecuencia del dolor percibido por el paciente, mejoró la relación con la fisioterapia, los patrones normales de sueño volvieron a la normalidad, y la conformidad con el programa de la rehabilitación se incrementó. Cuando la opción conservadora deja de tener efecto, entra en acción la quirurgica. La descompresión subacromial es
Tabla 2. Inyecciones de corticoesteroides durante el periodo de 10 días
una técnica muy utilizada, en el estudio de Rao y cols (60) se evalúan los resultados en una serie de pacientes que experi-
Además se prescribió a todos los pacientes que tomaran
mentaron este tipo de cirugía para el síndrome subacromial,
magnesio (naproxen 500) y sodio (dos veces día), comple-
presentando una mejora total en el 88% de los casos, frente
mentado con descanso y realización de pendulares de
a otros estudios que la fijan entre un 73-94% (61, 62, 63).
Codman durante los primeros 15 días. Los pacientes del
Otros estudios comparan la eficacia de esta forma quirurgica
grupo 1 habían mejorado más favorablemente los valores
con el tratamiento conservador, estudios como el de Haahr y
de dolor que causaban molestias diarias e impedían el des-
Andersen (64) donde se presentan unos resultados de la des-
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compresión quirúrgica iguales a los del tratamiento conserva-
ble para las preguntas, frente a los pacientes que utilizaron el
dor.
método de ejercicios en casa con una cinta de video presen-
Los tratamientos más novedosos hoy en día para la patología
taban unos resultados iguales frente a los pacientes tratados
muscular son los factores de crecimiento. Autores como
personalmente por un terapeuta. Otros autores como
Murray y cols (65) presenta un trabajo con cartílago derivado
Desmeules y cols (69) concluyen que hay evidencia limitada
morfogenéticamente con proteína tipo 2 (CDMP-2). En su
para apoyar la eficacia del ejercicio terapéutico y de la tera-
estudio utilizaron ratones que presentaban lesión en el ten-
pia manual para tratar síndrome subacromial. Afirman que se
dón del manguito rotador, donde un grupo recibió CDMP-2
necesitan estudios ecográficos para evaluar estas intervencio-
y otro permaneció sin tratamiento, comprobando a las cuatro
nes. Hay autores como Roe (33) que defienden que este tipo
semanas, que el tendón era más fuerte en el grupo que reci-
de rehabilitación permite una reducción del dolor y se aso-
bió CDMP-2 que en el que no había sido administrada dicha
cia a una mejora de la fuerza, además la actividad de los
proteína. Uggen y cols (66) utiliza el factor de crecimiento
músculos durante la contracción máxima aumenta en ambos
derivado de las plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento
lados. Estos datos se corroboran en el estudio de Sauers (70)
insulinico-1 (IGF-1). Estos autores determinan que esto puede
donde afirma que el ejercicio y la movilización común, son
conllevar al desarrollo de parches biológicamente activos,
intervenciones eficaces para disminuir el dolor y la incapa-
capaces de acelerar y modular la reparación del manguito
cidad funcional para los pacientes con síndrome subacro-
rotador lesionado. El proceso se evidenció en los fibroblastos
mial. Por tanto el objetivo de esta terapia, como define Zoch
de ratones expuestos a estos factores de crecimiento, los cua-
y cols (71) es mejorar el funcionamiento muscular, restaurar
les estimularon la síntesis de colágeno. Por último otro inte-
la movilidad y la postura normal del cuerpo en el espacio.
resante estudio es el de Meyer y cols (67) donde utilizan la
Para Ainsworth y Lewis (72) hay poco consenso en cuanto al
tomografía computarizada y el microscopio electrónico para
tratamiento más eficaz del desgarro completo o masivo del
estudiar los cambios ocurridos después de una lesión del
manguito rotador, si lo hay en cuanto que el resultado de la
manguito rotador en 8 ovejas. Los autores concluyen, a las
cirugía del tendón del manguito rotador en los ancianos es
75 semanas de seguimiento, que el tejido graso podría llenar
generalmente muy pobre. Como tal, la terapia del ejercicio se
los espacios creados por la combinación de retracción y
recomienda generalmente para este grupo de pacientes.
acortamiento en la fibra muscular del infraespinoso. Estos
Aunque se prescriba comúnmente, la evidencia para apoyar
hallazgos contradicen las corrientes actuales que afirman que
esta afirmación es ambigua. Concluyen que existe una cierta
los cambios ocurridos en el tejido graso representan un pro-
evidencia para apoyar el uso del ejercicio en el tratamiento
ceso degenerativo.
de los desgarros del manguito rotador. Respecto a las armas con las que la fisioterapia cuenta no se
DISCUSIÓN:
observó ninguna diferencia significativa en el uso de la terapia electromagnética en el programa agudo de la rehabilita-
Tras analizar los datos obtenidos de la búsqueda bibliográfi-
ción del síndrome subacromial (73). Por otra parte (70, 74) la
ca, se ha llegado a una serie de datos que a continuación, se
terapia láser parece estar en ventaja solamente cuando es uti-
exponen:
lizada sola, no conjuntamente con ejercicio terapéutico. El
Respecto a la rehabilitación, queda comprobada su eficacia
ultrasonido no posee efecto, y hay una evidencia ambigua de
en el tratamiento de la patología del manguito rotador, pero
los ensayos actuales sobre la acupuntura (75). Respecto a este
Roddey y cols (68) señala que con un fisioterapeuta disponi-
campo, un estudio de Razavy y cols (76) que comparaba la
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Tratamiento de la Patología del Manguito Rotador y Síndrome Subacromial
Mª Antonia Murcia González
acupuntura y un TENS placebo no presentó diferencia entre
cabeza humeral o un acromion plano. Si comparamos la
el efecto del tratamiento adicional de la acupuntura y la elec-
acromioplastia abierta con la descompresión subacromial,
troterapia aplicada en el tratamiento del manguito rotador
esta posee algunas ventajas: como la no desinserción de las
En cuanto a la cirugía la recuperación después de la descom-
fibras deltoideas anteriores, cicatriz pequeña, menos dolor
presión subacromial artroscopica y el resultado eventual fue-
postoperatorio permitiendo a la fisioterapia un tratamiento
ron relacionados con el grado de lesión del manguito rotador.
más precoz y la reparación intraarticular durante la misma
Los pacientes con desgarros parciales tenían una vuelta tar-
operación (81).
día al trabajo (y presentaban aumento del dolor). Un resulta-
En el tratamiento con ondas de choque, existe cierta contro-
do satisfactorio era lo más frecuente asociado con una prue-
versia, hay autores que defienden su uso en la tendinopatia
ba positiva de pinzamiento. Los resultados insatisfactorios
calcificada como Peters y cols (82) donde se afirma que es
fueron asociados a una diagnostico no adecuado, a una evi-
muy eficaz. No tiene efectos secundarios significativos en un
dencia no muy clara del síndrome subacromial, o a la pre-
nivel de energía de E=0.44 mJ/mm2, y puede por lo tanto ser
sencia de depósitos del calcio en el manguito rotador (77).
recomendado. Por su parte Pleiner y cols (83) afirman que el
Así Yoo y cols (78) señalan que la cirugía para la enferme-
uso de las ondas de choque no da lugar a una reducción del
dad crónica del manguito rotador mejora perceptiblemente
dolor, aunque si que produce una disminución de los depó-
el estado de salud general. Para Prochazka (62) el éxito de la
sitos de calcio. Pero este tratamiento posee ventajas, como
cirugía artroscopica está condicionado por una indicación
presenta Cosentino y cols (84) debido a su buena tolerancia,
cuidadosa del tipo de cirugía, del planteamiento preoperati-
seguridad, y respuesta radiológica clínica, ESWT se puede
vo, de la técnica exacta y de una correcta fisioterapia posto-
considerar como un tratamiento alternativo para la tendino-
peratoria del hombro. La operación puede disminuir percep-
patia calcificada crónica del manguito rotador.
tiblemente el dolor y mejorar la función del hombro y al mismo tiempo no debilita el origen acromial del deltoides. Reduce el tiempo de recuperación y reduce también el riesgo de fibrosis que pone en peligro principalmente a los pacientes con un déficit de movilidad. Autores como Oh y cols (79) defienden que la intervención quirúrgica anterior se puede necesitar cuando hay marcada debilidad e impotencia funcional. Con respecto a variables demográficas, la evidencia no es clara (aunque como vimos antes hay estudios que afirman que en personas de avanzada edad el resultado es menor). Por otra parte, autores como Ozbaydar y cols (80) presentan estudios donde afirman que aunque los síntomas clínicos demuestran la mejora en la mayoría de los pacientes
Otros estudios como los de Schmitt y cols (85, 86) probaron este tratamiento en tendinopatías del supraespinoso, combinado con placebo. Encontraron un aumento en la función y una reducción del dolor en ambos grupos. El análisis estadístico no demostró ninguna diferencia entre los grupos para el dolor. Por lo tanto este grupo de trabajo no recomienda ESWT para el tratamiento de las tendinopatías del supraespinoso. En su uso, un estudio de Sems y cols (87) presenta la terapia con este tipo de onda de la onda más eficaz cuando la onda se dirige al punto más doloroso del paciente (enfoque clínico), más que al enfoque anatómico, que se utiliza para dirigir la onda expansiva a una estructura anatómica.
que siguen el tratamiento artroscopico, los desgarros parcia-
En el campo de los corticoides, para diversos autores (88, 89,
les del manguito rotador no curan totalmente en un número
90), las inyecciones locales de corticoesteroides parecen ser
considerable de casos, y pueden progresar a un desgarro
eficaces en el tratamiento de la tendinitis del manguito rota-
completo. Las contraindicaciones de la técnica artroscopica
dor, a corto plazo.
son los desgarros masivos con una migración superior de la
El campo de los factores de crecimiento, es un mundo por
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descubrir, aunque hay gran cantidad de estudios, todavía es
BIBLIOGRAFÍA
pronto para que sea un tratamiento más dentro del amplio
. Ghozlan R. Hombro doloroso. Madrid: Rhone-Poulenc farma; 1989.
abanico para tratar la patología osteomuscular, así estas sus-
2. Neer CS II. Anterior acromioplasty for the chronic impingement síndrome in
tancias a nivel muscular pueden estimular la regeneración de las míofibrillas y mejorar la fuerza muscular (91), previniendo la fibrosis, pero no eliminándola del todo. La tendencia actual se encamina a: inhibir la fibrosis y mejorar la regeneración muscular. La terapia genética y la implantación de nuevos parches biológicos es un campo que actualmente esta trabajando en la regeneración tendinosa y musculares, con factores como IGF-1 donde se demuestra su eficacia para las lesiones del manguito rotador, aunque actualmente la mayoría de trabajos se realizan en animales y se encuentran en fase experimental.
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CONCLUSIONES:
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Tras realizar nuestro trabajo hemos llegado a las siguientes
10. Patología del hombro y entesopatía. Madrid. Fundación Mapfre. 1998. p.137-
conclusiones: - El tratamiento conservador es la primera opción en la patología subacromial, con resultados favorables, aunque la mayoría de estudios coinciden en que se necesitan estudios con un mayor número de casos.
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beneficio parecido al de la terapia física. - Otros tratamientos como las ondas de choque o la infiltración de corticoides no presentan resultados claros. Las ondas de choque parece tener un efecto beneficioso sobre la patología crónica calcificada y las inyecciones presentan un efecto beneficioso en la patología del hombro a corto plazo. - La terapia genética y con factores de crecimiento será una
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Programa fisioterapéutico de educación para EL TÍTULO ARTICULO la salud laboral enDEL patologías de columna. NuriaPhysiotherapy Piñero Tejero education program for health at work in spine pathologies. Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
García Fortes, Y. Fisioterapeuta. Centro de Salud de Roquetas de Mar. Almería. López-Liria, R. Fisioterapeuta. Psicóloga. Profesora del Área de Fisioterapia. Universidad de Almería. Rodríguez Martín, C. R. Fisioterapeuta. Residencia Comarcal de Personas Mayores S. L. Vélez Rubio. Almería. Dirección para correspondencia: Yolanda García Fortes C/ Vicente Alexandre nº 14 2ª Escalera 3º A Izquierda 30011 MURCIA E-mail: yoligf74 @ yahoo. es
RESUMEN
Conclusiones: Debemos promover y adquirir experiencia en la
Objetivos: Diseñar un programa fisioterapéutico de educación
teoría y en la práctica de un modelo de salud integrado en el
para la salud. La población adquiera los conocimientos y capacidades necesarias para adoptar unos hábitos y estilos de
que los problemas se enfoquen desde la prevención y promoción de la salud.
vida saludables a nivel laboral, previniendo las algias de columna.
PALABRAS CLAVE:
Diseño: Estudio Prospectivo de Intervención. Emplazamiento:
Educación Sanitaria, Fisioterapia, Salud Laboral.
Zona Básica de Salud de Roquetas de Mar. En el Distrito Poniente de Almería. Participantes y contexto: El total de los pacientes diagnosticados por el médico rehabilitador con alguna patología de espalda, asistidos en el servicio de fisioterapia desde Septiembre del 2005 a Junio del 2007.
ABSTRACT: Objectives: To design a physiotherapy education program for health. Make people to reach knowledge and ability in order to adopt healthy ways of life and habits at the working area,
Intervenciones: Elaboración, aplicación y evaluación de este
so that spine pains can be prevented. Design: Intervention
programa fisioterapéutico en esta población. Mediciones
Research Study. Setting: Basic Health Area of Roquetas de
principales: diagnóstico, tratamiento indicado, número de
Mar. Poniente de Almeria District. Context and participants:
sesiones completadas, abandonos, cuestionario tras el
All the patients that the physiotherapist diagnosed as having
tratamiento (nivel de satisfacción del paciente). Resultados: Un
any spine pathology, and were seen from September 2005 to
90% de los pacientes consideró que el programa era adecuado
June 2007. Procedures: Preparation, implementation and
para la mejora en las actividades de su vida y trabajo.
evaluation of the physiotherapeutic program in this
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population.
Desde el año 2002, se ha ido incorporando la figura del
Main measurements: diagnosis, undergone treatment,
Fisioterapeuta en distintos Centros de Salud de la provincia
number of treatment sessions, withdrawals, questionnaire
de Almería en un número considerable, facilitando así la
after treatment (patient satisfaction level).
accesibilidad de los ciudadanos a sus cuidados.
Results: 90 per cent of the patients considered that the
En primer lugar, explicar, cómo esta Zona Básica de Salud ha
program was suitable for improving everyday and working
alcanzado un rápido crecimiento económico gracias a la
activities.
agricultura, desarrollándose a su vez la industria auxiliar de
Conclusions: We should promote and get experience in theory and practice from an integrated health model, where all the problems are seen from the point of view of prevention and health promotion.
transformación
y
comercialización
de
hortalizas
(cooperativas, alhóndigas…). La superficie ocupada por cultivos en Roquetas es de 2.454 Ha., originando 196.575,04 Tm de producción hortofrutícola (5). Conocidas estas cifras, no nos pueden asombrar las estadísticas que recogen el elevado porcentaje de pacientes que acuden al Centro de
KEY WORDS:
Salud con patologías de columna. De esta manera surge la
Health Education, Physiotherapy, Health at Work.
idea de desarrollar un Programa Fisioterapéutico de Salud Laboral para la zona del Poniente.
INTRODUCCIÓN: Nuestra experiencia en el ámbito de la salud, nos ha mostrado que tenemos mayor esperanza de vida, pero no vivimos más saludablemente. La mayoría de los problemas de salud del siglo XXI están unidos a nuestros comportamientos individuales, y a unos estilos de vida poco saludables (enfermedades de transmisión sexual, adicciones a drogas, la alimentación, exposición a los riesgos de salud ambientales y laborales…) Estos cambios reclaman de los profesionales sanitarios, no sólo la investigación de nuevas tecnologías clínicas y diagnósticas, sino también abrir caminos a la tarea educativa y preventiva, potenciando que sea el propio individuo el responsable de sus hábitos saludables (1). El desconocimiento acerca de muchos de los campos de actuación
de la Atención Primaria como el carácter
preventivo y de promoción, pilares fundamentales, es común entre la población general e incluso por los alumnos de nuevo ingreso de la Diplomatura de Fisioterapia, tal como han demostrado algunos estudios previos (2-4). 124
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Existe una evidencia razonable para asociar los síntomas de espalda con factores de trabajo como las posturas estáticas, el trabajo físicamente pesado, las flexiones y giros frecuentes de tronco, los levantamientos y movimientos potentes, los repetitivos, las vibraciones…Todos estos factores aumentan la carga mecánica y frecuentemente no ocurren de forma aislada, sino en combinación (6-7). El planteamiento de nuestros Objetivos con este programa fueron: - Conseguir una comprensión y aceptación del mensaje educativo por parte de esta población, para que adquirieran responsabilidad respecto a la Prevención y su salud. - Presentarles las anomalías morfológicas y funcionales más frecuentes, las posturas viciosas e incorrectas adoptadas durante el trabajo, para que las identificasen y modificasen. - Que conociesen los beneficios de la práctica de la Actividad Física, capacitarlos para realizar ejercicios fisioterapéuticos dirigidos al bienestar de su cuerpo (8).
Yolanda García Fortes et al
Programa fisioterapéutico de educación para la salud laboral en patologías de columna.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizado el examen de salud de la zona, priorizamos
Se ha realizado un Estudio Prospectivo de Intervención
eligiendo este problema que se manifestaba en tan alto
llevado a cabo entre Septiembre del 2005 a Junio del 2007 en
porcentaje para realizar nuestro Programa de Salud (la
el Centro de Salud de Roquetas de Mar (Almería). El programa
técnica utilizada fue la de Hanlon, que contempla aspectos
se desarrolló para una población en activo, que comprendían
como la magnitud del problema, severidad, eficacia de la
edades entre 20 y 60 años; el 72% mujeres y el 28% restante,
solución y la factibilidad del programa) (9).
hombres.
Los Recursos necesarios para esta actividad estaban al
Del total de los pacientes que asistieron a fisioterapia, el 52%
alcance, ya que se pueden utilizar las salas de fisioterapia
fueron diagnosticados por el médico rehabilitador con alguna
para hacer las exposiciones y demostraciones prácticas.
patología de espalda. Existiendo un número de afectaciones
Disponiendo de algunas horas para Atención Continuada,
como consecuencia de éstas: dolores de cabeza, ciática,
que se puede dedicar exclusivamente a estas actividades.
hormigueos, dolores de brazo, etc. [Figuras 1 y 2].
Se utilizó un Método Activo Grupal que fomentase la
Se realizaron los pertinentes registros de información que
participación del paciente en su aprendizaje, y lo estimulase
recogen datos personales, sexo, edad, profesión, diagnóstico,
a encontrar las dificultades reales de su situación de trabajo.
tratamiento indicado por el rehabilitador, número de
La postura adoptada en el trabajo influye de manera
sesiones, hoja de evaluación de fisioterapia y hoja al alta…
significativa en las patologías de cada persona, por ejemplo, los dolores de piernas son frecuentes en personas que trabajan de pie, mientras que los de brazos son equitativos en todas las posturas (10). También tendríamos en cuenta cómo dar esta educación, cuándo y a quién iría dirigida, pues un mal enfoque de ésta podría disminuir su eficacia, quedando meramente en una información que lograse la satisfacción del paciente, pero no cambiar sus hábitos diarios (11). Los Contenidos de la Actividad al programarla fueron divididos en tres para incidir en los tres ámbitos que estimularían su posterior práctica o no:
Conceptuales: Valoración de la Columna Vertebral y sus desviaciones (examen clínico, y radiológico). Defectos del porte. Biomecánica del tronco. Diseño del puesto de trabajo (estático, de pie, sentado, zona de trabajo). Factores de riesgo. Profilaxis de Exposición y Disposición. Beneficios del ejercicio Físico e indicaciones.
Procedimentales: Reconstrucción de un mejor esquema corporal. Actividad
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preventiva. Ejercicios respiratorios. Ejercicios para mejorar la
A un 30% de estos pacientes sólo se le prescribió, tratamiento
flexibilidad, la fuerza y resistencia muscular.
cinesiterápico para participar en el Programa de Salud
Ejercicios para mantener la condición física.
Laboral. Un 5% no se presentó a ninguna cita. Sólo un 1%
Actitudinales:
de este grupo que había iniciado el Programa de Educación
Valoración sobre la importancia que encierra la Ergonomía. Sensibilización sobre el cuidado de la salud y el cuerpo. Finalmente la Evaluación del Programa se realizaría a través de indicadores cuantitativos (que medirían el nº de participantes, las faltas de asistencia a cada sesión…), e indicadores cualitativos que
medirían a través de la
observación sistemática del fisioterapeuta, la participación de
Sanitaria abandonó la terapia después de la primera sesión. El 68% del total de los pacientes, además, recibieron tratamiento analgésico por medio de electroterapia y termoterapia previos a los ejercicios, para estabilizar las fases de dolor agudo y posteriormente disponer el cuerpo a los beneficios de la flexibilización y fortalecimiento de su musculatura. El 4,75 % no asistió a ninguna sesión; y un 1,5
los asistentes, actitudes, comportamientos y desarrollo de
% dejó el tratamiento sin finalizar.
habilidades.
Un 2% de los pacientes recibieron sólo tratamiento
Para evaluar los resultados de nuestros objetivos educativos
analgésico
también se les dio un sencillo cuestionario que serviría de
cinesiterápico por sus condiciones particulares.
vehículo para mejorar esta práctica educativa [Figura 3].
Las actividades que se desarrollaron dentro de cada una de
RESULTADOS:
las 5 sesiones dirigidas por el fisioterapeuta se exponen en la
al
tener
contraindicado
el
tratamiento
[Figura 4] (12, 13). Un 85% de las respuestas al cuestionario sobre la percepción de mejoría/ empeoramiento del dolor tras la realización del Programa manifestó
sentirse mejor conforme iban
practicándose los distintos ejercicios a lo largo de los días. Un 90% contestó que era adecuado para la mejora en las actividades de su vida y trabajo. Sólo un 65% creía que continuaría desarrollando los ejercicios aprendidos y correcciones posturales diariamente en casa, gimnasio o similar; algunos que contestaron que no, puntualizaron distintos motivos como falta de tiempo, dificultad de realización en su medio, no ser muy constantes en sus actividades, intentos fallidos en otras ocasiones…. Entre las actividades que deberían repetirse de nuevo en la sala, la mayoría coincidió en la propuesta de alargar durante una semana más la práctica de los ejercicios fisioterapéuticos para afianzarlos y crear un hábito (14).
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Programa fisioterapéutico de educación para la salud laboral en patologías de columna.
y desarrollo de estos programas de salud, dirigidos hacia diversas patologías. Una medida fundamental para solucionarlo sería que disminuyesen las excesivas ratios de usuarios por profesional que obligan a limitarnos a la función asistencial y a colocar las demás funciones, como educar, en un segundo plano (2, 17-18). La relación fisioterapeuta-paciente durante las terapias posibilita actividades educacionales que no siempre son aprovechadas, ya que los profesionales no las suelen programar. Debemos adquirir experiencia en un modelo de salud integrado en el que los problemas se enfoquen desde una óptica globalizadora (13-14, 19). La Ergonomía, no sólo debe atender al individuo sano y evitar su fatiga, deterioro, enfermedad para realizar cualquier actividad motora de forma eficaz y sin estrés a través de programas… sino que el individuo no sano pueda en la medida de lo posible corregir su anomalía por medio del movimiento y los ejercicios posturales, que realizados adecuadamente son
DISCUSIÓN:
terapéuticos (20-23).
Nuestros datos son similares a los de otros autores que señalan
Así mismo, diversos autores consideran en sus estudios que el
la cervicalgia y la lumbalgia como el desorden músculo
uso de ejercicios es esencial para recuperar la función,
esquelético más frecuente en Atención primaria de salud (15).
comprobando que en la lumbalgia aguda deben incluirse
No se ha realizado un estudio comparativo sobre la eficiencia del Programa de Salud laboral simultáneo, ya que la práctica asistencial de todos los fisioterapeutas de este Centro de Salud incluyen actividades educativas aunque no sean realizadas de
ejercicios de bajo estrés en el inicio del tratamiento, y en la lumbalgia crónica son necesarios los ejercicios más potentes para recuperar la funcionalidad y el retorno al trabajo de los pacientes (24-26).
manera programada o sistemática. También la dificultad para identificar el tejido lesionado, los mecanismos de producción, la diversidad de síntomas que presentan los pacientes, el tiempo de manifestación del proceso doloroso, el tratamiento, y la respuesta al mismo, son aspectos que obstaculizan la clasificación diagnóstica
y que influyen en los resultados
obtenidos con los programas (16). Nos proponemos realizar en investigaciones futuras, nuevas evaluaciones a la población seleccionada con un cuestionario
CONCLUSIONES: A través de nuestro programa los pacientes han adquirido conocimientos y herramientas para analizar los riesgos de su puesto de trabajo; evitar las algias vertebrales disminuyendo la fatiga física tanto en su vida laboral como fuera del trabajo; la capacidad para adoptar y mantener unos hábitos y estilos de vida saludables.
que permita observar la continuidad o variabilidad de los
Un alto porcentaje de los pacientes que han intervenido,
resultados expuestos con el transcurso del tiempo, lo que
perciben la importancia del ejercicio físico correctamente
estamos seguros que nos aportarían datos muy interesantes.
realizado y se proponen continuar desarrollando lo aprendido.
El desconocimiento que tienen tanto usuarios como muchos
Los profesionales sanitarios de este centro hemos conseguido
profesionales sanitarios acerca de la Atención Primaria
con este programa hacer llegar a la población diana la
constituye una de las principales dificultades para la aceptación
autorresponsabilidad de prevenir sus lesiones y alcanzar una
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situación de bienestar; promoviendo y adquiriendo la experiencia en la teoría y en la práctica de un modelo de salud integrado en el que los problemas se enfoquen desde la prevención y promoción de la salud.
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AGRADECIMIENTOS
Fisioter calid vida.2007;10(3): 123-129
Programa fisioterapéutico de educación para la salud laboral en patologías de columna.
Yolanda García Fortes et al
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La Fisioterapia en la prevención del linfedema de miembro superior: un estudio longitudinal en pacientes Nuria Piñero Tejero de cirugía mamaria más linfadenectomía axilar. intervenidas
EL TÍTULO DEL ARTICULO
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
The role of physiotherapy in the prevention of upper limb lymphoedema: a
longitudinal study of patients with breast surgery and axillary lynphodenectomy.
Carmen Guillén Haynes. Fisioterapeuta. Nº colegiado 1334 Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid Dirección para correspondencia: Carmen Guillén Haynes C/ Valdelasierra Nº 13 - 4ºA 28005 Madrid Email: rumaynes@wanadoo.es
RESUMEN
ABSTRACT:
La pretensión principal de este trabajo reside en demostrar la
The principal aim of this study is to show the effectiveness of
importancia de la actuación de la fisioterapia en la fase
the application of physiotherapy in the preventive phase of
preventiva del linfedema; para ello se valorará la aplicación y
lymphoedema. For this research we will assess the application
resultados del protocolo en 326 pacientes intervenidas de
and results of the effect of protocol on 326 patients who have
cirugía de mama radical o conservadora más linfadenectomía
had either radical or conservative breast surgery and of
desde su fase inicial post-quirúrgica.
lynphodenectomy, from its initial post-surgical phase.
A su vez, pretende desarrollar nuevas orientaciones en
In turn, the study tries to develop new orientations in
fisioterapia, debiendo ser incluidas en las unidades
physiotherapy
multidisciplinares, aportando sus conocimientos preventivos y
multidisciplinary units, contributing to their preventive
evitando de esta forma con una actuación precoz, disminuir el
knowledge, and in this way, acting earlier, so avoiding further
porcentaje de desarrollo de linfedema, encontrándose éste en la
development of the pathology (actually in 14-18% of the
actualidad entre un 14-18%.
pacients).
PALABRAS CLAVE:
KEY WORDS:
Fisioterapia, prevención, lifedema, D.L.M.
Physiotherapy, prevention, lymphoedema, D.L.M.
that
should
be
included
in
Fisioter calid vida.2007;10(3): 131-140
the
131
Vol.10 • Núm.3 • 2007
INTRODUCCIÓN:
MATERIAL Y MÉTODOS:
El linfedema se define como un acumulo de líquido en el
El protocolo de actuación ha sido aplicado en 326 pacientes
espacio intersticial ocasionado por una alteración o déficit en
en el periodo comprendido entre mayo de 2000 a junio de
la función del sistema linfático (1).
2003, continuado en la actualidad, septiembre de 2004,
En el caso de la cirugía mamaria, sabemos que el déficit del
fecha de cierre del trabajo, en la que le ha sido aplicado a un
sistema linfático es secundario a ésta, aunque tiende a ser
total de 486 pacientes. El corte se efectuó en junio del 2003
menos agresiva, aún en los protocolos de actuación es
para realizar la valoración de su eficacia y poder ser motivo
obligatorio efectuar la linfadenectomía.
de discusión y conclusiones.
Sobre el linfedema sabemos que se puede presentar de forma
A continuación describiremos las pautas de tratamiento
inmediata, precoz si se presenta entre los dos y seis meses, y
incluidas en el protocolo.
tardía a partir de los seis meses. También se sabe que entre
a) Recogida de datos:
las causas desencadenantes en la fase inmediata parece más indicativa del tratamiento quirúrgico y/o radioterápico. La fase precoz y tardía viene dada a veces por sobrecargas, e incluso por sobrecargas de lesiones producidas por: heridas,
- Lesiones anteriores de la cintura escapular y miembros superiores. - Lesiones a nivel de la columna cervical.
quemaduras, picaduras de insectos..., inflamaciones, fibrosis,
- Cardiopatías (anticoagulada), lesiones renales, experiencia
adherencias cicatriciales, cambios climatológicos... etc. y,
de retención de líquidos con anterioridad, diabetes... etc.
por supuesto, una posible causa a tener en cuenta siempre y
- Clase de cirugía:
que se debe descartar es la presencia de metástasis
Mastectomía
regionales.
Conservadora Cirugía reparadora en acto quirúrgico o diferida.
OBJETIVOS DEL PROTOCOLO:
Tratamiento de quimioterapia anterior a la intervención.
Mantener la elasticidad del tejido muscular y la piel durante el
periodo
de
cicatrización,
evitando
retracciones
cicatriciales y favoreciendo el campo para una posible cirugía reparadora. • Evitar posiciones antiálgicas. • Favorecer la relajación.
b) A las 24-48 horas post-quirúrgicas: - Estado de la paciente. - Estado anímico. -Si está conectada aún a tratamiento de unidad de anestesia. - Nº de drenajes conectados a aspiración.
- Evitar retención de líquidos facilitando la instauración de
- ¿Hematoma torácico?
vías linfáticas colaterales (1,2).
- ¿Reintervención?
- Establecer un pronóstico de buen recorrido articular a corto
- Durante el ingreso es importantísima la información que
plazo, así a su vez ,colaboramos facilitando, poder realizar
nos pueda dar tanto el equipo de enfermería, médico o
correctamente la posición adecuada y necesaria para la
cualquier unidad que esté relacionada con su evolución.
aplicación del tratamiento radioterápico en caso de ser
En
este
periodo
comenzamos
necesario (10).
fisioterapéutico, basado en:
con
el
tratamiento
• Ejercicios respiratorios: diafragmáticos, torácicos bajos y 132
Fisioter calid vida.2007;10(3): 131-140
Carmen Guillén Haynes
La Fisioterapia en la prevención del linfedema de miembro superior: un estudio...
altos; los ejercicios respiratorios deben ser suaves, lo más relajados posible y sin resistencia para evitar la implicación forzada del pectoral (3, 4), ya que favorecería el desplazamiento brusco de los drenajes pudiendo ser causa de linforrea. • Tratamiento postural: la mantenida antepulsión del hombro debe evitarse lo antes posible,
el dolor, la
ansiedad y
angustia la acentúan, añadiendo el bloqueo torácico y de la cintura escapular (5, 6). La enseñanza de la relajación y la situación del hombro sobre una almohada en la región escapular favorecerá su descenso y evitará retracciones, a su vez utilizaremos la almohada para mantener colocado el miembro superior en elevación y separación (5, 6, 7). [Figura. 1]
Figura 2. Favorecedores del flujo linfático.
utilizar el miembro superior afecto en las actividades de la vida diaria que pueda y desee realizar, siempre en un recorrido que no supere la elevación del miembro por encima de los 90º (5), ya que podríamos arrastrar los drenajes provocando su desplazamiento con la consiguiente irritación de la zona quirúrgica. • Una vez retirados los drenajes 3-6 días, activo-asistidos en descarga del miembro superior afecto, efectuándolos sobre un plano y con deslizamiento, explicando la importancia de llegar hasta el punto de dolor sin acentuarlo, tanto en la elevación como en la abducción, superando la fase de tirantez existente y efectuando el desplazamiento en una posición anatómica corregida, en sedestación y en la fase espiratoria (3, 7, 8).
Figura 1. Favorecer su bienestar, evitar posiciones antiálgicas.
• Correctores de la cintura escapular ante el espejo. Es importante el reconocimiento de su esquema y equilibrio
• Ejercicios favorecedores del flujo linfático activando su bombeo (1, 2) con ejercicios pausados de flexo-extensión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y distales de los dedos. Éstos deben ser de forma rítmica, realizándose 14 veces por minuto, repitiéndose varias veces al día pero no pasando de 2 repeticiones continuas. Todo ello sin resistencia. [Figura 2] • Consejos y cuidados a tener en cuenta: Se le anima a
corporal en fases precoces, la experiencia nos ha enseñado que la implicación precoz de colaboración por parte de la paciente hace, si bien no admitir su cambio físico, sí aceptar con antelación soluciones para su bienestar. Además de ir reconociendo la evolución en la ampliación del recorrido articular y poderlo ejecutar en actividades diarias sin miedo, bloqueos ni desequilibrios estructurales. • Estimulación de la marcha con braceo ayudando al
Fisioter calid vida.2007;10(3): 131-140
133
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desbloqueo de la posición antiálgica a la vez que
retracción de fascias (8), existencia de linfostasis secundarias
estimulamos la actividad del músculo serrato inervado por el
a la linfadenectomía o linforragias. Se pueden visualizar vasos
nervio torácico largo tan implicado en esta cirugía,
linfáticos superficiales que presentan aspecto y sensación de
conociendo que su afectación nos favorecería una escapula
retracción, presentándose a la abducción y rotación externa
alada (5).
pequeños cordones que siguen el recorrido de las vías
Fase de alta hospitalaria
linfáticas desde la muñeca, provocando dolor, limitación en
En un periodo aproximado de 15 días posterior al alta
la extensión del codo y en el recorrido articular del hombro.
hospitalaria son citadas en la unidad de fisioterapia, donde
- Valorar la posible existencia de edema torácico.
generalmente en grupos de 4 a 5 pacientes, se da información
- Toma de medida volumétrica para incluirla como base de
esquemática y detallada sobre los cuidados a seguir,
datos. Complicaciones post-quirúrgicas.
comenzando por una somera descripción anatómica y
En caso de existir complicación en algunos de los puntos
funcional del sistema linfático, para así facilitar la
anteriores pasará automáticamente a tratamiento continuo. La
comprensión e importancia de estos cuidados. Hacemos
elongación de fascias y la elasticidad de los vasos linfáticos
hincapié en la sobrecarga describiéndola como la producida
debe conseguirse de forma muy suave, sin provocar rotura de
por un movimiento o trabajo continuado, en un periodo de
estos últimos ni una respuesta irritativa de la zona, pues no
tiempo mantenido y sin descanso; podemos dar a entender
tenemos que olvidar nunca que la finalidad principal es la
que el miembro superior afecto sufre sobrecargas por
prevención del linfedema, para ello tenemos que tener
numerosas situaciones. Ej: en una actividad continua, la
siempre presente las respuestas fisiológicas linfáticas y no
ejecución de un deporte sin periodo de descanso, lesiones
sobrecargar la zona (1, 3, 9).
mantenidas o repetitivas, compresiones, contracciones musculares mantenidas en el transporte de peso, en el
Debemos incluir también el D.L.M. para favorecer la reabsorción (1). [Figura 3]
abandono de la hidratación y cuidados de la piel, etc. Comentamos la necesidad de mantener los ejercicios respiratorios y activadores del flujo linfático durante toda la vida, éstos últimos se realizarán aplicando a la vez la elevación y descenso del miembro superior afecto, sin olvidar que el ritmo en la flexo-extensión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas debe ser 14 veces por minuto. Intentamos no aumentar la carga psicológica, no limitando ninguna actividad pero sí enseñando cómo realizarlas sin producir daño o carga al sistema linfático (6). - También en esta fase se efectúa el control de ejercicios incluyendo ejercicios activos de rotación externa e interna del hombro (7, 8 ,9). - Valoración de la cicatriz y existencia de posibles adherencias. - Valoración del recorrido articular, la posible existencia de 134
Fisioter calid vida.2007;10(3): 131-140
Figura 3. Retracción de fascias
Carmen Guillén Haynes
La Fisioterapia en la prevención del linfedema de miembro superior: un estudio...
efectúa el seguimiento post-quirúrgico y durante todo el periodo de tratamiento QT-RT-HT. Indicadores de cumplimiento - Cicatriz liberada. Capacidad motora. - Mantener el volumen del miembro superior afecto y del tórax. - Conseguir una buena calidad de vida. Grado de satisfacción de la paciente. Colaboración familiar. - Grado de cumplimiento de información y cuidados.
Figura 4. Adherencias cicatriciales.
RESULTADOS: Los resultados obtenidos vienen dados en un mínimo de tiempo de evolución de 15 meses, en los que al menos, el desarrollo de linfedema en su fase inmediata y precoz estarían incluidos. Sabemos que necesitaron tratamiento continuo 130 de las 326 por diferentes causas: - Bloqueo por miedo a la movilidad N=55, evolucionando favorablemente en 2-5 sesiones, siendo necesario sólo sentir la seguridad de la cercanía profesional que le invitara a realizar todo el recorrido articular con plena confianza. - Por adherencias o retracciones leves N=37, con resultados positivos en un periodo de tratamiento de 5 a 10 sesiones.
Figura 5. Edema torácico.
- La liberación cicatricial se efectuará de forma muy suave con las técnicas adecuadas para las cicatrices mamarias ya que son propensas a fistulaciones que no debemos provocar. [Figura 4]
- Complicaciones post-quirúrgicas N=32, obteniéndose resultados a las 10-20 sesiones. - Lesiones articulares del hombro o de plexo N=6, necesitando más de 20 sesiones. [Tabla 1] - Hallamos 54 pacientes con un aumento en sus medidas
- En caso de edema torácico, además de la aplicación de
volumétricas de 0,5 a 2 cms. Durante el periodo de
D.L.M., pondremos una camiseta de compresión, efectuada
tratamiento quimioterápico y/o radioterápico, se mantuvo un
con tubigrip de cuerpo, llegando esta hasta la región
seguimiento de su evolución por parte de la consulta de
umbilical, evitando la compresión de las vías linfáticas y
rehabilitación, y un control de ejercicios, valorando su
favoreciendo también la instauración de anastomosis linfo-
eficacia en la unidad de fisioterapia, remitiendo o
linfáticas hacia la región inguinal (1). [Figura 5]
manteniéndose en unas medidas aceptables una vez
En la consulta de Rehabilitación, el médico rehabilitador
terminado
el
tratamiento
médico
oncológico
Fisioter calid vida.2007;10(3): 131-140
y/o 135
Vol.10 • Núm.3 • 2007
- En cuanto a edema torácico lo encontramos presente en 8 pacientes teniendo relación sólo en un caso con edema de miembro superior afecto. [Tabla 3]
Tabla 3. Edemas torácicos. Tabla 1. Necesidad de tratamiento post-quirurgicos.
radioterápico, no presentando en la actualidad nuevos cambios volumétricos. - En los resultados obtenidos sobre desarrollo de linfedema instaurado encontramos N=21 (6.44%), de los que en 11 casos, narran las pacientes posibles relación causa-efecto. En la tabla II se exponen lesiones y patologías existentes o desarrolladas simultáneamente al linfedema. [Tabla 2]
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES. En este epígrafe final se somete a discusión la importancia de la fisioterapia en la prevención del linfedema, con el deseo de instaurar del modo más rápido y en la medida de lo posible la actividad funcional linfática afectada por la cirugía y exéresis ganglionar. La escasez de datos que permitan comparar los resultados obtenidos acerca de la prevención del linfedema constituye una de las principales limitaciones de este estudio. Entre las posibles líneas de investigación futura cabe destacar la conveniencia de impulsar la integración de la fisioterapia en unidades multidisciplinares, con la finalidad de poder actuar de forma preventiva. En conclusión, es posible afirmar que durante el periodo de seguimiento se constató un descenso en el registro de
Tabla 2. Resultados volumétricos de linfedemas desarrollados y causas
linfedemas desarrollados. La cuestión final que cabe preguntarse es si una vez pasado el riesgo de linfedema
CAUSAS
• Cirugía reparadora. (2)
inmediato y precoz, con la información recibida, conociendo
• Por caída.
• Tras planchar en exceso.
los cuidados y sabiendo dónde dirigirse, estos pacientes
• Fractura de Colles.
• M.T.X. hepática. (1)
• M.T.X. en piel. (2)
• Obesidad.
• Quemadura.
• Sin causa conocida (10
• Picadura de insecto.
136
Fisioter calid vida.2007;10(3): 131-140
¿llegarían a desarrollar linfedemas severos?
CONCLUSIONES En base a los datos obtenidos en el estudio se deduce que la
Carmen Guillén Haynes
La Fisioterapia en la prevención del linfedema de miembro superior: un estudio...
fisioterapia domiciliaria debe ser un tratamiento de elección en pacientes con fractura de cadera. El rápido inicio del tratamiento, la disminución de los días de estancia hospitalaria, el trato individualizado y personalizado son garantía de resultados en un proceso rehabilitador. La pérdida de tiempo que supone a paciente y familiares el desplazamiento a un centro para realizar rehabilitación y los
6. SPIEGEL D. “Cancer and depression” Ed. Br. J. Psychiatry. 1996; 168 (Suppl 30); 109-116. 7. RENE CAILLIET “Síndromes dolorosos” 1ªed. Mexico: El Manual Moderno S.A.; 1969. 8. TRAVEL Y SIMONS “Dolor y disfunción miofascial (Volumen1)” 2ªed. Madrid: Médica Panamericana; 2002. 9. FÖLDI E.; FÖLDI M. “Physiothérapie complexe decongestive.” Paris: Frison Roche ; 1993.
resultados funcionales conseguidos aumenta la percepción de calidad recibida por parte del sistema sanitario público. El tratamiento domiciliario contribuye a la racionalización de
10. JOSÉ LOMBARDIA PRIETO; IGNACIO RODRIGUEZ PRIETO; Mª CARMEN CARREIRA GOMEZ “La mama paso a paso” 1ª ed. Madrid: Ergon; 2002.
los recursos asistenciales a este tipo de pacientes, ya que disminuye los días de estancia hospitalaria y evita los costes
AGRADECIMIENTOS.
de transporte sanitario de pacientes a centros de rehabilitación concertados o al propio hospital. Esto, junto
- Dra.Gil Fraguas Lourdes. Médico Rehabilitador, del
con los buenos resultados funcionales obtenidos hacen de la
Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario “12 de
rehabilitación domiciliaria un recurso eficiente.
octubre”, que hizo posible la inclusión de la cirugía de mama
El tratamiento en domicilio supone la atención al paciente
para su tratamiento en el Servicio de Rehabilitación.
con fractura de cadera en el medio más favorable para su
- A todo el personal auxiliares, enfermeras, médicos, de la 5º
recuperación funcional y facilita la educación sanitaria y una pronta adaptación al entorno. La rehabilitación domiciliaria debe considerarse como una
planta del “Hospital Marteno-infantil”, Hospital U. 12 de Octubre, por su colaboración e información sobre la evolución quirúrgica de las pacientes.
alternativa a la hospitalización en hospital de agudos o de media estancia. La racionalización del tratamiento de este tipo de pacientes
- Al equipo de enfermería de Anestesia del “Hospital Materno-infantil”, Hospital U. 12 de Octubre, por su interés
permitirá afirmar que vejez no tiene por qué implicar
en la colocación del miembro superior durante el acto
inexorablemente un incremento desmesurado de los costes
quirúrgico.
sociosanitarios.
- A mi hija Carmen y a Leonor, que sin sus ayudas tecnológicas me habría sido imposible la organización de
BIBLIOGRAFÍA 1) 1. H. y G. WITTLINGER “Drenaje linfático manual, método Dr. Vodder” 2ª ed. Barcelona: Técnicas Especializadas; 1983.
datos y presentación. - A todas y cada una de las pacientes por todo lo que me han
2. FÖLDI E “Fisiología del sistema linfático” Barcelona: Doyma; 1984.
aportado.
3. COURCHET “La respiration dinamique relaxante” 1ªed. París:
- Y a todas aquellas personas que me apoyaron y ayudaron
Maloine; 1974. 4. JENNIFER A. PRYOR “Cuidados respiratorios” 1ªed. Barcelona: Masson-
en el desarrollo de mi trabajo.
Salvat; 1993. 5. YVES XHARDEZ “Vademecum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional” 4ª ed. Buenos Aires (Argentina): El Ateneo; 1993.
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137
ANEXO
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Programa de psicomotricidad adaptado EL TÍTULO DEL ARTICULO a centros de mayores.
Nuria Piñero Tejero
Program of psychomotor suited to centers for seniors.
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Juan Rodríguez Mansilla. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Dependencia Care-Cáceres. María Jiménez Palomares. Terapeuta Ocupacional del Centro de Atención a la Dependencia Care-Cáceres. María Jesús Rodríguez Mansilla. Diplomada Universitaria en Enfermería. Dirección para correspondencia: Juan Rodríguez Mansilla C/ Salamanca nº 4, 3B 10002 Cáceres. Email: jrodmanfisio@yahoo.es
RESUMEN
PALABRAS CLAVE:
En este artículo exponemos el programa de psicomotricidad
Fisioterapia,
de fisioterapia y terapia Ocupacional practicado en un centro
envejecimiento.
terapia
ocupacional,
psicomotricidad,
de Mayores de la tercera edad de Cáceres. Un programa adaptado a la tipología de usuarios que nos encontramos en estos centros de mayores y que engloba la actuación conjunta de estos dos profesionales. Este programa se realiza mediante un equipo multidisciplinar formado por dos fisioterapeutas y una terapeuta ocupacional pero siempre en colaboración con el resto de profesionales que forman el equipo de los centros
de Mayores: médicos, due,
gerocultores...
ABSTRACT: It In this article exposing the program of psychomotor therapy and physiotherapy. Occupational practiced in a Senior center for the elderly in Caceres, Spain. A Program adapted to the type of users that we are at these centers. And that includes the largest joint action of these two professionals. This program is made by a multidisciplinary team consisting of two. Physical therapists and occupational therapist but always in collaboration with. The rest of professionals who make up the
Actualmente en el centro existen dos grupos de
team centers Seniors: doctors. Due, gerocultores ... Currently
psicomotricidad compuesto por un número de 18 residentes
the center there are two groups composed of a psychomotor.
cada uno, englobados aquí, aquellos residentes que desean
Number of 18 residents each, covered here, those residents
y/o deben participar siguiendo unos criterios de valoración
who want and / or. A few must participate endpoints of therapy
de fisioterapia y terapia ocupacional previos.
and physiotherapy. Occupational earlier.
Fisioter calid vida.2007;10(3): 141-148
141
Vol.10 • Núm.3 • 2007
KEY WORDS:
de Psicomotricidad especifico atendiendo a las necesidades
Physiotherapy, occupational therapy, psychomotor, aging.
reales de las personas que ingresan en este tipo de centros. Un programa que englobe la actuación de la fisioterapia, la terapia ocupacional junto con actividades dinámica para la
INTRODUCCIÓN:
diversión y el entretenimiento.
La En la actualidad se ha comprobado los distintos beneficios del ejercicio físico en el ser humano, tanto a nivel funcional, cognitivo y afectivo. Nuestra labor como profesionales de los centros de mayores es adaptar el ejercicio físico a las
Los objetivos específicos del programa son (9-11): Ejercitar el tono muscular y el control tónico-postural Ejercitar la capacidad de caminar y mantener el equilibrio.
limitaciones que tras el envejecimiento se produce en la
Prevenir y/o tratar las alteraciones del estado del animo
población senil. Con la aplicación de nuestro programa
Entrenar la lateralidad.
queremos mantenerlos activos, evitar el sedentarismo, evitar
Evitar el sedentarismo.
las complicaciones del inmovilismo y mejorar, en la medida de lo posible, sus patologías (1-8). Se entiende por psicomotricidad la relación existente entre
la actividad
motora y la actividad física. Estas terapias psicomotrices se aplican abarcando tres
Estimular la motricidad fina, gruesa y cruzada. Reforzar la orientación espacial y el reconocimiento del propio domicilio. Estimular las funciones cognitivas. Reforzar la orientación temporal.
esquemas: El esquema corporal: es el conjunto de capacidades
Estimular el sentido del ritmo y las estructuras rítmicas.
relacionadas con la percepción y el conocimiento del propio
Estimular la organización espacial, a base de itinerarios,
cuerpo.
recintos, obstáculos...
El esquema espacial: son las capacidades de percepción del
Estimular la coordinación perceptivo-motora.
espacio y localización en él, de uno mismo y de otros objetos
Evitar el aislamiento y el sentimiento de soledad.
y personas.
Reforzar los vínculos intergeneracionales y aportar cohesión
El esquema corporal: comprende las capacidades relativas a
al grupo familiar.
la orientación en el tiempo y noción del mismo(9).
Aumentar el sentimiento de utilidad.
Generalmente
muchos
de
estos
programas
de
psicomotricidad publicados y ya preestablecidos no se pueden aplicar ya que no se adaptan a la realidad que nos
Aumentar la autoestima. Favorecer las relaciones interpersonales.
encontramos en los centros de mayores. Dichos programas van orientados a un prototipo de personas mayores válidos
MATERIAL Y MÉTODOS:
que perfectamente pueden encajar en su domicilio.
1. PARTICIPANTES. SELECCIÓN Y REQUISITOS DE LOS
La realidad es muy distinta, los residentes que ingresan en los
RESIDENTES.
centros de mayores tienen un perfil determinado: deterioro
Tras el ingreso de los residentes en el centro, se les realiza una
cognitivo, deterioro físico, déficit sensoriales, pluripatologías
valoración e historia tanto de fisioterapia como de terapia
y/o sin red de apoyo social.
ocupacional. En dicha valoración se les realiza una serie de
Nuestro objetivo general ha sido el de realizar un programa
escalas entre las que se engloba Barthel, Lawton, Mec, Gds ,
142
Fisioter calid vida.2007;10(3): 141-148
Juan Rodríguez Mansilla et al
Programa de psicomotricidad adaptado a centros de mayores.
Yessavage, Escala de la Cruz Roja y Tinetti (12). Según la
Gds: mayor a 4 puntos.
valoración se establece un tratamiento especifico para cada
Tinetti: Equilibrio y Marcha menor a 8 y a 6 respectivamente.
residente tanto de terapia ocupacional como de fisioterapia,
Es decir pacientes altamente dependientes a nivel cognitivo y
atendiendo además a su patología específica. Para la inclusión de los residentes en el programa de psicomotricidad nos fijaremos solamente en algunas escalas específicas cómo son el Tinetti [Tabla 1], el Mec [Tabla 2] y Gds [Tabla 3]. No obstante, todo paciente puede optar a la participación de este programa de psicomotricidad a pesar del tratamiento de fisioterapia y/o terapia ocupacional que se les establezca. Solamente se excluyen aquellos residentes que tras las
funcional que necesitan un tratamiento más individualizado. Una vez excluidos a estos pacientes se establecerán tanto grupos como residentes por voluntad propia quieran participar
y/o según el juicio de las valoraciones de
fisioterapia y terapia ocupacional. Estableciéndose grupos de unos 15-20 residentes que serán agrupados atendiendo a sus características comunes tanto físicas como cognitivas.
valoraciones iniciales adquieran las siguientes puntuaciones
2. DURACIÓN DEL PROGRAMA.
en las escalas que se pasaron:
El programa no tiene una duración preestablecida, pero se
Mec: menor a 22 puntos.
recomienda una duración mínima de un año para poder
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143
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Cintas de colores Aros Sillas Pesas Palos 4.MÉTODO Una vez realizada la valoración previa tanto de fisioterapia como de terapia ocupacional se establecerá la formación de los grupos para llevar a cabo el programa. Se formalizará los días y hora de ejecución del programa y se llevará acabo el programa realizando ejercicios según
más o menos complejos
el nivel físico funcional-cognitivo del grupo,
teniéndose en cuenta las patologías de base de los participantes. Aunque los ejercicios dependerán del grupo en cuestión donde se va a realizar, todos los programas se enfundan en el siguiente esquema (1-3, 9-13): Presentación del grupo. Se iniciará la sesión presentando al grupo, explicando las pautas de la sesión que se vaya a realizar y se les orientará temporo-espacialmente (fecha y lugar donde nos encontramos). Cada participante dirá su nombre y lugar de procedencia así como los terapeutas que observar los resultados. La frecuencia de las sesiones serán de
encaucen la terapia.
2 veces a la semana (martes y jueves o lunes y miércoles) con
En sucesivas sesiones se obviará la presentación pero se
una duración de unos 45 minutos cada sesión en horario de
continuarán con las pautas anteriores.
mañana ya que los pacientes están más estimulados y
Ejercicios respiratorios. Se realizarán al inicio de cada sesión
descansados.
con el fin preparar a los residentes para el desarrollo de los
3. MATERIAL UTILIZADO Las sesiones se realizaran en una sala bien iluminada y ventilada, con una temperatura agradable, sin elementos que puedan distraer la atención. El suelo deberá de ser liso y si es posible antideslizante para poder ofrecer una buena deambulación. Se utilizarán diversos materiales para ayudar
ejercicios que se van a realizar. Se realizarán tanto ejercicios diafragmáticos como torácicos unidos incluso con ejercicios de los miembros, tanto superiores como inferiores así como asociaciones con otras partes del cuerpo como cuello. Estos ejercicios se harán tanto en la inspiración como en la espiración,
realizándose
así
también
ejercicios
de
estiramientos. La duración de esta parte del programa es de
a realizar la terapia:
unos 5 minutos aproximadamente.
Balones
Ejercicios
Globos
psicomotricidad suponen un excelente aporte de ejercicio
144
Fisioter calid vida.2007;10(3): 141-148
físicos
y
cognitivos.
Las
sesiones
de
Programa de psicomotricidad adaptado a centros de mayores.
Juan Rodríguez Mansilla et al
físico para el paciente. Con el fin de que se movilicen todos los grupos musculares realizaremos una tabla de gimnasia que variará en cada sesión en cuanto a metodología e intensidad. Estos ejercicios físicos se asociaran a ejercicios cognitivos con el fin de potenciar las capacidades cognitivas e intelectuales, se potenciaran así la atención, la memoria, la comprensión, el razonamiento... Juegos y dinámica. En cada sesión se incluirá una serie de dinámicas preparadas a modo de juegos con el objetivo primordial de fomentar la participación colectiva del grupo, trabajar las funciones cognitivas (memoria, atención...) fomentar la diversión y el entretenimiento, así como mantener y/o recuperar el nivel físico-funcional tanto de los miembros como de las demás partes del cuerpo (cuello, tronco...). Esta dinámica será elegida con anterioridad por el equipo multidisciplinar siempre adaptada específicamente a la capacidad global del grupo donde se vaya a ejecutar y preparando todos los materiales necesarios para llevarla a cabo (globos, pelotas...) La duración dependerá del juego o de la dinámica elegida, pero siempre oscilando entre 15-20 minutos. Ejercicios respiratorios- relajación. Se terminará la sesión con ejercicios respiratorios siempre con menor intensidad que los que con los que se comienza la sesión. Ejercicios para controlar la respiración y ayudar a disminuir el esfuerzo realizado durante la sesión. Como en el inicio de la sesión ,se pueden unir la realización de ejercicios respiratorios, a movilizaciones de miembros, cuello o cualquier parte del cuerpo para ayudar a estirar la musculatura. Siempre de una forma suave. Se podrá ayudar también de técnicas de relajación. Esta parte oscilará de 5 a 10 minutos. EJERCICIOS ESPECIFICOS. ESTRUCTURACIÓN DE UNA SESION TIPO. Se refleja aquí un tipo de sesión con una serie de ejercicios para un mantenimiento funcional de miembros superiores e inferiores. Se intenta de potenciar la coordinación, la atención y la memoria. Todos los ejercicios estarán dinamizados con música ambiental. Cada ejercicio se
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145
Vol.10 • Núm.3 • 2007
realizará en tres sesiones de 10 repeticiones cada una,
posición girar la cintura y ligeramente el tronco hacia la
realizando descansos entre cada sesión y cogiendo el aire
derecha e izquierda (7-10 veces). Volver a la posición de
por la nariz y expulsándolo lentamente por la boca.
referencia, elevar la mano derecha a elevación 180º,
Materiales:
posteriormente el miembro superior izquierdo a elevación de
Sala acondicionada, relativamente amplia según el número de participantes. Cintas de colores de 1,5 m para cada participante. Sillas con reposabrazos. Un balón.
Ejercicio 1. En bipedestación: Coger aire por la nariz y echarlo lentamente por la boca.
Ejercicio 2. En bipedestación: coger aire por la nariz y elevar los miembros superiores con los codos en extensión lentamente, echar el aire lentamente por la boca y bajar los miembros superiores.
Ejercicio 3. Movilizaciones de cuello: flexo-extensión, inclinaciones-lateralizaciones y rotaciones.
Ejercicio 4: En bipedestación: Llevar el miembro superior derecho a elevación de 180º, el miembro izquierdo a elevación de 180º, lleva la mano derecha detrás de la cabeza, luego la mano izquierda detrás de la cabeza, en esta posición girar el cuello hacia la derecha y luego hacia la izquierda (7 veces). Colocar la cabeza en posición de referencia. Elevar el miembro superior derecho a elevación 180º, el miembro izquierdo a elevación 180º y bajar lentamente ambos miembros a la posición de referencia.
Ejercicio 5: En bipedestación : flexionar los dos brazos con los codos pegados al tronco y posteriormente extenderlos.
180º y bajar lentamente los miembros superiores hasta dejarlos caídos a lo largo del cuerpo.
Ejercicio 10: En sedestación. Pacientes sentados en una silla con tronco apoyados en el respaldo, miembros inferiores apoyados en el suelo y brazos semiflexionados a lo largo del cuerpo. El monitor ira pasando unas cintas de colores, al paciente que este colocado a su derecha, y éste se las pasara a cada compañero hasta que cada uno tengo su propia cinta. Cuando cada paciente tenga la cita, coger por un extremo la cinta con la mano derecha y elevar el miembro superior derecho hasta 180º, bajar hacia abajo y repetir 7-10 veces. En la última repetición quedar con el miembro superior derecho en elevación 180 º y con la mano izquierda coger el extremo de la cinta del compañero que está a nuestra izquierda, acto seguido elevar el miembro a 180º y bajar y elevar ambos miembros entre 7-10 veces. Posteriormente elevar ambos miembros a 180º soltar la cinta de nuestra mano izquierda, y bajar los miembros hasta flexionarlos ligeramente a lo largo de nuestro cuerpo.
Ejercicio 11: Mismo ejercicio 6, pero cuando cojamos el extremo de la cinta de nuestro compañero, elevar los dos miembros a flexión de 180º, llevar la mano derecha con la cinta agarrada a nuestro hombro izquierdo y nuestra mano
Ejercicio 6: Unir y separar los dedos con la mano abierta.
izquierda agarrada con la cinta a nuestro hombro derecho. En
Ejercicio 7: Abrir y cerrar , primero una mano y luego la otra
esa posición girar el tronco hacia la derecha e izquierda (7-
alternativamente.
10 veces). Posteriormente, elevar
Ejercicio 8: Subir los brazos por encima de la cabeza hasta
elevación 180º, luego la mano derecha y soltar la cinta de
hacerse tocar ambas manos, pasando por posición brazos en
nuestra mano izquierda. Posteriormente bajar los miembros
cruz.
superiores hasta colocarlos ligeramente a lo largo del cuerpo.
Ejercicio 9: En bipedestación elevar el miembro superior a
Ejercicio 12: Atar la cinta en el reposabrazos izquierdo de la
elevación 180º, luego el miembro superior izquierdo a
silla de nuestro compañero de nuestra derecha, realizando 5
elevación de 180º. Llevar la mano derecha a la cintura
nudos.
derecha y la mano izquierda a la cintura izquierda, en esa
Ejercicio 13. Sentados: elevar miembro inferior derecho a
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la mano izquierda a
Juan Rodríguez Mansilla et al
Programa de psicomotricidad adaptado a centros de mayores.
extensión de rodilla de 90º, luego el miembro inferior
lentamente por la boca mientras inclinamos nuestro cuerpo
izquierdo a esa misma posición y cruzar una pierna por
hacia delante. En esta posición coger aire por la nariz y
encima y debajo de la otra repetidamente (hacer tijeretas).
echarlo lentamente por la boca mientras subimos el cuerpo
Realizar
hacia la silla.
entre 45 segundos y 2 minutos. Posteriormente
mantener en la posición horizontal ambos miembros
Ejercicio 23. En sedestación, coger aire por la nariz y elevar
inferiores y descender ambos pies hasta apoyarlos en el suelo.
lentamente los miembros superiores con extensión de codo a
Ejercicio 14: Apoyar ambos pies en el suelo, elevar tacón,
180º, echarlo lentamente por la boca y bajar lentamente los
apoyar punteras y apoyar talón y elevar punteras
miembros superiores.
alternativamente.
Ejercicio 15: Sentados, sujetamos con los dedos de las manos entrelazados, una rodilla, elevando el pie en el aire, girar dicho pie hacia dentro primero y después hacia fuera.
Cambiar de pie.
RESULTADOS: Los resultados son bastantes favorables ya que actualmente tenemos dos grupos de 18 personas cada uno, donde ejecutamos este programa y estamos llevando a cabo las
Ejercicio 16: Sentados, giramos muy despacio el tronco a
valoraciones para ponerlo en practica a dos grupos más. No
izquierda y derecha.
obstante, se está estudiando la posibilidad de realizar este
Ejercicio 17: Sentados con las manos bajo los muslos, un pie
programa en personas altamente dependientes a nivel
en el aire, girar la puntera hacia dentro y hacia fuera. Cambiar
funcional y cognitivo. No solamente son los propios
al otro pie.
pacientes los que manifiestan su agrado y aceptación por el
Ejercicio 18: Sentados, al apagarse la música nos tendremos
programa, ya que refieren una mejoría físico-funcional-
que poner de pie.
cognitiva, sino también todos los profesionales que lo
Ejercicio 19: De pie: agarrados al respaldo de la silla,
llevamos a cabo debido a que realizamos un programa que
arqueamos la espalda sacando pecho, y luego, la arqueamos
atiende a las necesidades reales de los pacientes.
al revés, metiendo la tripa hacia dentro.
Ejercicio 20: De pie, agarrados a una silla, dejar un pie en el
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
aire, hacer giros con la pierna elevada en extensión, hacia
El prototipo de programa de psicomotricidad que nos hemos
fuera y hacia dentro, cambiar de pierna.
planteado tiene el apoyo profesional de nuestros compañeros
Ejercicio 21: Juego del Boom: residentes sentados en las silla,
que conforman el equipo interdisciplinar (médicos,
con el tronco apoyado en el respaldo. Cada residente pasará
enfermeros...) y el apoyo de pacientes y familiares que han
a su compañero de su derecha un balón y a la vez que se
visto los resultados obtenidos no sólo a nivel de participación
pasa ira diciendo un número sucesivo comenzando por el 1
sino de mantenimiento y recuperación funcional y cognitiva.
hasta acabar al 100, pero cada vez que un número contenga
Aunque el objetivo primordial era la adaptación de los
el número 3, por ejemplo 3, 13, 30, 31... no se dirá el número
programas de psicomotricidad convencionales a la realidad
sino la palabra BOOM, si el paciente se equivoca se
de las necesidades de la población senil, queremos destacar
cambiará el sentido del pase del balón. Con música de
que con una buena planificación de un programa de
relajación.
psicomotricidad se puede fomentar la actividad participativa
Ejercicio 22: En sedestación, coger aire por la nariz y echarlo
de los residentes en los centros de la tercera edad para evitar
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las situaciones de sedentarismo y por lo tanto las consecuencias negativas que ello conlleva como son las úlceras por decúbito. Normalmente estos programas se llevan a cabo bien por un fisioterapeuta o por un terapeuta ocupacional disputándose así las competencias de cada uno. Nuestra experiencia nos ha demostrado que ambos profesionales pueden y se deben complementar para la realización de estos y otros programas. No sólo se debe centrar en el aspecto físico de la actividad sino también en el aspecto cognitivo y social, llegando así a tratar a la persona de una manera global. Todos los profesionales debemos reflexionar sobre la estancia de las personas mayores en los centros residenciales siendo consciente de que estas personas que están allí siguen siendo personas y evitar que los centros residenciales sea un lugar donde queden aparcados sin ningún tipo de estimulación o actividad.
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EL TÍTULO DEL ARTICULO
Normas para la publicación de artículos
Nuria Piñero Tejero
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
en la revista de colegios de fisioterapeutas: “fisioterapia y calidad de vida”
La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras 149
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clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe reflejar. En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y 150
Normas para la publicación de artículos
fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es. El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):406. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone mainte151
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nance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGrawHill; 2002. (En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html (En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
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