FYCV VOLUM 11 N1 by ICOFCV

Volumen 11 • Número 1 Enero-Abril 2008

Volumen 11 • Número 1 • Enero-Abril 2008

ISSN: 1575-4847

Sumario / Summary Editorial / Editorial. · Necesidad de implanación de unidades para tratamiento de las disfunciones de la articulación temporamandibular (sdtm). Necessity of implantation of units for treatment of the disfunciones of joint temporomandibular (sdtm). José Luis Martínez Gil, Pablo Gómez Gómez. · Patologías más frecuentes en los residentes de los centros de mayores de Extremadura. Pathologies frequently in the residents centers for seniors Extremadura Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, María José Cadaval Monje, María Jesús Rodríguez Mansilla. · Electroestimulación. Aumento de la fuerza muscular medida por el test de Bosco. Electrostimulacion. Improvement of muscular force controlled by the Bosco’s test. Elisa Benito Martínez. · Síndrome del lóbulo medio y Fisioterapia Respiratoria: a propósito de un caso clínico. Medium Lobe Syndrome and Respiratory Physiotherapy: on the subject of a clinical case. Vanesa González Bellido, Patricia González Olmedo, Carlos Cabrera Vallejo, Miguel Moreno Martínez. · Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla. Treatment of the osteopathic injuries of the knee. Josefa Mayol Legaz. · Fe de erratas. · Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.

Editorial En estos momentos, que se están cociendo nuevas apuestas profesionales de acercamiento a una definitiva consolidación profesional en base a estudios de Grado, puede ser tiempo de ojear el camino andado desde todas las miradas posibles y dentro de los distintos campos asistenciales (nuestra principal razón de ser), para así intentar integrar los convencimientos necesarios en el nuevo diseño de mejoras que en calidad nuestra Fisioterapia asistencial merece. Una aproximación: partimos históricamente como Especialidad de ATS, donde “no olvidemos” fueron cinco los años que tuvimos que completar en nuestra formación, entre los 3 años de ATS y los 2 de Fisioterapia, en un ambiente académico-prácticosanitario donde el concepto salud/enfermedad era nuestro objetivo y el coste tenía parte de autofinanciación, sobre todo en Fisioterapia por el trabajo que ya se estaba realizando como ATS. Se estudiaba Fisioterapia desde el campo asistencial, desde la clínica en la que se trabajaba, con clara visión sanitaria. Cambiamos a la versión de Diplomado en Fisioterapia de 3 años, (de cinco pasamos a tres) con una mirada totalmente distinta, sesgada, limitada y bastante más influenciada por lo académico, donde los conceptos teóricos absorbieron a los prácticos, abordando un enfoque más purista de la fisioterapia esperada, en ambiente (estéticotécnico) alejado de la clínica, y que ha servido para mantener una proyección profesional, identificándose con unas tareas específicas, las cuales ha validado la fisioterapia docente como ajustadas, metodológicas, necesarias y casi imprescindibles para activar en la sociedad actual de Bienestar Social. Sociedad de promoción integral de un bienestar, con una enorme inflación de expectativas que genera grandes dosis de frustración y continuos desajustes, dentro del proceso de medicalización como expresión de nuestra sociedad tecnificada. En esta actualidad, hoy, por fin, surge otra propuesta, otro paisaje universitario de diseño global, con el ideal de consolidar en estudios de Grado la Diplomatura de Fisioterapia. Nueva versión de 4 años que “a bote pronto” parece como visionar un tiempo de formación intermedio a lo anterior y así poder proveer por fin a nuestra sociedad de fisioterapeutas debidamente formados y presumiblemente profesionalizados para compartir, proponer y adaptar una asistencia con sentido y coherencia a una diversidad de edad, género, cultura, estatus, etc,. En esta línea nueva de formación, de forma excesivamente individualizada, la universidad va a personalizar nuestra formación. Así es de esperar que nuestro trabajo va a poder contar con el impresionante valor añadido, que la investigación tiene que destilar, y así, ir subsanando el déficit histórico que nos ha llevado a presentarnos en esta actualidad, por una parte sin apenas validar un número importante de actuaciones convencionales que la fisioterapia asistencial influida por la fisioterapia académica maneja como propuestas en estado empírico a las que se les valida como técnicas válidas y por la otra parte seducidos con diversas terapias con denominación de alternativas que la fisioterapia intenta acreditar. El campo de la investigación nos tiene que tecnificar siempre que lo contemplemos como esa faceta nueva e imprescindible que debe tener y lo tiene, el suficiente aliciente para adentrarse en él y ayudar a reafirmar la fisioterapia que tanto en lo público como en lo privado se ha tenido que inventar muchos de sus modelos. En esta línea es de esperar no sólo a la universidad, sino también a los Colegios Profesionales y los campos asistenciales acreditados Atrás, bastante atrás, está quedando aquella fisioterapia con la que muchos comenzamos, fisioterapia que se visionada desde la enfermería con pose suficiente como para ser especialidad, y donde lo sanitario servía como punto de encuentro, en una estrategia de ayudar, cuidar y prevenir, para pasar a una Diplomatura en versión individualizada de formación más estética y técnica, con la que hemos cosechado resultados posiblemente mejorables, pero que ha servido para personalizarnos en nuestra sociedad y para converger en una versión de Grado que pendiente de cohesionar, debemos tener puestas todas las esperanzas para que desde la investigación se procure una mayor tecnificación y validación, y así llegar a una verdadera profesionalización de la Fisioterapia.

José Luis García

Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida” DIRECCIÓN EDITORIAL D. José Luis Martínez Gil. Murcia (España) SUBDIRECCIÓN D. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España) COORDINADOR D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)

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D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)

D. José Ríos Díaz. Murcia (España).

D. Nils Ove Andersson Silva. (España)

Sumario • Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones de la articulación temporomandibular (sdtm). Necessity of implantation of units for treatment of the disfunciones of joint temporomandibular (sdtm). ---5 José Luis Martínez Gil, Pablo Gómez Gómez

• Patologías más frecuentes en los residentes de los centros de mayores de Extremadura. Pathologies frequently in the residents centers for seniors Extremadura. -------------------------21 Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, María José Cadaval Monje, María Jesús Rodríguez Mansilla

• Electroestimulación. Aumento de la fuerza muscular medida por el test de Bosco. Electrostimulation. Improvement of muscular force controlled by the Bosco´s test. -------------27 Elisa Benito Martínez

• Síndrome del lóbulo medio y Fisioterapia Respiratoria: a propósito de un caso clínico. Medium Lobe Syndrome and Respiratory Physiotherapy: on the subject of a clinical. -----------35 Vanesa González Bellido, Patricia González Olmedo, Carlos Cabrera Vallejo, Miguel Moreno Martínez

• Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla. Treatment of the osteopathic injuries of the knee. ----------------------------------------------------43 Josefa Mayol Legaz

• Fe de erratas.----------------------------------------------------------------------------------------------57 • Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------58

EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas.

Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847

Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las

EL TÍTULO DEL ARTICULO

disfunciones de la articulación temporomandibular (sdtm). Nuria Piñero Tejero

Necessity of implantation of Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

units for treatment of the disfunciones of joint temporomandibular (sdtm).

José Luis Martínez Gil. Fisioterapeuta del Hospital Universitario Virgen de Arrixaca (H.U.V.A.). Murcia. Pablo Gómez Gómez. Fisioterapeuta del Hospital Universitario Nuestra Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Dirección para correspondencia: E-mail: pagogomez@gmail.com E-mail: jlmgil@telefonica.net

RESUMEN Las alteraciones patológicas de la ATM adquirieron importancia

más temprana edad pueda ser una de las más importantes

ya a principios de 1930, cuando Good Friend publica su trabajo

causas que desencadenan dicha patología.

original en 1933, seguido poco después por el trabajo muy

Viendo la gran cantidad de pacientes con problemas y

difundido de Costen en 1934, quien ya expresa, que las quejas

disfunciones

de sus pacientes no se limitaban a los síntomas típicos de artritis. Una consecuencia de este trabajo fue la aparición del término síndrome de Costen. Estos problemas son y han sido muy controvertidos en el tiempo, ya que existe gran diversidad de criterios en relación con su denominación y etiología, así como diagnósticos y tratamientos. En 1955 schwartz utiliza el término de síndrome dolor disfunción de la ATM. más tarde apareció el término alteraciones funcionales de la ATM , acuñado por Ramfjord y Ash . Estudios epidemiológicos y clínicos realizados en Estados

craneomandibulares,

craneovertebrales

vertebromandibulares y que los currículum formativos de los profesionales Fisioterapeutas incluyen en su formación este tipo de tratamientos y así consta en los planes de estudios dentro del área de conocimientos de Medicina y de Fisioterapia, si bien, el contenido y la base de conocimientos de esta área específica de tratamientos, han conducido al desarrollo de formaciones de postgrado, donde se resaltan técnicas manuales especiales y específicas en este tipo de patologías Entendemos que es evidente y que se hace necesaria la creación de estas unidades, dentro de la red de hospitales y centros de Atención Primaria de nuestro Sistema Nacional de Salud.

Unidos y en los países escandinavos por Agerber y Carlsson , Agerberg y Osterberg y otros, en etapas más recientes, demostraron que más del 50 % de la población adulta

PALABRAS CLAVE:

examinada padecía el mismo signo de disfunción ATM.

ATM,

Aunque hay factores que indican que el “bruxismo” desde la

Temporomandibular, Bruxismo.

Trastorno

Temporomandibular,

Disfunción

Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20

Vol.11 • Núm.1 • 2008

ABSTRACT:

KEY WORDS:

Pathological disturbances of temporomandibular joint (TMJ)

ATM,

gained an increasing interest by early 1930’s, when Good

Temporomandibular, Bruxismo.

Temporomandibular

Upheaval,

Disfunction

Friend published his original paper in 1933, soon followed by the widely spread paper by Costen in 1934. Costen reported that his patients complaints were not just limited to the typical symptoms of arthritis. This report gave rise to the term Costen’s syndrome. These conditions have been very controversial through the years, since there is a great variety of criteria regarding their denomination and etiology, as well as their diagnosis and treatments. In 1955 Schwartz used the term TMJ pain and dysfunction syndrome, and later Ramfjord and Ash coined the term Functional disturbances of TMJ.

INTRODUCCIÓN: Hasta hace poco tiempo, las (alteraciones patológicas de la articulación temporomandibular (ata)) disfunciones temporomandibulares (DTM) no eran conocidas, y si lo eran, estaban profesionalmente hablando" en la tierra de nadie "dentro de las ciencias médicas, por lo tanto creemos conveniente realizar una revisión exhaustiva sobre la epidemiología de las disfunciones y trastornos de la (ata) DTM, con el objetivo de dar a nuestra sociedad una mejor y mayor solución a sus problemas temporomandibulares. La ATM comprende un conjunto de estructuras anatómicas

More recently, epidemiological and clinical studies carried

que establecen una relación entre el hueso temporal, en la

out in the USA and in Scandinavia by Agerber and Carlsson,

base del cráneo, y la mandíbula.(1) Está dispuesta entre el

Agerberg and Osterberg and others have shown that more

cóndilo de la mandíbula y la eminencia y fosa articular del

than 50% of the examined adult population suffered the same

temporal. Cuando los dientes están en contacto, en oclusión

sign of TMJ dysfunction. Although there are factors that show

dentaria céntrica, las 2 articulaciones temporomandibulares

that bruxism in early life could be one of the most important

forman la articulación de la mandíbula con el cráneo y con

causes of this condition.

el esqueleto facial superior.

Taking into account the great amount of patients with

La ATM es una de las articulaciones más complejas del

craniomandibular, craniovertebral and vertebromandibular

organismo, clasificada como ginglimoartroidal o diartrosis

conditions, and the fact that Physical Therapists’ curricula

bicondílea, que a pesar de estar formada por 2 huesos, es

include the training in this kind of treatments, as it is stated in

considerada como una articulación compuesta (2,3).

the study plans of Medicine and Physical Therapy areas of

Funcionalmente es la única articulación bilateral. Es la única

knowledge. Although the contents and the knowledge

articulación del cuerpo humano que se caracteriza por

foundations of this specific area of treatments have leaded to

trabajar conjuntamente con el lado opuesto de forma

the development of postgraduate training, where special and

sincrónica, y a la vez, puede hacerlo de forma

specific manual techniques for these conditions are

independiente.

highlighted, we think evident the necessity of the creation of these units inside the network of hospitals and primary care centers of our National Health System.

Está íntimamente relacionada con la oclusión dentaria y con el sistema neuromuscular. Esta articulación es una articulación sinovial con características especiales que le permiten realizar los complejos movimientos asociados con la masticación (1, 4). Su especialización está reflejada en sus

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José Luis Martínez Gil et al

Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones...

características anatómicas e histológicas.

3. Proporcionar a la Sanidad, una Unidad de tratamiento con

La ATM está constituida por los siguientes elementos

profesionales altamente cualificados para el desempeño de

anatómicos (1, 4):

sus acciones terapeúticas y preventivas en el ámbito de la

• Cóndilo mandibular, articula bilateralmente con la base del

sanidad.

cráneo. Tiene forma convexa y posee la superficie articular

4. Permitir a los profesionales de nuestro servicio, un (mejor

de la mandíbula.

comportamiento) mayor criterio, durante la actividad

• Eminencia articular y fosa articular (cavidad glenoidea) del temporal, forman la parte craneana de la articulación temporomandibular. Constituyen las superficies articulares del hueso temporal. • Disco articular, es un disco movible especializado que se

profesional con sus pacientes y en algunos casos, desarrollar mejor sus conocimientos técnicos y actividad docente, pudiendo tener así una mejor interacción con los diferentes colegas y especialistas que lo rodean. (protocolizar dentro del equipo multidisciplinario)

relaciona y amortigua el trabajo de las piezas articulares. Separa la cavidad articular en dos compartimientos: uno supradiscal y otro infradiscal. • Membrana sinovial, cubierta interna articular que regula la producción y composición del líquido sinovial. Mediante este mecanismo mantiene la vitalidad de los tejidos articulares. • Cápsula articular que envuelve y protege a la articulación. Su interacción con la oclusión dentaria hace posible las funciones de masticación, deglución y fonación. Las superficies óseas articulares están recubiertas por un fibrocartílago con un menisco articular interpuesto que las hace compatibles, lo cual facilita los movimientos básicos de la mandíbula (apertura y cierre, lateralidades derecha e izquierda (diducciones), protusión y retrusión).

OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1- Comunicar al paciente de forma coherente el conocimiento básico de su patología. 2- Implementar con precisión los métodos y técnicas de tratamiento

relacionadas

con

las

disfunciones

temporomandibulares. 3- Estudiar la prevención y promoción de la salud mediante conductas definitorias y prioritarias ante las lesiones y disfunciones de la ATM, a través del conocimiento de las leyes mecánicas que regulan la arquitectura y el movimiento de la misma (cráneo, músculos-tendones, articulaciones, fascias). 4- Actuar sobre la prevención y promoción de la salud no sólo de los pacientes sino también sobre el personal del servicio de RHB y del hospital concienciando de que es

OBJETIVOS GENERALES: 1. Proporcionar la puesta al día en las distintas patologías y tratamientos físicos de la ATM. 2. Crear una unidad especializada, para el desarrollo adecuado de su ejercicio, que contribuirá la preparación especializada de dichos profesionales, para responder, tanto

necesaria la rapidez de actuación y la calidad de la asistencia al paciente en este tipo de patologías relacionadas con la ATM y de su importancia para la salud. 5- Concienciar a los profesionales y a la comunidad, inculcándole estos objetivos, sin los cuales no se logrará una mejor calidad de vida en el paciente.

a las actuales como a futuras necesidades, garantizando la

6- Contribuir al mantenimiento de la salud, del bienestar y de

actualización de los nuevos conocimientos y técnicas, así

la calidad de vida de las personas.

como la calidad de actuaciones en su ámbito profesional.

7- Aclarar, solucionar dudas y orientar al paciente y a sus

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familiares durante todo el proceso terapéutico.

primitiva, que es la que funciona mientras completan su

8- Realizar todas consultas, evaluaciones y reevaluaciones

desarrollo en la bolsa marsupial.

del paciente, ejecutando e interpretando exámenes

En embriones humanos precoces, cuando la mandíbula no

propedéuticos y complementarios que sean necesarios y que permitan tratar los SDTM.

contacta aún con la base del cráneo, se desarrolla una articulación transitoria entre huesos que se forman

en el

extremo posterior del cartílago de Meckel, con la base del

9- Emitir opiniones e informes cuando sea necesario.

cráneo. Esta articulación primitiva es homóloga a la que se

10- Ejecutar proyectos de investigación que contribuyan a la

encuentra en reptiles y aves, y persiste por cerca de 4 meses,

producción

conocimientos

área

Rehabilitación.

hasta que la ATM se diferencia. Durante el período en que esto sucede, el extremo posterior del cartílago de Meckel se osifica, convirtiéndose en el martillo y en el yunque, de modo tal, que esta primitiva articulación pierde su relación con la mandíbula y se incorpora al oído medio (1).

MATERIAL Y METODOS:

El primer esbozo de la formación de la mandíbula se debe a la FILOGENIA

diferenciación del primer arco branquial

La ATM es propia de los mamíferos, ya que en vertebrados

animales inferiores (1,6). Este arco se convierte en 2 barras

inferiores, la mandíbula está formada por varios huesos que

cartilaginosas que se sitúan en el margen superior (cartílago

incluyen al hueso dental que lleva los dientes

palatocuadrado) y en el margen inferior (cartílago de Meckel),

y al hueso

o visceral de los

articular derivado del cartílago de Meckel. En estos animales,

dando formación a la mandíbula primitiva.

la articulación se establece con el hueso cuadrado del cráneo.

Las extremidades posteriores de ambos cartílagos se unen para

A medida que los mamíferos evolucionaron, la mandíbula se

formar una articulación que a menudo se conecta con el cráneo

redujo a un solo hueso que porta las piezas dentarias y articula

y que suspende la mandíbula. A esta articulación se le llama

con la nueva superficie articular desarrollada en el hueso

articulación cuadrado articular primitiva o meckeliana.

temporal. Por lo tanto, filogenéticamente, la ATM es una

La ATM tiene un origen embriológico único, se origina a partir

articulación secundaria y la primitiva articulación está aún

de dos blastemas o primordias:

presente en la anatomía humana como la articulación incudomaleolar, constituida por el martillo y el yunque, ubicados ahora en el oído medio (1, 5). La estrecha relación que tiene en su evolución filogenético el oído con las piezas óseas de la ATM, ayudan a entender la relación que existe entre la disfunción articular y la patología del oído medio. En los mamíferos, la ATM adquiere distintas características anatómicas según el tipo de alimentación y en dependencia de sus necesidades masticatorias. Todo esto nos ayuda a comprender la importancia que tienen para los tejidos articulares, los cambios funcionales a que está sometida la ATM (6).

• Blastema condilar. • Blastema glenoideo. Entre estos dos blastemas aparece una densa capa de tejido mesodérmico que va a constituir el futuro disco articular. En la séptima semana de vida intrauterina, se comienza a formar la ATM; a las 21 semanas ya se encuentra completamente formada (1). Al nacer, la cavidad glenoidea es plana; cuando se produce la erupción dentaria es que va tomando su concavidad, y no es hasta los 25 años que se completa su formación. Sin embargo, la ATM no adquiere su forma típica adulta hasta que el tubérculo articular adquiere su completo desarrollo (a los 12 años). A esta edad ha adquirido su forma adulta, pero no ha

EMBRIOLOGÍA

completado su tamaño. La ATM comienza a envejecer en la

En los marsupiales, la ATM se desarrolla después del

tercera década de la vida, a diferencia de las otras

nacimiento, pues las crías inmaduras nacen con la articulación

articulaciones, que lo hacen en la cuarta y quinta décadas.

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articulaciones. EL CONCEPTO DE DISFUNCIÓN O TRASTORNO

FACTORES DE RIESGO

TEMPOROMANDIBULAR

El enfoque gnatológico/protésico que más adeptos tiene versa

Las alteraciones patológicas de la ATM adquirieron importancia

sobre la etiología de los trastornos

a principios de 1930, cuando Good Friend publica su trabajo

(TTM) de origen multifactorial, donde aparecen como las

original en 1933, seguido poco después por el trabajo

principales causas las interferencias o desarreglos oclusales,

ampliamente difundido de Costen en 1934, quien nota que las

parafunciones e incompatibilidades estructurales de la ATM, y

quejas de sus pacientes no se limitaban a los síntomas típicos

aunado

de artritis. Una consecuencia de este trabajo fue la aparición del

desencadenante o agravante: el estrés (6, 9, 10).

término síndrome de Costen.

Uno de los mecanismos para el desencadenamiento de los

Este tema es y ha sido muy controvertido en el tiempo, ya que

TTM lo presentan las interferencias oclusales, que muy

existe gran diversidad de criterios en relación con su

frecuentemente se acompañan de parafunciones del sistema

denominación y etiología, así como

estomatognático con el componente del estrés, y estas a su vez,

con su diagnóstico y

todo

esto,

temporomandibulares

factor

psicológico-social

tratamiento.

ocasionan una actividad muscular exagerada y asincrónica,

En 1955 Schwartz utiliza el término de síndrome dolor

que se traduce en alteraciones importantes del complejo

disfunción de la ATM . Más tarde apareció el término

cóndilo-disco interarticular-eminencia articular, que se

alteraciones funcionales de la ATM , acuñado por Ramfjord y

manifiesta como un desplazamiento anteromedial del disco y

Ash . Algunos términos describían los factores etiológicos

alteraciones mesiales y distales de la posición mandibular, que

sugeridos, como es el caso de trastorno oclusomandibular y

van acompañadas de una sintomatología muy compleja y

mioartropía de la ATM. Otros resaltaban el dolor, como el

variada (11).

síndrome de dolor disfunción y el síndrome de dolor disfunción

Desde el punto de vista de la ortopedia maxilofacial, el

temporomandibular (2, 4, 7).

desequilibrio de la ATM causado por unos músculos

La disfunción temporomandibular (DTM) o síndrome de

extenuados o que trabajan de una forma no coordinada e

Costen, es una entidad patológica relacionada con problemas

ineficaz, y para lo que no fueron diseñados, pueden causar un

funcionales de la ATM (TMJ) y/o de los músculos que mueven

atrapamiento neural, distalación del cóndilo mandibular con

la mandíbula (músculos masticatorios) (2, 8).

compresión de la zona bilaminar con interrupción o

Dado que los síntomas no siempre están limitados a la ATM , algunos autores creen que estos términos son demasiado restrictivos, y que debe utilizarse una denominación más amplia, como la de trastorno craneomandibular. Bell sugirió el término trastorno temporomandibular, que ha ido ganando popularidad. Esta denominación no sugiere simplemente problemas limitados a la ATM, sino que incluye todos los trastornos asociados con la función del sistema masticatorio. (En

interferencia vascular y un traumatismo funcional excesivo de los músculos y estructuras articulares motivan la sintomatología del TTM, teniendo como agente etiológico principal el desplazamiento neuromuscular reflejo de la mandíbula que causa un desplazamiento posterosuperior del cóndilo. (Martínez Cano A. Anatomía y fisiología de la articulación temporomandibular como ayuda de diagnóstico de la disfunción temporomandibular).

los medios de cirugía maxilofacial actual, los trastornos de la

De una manera resumida y siguiendo numerosos estudios,

ATM son denominados como “Síndrome de disfunción

podemos plantear que los TTM reconocen en su etiología

temporo-mandibular” SDTM).

distintos factores (Tabla 1):

Los trastornos de la ATM incluyen problemas relativos a las

Siguiendo estos mismos estudios y dentro de las causas

articulaciones y músculos que la circundan. A menudo, la

odontológicas, muchos investigadores han reportado que los

causa del trastorno de la ATM es una combinación de tensión

factores que ocasionan los trastornos de la ATM (2, 12) son:

muscular y/o problemas anatómicos dentro de las

• La hiperactividad muscular o bruxismo.

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TABLA 1. Factores reconcidos por los TTM en su etiología 10

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Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones...

• Traumatismo mandibular. • Traumatismos por maniobras quirúrgicas prolongadas en tratamientos estomatológicos.

EPIDEMIOLOGÍA

• Pérdida y migraciones dentarias que sobrepasan la

La prevalencia de los signos y síntomas asociados con el TTM

capacidad de adaptación del individuo. Perdida de cuatro

puede valorarse mejor si se analizan los estudios

molares o mas.

epidemiológicos. El Dorlands Medical Dictionary describe la

• Restauraciones dentarias no funcionales por exceso y por

epidemiología como el estudio de las relaciones de diversos

defecto.

factores que determinan la frecuencia y la distribución de las

• Tratamiento incompleto de ortodoncia, o exceso de apertura

enfermedades en una comunidad humana.

y tiempo durante el acto

Se plantea que los trastornos de la ATM son las causas más

• Rehabilitación protésica no funcional.

comunes de dolor facial después del dolor dental y que puede

• Trastornos del crecimiento y desarrollo craneomandibular que provoca mal oclusiones que sobrepasan la capacidad adaptativa del individuo. • Pericoronaritis de los terceros molares inferiores, no tratados, que modifican el patrón habitual de masticación. • Maniobras y tiempo prolongado de anestesia endotraqueal.

afectar hasta el 15 % de la población general. Estudios epidemiológicos y clínicos realizados en Estados Unidos y en los países escandinavos por Agerber y Carlsson , Agerberg y Osterberg, y otros, en etapas más recientes, demostraron que más del 50 % de la población adulta examinada padecía el mismo signo de disfunción ATM. Los trastornos de la ATM afectan con mayor frecuencia al sexo

• Trastornos degenerativos.

femenino, en una relación de 4:1 y de 2:1, según otros autores.

• Otros.

Este dato es muy interesante, porque los estudios precisan que las mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 35 años

SÍNTOMAS MÁS COMUNES EN LA DISFUNCIÓN DE LA

presentan disfunción craneomandibular con más asiduidad. Al parecer, la condición estrogénica de las mujeres hace que este

ATM (1, 2, 13)

grupo de población sea uno de los más afectados, aunque

1. El chascar o el hacer estallar con la abertura o el cierre

deben darse otros factores de oclusión y parafunción

2. Dolor de ATM en reposo o durante la función. o con

mandibular (2, 7, 14).

opening/closing de la quijada.

La franja de edad predominante es entre los 20 y 40 años; otros

3. Capacidad disminuida de abrir la quijada (hypomobility).

autores señalan que la mayor incidencia de afectación se

4. Dolor de cuello (con palpación dolorosa a nivel C2-C3). 5. Sensibilidad del diente.

encuentra entre los 21 a 30 años. Sin embargo, hay quienes exponen no haber encontrado diferencias importantes entre los distintos grupos de edades (1, 2 15).

6. Sensación seca o ardiente en boca.

El que esta disfunción sea tan frecuente no quiere decir que en

7. Mordedura incómoda.

todos los casos necesite tratamiento, pues solo del 5 al 6 % lo

8. Dolor de cabeza de la frente o del templo.

necesitan. Los demás afectados padecerán casos leves, e

9. Zumbido o sonido en oídos.

incluso transitorios.

10. Alteraciones auditivas -Disminución de la audición y disfunción tubárica. 11. Apertura asimétrica.

Llegamos a la conclusión de que los trastornos de la ATM son un problema muy frecuente, aproximadamente el 80 % de la población general tiene al menos un signo clínico de esta disfunción, ruidos, desviación mandibular, bloqueo. Alrededor

12. Exceso de apertura.

del 33 % tiene síntomas como dolor y limitación funcional.

13. Bloqueos de mandibula por luxacion meniscal.

Suele manifestarse en la adolescencia (2, 10, 11, 16).

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De una manera general, se acepta la idea de que el origen de

tratamiento neurológico del DOF y fisioterapia (21, 22, 23,

los disturbios funcionales del sistema estomatognático es

24, 25) en el manejo del paciente con TTM, tratamiento

multifactorial, pero a pesar de que tanto en niños como en

médico farmacológico, diagnóstico y tratamiento en el área

adultos la prevalencia de los trastornos de la ATM ha sido alta,

de la psicología (26, 27, 28) y de la conducta de estos

no se ha evidenciado un factor causal predominante, aunque

pacientes. Así como las competencias necesarias y

hay factores que indican que el “bruxismo” desde la más

suficientes como para resolver estas patologías.

temprana edad pueda ser el una de las más importantes causas

El contenido teórico estará definido dentro del marco de un

que desencadenan dicha patología (13, 17).

riguroso trabajo clínico con pacientes con estas patologías. Así los profesionales del equipo, tendrán la experiencia

CEFALEAS, JAQUECAS Y

DOLOR EN LA REGIÓN

CRANEAL – CERVICAL - MANDIBULAR QUE PUEDEN ESTAR RELACIONADOS CON LAS DISFUNCIONES TEMPOROMANDIBULARES Y DOLOR OROFACIAL.

necesaria para un adecuado diagnóstico y tratamiento hasta la resolución final del problema, con un seguimiento que aportará una evidencia científica del resultado obtenido. Este programa será pues un trabajo multidisciplinar que podrá contar con el apoyo de profesionales cirujanos

Otro de los problemas que con mayor frecuencia se presenta

maxilofaciales, fisiólogos, otorrinolaringólogos, neurólogos,

en la población está relacionado con el apriete y

ortodoncistas,

rechinamiento de dientes (18, 19, 20), patología que se

psicólogos y fisioterapeutas.

radiólogos,

logopedas,

reumatólogos,

conoce como bruxismo. Se trata de una condición parafuncional, es decir, no relacionada con la función normal de masticación, deglución y fonación dentro de

sistema masticatorio.

TEMPOROMANDIBULARES (4, 6, 15, 30)

Aunque no está claramente establecida su causalidad o

Una buena anamnesis como inicio de la realización de una

etiología, se lo asocia a múltiples factores que van desde

historia clínica es una de las piezas claves. En ella

alteraciones

recogeremos la queja principal del paciente y deberá ser una

neurotransmisores etc. Considerando la multiplicidad de

entrevista guiada, pero sin interferir y provocar las

factores presentes en los trastornos temporomandibulares

conclusiones de conceptos que nos interesen.

(TTM) y dolor orofacial (DOF) (14, 20), estas patologías,

En la mayoría de las ocasiones el paciente se suele quejar de

entendemos que

deben ser abordadas de manera

dolor, con una calidad, duración, frecuencia y localización

multidisciplinaria por un equipo de profesionales de la salud

específicas, que puede influir o no en la dinámica

que den atención integral a los diferentes aspectos

mandibular.

involucrados en este tipo de disfunciones.

Otro de los signos que suele comentarse son los sonidos de

Para formar un profesional capaz de liderar equipos

la articulación temporomandibular. La exploración suele

multidisciplinarios formados por cirujanos maxilofaciales,

comenzarse desde el momento que se presenta el paciente

otorrinolaringologos,

neurólogos,

ante nosotros, teniendo importancia análisis postural:

reumatólogos, fisioterapeutas y psicólogos es conveniente

posiciones adelantadas de la cabeza son, en ocasiones,

formar un equipo con representación de todos ellos y

manifestaciones de alteraciones en la posición de la columna

establecer un programa de trabajo.

cervical, como ocurre en la escoliosis y rectificación cervical,

Este programa abordará los aspectos teóricos en el área de las

o de zonas inferiores de la columna vertebral. También

ciencias médicas básicas desde el punto de vista de cada

deben buscarse enfermedades sistémicas que afecten a otras

profesional que forma parte de este equipo, como: Anatomía

articulaciones, como ocurre en la artritis reumatoide, etc.

y fisiología de la oclusión, enfermedades sistémicas

Es importante así mismo el análisis de asimetrías faciales, de

asociadas a los TTM y DOF (14, 20); diagnóstico y

origen muscular o esquelético, producidas por diversas

oclusales,

alteraciones

odontólogos,

Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20

nivel

DIAGNÓSTICO

LAS

DISFUNCIONES

José Luis Martínez Gil et al

Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones...

causas, suelen ser muy manifiestas y de fácil detección.

encontrar fundamentalmente alteraciones en las superficies

En la mayoría de los casos se sigue un protocolo de

óseas, tanto a nivel de la cortical condilar como de la

exploración, lo que nos lleva a la valoración de unos índices

eminencia del temporal, que aparecen en los procesos

de afectación de los desórdenes craneomandibulares; entre

degenerativos óseos (osteoartrosis) (19, 31, 34, 35, 36, 37);

los más usados se encuentra el test de Helkimo, Fricton,

también suelen darnos información sobre la posición del

Bermejo, la escala de valoración de WILKES I- II- III- IV- V

cóndilo dentro de la fosa articular y del grado de amplitud de

etc.

movimiento, un aspecto fundamental tanto para el

La exploración comienza por la palpación de todos los

diagnóstico de los bloqueos como de la hiperlaxitud.

músculos imbricados en el cierre y la apertura mandibular,

El TAC suele indicarse en aquellos pacientes con

para continuar con los músculos de cuello y cintura cervico-

traumatismos, puesto que su alto grado de definición sobre

escapular. Se pretenden detectar áreas dolorosas o la

los tejidos duros es de gran eficacia.

presencia de puntos gatillo, trigger points, que también

La RNM nos va a indicar la posición del disco y su grado de

aparecen en la fibromialgia. Seguidamente procedemos a

luxación, y si reduce al abrir la boca. Esta prueba se realiza

calibrar la capacidad de apertura bucal máxima y de los

con boca cerrada semiabierta y abierta (37).

movimientos bordeantes mandibulares (lateralidades y protrusiva). Para finalizar con unos test de provocación que analizan la capacidad isométrica muscular, conjuntamente con la sobre-extensión de la apertura. Todas estas pruebas en su conjunto e interrelacionadas con la

LOS ESTADIOS WILKES Constituyen

una

clasificación

las

disfunciones

temporomandibulares mundialmente aceptada.

aparición de ruidos articulares (chasquido, salto, crepitación) nos darán una información precisa sobre si existen o no alteraciones en la posición de los meniscos articulares (31, 32, 33). La exploración se finalizará con el análisis de la oclusión del paciente, que registraremos tanto en oclusión estática como

ESTADIO I Clínica: chasquido recíproco (al inicio de la apertura y final del cierre). Radiología: desplazamiento anterior del disco (RNM).

dinámica para comprobar las interferencias en al arco de

Cirugía: desplazamiento anterior del disco. Incorporación.

cierre desde máxima intercuspidación hasta una posición

Artroscopia: roofing entre el 80-100% (boca cerrada-boca

terapéutica, donde los cóndilos no estén sometidos a cargas

abierta).

anormales. Así mismo comprobaremos si existen abrasiones dentarias o fracturas por interferencias oclusales, lesiones

ESTADIO II

mucosas en la encía adherida por sobrecarga o bien

Clínica: chasquidos tardíos e intensos, dolor articular.

autolesiones en la mucosa bucal que nos puedan indicar

Bloqueo transitorio (con reducción).

parafunciones de los pacientes.

Radiología/cirugía: desplazamiento anterior del disco, aumento de la inserción posterior del menisco.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Artroscopia: Roofing entre el 50-100%.

En el diagnóstico de los desórdenes temporomandibulares y

ESTADIO III

DOF normal se utiliza una serie de pruebas complementarias

Clínica: Episodios de dolor articular intensos.

que han demostrado su eficacia con diferentes niveles de evidencia clínica. Normalmente se comienza por solicitar

Disminución marcada de la apertura oral.

radiología convencional, por ejemplo, la ortopantomografía

Bloqueos repetidos sin reducción.

y las radiografías transcraneales, en las que se pretenden

Radiología: desplazamiento anterior del disco sin reducción.

Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20

Vol.11 • Núm.1 • 2008

Cirugía: Desplazamiento anterior del disco. Adherencias.

Férulas planas o mío relajantes: (De estabilización) Se usan

Artroscopia: Roofing entre el 5-15%. Condromalacia grado

cuando el chasquido no desaparece en mordida bis a bis o

I/II.

en un chasquido de duración superior a un año(41, 42,). (Férula de descarga superior, rígida de 2 mm. La finalidad es

ESTADIO IV

evitar la excesiva compresión del disco articular y el

Clínica: Dolor articular crónico. Bloqueo sin reducción.

sufrimiento del ligamento bilaminar, en pacientes bruxistas,

Disminución de la apertura oral.

con estrés o musculatura hipertónica).

Radiología: Cambios iniciales degenerativos

ESTADIO II:

Cirugía: Osteofitos. Adherencias.

1- Psicoterapia.

Artroscopia: condromalacia grado III/IV

2- Dieta blanda o de fácil masticación. Se evitarán los alimentos duros, pan duro y correoso, carne correosa, frutos

ESTADIO V Clínica: Crepitación. Dolor. Gran dificultad funcional. Radiología/cirugía Cambios en la superficie condilar. Osteoartrosis.

secos. NO CHICLE. Reeducación de la masticación, evitando abrir excesivamente la boca para introducir los alimentos. 3- Fisioterapia (22, 23, 24, 25, 43, 44): -Movilización, resituación y descompresión articular.

Erosiones.

- TTO. Físico : Calor local.(Calor seco). Crioterapia.

Artroscopia: Sinovitis avanzada, condromalacia grado IV, adherencias generalizadas (38, 39, 40)

- U.S. 3Mhz. (Sonoforesis) - Electroterapia (TENS, iontoforesis).

En los pacientes en que exista hipermovilidad el tra-tamiento irá dirigido a la estabilización articular (nor-mas para limitar la apertura y los movimientos laterales, cómo se debe bostezar, técnicas de estabilización articu-lar).

4- Fármacos: - Analgésicos. - AINES. - Relajantes musculares. 5- Férulas miorelajantes (no son miorrelajantes, evitan la

TRATAMIENTO

LAS

DISFUNCIONES

TEMPOROMANDIBULARES: PROTOCOLO TERAPEUTICO SDTM POR ESTADIOS WILKES.

compresión excesiva del disco). o en protrusiva. (en desuso) (45, 46, 47). 6- Artrocentésis/Artroscopia. ESTADIO III. Formación del Bloqueo Agudo: 1- Dieta blanda. 2- Calor local.

ESTADIO I: Dos Opciones. 1- Abstención terapeútica (No todos los pacientes con chasquidos, evolucionan hacia estadios más avanzados). 2- Férulas (Cuando el paciente no tolera el chasquido, problemas sociales laborales etc). Su finalidad es acabar con el chasquido (41, 42). Férulas en protrusiva: (De reposicionamiento) Se usan cuando el chasquido desaparece al abrir la boca protruyendo la mandíbula (actualmente en desuso, producen mayor

3- Fármacos (AINES y mío relajantes). 4- Manipulación articular (Se puede infiltrar previamente). 5- Férulas mío relajantes (no son míorelajantes, evitan la compresión excesiva del disco), o en protrusiva. (en desuso). 6- Artrocentésis/Artroscopia. (Más efectivas en pacientes jóvenes y con una evolución corta). 7- MANTENIMIENTO:

luxación del disco para evitar el chasquido). Se mantiene

A- Fisioterapia (22,23,24,25).

durante 6 semanas pasando después a férulas planas

B- Férulas mío relajantes (no son míorelajantes, evitan la

Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20

José Luis Martínez Gil et al

Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones...

excesiva compresión del disco), o en protrusiva. (en desuso).

los bloqueos musculares como los procesos articulares. Su

ESTADIO IV. Se puede continuar con la pauta anterior

eficacia está basada en la evidencia (48, 50, 51).

aunque los síntomas son peores por la cronicidad.

- Férulas oclusales. Existen varios tipos de elementos

artroscopia sería el tratamiento de elección y algunos casos

oclusales reversibles de uso temporal a lo largo del día; su

precisarán de la cirugía.

función es obtener una oclusión ideal que provoque una

ESTADIO V: 1- Férulas previas a la cirugía. 2- Fisioterapia. Movilización, resituación y descompresión articular. Electroterapia. US. Medios físicos, etc.

disminución de las presiones interarticulares, invirtiendo el mecanismo de acción de las lesiones. Su eficacia está ampliamente

respaldada,

existiendo

varios

tipos

(estabilizadoras, reposicionadoras, pivotantes, etc.) (41, 42). - Tratamiento restaurador. Una vez obtenida un correcta

3- Fármacos.

posición terapéutica del sistema, a veces es necesario

4- Cirugía (4, 48, 49):

recuperar una buena función oclusal para así poder evitar

- Afeitado condilar y meniscopexia.

una de la causas de desequilibrio del sistema (7, 49, 52).

- Disectomía e interposición de neomenisco.

- Tratamiento ortodóntico. Su finalidad es la misma que en el

- Condilectomía y prótesis.

apartado anterior, a saber: la obtención de una correcta posición terapéutica oclusal lo más estable posible (2, 49).

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS DISFUNCIONES TEMPOROMANDIBULARES

- Tratamiento quirúrgico. Un escaso porcentaje de pacientes, aquellos que presentan trastornos internos intracapsulares que no pueden ser tratados con métodos conservadores o

El objetivo principal es obtener un máximo de mejoría,

cuando éstos fracasan, son subsidiarios de tratamiento

confort y una buena funcionalidad (función normal); en

quirúrgico, existiendo diferentes tipos de técnicas en función

algunos pacientes esta meta la podremos obtener, pero en

del diagnóstico que presenten los pacientes: subluxación

otros quizá no, debido a la multivariabilidad de las causas, a

recidivante, anquilosis, desplazamientos de disco sin

la naturaleza y severidad de la lesiones, podemos comprobar

reducción «bloqueo», osteoartrosis con dolor persistente y

que en una gran mayoría de pacientes el tratamiento no es

mala respuesta a otro tipo de tratamiento.

complejo, mientras que en otro grupo la complejidad suele ser muy manifiesta. Las pautas de tratamiento que generalmente se suele aplicar son:

Las técnicas quirúrgicas más eficaces son la artrocentesis (lavado articular) y las artroscopias en pacientes con desplazamiento de disco sin reducción (si el cirujano es hábil puede realizar la meniscopexia, si no, deberá realizarla

- Electroterapia. Con diferentes tipos de tratamientos, como

mediante la artrotomía con riesgo de paresia facial). La

es el TENS, ya mencionado anteriormente, ultrasonidos,

meniscectomía no suele mejorar el resultado del tratamiento

corrientes continuas, láser terapia, corrientes combinadas

no quirúrgico y además se produce una evolución más

etc., suelen ser bastante eficaces, sobre todo en pacientes con

rápida hacia cambios óseos degenerativos interarticulares

patología de claro predominio muscular (24, 25).

(21, 38, 48, 52, 53).

- Fisioterapia. Su uso se extiende cada vez más como tratamiento regularizador de los procesos con contractura muscular y dolor orofacial; existe una amplia gama de métodos que en tan corto espacio de tiempo es difícil de

JUSTIFICACIÓN PARA LA SOLICITUD DE CREACIÓN DE ESTAS UNIDADES EN EL SERVICIO DE RHB. CON

exponer (22, 23, 24, 25, 43).

IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA.

- Infiltraciones y bloqueos anestésicos. Se enfoca

Una vez analizados los datos anteriormente citados:

principalmente al control del dolor, que suele perpetuar tanto

Los trastornos de la ATM son las causas más comunes de

Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20

Vol.11 • Núm.1 • 2008

dolor facial después del dolor dental y que puede afectar hasta el 15 % de la población general.

PERFIL DEL PROFESIONAL DE ESTA UNIDAD

Estudios epidemiológicos y clínicos realizados en Estados

Todos los profesionales de esta unidad deberán de tener un

Unidos y en los países escandinavos por Agerber y Carlsson,

mínimo de 5 años de experiencia profesional como

Agerberg y Osterberg, y otros, en etapas más recientes,

Fisioterapeutas.

demuestran que más del 50 % de la población adulta examinada padece el mismo signo de disfunción ATM.

Dentro de este requisito y entre todos los profesionales interesados en participar en el proyecto, tendrán preferencia

Se llega a la conclusión de que los trastornos de la ATM son

aquellos que estén en posesión de algún título o diploma de

un problema muy frecuente, aproximadamente el 80 % de la

asistencia a algún curso relacionado con este tipo de

población general tiene al menos un signo clínico de esta disfunción, ruidos, desviación mandibular, bloqueo. Alrededor del 33 % tiene síntomas como dolor y limitación funcional. Suele manifestarse en la adolescencia (54, 55, 56). Se hace evidente y necesario iniciar el tratamiento de este tipo d patologías en nuestro hospital.

MOTIVOS PARA LA IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA En nuestro país, las disfunciones de la articulación temporomandibular son unas patologías muy frecuentes para

patologías. La unidad de tratamiento de la ATM se reserva el derecho a invitar a colaborar en la misma a todo aquel profesional, que por su trayectoria y prestigio profesional sea considerado como profesional de interés para trabajar en la misma.

RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTOS DISPONIBLES - Profesionales cualificados.

las que se requiere una formación que se imparte dentro del

- Una sala para el desarrollo de la actividad profesional.

marco universitario y que cuenta con el aval de las distintas

- Una sala o despacho multifunción, habilitada para el

universidades de nuestro país.

trabajo con un ordenador que tenga conexión a Internet. Y

Los currículums formativos de los profesionales de los

donde poder tener cierta privacidad para hablar con los

servicios de rehabilitación incluyen la formación de este tipo

pacientes.

de tratamientos y así consta en los planes de estudios dentro

- Material fungible diverso (guantes, material de masaje,

del área de conocimientos de Medicina y de Fisioterapia. No

cloruro de etilo, rollos de Thera-band, diverso material de

obstante, el contenido y la base de conocimientos de esta

Tape etc.) todo ello, necesario para la realización de los

área específica de tratamientos, han conducido al desarrollo

tratamientos.

de formaciones de postgrado, donde se resaltan técnicas

- Material no fungible (camillas, dos aparatos portátiles de

manuales especiales y específicas en este tipo de patologías.

TENS y otros dos electroestimuladores un aparato de

Este hecho ha contribuido al desarrollo de distintos modelos

ultrasonidos, un equipo sencillo láser).

de formación específica condicionada por las realidades sociales y profesionales en los distintos países. La práctica manual ha marcado también una realidad

CALIDAD. INSTRUMENTOS DE SUPERVISIÓN CRITERIOS

insoslayable y muy enraizada actualmente con la explicación

Y PROCEDIMIENTOS DE REVISIÓN, ACTUALIZACIÓN, Y

y asimilación de conceptos y tecnología en aquellos

MEJORA DE LA UNIDAD.

profesionales de la Salud que utilizan estas técnicas

El programa de trabajo así como los objetivos etc debe ser

especiales.

revisado y actualizado año tras año, buscando una mejora

Contamos con profesionales cualificados y nos parece

constante, atendiendo a:

fundamental la creación de esta unidad, si queremos

-Nuevos estudios científicos en la materia; avances

evolucionar acorde con los tiempos.

producidos en el campo de la ciencia (evidencia basada en

Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20

José Luis Martínez Gil et al

Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones...

la práctica).

técnicas de ajuste de la oclusión como modalidad de

-La mejora-incorporación de nuevos contenidos en materias

tratamiento

impartidas en hospitales o centros con similares planes de

temporomandibulares, se concluye que los estudios revisados

trabajo.

no respaldan convincentemente el uso de la terapia oclusal

-Experiencia de los profesionales.

pacientes

con

desórdenes

convencional como tratamiento principal de los pacientes craneomandibulares con afectación aguda, bruxista o con dolores de cabeza.

DISCUSIÓN:

· Los investigadores hacen un esfuerzo para determinar la

Según los estudios basados en la evidencia científica sobre la

relación entre los problemas psicosociales y la aparición de la

etiología de los desórdenes (craneomandibulares (DCM))

patología de desórdenes craneomandibulares, junto con la

temporo mandibulares DTM (TMJ) y su implicación en el

influencia de estos aspectos en el tratamiento. Concluyen en

tratamiento, algunos autores concluyen que los viejos

base a la evidencia científica, que el conocimiento de la

mecanismos etiológicos de la maloclusión no son del todo inexactos, sino que tenemos que tener en cuenta dos nuevos conceptos etiológicos, como son el factor biopsicosocial y la multicausalidad (53, 57). Además los pacientes disfuncionales

personalidad del individuo y sus factores sociales deben ser utilizados como parte inicial de un análisis exhaustivo para entender la dificultad del éxito en el tratamiento de los pacientes con desórdenes craneomandibulares.

tienen cerca casi siempre una situación idiopática que los

· El tratamiento farmacológico es ampliamente utilizado en el

profesionales no siempre son capaces de comprender, entender,

manejo del dolor orofacial agudo y crónico, estando avalado

medir, o de precisar y determinar con exactitud en cada

por múltiples estudios, más para el dolor agudo que para el

paciente disfuncional.

crónico (51).

En contrapunto a esta cuestión, nos podemos preguntar cuál es

· El tratamiento de los procesos antes mencionados mediante el

el factor resistente o desconocido y cuál será la determinación

uso de férulas oclusales ha sido muy estudiado, aunque algunos

última por la que una persona se siente enferma y otra, en la

autores enfatizan la dificultad del estudio estadístico, por errores

misma circunstancia, no.

metodológicos, debidos a variables biológicas no fácilmente

La pregunta de qué la produce «etiología» debe ser diferenciada de la otra gran pregunta: cómo se produce «fisiopatología», y ambas semántica e intelectualmente deben ser discutidas con certeza. Sin embargo, nuestra imposibilidad de identificar y precisar la etiología en los pacientes disfuncionales nos tiene que motivar para obtener el mayor éxito posible en nuestros tratamientos, desde la limitación que supone la complejidad de este tipo de pacientes (58, 59). Por tanto, una de las conclusiones es que se deben realizar tratamientos con menos agresividad y que sean lo menos irreversibles posible.

cuantificadas. Se concluye que el uso de férulas oclusales puede ser beneficioso para los pacientes con desórdenes temporomandibulares, mientras que la evidencia del uso de los ajustes de la oclusión es más débil y no está suficiente demostrada. Hay necesidad obvia para realizar estudios controlados para sustentar la práctica clínica corriente de estos procesos. Fue por finales del año 1999, cuando el cirujano responsable del tratamiento de las disfunciones temporo-mandibulares del HUNSC, propuso, a causa de los pobres resultados posquirúrgicos y convencionales, obtenidos en la articulación temporo-mandibular,

creación

equipo

Un mejor conocimiento de estos procesos clínicos, así como de

multidisciplinario para el seguimiento y tratamiento de esa

los mecanismos celulares y moleculares de la enfermedad

patología donde debía estar la fisioterapia como parte

articular, dolor muscular y dolor crónico nos permitirá tomar

importante del tratamiento, con los objetivos de mejorar la

medidas para mejorar el limitado tratamiento existente en la

apertura oral, disminuir las algias y las contracturas, mejorar la

actualidad.

biomecánica de la articulación y disco intra-articular y obtener

· En una revisión de la literatura, mediante meta análisis, de las

el mayor confort y funcionalidad de la mandíbula dentro de las

Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20

Vol.11 • Núm.1 • 2008

posibilidades morfológicas de la misma.

reflejamos los estadios de WILKES por los que valoramos el

En Marzo del año 2000 tuvo lugar en la isla de Tenerife un curso

grado de cronicidad del proceso.

teórico y práctico de patología y cirugía de la articulación

Estos resultados avalan la necesidad de creación de equipos

témporo-mandibular, quedando patente ante todos los

multidisciplinarios, y a la vez unidades de fisioterapia

ponentes nacionales y extranjeros, que el tratamiento incruento

especializada en los hospitales para el tratamiento fisioterápico

de las patologías en estas articulaciones mejoran la calidad de

del SDTM, que evitarían cirugía innecesaria y mejorarían el

vida del paciente y evitan intervenciones quirúrgicas

confort y funcionalidad de pacientes con dicha patología,

innecesarias.

pudiendo ser atendidos pacientes con varios años de evolución

Desde la preparación del curso ya se estableció un equipo

de la patología con resultados buenos.

multidisciplinario de trabajo sobre el SDTM, puesto que dadas

Anexo 1.

las características de las patologías que rodean las ATMs, se necesita la colaboración de distintas especialidades médicas, con la finalidad de obtener un consenso sobre las causas y así

CONCLUSIÓN:

orientar y derivar las necesidades del paciente con la finalidad

Como conclusión final debemos resaltar la dificultad del

de obtener los resultados actuales.

conocimiento de la etiología, no tanto del diagnóstico y sí de la

El equipo multidisciplinario que inicialmente se creo lo

respuesta individual al tratamiento de estos pacientes, debido a

componía un coordinador cirujano maxilo-facial, un cirujano

la amplia variabilidad biológica y psicosocial de las personas,

maxilo-facial, un neurólogo, un rehabilitador, un fisioterapeuta,

lo cual nos impide garantizar la restitución plena de la salud en

un otorrinolaringólogo, un fisioterapeuta y un psicólogo.

los mismos. El conocimiento profundo y la mejora de los

Inicialmente, tomamos como base inicial de protocolo

medios diagnósticos y de tratamiento nos aportará en el futuro

fisioterápico el “OVERVIEW OF PHYSICAL THERAPY.

mayor garantía de precisión y reproducibilidad en el

MODALITIES AND PROCEDURES” de “Jeffrey S. Mannheimer,

tratamiento de estos procesos.

MA, PT.”, por el cual se obtenían muy buenos resultados en EEUU. Estadísticamente se situaba sobre el 70% de resultados buenos y muy buenos. La unidad de fisioterapia máximo-facial de nuestro hospital, no solo se ha dedicado al tratamiento de los SDTMs, sino también a todas las patologías faciales que han requerido terapia física. Comprobando los excelentes resultados que se obtenían mediante el protocolo establecido con el paso de los años, decidimos hacer un estudio de resultados del SDTM del año 2005; el estudio se efectuó sobre los 56 pacientes tratados durante ese año afectos de disfunción temporo-mandibular. Durante ese año también fueron tratados 8 pacientes afectos de oncología de boca, 12 de parálisis faciales periféricas, 4 traumatológicas de mandíbula, con o sin cirugía, 1

BIBLIOGRAFÍA 1. Wurgaft DR, Montenegro RM. Desarrollo y estructura de la articulación témporomandibular. Chile: Editorial Iberoamericana; 2003. 2. Okenson JP. Oclusión y afecciones temporomandibulares .3 ed. Barcelona: Mosby; 1995. 3. Cepeda Reyes A, et al. Estudio clínico de la disfunción temporomandibular. Medicientro 2001. 4. Clark Glenn T. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones temporomandibulares dolorosas. Ciín Odontol Norteam 1996 . 5. Gay E,Vázquez R. Unidad de ATM y dolor bucofacial. Disponible en: http://www.gayescoda.com/telenon/UN-ATM.htm 6. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de patología bucal. 4 ed. México DF : Nueva Editorial Interamericana ; 2000. 7. Tratornos de la boca y los dientes. Disponible en: http://www.msd.es/publicaciones/mmerda-hogar/seccion_08_096.html

faciales de cara, y 5 disfunciones tubáricas.

8. Rugh JD, David SE. Temporomandibular disorders: Psychological and behavioral aspects. En: Sarnat BG, Laskin D, eds. The temporomandibular joint. 14 ed. Philadelphia : WB Saunders; 1992.

Los resultados y grados de cronicidad de los pacientes tratados

9. Lacker D, Slade G. Prevalence of symptoms associated with temporomandibular disorders in Canadian population. Comm Dent Oral Epidemiol 1988.

del SDTM, pueden verse en las tablas, donde también

10. Wugaft R, Montenegro MA. Patología de la articulación temporomandibular.

traumatológica de órbita, 1 meniscopexia, 5 síndromes mío

Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20

Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones...

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Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20

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Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20

Patologías más frecuentes en los residentes de los centros de mayores de Extremadura.

Pathologies frequently in the residents centers for seniors Extremadura. Juan Rodríguez Mansilla. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Dependencia Care Cáceres. María Jiménez Palomares. Terapeuta Ocupacional del Centro de Atención a la Dependencia Care-Cáceres. María José Cadaval Monje. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Dependencia Care Cáceres. María Jesús Rodríguez Mansilla. Diplomada Universitaria en Enfermería. Dirección para correspondencia: Juan Rodríguez Mansilla C/ Salamanca nº 4, 3B 10002 Cáceres. Nº col. 182 Colegio de Extremadura (Badajoz)

RESUMEN OBJETIVO: Conocer

la tipología de usuarios y las

patologías más relevantes de éstos residentes en los centros de Mayores de la comunidad autónoma de Extremadura. MATERIAL Y MÉTODO: Analizamos

el número de

personas residentes en centros privados y/o concertados en distintas ciudades y/o pueblos de la región de Extremadura, tanto de la provincia de Cáceres como de Badajoz entre

total de residentes que conforman el estudio para establecer la patología/s predominante/s de los residentes en los centros

de mayores de Extremadura, observando así la

necesidad de los profesionales u otros para prestar su actividad profesional. RESULTADOS: De los 788 residentes valorados se destacan las siguientes patologías: Parkinson 33; Artrosis 80; Pacientes sin patologías incapacitantes 42; Fracturas de

los meses de Julio y Septiembre de 2007, ambos inclusive.

caderas 61; ACV ( accidente cerebrovascular) 123; Otras

El estudio se llevó a cabo en diez centros, con una muestra

patologías neurológicas 38; Alzheimer 116; Patologías

total de 788 residentes. Se procedió a establecer una

Vasculares 24; Síndrome depresivo 23; Osteoporosis 28;

clasificación de éstos según tuvieran o no tuvieran

Secundaria a Inmovilismo 73; Cáncer 25; Amputados 8;

patologías. En el primer caso, se indica la patología que le

Algias vertebrales 28; Problemas respiratorios 27; Otras

produce la mayor incapacidad, bien sea física o cognitiva.

patologías 59.

Tras la puesta en común de los valores de todos los centros

CONCLUSIONES: En todos los centros que han participado

se establecerán una serie de datos numéricos en base al

en el estudio predominan Cuatro patologías: ACV,

Fisioter calid vida.2008;11(1): 21-25

Vol.11 • Núm.1 • 2008

Alzheimer, Artrosis e Inmovilismo. Afirmamos que éstas

depressive 23; Osteoporosis 28; Secondary to Inmovilismo

son las patologías principales que afectan a los ancianos de

73; Cancer 25; Amputees 8; Algias vertebral 28; Trouble

la comunidad autónoma de Extremadura, siendo los

breathing 27; Other pathologies 59.

fisioterapeutas,

médicos,

CONCLUSIONS: In all schools that have participated in the

enfermeros y gerocultores los principales profesionales

study predominate four conditions: stroke, Alzheimer's,

necesarios para tratarlas.

Osteoarthritis and Inmovilismo. We affirm that they are

terapeutas

ocupacionales,

pathologies that affect the community elders autonomous Extremadura,

PALABRAS CLAVE: Patologías,

Envejecimiento,

with

physiotherapists,

occupational

therapists, doctors, nurses and gerocultores major Centros

Mayores,

professional services necessary to treat them.

Extremadura.

KEY WORDS:

ABSTRACT:

Pathologies, Aging, Senior Centers, Extremadura.

OBJECTIVE: To identify the type of users and the most relevant of these pathologies Residents centers Seniors of the autonomous region of Extremadura.

INTRODUCCIÓN:

MATERIALS AND METHODS: We analyze the number of

La vejez y la tercera edad, así como el proceso de

persons residing in private and/or concerted Different cities

envejecimiento son muy complejos e incluyen aspectos

and/or people of the region of Extremadura, both in the

intrínsecamente sociales. En la vejez y en el proceso de

province of Caceres and Badajoz between the months of

envejecimiento están implicados todos los grupos de edad

July and September 2007, both inclusive.

de una sociedad dada. El perfil sociológico de las personas

The study was conducted at ten centers with a total sample of 788 residents. It proceeded to establish a classification of

mayores ha cambiado en la segunda mitad del siglo en algunos aspectos como:

them as having or not having pathologies. In the latter case,

- El deterioro o la pérdida de capacidad funcional de

indicated that the disease was the largest disability or

una persona de 60 años se producía de manera más

whether physical or cognitive. After sharing the values of all

intensa y mucho antes que en la actualidad. Hoy se

centers will be set a series of Figures based on the total

alcanza la edad de jubilación en condiciones

number of residents who make up the study to establish

psicofísicas de elevado grado de competencia.

Pathology/s predominant/s of residents in major centers

- El incremento de la esperanza de vida ha originado un

Extremadura, noting the need for other professionals to

crecimiento de las situaciones de fragilidad y

provide Professional activity.

dependencia en edades muy avanzadas.

RESULTS: Of the 788 residents rated the following

- La integración de la mujer en la vida laboral ha

highlights pathologies: Parkinson 33; Osteoarthritis 80;

protagonizado

Patients without disabling pathologies 42; Hip fractures 61;

consecuencias en el seno familiar al haber sido estas las

LCA (stroke) 123; Other pathologies neurological 38;

cuidadoras de las personas mayores por tradición.

Alzheimer 116; 22

Vascular pathologies 24; Syndrome

Fisioter calid vida.2008;11(1): 21-25

una

transformación

social

con

Juan Rodríguez Mansilla et al

Patologías más frecuentes en los residentes...

Actualmente la mayoría de los ancianos de nuestro país

Septiembre de 2007, ambos inclusive. Todos los residentes

viven en centros de mayores, siendo estas tres

ingresados durante este periodo en los centros han

características anteriores los motivos que obligan a una

participado en el estudio.

persona por voluntad propia, o a través de sus familiares,

3. MATERIAL UTILIZADO.

al no poder cuidarlo, a ser ingresado en un centro de mayores (1-5).

Para llevar a cabo, de una manera cuantificable los datos obtenidos en el estudio elaboramos una tabla [Tabla 1] que

Allí se le dará todos los cuidados sociosanitarios necesarios por profesionales de las distintas áreas según sus patologías:

fue enviada a cada centro, donde en ella nuestros compañeros colaboradores debían reflejar el número de

enfermería, medicina, fisioterapia, terapia ocupacional...

residentes que poseían durante este periodo de tiempo, si

Sin embargo, no todos los residentes ingresados presentan

éstos tenían o no patologías y si las tenían debían indicar

las mismas patologías.

cual era su patología más importante o que prácticamente

El objetivo de este trabajo es dar a conocer la tipología de

le incapacitaba.

los usuarios residentes en los centros de mayores,

4. MÉTODO

concretamente en la región de Extremadura. Nos referimos, a si estos residentes padecen o no patologías y si las padecen cual o cuales son las predominantes en los usuarios que viven en estos centros.

Una vez conocidas estas patologías y reflejadas en la tabla se procedió a realizar un recuento global de todas las patologías estableciéndose así a nivel de porcentajes el predominio de una u otra patología en base al número total

Una vez conocido esto nos establecemos un propósito

de residentes englobados en el estudio [Figura 1].

secundario que es el de establecer qué profesionales son importantes en estos centros en base al predominio de una

RESULTADOS:

u otra patología.

Los Según los datos obtenidos de los distintos centros de mayores, podemos afirmar que en estos centros de

MATERIAL Y MÉTODOS:

Extremadura 1. PARTICIPANTES. SELECCIÓN Y REQUISITOS DE LOS

predominan

las

siguientes

patologías

Parkinson, Artrosis, fracturas, principalmente de caderas,

RESIDENTES. El estudio se realizó en una población de 788 residentes en diez centros de mayores situados en diversos lugares de Extremadura, tanto de la provincia de Cáceres como de Badajoz, concretamente cinco centros de cada provincia. Los residentes no debían de tener una característica determinada para participar en el estudio sino simplemente residir en uno de los centro de mayores donde hemos realizado el estudio. 2. DURACIÓN DEL PROGRAMA. El estudio se llevó a cabo

entre

los meses julio y

Figura 1: Porcentajes de las Patologías.

Fisioter calid vida.2008;11(1): 21-25

Vol.11 • Núm.1 • 2008

Tabla 1: Patologías de los centros.

ACV,

Alzheimer,

depresivos,

Patologías

Osteoporosis,

vasculares, Inmovilismo,

Síndrome

sanitarios integrales.

Cáncer,

La población anciana también ha variado, así como sus

Amputados, Algias vertebrales, Problemas respiratorios y

patologías. Ya que cada vez la esperanza de vida es mayor

otras patologías secundarias neurológicas, aunque también

y los estilos de vida han cambiado. Se tiende al

en estos centros existe un pequeño porcentaje, un 5,33%,

sedentarismo y la comida rápida, derivando esto en más

de residentes que ingresan sin tener ninguna patología

enfermedades cardiovasculares (6-7). El estrés influye de

incapacitante, simplemente por no encontrarse sólo en su

manera importante en el estado psicofísico de la persona.

hogar, porque su familia no pueden cuidarle o para estar

En nuestro estudio se ha cuantificado aquellas patologías

mejor atendido. De esto se deduce el nivel alto de

más frecuentes en la población anciana de los centros de

dependencia de las personas que ingresan en estos centros

mayores Extremeños, llegando a la conclusión que las más

de mayores. No obstante se destacan cuatro patologías por

frecuentes son: ACV Y LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

su predominio en los centros, que según el orden de

Con

prevalencia son: ACV, Alzheimer, Artrosis e Inmovilidad.

respectivamente. El ACV es una de las enfermedades más

Con lo que podemos afirmar que los accidentes cerebro

invalidantes que encontramos en la población anciana, ya

vasculares es la patología principal que afecta a los

que afecta a todas las áreas de la persona y sobre todo a

ancianos en la comunidad autónoma de Extremadura.

nivel funcional. La complicación más importante viene

unos

porcentajes

del

15,61%

14,42%

dada por el nivel de afectación, que en nuestros caso son

DISCUSIÓN

las hemiplejías (8). Esta enfermedad no sólo afecta al área funcional de la persona sino también al área afectiva-

El Desde el punto de vista de los modelos residenciales y

cognitiva,

centros de mayores la evolución ha sido considerable en

alteraciones sensoriales, alteraciones de las capacidades

los últimos cincos años. Ha evolucionado desde los

cognitivas alteraciones emocionales, ect. En las personas

antiguos asilos hasta la actualidad: centros de atención

mayores su mayor preocupación son las limitaciones

Fisioter calid vida.2008;11(1): 21-25

con

múltiples

complicaciones

como:

Juan Rodríguez Mansilla et al

Patologías más frecuentes...

funcionales ya que por ellas requieren la ayuda de personas

senil residente en los centros de mayores se caracteriza

externas para poder realizar las AVD y el pudor que esto le

por cuatro patologías invalidantes que según el orden de

conlleva (9-10). La segunda patología más frecuente es la

prevalencia son: Accidentes cerebro vasculares, Alzheimer,

Enfermedad de Alzheimer, una de las que más preocupa a

Artrosis e Inmovilismo. Son los Fisioterapeutas, Terapeutas

la población anciana, por su progresión y su gran

ocupacionales, Médicos, Enfermeros y Gerocultores, entre

devastación de las capacidades cognitivas. Cada vez nos

otros profesionales, los encargados de mantener y/o

encontramos más gente en edades tempranas que

mejorar su nivel de calidad de vida en estos centros y de

empiezan con la Enfermedad. A estas edades no son tan

intentar disminuir su dependencia.

frecuentes los síntomas cognitivos como los trastornos del lenguaje y las praxias. La enfermedad de Alzheimer es una de las demencias fundamentalmente cortical, con alteraciones que afectan directamente a la memoria junto con la disfunción del lenguaje, praxis y gnosis (11). En nuestro estudio la mayoría de las personas son mayores de

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65 años que han tenido una vida muy activa y que a raíz del detrimento de su vida laboral empezaron a surgir los problemas de memoria. En la mayoría de los casos pasan muchos años desde el inicio de la enfermedad hasta su diagnostico, trayendo consigo que el tratamiento no farmacológico no se en la etapa incipiente. De nuestro estudio podemos concluir que ambas enfermedades son muy invalidantes para las personas mayores, necesitando del trabajo de los profesionales sanitarios como: Auxiliares de enfermería, DUE, Medico, Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional. Es importante el trabajo en equipo, sobre todo del fisioterapeuta y terapeuta ocupacional para que el tratamiento sea conjunto y orientado a mantener la mayor autonomía posible de la persona mayor.

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CONCLUSIONES

los enfermos de alzheimer en el domicilio. Fundación Pfizer; 2001.

Actualmente existe un gran número de ancianos que ingresan en los centros residenciales de la tercera edad. De éstos casi un 80% son altamente dependientes para las AVD, el resto ingresan sin patologías sólo para tener un

AGRADECIMIENTOS A las fisioterapeutas María Coronada Calderón Salamanca, Noelia Dorado Castillo y Estefanía González Rodríguez y a la Terapeuta

mayor nivel asistencial. La comunidad autónoma de

Ocupacional Nuria Corrochano Tejado. Por su colaboración y su

Extremadura es un ejemplo de ello, donde su población

inestimable ayuda en la recogida de datos para la elaboración de este

Fisioter calid vida.2008;11(1): 21-25

CURSO DE TERAPIA MANUAL DEL RAQUIS: ESPINOLOGÍA (DIRIGIDO EXCLUSIVAMENTE A FISIOTERAPEUTAS) La técnica “Diversified Full Spine” o Espinología es una terapia manual que utiliza movilizaciones con impulso, con el objetivo de tratar las disfunciones articulares del raquis, que cursan con una pérdida del juego articular. A esta pérdida del juego articular del raquis se le llama subluxación vertebral. Como consecuencia de esto se produce una alteración de la biomecánica y dinámica fisiológicas de las estructuras articulares, que provoca cambios patofisiológicos en el sistema nervioso, dando lugar a diversos síndromes de dolor así como a otras disfunciones orgánicas. Según las evidencias científicas actuales, este bloqueo articular no solo es un defecto estructural sino también un defecto funcional con importantes implicaciones neurológicas. Surge del seno de la Quiropraxia en los 80 con el objetivo de agrupar bajo un solo nombre y una sola técnica, que hiciera referencia clara a la espinal dorsal o columna vertebral, todo el complejo de terapias, escuelas y técnicas que existía en los EE.UU., en ese momento y que nombran como Quiropraxia. La Espinologia unifica ese trabajo bajo una sola técnica llamada Diversified Full Spine, que trata, con diferentes tipos de manipulaciones la espina dorsal completa, desde el Atlas-Occipital hasta el Sacro-Coxis. Se nutre de diversas fuentes: Una es la medicina manual de John Mennell y las otras provienen del National College of Chiropractic desarrolladas por Arnold Auser y Joseph Janse y también por Reginald Gold en el Philadelphia Spinal Tutorium. Sus características son: • Utilizar una particular técnica diagnóstica que a través de la exploración táctil (palpación) intenta leer, como si de “braille” se tratara, la respuesta tisular local que se da como consecuencia de una situación pato-mecánica que es el Complejo de Subluxación Vertebral. • Y utilizar una terapéutica consistente en aplicar manipulaciones vertebrales con un impulso de alta velocidad y baja amplitud (thrust) muy específico, suave e indoloro, que se consigue a base de preparar al operador en la destreza de entrenar y aislar ciertos músculos, en la coordinación con el resto del cuerpo y en la concentración, y no en el mero uso de fuerza.

OBJETIVOS

• Integrar una técnica manipulativa con impulso de alta velocidad y baja amplitud, en combinación con las técnicas tradicionales de fisioterapia, para conseguir los objetivos generales de cualquier fisioterapeuta, y los específicos de mejorar la salud de la espalda. • Introducir una herramienta terapéutica más a las ya existentes dentro de la fisioterapia, que se hace más concreta en el tratamiento de los problemas funcionales del raquis. • Formar a fisioterapeutas en una técnica de vanguardia para el tratamiento de los dolores de espalda de tipo funcional, que son de gran incidencia en nuestra sociedad. • Abrir nuevas perspectivas profesionales a añadir a las ya existentes dentro de la fisioterapia actual. Nuevas horizontes en el mercado laboral, y salidas alternativas para los nuevos graduados.

METODOLOGÍA DOCENTE

El curso es fundamentalmente práctico estando acompañado de las bases teóricas necesarias para la comprensión y fundamentación de cada técnica a aplicar, el conocimiento exacto de cada manipulación y los límites de sus aplicaciones clínicas. Siendo el objetivo de la actividad por un lado el diagnóstico y por otro el tratamiento con la técnica “Diversified full spine”, de la disfunción articular conocida como subluxación vertebral, la metodología docente esta enfocada en dos vertientes: 1. Exploratoria o diagnóstica: • Localización de los puntos de referencia óseos de la columna. • Exploración muscular: Superficial Profunda • Exploración de las alteraciones tisulares locales que se dan como consecuencia de la situación patomécanica que es el complejo de subluxación vertebral. Todo ello se realiza primero con gráficos y modelos, y mas adelante se pondrá en practica entre los propios asistentes. 2. Terapéutica: • Aislar y ejercitar los músculos del operador que intervienen en cada una de las maniobras de impulso. • Practica de las mismas con el instrumental particular que este curso aporta con el objetivo de conseguir un toque suave con una fuerza mínima de manera que el paciente no sufra aún en las circunstancias de una mala aplicación de la técnica. • Descripción paso a paso de cada una de las maniobras específicas para cada segmento vertebral. • Práctica de las mismas primero con instrumental y modelos específicos que aporta este curso y más adelante entre los propios asistentes. De manera que se consiga con todo ello, un único impulso basado en una palanca corta con alta velocidad y baja amplitud, y la máxima especificidad: a un contacto específico un ajuste específico.

CURSO IMPARTIDO POR:

ENCARNA ESPUÑA RIPOLL: Es Fisioterapeuta, se formó es Espinología (Spinology) en el Philadelphia Spinal Tutorium con su fundador y director el Doctor Reginald Gold en 1980.También se ha formado en Anatomía para el Movimiento con Blandine Calais. Es una de las pioneras de esta técnica en España Lleva ejerciendo la práctica y la docencia de la terapia manual, en la modalidad de Espinología, desde hace más de 20 años en sendas clínicas en Madrid y Valencia, y ha formado a muchos profesionales de prestigio en los diferentes cursos y seminarios que ha impartido.

PRECIO DEL CURSO CALENDARIO DOCENTE

El curso se desarrollará a lo largo de un año académico (10 meses). Un sábado al mes, comenzando en Octubre y acabando en Julio. Un total de 80 horas. Las fechas programadas cada año se concretan al comienzo del curso. Horario: de 10 a 14 y de 16 a 20 horas Se admiten un máximo de 14 alumnos por curso, que se admitirán por orden de inscripción.

2.000 euros Existen varias formas de pago.

INFORMACIÓN E INSCRIPCIÓN Encarna Espuña Ripoll, col. C:V. nº 257 C/ Navarra, 20-2ª .Valencia 46008 Tel. 963 82 34 38 e-mail: espunabe@wanadoo.es http://www.espinologia.com

Electroestimulación. Aumento de la fuerza muscular

EL TÍTULO medida porDEL el test ARTICULO de Bosco.

Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Electrostimulation. Improvement of muscular force controlled by the Bosco´s test Elisa Benito Martínez. Fisioterapeuta. Nº Col. 3851. Madrid.

Dirección para correspondencia: Elisa Benito Martínez C/ Arroyo Belincoso, 40 - 6º D - 28030 Madrid E-mail: elisabenitomartinez@yahoo.es control.

RESUMEN En el presente estudio se demostrará mediante el test de Bosco, como la electroestimulación aumenta la fuerza

La electroestimulación aumenta principalmente la fuerza explosiva del músculo y se obtienen mejores resultados cuando se acompaña de un trabajo pliométrico.

muscular del cuadriceps en un grupo de 44 atletas. Así mismo se probará si este aumento de fuerza es mayor si el estímulo eléctrico se acompaña de una contracción

PALABRAS CLAVE:

isométrica, excéntrica o de un ejercicio pliométrico.

Cuadriceps, electroestimulación, isométrico, excéntrico,

La fiabilidad del test de Bosco ha sido probada en

pliométrico.

numerosos

estudios

obteniéndose

coeficientes

correlación intraclases igual a 0,96 y coeficientes de variación de 2,7% cuando el test se realiza sin peso como en el caso del presente estudio. (1, 2, 3).

los

saltos,

así

como

In this study it will be demonstrated by Bosco's test how the electro-stimulation increases the muscular force of the

Se precisa para su realización una plataforma donde se efectúen

ABSTRACT:

aparato

electroestimulación con electrodos.

quadriceps in a group of 44 athletes. Moreover, it will be tried if this increase of force is bigger if the electrical stimulus is accompanied by an isometric or an eccentric

Se repartirán los atletas en cuatro grupos aleatorios, tres de

contraction, or by a pliometric exercise. For the study we

los cuales recibirán electroestimulación acompañando

need a platform where the jumps are done, as well as a

cada uno de ellos el estímulo eléctrico con una de las tres

device of electro-stimulation with electrodes. The athletes

modalidades de contracción. El cuarto grupo será el grupo

will be distributed in four random groups; three of the

Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33

Vol.11 • Núm.1 • 2008

groups will receive electro-stimulation and each of them

test inicial y final de Bosco con medición de dos tipos de

accompanying the electrical stimulus in one of the three

saltos: Squat Jump y Countermouvement Jump (5).

modalities of contraction. The fourth group will be the

El Squat Jump se corresponde con la manifestación

control group. The electro-stimulation increases principally

explosiva de la fuerza que aparece en una activación

the explosive force of the muscle and we obtain better

muscular de los segmentos propulsivos lo más rápida y

results when it is accompanied by a pliometric work.

potente posible, partiendo desde una posición de total inmovilidad.

KEY WORDS:

El Counrtermuvement Jump se trata de un ciclo de doble

Quadriceps, electro-stimulation, isometric, eccentric,

trabajo muscular, un estiramiento seguido de acortamiento. Manifiesta la fuerza elástico-explosiva (6).

pliometric.

Así mismo se realiza un estudio paralelo con los mismos métodos de medición, en el que trata de demostrarse si la

INTRODUCCIÓN:

electroestimulación

más

efectiva

realizándose

Hoy en día se sabe que el entrenamiento de los grandes

simultáneamente un trabajo isométrico, con un trabajo

deportista no acaba en las pistas.

excéntrico o con un trabajo pliométrico. El trabajo

El deporte de competición ha tocado el límite del

pliométrico “consiste en el desarrollo de un impulso

entrenamiento convencional y exige métodos alternativos a

elevado de fuerza inmediatamente después de un brusco

éste para alcanzar nuevas metas.

estiramiento mecánico muscular”. Verkhoshansky (1999).

La electroestimulación es una de las técnicas empleada con

Es la capacidad para pasar rápidamente del trabajo

estos atletas, gracias a la cual el deportista sobrepasa los

muscular excéntrico al concéntrico (7).

límites del entrenamiento clásico.

El objetivo del trabajo será por una parte demostrar como la

Sus resultados fueron probados en los Juegos Olímpicos de

electroestimulación aumenta la fuerza muscular y por otra,

Montreal (1967), donde el equipo ruso obtuvo un aumento

poner de manifiesto que dicho aumento es más relevante

de fuerza de hasta el 40% (según Kotch).

cuando la electroestimulación se combina con un trabajo

En la actualidad este método es empleado en múltiples

pliométrico.

federaciones

deportivas

con

dos

modalidades

diferenciadas: isométrico y anisométrico. En ésta última se diferencian anisométrica concéntrica, excéntrica o pliométrica (4). El objetivo del presente trabajo es la presentación de un

MATERIAL Y MÉTODOS: El estudio se realiza sobre una población de 44 atletas a los que se aplican los siguientes motivos de inclusión:

estudio en el que se somete a una muestra de atletas a

- Realizar una actividad física de al menos 4 días/semana y

electroestimulación consiguiendo un incremento de la

uno de ellos como mínimo una actividad de musculación.

fuerza muscular del cuadriceps.

- Tener edades comprendidas entre los 15 y los 20 años.

Este hipotético aumento de la fuerza muscular del

Los motivos que se tuvieron en cuenta para la exclusión

cuadriceps será demostrado mediante la comparativa de un

fueron los siguientes:

Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33

Elisa Benito Martínez

Electroestimulación. Aumento de la fuerza muscular...

- Presentar alguna lesión en el tren inferior en el momento

atletas) era el grupo de control y durante las 5 semanas que

del estudio

duró el estudio no realizó trabajo de electroestimulación

- Presentar alguna alteración de la sensibilidad

aunque siguió con sus sesiones de entrenamiento normal.

- Presentar alguna contraindicación para la aplicación de

El grupo B (22 atletas) se sometió a cinco sesiones de

electroestimulación.

electroestimulación de cuadriceps a razón de una sesión

Para llevar a cabo las mediciones del Test de Bosco se

por semana.

requiere una plataforma en donde se efectúen los saltos y se

Del grupo B se obtuvieron otros tres grupos tras una nueva

cuenta con un dispositivo que envía las señales necesarias

división aleatoria. El grupo B1 (7 atletas) realizó las sesiones

al puerto computadora. (8)

de electroestimulación acompañando los estímulos mediante una contracción isométrica. El grupo B2 (8 atletas) realizó lo propio acompañando los estímulos mediante contracción excéntrica. El grupo B3 (7 atletas) realizó los estímulos eléctricos acompañados de un trabajo pliométrico. Los parámetros empleados en el estudio fueron los siguientes: ·Electroestimulador Megasonic 313 P4 Medicarin ·Frecuencia: Comenzando por 84 Hz, incrementaremos 4 Hz por sesión

Tabla 1

Se requieren también unas hojas de recogida de datos que se ilustran a continuación. [Tabla 1]

·Tiempo de estímulo: 3 segundos ·Tiempo de recuperación: 10 segundos ·Intensidad: 90% de la tolerada por el atleta ·Tiempo total de la sesión: 12 minutos

Todo el estudio se realiza en las instalaciones de la clínica CARE FISIOTERAPIA y del polideportivo municipal de Moratalaz. Los deportistas recibieron un tríptico informativo sobre la electroestimulación y dieron su consentimiento (o el de su tutor en caso de ser menores) para participar en el estudio. Así mismo se pidió el consentimiento de su entrenador. El primer día se recogieron los datos personales de los atletas y se realizaron y registraron los datos del test de Bosco en las modalidades de salto empleadas. Tras esta primera recogida de datos los 44 atletas se repartieron en dos grupos de forma aleatoria. El grupo A (22

El trabajo de electroestimulación se realizó de la siguiente manera: · Grupo B1: Decúbito supino. Realizaba una contracción isométrica que coincidía con la fase de impulso. [Figura 1] · Grupo B2: Bipedestación. Realizaba una flexión de rodillas al tiempo que recibía el impulso que se oponía al movimiento de estiramiento del cuadriceps que realizaba el atleta de manera consciente. [Figura 2] · Grupo B3: Bipedestación. 0,3 seg antes del paso de corriente, el atleta realizaba una flexión de piernas para a continuación realizar una rápida extensión acompañada del estímulo eléctrico. Se controlaba mediante un

Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33

Vol.11 • Núm.1 • 2008

RESULTADOS: Se aprecia claramente que los resultados en el Squat Jump (fuerza explosiva), mejoran sustancialmente en el grupo B, al que fue aplicado electroestimulación frente al grupo A, al que no se le aplicó. Podemos concluir también en base a los resultado obtenidos que si el impulso eléctrico se acompaña de un trabajo pliométrico, la fuerza explosiva mejora mucho más Figura 1. Estímulo eléctrico con contracción isométrica en supino.

que si aquel es realizado simultáneamente con un trabajo excéntrico Cuando

electroestimulación

realizaba

simultáneamente con un trabajo isométrico, los resultados eran mucho menores que con el trabajo excéntrico o pliométrico, pero siempre superiores que el trabajo sin electroestimulación. En la siguiente tabla se muestra la ganancia de fuerza según los diferentes tipos de contracción que acompañaban el estímulo eléctrico. [Tabla 2] Todos los parámetros medidos (velocidad de despegue, altura y potencia), presentaban los mismos resultados, es decir se consiguió un mejor rendimiento con el trabajo pliométrico seguido del excéntrico y por último el isométrico. Los gráficos de éstos resultados se detallan a continuación. [Tabla 3] [Tabla 4] Los resultados obtenidos en el Countermouvement Jump se asemejan a los del Squat Jump. Figura 2. Estímulo eléctrico acompañado de flexión de rodillas en bipedestación.

cronómetro los 10 seg. de recuperación, de modo que a los 7 seg. se le pedía al paciente que realizará una triple flexión de caderas, rodillas y tobillos. Los atletas practicaron previamente el ejercicio para comprender la metodología.

Tabla 2. Aumento de fuerza con electroestimulación y sin electroestimulación y con la aplicación simultánea de trabajo isométrico, excéntrico y pliométrico.

Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33

Elisa Benito Martínez

Electroestimulación. Aumento de la fuerza muscular...

electroestimulación

acompaña

trabajo

pliométrico. Los peores resultados se obtienen con el trabajo isométrico, y en medio de ellos se encuentra el trabajo excéntrico. El resto de parámetros valorados siguen el mismo protocolo que la fuerza muscular y se detallan a continuación. [Tabla 6] A continuación se presentan los resultados obtenidos en la medida del índice de elasticidad. Este dato se consigue Tabla 3.

hallando la diferencia porcentual en la altura lograda entre los ejercicios del Squat Jump y del Coutermouvement Jump. (5) Los resultados muestran que en los atletas que recibieron electroestimulación

(teniendo

cuanta

las

tres

modalidades de contracción), el incremento del índice de elasticidad no fue elevado (0,36%), aunque los que no realizaron el trabajo con electroestimulación perdieron Tabla 4. Comparativa del aumento de la altura, tiempo de vuelo y potencia

valor de dicho índice desde la realización del primer test

acompañando el estímulo con un trabajo isométrico, excéntrico o pilométrico.

de Bosco (-2,81%). Con este salto se mide la fuerza elástico-explosiva principalmente, donde intervienen los elementos en serie del músculo. Se obtiene un aumento de la fuerza mayor en el grupo B (grupo que recibe electroestimulación) que en el grupo A (los que no la reciben) En el Squat Jump ese aumento de fuerza del grupo B frente al grupo A es más acentuado. Además en los saltos de Squat Jump todos los atletas incluso los del grupo A presentaban un aumento de fuerza, aunque el

incremento

los

que

habían

recibido

Tabla 5. Comparativa del aumento de fuerza con electroestimulación y sin electroestimulación y con la aplicación simultánea de trabajo isométrico,

electroestimulación era mucho más acentuado. En el Countermouvement Jump la mayoría de los atletas que no recibieron electroestimulación perdieron fuerza explosiva respecto al test inicial. [Tabla 5] En cuanto a la diferencia según el tipo de contracción realizada simultáneamente junto con el estímulo eléctrico los resultados son similares a los obtenidos en el Squat Jump:

dan

mejores

resultados

cuando

Tabla 6.

Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33

Vol.11 • Núm.1 • 2008

de la importancia del ciclo estiramiento -acortamiento, y Faccioni en el 2001 demostró que una contracción concéntrica precedida de una excéntrica, generaba mayores niveles de fuerza que una contracción concéntrica aislada. (7) COUNTERMOUVEMENT JUMP: El Countermouvement Jump mide la fuerza elásticoexplosiva. En este estudio queda demostrado que la fuerza Tabla 8. Comparativa del aumento del índice de elasticidad con electroestimulación, sin electroestimulación, con trabajo isométrico, excéntrico o pliométrico.

En cuanto a las tres modalidades, la que mejores resultados obtuvo fue el trabajo pliométrico, seguido del excéntrico y por último del isométrico. [Tabla 8]

elástico – explosiva aumenta en los atletas que recibieron electroestimulación frente a los que no la recibieron. Este aumento no es tan significativo como en le Squat Jump, lo que lleva a dos posibilidades: - Aunque la electroestimulación mejora los dos tipos de

DISCUSION

fuerza: la explosiva (elementos en paralelo del

SQUAT JUMP

músculo) y la elástico - explosiva (elementos en serie

El Squat Jump mide la fuerza explosiva de los atletas. Los resultados del estudio demuestran una clara diferencia en

del músculo), consigue un mayor rendimiento para la explosiva

el aumento de la fuerza explosiva del grupo que recibió

- El Countermouvement requiere una mejor técnica que

electroestimulación frente al que no la recibió.

el Squat Jump. Los atletas podrían haber falsificado

Los porcentajes del aumento de fuerza explosiva son menores que los obtenidos en otros estudios. Seguramente se deba al número de sesiones 5 sesiones de electroestimulación) que parece limitado para que los

inconscientemente

los

resultados

del

Countermouvement Jump por una mala técnica en la ejecución del salto (recepción del salto con flexión de rodillas por ejemplo).

resultados se hubiesen asemejado a otro tipo de estudios,

No se ha podido encontrar en la bibliografía utilizada,

en los que se realizan entre 10 y 15 sesiones. (9-11)

diferencias entre los porcentajes de estimulación con

En cuanto a las tres modalidades de contracción

impulso eléctrico entre los elementos paralelos del

estudiadas, isométrica, excéntrica y pliométrica, parece

músculo y los elementos en serie.

que las tres consiguen un claro aumento de la fuerza

En ésta modalidad de salto los atletas que no recibieron

explosiva, aunque la que consigue valores más elevados es

electroestimulación llegaron a perder fuerza. Podría ser

el trabajo pliométrico, seguido del excéntrico y por último

que el final de la temporada (periodo en que se realizaron

el isométrico.

las pruebas), llevase al atleta a una pequeña pérdida de

Esta diferencia en el aumento de la fuerza explosiva según

fuerza elástico-explosiva que la electroestimulación,

el método de contracción empleado, ya había sido

además de mantenerla puede aumentarla.

demostrada con anterioridad por varios estudiosos.

Con los resultados del índice de elasticidad obtenemos las

Margaria en la década de los 60 fue el primero en hablar

mismas conclusiones que con el Countermouvement Jump

Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33

Elisa Benito Martínez

Electroestimulación. Aumento de la fuerza muscular...

ya que, al depender directamente de la altura obtenida en

consiguiera que la electroestimulación se centrara más en

este salto, una mala técnica de ejecución en el salto o el

los elementos en paralelo.

que la electroestimulación pudiera afectar más a los elementos en paralelo del músculo que a los elementos en serie, variaría sustancialmente los resultados. Así pues podemos concluir que la electroestimulación

BIBLIOGRAFÍA 1.- Bosco, Carmelo. Valoración de la fuerza con Test de Bosco. Ed. Paidotribo (1994)

aumenta principalmente la fuerza explosiva del músculo y que se obtienen mejores resultados cuando se acompaña

2.- González Badillo. Fundamentos del entrenamiento de la fuerza. Ed INDE 3.- González Badillo. Bases de la programación del entrenamiento de fuerza.

de un trabajo pliométrico.

Ed. INDE

En cuanto a los puntos débiles del trabajo, deberían

4.- Bosco, Carmelo. Consideraciones fisiológicas sobre los ejercicios de

controlarse variables como las del tipo de entrenamiento

saltos verticales después de realizar caídas desde diferentes alturas.

realizado en el tiempo que dura el estudio, carga del

Volleybal Technical Journal, 6, 53-58. (1982)

mismo, sesiones realizadas, competiciones, etc.

5.- Garrido Chamorro, Raúl Pablo. Test de Bosco. Evaluación de la potencia

Así mismo algunos de los sujetos que participaron en le

anaeróbica de 765 deportistas de alto nivel. Revista Digital-Buenos Aires-

estudio no eran expertos por lo que la fiabilidad del test de

Año 10-Nº 78-noviembre 2004.Available from:

Bosco disminuye como se demuestra en los estudios de González Badillo (3). Habría que trabajar con atletas

http://www.efdeportes.com/efd78/bosco.htm 6.- García, D; Herrero, J.A, De Paz, J.A. Methodology of Pliometryc training”. Rev. Int. Med, cienc. Act. Fis. Deporte, 12 Dic 2003

entrenados en la realización de dicho test.

7.- Maffiuletti NA, Zory R, Miotti D, Pellegrino MA, Jubeau M, Bottinelli R. Neuromuscular adaptations to electrostimulation resistance training. Am J Phys Med Rehabil. 2006 Feb;85(2):167-75

CONCLUSIONES

8.- Pillard, T; Lacond, C. Short-term effects of electrical stimulation

Queda claro que la electroestimulación es un método

superimposed on muscular voluntary contraction in postural control in

eficaz para aumentar la fuerza muscular de nuestros

elderly women. J Strength Cond Res. 2005 Aug;19(3):640-6

atletas. Además hemos demostrado que dicho incremento

9.- Pillard, T; Lacond, C. Is electrical stimulation with voluntary muscle

de fuerza puede ser medido por test bien conocidos como

contraction of physiologic interest in aging women?. Ann Readapt Med

es el test de Bosco.

Phys. 2005 Feb;48(1):20-8. French.

Sería necesario ahora centrarse en la diferencia obtenida

10.- Peters, R; Sikorski, R. Electrostimulation. Muscular electronics.

entre el incremento de fuerza en la modalidad elástico-

Science. 1998 Oct 16;282(5388):433.

explosiva (elementos en serie) y la modalidad de fuerza

11.- Magyarosy I, Schnizer W. Muscle training by electrostimulation. Fortschr Med. 1990 Mar 20;108(7):121-4.

explosiva (elementos en paralelo). Según

los

resultados

obtenidos

mediante

electroestimulación conseguimos un incremento mayor en

AGRADECIMIENTOS

la fuerza elástico-explosiva con lo que se trabajarían más

Asesor científico:

los elementos en serie.

AGUSTÍN PÉREZ BARROSO, Licenciado Ciencias de la Educación

No se ha encontrado bibliografía referente a esto ni

Física, Master alto rendimiento deportivo, Entrenador nacional RFEA

documentos que hablen sobre alguna variabilidad que

Título suficiencia investigadora

Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33

Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla.

EL TÍTULO DEL ARTICULO Nuria Piñero Tejero

Treatment of the Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

osteopathic injuries of the knee.

Josefa Mayol Legaz. Fisioterapeuta Col nº 1022. Murcia.

Dirección para correspondencia: Josefa Mayol Legaz C/ Don Joaquín Martínez Gómez, nº 62 bajo CP: 30565 Las Torres de Cotillas. Murcia Correo electrónico: joseml25@hotmail.com

RESUMEN INTRODUCCIÓN: La rodilla lesionada representa un reto

MEDLINE, PEDro (base de datos de Fisioterapia basada en

para los fisioterapeutas. La diversidad de su patología puede

la evidencia), los catálogos de la Biblioteca de la

causar una considerable frustración en el momento de tratar

Universidad Católica de San Antonio de Murcia (UCAM), la

tanto los problemas agudos como crónicos. Las lesiones de

Universidad Pública de Murcia (UMU), la Biblioteca del

esta articulación, en especial si se relacionan con la

Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia y los

práctica del ejercicio físico, constituyen hoy día un tema de

catálogos de las revistas de Fisioterapia, Fisioterapia y

gran interés para los fisioterapeutas (1)

Calidad de Vida. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: La patología

La patología de rodilla, globalmente considerada, es

de rodilla, globalmente considerada, es probablemente la

probablemente la causa más frecuente de consulta en las

causa más frecuente de consulta en las especialidades

especialidades dedicadas al estudio del aparato locomotor.

dedicadas al estudio del aparato locomotor.

Es una articulación en la que el sexo, la edad y la actividad

Una lesión osteopática de rodilla exige en primer lugar una

física se relacionan de manera muy directa con prevalencia

exploración completa del paciente así como un análisis

de una determinada enfermedad (2) La terapia osteopática constituye el primer abordaje de un tratamiento de la rodilla. Sirve como exploración, como prueba y como primera manipulación (3). OBJETIVOS.

preciso de la postura (3). Éste estudio ofrece una

revisión de las técnicas, más

utilizadas y reflejadas, en el tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla

Realizar un análisis bibliográfico del tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla. MATERIAL Y MÉTODOS: Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando

PALABRAS CLAVE:

diversas fuentes de información como la base de datos

Rodilla, lesiones, tratamiento, osteopatía.

Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56

Vol.11 • Núm.1 • 2008

ABSTRACT:

more used and reflected, in the osteopathic treatment of the

INTRODUCTION: The disabled knee represents a

articulation of knee.

challenge for the physical therapists. The diversity of his(her,your) pathology can cause a considerable frustration in the moment to treat so much the sharp(acute) as chronic

KEY WORDS: Knee, injures, treatment, osteopathic.

problems. The injuries of this joint, especially if they relate to the practice of the physical exercise(fiscal year), constitute today a topic of great interest for the physical

INTRODUCCIÓN:

therapists. (1)

La rodilla lesionada representa un reto para los

The pathology of knee, globally considered, is probably the

fisioterapeutas. La diversidad de su patología puede causar

most frequent reason of consultation in the specialities

una considerable frustración en el momento de tratar tanto

dedicated to the study of the locomotive device. It is a joint

los problemas agudos como crónicos. Las lesiones de esta

in which the sex, the age and the physical activity relate in

articulación, en especial si se relacionan con la práctica del

a very direct way with prevalencia of a certain disease. (2)

ejercicio físico, constituyen hoy día un tema de gran interés

The osteopathic therapy constitutes the first boarding of a treatment of the knee. It(he,she) serves as exploration, in proof and like(as) the first manipulation. (3) OBJECTIVES: To realize a bibliographical analysis of the osteopathic treatment in injuries of knee. MATERIAL AND METHODS: A bibliographical review has been realized using diverse sources(fountains) of information as the database MEDLINE,

para los fisioterapeutas. El conocimiento de la articulación de la rodilla se ha ampliado claramente a lo largo de los últimos años. Los nuevos avances sobre anatomía, biomecánica

fisiopatología

han

mejorado

reconocimiento y el tratamiento de las enfermedades articulares de la rodilla. Los esfuerzos de investigación de diversos fisioterapeutas en los últimos años han dado como resultado una mejoría en los resultados de los tratamientos

PEDro (database of Physical therapy based on the

(1). La patología de rodilla, globalmente considerada, es

evidence), the catalogues of the Library of the Catholic

probablemente la causa más frecuente de consulta en las

University of San Antonio of Murcia (UCAM), the Public

especialidades dedicadas al estudio del aparato locomotor.

University of Murcia (UMU), the Library of the College of

Es una articulación en la que el sexo, la edad y la actividad

Physical therapists of the Region of Murcia and the

física se relacionan de manera muy directa con prevalencia

catalogues of the magazines of Physical therapy, Physical

de una determinada patología. Predominan la patología

therapy and Vida's Quality. RESULTS AND DISCUSSION:

condral y los tumores en las dos primeras décadas de la

The pathology of knee, globally considered, is probably the

vida, los traumatismos en la tercera y cuarta y los procesos

most frequent reason of consultation in the specialities

degenerativos en la quinta (2).

dedicated to the study of the locomotive device.

En las lesiones de rodilla, es muy importante, a la hora de

An osteopathic injury of knee demands first a complete

establecer el diagnóstico, conocer el curso de la lesión. El

exploration of the patient as well as a precise analysis of the

tipo y la magnitud de la lesión dependen de la dirección, la

position (attitude) (3).

duración y la intensidad de la causa que la provocó, así

This one study offers a review of the technologies(skills),

como de la posición articular.

Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56

Josefa Mayol Legaz

Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla

Durante la infancia y las primeras etapas de la

característicos que presentan los pacientes. Resulta

adolescencia,

especialmente importante hacer un diagnóstico diferencial

malformaciones (defectos axiales, deformidades de la

con las alteraciones de las articulaciones vecinas. No es

rótula) son los responsables de la aparición de molestias

raro observar en la coxartrosis dolores del muslo que se

rotulianas. En el caso de que un joven se queje al practicar

irradian hacia la rodilla. Los cambios que pueden aparecer

algún deporte en la escuela (por ejemplo disciplinas de

en la zona sacroilíaca y en la columna vertebral lumbar, así

salto) de dolores en le región de la tuberosidad tibial, se

como una disminución de la longitud de las piernas y la

puede pensar en la existencia de la enfermedad de

presencia de deformidades en la articulación, pueden

Schlatter, y en jóvenes de más edad, en una tendinitis

causar molestias en la rodilla.

rotuliana (rodilla del saltador). El ligamento interno de la

Es necesario, también tener en cuenta la valoración de

rodilla se lesiona unas 15 veces más frecuentemente que el

posibles alteraciones vasculares y de la sensibilidad, así

externo y el cruzado anterior se lesiona unas 10 veces más

como la presencia de enfermedades de otros síntomas

que el posterior.

orgánicos (5).

Las lesiones degenerativas del menisco en adultos jóvenes

La terapia osteopática constituye el primer abordaje de un

pueden producir sintomatología meniscal repentina, con la

tratamiento de la rodilla. Sirve como exploración, como

aparición de un enclavamiento sin motivo alguno (4). En

prueba y como primera manipulación (3).

muchas

lesiones

deportivas

pacientes de mayor edad, los responsables de las molestias de la articulación de la rodilla son el deterioro inicial o avanzado

articulación

por

procesos

OBJETIVOS:

envejecimiento, las alteraciones aparecidas después de

- Realizar un análisis bibliográfico del tratamiento en

lesiones, enfermedades profesionales y alteraciones

osteopatía y terapia manual en lesiones osteopáticas de

congénitas o adquiridas. En personas de edad, el dolor

rodilla.

difuso de rodilla sin ningún traumatismo apreciable indica

- Describir el tratamiento de lesiones osteopáticas de la

casi siempre la existencia de una degeneración del menisco

rodilla.

o un desgaste/deterioro articular. La mayor parte de veces es

- Demostrar la importancia de la terapia manual y

posible observar, además, signos inflamatorios en la rodilla.

osteopática en las lesiones de rodilla.

En la poliartritis crónica, la articulación de la rodilla se encuentra afecta en más del 60% de los casos. En la artrosis retrorrotuliana el paciente se queja de dolores a la hora de de subir escaleras y hacer excursiones por la montaña, en

MATERIAL Y MÉTODOS: La revisión bibliográfica fue llevada a cabo sola persona.

ocasiones unidos a una sensación de inestabilidad. Los

Todas las imágenes presentes en el trabajo se han realizado

dolores rotulianos pueden observarse en pacientes con

expresamente para éste con una cámara digital.

quiste (quiste de Baker).

METODOLOGÍA DE ESTUDIO Búsqueda del objetivo

Además de estas descripciones de dolor caracteristicas, es

Una vez elegido el tema, el primer paso fue establecer unos

necesario averiguar y determinar aquellos dolores no

objetivos de trabajo.

Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56

Vol.11 • Núm.1 • 2008

Este estudio ofrece una

revisión de las técnicas, más

Selección

utilizadas y reflejadas en la literatura, de tratamiento en

Recopilada toda la información, el siguiente paso fue la

lesiones osteopáticas de rodilla.

selección de la misma. Para ello se marcaron unos criterios

Búsqueda bibliográfica

de selección [TABLA 2]:

A continuación, se llevó a cabo la búsqueda de artículos de

Una vez determinados los criterios de selección, se

revista en las siguientes bases de datos [TABLA 1]:

examinaron todas la citas y los resúmenes obtenidos por las

También se realizó una búsqueda manual en el Catálogo

búsquedas electrónicas. Tras la lectura del contenido de los

bibliotecario de Universidad de la UCAM, UMU, del

artículos y los libros hallados se escogieron aquellos que

Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia y en los

más utilidad representaban para los objetivos del trabajo,

catálogos de las revistas de Fisioterapia, Fisioterapia y

especialmente los que contenían información sobre el

Calidad de Vida.

tratamiento osteopático en lesiones en la articulación en

Las palabras clave de búsqueda fueron: rodilla (knee),

estudio.

lesiones (injures), tratamiento (treatment), osteopatía

Fue rechazada aquella bibliografía que no cumplía los

(osteopathic).

criterios de selección.

Los límites de búsqueda fueron todos los artículos publicados entre 1970 y 2007, escritos tanto en castellano como en ingles.

1.- BIOMECÁNICA DE LA RODILLA La articulación de la rodilla es una articulación biaxial,

El periodo de búsqueda bibliográfica abarcó desde julio

mecánicamente simple. Los movimientos de flexión y de

hasta noviembre 2007.

extensión son movimientos de rodamiento y de deslizamiento entre el fémur y los meniscos alrededor de

Tabla 1. Resultados de la búsqueda en bases de datos.

Tabla 2. Criterios de selección.

Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56

Josefa Mayol Legaz

Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla

un eje móvil que pasa a través de los cóndilos del fémur.

- Una correcta posición de la cabeza del peroné, puesto

Los meniscos serán simultáneamente empujados hacia atrás

que de esta posición depende el grado de tensión de la

o hacia delante sobre la tibia. Gracias a los poderosos

membrana interósea, lo cual tiene a su vez

ligamentos cruzados, y a los laterales interno y externo,

consecuencias sobre el sistema de las aponeurosis y

puede realizar una mecánica muy compleja.

sobre el equilibrio de las membranas de tensión recíprocas.

La articulación de la rodilla es una articulación muy

2.- PATOLOGÍA DE LA RODILLA.

compleja, que permite los movimientos de flexo-extensión,

La articulación de la rodilla es una de las articulaciones del

pero también los movimientos de rotación interna y externa

cuerpo que se lesiona con mayor frecuencia, especialmente

de la pierna sobre el muslo. Estos movimientos están

en individuos que realizan actividades atléticas. (4, 11)

presentes tanto con la pierna flexionada como estirada. La rotación es un movimiento de deslizamiento alrededor de un eje longitudinal pasando a través de la espina interna de la tibia y que se realiza entre los meniscos y la tibia. Esta rotación ocurre sobre todo cuando la rodilla está

Los factores que afectan a la gravedad de la lesión de la rodilla son: 1. Tensión de las partes blandas que rodean la articulación antes del contacto.

flexionada. Los movimientos de rotación posibilitan el

2. La posición de la articulación en relación al ángulo

correcto despliegue del pie durante la marcha (6, 7).

de flexión/extensión y la cantidad de rotación. 3. La velocidad angular de la rotación en el momento

La rótula hace el papel de un sesamoideo polea semi-móvil

de aplicar la fuerza.

insertado en el tendón del cuadriceps. Se desliza hacia

4. Duración de la aplicación de la fuerza.

arriba en los movimientos de extensión de la rodilla, y

5. Cantidad de fuerza aplicada a través de la estructura

hacia abajo en los movimientos de flexión, bajo el efecto de

blanda lesionada (13).

la contracción del cuadriceps. (7, 10)

Los tejidos que rodean la rodilla y que están tensos en el

La rodilla debe cumplir

debe cumplir a la vez dos

momento de la lesión soportan, en general, la mayor parte

funciones opuestas. Por una parte la flexibilidad, y por la

del traumatismo, ya que las propiedades biomecánicas de

otra la estabilidad. (6, 7, 8, 10)

la ultraestructura tisular se correlaciona con la absorción. Al

La función de esta articulación depende de los siguientes

estudiar los tejidos de la rodilla in vivo, se determinó que

elementos (3):

pequeñas fuerzas pueden provocar alteraciones severas de

- La posición correcta de los iliacos.

la matriz de colágeno del ligamento (13-15).

- La posición correcta de las caderas.

El dolor localizado de la articulación femororrotuliana es

- Un sacro en posición normal.

una molestia clínica frecuente en la que se debe evaluar los

- Una función correcta de los pies, especialmente de la

siguientes factores:

articulación del tobillo.

- alineación mecánica

- Una distribución correcta del peso, es decir, un

- sistema de estabilización estática

correcto equilibrio de las líneas de Littlejohn.

- sistema de estabilización dinámica

Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56

Vol.11 • Núm.1 • 2008

- cargas mecánicas a las que se somete la articulación

lo que debemos de diferenciar las lesiones mecánicas de las

durante las diversas actividades.

que afecten a los tejidos por rotura o inflamación (8). A continuación se exponen los síntomas más caracteristicos

Existen diversas anormalidades estructurales de la

de las lesiones de la rodilla.

extremidad inferior que pueden influir en el curso rotuliano

A. ALTERACIONES DOLOROSAS CON IMPLICACIÓN DE

del surco troclear del fémur. Estas anormalidades pueden

LA ESTRUCTURA (8).

dividirse en factores extrínsecos que implican problemas

- Lado Externo

biomecánicos de la cadera o del pie y factores intrínsecos que se centran alrededor de las estructuras de la rodilla. Los factores extrínsecos más frecuentes son:

Dolor horizontal o en la parte anterior o posterior de la interlinea, a menudo indica lesión de menisco externo. Dolor vertical lateral: dolor del ligamento lateral externo,

- patologías de la rotación del fémur de origen

lesión de abducción o lesión del peroné anterior o

congénito, postural o traumático.

posterior.

- excesiva movilidad del tobillo o del pie que alteran las

- Lado Interno

fuerzas de rotación en la rodilla.

Dolor horizontal a nivel de la interlinea hacia delante o

- torsión tibial con deformidad den varo.

hacia atrás a menudo indica lesión del menisco interno.

- discrepancias de la longitud de las piernas que alteran

Dolor vertical lateral: dolor del ligamento lateral interno o

el patrón de la marcha.

lesión en aducción. Dolor en la pata de ganso: iliaco posterior o tibia en

Los factores intrínsecos más frecuentes son:

rotación externa.

- hipermovilidad estática limitada de la cápsula interna

Dolor debajo de la rótula en forma de brazalete: tibia

frente a hipomovilidad de la cápsula externa.

anterior.

- displasia del músculo vasto interno oblicuo o atrofia inducida por traumatismo.

B. INESTABILIDAD

- desarrollo inmaduro de la superficie articular.

Primer origen: cuerpo extraño o lengüeta meniscal. El

- alineación de la rótula que incluye posición del surco

paciente nota sensación de andar sobre una canica,

femoral, posición de ángulo en Q y genu recurvatum.

sensación de caida.

- malformación de la rótula.

Segundo origen: generalmente por lesiones periféricas o

- rótula alta o baja.(1)

ligamentarias.

La rodilla está sometida a numerosos traumatismos

C. BLOQUEOS

aumentados por los brazos de palanca que son el fémur y

- Rotuliano: si la rótula se subluxa o si hay lesión

la tibia, en los que las lesiones puedan afectar a la

cartilaginosa, la fuerza de presión sobre el fémur es tal que

estructura (meniscos, ligamentos, cápsula, tejido óseo), o

hay un enganche parcial o total de dos superficies

solo a la amplitud de movimiento de origen mecánico, por

cartilaginosas. Cuando el paciente dice “la rodilla se me

Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56

Josefa Mayol Legaz

Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla

bloquea” es, casi siempre, una lesión rotuliana. El bloqueo

1.- GONALGIAS LOCALES

desaparece en flexión o en extensión.

Las gonalgias están divididas en tres grupos:

- Meniscal: habitualmente es un asa de cubo que hace que durante la extensión no quede más espacio en el interior de la articulación. Es un bloqueo crónico que no será liberado por ausencia de apoyo. En algunos momentos la extensión

- gonalgias agudas - gonalgias subagudas - gonalgias crónicas 1.1.- Gonalgias agudas:

completa de rodilla es imposible. - Por un cuerpo móvil: el paciente no ha tenido nunca

a) Gonalgias post-traumáticas

nada, ningún dolor, ningún edema y un día aparece un

- por un golpe

bloqueo a más de 60º, a menudo a 90º.

- por un esguince (esguinces

- Sensación de desgarro articular: generalmente es una

simples, esguinces con distensión ligamentaria, desgarro

lesión meniscal. El paciente declara “hay algo que se me

del menisco, desgarro de los ligamentos cruzados).

desplaza en mi rodilla”. Es, a menudo, una desinsercción del cuerpo posterior.

b) Gonalgias inflamatorias - reumatismos articulares - artritis purulentas

ALTERACIONES

DOLOROSAS

ORIGEN

MECÁNICO Las alteraciones de la rodilla entran dentro de un engranaje integrado en el extremidad inferior como unidad funcional, que dependen de la posición del triángulo de sustentación del apoyo podal que afecta a la bóveda interna o externa, colocando el pie en supinación o pronación, forzando a la

-osteomielitis aguda - inyección infra-articular (cortisona) - artritis gotosa 1.2.- Gonalgias subagudas: a) Mecánicas

tibia a una rotación (externa o interna) o los rotadores de la

- esguince benigno

cadera, que condicionan una rotacion (externa o interna)

- algo-distrofia

del fémur, así como los exensores de rodilla asociados a los flexores de cadera que fijan la rótula. Tanto la cadera como el pie condicionan una adaptación en roatación axial de la rodilla en rotación interna y externa, afectando a la presión de los cóndilos que no reparten el

b) Inflamatorias - reumatismo articular agudo - tumor blanco de la rodilla - artritis lúpica

peso por igual, afectando al sistema de sostén y cartílagos

- la pelvispondilolitis reumática

articulares (7).

- tumoral: condroma, fibroma 1.3.- Gonalgias crónicas:

3.- TIPOS DE GONALGIAS (10)

-gonartrosis +++

Las gonalgias se pueden clasificar en:

- meniscopatia de la rodilla - condromalacia

Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56

Vol.11 • Núm.1 • 2008

- osteocondromatosis de la rodilla

provoca una importante lesión del ligamento cruzado

- osteocondritis disecante

postero-interno, asociado a una hipotonía del cuadriceps.

- necrosis isquémica

Síntomas: dolores a la flexión de rodilla, al ponerse en

- enfermedad de Pellegrini- Stieda - tendinitis de inserción - condrocalcinosis - enfermedad de Paget

cuclillas por hiperpresión de la rótula. Igualmente encontramos dolores a nivel del hueco popliteo por tensión sobre la superficie condílea.

Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta coloca un suplemento en el calcáneo y otro por debajo de la

2.- GONALGIAS EXTRA-ARTICULARES

interlinea articular de la rodilla y apoya las manos

a) Estructuras vecinas:

superpuestas en la extremidad inferior del fémur con apoyo

- la tuberosidad anterior de la tibia - osteocondritis o enfermedad de Osgood-Schlater

del pisiforme, realizando la tracción perpendicularmente a la camilla.

b) Estructuras alejadas: - articulación de la cadera - raquis lumbar - pie - cierta afecciones neurológicas: esclerosis, tabes. 4.- TRATAMIENTO DE LAS LESIONES OSTEOPÁTICAS DE LA RODILLA

VARIANTE EN SUPINO: paciente en supino con las piernas

La terapia osteopática constituye el primer abordaje de un

flexionadas. El terapeuta del lado de la lesión pasa la mano

tratamiento de la rodilla. Sirve como exploración, como

por debajo de la rodilla, apoyándola en la contraria

prueba y como primera manipulación (3, 8, 9, 16).

dejando caer la pierna sobre el antebrazo. Con la otra mano

I.- TÉCNICA NEUROMUSCULAR (3, 8, 10, 16, 17, 18, 20,

decoaptación en estiramiento más flexión hasta la puesta en

22) Consistiría sobre todo en tratar los puntos triggers de los músculos espasmados responsables de dolores proyectados a nivel de la rodilla. Trataremos sobre todo el vasto interno que produce dolor a nivel de la rótula. El adductor mayor produce dolor a nivel de la parte interna de la rodilla (8, 10). II. TÉCNICA CON THRUST (3, 8, 10, 16, 17) · LESIÓN DE TIBIA POSTERIOR

Mecanismo: Es un golpe directo (caída sobre la rodilla) que 50

coge el tobillo (por encima de los maleolos) realizando una

Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56

tensión, aplicando la tracción en presión anterior, en sentido horizontal paralela a la camilla. VARIANTE EN PRONO: Paciente en prono con la pierna flexionada a 90º. El terapeuta al lado, atrapa con ambas manos entrelazadas la parte posterior de la tibia, a la altura de la rodilla y tracciona de la tibia hacia sí mismo previa puesta en tensión. · LESIÓN DE TIBIA ANTERIOR

Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta coloca un suplemento por encima de la interlínea articular de la

Josefa Mayol Legaz

Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla

rodilla y apoya una mano sobre la parte superior de la tibia,

VARIANTE PASIVA: Paciente en decúbito prono con la

mientras con la otra sujeta el tobillo, realizando la tracción

pierna flexionada a 90º. El terapeuta al lado sujeta el fémur

previa puesta en tensión, perpendicular a la camilla y sobre

con una mano a la altura de la rodilla, y con la otra mano

la parte superior de la tibia.

atrapa el pie, realizando una rotación externa de la tibia hasta notar la tensión miofascial máxima. En esta posición, lleva la pierna en línea recta en extensión, sin perder la rotación presionando posteriormente sobre el calcáneo, cargando el peso del cuerpo y elastificando la continuación miofascial de la cara externa, entre el pie y la rodilla. La técnica se puede repetir varias veces, de forma lenta y progresiva.

· LESIÓN EN ROTACIÓN INTERNA DE TIBIA (17).

Mecanismo: es un traumatismo en torsión transmitido hacia

· LESIÓN EN ROTACIÓN EXTERNA DE LA TIBIA

abajo a partir del tronco o del fémur por la tensión de los

(17).

músculos rotadores de la cadera quedando fijada la tibia en el suelo por el peso del cuerpo. Esta lesión de rotación interna está asociada a menudo a una lesión de abducción.

Síntomas: dolor en la parte externa de la rodilla, y en la parte interna de la rótula. El pie gira hacia dentro con respecto al lado sano.

Maniobra:Paciente en prono con al pierna flexionada a 90º. El terapeuta del lado de la lesión, inmoviliza el fémur sobre

Mecanismo: es el proceso inverso de la rotación interna. Esta lesión está permitida por una hipotonía del músculo poplíteo. Está fijada por un espasmo de bíceps y del tensor de la fascia lata. Esta lesión está asociada a la adducción o a la lesión posterior de la cabeza del peroné.

Maniobra: Se realiza al contrario que la rotación interna en todas las variantes y del lado contrario a la lesión.

la camilla con una mano a la altura de la rodilla y con la otra coge el calcáneo, apoyando el pie contra su cuerpo. En esta posición, le pide al paciente que realice una rotación interna contra resistencia, ganando grados de movilidad en

la fase de relajación en rotación externa. Esta técnica se puede realizar con una ligera tracción al finalizar la fase isométrica. LESIÓN DE VALGO O VARO (8, 17, 18) Este tipo de lesiones va frecuentemente acompañado de lesiones de menisco (3).

Maniobra: Paciente en supino al borde de la camilla. El terapeuta del lado de la lesión de la pierna de éste, colocando el pie entre las suyas y con ambas manos sujeta

Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56

Vol.11 • Núm.1 • 2008

la articulación de la rodilla, colocándola en ligera flexión,

· LESIÓN POSTERIOR DEL PERONÉ (8, 17, 18)

contactando con ambas eminencias tenares en la interlinea

Las lesiones de posterioridad de la articulación peroneo-

articular de los dos lados y manteniendo el antebrazo en

tibial son producidas por una fuerza de abducción del

posición horizontal. En esta posición, el terapeuta realiza la

tobillo que fuerza el peroné hacia arriba, hacia dentro y

tracción en lateralización con una u otra mano en el

hacia atrás. Ésta lesión es responsable de un espasmo del

sentido de la corrección. Tracción lateral interna para una

bíceps y del peroneo lateral largo. Observando los

lesión de varo y externa para una lesión de valgo.

siguientes síntomas: calambre del muslo, dolor externo de la rodilla, sensación de inestabilidad de tobillo. (10)

Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta del lado de la lesión, coge el pie con una mano y con la otra la parte posterosuperior de la tibia, colocando el segundo metacarpiano en la cabeza del peroné. En esta posición, coloca la pierna en flexión y rotación externa, realizando la tracción · LESIÓN EN TRASLACIÓN INTERNA DE LA TIBIA

sobre

tibia

sentido

descendente,

aprovechando el peso del cuerpo.

Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta al lado contrario de la lesión, coge con una mano el tobillo y con la eminencia tenar de la otra, apoyada en el lado interno de la articulación, realiza una flexión de rodilla y presión lateral externa hasta notar que la pierna no arrastra a la pelvis. En esta posición, el terapeuta realiza la tracción sobre la articulación, en sentido lateral externo. VARIANTE EN PRONO: El terapeuta al lado de la lesión, coloca una mano en la parte posterior de la articulación, apoyando el pulgar en la cabeza del peroné. Con la otra mano coge el tobillo flexionando y rotando externamente la pierna hasta la puesta en tensión, realizando la tracción hacia abajo, aprovechando el peso del cuerpo. VARIANTE TÉCNICA DIRECTA (PARA NIÑOS): Paciente en · LESIÓN EN TRASLACIÓN EXTERNA DE LA TIBIA

Maniobra:Parámetros contrarios a la técnica anterior.

supino con la pierna flexionada a 90º. El terapeuta del lado de la lesión, atrapa la cabeza del peroné con el pulgar y el índice en forma de pinza, colocando la cabeza del peroné hacia adelante. Paciente en supino con la pierna flexionada a 90º. El terapeuta del lado de la lesión, se sienta sobre el pie para inmovilizarlo y con una mano sujeta la rodilla, mientras con la otra atrapa el peroné y las masas

Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56

Josefa Mayol Legaz

Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla

musculares adyacentes, realizando la tracción hacia previa puesta en tensión.

· LESIÓN ANTERIOR DEL PERONÉ (8, 17, 18).

Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta del lado contrario ala lesin, coge con una mano el pie y el tobillo,

cara interna de la rótula, de forma lenta y progresiva, hasta

realizando una rotación interna de la tibia, mientras con el

recuperar la movilidad.

pisiforme de la otra mano, colocada en la parte anterior de la cabeza del peroné, realiza una tracción descendente.

· LESIÓN EN TRASLACIÓN EXTERNA DE LA RÓTULA

Maniobra: Se realiza igual que la anterior, sobre la cara externa, situando una almohadilla en al cara interna de la rodilla para evitar forzar el ligamento lateral interno.

· ·MOVILIZACIÓN GLOBAL DE LA RÓTULA (8) Maniobra: Se realiza con las eminencias tenares a ambos lados de la rótula efectuando presiones alternativas, de forma lateral en sentido ascendente y descendente. · FIJACIÓN SUPERIOR DE LA RÓTULA

Maniobra: Paciente en supino con la pierna extendida. El terapeuta al lado sitúa una mano en la parte superior de la rótula y la otra en el fémur, presionando en sentido descendente, de forma lente y progresiva hasta recuperar la movilidad, evitando presionar en dirección a la articulación.

·LESIÓN EN TRASLACIÓN INTERNA DE LA RÓTULA

Maniobra: Paciente en decúbito lateral con la pierna lesionada en ligera flexión. El terapeuta al lado, can una mano estabiliza la rodilla en su parte posterior y con la otra zona tenar de la otra presiona en traslación externa sobre la

Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56

Vol.11 • Núm.1 • 2008

· FIJACIÓN INFERIOR DE LA RÓTULA

· LESIONES DE MENISCO INTERNO (3, 8, 10, 17)

Maniobra: La misma posición que la técnica anterior, el

Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta del lado de la

terapeuta sitúa una mano sobre la cara inferior de la rótula

lesión, coge con una mano el pie y con la otra la rodilla,

y la otra en la tibia, presionado en sentido ascendente.

colocando el pulgar en contacto con el cuerno anterior del menisco interno y situando la pierna en flexión de cadera y rodilla a 90º. En esta posición, realiza una rotación externa de la tibia e interna de cadera para abrir la interlinea, efectuando la tracción con un movimiento combinado de extensión, aducción y rotación interna, dejando caer el peso del cuerpo.

· SUBLUXACIÓN INTERNA DE LA RÓTULA Paciente sentado. El terapeuta frente a él, coloca los dos pulgares en forma de tijera sobre la rótula y pasa su talón por detrás de la pierna en lesión, valiéndose de su propia

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

TERCERA FASE

pierna para levantar le del paciente, al mismo tiempo que cierra los dedos, desplazando la rótula hacia fuera. repetir

VARIANTE: Paciente en supino. El terapeuta al lado, coge

varias veces. (ej. rótula izquierda).

la pierna con una mano cerca del tobillo y pone la otra sobre la interlinea articular de la rodilla del lado externo, comprobando con el indice la separación articular en la cara interna. En esta posición, coloca la pierna en flexión presionando sobre la interlinea articular, produciendo un bostezo para favorecer el retorno del menisco y le pide al paciente que extienda la pierna, mientras el terapeuta resiste parcialmente el movimiento, manteniendo durante

· SUBLUXACIÓN EXTERNA DE LA RÓTULA

la maniobra la interlinea abierta.

Parámetros contrarios a la anterior. · LESIONES DE MENISCO EXTERNO (8, 3, 17).

Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta del lado contrario a la lesión coge con una mano el pie y con la otra la rodilla, situando el dedo índice en contacto con el menisco externo, colocando la tibia en rotación interna y la cadera en rotación externa para abrir la interlinea articular. En esta posición, realiza la tracción con un movimiento combinado de extensión, abducción y rotación interna.

VARIANTE: Igual que la segunda variante del menisco 54

Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56

Josefa Mayol Legaz

Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla

interno pero en parámetros contrarios. Del lado contrario a

considerable de técnicas aplicables a estas lesiones.

la lesión.

3.- Varios estudios parecen ratificar la eficacia del tratamiento osteopático en las lesiones de rodilla.

BIBLIOGRAFÍA PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

TERCERA FASE

1.- Mangine R. E. Fisioterapia de la rodilla. Barcelona: Jims; 1991. 2.- Casanova R, Rodríguez L. Monografías médico-quirúrgicas del aparato locomotor: La rodilla. Barcelona: Masson; 2001.

DISCUSIÓN:

3.-Pierre Amigues J. Compendio de Osteopatía: teoría y práctica. Madrid:

La patología de rodilla, globalmente considerada, es probablemente la causa más frecuente de consulta en las consultas dedicadas al estudio del aparato locomotor. Representa, por tanto, un reto para los fisioterapeutas. Es una articulación en la que el sexo, la edad y la actividad física se relacionan de manera muy directa con prevalencia de una determinada patología. En las lesiones de rodilla, es muy importante, a la hora de establecer el diagnóstico, conocer el curso de la lesión. El tipo y la magnitud de la lesión dependen de la dirección, la duración y la intensidad de la causa que la provocó, así como de la posición articular.

McGraw-Hill Interamericana: 2005. 4.- Escobar E. La rodilla en el deporte. Madrid; Gymnos editorial deportiva, 1997. 5.- Backup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular: exploraciones-signos-síntomas. Barcelona: Masson, 2ª edición; 2003. 6.-Kapandji I. A. Cuadernos de fisiología articular. Miembro inferior. Barcelona: Masson, 4ª edición; 1996. 7.- Rouviére H, Delmas A. Anatomía humana: descriptiva, topográfica y funcional. Tomo III. Miembros. Sistema nervioso central. Barcelona: Masson, 10 ª edición; 1999. 8.- Medina O. Tratado de osteopatía integral. Madrid: Escuela de Osteopatía Medina; 2001. 9.- Basas A, Fernández C, Martín J A. Tratamiento Fisioterápico de la rodilla.

Una lesión osteopática de rodilla exige en primer lugar una

Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2003.

exploración completa del paciente así como un análisis

10.- Ricard F, Salle J. Tratado de osteopatía. Madrid; Mandala; 2ª edición,1991.

preciso de la postura.

11.- Allman FL, Klein KK: The Knee in Sports. Jenkins Publishing, New York,

La terapia osteopática constituye el primer abordaje de un tratamiento de la rodilla. Sirve como exploración, como prueba y como primera manipulación (3).

1971. 12. Salter RB. Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético. Barcelona. Masson, 2ª edición, 1999. 13.- Noyes FR, De Lucas JL, Torvik PJ: Biomechanics of anterior cruciate ligament failure: An analysis of strain-rate sensitivity and mechanisms of

CONCLUSIONES 1.- Este estudio ofrece una

failure in primates. J Bone Joint Surg 58. AM: 1406, 1976.

revisión de las técnicas de

osteopatía y terapia manual, más destacadas y utilizadas, en el tratamiento osteopático de lesiones de rodilla.

14.-. Noyes FR, Grood ES: The strength of the anterior cruciate ligament in humans and rhesus monkeys. J Bone Joint Surg 58. AM: 1406, 1976. 15.-. Noyes FR: Functional properties of knee ligament and alterations induced by immobilizations. Clin Orthop 123: 210, 1977.

2.- En el estudio bibliográfico que se ha realizado sobre las distintas técnicas de terapia manual y osteopatía en lesiones osteopáticas de rodilla, se ha encontrado un número

16.- Katelborn F. M. Fisioterapia manual: extremidades. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2ª edición; 2004. 17.- Greenman P. E. Principios y práctica de la medicina manual. Madrid:

Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56

Vol.11 • Núm.1 • 2008

Panamericana, 2º edición; 1998. 18.- Hengeveld E, Banks K. Maitland Manipulación periférica. Madrid: Elsevier, 2007. 19.- McRae R. Ortopedia y fracturas: exploración y tratamiento. Madrid: Marban, 2000. 20.- Kolster B, Ebelt-Paprotny G. Fisioterapia: exploración, técnicas, tratamientos y rehabilitación. Barcelina: Ediciones Bellaterra; 1999. 21.- Bienfait M. Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatía. Barcelona: Paidotribo, 3ª edición; 2006. 22.- Serrano M. F, Manual práctico de Fisioterapia Especial II: Sistema músculo-esquelético de las extremidades. Murcia: Editorial Diego Marin; 2001. 23.- Galvez JM. Rehabilitación de la rodilla tras la cirugía de pívot central. Lesiones deportivas y Rehabilitación. R, Pastrana y cols. Monografías de rehabilitación. Vol I. Madrid, 1988; 179-182. 24.- Caillet R. Lesiones de los meniscos. Síndromes dolorosos. Rodilla. Mexico. Ed Manual Moderna, 1994;73-115. 25.- Noyes FR, Torvik PJ, Hyde WB, et al: Biomechanics of ligament failure. J Bone Joint Surg 56. AM: 1406, 1974. 26.- Barron MC, Rubin BR. Managing osteoarthritic knee pain.J Am Osteopath Assoc. 2007 Nov;107(10 Suppl 6):ES21-7. 27.- Gugel MR, Johnston WL. Osteopathic manipulative treatment of a 27year-old man after anterior cruciate ligament reconstruction. 28.- Pedowitz RN. Use of osteopathic manipulative treatment for iliotibial band friction syndrome. J Am Osteopath Assoc. 2005 Dec;105(12):563-7. 29.-Rubin BR.Management of osteoarthritic knee pain. J Am Osteopath Assoc. 2005 Sep;105(9 Suppl 4):S23-8. 30.- Licciardone JC, Stoll ST, Cardarelli KM, Gamber RG, Swift JN Jr, Winn WB. A randomized controlled trial of osteopathic manipulative treatment following knee or hip arthroplasty. J Am Osteopath Assoc. 2004 May;104(5):193-202. 31.-Millett PJ, Johnson B, Carlson J, Krishnan S, Steadman JR. Rehabilitation of the arthrofibrotic knee. Am J Orthop. 2003 Nov;32(11):531-8. 32.- Jarski RW, Loniewski EG, Williams J, Bahu A, Shafinia S, Gibbs K, Muller M.The effectiveness of osteopathic manipulative treatment as complementary therapy following surgery: a prospective, matchcontrolled outcome study. Altern Ther Health Med. 2000 Sep;6(5):77-81. 33.- Hallas B, Lehman S, Bosak A, Tierney S, Galler R, Jacovina P, Scandalis TA, Wells M.Establishment of behavioral parameters for the evaluation of

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osteopathic treatment principles in a rat model of arthritis. J Am Osteopath Assoc. 1997. Apr;97(4):207-14 34.- Moule TG.Sports injuries: how osteopathy can help. Nursing (Lond). 1979 Jul;(4):163-5.

Fe de erratas

Les informamos de dos erratas que por un error en edición, fueron publicadas en esta revista en el volumen 10 Nº 3 Septiembre – Diciembre 2007. 1- En el trabajo: Tratamiento de la Patología del Manguito Rotador y Síndrome Subacromial. Debería aparecer como autor del mismo: D. Francisco José Salinas Martínez. En lugar del nombre que aparece. La Correspondencia con este autor es: FSalinasMartinez@hotmail.com 2- En el trabajo: La Fisioterapia en la prevención del Linfedema de miembro superior, aparecen dos conclusiones. Es válido sólo el apartado descrito como discusión y conclusiones. El de conclusiones corresponde a otro trabajo publicado anteriormente. Como director de la editorial, pido disculpas por estas dos erratas, ajenas completamente a la voluntad de todas las personas que colaboramos en la revista y que deseamos y esperamos no vuelvan a ocurrir.

José Luis Martínez Gil Director de la Revista: Fisioterapia y Calidad de Vida.

Fisioter calid vida.2008;11(1): 57

Síndrome del lóbulo medio y Fisioterapia Respiratoria:

EL TÍTULO ARTICULO a propósito DEL de un caso clínico. Nuria Piñero Tejero Medium Lobe Syndrome and Respiratory Physiotherapy: Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

on the subject of a clinical case.

Vanesa González Bellido Patricia González Olmedo Carlos Cabrera Vallejo Miguel Moreno Martínez Fisioterapeutas. Departamento de Fisioterapia. Universidad Francisco de Vitoria. Dirección para correspondencia: Dña. Vanesa González Bellido. Universidad Francisco de Vitoria. Ctra. Pozuelo- Majadahonda Km. 1800. 28223- Pozuelo de Alarcón. Madrid. E- mail: VANESAFISIO@terra.es)

RESUMEN OBJETIVOS. En el presente texto se expone un caso clínico de una niña que sufre un síndrome de lóbulo medio, a

Síndrome del lóbulo medio puede resolverse eficazmente con un tratamiento fisioterápico intensivo y evitar así realizar una broncoscopia en el niño.

consecuencia de una infección respiratoria de tipo neumónica. MATERIAL Y MÉTODOS. Se estudió un caso clínico que sufrió un ingreso Hospitalario a consecuencia

PALABRAS CLAVE: Síndrome del lóbulo medio. Fisioterapia Respiratoria.

de una atelectasia del lóbulo medio derecho (LMD), o también llamado Síndrome del lóbulo medio. La paciente es derivada por Neumología a clínica privada para recibir

ABSTRACT:

tratamiento de Fisioterapia Respiratoria, y evitar una técnica

AIMS. In this article it is shown a clinical case about a child

invasiva como es una broncoscopia. Se realiza valoración y

who suffers from medium lobe syndrome as a result of a

tratamiento especializado en Fisioterapia Respiratoria, y se

pneumonia type respiratory infection. MATERIAL AND

decide realizar placa de tórax al final del tratamiento.

METHODS. The clinical case which was studied suffered

RESULTADOS. La placa de tórax realizada después de tres

hospital admission as a result of an atelectasis of medium

semanas de tratamiento fisioterápico muestra una

right lobe, also called “Medium Lobe Syndrome. The

resolución completa en la zona media del pulmón derecho.

patient is referred by The Pneumology Department to a

La auscultación, Pulsioximetría y signos clínicos mejoran y

private clinic in order to get a Respiratory Physiotherapy

objetivan, el final del tratamiento de Fisioterapia

and to avoid an invasive technique as the one of

Respiratoria. CONCLUSIONES. Se puede afirmar que el

bronchoscopy. An assessment and a specialized treatment

Fisioter calid vida.2008;11(1): 35-42

Vol.11 • Núm.1 • 2008

in Respiratory Physiotherapy are made. And it is decided to

número de canales de ventilación colateral y una estructura

take a thorax radiography at the end of the treatment.

del tórax que presenta mayor debilidad con respecto al

RESULTS. The thorax radiography taken after three weeks of

adulto 1,2.

physiotherapy treatment shows a complete resolution in the medium area of the right lung. Auscultation, Pulsioximetry

La forma más frecuente de atelectasia en la infancia tiene la

and clinical signs improve and objectify the end of the

denominación de Síndrome de lóbulo medio 3. Se puede

Respiratory Physiotherapy treatment. CONCLUSIONS. It

definir como una afectación selectiva y primaria de dicho

can be asserted that the Medium Lobe Syndrome can be

lóbulo, con atelectasia total o parcial, acompañada de

effectively solved with an intensive physiotherapy

sintomatología que se prolonga más allá de cuatro semanas.

treatment, which avoids the child from a bronchoscopy.

La mayor susceptibilidad del lóbulo medio a colapsarse se explica por los siguientes hechos anatómicos: el bronquio

KEY WORDS: Medium Lobe Syndrome. Respiratory Physiotherapy.

del lóbulo medio tiene una luz estrecha y un diámetro pequeño. Posee una longitud grande antes de dividirse. Está rodeado por una red de ganglios linfáticos, que drenan los lóbulos medio e inferior produciendo compresión

INTRODUCCIÓN: El término atelectasia deriva del griego atele (incompleto) y éxtasis (expansión, estiramiento), y se refiere a la expansión incompleta de unos pulmones que previamente no se han distendido bien, como puede ocurrir en el recién nacido. Sin embargo, en la actualidad también se emplea el término atelectasia para definir el colapso pulmonar que por diferentes motivos se produce en unos pulmones

bronquial ante procesos inflamatorios de los mismos. Además, este lóbulo está separado por cisuras de los lóbulos superior e inferior, y por ello carece de ventilación colateral. La dificultad en el drenaje de este bronquio conlleva la fácil sobreinfección; Liñán et al. (2000) publicaron que en su serie, en un 66% de los casos, la etiología responsable fue la enfermedad asmática y en un 27% las neumonías 4.

previamente expandidos. Por ello, hoy entendemos por atelectasia el colapso de una región pulmonar periférica,

En el presente texto se expone un caso clínico de una niña

segmentaria o lobar, o bien el colapso masivo de uno o

que sufre un síndrome de lóbulo medio, a consecuencia de

ambos pulmones, que motiva la imposibilidad para realizar

una infección respiratoria de tipo neumónica. Toda

el intercambio gaseoso y la compliance pulmonar. Esta

atelectasia localizada en el lóbulo medio debe ser

situación anómala es consecuencia de diferentes trastornos

eficazmente seguida por el fisioterapeuta, que aplicará

pulmonares o extrapulmonares, por lo que dicha entidad

cuanto

patológica no es una enfermedad per se sino la

distensibilidad pulmonar y de liberación de las vías

manifestación de una patología pulmonar subyacente. En el

respiratorias periféricas. Es decir, nuestros objetivos serán

niño existe una mayor predisposición para el desarrollo de

en primer lugar garantizar la penetración de aire en los

atelectasia que en el adulto, debido a que las vías aéreas

alveolos, y una vez reclutados, movilizar las secreciones de

son más pequeñas y por lo tanto presentan una mayor

los bronquios y evacuarlas.

tendencia al colapso. A esto hay que añadir el menor 36

Fisioter calid vida.2008;11(1): 35-42

antes

una

fisioterapia

ventilación

Vanesa González Bellido et al

Síndrome del lóbulo medio y Fisioterapia Respiratoria:...

MATERIAL Y MÉTODOS:

inferior izquierdo (LII) en Julio del 2005 que no precisó

CASO CLÍNICO PRESENTADO.

ingreso y no fue tratada con Fisioterapia Respiratoria, en

Paciente de 4 años de edad ingresada el día 27/05/2006 en Hospital de la Comunidad de Madrid, a consecuencia de una neumonía en lóbulo medio derecho (LMD) [Figura 1] sin derrame pleural, siendo dada de alta hospitalaria el día

noviembre del mismo año se realiza control donde se objetiva resolución de condensación/ atelectasia en lóbulo izquierdo con imagen en LMD superponible a las actuales.

3/06/2003. La evolución clínica de la niña durante el

- Terapéutica farmacológica: recibe tratamiento con

ingreso es favorable tras tratamiento médico, presentando

Pulmicort® 200 mcg (Budesonida) y Ventolín Inhal® aeros

remisión de la fiebre y del trabajo respiratorio sin

100 mcg (Salbutamol) en dispositivo de cartucho

desaturaciones severas. Se realiza una placa de control el

presurizado con cámara de expansión pediátrica.

31/05/2006 y persiste una condensación similar al ingreso en lóbulo medio derecho. Es valorada por Servicio de Neumología indicando tratamiento de forma ambulatoria, y según evolución realizar un TAC y broncoscopia. Se decide pautar durante tres semanas un programa de Fisioterapia Respiratoria con el fin de evitar una técnica invasiva como la broncoscopia, e intentar desobstruir el tapón mucoso que invade el lóbulo medio derecho.

Para valorar el caso clínico propuesto hemos elegido la tabla de parámetros semiológicos y anamnésicos propuesta por Guy Postiaux5 por ser el sistema de valoración más objetivable actual en la patología respiratoria infantil. Es necesario seguir la evolución comparada de ocho criterios: cuatro

criterios

anamnésicos

cuatros

criterios

semiológicos 6, 7. [Tabla 1].

Valoración fisioterápica inicial a. Antecedentes personales: El parto es a término, y el peso al nacer es de 2,650 grc. Desarrollo psicomotor y ponderal es normal. Calendario vacunal actualizado. Sufre asma episódico frecuente desde los ocho meses de edad. Alergia al cacahuete, mostaza, epitelio de gato, olivo, plátano y ciprés. Sufre una neumonía del lóbulo

Figura 1. Neumonía del lóbulo medio derecho.

Tabla 1. Parámetros semiológicos y anamnésicos útiles para la realización de la limpieza broncopulmonar del niño.

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Señalamos con subrayado los parámetros que el paciente

partir del tercer minuto.

presenta. El grado de importancia de cada uno de estos

Propuesta de tratamiento

parámetros se califica de 1 a 3 y la suma de la puntuación de cada signo permite establecer una escala de gravedad inicial y final de tratamiento. A estos parámetros tenemos que añadir a nuestra evaluación la placa radiológica de tórax

y la medición de la saturación de oxígeno por

El objetivo principal del tratamiento en la atelectasia es lograr la reexpansión del pulmón afectado 8, 9 . Lo más importante es tratar adecuadamente la enfermedad de base, y el tratamiento dependerá de la causa, duración y gravedad de la atelectasia. En el caso clínico expuesto la

Pulsioximetría (SatO2).

niña padece una atelectasia secundaria a proceso

- Criterios anamnésicos:

infeccioso neumónico, en el que se decide tratamiento

· TOS: gruesa, en aumento durante el día

conservador para valorar resultados antes de recurrir a la

· NUTRICIÓN: apetito disminuido, vómitos de una vez por día acompañados de secreciones.

broncoscopia para la extracción del tapón mucoso. El programa de Fisioterapia Respiratoria se desarrolló

· FIEBRE: > 38,5ºC, sobre todo nocturna.

durante tres semanas, en los cuales la niña acudió durante

· RINORREA: purulenta.

cuatro días a la semana, además del tratamiento de apoyo domiciliario llevado a cabo por sus padres. Es importante

- Criterios semiológicos: · DISNEA: tiraje, hundimiento xifoideo,

taquipnea e

hiperinsuflación muy marcada en la radiografía. · RUIDOS RESPIRATORIOS: Hipoventilación en ambos campos pulmonares, ruidos respiratorios bronquiales con predominio en lóbulo medio derecho.

señalar

que

niña

adquirió

las

habilidades

conocimientos necesarios para, poder llevar a cabo en su domicilio las técnicas y uso de ayudas instrumentales enseñadas por su Fisioterapeuta. - Objetivos a corto plazo: - Expansión regional de los espacios aéreos periféricos de LMD. - Mejorar la

· RUIDOS ADVENTICIOS: Crujidos de media y baja

permeabilización de las vías aéreas y/o eliminación de

frecuencia con predominio en lóbulo medio derecho.

tapones mucosos, principalmente en LMD. – Reeducar el

Sibilancias espiratorias en ápices pulmonares.

patrón ventilatorio.

mucopurulentas,

- Objetivos a medio plazo: – Aumentar la función

verdosas - amarillentas, recogemos en la primera sesión

pulmonar. - Estabilizar cuadro de asma infantil. – Reducir

más de 8 expectoraciones.

la dosis de tratamiento corticoide inhalado.- Disminuir el

EXPECTORACIONES:

viscosas,

La paciente expresa una afección grave porque el valor se

absentismo escolar.- Disminuir número de ingresos y

sitúa en 23.

visitas a los Servicios de Urgencias Hospitalarias.

- Radiología de tórax: [Figura 1] - Pulsioximetría: antes de comenzar el tratamiento con Fisioterapia Respiratoria la paciente presenta una desaturación leve 94% y durante el test de 6 minutos de

Finalizada la valoración fisioterápica del paciente aplicamos, en presencia de los familiares más directos, el tratamiento siguiente: a) Técnicas de insuflación pulmonar:

marcha que realizamos con un pulsioxímetro en forma de

1. Ejercicios de débito inspiratorio controlado (EDIC) 5, 9

dedal, observamos que desatura hasta niveles de 91% a

para alcanzar una expansión regional pasiva de los

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espacios aéreos periféricos obtenida por la hiperinsuflación

del Cough assist®12. [Figura 3]. Con una mascarilla nasal,

relativa del pulmón supralateral y el aumento del diámetro

oronasal o a través de una boquilla conectada a un tubo de

transversal del tórax obtenido por una inspiración lenta y

plástico que sale del Cough Assist®, el fisioterapeuta activa

profunda. Con un incentivador volumétrico infantil DHD

la salida de un flujo de aire a una determinada presión con

Coach®-2000ml,

lateral

la finalidad de distender progresivamente el pulmón

izquierdo colocando el pulmón derecho supralateral, entre

supralateral, preferentemente, y llegar a capacidad

10- 12 respiraciones, lentas y profundas, seguido de una

pulmonar total para desde ese punto, conseguir flujos

apnea teleinspiratoria de 3- 4 segundos. Realizaremos 3

espiratorios importantes. Además, el cough assist garantiza

ciclos de repeticiones. [Figura 2].

en este tipo de afección un desprendimiento importante de

trabajaremos

decúbito

En este estadio, ya es posible obtener en el niño una gran cantidad de expectoraciones, verdosas, mucopurulentas 10, 11, con fuerte olor y viscosas, a través de la tos provocada (TP) que el fisioterapeuta realiza tras varios intentos.

las secreciones dado la diferencia de presión positiva y negativa que sufre el paciente entre 40 cmH2O. Realizaremos entre 3-5 respiraciones, y repetiremos en ciclos de 5 veces. 3. Ejercicios de insuflación manual a través de un ambú conectado a través de un tubo a una boquilla 12,

2. Maniobras de insuflación y exuflación pulmonar a través

sincronizando la insuflación de aire con la inspiración de niño, el fisioterapeuta realiza una tracción de la región anterobasal del tórax, colocado en decúbito lateral izquierdo. De esta forma, conseguimos una distensibilidad pulmonar de la región pulmonar derecha, y generamos flujos espiratorios elevados que ayudan al niño a expectorar con mayor eficacia. Realizamos 5 respiraciones, y repetimos 3 ciclos. b) Técnicas que faciliten el desprendimiento de secreciones y su eliminación del árbol bronquial,

Figura 2. Ejercicios a débito Inspiratorio controlado en decúbito lateral, utilizando un incentivador volumétrico DHD Coach JR- 2000cc.

consiguiendo la evolución de una afección que parte de la periferia pulmonar hacia las vías respiratorias medias y después surgen en las vías respiratorias proximales. En este estadio las técnicas espiratorias lentas toman el relevo de las EDIC. Realizaremos la Espiración Lenta Prolongada 5, (ELPr), colocando al paciente en decúbito supino y el fisioterapeuta ejerce una presión manual conjunta, abdominal y torácica, al final del tiempo espiratorio espontáneo. Unas vibraciones pueden acompañar a la maniobra, o el uso de ayudas

Figura 3. Uso del cough assist, en decúbito supino y lateral, para la movilización de secreciones y mejora de la distensibilidad pulmonar.

instrumentales como la Acapella Choice® con el objetivo terapéutico de desprender las secreciones de los

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mucosidad que acumulan en este tipo de patologías. [Figura 5]. Las maniobras físicas de ELPr y TP son complementarias, tienen una acción determinante y exitosa sobre la mejora de los parámetros estetoacústicos y mejoran de forma significativa la permeabilidad de las vías respiratorias en los niños.

RESULTADOS: Figura 4. Fisioterapeuta realizando Técnica de Espiración Lenta Prolongada acompañada del uso de una ayuda instrumental como la Acapella- Choice®

Los resultados obtenidos a las tres semanas de tratamiento suponen un cambio importante en la calidad de vida de la niña. Para definir con precisión el final del tratamiento, volvimos a valorar los parámetros semiológicos y anamnésicos tenidos en cuenta al inicio del tratamiento 5. El paciente expresa una escala de normalidad porque el valor se sitúa en 8. - Criterios anamnésicos: · TOS: ausente · NUTRICIÓN: normal.

Figura 5. Secreciones en boca tras realización de tos provocada y glosopulsión. El fisioterapeuta puede valorar las propiedades reológicas de las secreciones.

bronquios. Entre 6- 8espiraciones, repetiremos en tres ciclos. [Figura 4]. Una vez las secreciones han alcanzado las vías respiratorias

· FIEBRE: ausente. · RINORREA: ausente. - Criterios semiológicos: · DISNEA: ausente, frecuencia respiratoria normal.

proximales o, preferentemente, la tráquea superior, el fisioterapeuta realiza una TP con la niña colocada en decúbito supino, y se desencadena preferentemente al final de la inspiración o al comienzo de la espiración por una presión breve del pulgar sobre el conducto traqueal en su salida torácica esternal. Las tos dirigida (TD) 5, 13 se trata

· RUIDOS RESPIRATORIOS: Aumento de la ventilación en ambos campos pulmonares. Ruidos respiratorios normales en lóbulo medio derecho. · RUIDOS ADVENTICIOS: Sibilancias espiratorias en lóbulo superior derecho.

de una tos voluntaria que logra el fisioterapeuta cuando se

· EXPECTORACIONES: poco viscosas, blanquecinas, sin

lo pide al niño que es capaz de cooperar. En el caso clínico

olor. Menos de dos.

presentado valoramos que la niña expectora mayor

- Radiología de tórax: [Figura 6]. La resolución de la imagen

cantidad de secreciones cuando se realiza la técnica de TP

radiológica tiene lugar a la par que la remisión del conjunto

en sedestación, que en el caso de la TD, requiere de un

de los parámetros descritos.

gran esfuerzo para la niña, dada la viscosidad y excesiva

- Pulsioximetría: la paciente mejora su SatO2 antes, durante

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totalmente resuelta. En este caso, la niña no ha requerido un tratamiento invasivo y en muchos casos de elección, como es la broncoscopia para la extracción de tapones mucosos, a favor de un tratamiento especializado no invasivo como es la Fisioterapia Respiratoria descrita anteriormente. La valoración de los parámetros como los signos clínicos, pulsioximetría y radiología son necesarios para objetivar la Fisioterapia Respiratoria, y aportan en nuestro caso clínico expuesto razones para validar nuestros resultados. Además, los cambios en la auscultación y la resolución significativa en la Radiografía de tórax tras tres semanas de tratamiento demuestran un éxito en las técnicas aplicadas. Según la definición propuesta por Guy Postiux en

Figura 6. Rx tres semanas después del programa de Fisioterapia Respiratoria. No se aprecia consolidación en LMD. Ambas regiones ventiladas.

pediatría, el Síndrome del lóbulo medio es un trastorno de la ventilación del tipo atelectasia prolongada durante más

después del tratamiento de Fisioterapia Respiratoria

de dos meses, así como las opacidades recidivantes del

manteniéndose normosaturada en 97%. Durante el test de

lóbulo medio cuando se reproducen al menos dos veces.

6 minutos marcha, sólo disminuye la SatO2 en el último

Una Fisioterapia Respiratoria especializada de primera

minuto hasta el valor de 95%. No aparece tos.

intención en los cuadros de neumonía del lóbulo medio

Terapéutica farmacológica: se decide disminuir la dosis con

requieran o no ingreso, evitan la instauración precoz de

Pulmicort®, que pasa a ser de 50 mcg (Budesonida) y

atelectasias 5, 10.

Ventolín Inhal® aeros 100 mcg (Salbutamol), solo en caso

La revisión realizada de la literatura publicada muestra una

de a demanda, en dispositivo de cartucho presurizado con

carencia de estudios sobre Fisioterapia Respiratoria en

cámara de expansión pediátrica. Solo es necesario

primer lugar en programas completos de tratamiento sobre

mantener esta medicación un mes después de terminar con

neumonías infantiles, y no hospitalarias 11. Algunos

el tratamiento de Fisioterapia, con el fin de prevenir la

estudios muestran sólo una mejoría en cuanto a la cantidad

hiperrespuesta bronquial.

de expectoración de secreciones, y solo en el caso de pacientes adultos y hospitalizados, o aquellos que sufren

DISCUSION El Servicio de Neumología realiza una valoración médica de la paciente dos días después de finalizar el tratamiento de Fisioterapia Respiratoria. Se decide no realizar broncoscopia con finalidad terapéutica, dado que la atelectasia que sufría el lóbulo medio derecho queda

neumonías como consecuencia de otras patologías como la fibrosis quística. Desgraciadamente, la neumopatía y atelectasia sólo se suele remitir al fisioterapeuta cuando la acumulación de secreciones es a nivel proximal. En este estadio tardío, el enfermo expectora y presenta una espiración ruidosa que motiva la prescripción de fisioterapia por el médico. La

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exposición de estos casos clínicos ha permitido objetivar una acción de la Fisioterapia respiratoria en el estadio agudo de la afección, es decir, precozmente. Es por ello, por lo que la Fisioterapia Respiratoria no debe sólo

Interamericana. 2002. 6. Postiaux G. La Kinésithérapie respiratoire guideé par l´auscultation pulmonaire. Éd. De Boeck- Université, Bruxelles 1990; p 224. 7. Postiaux G, Bafico JF, Masengu R, Lahaye JM. Paramétres anamnestiques et

relacionarse con el uso de TEF o clapping 5, 10, 14 ya que

cliniques utiles au suivi et á l´achévement de la toilette

son técnicas que presentan un conjunto de efectos

bronchopulmonaire du nourrisson et de l´enfant. Ann Kinésithér 1991;

secundarios como el colapso bronquial. Varios esfuerzos de tos o espiraciones

forzadas, producen la retención

18, 3: 117- 24. 8. Bartlett RH, Brennan ML, Gazzaniga AB, Hanson EL. Studies on the patogénesis pulmonary complications. Surg 1988; 137: 925- 33.

periférica de las secreciones y aumentan el proceso 9. Weiner P, Man A, Weiner M, Zamir D, Greif Y. The effect of Incentive

infeccioso que de per se presenta la paciente. El recurso sistemático a las espiraciones forzadas presentaría pues un mayor mantenimiento de la afección.

Spirometry (ID) and inspiratory muscle training (IMT) of post lung resection on pulmonary function. Am J Resp Crit Care Med 1997; 155, 4. 10. Giménez, Servera, Vergara. Preparación y recuperación en cirugía torácica y abdominal. Prevención y Rehabilitación en Patología

CONCLUSIONES

Respiratoria Crónica.41, 447. Editorial. Panamericana. 11. Demedts M, Michiels E. Pneumonies bactériennes. En: Yernault JC,

Podemos considerar que toda atelectasia localizada en el

Demedts M. Infections respiratoires en médecine générale. Garant

lóbulo medio debe ser eficazmente seguida por el

Éditeurs et les auteurs. Louvain, Belgique, 1993, p 240.

fisioterapeuta, que aplicará cuanto antes una fisioterapia

12. Servera E, et al. Tos y Enfermedades Neuromusculares. Manejo No

de ventilación o distensibilidad pulmonar y de liberación

invasivo de las secreciones respiratorias. Arch. Bronconeumol 2003; 39

de las vías respiratorias periféricas. Sin embargo, debemos

(9): 419-28.

seguir trabajando con una muestra mayor de pacientes con objeto de poder sacar conclusiones más acertadas referentes a este tipo de tratamiento.

13. O`Connell F, Thomas VE, Pride NB. Adaptation of cough reflex with different types of stimulation. Eur Respir 1992; 5: 1296- 7. 14. Johnson NT, Marini JJ, Pierson DJ, Hudson LD. Acute lobar atelectasis: effect of chest percussion and postural drainage on resolution. Am Rev Respir Dis 1987: 135: A436.

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EL TÍTULO DEL ARTICULO

Normas para la publicación de artículos Nuria Piñero Tejero

en la revista de colegios de fisioterapeutas:

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

“fisioterapia y calidad de vida” La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la infor-

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mación que se debe reflejar. En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es. El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ )

Vol.11 • Núm.1 • 2008

Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consulta: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html