FYCV Volum 12 n1 by ICOFCV

Volumen 12 • Número 1 Enero-Abril 2009

Volumen 12 • Número 1 • Enero-Abril 2009

ISSN: 1575-4847

Sumario / Summary Editorial / Editorial. • Programa de rehabilitación de mantenimiento para residentes válidos en los centros de mayores. Program of rehabilitation of maintenance for valid residents in the centers for seniors. Juan Rodríguez Mansilla. • Tratamiento fisioterápico en diferentes alteraciones del suelo pélvico femenino: descripción de la terapia y resultados obtenidos. Phisyotherapic treatment in different pelvic floor dysfunctions: description of the therapy and obtained results. Beatriz Terradillos Calvo, Silvia Rodríguez Colorado. • Relación entre postura corporal y los desórdenes temporomandibulares. Relation between posture body and temporomandibular disorders. Sandra Collado Beneyto. • Estudio cuantitativo del nivel de participación en fisioterapia y terapia ocupacional en los centros de mayores. Quantitative study of the level of participation in physical therapy and occupational therapy in the centers of major. Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares. • Manejo de la mochila en escolares: repercusiones sobre el dolor de espalda. Revisión bibliográfica. Backpack use on schoolchildren: back pain consequences. Bibliographical revision. A. Del Brío López, M. P. Roces Montoya, J.L. Martínez Gil. • Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.

Editorial Investigación, Pilar básico de la Fisioterapia Comienza hoy una nueva etapa de esta revista de siempre. “Fisioterapia y Calidad de Vida” nació con la vocación de acercar la investigación a los fisioterapeutas, pero sobre todo a los colegiados que quisieran ampliar o justificar sus conocimientos mediantes ensayos clínicos, revisiones bibliográficas o metaanálisis incluso. Desde mi responsabilidad y mi posición hasta ahora como Coordinador, quisiera felicitar y agradecer a los diferentes Equipos directivos y Comités que desde su puesta en marcha hasta hoy la han hecho posible, pues sin valientes como vosotros ningún proyecto podría salir adelante. La historia de los Colegios Profesionales de Fisioterapeutas sabrá honrar el empeño por esta iniciativa pionera, hoy realidad consumada. Tras la despedida, llega el relevo y éste no podría haberse producido de otra manera que con la fuerza de una Fisioterapeuta implicada en la Investigación desde hace varios años. Mi confianza, nuestra ilusión y todo el apoyo y la fuerza que requiere impulsar un nuevo comienzo a esta Revista es lo que deseamos todos los fisioterapeutas a su nueva directora Esther García Delgado. Se puede proyectar al futuro sin olvidar el pasado y hasta ahora podemos dar fe que ha sido así y que frente a nuevos retos, queremos desarrollar lo que también ha funcionado y esta Revista lo ha hecho y debe seguir muchos años más. La Fisioterapia es una profesión joven y moderna. Es una profesión abierta que se enmarca en sectores tan diversos como la Sanidad, la Educación, los Servicios Sociales e incluso en campos de gran auge como el Deporte. PERO una profesión que se respeta y que cuida a sus profesionales como es la Fisioterapia, debe también recibir RECÍPROCAMENTE el apoyo de los suyos que la hagan crecer de manera sólida y estable frente a las potenciales amenazas externas y para encaminarla hacia un éxito asegurado. La Investigación es uno de los pilares que debemos reforzar, junto a la Formación continuada y a la Divulgación. Nuestra labor asistencial es incuestionable y las necesidades que la Sociedad demanda de nosotros también lo son. La potenciación y el desarrollo con planes I+D+I de nuestro triple pilar Formativo, Investigador y Divulgador nos permitirá erradicar a los oportunistas y pseudoprofesionales que todavía pretenden hacer creer a la sociedad que con minicursos de fines de semana y a distancia pueden autoproclamarse e igualarse a los verdaderos profesionales sanitarios de la LOPS 44/2003, cómo sí es el Fisioterapeuta; pero además nos seguirá distinguiendo y obligando al derecho y el deber de progresar y multiplicar nuestros esfuerzos cada día para que nuestros pacientes tengan la cobertura de Fisioterapia necesaria en todos los campos de la Sanidad que pueden optar a recibirla, salas de Fisioterapia, servicios en Planta Hospitalaria, Centros de Salud, instalaciones municipales deportivas, etc. El futuro son las especialidades y debemos soñar con una Fisioterapeuta Interno Residente es posible en unos años vista. Ya luchamos por el Grado (antes Licenciatura) y finalmente ha sido logrado. Solo una fe y lucha entregada en conseguirlo y la demostración mediante Ensayos Clínicos y producción científica que justifique nuestras técnicas y métodos dará la luz a las Especialidades que el Arte y la Ciencia de la Fisioterapia, pero sobre todo los pacientes, nos están requierendo. Un cordial saludo Francisco Ruiz Salmerón Decano del Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Región de Murcia “El futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable. Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes es la oportunidad” Victor Hugo.

Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida” DIRECCIÓN EDITORIAL Dña. Esther García Delgado Murcia (España) SUBDIRECCIÓN D. Antonio Tomás Ríos Cortés. Murcia (España) COORDINADOR D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)

Comité de Redacción D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).

D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).

D. Antonio T. Ríos Cortés. Murcia (España).

D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).

Dª. Mª Eulalia Martínez Fernández. Murcia (España).

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Comité Científico D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).

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D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland. (EEUU).

D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).

D. Tomás Alías Aguiló. Islas Baleares (España).

D. Iban Arrien Celaya. Pais Vasco (España).

D. Victorino de la Fuente Crespo. Madrid (España).

D. José Luis García Madrid. Murcia (España).

D. José Luis de la Hoz Aizpurua. Madrid (España).

D. Joseph Benítez Martínez. Valencia (España).

D. Andrzej Pilat. (Venezuela).

D. Jorge Rodrigo Rodríguez. Madrid (España).

D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)

D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).

D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)

D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)

D. José Ríos Díaz. Murcia (España).

D. Nils Ove Andersson Silva. (España)

D. Leopold Busquet. Pau (Francia).

Sumario • Programa de rehabilitación de mantenimiento para residentes válidos en los centros de mayores. Program of rehabilitation of maintenance for valid residents in the centers for seniors.-----------5 Juan Rodríguez Mansilla.

• Tratamiento fisioterápico en diferentes alteraciones del suelo pélvico femenino: descripción de la terapia y resultados obtenidos. Phisyotherapic treatment in different pelvic floor dysfunctions: description of the therapy and obtained results.-----------------------------------------------------------------------------------------------------17 Beatriz Terradillos Calvo, Silvia Rodríguez Colorado.

• Relación entre postura corporal y los desórdenes temporomandibulares. Relation between posture body and temporomandibular disorders.----------------------------------------- 27 Sandra Collado Beneyto.

• Estudio cuantitativo del nivel de participación en fisioterapia y terapia ocupacional en los centros de mayores. Quantitative study of the level of participation in physical therapy and occupational therapy in the centers of major.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------35 Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares.

• Manejo de la mochila en escolares: repercusiones sobre el dolor de espalda. Revisión bibliográfica. Backpack use on schoolchildren: back pain consequences. Bibliographical revision.--------------------- 41 A. Del Brío López, M. P. Roces Montoya, J.L. Martínez Gil.

• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------66 FE DE ERRATAS: En el volumen nº 3 de septiembre - diciembre 2008, en el artículo “Lumbalgia versus cirugía” cuyo autor es Félix Serrano Bellés se han producido los siguientes errores: - En algunas notas biográficas del texto, sus números están en tamaño normal y no en subíndice. - La última tabla del artículo no corresponde a éste.

EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas. Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847

Programa de rehabilitación de mantenimiento para residentes válidos en los centros de mayores.

EL TÍTULO DEL ARTICULO

Nuria Piñero Tejero

Program rehabilitation Fisioterapeuta Colegiado nº1250of Murcia

of maintenance for valid residents in the centers for seniors.

Juan Rodríguez Mansilla. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Dependencia Care Cáceres. Nº col. 182 Colegio de Extremadura (Badajoz). Dirección para correspondencia: Juan Rodríguez Mansilla C/ Salamanca nº 4, 3B 10002 Cáceres. E-mail: jrodmanfisio@yahoo.es

RESUMEN En este artículo se expone un prototipo de programa de rehabilitación de mantenimiento destinado a residentes

modalidad individual y 18 participantes en la grupal, conservando

unas

capacidades

físico-funcionales

semejantes a las valoradas tras su ingreso en el centro.

válidos en centros de Mayores. Este programa consiste en una serie de ejercicios y pautas

PALABRAS CLAVE:

fisioterápicas que realizarán estos residentes con el objetivo

Fisioterapia, residentes, centros de mayores, rehabilitación,

principal de mantener sus capacidades físico-funcionales y

mantenimiento.

retrasar así el deterioro de éstas. Se pretende conseguir que se retrase su dependencia, sobre todo en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

ABSTRACT:

Este programa se llevará a cabo por el fisioterapeuta,

This paper presents a prototype rehabilitation program

ejecutándose dos o tres veces por semana, dependiendo si

aimed at keeping residents valid Senior centers.

se realiza de manera grupal o individual respectivamente,

This program consists of a series of exercises and patterns

con una duración que variará de 30 minutos a una hora.

fisioterápicas undertake these residents with the primary

El objetivo de este artículo es proponer un tipo de

objective of maintaining their physical and functional

rehabilitación de mantenimiento para residentes válidos, ya

capacities and delaying the deterioration of them. It seeks to

que éstos

achieve its dependence to be delayed, especially in basic

en muchos centros residenciales no realizan

ningún tipo de actividad siendo contraproducente para su

activities of daily living (ADL).

nivel de independencia.

This program will be carried out by the physiotherapist,

Actualmente en el programa participan 22 residentes en la

running two or three times a week, depending if done so

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group or private respectively with a duration ranging from

encargado principalmente del mantenimiento físico-

30 minutes to an hour. The aim of this paper is to propose

funcional de estos residentes, estando siempre en contacto

a kind of rehabilitation of maintenance for residents valid,

con los otros profesionales, sobre todo con los terapeutas

since they in many residential centers do not carry out any

ocupacionales, para proporcionar y/o mantener ese grado

type of activity being counterproductive to their level of

de autonomía.

independence.

Se entiende por rehabilitación de mantenimiento “aquella

Currently in the program involved 22 residents in the form

actividad física que a través de ejercicios de gimnasia y

individually and 18 participants in the group maintaining

juegos contribuyen a la conservación y mantenimiento de

their physical-functional capabilities similar to those valued

una buena forma física general en función del nivel del

after his admission to the center.

participante. La actividad estará adecuada a los grupos de edad de los mismos” (1-4). El objetivo general que se plantea ha sido el de realizar un

KEY WORDS: Physiotherapy, residents, older centers, rehabilitation,

programa de rehabilitación de mantenimiento específico atendiendo a las necesidades reales de las personas válidas

maintenance.

que ingresan en este tipo de centros. Un programa que englobe la actuación de la fisioterapia,

junto con

INTRODUCCIÓN:

actividades dinámicas para la diversión y el entretenimiento

En la actualidad

en el caso de las actividades grupales.

el número de residentes válidos que

ingresan en los centros de mayores se ha incrementado considerablemente, sobre todo porque en estos centros reciben toda la atención socio-sanitaria necesaria para obtener una calidad de vida óptima. Estos residentes válidos no deberán

Los objetivos específicos del programa son (5-6): Ejercitar y/o mantener el tono muscular y el control tónicopostural. Ejercitar y/o mantener la capacidad de caminar y mantener

estar parados o

el equilibrio.

postrados en los típicos “sillones” de estos centros, ya que aumentaría su dependencia y no serían considerados como

Prevenir y/o tratar las alteraciones del estado del ánimo.

tales. Como ellos se encuentran con un estado de salud y

Evitar el sedentarismo.

capacidad física óptima, sin problemática para caminar,

Estimular la motricidad fina, gruesa y cruzada.

orientarse o realizar las ABVD, no son conscientes de que,

Estimular la organización espacial, a base de itinerarios,

por su iniciativa fisiológica, sus capacidades se van a ver

recintos, obstáculos...

mermadas de manera progresiva con el paso del tiempo, pudiéndose evitar y/o retrasar con distintas terapias. Es labor de los distintos profesionales del centro de aumentar y/o mantener esa autonomía sobre todo en lo que respecta a las ABVD. La coordinación de ese equipo

Estimular la coordinación perceptivo-motora. Evitar el aislamiento y el sentimiento de soledad. Aumentar el sentimiento de utilidad. Aumentar la autoestima.

interdisciplinar llevará a cabo ese objetivo.

Favorecer las relaciones interpersonales.

En ese equipo es imprescindible la figura del fisioterapeuta,

MATERIAL Y MÉTODOS:

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Juan Rodríguez Mansilla

Programa de rehabilitación de mantenimiento para residentes...

1. PARTICIPANTES. SELECCIÓN Y REQUISITOS DE LOS

La frecuencia de las sesiones será de 2 veces a la semana

RESIDENTES.

(martes y jueves o lunes y miércoles) para el programa de

Tras el ingreso de los residentes en el centro se les realiza una

mantenimiento en grupo con una duración de unos 45

valoración e historia

minutos cada sesión, en horario de mañana, ya que los

de fisioterapia. En dicha valoración se hará hincapié en su

pacientes están más estimulados y descansados.

balance muscular y articular y se les pasará una serie de

Para el programa individual la frecuencia será de 3 veces a la

escalas, principalmente la escala de Tinetti (Tabla 1) y la

semana (lunes, miércoles y viernes) con una duración de 30 a

Escala de la Cruz Roja (Tabla 2).

45 minutos.

Según esta valoración se establece un tratamiento específico

3. MATERIAL UTILIZADO

para cada residente de fisioterapia, atendiendo a su patología

Las sesiones, para ambos casos, se realizarán en una sala bien

específica.

iluminada y ventilada, con una temperatura agradable, sin

No obstante, no todo paciente puede optar a la participación

elementos que puedan distraer la atención. El suelo deberá de

de este programa de mantenimiento. Participarán aquellos

ser liso y si es posible antideslizante para poder ofrecer una

que no vayan a rehabilitación para ser tratados de alguna

buena deambulación.

patología de base o bien que participe en alguna otra actividad de fisioterapia. Para la inclusión de los residentes en el programa de mantenimiento nos fijaremos solamente en las escalas anteriores y en el resultado del balance articular y muscular obtenido. Se excluyen por tanto aquellos residentes que tras las valoraciones iniciales adquieran las siguientes puntuaciones

Generalmente, las terapias se pueden realizar sin materiales. No obstante, dependiendo de la complejidad y dinamización de los ejercicios, se podrán utilizar (4-6): Balones. Globos. Cintas de colores.

en las escalas que se pasaron:

Aros.

Tinetti: Equilibrio y Marcha menor a 8 y 6 respectivamente.

Sillas.

Escala de la cruz roja: física: no menor de 2; psíquica: entre

Pesas.

0-1 inclusive.

Palos.

Balance muscular global según Daniels: MMSS e II no menor

MÉTODO

a 3.

Una vez realizada la valoración previa de fisioterapia se

Balance articular: sin retracciones ni limitaciones articulares.

establecerá la formación de los grupos para llevar a cabo el

Una vez excluidos a estos pacientes se establecerán dos

programa si se va a realizar en grupo, o bien elegir el tipo de

opciones para realizar este programa, bien de manera

ejercicios para cada residente si lo van a realizar de manera

individual o bien en grupo a decisión por el propio residente.

individual.

2. DURACIÓN DEL PROGRAMA.

Se formalizará los días y hora de ejecución del programa y se

El programa no tiene una duración preestablecida, pero se

llevará acabo realizando ejercicios más o menos complejos

recomienda una evaluación del mismo cada 30 días para

según el nivel físico funcional-cognitivo del grupo, teniéndose

valorar resultados.

en cuenta las patologías de base inevitable, pero no

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incapacitantes físicamente a los participantes (hipertensión

minutos aproximadamente (12).

arterial, artrosis...)

Ejercicios físicos-funcionales.

Si realizamos el programa de manera individual, se aplicará

La rehabilitación de mantenimiento permite que se movilicen

una serie de ejercicios individuales para cada residente, con

todos los grupos musculares y/o articulares. Para ello haremos

una valoración de éstos cada 15-30 días para ver los

una tabla de gimnasia que variará en cada sesión en cuanto a

resultados, aunque siempre esta valoración se puede

metodología e intensidad (13).

visualizar diariamente, ya que es conveniente que los ejercicios sean supervisados por el profesional en el mismo momento que el residente los está ejecutando (7-8). Los ejercicios irán destinados a movilizar todas las articulaciones y al fortalecimiento de de toda la musculatura para potenciar el equilibrio y la marcha. Se persigue el objetivo común de aumentar y/o mantener la independencia sobre todo en las ABVD. Estos ejercicios, cada 15 días se irán cambiando por otros diferentes en lo referente a la ejecución y estética, pero

EJERCICIOS ESPECIFICOS. ESTRUCTURACIÓN DE UNA SESION TIPO. Se reflejan aquí dos tipos de sesiones, una individual y otra grupal, con una serie de ejercicios para un mantenimiento funcional directo de miembros superiores e inferiores y de manera indirecta para la reeducación del equilibrio y/o marcha. Cada ejercicio se realizará en tres sesiones de 10 repeticiones cada una, realizando descansos entre cada sesión y cogiendo el aire por la nariz y expulsándolo lentamente por la boca.

similares respecto a la consecución de los objetivos iniciales. MATERIALES: Si el programa se realiza de manera colectiva, se tendrá en cuenta que los ejercicios dependerán del grupo en cuestión donde se van a realizar, pero todos los programas se enfundan en el siguiente esquema (9-11): Presentación del grupo. Se iniciará la sesión presentando al grupo y explicando las pautas de la sesión que se vaya a realizar. En sucesivas sesiones se obviará la presentación pero se continuarán con las pautas anteriores. Ejercicios respiratorios. Se realizarán al inicio y al final de cada sesión. Al inicio para preparar a los residentes funcionalmente para el desarrollo de los ejercicios que se van a realizar, y al final para una relajación y recuperación del esfuerzo físico que se ha

Sala acondicionada, relativamente amplia según el número de participantes. Dependiendo del tipo de ejercicio se utilizará un material u otro, entre las que destaca: Cintas de colores de 1,5 m para cada participante, sillas con reposabrazos, un balón... Sesión individual. Se comenzará con unas movilizaciones activo-asistidas/ resistidas, según el paciente, con el fin de movilizar las articulaciones e ir calentando los distintos grupos musculares. Posteriormente se le explicará una tabla de ejercicios para que ellos la realicen de manera autónoma hasta su modificación por parte del fisioterapeuta.

realizado durante la sesión. Estos ejercicios respiratorios,

Ejercicio 1: Coger un palo con las dos manos,

dependiendo de la sesión a realizar, se podrán ver asociados

elevar/descender el palo con los codos en extensión.

con ejercicios de estiramientos de la musculatura de MMSS e

Ejercicio 2: Mismo ejercicio 1 pero elevar los miembros

II. La duración de esta parte del programa es de unos 5

superiores hasta 90º. En esta posición flexionar los codos

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hacia el pecho y después extenderlos.

luego la mano izquierda. En esta posición girar el cuello hacia

Ejercicio 3: En sedestación, mantener el miembro inferior

la derecha y luego hacia la izquierda (7 veces). Colocar la

derecho en extensión de rodilla de 90º. Cuanto más tiempo

cabeza en posición de referencia. Elevar el miembro superior

mejor. Repetir con el miembro inferior izquierdo.

derecho a elevación 180º, el miembro izquierdo a elevación

Ejercicio 4: Subir/bajar los miembros inferiores de una banqueta o silla colocada delante del paciente, previamente en sedestación, alternando ambos miembros inferiores, descansar tras la realización de una serie y repetir hasta completar todas las series. Ejercicio 5: En bipedestación, agarrado a una espaldera o al

180º y bajar lentamente ambos miembros a la posición de referencia. Ejercicio 5: En bipedestación: flexionar los dos brazos con los codos pegados al tronco y posteriormente extenderlos. Ejercicio 6: Subir los brazos por encima de la cabeza hasta que ambas manos se toquen, pasando por posición brazos en cruz.

respaldo de una silla, flexionar ambos miembros inferiores,

Ejercicio 7: En bipedestación elevar el miembro superior a

pero con la espalda recta.

elevación 180º, luego el miembro superior izquierdo a

Ejercicio 6: Caminar en las paralelas, saltando los obstáculos

elevación de 180º. Llevar la mano derecha a la cintura derecha y la mano izquierda a la cintura izquierda, en esa

Ejercicio 7: Subir/bajar escaleras y/o rampa.

posición girar la cintura y ligeramente el tronco hacia la

Ejercicio 8: Realizar poleas de miembros superiores.

derecha e izquierda (7-10 veces). Volver a la posición de

Ejercicio 9: Con las dos manos, enrollar una venda,

referencia, elevar la mano derecha a elevación 180º,

previamente desenrollada.

posteriormente el miembro superior izquierdo a elevación de

Ejercicio 10: Movimientos de cuello.: flexo-extensión,

180º y bajar lentamente los miembros superiores hasta

inclinaciones y rotaciones.

dejarlos caídos a lo largo del cuerpo.

Ejercicio 11. En bipedestaciòn, manos en la cintura, y sin

Ejercicio 8: Sentados en una silla con las piernas juntas y las

mover los pies del suelo girar el tronco hacia la izquierda y

plantas de los pies apoyadas en el suelo. Colocar las manos

hacia la derecha.

sobre las caderas, con los pulgares dirigidos hacia el abdomen

Sesión en grupo Ejercicio 1: En Sedestación: Coger aire por la nariz y echarlo lentamente por la boca. Ejercicio 2: En Sedestación: coger aire por la nariz y con las manos agarradas a un palo elevar los miembros superiores con los codos en extensión lentamente, echar el aire

y la parte anterior de los hombros sobre las rodillas. Espirar aire y lentamente intentar juntar los hombros por delante del pecho. Tomar aire y volver a la posición inicial. Ejercicio 9: De pie frente a una pared. Apoyarse sobre ésta con el brazo estirado. Durante el ejercicio mantener la región lumbar sin arquear. Espirar el aire mientras flexionamos la rodilla contraria al brazo estirado y coger el pie con la mano

lentamente por la boca y bajar los miembros superiores.

correspondiente. Inspirar lentamente y empujar el tobillo

Ejercicio 3: Movilizaciones de cuello: flexo-extensión,

hacia las nalgas.

inclinaciones-lateralizaciones y rotaciones.

Ejercicio 10: Sentados: elevar miembro inferior derecho a

Ejercicio 4: En bipedestación: Llevar el miembro superior

extensión de rodilla de 90º, luego el miembro inferior izquierdo

derecho a elevación de 180º, el miembro izquierdo a

a esa misma posición y cruzar una pierna por encima y debajo

elevación de 180º, llevar la mano derecha detrás de la cabeza,

de la otra repetidamente (hacer tijeretas). Realizar entre 45

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segundos y 2 minutos. Posteriormente mantener en la posición

fisioterapéutica con respecto a sus capacidades físico-

horizontal ambos miembros inferiores y descender ambos pies

funcionales, tanto al ingreso del paciente en el Centro de

hasta apoyarlos en el suelo.

Mayores como la realizada tras 6 meses de ejecución de

Ejercicio 11: Apoyar ambos pies en el suelo, elevar tacón,

este programa de fisioterapia.

apoyar punteras y apoyar talón y elevar punteras

Se observa una mejora en el estado anímico de los

alternativamente.

residentes, en su coordinación perceptivo-motora. Se ha

Ejercicio 12: Sentados, cruzar una pierna sobre la rodilla

disminuido el sentimiento de “soledad” incrementándose el

opuesta y sujetar la pierna por encima del tobillo con la mano

correspondiente y la parte superior del pie, un poco más atrás

interpersonales, evitando así, el sedentarismo

de los dedos, con la otra mano. Empujar los dedos del pie con

aumentado

la mano. Repetir con el otro pie.

ocupacionales y/o dinámicas como son los grupos de

Ejercicio 13: Sentados con las manos bajo los muslos, un pie en

“utilidad”.

han

favorecido

participación

sus

las

relaciones y ha

actividades

psicomotricidad.

el aire, girar la puntera hacia dentro y hacia fuera. Cambiar al otro pie.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Ejercicio 14: Sentados, al apagarse la música nos tendremos

que poner de pie.

mantenimiento que

Ejercicio 15: De pie: agarrados al respaldo de la silla, arquear la

profesional del resto de compañeros que conforman el

espalda sacando pecho, y luego, la arquearla al revés, metiendo

equipo interdisciplinar (médicos, enfermeros...) y el apoyo

la tripa hacia dentro.

de pacientes y familiares que han visto los resultados

Ejercicio 16: De pie, agarrados a una silla, dejar un pie en el aire, hacer giros con la pierna elevada en extensión, hacia fuera y hacia dentro, cambiar de pierna. Ejercicio 17: En sedestación, coger aire por la nariz y echarlo lentamente por la boca mientras inclinamos el cuerpo hacia delante. En esta posición coger aire por la nariz y echarlo lentamente por la boca mientras subimos el cuerpo hacia la silla. Ejercicio 18: En sedestación, coger aire por la nariz y elevar lentamente los miembros superiores con extensión de codo a 180º, echarlo lentamente por la boca y bajar lentamente los miembros superiores.

prototipo

programa

rehabilitación

hemos planteado tiene el apoyo

obtenidos no sólo a nivel de participación sino de mantenimiento físico-funcional. Todos los profesionales que trabajamos en este tipo de centros debemos reflexionar sobre la estancia de las personas mayores en los centros, siendo conscientes de que a estas personas que están allí se le deberán de realizar terapias y/o estimularlos para su participación en ellas, independientemente de su grado categoría de válidos, con el objetivo de mantener su independencia no sólo a nivel físico-funcional sino para poder valerse por sí mismo en sus ABVD. Una persona válida puede convertirse en semiválida o

RESULTADOS

asistida en días, semanas o meses si no se le presta la

Los resultados de este prototipo de programa de

atención profesional necesaria para mantener esas

rehabilitación de mantenimiento son bastantes favorables.

capacidades iniciales que le hacen independiente.

De los 40 participantes, tanto en la modalidad individual

Debemos ser conscientes que una persona válida ingresa

como grupal, presentan la misma valoración basal

en este tipo de centro para ser atendidos en un medio

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sobre todo socio-sanitario. Por lo tanto, no hay que dejarlos “aparcados” como si de un coche se tratase, sino

7. Abrams W, Berkow R. The Merck manual of geriatrics. Rahway: Merck and co, 1990. 8. Barash D. El envejecimiento. Barcelona: Salvat;1994.

que hay que estimularlos para que conserven su categoría

9. Sobera C, Barroso Y, Molina O, Barrio E. Manual para la estimulación de los

de usuario válido.

enfermos de alzheimer en el domicilio. Fundación Pfizer;2001. 10. Delgado MA. Rehabilitación y Fisioterapia en geriatría. Alcalá la Real (Jaén):

Hay que ser realistas. Todos sabemos que un anciano, debido a las consecuencias de su proceso fisiológico, proporcionalmente incapacitante con el aumento de edad, va perdiendo su independencia sobre todo para realizar las ABVD. Ello no nos impide a los profesionales el intentar

Formación Alcalá; 2000. 11. Durante P, Pedro P. Terapia Ocupacional en Geriatría: principios y prácticas. 1ª ed. Barcelona: Masson;1998. 12. Hopkins HL, Smith HD. Ejemplos de pruebas utilizadas en la evaluación. Madrid: Panamericana;1998. 13. Martín F. Medicina interna en el paciente geriátrico. Madrid: Saned; 1989.

retrasar esa dependencia o de proporcionar los medios o técnicas para conseguir ese objetivo. No podemos frenar el deterioro físico que sufren estas personas, pero si retrasar en la mayoría de los casos, sus consecuencias simplemente con pensar en ejercicios, movimientos,

técnicas

y/o

métodos fisioterapéuticos que permitan un mantenimiento físico-funcional.

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Fisioter calid vida. 2009;12 (1): 05-16

Tratamiento fisioterápico en diferentes alteraciones del suelo pélvico femenino: descripción de la terapia y resultados obtenidos.

EL TÍTULO DEL ARTICULO

Nuria Piñero Tejero

Phisyotherapic treatment in different Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

pelvic floor dysfunctions: description of the therapy and obtained results.

Beatriz Terradillos Calvo. Fisioterapeuta. Colegiada N° 321 País Vasco. Silvia Rodríguez Colorado. Uroginecóloga. Directora del servicio de Urología Ginecológica en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. Montes Urales 800. Colonia Lomas de Virreyes. Delegación Miguel Hidalgo. 11000 México D.F. silvia1albrecht@yahoo.com Dirección para correspondencia: Beatriz Terradillos Calvo Lau-bide 19, 5 C. 20230 Legazpi (Gipuzkoa) beatriz.terradillos@gmail.com

Resultados: Tanto la MS como la EAV tuvieron una

RESUMEN Las disfunciones del suelo pélvico (DSP) en la mujer son una patología muy común y poco tratada, que en la mayoría de los casos no es detectada en la consulta con el

significativamente diferentes al inicio y al final del tratamiento. La MS llegó a una media del 71,67% en la última sesión y la EAV pasó de una media de 2,71 en la

médico. Objetivo: el propósito de este estudio es evaluar

p<0,0001, lo que quiere decir que se obtuvieron valores

fisioterapia, método no caro e inocuo, como tratamiento para estas pacientes con DSP y proponer un esquema de tratamiento para cada patología.

primera sesión a 6,86 en la última. La diferencia entre los CCV al inicio y al final del tratamiento no fue estadísticamente significativa pero sí hubo una disminución en la afectación de la calidad de vida. Conclusiones: Al término del tratamiento con fisioterapia las pacientes han

Metodología: Se diseñó un programa de ejercicios en el que

manifestado una significativa mejoría subjetiva en cuanto a

las pacientes fueron adiestradas, y que debían hacer en el

la disminución de la sintomatología, y una mejoría en

domicilio, y se les aplicó una serie de 12 sesiones de

ciertos aspectos de la calidad de vida.

electroterapia y/o biofeedback según la patología que presentase. En la primera, la sexta y la doceava sesión se midió la mejoría de las pacientes con una escala análogo

PALABRA CLAVE:

visual (EAV), preguntándoles la mejoría subjetiva (MS) con

Disfunciones del Suelo Pélvico (DSP), Fisioterapia,

una escala de medición verbal simple y con Cuestionarios

Ejercicios del Suelo Pélvico (ESP), Electroterapia.

de Calidad de vida (CCV).

Fisioter calid vida. 2009;12(1): 17-26

Vol.12 • Núm.1 • 2009

ABSTRACT:

común es la incontinencia urinaria. En la clínica tratamos

Pelvic floor dysfunction (PFD) in women is a very common

diferentes tipos de disfunción de suelo pélvico (DSP):

and very poorly treated pathology that in most of the times

· Incontinencia urinaria (IU):

is not diagnosed at the doctor’s. Objective: This survey was

De acuerdo con la definición de la Sociedad

performed to determinate the efficacy of physiotherapy in

Internacional de la Continencia (ICS) es cualquier pérdida

the treatment of women with PFD and propose an exercise

involuntaria de orina3.

schedule for each pathology. Methods: It was designed exercise programs, in which patients were trained, and they were asked to do it at home. In addition, each patient took 12 sessions of electrotherapy and/or biofeedback, depending on their pathology. In the first, sixth and twelfth session the improvement of their symptoms was measured by a visual analog scale (VAS), a simple Verbal Rating Scale asking for their subjective improvement (SI) and Quality of Life Questionnaires (QLQ). Results: The SI and the VAS obtained a significance of p<0,0001, which means that there were obtained significatively different values at the beginning and at the end of the treatment., The SI reached

· Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): Es la pérdida involuntaria de orina ocasionada por un aumento de la presión intraabdominal (por ejemplo al toser, levantar un peso o correr) [Figura 1]. No hay urgencia asociada. La orina se pierde en pequeñas cantidades. La precisión de diagnóstico de la IUE basada solo en los síntomas (sin la realización de una urodinamia) es pobre, con un 9% de de pacientes en este grupo que en realidad tenían una vejiga hiperactiva. En la clínica, a todas las pacientes con IU se les realiza una urodinamia para el diagnóstico diferencial, ya que si bien

a mean of 71,67% in the last session and the VAS passed

para realizar el tratamiento fisioterápico no es esencial

from a mean of 2,71 in the first session to 6,86 in the last.

tener una urodinamia previa y todos los tipos de

The difference between the QLQ at the beginning and at the

incontinencia pueden ser tratadas, la urodinamia es

end of treatment was not statistically of significance but

primordial para decidir si a una paciente le va a ser

there was an improvement in life quality. Conclusion: After

realizada una cirugía antiincontinencia. Esta cirugía se

physiotherapeutic treatment patients have felt a significative

emplea sólo en caso de IUE, y se trata de “sujetar la uretra

improvement in their symptoms, and a higher quality in some aspects of their life.

KEY WORDS: Pelvic Floor Dysfunctions (PFD), Physical Therapy, Pelvic Floor Training, (PFT), Electric Stimulation Therapy.

INTRODUCCIÓN: Las disfunciones del suelo pélvico tienen una alta prevalencia en la población adulta y es de dos a cuatro veces más frecuente en mujeres que en hombres. La más

Fisioter calid vida. 2009;12(1): 17-26

Figura 1. Mecanismo de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.

Tratamiento fisioterápico en diferentes alteraciones del suelo pélvico femenino: descripción de la terapia y resultados obtenidos.

Beatriz Terradillos y Silvia Rodríguez

contra el pubis” mediante una cinta (es el caso del TVT)

episodios de incontinencia, y no nos fiaremos de esto

o mediante suturas (es el caso del Burch). En nuestro

para hacer un diagnóstico. No hay cirugía para la IUU, el

estudio hayamos dos tipo de paciente con IUE: las que no

tratamiento se basa fisioterapia y en fármacos que hacen

habían sido intervenidas y las que venían después de

que la vejiga se contraiga menos. Los utilizados en el

haber sido operadas porque había vuelto a aparecer la

INPer

IUE .

anticolinergicos (oxibutinina) pero todos con fuertes

· Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): Se produce una contracción involuntaria de la vejiga (que le ocasiona a la paciente un repentino y fuerte deseo de orinar, y que frecuentemente no llega al baño a tiempo) que hace que ésta se vacíe parcial o totalmente, es decir, puede variar entre unas gotitas hasta un gran volumen. La

son

antimuscarínicos

(tolterodina)

efectos secundarios, el más importante el de sequedad de boca que hace que el abandono sea muy grande por parte

las

pacientes.

También

antidepresivos

(imipramina), usados en pacientes con un componente nervioso. · Incontinencia urinaria mixta (IUM):

causa en el 80% de los casos es una vejiga hiperactiva o

Es muy común esta condición de incontinencia urinaria

detrusor hiperactivo (DH); existen dos tipos: DH

mixta, donde la paciente tiene síntomas tanto de IUE

neurológico (antes llamado hiperreflexia del detrusor) y

como de IUU. En estos casos es muy importante

DH idiopático (antes llamado inestabilidad del detrusor).

determinar la proporción de cada uno de los dos síntomas

Una infección o inflamación en la vejiga también puede

(cuál le produce más incomodidad y cual ha estado

dar urgencia y/o IUU, ya que son focos de irritación que

presente por más tiempo).

pueden hacer que la vejiga se contraiga más de lo

· Incontinencia anal (IA).

normal. También hay otras causas como obstrucción de

Es la pérdida involuntaria de heces sólidas o líquidas o de

las vías urinarias, que hace que el detrusor se tenga que

gases. Su causa más común es la incompetencia del

contraer con más fuerza, cálculos en la vejiga o cáncer

esfínter anal interno (EAI) y/o del esfínter anal externo

vesical. Habrá ocasiones en la que la paciente es capaz

(EAE). El mecanismo causante en gran parte de los casos

de inhibir la contracción de la vejiga (es decir, conseguir

es un desgarro del EAE debido a una episiotomía media,

que la orina no salga). Entonces no hablaríamos de IUU,

ya que en la fase expulsiva la incisión se puede abrir

sino de urgencia urinaria o síndrome de urgencia-

hacia atrás, y más aún si se usan fórceps. Se considera

frecuencia, pero sigue siendo DH. La contracción del

que la episiotomía medio-lateral es más apropiada para

detrusor puede ser facilitada por cambios de temperatura,

preservar el EAE. Sin embargo en multitud de centros

la apertura de la puerta de casa, el sonido de agua

hospitalarios se utiliza la episiotomía media ya que la

corriendo, y en ocasiones con el orgasmo. La

cicatriz tiende a ser menos dolorosa y si la pericia en la

menstruación agrava el problema, por la secreción de

ejecución de la episiotomía y en la contención del periné

progesterona, que aumenta la actividad de la vejiga.

en el momento del expulsivo es buena, los casos de

Como la estrategia más usada por las pacientes para

desgarro grado III se reducen mucho (el hecho de realizar

hacer frente a la IUU es el aumento de la frecuencia

una episiotomía equivale a un desgarro grado II; a mayor

urinaria y evitar salir de casa, es posible que una persona

grado de desgarro, más severa será la IA). Una buena

muy afectada use pocas compresas y tenga pocos

reparación del plano muscular es vital para la prevención

Fisioter calid vida. 2009;12(1): 17-26

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de la IA. En el caso del desgarro oculto del esfínter anal,

Se estima que el 30% de las mujeres sufre algún tipo de IU,

esta lesión queda sin reparar, y solo es diagnosticada con

que

posterioridad gracias a una ecografía. Se considera que el

sorprendentemente bajo el índice de consulta generado por

30% de las mujeres tiene un desgarro oculto. En muchas

este problema de salud1, y la mayoría usa productos

ocasiones no aparece la IA inmediatamente después, sino

absorbentes. Las DSP no son de riesgo vital, pero deterioran

que empieza a manifestarse en la menopausia, cuando la

significativamente la calidad de vida de quien los sufre,

bajada de estrógenos hace que los músculos se debiliten

limita su autonomía y también su autoestima2. La afectación

y el tejido conjuntivo se atrofie. En la mayoría de las

en la calidad de vida puede ser incluso mayor que la

ocasiones es una IA leve, con pérdida involuntaria de

provocada por patologías crónicas como la diabetes o la

gases. El tratamiento en estos casos es la fisioterapia y el

hipertensión arterial. El objetivo de este estudio es

biofeedback preferiblemente con balón. En nuestro caso,

demostrar que en la mayoría de los casos se puede mejorar

no contábamos con el este último (lo suelen manejar los

el problema con una serie de sesiones de fisioterapia y la

coloproctólogos), y trabajábamos con el biofeedback

realización rutinaria de ESP en el domicilio. Los

electromiográfico. La reconstrucción del esfínter anal se

profesionales

realiza en raros casos.

interrogar bien a la paciente para detectar estas patologías

· Micción disfuncional:

DSP

más

sanitarios

común.

debemos

Sin

embargo

preocuparnos

y ofrecerle este tipo de tratamiento, que es de un bajo coste

A la hora de orinar se tiene que contraer el detrusor de la

y sin efectos adversos, y sólo indicar la cirugía

vejiga y relajarse el suelo pélvico y el esfínter uretral

antiincontinencia en donde la rehabilitación haya

externo. En el caso de la micción disfuncional, el suelo

fracasado. Actualmente son todavía pocas las pacientes

pélvico y el esfínter uretral externo permanecen

atendidas en nuestros centros de salud, aunque en la

contraídos. Los casos fueron diagnósticados por

mayoría hay fisioterapeutas capacitados para realizar este

urodinamia.

tipo de tratamiento.

· Dolor: Entre las pacientes aquejadas de dolor había una paciente

OBJETIVOS

intervenida de colporrafia posterior con una cicatriz

- Saber si los protocolos de fisioterapia que hemos aplicado

dolorosa en la pared posterolateral izquierda del tercio

son realmente efectivos en la patología del suelo pélvico

inferior de la vagina y que le producía dispareunia, dolor

femenino.

al sentarse e imposibilidad de llevar prendas como

- Comprobar cuántas sesiones son necesarias.

pantalones vaqueros. Otros dos casos fueron pacientes que presentaban dolor vesical (localizado justo por encima del pubis) muy incapacitante asociado a IUU.

MATERIAL Y MÉTODO

Una paciente presentaba dolor en el ano tras ser

Se estudiaron 40 pacientes que recibieron electroterapia en

intervenida de un rectocele. La última sufría dolor en su

la Clínica de Uro-Ginecología del INPer entre el 15 de

episiotomía con dispareunia por el dolor en la cara

marzo y el 15 de junio de 2007. Las pacientes fueron

posterior del introito vaginal, cuya sutura había sido mal

derivadas a rehabilitación cuando se les detectó una

realizada después del parto.

afección del suelo pélvico en la consulta de ginecología.

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Tratamiento fisioterápico en diferentes alteraciones del suelo pélvico femenino: descripción de la terapia y resultados obtenidos.

Beatriz Terradillos y Silvia Rodríguez

De ellas 5 tenían IUU (Incontinencia Urinaria de Urgencia),

constante). Esto es para evitar, que en caso de que el

10 tenían IUE (Incontinencia Urinaria de Esfuerzo), 15

electrodo pierda contacto se produzca una sensación

tenían IUM (Incontinencia Urinaria Mixta), 3 tenían

dolorosa. La paciente se colocaba en posición de litotomía.

micción disfuncional (MD), 5 acudían por dolor y 2 por

A las pacientes con IUE se les colocaba un electrodo

incontinencia anal (IA). Para el tratamiento se utilizó un

vaginal, y a las de IA un electrodo anal. Con cualquiera de

aparato de electroterapia Myomed 932, Enraf Nonius, con

los dos se fortalece el elevador del ano pero gracias a la

programas de electroestimulación de fortalecimiento,

proximidad del electrodo se trata más específicamente el

electroestimulación inhibitoria y biorretroalimentación.

esfínter anal o el uretral. De todas formas, si alguna

Fueron utilizados electrodos vaginales de Enraf Nonius en

paciente con IA no acepta el electrodo anal se le puede

todas las pacientes, excepto las que venían por

colocar uno vaginal.

incontinencia anal que se les aplicó electrodo anal Enraf

Justo después de la electroestimulación, y sin cambiar el

Nonius (en ambos casos se lubricaba con una jalea

electrodo se les aplicaba biorretroalimentación a algunas

lubricante aséptica como la usada para introducir sondas

de las pacientes (a las que tenían más dificultades a la hora

uretrales, etc.), y una paciente con IUU a la cual se le

de conseguir una contracción voluntaria). Se colocaba un

aplicaron 4 electrodos de contacto cubiertos con esponjas

pequeño electrodo de contacto en el muslo por encima de

húmedas: 2 suprapúbicos, y 2 a nivel del sacro.

la rótula (el electrodo de referencia) y se procedía a registrar

Generalmente

con electromiografía la actividad muscular de manera que

electroterapia, excepto en las pacientes en que su problema

la amplitud o la diferencia de potencial se registraba

se resolvió antes o que en el momento del estudio todavía

mediante un gráfico en la pantalla del ordenador que la

no habían concluido su ciclo de 12 sesiones.

paciente podía ver. Se le ponía una meta a la que debía

La electroestimulación de fortalecimiento se aplicaba en la

llegar para incentivar a la mujer a realizar una contracción

IUE y en la IA. Su objetivo es la hipertrofia y la ganancia de

más intensa. Se programaba el aparato para realizar 10

fuerza de los músculos del suelo pélvico, en particular del

contracciones de 6 segundos de duración con pausas de 12

elevador del ano, que es el mayor de los encargados de

segundos, y esto se podía ir aumentando en sesiones

mantener la continencia tanto urinaria como anal. La

sucesivas.

hipertrofia muscular hace que la uretra y el conducto anal

La electroestimulación inhibitoria se usaba en caso de

queden más apretados, y se contrarresta de esta forma la

vejiga hiperactiva. Se trataba también de corrientes

laxitud del tejido conjuntivo. La corriente utilizada fue

interferenciales bipolares pero la AMF era de 5 Hz, sin

interferencial bipolar con una corriente portadora de 2500

tiempos de reposo, y se aplicaba con electrodo vaginal.

Hz, y una resultante (AMF) de 50 Hz. El tiempo de ascenso:

Estas corrientes producen un efecto de relajación muscular

2 s. Tiempo de trabajo: 8 s. Tiempo de descenso: 2 s.

en el detrusor de la vejiga. Lo que podemos observar son

Tiempo de reposo 20 s. El tiempo total era de 20 minutos.

contracciones muy rápidas en el suelo pélvico, a modo de

La intensidad aplicada debía ser la suficiente para

una vibración. El tiempo de aplicación también era de 20

evidenciar una contracción muscular. Se elegía la opción

minutos.

CV (voltaje constante) pues para electrodos intracavitarios

Para el dolor se utilizaba corriente tipo TENS (bifásica

es más recomendable que la CC (corriente o intensidad

asimétrica) de 50 Hz y 80 µs de anchura de impulso. El

completaron

sesiones

Fisioter calid vida. 2009;12(1): 17-26

Vol.12 • Núm.1 • 2009

electrodo dependía de la localización del dolor, pudiendo

Limitaciones sociales, Relaciones personales, Emociones,

ser vaginal, anal o cutáneos.

Energía y sueño y Medidas severas.

En el caso de micción disfuncional únicamente se realizaba

La paciente tiene que dar una puntuación a cada pregunta,

la biorretoalimentación con electrodo vaginal insistiendo

donde el 1 es que “no le afecta nada” y 4 es que” le afecta

en que en los tiempos de reposo debía llegar a cero la

mucho”. Luego se introducen los datos en una hoja de

actividad muscular. Para facilitarlo, se elegían tiempos de

Excel y mediante unas fórmulas el ordenador calcula el

reposo tres veces mayores que los de trabajo, por ejemplo,

porcentaje en que la paciente se ve afectada en los 9

se le pedían contracciones de 6 segundos con tiempos de

diferentes aspectos de su calidad de vida antes

reposo de 18 segundos.

mencionados.

Además de la electroterapia, a las pacientes se les instruía

Como tercer medidor utilizamos una adaptación de la EAV

mediante tacto vaginal o rectal en la realización a domicilio

(Escala Análogo Visual), en la cual en vez de una línea, se

de una rutina de ejercicios para el suelo pélvico. Las

les mostraba a las pacientes una serie de 11 círculos en fila.

pacientes debían realizar tres veces al día, 10 series de tres contracciones rápidas de los músculos del suelo pélvico (de un segundo de duración) seguidas de una contracción larga (de 10 segundos si podían sostenerla, pero al principio es normal que no lleguen a los 10 segundos). Rutinariamente, en este Instituto, en cada sesión (excepto en la primera) se les pregunta qué mejoría han tenido desde

Se les aplicó esta EAV en la primera, sexta y doceava sesión.

que iniciaron la rehabilitación; es una escala de valoración

Les pedíamos a las pacientes que marcaran un círculo,

verbal. Se les pidió que calificaran verbalmente del 0 al 10

diciéndoles que el círculo del extremo izquierdo

la mejoría, si 0 es que no habían mejorado nada, y 10 es

correspondía a una persona que tenía el mayor grado

que ya no tenían ningún problema, entendiendo como

posible de incontinencia, dificultad para orinar, o dolor

problema el motivo de la rehabilitación, es decir,

según el caso, y que el círculo del extremo derecho

incontinencia, la dificultad para orinar o el dolor. No se

correspondía a una persona que no tenía ningún problema

evalúa en ningún momento la mejoría con respecto a un

de los anteriores. Si marcaba el primero se puntuaba como

prolapso de órganos si este existiera, ya que entendemos

0, el segundo como 1 y así sucesivamente.

que el tratamiento va encaminado a la incontinencia, al dolor o a la dificultada para orinar. Además de eso, se les aplicó el Cuestionario de Calidad de Vida en Incontinencia

RESULTADOS

Urinaria de King’s Health (IU King’s) 4 en la primera, sexta

El 25% de las pacientes tratadas tenían IUE, el 12,5% IUU, el

y doceava sesión (excepto a las que tenían incontinencia

37,5% IUM, el 5% IA, el 7,5% micción disfuncional y el 12,5

fecal sin incontinencia urinaria). En él la paciente responde

% dolor [Tabla 1] [Figura 2].

una serie de 21 preguntas que componen un total de 9

El tratamiento que fue aplicado a mayor número de pacientes

apartados: Percepción de la salud en general, Impacto de la

fue EEF+BR (para fortalecimiento muscular en caso de IUE o

incontinencia, Limitación del rol, Limitaciones físicas,

IA) y la EEI (para vejiga hiperactiva) [Tabla 2] [Figura 3].

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Tratamiento fisioterápico en diferentes alteraciones del suelo pélvico femenino: descripción de la terapia y resultados obtenidos.

Beatriz Terradillos y Silvia Rodríguez

Tabla 1. Diagnóstico de las pacientes que acudieron a electroterapia.

Tabla 2. Distribución del tratamiento con electroterapia aplicado a las pacientes.

Figura 2. Distribución de las pacientes de acuerdo al diagnóstico en

Figura 3. Distribución de las pacientes que acudieron a electroterapia.

porcentaje.

Entre la 1ª y 6ª sesión:

cuanto a las limitaciones sociales y de las relaciones

La diferencia en los valores del CCV, fue siempre significativa,

personales, porque en el inicio de la terapia eran las menos

exceptuando en las limitaciones sociales y las relaciones

afectadas

personales del CCV. Hubo cambios más significativos en la

estadísticamente significativa la disminución del impacto de

EAV y en la mejoría subjetiva, que en el CCV, siendo estos dos

la IU [Tabla 3].

primeros igualmente significativos.

- En cuanto a la EAV de la sintomatología, pasó de una media

Åú En el CCV los cambios son menos llamativos, pero

de 4,18 a 6,47.

podemos subrayar que las limitaciones de las actividades

- Para la mejoría subjetiva, en la 6ª sesión se alcanzó una

físicas disminuyeron del 64,38% al 46,67%, es decir,

mejoría media del 58,91%. [Tabla 4].

mejoraron en un 17,75%, y la afectación emocional pasó de

Entre la 6ª y 12ª sesión:

ser del 60,69% al 40,69%, es decir, disminuyó en un 20%. Los cambios no fueron estadísticamente significativos en

(por

debajo

del

45%).

Tampoco

fue

En el CCV, en todos los apartados, la diferencia entra la 6ª y la 12ª sesión fue menor que la diferencia entre la 1ª a la 6ª, y

Fisioter calid vida. 2009;12(1): 17-26

Vol.12 • Núm.1 • 2009

Tabla 3. Promedio y desviación estándar del cuestionario de calidad de vida con incontingencia urinaria comparando 1ª y la 6ª sesión.

Tabla 5. Promedio y desviación estándar del cuestionario de calidad de vida con incontingencia urinaria comparando 1ª y la 6ª sesión.

Tabla 4. Promedio y desviación estándar de la escala análogo visual y mejoría subjetiva en todas las pacientes, comparando la 1ª y la 6ª sesión.

Tabla 6. Promedio y desviación estándar de la escala análogo visual y mejoría subjetiva en todas las pacientes, comparando la 1ª y la 6ª sesión.

en ninguno de los apartados la diferencia fue estadísticamente

DISCUSIÓN

significativa. Lo que menos se modificó fue la percepción de la salud en general. Cabe decir que el tamaño de la muestra en la 12ª sesión fue menor, de 7. En la 6ª fue de 16 [Tabla 5].

Para este estudio hemos ofrecido a las pacientes un amplio tratamiento

que

incluía

ejercicios

activos

(ESP),

electroestimulación, biofeedback y terapia conductual.

La EAV pasó de una media de 5,00 a 7,13.

Hemos demostrado buenos resultados, pero habría que

La mejoría subjetiva pasó del 48,75% al 71,67% [Tabla 6].

preguntarse si es necesario hacer todo eso. Los estudios que

De la 1ª a la 12ª sesión:

se han realizado hasta ahora se centran básicamente en la

- En el CCV los valores no fueron significativos (p>0,05), aunque en todas los casos la afectación en la calidad de vida era menor después que al inicio del tratamiento [Tabla 7]. - Tanto la mejoría subjetiva como la EAV tuvieron una p<0,0001 [Tabla 8]. - La EAV pasó de una media de 2,71 a 6,86. - La mejoría subjetiva llegó al 71,67%.

IUE, que es la patología más tratada normalmente. Los autores están de acuerdo en cuanto a la efectividad de los ESP. Henalla et al (1989), Henalla et al (1990), Lagro-Janssen et al (1991), Miller et al (1998) y Bø et al (1999) encontraron que los ESP eran significativamente más efectivos que el no tratamiento en la IUE. Ramsay y Thou (1990), Hofbauer et al (1990) y Dumoulin et al (2003) lo demostraron usando también placebo. Estos autores hayaron una tasa de cura/mejora del 56-70%.

Fisioter calid vida. 2009;12(1): 17-26

Tratamiento fisioterápico en diferentes alteraciones del suelo pélvico femenino: descripción de la terapia y resultados obtenidos.

Beatriz Terradillos y Silvia Rodríguez

función automática? Carriere propone un entrenamiento del SP funcional, es decir, que la mujer contraiga el SP en todas las actividades de la vida diaria que puedan producir un escape. Hodges describe este aprendizaje motor en tres fases: cognitiva, asociativa y autónoma. En cuanto al entrenamiento funcional (contraer el SP en situaciones múltiples), no hay estudios básicos, casos-control o RCT que lo apoyen. En cuanto a la hipertrofia, Bernstein (1996) constató que, tras 8 semanas de ESP, el grosor en milímetros del músculo elevador del ano era mayor tanto en reposo como durante la Tabla 7. Promedio y desviación estándar del cuestionario de calidad de vida con incontingencia urinaria comparando 1ª y la 12ª sesión.

contracción. Balmforth et al (2004) demostró que tras 14 semanas de entrenamiento del SP supervisado, en 97 mújeres con IUE, el cuello de la vejiga estaba más alto en reposo. En conclusión, hay evidencia de que la contracción del SP antes y durante un aumento de presión intraabdominal evita o reduce el escape de orina. En cuanto al entrenamiento “funcional”, no hay evidencia, pero es común en la práctica

Tabla 8. Promedio y desviación estándar de la escala análogo visual y mejoría subjetiva en todas las pacientes, comparando la 1ª y la 12ª sesión.

Lo que parece claro es que una contracción del SP durante el esfuerzo reduce o evita el escape de orina. Miller (1998) incluyó 27 mujeres con una edad media de 68.4 (5.5) años con IUE de leve a moderada. Una semana de contracción de los músculos del SP antes y durante la tos redujo las pérdidas de orina de la tos media/fuerte entre un 98% y 73%. Peschers (2001) estudió la actividad de los músculos del SP en 10 voluntarias nulíparas. Mediante ecografía y EMG se vió que el

fisioterápica. También hay evidencia de la eficacia del entrenamiento de la fuerza (ESP) del SP para evitar la IUE. En cuanto a la utilización de dispositivos que oponen resistencia, conos vaginales y biofeedback, no se han demostrado

efectos

añadidos

comparación

entrenamiento del SP sólo. En cuanto a la estimulación eléctrica, no está clara su efectividad, y en los estudios donde se

combinó

entrenamiento

del

con

electroestimulación, no se encontraron mejores resultados que con el entrenamiento sólo.

descenso del cuello vesical era menor cuando les pedían que

Un aspecto que no tuvimos en cuenta al realizar el estudio fue

contrajeran el SP antes de toser (8.1 SD 2.9/ 4.7 SD 2.9

el análisis de la mejoría en cada patología. Sería interesante

p<0.05). Miller (2001) también demostró mediante ecografía

ver qué patologías responden mejor y peor al tratamiento

que el desplazamiento del cuello vesical era menor con la

fisioterápico. También se podía haber tenido en cuenta si

contracción del SP (2.9 mm) que sin la contracción (5.4 mm),

había habido cirugía previa, partos vaginales o cesáreas,

p<0.001.

partos instrumentados, etc.

Pero, ¿practicando la contracción mejorará la fuerza y el volumen?, ¿la contracción ayuda en otras situaciones causantes de pérdida de orina?, ¿es posible convertirla en una

Fisioter calid vida. 2009;12(1): 17-26

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CONCLUSIONES El Tras el tratamiento fisioterápico las pacientes con disfunción del suelo pélvico refieren una mejoría significativa. - En la 12ª sesión hay mejores resultados que en la 6ª sesión, por lo que recomendamos completar las 12 sesiones. En general, proponemos que la fisioterapia sea el tratamiento de elección para las patologías del piso pélvico, por encima de la cirugía, excepto en caso de prolapsos mayores de grado II en los que la fisioterapia no ha demostrado una reducción del prolapso.

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Fisioter calid vida. 2009;12(1): 17-26

Relación entre postura corporal y los desórdenes temporomandibulares.

EL TÍTULO DEL ARTICULO

Nuria Piñero Tejero

Relation between Fisioterapeuta Colegiado nº1250 posture Murcia

body and temporomandibular disorders.

Sandra Collado Beneyto. Fisioterapeuta. Colegiada nº 2018. Comunidad Valenciana

Dirección para correspondencia: Sandra Collado Beneyto C/ Maestro Cabanes Ballester, 78 03430 Onil- Alicante Correo electrónico: Sandra_kollado@hotmail.com estructuras esqueléticas, todas íntimamente relacionadas

RESUMEN En la función del sistema craneomandibular se reconoce como un factor importante la postura de la cabeza sobre la columna cervical. La estabilidad ortostática del cráneo sobre

columna

cervical

permite

correcto

funcionamiento de este sistema. Existen dos hipótesis, una que propone que las alteraciones posturales causan trastornos temporomandibulares; y otra que propone que los trastornos temporomandibulares causan alteraciones posturales. Objetivos: Describir la relación entre la articulación temporomandibular y la postura corporal; y explicar la influencia de una sobre la otra. Material y Métodos: Consistió en una revisión bibliográfica mediante búsqueda de artículos en bases de datos e internet.

por articulaciones, uniones musculares, ligamentosas y aponeuróticas, así como por la inervación y riego. Cualquier disfunción, trastorno oclusal o alteración de la postura puede provocar problemas. Existen hipótesis en una doble dirección, es decir, las que proponen que las alteraciones

posturales

causan

trastornos

temporomandibulares; y las que proponen que los trastornos temporomandibulares causan alteraciones posturales, que actualmente es la más documentada. Conclusiones: La postura corporal, en un momento dado, depende del grado relativo de actividad entre musculatura anterior y posterior y el índice de adaptación fisiológica necesario para acomodar factores estresantes físicos y emotivos de la vida cotidiana. Existen relaciones entre cráneo

(articulaciones

suturales),

mandíbula(hueso

hioides), articulación temporomandibular, suprahioideos,

Resultados: Las disfunciones craneomandibulares (DCM)

columna suboccipital, porción media inferior de la

han sido estudiadas por largo tiempo, buscando el rol de los

columna cervical, infrahioideos, charnela cervicotorácica,

diferentes factores que participan en su etiología.

columna torácica superior, costillas 1 y 2, esternón, cintura

El sistema craneomandibular consta de numerosas

escapular y caja torácica. Todos ellos se encuentran

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Vol.12 • Núm.1 • 2009

interrelacionados. Se deberá de realizar siempre en la

aponeuróticas, así como por la inervación y riego.

exploración una visión global del cuerpo y no centrarnos

Cualquier disfunción, trastorno oclusal o alteración de la

solamente en el lugar de dolor.

postura puede provocar problemas. De las diferentes alteraciones posturales (no estructuradas)síndromes posturales- uno de los más importantes en

PALABRAS CLAVE: Articulación

temporomandibular,

postura

corporal,

relación a la afectación de los músculos masticatorios y en consecuencia en relación a la aparición de trastornos

estabilidad ortostática.

temporomandibulares, es la posición anteriorizada de la cabeza y hombros redondeados hacia delante; o también

ABSTRACT:

puede ser provocado por el síndrome cruzado proximal;

The corporal position, in a while given, depends on the

que más adelante explicaremos.

relative degree of activity between previous and later

Los objetivos del siguiente trabajo se centran en describir la

muscles and the index of physiological adaptation

influencia de la articulación temporomandibular sobre la

necessary to accommodate physical and touching stress

postura corporal.

factors of the daily life. Relations between skull (suturales joints), jaw (hioides bone), temporomandibular joint, suprahioideos, suboccipital column, inferior average

OBJETIVOS:

infrahioideos,

- Realizar un análisis bibliográfico del tratamiento en

cervicotorácica hinge, superior toracic column, ribs 1 and

osteopatía y terapia manual en lesiones osteopáticas de

2, breastbone, waist to escapular and toracic box exist. All

rodilla.

of them are interrelated.

- Describir el tratamiento de lesiones osteopáticas de la

Will be due to always make in the exploration a global

rodilla.

vision of the body and not to only center to us in the pain

- Demostrar la importancia de la terapia manual y

place.

osteopática en las lesiones de rodilla.

KEY WORDS:

MATERIAL Y MÉTODOS:

Temporomandibular joint, corporal position, orthostatical

Este trabajo se ha realizado mediante una revisión

stability.

bibliográfica sobre la relación postura corporal y

portion

the

cervical

column,

articulación temporomandibular. [Fig.1].

INTRODUCCIÓN:

Como fuentes de información se emplearon las bases de

El sistema craneomandibular es componente integral del

datos: Science direct y Medline a través de Pubmed, de

cuadrante superior, básicamente formado por cabeza,

donde recogimos la mayoría de los artículos empleados

cuello y cintura escapular. Consta de numerosas estructuras

para la realización del trabajo.

esqueléticas,

En la base de datos Pubmed se encontraron los siguientes

todas

íntimamente

relacionadas

por

articulaciones, uniones musculares, ligamentosas y 28

Fisioter calid vida.2009;12(1): 27-34

trabajos según los descriptores utilizados [Tabla 1]:

Sandra Collado Beneyto

Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla

Tabla 2. Resultados búsqueda en Science Direct.

términos body posture and craneomandibular disorders, obteniéndose 3 resultados. Al emplear el descriptor estabilidad ortostática obtuvimos 13 resultados [Tabla 2]. También se accedió a revistas electrónicas como Scielo y Doyma, también se obtuvieron artículos de los buscadores generalistas “Google” y “Altavista”. Para el hallazgo de los artículos se realizaron búsquedas en Scielo con los operadores lógicos “and” combinando las palabras “disfunción craneomandibular y postura corporal”. Y con el operador lógico “or” se combinaron las palabras “articulación

temporomandibular

articulación

craneomandibular”. También se efectuó una búsqueda manual en la base de Figura 1. A. Postura en el plano frontal; B. Postura en el plano sagital (1).

datos de la biblioteca de la UCAM en la sección de fisioterapia.

Tabla 1: Resultados de la búsqueda en Pubmed. De los 18105 artículos encontrados con el término temporomandibular joint, se restringió la búsqueda poniendo como límites los artículos a “free full text”,

Las publicaciones oscilan entre las fechas comprendidas entre 1977- 2007. En todas las búsquedas se utilizaron las palabras clave: articulación temporomandibular, estabilidad ortostática y

escritos en español o en inglés. El resultado tras establecer

postura corporal. Los resultados se obtuvieron en tres

los límites es de 796. Se realizaron nuevas búsquedas con

idiomas: español, italiano e inglés.

descriptores más específicos como “body posture and

Ante la diversidad de artículos encontrados, se elaboraron

craneomandibular disorders”.

unos criterios de inclusión para que los artículos fueran

En la base de datos Science Diret se realizó la búsqueda

similares y poder compararlos entre si.

con el término temporomandibular joint, obteniéndose

Se establecieron 4 ítems, que se determinó que debían

3183 resultados. Se aplica el operador lógico AND con los

cumplir cada uno de los artículos: Que fuesen artículos en los que se estudiara la morfometría de la atm. Que tratasen de la relación entre la atm y la postura corporal.

Tabla 1. Resultados búsqueda en Pubmed

Que estudiasen la postura corporal normal y sus

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afectaciones.

la base de sustentación [Fig. 1].

Que tratasen los trastornos temporomandibulares.

Desde un punto de vista dinámico (6), la postura se define

Los artículos incluidos en el estudio debían cumplir

como el control minucioso de la actividad neuromuscular

necesariamente las 4 premisas, descartando los artículos que

para mantener el centro de gravedad dentro de la base de

no cumplieran alguno de los criterios propuestos.

sustentación, y se lleva a cabo mediante la coordinación de

Criterios de exclusión: Aquellos textos que no tratasen sobre

varios elementos como la información sensitiva de diferentes

las características que relacionan la postura corporal y la atm,

receptores, de la actividad muscular, del movimiento articular,

y como influye en dicha articulación.

de las reacciones posturales, de la información proveniente de la planta del pie y de un sistema importante que actúa sobre el tono postural y que está sometido a mantener la

RESULTADOS

verticalidad y horizontalidad de la mirada (sistema vestíbulo

Las disfunciones craneomandibulares (DCM) han sido estudiadas por largo tiempo, buscando el rol de los diferentes factores que participan en su etiología. El sistema craneomandibular es componente integral del cuadrante superior, básicamente formado por cabeza, cuello y cintura escapular. Consta de numerosas estructuras esqueléticas, articulaciones,

todas

íntimamente

uniones

relacionadas

musculares,

ligamentosas

por y

laberíntico para la verticalidad, y sistema oculo-motor para la horizontalidad). La postura craneofacial normal proporciona impulsos aferentes no nocioceptivos. Siempre que la postura normal de la cabeza y cuello se vea afectada y ocasione acortamientos y contracciones de la musculatura suboccipital, el impulso del sistema nervioso central desde esta región se convierte en

aponeuróticas, así como por la inervación y riego. Cualquier

nocioceptivo, lo que puede originar nistagmo o vértigo (7, 8).

disfunción, trastorno oclusal o alteración de la postura puede

La pérdida de la longitud normal de un músculo en reposo,

provocar problemas.

junto con un estrés y estiramiento sometidos, generan la

Cabe destacar que en relación a este tipo de trastornos,

liberación

existen hipótesis en una doble dirección, es decir, las que

vasoconstricción, la isquemia localizada de las fibras

proponen que las alteraciones posturales causan trastornos

nerviosas y musculares adyacentes; el aporte nutricional y de

temporomandibulares; y las que proponen que los trastornos

oxígeno al músculo se ve afectado y el patrón en su conjunto

temporomandibulares causan alteraciones posturales, que

lleva un “bombardeo” nocioceptivo continuo de los

actualmente es la más documentada (1, 2, 3).

segmentos medulares (1, 4).

y retención de productos de desecho, la

Recordemos brevemente las condiciones fisiológicas que regulan la postura normal o postura normal del individuo (1, 4, 5). Desde un punto de vista estático (6), la postura se entiende como la posición relativa del cuerpo en el espacio donde se encuentra; o de las diferentes partes del cuerpo en relación con la gravedad; y se rige por una ley física, un cuerpo está en equilibrio cuando la vertical del centro de gravedad cae en 30

Fisioter calid vida.2009;12(1): 27-34

Figura 2. Posición anteriorizada de la cabeza y hombros redondeados (1).

Sandra Collado Beneyto

Relación entre postura corporal y los desordenes temporomandibulares.

las

diferentes

de tensión hacia abajo sobre la mandíbula, hueso hioides y

alteraciones posturales

lengua. Como consecuencia los músculos elevadores de la

(no

estructuradas)-

mandíbula se contraen reflejamente para contrarrestar las

síndromes posturales-

fuerzas de apertura bucal de dichos músculos. Estas

uno

tensiones pueden alterar a su vez, la posición de reposo de

los

más

importantes

relación a la afectación

Incremento de presión intraarticular en las articulaciones

temporomandibulares, lo cual puede precipitar leves

los

músculos

masticatorios consecuencia

discordancias

compromiso discal, es decir, enfermedades degenerativas

relación a la aparición Figura 3. Síndrome cruzado proximal (1).

la mandíbula (4, 9, 10, 11).

trastornos

temporomandibulares, es la posición anteriorizada de la cabeza [Fig. 2] y hombros redondeados hacia delante; o el síndrome cruzado proximal [Fig. 3] (1, 4, 9, 10, 11, 12, 13, 14). También existe un desequilibrio postural mandibular, que es menos frecuente, llamado retroceso mandibular.

internas

las

articulaciones

con

del disco (9). Perpetuación de los puntos gatillo de los músculos cervicales, de los músculos masticatorios y de los músculos superiores de la cintura escapular debido a un esfuerzo muscular aumentado causado por la postura excesivamente adelantada de la cabeza (15). La postura de hombros redondeados hacia delante suele estar asociada con la posición anteriorizada de la cabeza,

Características clínicas del Síndrome Postural Posición Anteriorizada de la Cabeza y Hombros Redondeados hacia delante:

que constituye un factor mecánico de tensiones y contracturas a nivel del pectoral mayor y menor, que a su vez perpetúan en la postura. El acortamiento adaptativo del

Se acortan los músculos suboccipitales, cervicales

pectoral mayor puede provocar una sobrecarga dolorosa

posteriores, trapecio superior y esplenio de la cabeza para

por sobre-estiramiento de los aductores de la escápula

llevar la cabeza hacia la extensión y permitir así que los

(trapecio medio, inferior y romboides). El acortamiento del

ojos

músculos

pectoral menor puede dar incluso síntomas neuro-

esternocleidomastoideo (ECM) y esplenio del cuello

vasculares debido al atropamiento del paquete vascular

también aumentan su tensión. Pérdida de la lordosis

(síndrome de compresión coracoidea) (4, 11, 12, 16).

miren

hacia

delante.

Los

fisiológica de la columna cervical, con un

relativo

aplanamiento, aunque también puede estar hiperextendida. Tensión en la articulación occisito-atloidea al encontrarse el occipital en una posición de extensión relativa con respecto a C1, lo que incrementa a su vez las posibilidades de patología compresiva en esta zona (arteria vertebral del nervio Arnold). Los músculos suprahioideos e infrahioideos se sitúan en posición de estiramiento, creando a su vez, ligeras fuerzas

Debido a las tensiones de las fascias en las regiones pectorales, estos pacientes también pueden desarrollar tensión de los tejidos de la región abdominal (17). Aumento de la actividad accesoria respiratoria debido a la pobre efectividad del diafragma; y exagerada elevación de la primera costilla debido a la hiperactividad de los escalenos; y limitación del movimiento anteroposterior de la primera costilla (18). Reducción de la sensibilidad propioceptiva.

Fisioter calid vida.2009;12(1): 27-34

Vol.12 • Núm.1 • 2009

como

última

alteración, el sistema

Todo este equilibrio tiene también una influencia negativa

descendente del control

sobre la ATM, que modifica su mecánica articular y postural.

dinámico de la postura podrá verse afectado.

del síndrome cruzado proximal

descrito

partir de la hipótesis de que existen “modelos de postura de la cabeza hacia delante (1).

También existen otras posibles alteraciones (4, 12, 16, 24) que pueden influir o condicionar la aparición de trastornos

Características clínicas

Figura 4. Sterss postural que facilita la

superior pueden verse alterados.

desequilibrio

muscular típicos” (19, 20, 21):

Postura típica con elevación y antepulsión de los hombros y cabeza anteriorizada. Tensión de los músculos pectoral mayor y menor, trapecio superior, elevador de la escápula, y ECM. Y otros músculos que también lo pueden estar son el masetero, el temporal, el digástrico, el recto cervical y oblicuos (22). Debilidad o inhibición de los estabilizadores inferiores de la escápula: serrato anterior, romboides, trapecio medio e inferior; también los flexores profundos del cuello, suprahioideos y milohioideos. Hiperextensión y estrés en la región Cervico-craneal debido a la tensión de los extensores cortos del cuello causando dolor y sensibilidad en el arco posterior de C1 y a lo largo de las inserciones de estos músculos (22).

temporomandibulares, así como: Asimetrías corporales, como la inclinación de la pelvis causada por una dismetría de miembros inferiores o por pelvis asimétrica. Pérdida de lordosis lumbar normal y una excesiva retroversión pélvica. Obstrucción de las vías aéreas, relacionado con la respiración bucal, ya que, para respirar por la boca la mandíbula tiene que estar más baja, lo que produce una disminución de la tensión de los músculos suprahioideos, lo que permite a su vez que el hueso hioides se libere de la acción muscular suspensoria de dichos músculos, y esto permite a su vez que el hioides se desplace hacia abajo y hacia atrás, reduciendo el paso del aire a nivel faríngeo. Como consecuencia la cabeza tiene que adoptar una posición más adelantada y extendida para mover pasivamente el hioides hacia delante y hacia arriba, tensionando la musculatura suprahioidea y restaurando el paso del aire (1, 4, 10, 11). Estrés postural, como por ejemplo leer o trabajar en un escritorio, sentado con la cabeza en postura adelantada (Fig. 4); por la postura que puede adoptarse por unas gafas mal

Se puede desarrollar dos tipos de curvas anormales o bien

ajustadas, o por el uso de sillas inadecuadas especialmente

una curva con aumento de la lordosis en el raquis cervical

por carecer de apoyo lumbar y reposabrazos (25).

superior hasta C4, que es la vértebra de transición, y con cifosis desde C5 hacia abajo; o bien una curva en la que todo el caquis cervical presenta una curva lordótica con

DISCUSIÓN:

ápex en C5 (11, 23).

En la función del sistema craneomandibular se reconoce

La estabilidad de las escápulas diminuye, y como

como un factor importante la postura de la cabeza sobre la

consecuencia todos los movimientos de la extremidad

columna cervical. La estabilidad ortostática del cráneo sobre

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columna

cervical

permite

correcto

Sandra Collado Beneyto

Relación entre postura corporal y los desordenes temporomandibulares.

funcionamiento

pretendía demostrar la

de este sistema.

relación

Existen

alteraciones

dos

DCM de

y la

hipótesis (1) que

postura mediante un

nombramos con

postureógrafo [Fig. 6].

anterioridad, una

Este

que

proponía

demuestra que dichas

que

las

a l t e r a c i o n e s

alteraciones

posturales no tienen

posturales causan

relación con las DCM.

trastornos temporomandibulares; y otra que proponía que

Explica que aunque

las trastornos temporomandibulares causan alteraciones

dichas relaciones se

posturales, cabe decir, que hay autores que consideran que

hayan descrito, los

la posición de la cabeza es la que determina la posición

resultados refuerzan la

del cuerpo, dado que el lineamiento y la respuesta espacial

hipótesis de que el

del cuerpo depende de la orientación de tres planos

tracto craneocervical y la

primarios: el bipolar (horizontalidad de los ojos), el plano

columna son limitados y que no son capaces de afectar a

acústico (perpendicularidad del canal semicircular) y el

toda la postura corporal ya que es esto lo que registro el

plano oclusal (plano trasverso).

postureógrafo.

Para otros autores (1) la cabeza contribuye a mantener la

Se puede precisar, como señala Wrigth (5), que en

postura corporal a través de una serie de mecanismos

pacientes que presenten disfunción craneomandibular, es

neuromusculares que puedes a su vez subdividirse en

importante buscar otros factores etiológicos que no

mecanismos de control periférico; sistema vestibular,

provengan del área del sistema craneomandibular, por

sistema ocular, sistema propioceptivo, e incluso un cuarto

cuanto alteraciones en la simetría del cuerpo pueden, a

sistema que correspondería sobre el adecuado flujo de

través de alteraciones musculares, producir dolor en la

aire; y mecanismos neuromusculares centrales.

región orofacial.

Figura 5. Cefalometría (9).

estudio

Figura 6. A. Plataforma de fuerza vertical. B. Experimento (26).

La evaluación de la postura puede ser evaluada tanto clínicamente como por métodos radiográficos. Las ventajas son que las técnicas radiográficas son sencillas y los puntos cefalométricos [Fig. 5] que utiliza el cefalograma de la telerradiografía de cabeza y cuello son identificados claramente (5, 9, 10, 11). Fuentes et al realizaron un estudio radiológico donde encontraron las relaciones entre la función del sistema craneomandibular y la postura de la cabeza sobre la columna cervical (4). En cambio Perinetti G (26), realizó otro estudio donde

CONCLUSIONES La postura corporal, en un momento dado, depende del grado relativo de actividad entre musculatura anterior y posterior y el índice de adaptación fisiológica necesario para acomodar factores estresantes físicos y emotivos de la vida

cotidiana.

Existen

relaciones

entre

cráneo

(articulaciones suturales), mandíbula (hueso hioides), articulación temporomandibular, suprahioideos, columna suboccipital, porción media inferior de la columna cervical,

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infrahioideos, charnela cervicotorácica, columna torácica superior, costillas 1 y 2, esternón, cintura escapular y caja torácica. Todos ellos se encuentran interrelacionados por elementos como: aponeurosis, ligamentos, tendones, nervios, circulación y drenaje linfático, además de tejidos blandos que se encuentran entre cráneo y columna suboccipital, cráneo-cintura humeral y cuello-cintura humeral. Es decir, está todo íntimamente relacionado, por ello, cualquier trastorno o disfunción en la ATM también afectará a la postura corporal. Estos trastornos son considerados como variedad de trastornos musculoesqueléticos, motivo por el que se justifica el papel del fisioterapeuta dentro del equipo multidisciplinar que puede abordar este tipo de trastornos. Se deberá de realizar siempre en la exploración una visión global del cuerpo y no centrarnos solamente en el lugar de dolor.

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Estudio cuantitativo del nivel de participación en fisioterapia y terapia ocupacional en los centros de mayores.

EL TÍTULO DEL ARTICULO

Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Quantitative study of the level of participation in physical therapy and occupational therapy in the centers of major. Juan Rodríguez Mansilla. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Dependencia Care Cáceres. María Jiménez Palomares. Terapeuta Ocupacional del Centro de Atención a la Dependencia Care Cáceres. Dirección para correspondencia: Juan Rodríguez Mansilla C/ Salamanca nº 4, 3B 10002 Cáceres. Tfno. 620 18 20 20 Nº col. 182 Colegio de Extremadura (Badajoz) datos numéricos para establecer el nivel de participación

RESUMEN Objetivo: Conocer

el nivel de participación de los

residentes tanto en fisioterapia y terapia ocupacional en los centros de mayores para determinar la importancia de estos servicios en estas entidades. Material y Método: Analizamos el número de residentes en centros privados y/o concertados en ciudades y/o pueblos de las distintas comunidades de España, entre los meses de Agosto y Diciembre de 2008, ambos inclusive. El estudio se llevó a cabo en 17 centros, con una muestra

de éstos en los centros de mayores a nivel nacional, observando así la necesidad de estos dos profesionales en este tipo de centros. Resultados: De los 1705 participes en el estudio, un 72,6% utilizan los servicios tanto de fisioterapia y terapia ocupacional, un 9,03% y un 9,26% servicios,

fisioterapia

solo uno de los

terapia

ocupacional

respectivamente y un 9,1% no participan en ninguno. Conclusiones: la fisioterapia y terapia ocupacional

son

importantes en los centros de mayores debido a la demanda y/o participación de los usuarios en estos servicios.

total de 1705 residentes. Se procedió a establecer un recuento de todas aquellas personas que participaban en uno, en los dos o en ninguno de los servicios,

PALABRAS CLAVE:

independientemente de su patología de base a tratar.

Centros de Mayores, fisioterapia, Terapia Ocupacional,

Tras la puesta en común de los valores de todos los centros

participación.

se establecerán una serie de

Fisioter calid vida.2009;12 (1): 35-39

Vol.12 • Núm.1 • 2009

ABSTRACT:

Según la definición literal del Diccionario de la Real

Objetive: To know the level of participation of the residents

Academia Española: “Se define fisioterapia como “ el

so much in physical therapy and occupational therapy in

método curativo por medios naturales ( como el agua, el

the centers of major to determine the importance of these

aire o la luz, por ejemplo) o medios mecánicos ( la

services in these entities.

gimnasia, el masaje, etc.)”. De acuerdo a la

Material and Method: We analyze the number of residents

organización mundial de la salud, la fisioterapia incluye la

in centers private and / or coordinated in cities and / or

ejecución de pruebas eléctricas y manuales para determinar

peoples(villages) of the different communities of Spain,

el valor de la afectación, la fuerza muscular, las

between August and December, 2008, both inclusive. The

capacidades funcionales, la amplitud del movimiento

study was carried out in 17 centers, with a total sample of

articular y las medidas de capacidad vital, así como ayudas

1705 residents. One proceeded to establish an inventory of

diagnosticas para el control de la evolución.

all those persons who were taking part in one, in the two or

Se define Terapia ocupacional como “ la disciplina que

in none of the services, independently of his(her,your)

tiene como objetivo la instrumentación de las ocupaciones

pathology of base to treating.

para el tratamiento de la salud del hombre”(1). El terapeuta

After the putting jointly of the values of all the centers there

ocupacional utiliza la actividad como herramienta de

will be established a series of numerical information to

trabajo y se centra

establish the level of participation of these in the centers of

conservadas e intentar restaurar las perdidas.

major nacional, observing this way the need of these two

La terapia ocupacional busca que una persona con

professionals in this type of centers.

limitaciones físicas, psíquicas y/o sensoriales pueda tener

Results: Of 1705 participants in the study, 72,6 % uses the

en potenciar aquellas capacidades

una vida lo más independiente posible.

services so much of physical therapy and occupational

Aunque presentan unas definiciones totalmente distintas,

therapy, 9,03 % and 9,26 % only one of the services,

ambas disciplinas se complementan y van destinadas a

physical therapy and occupational therapy respectively and

conseguir un objetivo común: el aumento de la

9,1 % does not take part in any.

independencia de la persona (2-4).

Conclusions: the physical therapy and occupational therapy

Hoy en día ambas profesiones se están abriendo camino en

are important in the centers of major due to the

los centros de mayores, donde estos profesionales son

demand(lawsuit) and / or participation of the users in these

indispensables, no solo para una recuperación físico-

services.

funcional y cognitiva de los residentes sino para un mantenimiento de dicha capacidades.

KEY WORDS: Centers of Major, physical therapy, Occupational Therapy, participation.

En un principio estas profesiones, al ser desconocidas tanto por

la dirección de los centros como de

los propios

residentes, sufrían cierto rechazo a la participación, hasta que han visto la efectividad sobre el estado de salud de las personas ingresadas, beneficiándose de este modo también

INTRODUCCIÓN: 36

Fisioter calid vida.2009;12(1): 35-39

los propios centros (5-6).

Estudio cuantitativo del nivel de participación en fisioterapia y terapia ocupacional en centros de mayores

Juan Rodríguez Mansilla y María Jiménez Palomares

Por este motivo este trabajo pretende demostrar de modo

Los residentes no debían de tener una característica

cuantitativo la importancia o no de ambos servicios en

determinada para ser incluido en el Estudio, sino

estos centros con el nivel de participación de los propios

simplemente participar en uno o en ambos de los servicios

interesados en ellos, los usuarios-residentes, al ser ellos los

objeto de estudio independientemente del motivo que le

que experimentan o no una mejora en su independencia.

obliga a ser participe, bien por su estado cognitivo, físico o por simplemente entretenimiento y/o mantenimiento

MATERIAL Y MÉTODOS: 1. PARTICIPANTES. SELECCIÓN Y REQUISITOS DE LOS RESIDENTES. El estudio se realizó en una población de 1705 residentes en diecisiete centros de mayores situados en diversos lugares de España, concretamente en Extremadura, Madrid, Andalucía, Valencia, Alicante, León y Barcelona.

funcional. 2. DURACIÓN DEL PROGRAMA. El estudio se llevó a cabo

entre

los meses Agosto y

Diciembre de 2008 ambos inclusive. Todos los residentes ingresados durante este periodo en los centros han participado en el estudio. 3. MATERIAL UTILIZADO Para llevar a cabo, de una

manera

cuantificable los datos obtenidos en el estudio elaboramos una tabla (Tabla

que

fue

enviada a cada centro, donde

nuestros

c o m p a ñ e r o s colaboradores

debían

reflejar el número de residentes totales

que

poseían durante este periodo de tiempo, y clasificarlos

según

participaran o no en fisioterapia y/o terapia ocupacional. 4. MÉTODO Una

vez

conocidos

estos datos numéricos y reflejados en la tabla se Tabla 1. Participación de los residentes en fisioterapia y terapia ocupacional,

Fisioter calid vida.2009;12(1): 35-39

Vol.12 • Núm.1 • 2009

de mayores.

DISCUSIÓN: Los Centros de mayores han

evolucionado

desde los antiguos asilos hasta

los

modernos

centros de atención a la tercera edad. Cada vez son más los usuarios que ingresan en estos centros no solo para pasar sus últimos

Figura 1. Porcentajes de participación en fisioterapia y terapia ocupacional en los centros de mayores.

años de vida, sino para

procedió a realizar un recuento global estableciéndose así, a nivel de porcentajes, el nivel de participación en una u otra disciplina tal y como se refleja en la gráfica [Fig. 1].

recuperarse de alguna enfermedad, ocupar su tiempo o simplemente para escapar de la soledad de sus domicilios (7-8). Por eso estos centros ha tenido que ir incorporando nuevos

RESULTADOS:

servicios: fisioterapia, terapia ocupacional, atención

Según los datos obtenidos en los distintos centros, podemos

psicológica,

afirmar que existe un alto porcentaje de participación de los

deportivos, maestros de alfabetización…

residentes tanto en fisioterapia como en terapia

La importancia de la fisioterapia y terapia ocupacional se

ocupacional. Del total de residentes participes en el estudio

ve claramente reflejada en este estudio, donde los usuarios

1705, 1236, un 72,6%, participan tanto en fisioterapia

ven mejorada su calidad de vida.

como en terapia ocupacional, de lo que se deduce por el

Son dos profesiones que se centran en tratar las

nivel de participación la importancia de estas dos

capacidades de las personas mayores. La primera a través

disciplinas en estos centros.

del ejercicio físico y técnicas manuales y la segunda a

Un 9,03 % sólo utilizan los servicios de fisioterapia y un

animadores

socioculturales,

monitores

través de las actividades ocupacionales (9).

9,26% los de terapia ocupacional. Y es un mínimo

Su fin común es conseguir que los usuarios sean lo más

porcentaje, concretamente un 9,1%, los que no utilizan

independientes posibles y así poder tener una vida lo más

ninguno de los dos servicios.

autónoma.

Si existe un nivel de participación alto, será porque lo que

Es importante que estén coordinados en sus funciones ya

ofertan estas profesiones es beneficioso para los usuarios

que trabajan en la misma línea de actuación: la fisioterapia

de estos centros, por lo tanto hay una necesidad de

trabaja sobre todo en las capacidades físicas de los

existencia y continuidad de estas disciplinas en los centros

usuarios y la Terapia Ocupacional se encargaría de las

Fisioter calid vida.2009;12(1): 35-39

Estudio cuantitativo del nivel de participación en fisioterapia y terapia ocupacional en centros de mayores

capacidades cognitivas y funcionales. Las personas mayores buscan que sus vidas en estos centros no solo sean” un pasar el tiempo”, sino que tengan algunas ocupaciones y sentirse lo más útiles posibles.

Juan Rodríguez Mansilla y María Jiménez Palomares

5. Jiménez E, Mesa P. Síndrome de Inmovilidad en el anciano. Madrid: Edimsa; 1997. 6. Barash D. El envejecimiento. Barcelona: Salvat; 1994. 7. Izquierdo G, Minaya J, Palomera M. La inmovilidad en el anciano. Madrid: Interamericana; 1998.

Por eso existen los numerosos programas de actividades

8. Jiménez C, Martínez B. Síndrome de Inmovilismo. Barcelona: Masson; 1994.

que estas dos profesiones realizan: gerontogimnasia,

9. Davies P. Pasos a seguir. Tratamiento integrado de pacientes con hemiplejía.

psicomotricidad, ejercicio físico,

técnicas de masajes,

terapia cognitivas, ludoterapia, laborterapia, terapias de recuperación funcional…. (10-13). Es una gran gama de programas que se ofertan en los

2ªed. Madrid: Panamericana, 2003 10. Delgado MA. Rehabilitación y Fisioterapia en geriatría. Alcalá la Real(Jaén): Formación Alcalá; 2000. 11. Ferrer R, Fernández R. Mitos y realidad sobre la vejez y salud. Madrid: Sg. Editores; 1991.

centros que cuentan con estos dos profesionales, y un gran

12. Sobera C, Barroso Y, Molina O, Barrio E. Manual para la estimulación de los

sello de calidad que las personas mayores buscan a la

enfermos de alzheimer en el domicilio. Fundación Pfizer; 2001.

hora de ingresar en ellos.

13. Larraz C. desde otro punto de vista. Madrid: centro estatal de autonomía personal y ayudas técnicas;2003.

CONCLUSIONES Actualmente existen muchos centros residenciales de la tercera edad y otros que se abrirán en un futuro debido al incremento de la esperanza de vida en España. En éstos la figura del fisioterapeuta y terapeuta ocupacional juegan un papel importante ya que un 72,6% de los residentes son participes en ambos servicios y un 18% utilizan uno u otro servicio. De

todo esto

se deduce que un 90%

aproximadamente de estos usuarios consideran estas dos disciplinas como herramienta fundamental para mejorar o incrementar su independencia, y por lo tanto la necesidad de la existencia de estas dos profesiones en este tipo de centros.

BIBLIOGRAFÍA 1. Diccionario de la Real Academia Española.22 ed. Madrid: Real Academia Española; 2001. 2. Cervera MC, Sáiz J. Actualización en Geriatría y gerontología (II). Alcalá la Real( Jaén): Formación Alcalá; 2001. 3. Durante P, Pedro P. Terapia Ocupacional en Geriatría: principios y prácticas. 1ª ed. Barcelona: Masson;1998. 4. Torres M, Chaparro A. Fisiología del envejecimiento. Barcelona: Masson; 1994.

Fisioter calid vida.2009;12(1): 35-39

Manejo de la mochila en escolares: repercusiones sobre el dolor de espalda. Revisión bibliográfica.

EL TÍTULO DEL ARTICULO

Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Backpack use on schoolchildren: back pain consequences. Bibliographical revision

A. Del Brío López. Fisioterapeuta. M.P. Roces Montoya. Fisioterapeuta. J.L. Martínez Gil. Fisioterapeuta. Dirección para correspondencia: pilar_harvar@hotmail.com jlmgil@telefonica.net.

RESUMEN Introducción: El dolor de espalda en niños y adolescentes

relación significativa entre el dolor de espalda con el crecimiento y desarrollo, aspectos psicosociales negativos,

ha incrementado hasta alcanzar niveles similares a los de

altos niveles de actividad física, carga asimétrica de la

los adultos.

mochila, el peso relativo de la mochila y el tiempo que los

Se cree que las mochilas contribuyen en las alteraciones músculo-esqueléticas de la espalda. Objetivos: Determinar que aspectos son considerados, como factores de riesgo principales. Este estudio se ha centrado en la magnitud de la influencia del peso de la

niños emplean en el transporte de cargas. Conclusiones: Los hallazgos de este estudio indican que hay múltiples factores asociados al dolor de espalda. El uso de la mochila sólo representa una pequeña parte del total de los factores de riesgo.

mochila, el modo de transporte, y la duración del transporte.

PALABRAS CLAVE:

Material y métodos: Fueron revisados 49 artículos,

mochila, dolor de espalda, adolescentes, transporte de

procedentes de las siguientes bases de datos: MEDLINE,

peso, carga.

BIREME, COCHRANE LIBRARY y EBSCO-HOST. De ellos encontramos 37 artículos experimentales transversales y siete longitudinales, y cinco artículos de revisión.

ABSTRACT:

Resultados: Los resultados de este estudio mostraron una

Background data: The incidence of back pain in children

Fisioter calid vida.2009;12 (1): 41-64

Vol.12 • Núm.1 • 2009

and adolescents has rised up to reaching similar levels to

amplia movilidad.

adults.

La estabilidad de la columna viene dada por tres pilares

Backpacks

has

believed

contribute

back

unidos a través de los pedículos y que son estructuras de alta

musculoskeletal problems.

resistencia. La fortaleza de las vértebras es debida a la

Aim: To describe which factors are considered as greater

disposición de sus travéculas y en menor medida al hueso

risk factors. This study has focused on the significance of

cortical, que solo es capaz de resistir un 10% las fuerzas de

school backpack weight, carrying method and carrying

compresión. Las lesiones por compresión se generarán

time.

preferentemente a nivel de la porción anterior de los cuerpos

Materia and methods: 49 articles were reviewed in the following databases: MEDLINE, BIREME, COCHRANE LIBRARY AND EBSCO-HOST. This articles were clasified in order to the kind of study: 37 cross-sectional studies, seven longitudinal studies and five systematic reviews. Outcomes: This results showed a significant relationship between back pain and negative physchosocial aspects, high levels of physical activity, asymmetrical backpack load, relative backpack weight and the time that children spend carrying loads. Conclusions: The findings of this study indicate that there are multiple factors associated with back pain. Backpack use only represents a little role of all risk factors.

vertebrales. Otra estructura especialmente diseñada para el soporte de cargas es el disco intervertebral, un elemento viscoelástico con capacidad amortiguadora para recuperarse ante deformaciones (4). Es por tanto la biomecánica de la columna, un elemento imprescindible para constatar el mecanismo de lesión en el soporte del peso de la mochila. Este tipo de afectación, posee una etiología variable donde los factores que en ella influyen, son particulares en cada individuo. El crecimiento humano es un proceso determinado genéticamente y modulado por un conjunto de factores externos. Se caracteriza por presentar dos periodos de crecimiento rápido con sus fases de aceleración y desaceleración, separados por un periodo de crecimiento estable. La pubertad es uno de los procesos de aceleración del

KEY WORDS: backpack, back pain, adolescents, weight bearing, load.

crecimiento, especialmente relevante porque expresa importantes diferencias en la edad de inicio según el género (5). La pubertad se inicia con una fase de aceleración del

INTRODUCCIÓN:

crecimiento, que se desarrolla en niñas a los 11 años y en

El dolor de espalda en la actualidad es un problema que

niños a los 13, con una duración cercana a los 2 años. La

preocupa a la sociedad. Ha aumentado su prevalencia en los

segunda fase de crecimiento puberal consiste en un periodo

últimos años y el momento de inicio de los primeros síntomas

de desaceleración, que en niñas comienza a los 13 años y en

acontece en edades cada vez más tempranas (1,2,3).

los niños a los 15, con una duración cercana a los 2,5 años.

La columna vertebral humana, es una estructura mecánica

La diferencia de sexo en el crecimiento y desarrollo engloba

que combina la rigidez de las propias vértebras y la

fuerte base genética. Las hormonas reguladoras de estos

elasticidad de los discos. Esta singular combinación le permite

procesos son los estrógenos, que en dosis altas disminuyen la

soportar importantes presiones y al mismo tiempo tener

proliferación de los condrocitos, mientras aceleran su

Fisioter calid vida.2009;12(1): 41-64

Manejo de la mochila en escolares: repercusiones sobre el dolor de espalda. Revisión Bibliográfica

A. Del Brío López, M.P. Roces Montoya y JL. Martínez Gil

velocidad de maduración y la consecuente fusión de las

colegio, como factores que influyen en los problemas de

placas de crecimiento epifisario.

espalda, tal y como describe Romero Blanco (9).

Teniendo en cuenta esta variabilidad, se explica la existencia

Atendiendo a la condición física de cada niño, el peso de la

de etapas de mayor vulnerabilidad de la columna vertebral

mochila definirá unos efectos específicos. De tal manera que

distintas, en las niñas y con respecto a los niños (6).

la inactividad física o una abusiva práctica deportiva

Este estudio requiere atención, por su dificultad en determinar

predispondrán al adolescente, como queda reflejado en los

la raíz o causa primaria del problema. Por ese motivo, se

trabajos de Feldman (10). Dentro del ámbito físico, talla - peso

propone realizar un estudio comparativo que incluya aquellos

y que afectan en este tipo de dolencias, como sugiere Furjuoh

factores nocivos que afecten a la columna vertebral del

(11).

adolescente.

Investigaciones llevadas a cabo por Rodrigues, analizan cada

Son muchos los factores de riesgo, como por ejemplo el mal

una de las posibles variables que determinan el dolor de

posicionamiento de la columna vertebral del niño durante su

espalda de los adolescentes evaluando la distribución de la

estancia en la escuela, el inadecuado tamaño de los pupitres,

fuerza plantar (12).

la excesiva altura de la pizarra etc. etc. .

El estatus socioeconómico y la posibilidad de disponer de dos

En el presente estudio, se reunifican una serie de aspectos

juegos de libros (uno para el colegio y otro para casa), se

considerados como predisponentes para padecer el dolor de

consideran como demostrativos para el desarrollo de

espalda, siempre en relación con la utilización de la mochila

patología de columna, pero también como medida

escolar.

profiláctica a aconsejar en las escuelas, como refleja

Se observa un no completo acuerdo en el análisis del origen de este dolor. Aunque donde sí se está de acuerdo, es en la multivariedad de estos determinantes y en su gran dificultad de demostrarlos con pruebas objetivas. El estudio realizado por Korovessis, plantea que la edad y el género son los únicos factores significativos que predisponen a sufrir esta lesión (7). Así mismo Grimmer, establece que la aparición del dolor de espalda en niñas en relación a la intensidad, se producirá de igual forma en niños a una edad más tardía (8). Hay numerosas investigaciones que determinan el exceso de

Siambanes (13). Es agradable comprobar, como las editoriales en este sentido, están desarrollando libros a modo de tomos, de manera que cada estudiante, puede tener un libro en casa y otro en el colegio y además, al dividir la materia dentro de cada asignatura, los libros son más en cantidad, pero de menor peso. Por último, se barajan los condicionantes psicosociales como causas que desembocan no solo en el padecimiento del dolor de espalda, sino en la subjetividad de la gravedad de los síntomas, como se advierte en el estudio de Watson (14). Los objetivos que nos plateamos en este trabajo fueron:

peso de la mochila como factor primordial, en términos de

- Identificar posibles características propias del niño que

peso relativo (en función de la masa corporal) como dice

condicionen la aparición del dolor de espalda.

Negrini, aconsejándose como peso adecuado, valores

- Aclarar si la preocupación generalizada sobre el uso de la

inferiores al 10-15% del peso den niño(1).

mochila se sustenta sobre una base sólida.

También se divide en categorías, el tipo de mochila, el tiempo

- Proponer un margen de seguridad para el peso de la mochila

que el niño soporta la carga y el desplazamiento hasta el

en relación al niño que la lleva...

Fisioter calid vida.2009;12(1): 41-64

Vol.12 • Núm.1 • 2009

- Advertir sobre que modo de transporte de la mochila causa

[Mesh]) NOT “Scoliosis” [Mesh]. La estrategia aportó 2552

mayores efectos nocivos.

artículos. Realizándose una nueva búsqueda, mediante los siguientes límites: Publisher in the last 5 years, Only items

with links to free full text, Humans, English, Spanish,

MATERIAL Y MÉTODOS:

Portuguese. Resultando 107 artículos d los que fueron

La investigación llevada a cabo, consistió en una revisión bibliográfica, sobre las repercusiones del uso de la mochila en el dolor de espalda, en niños sin una patología de base. La búsqueda de artículos se realizó a través de las bases de datos MEDLINE, COCHRANE LIBRARY, y BIREME y a través de la plataforma electrónica EBSCO-HOST (con acceso a las bases de datos Academic Search Premier,

seleccionados seis. - (“Spinal Curvatures” [Mesh] AND “School Health Services” [Mesh]) NOT “Scoliosis” [Mesh]. obteniéndose seis artículos, de los que fueron seleccionados tres. - “Back Pain” [Mesh] AND “Schools” [Mesh]. Se obtuvieron 54 artículos y seleccionados cuatro.

SPOTDiscus with full text, SPORTDiscus Select y Library,

- “Back Pain” AND “Backpack”. Esta búsqueda aportó 46

Information Science & Technology Abstract).

resultados de los que fueron seleccionados dos artículos.

En MEDLINE, se utilizaron las siguientes estrategias de

- “Back Pain” [Mesh] AND “Posture” [Mesh] AND

búsqueda:

“Wounds and Injuries” [Mesh]. Encontramos 101 artículos.

- “Back Pain” [Mesh] AND “Growth and Development” [Mesh]. Se obtuvieron 369 resultados. Para precisar la

items with links to free full text. Siendo el resultado de la búsqueda, de nueve artículos, de los que fueron

búsqueda, se añadió un nuevo descriptor. “Back Pain” [Mesh] AND “Growth and Development” [Mesh] AND “Adolescent” [Mesh]. De este modo, resultaron 80 artículos. Para hacer aún

Se precisó la búsqueda con la aplicación de límites: Only

más precisa la

búsqueda, se añadieron límites. Estos fueron: Only items

seleccionados cuatro. Con estas ocho estrategias de búsqueda, se recuperaron de la base de datos MEDLINE 31 artículos para la realización de este trabajo.

with links to free full text, y se redujo el resultado hasta 10

En la base de datos BIREME, las estrategias de búsqueda

artículos. Con esta estrategia fueron recuperados cuatro

fueron:

artículos.

- “Backpack”. Obteniéndose 286 resultados. Se precisó la

- “Sex Characteristics” [Mesh] AND “Back Pain” [Mesh]. Se

búsqueda añadiendo el descriptor: “Children” y el resultado

obtuvieron un total de 42 artículos de los que fueron

fue de 39 artículos, de los que finalmente fueron

utilizados tres.

seleccionados dos.

- “Weight Bearing” [Mesh] AND “Back Pain” [Mesh]. Se

- “Children” AND “Back Pain”. Resultaron 10 artículos de

obtuvieron 263 resultados. Se precisó la búsqueda por

los que fue selecciondo uno.

medio de los siguientes límites: Child: 6-12 years,

Adolescent: 13- 18 years. Siendo el resultado de esta

artículos y se precisó la búsqueda aplicando los límites:

búsqueda 57 artículos, de los que fueron seleccionados

Adolescentes y Aspecto clínico: etiología. La búsqueda

cinco.

ofreció 44 resultados de los que fue seleccionado uno.

- (“Adolescent” [Mesh] AND “Growth and Development”

En BIREME fueron obtenidos cuatro artículos.

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“Age Factors” AND “Back Pain”. Se obtuvieron 364

Manejo de la mochila en escolares: repercusiones sobre el dolor de espalda. Revisión Bibliográfica

A. Del Brío López, M.P. Roces Montoya y JL. Martínez Gil

En COCHRANE LIBRARY, con el descriptor “Backpack”,

fueron consecuentes con los criterios de inclusión y de

fueron hallados 22 resultados de los que fueron

exclusión.

seleccionados finalmente cinco.

- Los criterios de inclusión utilizados fueron:

En la plataforma electrónica EBSCO-HOST, se realizó una

1. Artículos con texto completo o resumen.

búsqueda exhaustiva con los siguientes descriptores: - “Sex differences” AND “Backache”. Fueron hallados 47 artículos y seleccionados uno. - “Backpacking” AND “Pain”. Esta búsqueda aportó 25 artículos de los que se seleccionó uno. - “Backpack” AND “Back Pain”. Se obtuvieron 60 artículos y seleccionados tres. -

“Scholars” AND “Cumbersome”. Generó nueve

resultados y seleccionado uno. - “Load” AND “Schoolbag”. So obtuvieron 11 artículos y seleccionados dos. -

“Students” AND “schoolbag” AND “Health”. Se

obtuvieron ocho artículos y seleccionados uno. Así, de las seis estrategias de búsqueda, fueron

2. Idioma: inglés, español y portugués. 3. Estudios realizados sobre humanos. 4. Con una edad entre: 6-22 años. 5. Con una patología o lesión inespecífica. 6. Artículos publicados los durante los 10 últimos años.

- Como criterios de exclusión: 1. Alteración orgánica de la columna: escoliosis, espondilolisis, alteraciones musculoesqueléticas. 2. Investigaciones realizadas con personas mayores de 22 años. 3. Aquellos que resultaron ambiguos en alguno de sus apartados. 4. Fecha de publicación anterior a 1999.

seleccionados y utilizados para la elaboración de este trabajo nueve artículos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN:

Como se ha mencionado anteriormente, se manejaron un

En el presente estudio se analizaron 49 artículos que

total de 49 artículos los cuales, fueron clasificados en

atienden a las repercusiones del uso de la mochila en la

función del tipo de documento. 39 de estos artículos,

infancia y la adolescencia y por otro lado, aspectos que

Tabla 1. Clasificación del tipo de estudio.

aumentan el riesgo de dolor de espalda y que son propios fueron encontrados a texto completo y 10 de ellos a modo

del individuo y de su estilo de vida. Hemos clasificado

de resumen.

dichos artículos en referencia al tipo de estudio; se

Los límites establecidos para la recuperación de trabajos,

muestran en la (tabla 1).

Fisioter calid vida.2009;12(1): 41-64

Vol.12 • Núm.1 • 2009

Figura 1. Variables de estudio.

Los problemas que el uso de la mochila puede generar en

edades más tempranas, que actuase frente a estas

el organismo según los diferentes estudios son diversos.

consecuencias (10, 16).

Todos ellos quedan relejados en la [figura 1].

La prevalencia del dolor de espalda, ha sufrido un

A continuación expresaremos los hallazgos fundamentales

incremento y ha sido relacionado directamente con la

sobre estos posibles riesgos de forma detallada. (Tabla 2).

edad. Un estudio desarrollado por Dockrell (48) indicó una prevalencia del 59% de casos de dolor de espalda en niños

DISCUSIÓN: En el pasado, el dolor de espalda en la infancia era considerado infrecuente. Se creía que comenzaba a instaurarse en el adulto joven (a partir de 20 años) (13, 43). Sin embargo, las investigaciones realizadas en la actualidad, amplían esta posibilidad, incluyendo a niños y adolescentes. El impacto de dolor en la infancia, comienza a asemejarse los niveles observados en adultos (32, 40, 50). Más aún, se

de 13 años. Estos datos fueron acordes con los que aportó Giusti (47), donde el 58,6% de alumnos con edades comprendidas entre 6-13 años advirtió el dolor. Por otro lado, en un estudio longitudinal de 11 años de seguimiento que realizó Poussa (33) se observó un ascenso desde el 18,4% a los 11 años, hasta el 78,9% a los 22 años. Otras investigaciones, establecieron un amplio marco de posibilidades, donde no hubo acuerdo sobre la población expuesta (16, 21, 31, 32, 34, 35, 40, 41, 44, 52, 56).

cree que pueda ser responsable de una porción de los

Según los resultados de nuestra investigación algunos

casos del adulto (2, 10, 16, 43). Así que en la literatura

autores enfocaron la prevalencia del dolor de espalda

revisada se propuso un plan de prevención desde las

según el grado de afectación en distintas localizaciones. En base a esto, se distinguió entre dolor de hombros y cervical

Fisioter calid vida.2009;12(1): 41-64

Manejo de la mochila en escolares: repercusiones sobre el dolor de espalda. Revisión Bibliográfica

A. Del Brío López, M.P. Roces Montoya y JL. Martínez Gil

Tabla 2. Pags. (47a56) Revisión de los factores de riesgo incluyendo tipo de estudio, resultados relevantes y conclusiones.

Fisioter calid vida.2009;12(1): 41-64

Vol.12 • Núm.1 • 2009

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A. Del Brío López, M.P. Roces Montoya y JL. Martínez Gil

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y el dolor de columna (17, 19, 21, 25, 26, 48).

dolor desembocaron en la necesidad de asistencia médica,

Por un lado, Rice (25) en un estudio transversal encontró

ausencia de clases y falta de participación en actividad

que un tercio de la población presentó dolor de espalda y

física (2, 19, 31, 32, 35, 41, 43, 49, 56). Young (31) reflejó

estas cifras se repartieron entre 54% en hombros y 28,3%

que un tercio de los alumnos padece dolor de espalda,

en la columna. A su vez, Dockrell (48) obtuvo resultados

solicitó atención médica y en el 59% de los casos conllevó

similares, siendo el dolor de hombros un 65% y para el

restricción de la actividad física. Jones (49) estableció que

dolor de espalda un 30%. Por otro lado, el dolor cervical y

el 32% de la muestra solicitó asistencia médica, el 32%

de hombros, en comparación con el de espalda no siendo

faltó a clase y el 46% no realizó actividad física.

tan destacable en todos los artículos analizados puesto que

Sin embargo Sato (32) en una muestra de 43630 niños, el

Van Gent (21) representó resultados similares, 43,6% y

81,4% no presentó limitación de la actividad y sólo en el

46,5% respectivamente.

13,4% y 4,2% hubo limitación o ausencia de clases

Un estudio exhaustivo sobre el dolor de espalda en niños

respectivamente. Skoffer (56) obtuvo resultados similares, y

puede tornarse poco claro por sus características

únicamente el 24,2 % de los alumnos tuvo consecuencias

etiológicas; mostrando un problema multifactorial que

sobre la actividad física y necesito asistencia médica.

podría estar asociado a patologías severas aunque la

Se puede concluir que el dolor de espalda en niños y

mayoría de síntomas no tenga una causa orgánica. Como

adolescentes, es un problema realmente complejo,

agravante a esta situación, resultó difícil comparar los

influenciado por multitud de condicionantes. Esta

hallazgos por las variaciones en cuanto a la metodología,

investigación se ha centrado en los siguientes factores:

el tipo de muestra y las definiciones de dolor de espalda

crecimiento y desarrollo del niño en función del género y

(15, 33, 35, 50).

la edad, estilo de vida, aspectos psicosociales, peso de las

A pesar de la escasa resolución del posible origen, parece

mochilas, modo de transporte y tipo de mochila, y tiempo

existir un consenso sobre el impacto del dolor de espalda

de transporte.

en la vida del niño. De este modo, las consecuencias del

1. Crecimiento y desarrollo.

Fisioter calid vida.2009;12(1): 41-64

Manejo de la mochila en escolares: repercusiones sobre el dolor de espalda. Revisión Bibliográfica

A. Del Brío López, M.P. Roces Montoya y JL. Martínez Gil

La etapa puberal es característica por las diferencias que

Viry (36), Sheir-Neiss (44), Korovessis (53) y Roth-Isigkeit

presenta en su desarrollo respecto al género. Es

(41); que identificaron que el género femenino estuvo más

especialmente vulnerable porque cualquier influencia

predispuesto al dolor de espalda, tanto en frecuencia como

externa, como es el uso de la mochila, puede

en intensidad. Un estudio longitudinal desarrollado por

desencadenar serios trastornos músculo-esqueléticos.

Moore (19), con una muestra de 531 niños (287 niñas y

Siguiendo esta línea de pensamiento, Siambanes (13)

244 niños) de edades comprendidas entre 11 y 18 años,

estableció dos periodos distintos de crecimiento, en niñas

mostró una prevalencia de 57,8% en niñas, respecto al

a los 12-13 años y en niños a los 15-16 años que se

38,9% de niños. En los estudios desarrollados por Jones

correspondieron con los resultados de mayor prevalencia

(28), Navuluri (38), Watson (14) y Sato (32), sí se

del dolor de espalda (en niñas a los 13 años y en niños dos

encontraron estas diferencias pero no pudo establecerse

años después) (52). Así mismo, Korovessis (7) encontró que

una asociación significativa. Como así se expuso en el

la aparición del dolor de espalda, se dio en niñas (11 años)

estudio transversal de Jones (28) donde la incidencia fue

antes que en niños (15años); en una muestra de 3441

para las niñas 20,1% y los niños 16,9%.

niños, de edades comprendidas entre 9 y 15 años.

Sin embargo, se encontraron estudios, donde las

Fueron muchos los estudios que consideraron el

diferencias de género estuvieron negativamente asociadas

crecimiento puberal, como un factor de riesgo en el dolor

al dolor de espalda. Los investigadores afines teoría fueron

de espalda; sin embargo no hubo uniformidad en la

Rice (25), Jones (49), Giusti (47), Negrini (1) y Forjuoh (42).

determinación de su origen. De este modo, Poussa (33)

En numerosas ocasiones, la edad por sí sola ha sido un

sugirió que el crecimiento desde 11-14 años únicamente

riesgo, no solo en el padecimiento del dolor de espalda (2,

fue predictor del dolor en niñas y que esta asociación no

14, 32, 34, 42, 52, 96) sino también, en relación a la carga

se dio en niños. Moore (19), expuso que aunque el

pesada de la mochila. Se ha considerado que los niños más

crecimiento puberal fue antes en niñas, el dolor apareció

pequeños transportan pesos superiores, como se observó

antes en niños, a los 12,2 años, y en niñas a los 17,3.

en los estudios de Goodgold (15) donde el 68% de niños

Por el contrario Jones (35), no halló una asociación entre

de 11 años transportaron cargas mayores al 15% del peso

el periodo de crecimiento y la aparición del dolor, pero se

corporal respecto al 36% en los de 14 años. En esta misma

observó un incremento de la incidencia conforme aumentó

línea Limon (40) concluyó que el peso de las mochilas fue

la edad y que la intensidad y la frecuencia fueron mayores

superior en los niños más pequeños. Pero por lo general,

en niñas. Skoffer (56), tampoco identificó estas diferencias

las cargas pesadas se han asociado a niños mayores; así lo

como riesgo para el desarrollo del dolor de espalda.

demostró Forjuoh (42), los niños de 11-12 años

Realizó un análisis de predicción por separado en niños y

transportaron 14 veces más peso en sus mochilas respecto

niñas, y no reveló ninguna evidencia sobre el impacto del

a los 5-6 años.

crecimiento.

En relación a la influencia de la edad en el dolor de

Otros estudios revelaron que la influencia del género, es el

espalda, Jones (2) estableció diferencias significativas entre

único factor que tiene una evidencia suficiente para

grupos de edad. La prevalencia del dolor en una muestra

demostrar el desarrollo del dolor de espalda. Esta idea fue

de 500 niños, fue del 40,2%, y osciló desde el 18,8% a los

sostenida por Dockrell (48), Moore (19), Van Gent (21),

10 años hasta el 59% a los 16. Conforme a estos

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Vol.12 • Núm.1 • 2009

resultados, Youn (31), Sato (32) y Watson (14) establecieron

la actividad física no fue un factor de riesgo.

una progresión conjunta entre la edad y la prevalencia del

Según Cardon (16), los niños y adolescentes con alto

dolor.

entrenamiento físico en determinado tipo de deportes

Con los datos sostenidos, se puede concluir, que el

tuvieron un incremento del riesgo de dolor pero la relación

crecimiento durante la infancia y la adolescencia,

se tornó inconsistente (28, 35).

predispone a una fragilidad porque es un periodo de maduración del sistema osteomuscular. Han quedado reflejadas las diferencias en la edad de desarrollo puberal entre niños y niñas, pero no se ha podido evidenciar su influencia sobre la aparición del dolor de espalda. Aunque numerosas investigaciones reflejan esta asociación, no hay consenso en el establecimiento de una crítica para el dolor de espalda. Se ha encontrado una pequeña evidencia sobre el género femenino y la intensidad del dolor de espalda. La edad por sí sola, no se ha podido concretar como factor predisponerte en el dolor. 2. Estilos de vida: nivel de actividad física y sedentarismo. En la literatura consultada, el ejercicio físico tiene un doble papel dependiendo de su control y regulación: por un lado, puede desarrollar un papel preventivo o por el contrario constituir un factor de riesgo si esta enfocado a la competición. Sato (32) apuntó que la actividad física fue un riesgo para el dolor de espalda tanto en infancia como en adolescencia. La cantidad de tiempo que se emprendió en la participación en actividades atléticas fue influyente. En esta misma línea, Roth-Isigkeit (41) observó que el 33% de alumnos tiene una asociación el dolor de espalda con la actividad física. Watson (14) considero también esta relación y aportó un tiempo límite de cuatro horas

Limon (40) y Feldman (10) además de negar la evidencia del riesgo de la práctica deportiva, consideraron beneficiosa una buena forma física por el aumento que provocó sobre la fuerza muscular y la resistencia. Basándose en estos resultados, Moore (19) y Jones (49) en su plan de prevención del dolor de espalda incluyeron la necesidad del ejercicio físico regulado. El sedentarismo, es cada vez más frecuente en jóvenes porque emplean mucho tiempo viendo la televisión, jugando con videojuegos, sentados delante del ordenador y también por la disminución de la práctica deportiva, pero su implicación como factor de riesgo está en controversia. Sheir-Neiss (44) sugirió que los niños con un estilo de vida sedentaria tuvieron mayor prevalencia de dolor de espalda. En otros estudios, no se evidenció una relación directa entre sedentarismo y dolor de espalda, a pesar de ello pudo suponer un riesgo a largo plazo (16, 28, 35). Por el contrario, Watson (14) expuso que la relación entre dolor de espalda y sedentarismo fue inexistente. Con los datos recopilados, se puede concluir que la condición física es un requisito indispensable durante la etapa de crecimiento. Sin embargo, no evidencia que justifique su acción en la prevención o en el padecimiento del dolor de espalda. 3. Aspectos psicosociales.

semanales, que sobrepasado, hizo aumentar los casos con

Los factores psicosociales son inherentes al ser humano y

dolor de espalda. Por otro lado, Korovessis (7) encontró

desempeñan un papel indiscutible en el desarrollo del

que la exposición a la actividad deportiva solo constituyó

dolor de espalda.

un riesgo en niñas.

Reneman (50) planteó que los problemas de conducta

Feldman (10), Van Gent (21) y Widhe (34) concluyeron que

pueden llegar a ser un factor de riesgo potencial y que

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Manejo de la mochila en escolares: repercusiones sobre el dolor de espalda. Revisión Bibliográfica

A. Del Brío López, M.P. Roces Montoya y JL. Martínez Gil

pueden explicar la aparición del dolor de espalda. A su

prueba de ello, Negrini y Carabalona (1) observaron que el

vez, Cardon (16) encontró una evidencia moderada sobre

96,5% de alumnos utilizaba este tipo de mochilas. A su

la influencia de los factores psicosociales. Sin embargo, no

vez Goodgold (15) obtuvo resultados similares, en un

encontró evidencia sobre que su modificación pudiera

estudio realizado con 345 niños, el 94,2% con mochilas

tener un efecto preventivo. En esta misma línea Feldman

de dos correas. A pesar de ello, no en todos los casos de

(10) y Watson (14), establecieron que los niños con

transporte de las mochilas con dos correas, los alumnos las

problemas de conducta o bajo estatus mental estuvieron

llevaban correctamente colocadas sobre los dos hombros

significativamente asociados al dolor de espalda pero

(15, 21, 48). Tal y como lo describió Van Gent (21) en una

resulto

muestra de 745 niños donde el 80,4% llevaba mochilas

imposible

determinar

cuales

fueron

estas

características psicológicas predisponentes.

con dos correas, pero solo el 39% de ellos, la transportó

Jones (28, 35) sugirió que los niños con factores

sobre los dos hombros. Este modelo de mochila resulta

psicosomáticos adversos fueron más propensos al dolor de

eficiente, por la simetría en su transporte pero si se asocia

espalda, y que además estos condicionantes representaron

a una carga excesiva puede desencadenar repercusiones

un riesgo a largo plazo. Un estudio realizado por Van Gent

posturales (12, 15, 17, 18, 20, 23-25, 27, 30, 37, 39, 45,

(21) mostró la relación de las conductas negativas

46, 49, 51, 53, 55).

únicamente con la severidad del dolor.

El transporte posterior de estas mochilas deriva en un

No se puede obviar el efecto de las conductas positivas,

desplazamiento del centro de gravedad en la misma

como así lo aseguro Cardon (16) cuando concluyó que

dirección de la carga, para compensarlo el individuo

estas conductas favorables disminuyeron el riesgo de dolor

desplaza su cuerpo en dirección opuesta. Provoca una

de espalda. A pesar de ello, su influencia no esta tan clara

disminución del ángulo cráneocervical y aumento del

como la de factores psicosociales negativos.

craneohorizontal, que supone la anteriorización de la

Se concluye que hay fuerte evidencia sobre que los

cabeza y hombros (15, 17, 30, 45, 46, 53). La inclinación

factores psicológicos negativos intervienen en el desarrollo

anterior del tronco genera disminución de la anteversión

del dolor de espalda. Por contra, no se puede otorgar esta

pélvica y la modificación de las curvaturas de la columna.

misma justificación a los factores psicológicos positivos,

Estos ajustes posturales compensatorios tienen también un

como medida preventiva.

efecto

4. Tipo de mochila y modo de transporte.

contractibilidad de la musculatura erectora del tronco y

Actualmente se ofrece una amplia gama de mochilas para

aumentan la actividad muscular abdominal (27, 39, 49).

el transporte del material escolar. Sin embargo, no todos

Estas desviaciones posturales someten al sistema postural

los tipos de mochila son idóneos para ello. Por esto

al borde de sus limitaciones fisiológicas, pueden disminuir

motivo, en los planes de prevención escolar, se ha

la resistencia de la columna que requerirá mayor actividad

educado a los niños sobre la mejor elección en vías a

para evitar caídas y sitúan a los tejidos blandos en

minimizar la exposición al dolor de espalda.

desventaja mecánica siendo más vulnerable a la fatiga y a

La mochila con dos correas, ha sido siempre la opción

las lesiones.

prevalente y como consecuencia, gran parte de esta

Pese a estos ajustes posturales, numerosos estudios

población la utiliza (1, 13, 15, 21, 22, 26, 48, 56). Como

concluyeron que la carga simétrica es la manera más

sobre

musculatura:

disminuyen

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Vol.12 • Núm.1 • 2009

óptima y la que menos alteraciones produce sobre el

presentaron los mismos efectos que la carga asimétrica y

organismo en general y en la espalda en particular (21, 25,

en algunas ocasiones los niños optaron por el transporte de

27, 46, 53, 54).

la mochila de carro sobre la espalda.

Para contrarrestar los efectos nocivos, recientemente se ha

En contraposición a los datos registrados, fueron

propuesto añadir una banda pélvica. Parece ser

numerosos los estudios que no recogieron una influencia

beneficiosa porque reparte las cargas y mantiene en

del modelo de mochila sobre el dolor de espalda o los

equilibrio la actividad de la musculatura anterior y

ajustes posturales compensatorios (7, 13, 14, 28, 29, 50).

posterior del tronco (15, 17, 51, 55, 23). Para buscar este

Se concluye que no existe un modelo ideal de mochila. No

mismo efecto se baraja la opción de una mochila doble

obstante, las mochilas de carga asimétrica, como son la

(una anterior y otra posterior) cuyo efecto es la

unilateral y la de carrito, tienen más repercusiones

disminución de la inclinación anterior del tronco y

negativas. En el presente estudio se han identificado las

estabilización del centro de gravedad (27).

características más perjudiciales de cada tipo de mochila,

Otra opción ampliamente divisada es la mochila unilateral

pero no se ha encontrado una evidencia satisfactoria sobre

de carga asimétrica (7, 12, 15, 17, 20, 22, 25, 27, 30, 31

su efecto en la postura o el dolor de espalda del niño.

36, 46, 50, 53, 54, 56). Sin embargo, su utilización ha sido

5. Peso de la mochila.

muy discutida. Se cree que además de los efectos

El exceso de peso de las mochilas ha resultado ser uno de

observados en las mochilas de carga simétrica, las

los factores que más se atribuye al dolor de espalda. En

unilaterales provocan elevación y retropulsión homolateral

gran parte de la bibliografía consultada se ha sugerido un

a la carga e inclinación lateral del tronco hacia lado de

rango de seguridad que no debe sobrepasarse para evitar el

carga (25, 30, 46, 50, 53, 56). Además activan de forma

riesgo. De cualquier forma, no ha quedado claro donde se

asimétrica la musculatura del tronco: sobrecarga de la

sitúa el límite. Por ejemplo Xian (18), Moore (19) y

musculatura erectora y abdominal del lado contralateral

Fernandes (20) aconsejaron que el peso transportado por

(27). Más aún, el estudio de Korovessis (53) indicó que este

las mochilas no debería superar el 10% del peso corporal

tipo de mochilas estuvo asociado con alta intensidad de

y por otro lado, otros estudios ampliaron este margen hasta

dolor.

el 15% del peso corporal (40, 50, 31).

Como alternativa a la mochila tradicional, últimamente ha

No obstante, algunas investigaciones no consideraron

aparecido la mochila de carro gracias a su diseño para la

conveniente determinar límites de carga por diversas

disminución de la carga sobre el tronco (15, 20, 22, 51, 42,

causas (13, 15, 25, 31, 50). Youn (31) no fue a fin a la idea

47). Pero Forjuoh (42) y Giusti (47) afirmaron que causaron

del peso de la mochila como factor determinante. Según

falsa seguridad porque se aprovechó este diseño para

Young, la columna puede soportar cargas pesadas en

transportar mayores cargas. Incluso Gusti (47) observó que

intervalos pequeños de tiempo sin alteración, y que

95,2% de niños que utilizó mochilas con ruedas fueron

además el disco intervertebral necesita mecanismos de

clasificados como exceso de peso. Por otro lado,

compresión y liberación para su nutrición. En esta muestra

Fernández (20) y Goodgold (15) definieron que el

la mochila se transportó durante cortos períodos de

problema de las mochilas de carro radica en su elevación

tiempo, y se concluyó que sólo la duración del transporte

para salvar las barreras arquitectónicas. Es más,

supuso un riesgo. Otra línea de pensamiento advirtió que

Fisioter calid vida.2009;12(1): 41-64

Manejo de la mochila en escolares: repercusiones sobre el dolor de espalda. Revisión Bibliográfica

A. Del Brío López, M.P. Roces Montoya y JL. Martínez Gil

la capacidad de soporte de la espalda en los niños es

carga mayor fue también la percepción del dolor. En otros

incalculable (13, 50). Por último Rice (25), no encontró

estudios resultó que para el mismo porcentaje de peso de

diferencia entre el transporte de cargas superior o inferior

la mochila, fueron más vulnerables los niños de menor

al 10% de peso, por lo que no pudo determinar un rango

estatura y las niñas puesto que su peso corporal fue menor

de seguridad.

(19, 40).

El exceso de peso de las mochilas es un hecho, y se ha

Por otro lado, algunas investigaciones han indicado el

atribuido a la inaccesibilidad a taquillas y pupitres,

riesgo del peso de la mochila en función del tiempo de

asignación de elevadas cantidades de tarea para la casa,

transporte (45, 18). Como muestra de ello Mohan (45), en

libros más gruesos y de tapa dura, y materiales

una muestra de 60 alumnos destacó un rango para el peso

extraescolares (15, 40, 42, 47). Para evitar esta sobrecarga

de la mochila del 10-18%; y que las cargas del 20% por

de la mochila Siambanes (13), experimentó con una

sí solas se asociaron al dolor de espalda pero que las

muestra de 3497 alumnos pertenecientes a dos escuelas

cargas del 10% solo se relacionaron en función del tiempo

de bajo nivel y dos de alto nivel socioeconómico. A dos

de transporte. En otras ocasiones, se ha relacionado el peso

de las escuelas repartió dos juegos de libros para evitar el

de la mochila con la fatiga que provoca su transporte pero

transporte de mochilas. El resultado no fue el esperado,

no con el dolor de espalda (42,43).

porque a pesar de ello seguían transportando los libros. De

Rice (25) y Jones (28) atestiguaron que la carga de mochilas

todas formas, creemos conveniente que esta propuesta se

pesadas puede contribuir a corto plazo a la aparición de

lleve a cabo en futuras investigaciones puesto que es una

dolor y alteraciones posturales, pero que las consecuencias

estrategia realmente interesante.

a largo plazo son desconocidas. Ciertos autores hallaron

La importancia del uso de mochilas pesadas en el dolor de

que el exceso de carga produjo un aumento de los casos

espalda no siempre ha sido considerada de la misma

de dolor de espalda pero no hubo evidencia suficiente que

manera. Por un lado, se han hecho afirmaciones rotundas

la constatase (16,14, 135, 55, 12). Por ejemplo, Watson

acerca de sus repercusiones (7, 13, 17, 18, 20-26, 30, 36,

(14) aseguró que el peso de la mochila por sí sólo no fue

37, 39, 40, 42, 44-46, 51, 54-56). Así Moore (19), observo

un factor de riesgo. Cardon (16) en una revisión de la

que el rango de peso de las mochilas osciló del 1,8% al

literatura considero que la atribución al peso de la mochila

33,3%; y que los niños que llevaron cargas del 11-12%

de un papel importante aisladamente fue difícil de

resultaron más perjudicados porque desarrollaron cambios

asegurar. A pesar de ello, reconoció un interés

en la postura y dolor de espalda respecto a los que llevaron

generalizado sobre su efecto.

entre 8-10%. Fernandes (20) clasificó las cargas de la

Los problemas que el uso de la mochila pesada puede

siguiente manera: inadecuada mayor de 15%, aceptable

generar en el organismo no se recogieron en muchos otros

10-15% y adecuada menor del 10%; determino que el

estudios (1, 15,17, 28, 31, 47, 56). Goodgold (15)

riesgo de dolor y de cambios en la columna se produjeron

demostró la ausencia de asociación entre cargas mayores

cuando el peso fue mayor del 15%. A su vez, Siambanes

del 15% del peso corporal y la aparición del dolor. Desafió

(13) encontró que el 41,1% de niños con dolor de espalda

la tendencia a afirmar que las mochilas más pesadas

lo asoció al transporte de mochila y sintió alivio al

provocan más dolor. Jones (28) tampoco encontró

despojarse de ella. Concluyó que cuanto mayor fue la

asociación en una muestra que soporto de media el 9,9%

Fisioter calid vida.2009;12(1): 41-64

Vol.12 • Núm.1 • 2009

de peso de la mochila.

(1,14, 25, 26, 28, 30, 44, 46, 51, 54, 55). Watson (14)

Se puede concluir que los escolares someten su espalda a

divisó que la duración del transporte aumentó hasta el

un sobreesfuerzo innecesario. Creemos que es necesario

60% la incidencia de aparición del dolor. En esta misma

priorizar los materiales que se deben incluir en la mochila

línea, Sheir-Neiss (44) concluyó que la duración de la

y que es posible mediante la exclusión de los utensilios de

carga fue un factor independientemente asociado al dolor

las actividades extraescolares, fabricación de pupitres con

de espalda. Jones (28), a su vez, percibió una pequeña

mayor capacidad de almacenamiento, diseño de nuevos

evidencia entre una carga pesada diaria y un aumento del

formatos de libros más ligeros como ya ha sido comentado

riesgo. Sin embargo, Siambanes (13) no encontró relación

anteriormente o disponibilidad de dos juegos de libros.

con el tiempo de carga, solamente con el tipo de

No se ha demostrado una evidencia absoluta que justifique

transporte.

la influencia de la carga en el dolor de espalda pero si han

Se concluye que la literatura revisada, no ha profundizado

sido ampliamente descritos sus posibles efectos. El

en las repercusiones de este factor, de la misma forma que

establecimiento de un rango de seguridad para el peso de

el resto de posibles variables. De todos modos, parece

la mochila no ha sido en todos los casos defendido, pero

haber equidad de opiniones sobre los efectos perjudiciales

pensamos que es apropiado. Debido a las características

que presenta el transporte mantenido en el tiempo.

etiológicas inespecíficas del dolor de espalda en niños, sostenemos que es necesario utilizar todas las armas de las que dispongamos para su prevención. 6. Tiempo de transporte. Los niños se desplazan al colegio de dos modos: viajes activos (caminando o en bicicleta) y viajes pasivos (en autobús o coche). Estos desplazamientos determinan el tiempo diario que los niños deben emplear en el transporte de la mochila. El desplazamiento activo implica mayor duración del tiempo de carga, y está relacionado con el aumento de la prevalencia del dolor (13, 22, 26, 28, 36). Según AlHazzaa (22) el 29% de los alumnos realizó un transporte

CONCLUSIONES - Los factores predisponentes del dolor de espalda en el niño como consecuencia del uso de la mochila son: conductas psicológicas adversas, crecimiento acelerado durante el desarrollo puberal; el género femenino y la práctica de actividades deportivas de alto rendimiento. - La respuesta al problema del uso de la mochila ha sido desproporcionada. No se ha obtenido una evidencia que demuestre que las mochilas por sí solas constituyan un riesgo. El dolor de espalda presenta una etiología multifactorial, sometida a distintos condicionantes.

activo y un tercio refirió dolor de espalda. También

- Se considera una necesidad, el marcar un límite de

Haselgrove (26) encontró que sólo los niños cuyo

seguridad que no exceda del 10% del peso corporal. Este

desplazamiento fue activo mostraron dolor de espalda. Sin

margen se determina en concordancia con la evidencia

embargo Jones (28) observó mayor riesgo que en los que

hallada en la asociación del peso de la mochila y el dolor

utilizaron el transporte activo de las mochilas respecto a

de espalda.

otro desplazamiento pero que las diferencias no fueron

- El modo de transporte más fuertemente relacionado con el

significativas.

dolor de espalda es el de carga asimétrica, ya sea mochila

El dolor de espalda se ha asociado al tiempo de transporte

de carga unilateral o de carro. Los mayores efectos

Fisioter calid vida.2009;12(1): 41-64

Manejo de la mochila en escolares: repercusiones sobre el dolor de espalda. Revisión Bibliográfica

negativos, se ejercen directamente sobre la higiene postural, que posteriormente desencadenará el dolor.

A. Del Brío López, M.P. Roces Montoya y JL. Martínez Gil

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EL TÍTULO DEL ARTICULO

Normas para la publicación de artículos

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

en la revista de colegios de fisioterapeutas: “fisioterapia y calidad de vida”

La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras 65

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clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe reflejar. En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y 66

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fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es. El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):406. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone mainte67

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nance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGrawHill; 2002. (En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html (En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)