Volumen 12 • Número 3 Septiembre-Diciembre 2009
Volumen 12 • Número 3 • Septiembre-Diciembre 2009
ISSN: 1575-4847
ISSN: 1575-4847
Sumario / Summary Editorial / Editorial. • FIBROMIALGIA, esa gran desconocida FIBROMYALGIA, that great unknown. Santiago Alexander Gómez Castro • La titulación de Fisioterapia en el contexto europeo y norteamericano: comparativa entre los modelos de la Universitat de València y la East Tennessee State University. An approach to studying and comparing: the Physiotherapy Degree system in Europe (Universitat de València) and the Physical Therapy in USA (East Tennessee State University). M. Àngels Cebrià i Iranzo, Celedonia Igual Camacho, Nicolás Estévez Fuertes. • Tratamiento de Snoezelen para la demencia. Treatment of Snoezelen for dementia. Inmaculada Calvo Muñoz, Marta Gómez Martínez, Cristina Saura Ruiz, Juan Paul Murcia Ríos. • Uso del Jan en patologías deportivas (Premio de investigación del Colegio de Fisioterapeutas 2008). The use of Jan in sport injuries. Francisco Javier Segura García y Antonio Manzanera Mateo. • Efectividad de los tratamientos fisioterápicos y osteopáticos en pacientes con latigazo cervical. Physiotherapical and osteopaths treatments effectiveness in patient with whiplash. Ana Ortega Martínez. • Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.
Editorial SI NO LO HACEMOS NOSOTROS…. Ya no el futuro, sino el presente de la medicina pasa por la evidencia científica; las decisiones clínicas deben basarse en estudios de suficiente calidad metodológica que demuestran que una determinada actuación, medicamento, práctica quirúrgica, etc, es efectiva para un proceso clínico concreto. De la misma manera, la práctica de la Fisioterapia debería basarse en la evidencia científica que exista al respecto. La Universidad debe hacer científica cada una de las profesiones sanitarias, basándolas en la evidencia actualizada de las prácticas clínicas. Dicha evidencia se nutre de los trabajos de investigación que realizan los propios profesionales sanitarios, en nuestro caso, nosotros: los fisioterapeutas. Hoy día, con el uso de Internet, es relativamente sencillo acceder a la información aunque, lo que ha de diferenciarnos del resto del público de la red, es nuestra capacidad de distinguir entre los estudios científicos a aquellos con suficiente calidad metodológica como para considerar como probadas las conclusiones a las que llegan. Esto es lo que nos hace profesionales sanitarios y lo que nos hace estar en constante proceso de aprendizaje y mejora de las técnicas que utilizamos. Todos estos estudios que nos ayudan a basar nuestra labor en la evidencia científica requieren un trabajo que pensamos que pertenece o debe realizarse por “otros”. No es esta mi opinión. Lo cierto es que todos los fisioterapeutas tenemos un compromiso con la investigación y una responsabilidad de la dirección que tome nuestra profesión. Las formas de interactuar son: la formación continuada, la lectura crítica, la revisión de la evidencia publicada, la realización de ensayos clínicos, la participación en congresos y jornadas mediante la presentación de casos clínicos…. Hay muchas formas de participar en la excelencia de nuestra profesión, pero todas pasan por darle mayor protagonismo a la investigación y la evidencia científica. Si no lo hacemos nosotros: los fisioterapeutas, nadie lo hará por nosotros.
Esther García Delgado Directora de la revista Fisioterapia y Calidad de Vida
1
Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida” DIRECCIÓN EDITORIAL Dña. Esther García Delgado Murcia (España) SUBDIRECCIÓN D. Antonio Tomás Ríos Cortés. Murcia (España) COORDINADOR D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)
Comité de Redacción D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).
D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).
D. Antonio T. Ríos Cortés. Murcia (España).
D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).
Dª. Mª Eulalia Martínez Fernández. Murcia (España).
D. Javier Meroño Gallut. Murcia (España).
D. Alejandro Garrido Vallés. Murcia (España).
D. José Manuel Ortiz Marín. Murcia (España).
D. Victor Jiménez Ruiz. Murcia (España).
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Dª. María Antonia Murcia González. Murcia (España).
Comité Científico D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).
D. Marc Van Zuilen. Madrid (España).
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D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (España).
Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).
D. Manuel Valls Barberá. Valencia (España).
Dª. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (España).
Dª. Michèle Esnault. (Francia).
D. David G. Simons. Covington (EEUU).
D. Orlando Mayoral del Moral. Toledo. (España).
D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (España).
D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (España).
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).
D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland. (EEUU).
D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).
D. Tomás Alías Aguiló. Islas Baleares (España).
D. Iban Arrien Celaya. Pais Vasco (España).
D. Victorino de la Fuente Crespo. Madrid (España).
D. José Luis García Madrid. Murcia (España).
D. José Luis de la Hoz Aizpurua. Madrid (España).
D. Joseph Benítez Martínez. Valencia (España).
D. Andrzej Pilat. (Venezuela).
D. Jorge Rodrigo Rodríguez. Madrid (España).
D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)
D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).
D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)
D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)
D. José Ríos Díaz. Murcia (España).
D. Nils Ove Andersson Silva. (España)
D. Leopold Busquet. Pau (Francia).
2
Sumario • FIBROMIALGIA, esa gran desconocida FIBROMYALGIA, that great unknown.-----------------------------------------------------------------------5 Santiago Alexander Gómez Castro.
• La titulación de Fisioterapia en el contexto europeo y norteamericano: comparativa entre los modelos de la Universitat de València y la East Tennessee State University. An approach to studying and comparing: the Physiotherapy Degree system in Europe (Universitat de València) and the Physical Therapy in USA (East Tennessee State University)---------------------23 M. Àngels Cebrià i Iranzo, Celedonia Igual Camacho, Nicolás Estévez Fuertes.
• Tratamiento de Snoezelen para la demencia. Treatment of Snoezelen for dementia.------------------------------------------------------------------------33 Inmaculada Calvo Muñoz, Marta Gómez Martínez, Cristina Saura Ruiz, Juan Paul Murcia Ríos.
• Uso del Jan en patologías deportivas (Premio de investigación del Colegio de Fisioterapeutas 2008). The use of Jan in sport injuries.----------------------------------------------------------------------------------47 Francisco Javier Segura García y Antonio Manzanera Mateo.
• Efectividad de los tratamientos fisioterápicos y osteopáticos en pacientes con latigazo cervical. Physiotherapical and osteopaths treatments effectiveness in patient with whiplash.----------------------- 55 Ana Ortega Martínez.
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------68
FE DE ERRATAS: En el pasado volumen 12 número 2 de la revista Fisioterapia y Calidad de Vida de mayo-agosto de 2009, en la página 42 se incluyen los siguientes párrafos: “Respecto a la elección de libros, la búsqueda se ha realizado en el catálogo bibliotecario de la Universidad Rey Juan Carlos (Campus de Alcorcón). Tras la lectura del contenido de todos los artículos y libros hallados, se escogieron aquellos que más utilidad representaban para el objetivo del trabajo, especialmente los que contenían técnicas fisioterapéuticas aplicadas a la osteoporosis.” Estos párrafos no pertenecen al artículo en el que están incluidos, por lo que pedimos disculpas a todos los lectores y, especialmente, a Dña. Pilar Raga Poveda, autora del artículo: “Propuesta de un protocolo de tratamiento de fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis basado en la práctica francesa.”en el que se incluían de forma errónea los párrafos antes citados. EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas. Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847
3
ELFIBROMIALGIA, TÍTULO DEL ARTICULO esa gran desconocida Nuria Piñero Tejero
FIBROMYALGIA, that great unknown
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Santiago Alexander Gómez Castro: Diplomado en Fisioterapia. Colegiado nº 1573 S/C de Tenerife. Dirección para correspondencia: C/Padre Esteban, 23, Bajo-izq. San Isidro, Granadilla de Abona. CP 38611. Tenerife. Teléfonos y Correo electrónico: Tel: 922390227 Móvil: 651805255 E-mail: fisio-70@hotmail.com
RESUMEN
investigación.
Introducción: La fibromialgia es una enfermedad que se ha
Conclusión: Es una enfermedad crónica y compleja cuya
convertido en los últimos años en un importante problema
etiología desconocida ha dificultado el descubrimiento de
de salud pública, siendo el dolor generalizado el principal
un tratamiento efectivo y eficaz.
síntoma. Según estudios estadísticos, se evidencia que la enfermedad se manifiesta principalmente con prevalencia en el sexo femenino.
PALABRAS CLAVE: fibromyalgia, physiopathology, pathology, diagnosis, therapy, epidemiology, prevalence, etiology, physiology,
El diagnóstico de la enfermedad es eminentemente clínico
complications, syndrome, metabolism, treatment outcome,
y diferencial y como tratamiento, el único fármaco
rehabilitation.
específico es Lyrica (pregabalina).
Material y método: Se llevó a cabo una búsqueda en la base de datos electrónica MEDLINE, así como también en la
ABSTRACT
hemeroteca de la Universidad San Antonio de Murcia.
Introduction: The fibromyalgia is a disease that has become
Además, se revisó la bibliografía correspondiente a los
in recent years in an important public health problem,
artículos seleccionados.
being the generalized pain the main symptom.
Resultados: Después de haber llevado a cabo una revisión
According to statistical studies, it is evidenced that the
de los contenidos de los artículos seleccionados sobre los
disease is manifested mainly with prevalence in the
aspectos generales de la fibromialgia, nos hemos
feminine sex.
encontrado con una carencia de unificación de criterios, lo
The diagnosis of the disease is eminently clinical and
que da lugar a que sigan abiertas diferentes líneas de
differential and as treatment, the specific only drug is Lyrica
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(pregabin).
frecuencia del 70% (41).
Material and method: It was carried out a search in the
En términos epidemiológicos podemos decir que, en
electronic database MEDLINE, as well as in newspaper
Estados Unidos, por ejemplo,
library of the Catholic San Antonio of Murcia University. In
aproximadamente el 2%, con una afectación estimada de 5
addition, reviewed the bibliography corresponding to the
millones de adultos en el 2005, de los cuales, el 3,4%
selected articles.
corresponde a mujeres y 0,5% a hombres (9).
Results: After having carried out a revision of the contents of
En España, según un estudio publicado por EPISER de la
the selected articles, on general aspects of the fibromyalgia,
Sociedad Española de Reumatología, la prevalecía es del
we found a lack of unification of criteria, which gives rise to
2.73%, un 4,2% en el sexo femenino y un 0,2% en el
that remain open different lines of research.
masculino (10).
Conclusions: It is a chronic and complex disease whose
También se evidencia que el Síndrome Fibromiálgico (SFM)
unknown etiology has hindered the discovery of an
se manifiesta, principalmente, con prevalencia en el sexo
effective treatment.
femenino (11).
la prevalecía es de
La calidad de vida de estos pacientes puede verse muy afectada debido a las múltiples manifestaciones clínicas de
KEY WORDS:
la enfermedad (12) y presentan un riesgo más elevado que fibromyalgia,
physiopathology,
pathology,diagnosis,
el resto de la población, de sufrir muerte accidental (13).
therapy, epidemiology, prevalence, etiology, physiology, complications, syndrome, metabolism, treatment outcome,
Por otro lado, también se ha revelado estadísticamente que los familiares de personas que padecen fibromialgia, tienen
rehabilitation.
un riesgo de sufrir la enfermedad 8,5 veces mayor que el resto de la población (16).
INTRODUCCIÓN:
El diagnóstico de la enfermedad es eminentemente clínico,
La fibromialgia es, en la actualidad, el segundo motivo más
basado en los criterios que el American Collage of
frecuente
Rheumatology (ACR) fijó en 1990 (6) y en el diagnóstico
de
consulta
reumatológica,
habiéndose
convertido en los últimos años en un importante problema
diferencial.
de salud pública.
La combinación: ejercicio aeróbico, terapia ocupacional,
La variada sintomatología que presenta, da lugar a que la
tratamiento farmacológico e intervención cognitivo-
información obtenida sobre ella sea también muy amplia y
conductual, ha demostrado su eficacia en el tratamiento
variada y, al mismo tiempo, a que sea una enfermedad muy
(93), lográndose con ella, sobre todo a medio y largo plazo,
estudiada.
una mejoría global del enfermo (93,94).
El
dolor
es
el
musculoesquelético
síntoma
principal.
Es
un
dolor
que puede llegar a ser invalidante
El único fármaco indicado expresamente para el tratamiento de la Fibromialgia es Lyrica (pregabalina) (81).
(11,35).
La inexistencia de unificación de criterios, unida a los
Junto con el dolor, es la fatiga generalizada el síntoma más
considerables avances obtenidos en los últimos años sobre
característico de esta enfermedad,
esta compleja enfermedad, han sido los principales motivos
6
Fisioter calid vida.2009;12(3): 05-22
presentando una
Santiago Alexander Gómez Castro
FIBROMIALGIA, esa gran desconocida
para llevar a cabo esta revisión.
Los términos fueron unidos mediante los Operadores
Con este trabajo se pretende exponer, de forma general, la
Booleanos: OR y AND, obteniéndose como resultado de la
información recabada sobre la fibromialgia, mediante el
búsqueda ,653 artículos.
análisis detallado de artículos y siguiendo criterios
Estos artículos fueron consultados el 19 de Julio de 2009.
puramente literales en la selección de estas informaciones.
2.
Utilizando
como
palabra
de
encabezamiento
fibromyalgia y los siguientes límites:
OBJETIVOS:
a. Subencabezado: diagnosis.
1. Elaborar un documento que recoja los aspectos más
b. Restricción de la búsqueda a los documentos donde
relevantes de la Fibromialgia, que contribuya a un mejor
aparece el término fibromyalgia como principal.
conocimiento de dicha enfermedad.
c. No incluir los términos ordenados inferiormente al
2. Facilitar una recopilación de la información obtenida,
término fibromyalgia.
que pueda servir de base para investigaciones futuras. 3. Llevar a cabo una revisión actualizada
sobre los
aspectos generales de la Fibromialgia, que abarque: Historia, Epidemiología, Etiología, Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la enfermedad.
d. Todos los artículos publicados en inglés y en español. e. Estudios realizados en humanos. Los términos fueron unidos mediante los Operadores Booleanos: OR y AND, obteniéndose como resultado de la búsqueda, 448 artículos. Estos artículos fueron consultados el 19 de Julio de 2009.
MATERIAL Y MÉTODOS:
3.
La presente revisión bibliográfica se ha realizado a partir de una búsqueda exhaustiva en la base de datos electrónica MEDLINE, a través del MeSH y de búsqueda documental realizada en la hemeroteca de la Universidad San Antonio
Utilizando
como
palabra
de
encabezamiento
fibromyalgia y los siguientes límites: a. Subencabezado: therapy. b. Restricción de la búsqueda a los documentos donde aparece el término fibromyalgia como principal.
de Murcia.
Búsquedas realizadas mediante la base de datos PUBMED
c. No incluir los términos ordenados inferiormente al
(MeSH database):
término fbromyalgia.
1.
Utilizando
como
palabra
de
encabezamiento
d. Todos los artículos publicados en inglés y en español.
fibromyalgia y los siguientes límites:
e. Estudios realizados en humanos.
a. Subencabezados; physiopathology y phatology.
Los términos fueron unidos mediante los Operadores
b. Restricción de la búsqueda a los documentos donde
Booleanos: OR y AND, obteniéndose como resultado de la
aparece el término fibromyalgia como principal.
búsqueda, 469 artículos.
c. No incluir los términos ordenados inferiormente al
Estos artículos fueron consultados el 19 de Julio de 2009.
término fibromyalgia.
4.
d. Todos los artículos publicados en inglés y en español.
fibromyalgia y los siguientes límites:
e. Estudios realizados en humanos.
a. Subencabezado: epidemiology.
Utilizando
como
palabra
de
encabezamiento
Fisioter calid vida.2009;12(3): 05-22
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b. Restricción de la búsqueda a los documentos donde
búsqueda, 199 artículos.
aparece el término fibromyalgia”como principal.
Estos artículos fueron consultados el 19 de Julio de 2009.
c. No incluir los términos ordenados inferiormente al
7.
término fibromyalgia.
fibromyalgia y los siguientes límites:
d. Todos los artículos publicados en inglés y en español.
a. Subencabezado: physiology.
e. Estudios realizados en humanos.
b. Restricción de la búsqueda a los documentos donde
Los términos fueron unidos mediante los Operadores
aparece el término fibromyalgia como principal.
Booleanos: OR y AND, obteniéndose como resultado de la
c. No incluir los términos ordenados inferiormente al
búsqueda, 205 artículos.
término. fibromyalgia.
Estos artículos fueron consultados el 19 de Julio de 2009.
d. Todos los artículos publicados en inglés y en español.
5. Utilizando como palabras de encabezamiento:
e. Estudios realizados en humanos.
fibromyalgia y prevalence y los siguientes límites:
Los términos fueron unidos mediante los Operadores
a. Restricción de la búsqueda a los documentos donde
Booleanos: OR y AND, obteniéndose como resultado de la
aparece el término fibromyalgia como principal.
búsqueda, 373 artículos.
b. No incluir los términos ordenados inferiormente al
Estos artículos fueron consultados el 19 de Julio de 2009.
término fibromyalgia.
8.
c. Todos los artículos publicados en inglés y en español.
fibromyalgia y los siguientes límites:
d. Estudios realizados en humanos.
a. Subencabezado: complications.
Los términos fueron unidos mediante los Operadores
b. Restricción de la búsqueda a los documentos donde
Booleanos: OR y AND, obteniéndose como resultado de la
aparece el término fibromyalgia como principal.
búsqueda,157 artículos.
c. No incluir los términos ordenados inferiormente al
Estos artículos fueron consultados el 19 de Julio de 2009.
término fibromyalgia.
6.
d. Todos los artículos publicados en inglés y en español.
Utilizando
como
palabra
de
encabezamiento
Utilizando
Utilizando
como
como
palabra
palabra
de
de
encabezamiento
encabezamiento
fibromyalgia y los siguientes límites:
e. Estudios realizados en humanos.
a. Subencabezado:etiology.
Los términos fueron unidos mediante los Operadores
b. Restricción de la búsqueda a los documentos donde
Booleanos: OR y AND, obteniéndose como resultado de la
aparece el término fibromyalgia como principal.
búsqueda 344 artículos.
c. No incluir los términos ordenados inferiormente al
Estos artículos fueron consultados el 19 de Julio de 2009.
término fibromyalgia.
9.
d. Todos los artículos publicados en inglés y en español.
fibromyalgia y syndrome y los siguientes límites:
e. Estudios realizados en humanos.
a. Restricción de la búsqueda a los documentos donde
Los términos fueron unidos mediante los Operadores
aparece el término fibromyalgia como principal.
Booleanos: OR y AND, obteniéndose como resultado de la
b. No incluir los términos ordenados inferiormente al
8
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Utilizando
como
palabras
de
encabezamiento
FIBROMIALGIA, esa gran desconocida
Santiago Alexander G贸mez Castro
Fisioter calid vida.2009;12(3): 05-22
9
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término fibromyalgia.
fibromyalgia y los siguientes límites.
c. Todos los artículos publicados en inglés y en español.
a. Subencabezado: rehabilitation.
d. Estudios realizados en humanos.
b. Restricción de la búsqueda a los documentos donde
Los términos fueron unidos mediante los Operadores
aparece el término fibromyalgia como principal.
Booleanos: OR y AND, obteniéndose como resultado de la
c. No incluir los términos ordenados inferiormente al
búsqueda, 199 artículos.
término fibromyalgia.
Estos artículos fueron consultados el 19 de Julio de 2009.
d. Todos los artículos publicados en inglés y en español
10. Utilizando como palabra de encabezamiento
e. Estudios realizados en humanos.
fibromyalgia y los siguientes límites:
Los términos fueron unidos mediante los Operadores
a. Subencabezado: metabolism.
Booleanos: OR y AND obteniéndose como resultado de la
b. Restricción de la búsqueda a los documentos donde
búsqueda, 88 artículos.
aparece el término fibromyalgia como principal.
Estos artículos fueron consultados el 19 de Julio de 2009.
c. No incluir los términos ordenados inferiormente al término fibromyalgia.
De
d. Todos los artículos publicados en inglés y en español
seleccionados, fueron revisados para la elaboración de este
e. Estudios realizados en humanos.
los
artículos
encontrados
y
posteriormente
trabajo un total de 92 artículos
Los términos fueron unidos mediante los Operadores Booleanos: OR y AND, obteniéndose como resultado de la
RESULTADOS Y DISCUSIÓN:
búsqueda, 62 artículos.
HISTORIA DE LA FIBROMIALGIA
Estos artículos fueron consultados el 19 de Julio de 2009.
La palabra FIBROMIALGIA proviene del latín: Fibra (fibra)
11. Utilizando como palabras de encabezamiento
y del Griego: mio (músculo) y algia (dolor). Fue acuñada
fibromyalgia y treatment outcome y los siguientes límites:
por el Doctor y premio Novel Philip Showalter Hench en
a. Restricción de la búsqueda a los documentos donde
1976 y con ella definió esta forma de reumatismo no
aparece el término fibromyalgia como principal.
articular (1).
b. No incluir los términos ordenados inferiormente a los términos fibromyalgia y treatment outcome. c. Todos los artículos publicados en inglés y en español. d. Estudios realizados en humanos.
A principios del 1900, Growers describe un cuadro clínico originado por la inflamación en el tejido fibroso muscular, cuyas terminaciones nerviosas eran dolorosas a la presión y al esfuerzo, al que denomina Fibrositis (3). Más tarde, en 1965, Moldofsky descubre que los pacientes
Los términos fueron unidos mediante los Operadores
afectados de Fibrositis sufrían alteraciones en la fase IV del
Booleanos: OR y AND, obteniéndose como resultado de la
sueño y, al mismo tiempo, un estudio de Smythe
búsqueda, 309 artículos.
determinaría la existencia de zonas con bajo umbral de
Estos artículos fueron consultados el 19 de Julio de 2009.
dolor en estos pacientes.
12. Utilizando como palabra de encabezamiento
Ambos estudios contribuyeron al concepto de la palabra
10
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Santiago Alexander Gómez Castro
FIBROMIALGIA, esa gran desconocida
Fibromialgia (4).
relacionados: Herpes Virus-6, parvovirus, virus de
Sería, en 1990, el Colegio Americano de Reumatología
Epsstein-Barr y el Coxackie B (14).
(ACR) quien definiría el Síndrome de Fibromialgia y
Según un estudio publicado por Buskila y Cols en 1990, el
establecería un criterio de diagnóstico preciso y
29% de los pacientes con VIH presentaban a su vez
estandarizado (6).
Fibromialgia (15).
Las organizaciones médicas internacionales, a través de la
En la actualidad, la relación directa entre enfermedad
Organización Mundial de la Salud (OMS), mediante la
vírica y Fibromialgia ha quedado desestimada.
declaración de Copenhague en 1992, reconocen a la
• Teoría genética: Todo apunta a que existe una
Fibromialgia como una entidad clínica independiente. De
predisposición genética a desarrollar la enfermedad. La
esta manera quedó clasificada como enfermedad reumática,
existencia
con el código M 79.0, en el manual de clasificación
psicológicos, entre los familiares, tanto sanos como
internacional de enfermedades (ICD-1O) (2, 7).
afectados, refuerzan esta teoría (17).
En 1994 es reconocida y clasificada por la Asociación
Los estudios han revelado estadísticamente que los
Internacional, para el Estudio del Dolor (IASP), con el
familiares de personas que padecen fibromialgia tienen un
código X33. X8a (8).
riesgo de sufrir la enfermedad 8,5 veces mayor que el resto
EPIDEMIOLOGIA
de la población (16).
En Estados unidos la prevalecía es de aproximadamente el
Ante dicho factor predisponente, ciertos agentes podrían
2% con una afectación estimada de 5 millones de adultos
actuar como disparadores de la enfermedad:
en el 2005, mujeres 3,4% y hombres 0,5% (9).
1. Traumas físicos, especialmente en columna cervical
En España, según un estudio publicado por EPISER de la
(18).
Sociedad Española de Reumatología, la prevalecía es del
2. Infecciones.
2.73%. Un 4,2% en el sexo femenino y un 0,2% en el
3. Situaciones de estrés postraumático.
masculino (10).
de
factores
comunes
tales
como
los
Estos factores desencadenarían el cuadro clínico (19)
Con estos datos queda reflejado que el Síndrome
provocando una respuesta anómala del sistema nervioso,
Fibromialgico (SFM) es prevalente en el sexo femenino (11).
que se traduce en una disminución del umbral del dolor
La calidad de vida de estos pacientes puede verse muy
(20).
afectada debido a las múltiples manifestaciones clínicas de
Es frecuente la repetición en la presencia de ciertos
la enfermedad (12) y presentan un riesgo más elevado que
fenotipos en dichos pacientes, tales como los genes que
el resto de la población, de sufrir muerte accidental (13).
regulan la expresión de la enzima catecol-o-metiltransferasa (21),
o el gen que regula la proteína que
ETIOLOGÍA
transporta la serotonina (22).
• Teoría vírica: La teoría vírica fue durante mucho tiempo
• Alteraciones morfológicas y funcionales:
la más defendida por los investigadores. Muchos de ellos
1. La presencia de alteraciones bioquímicas en las fibras
relacionaban la fibromialgia con enfermedades como la de
rojas rasgadas o fibras de banda elástica (24), la hipoxia y
Lyme y el VIH entre otras, siendo los virus más
disminución de los fosfatos de alta energía (25) en los
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músculos y otras alteraciones de tejidos periféricos,
Simpático, especialmente durante el sueño, lo que podría
pueden participar en el inicio o mantenimiento de la
explicar el origen de dicho trastorno y, por otro, una
sensibilización central (26). Dichas alteraciones se han
hiporreactividad ante situaciones de estrés simple que
podido constatar mediante biopsias, pero los hallazgos,
podría explicar, entre otros fenómenos clínicos, la fatiga y
por el momento, son muy insuficientes. Las que ocurren
los relacionados con la presión baja. Todo ello puesto de
por la microcirculación condicionan la hipoperfusión
manifiesto mediante la variabilidad de la frecuencia
muscular
cardiaca.
con la disminución de niveles de enzimas
oxidativas y del número de capilares por cm_ reflejando la
El dolor, según esta teoría, tendría un claro origen
existencia de fenómenos locales (27).
neuropático. El problema fundamental se encontraría en
2. Los micro traumatismos musculares, entre otros
los nervios encargados de transmitir el dolor, presentando
procesos relacionados con los esfuerzos físicos, pueden
a la Fibromialgia como una forma generalizada de la
contribuir al dolor (24,28).
Distrofia Simpática Refleja (32,33).
3. La isquemia muscular sintomática, resultado de una
• Proceso inflamatorio o autoinmunitario: La presencia en
insuficiencia de Somatomedina C (29) inespecíficos.
altos niveles de ciertas sustancias (citocinas, receptores
• Trastornos endocrinos: La presencia de ciertos trastornos
solubles, péptidos proinflamatorios, reactantes de fase
endocrinos en los pacientes, ha llevado a pensar que la
aguda y anticuerpos) en algunos pacientes fibromiálgicos,
causa de la enfermedad podría estar determinada por una
(34) podrían hacernos pensar que nos encontramos ante
alteración del eje hipotalamohipofisoadrenal (HHA), pero
un proceso inflamatorio o autoinmunitario.
las evidencias son poco consistentes por el momento (30).
Datos más recientes: Partiendo de los estudios más
Muchas alteraciones
en los ejes hormonales y
recientes, los investigadores coinciden en que la
determinados síntomas de la enfermedad, podrían estar
fibromialgia puede ser un trastorno de los mecanismos
producidas por una elevada actividad de la hormona
nociceptivos (35,36), mecanismos de procesamiento del
Corticotropa (14).
dolor en el sistema nervioso central producidos por un
Ciertos estudios, no muy concluyentes, asocian el dolor
desequilibrio en los neuromoduladores con sensibilización
crónico y la depresión, presentes en estos pacientes con
central e inhibición inadecuada del dolor (19).
bajos niveles de vitamina D (31).
Se han descubierto alteraciones, principalmente en el Cortisona,
sistema límbico, de los receptores de la Dopamina en estos
posiblemente debida a algunos tipos de estrés y de
pacientes, sustancia íntimamente relacionada con el gen
Somatomedina C
CUMT (37).
La presencia de una disminución de
liberada durante el sueño, podrían
alterar la capacidad de la hormona del crecimiento (GH),
La Serotonina, encefalina, noradrenalina y ácido
dificultando la reparación muscular y, por consiguiente,
gammaaminobutírico, cuyos papeles son fundamentales
provocando problemas isquémicos sintomáticos (29).
en la inhibición de las sensaciones dolorosas a nivel del
• Disfunción del sistema nervioso autónomo: Mediante el
asta posterior, son deficitarias en un gran número de estos
estudio de la frecuencia cardiaca en estos pacientes, se han
pacientes. Estas deficiencias podrían explicar entre otras,
alcanzado importantes descubrimientos. Por un lado, se ha
las alteraciones psicológicas y del sueño que padecen
podido comprobar que existe una hiperactividad del SN
estos pacientes (29).
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Santiago Alexander Gómez Castro
FIBROMIALGIA, esa gran desconocida
Los niveles de Sustancia P, péptido neurotransmisor del
frecuencia del 70% (41).
dolor,
liquido
En general es de aparición matutina, puede presentarse en
cefalorraquídeo (3 veces mayor en algunas ocasiones) en
forma de crisis que puede durar hasta dos días pero lo más
relación a pacientes normales, lo que facilita la
normal es que se produzca de forma contínua. El paciente
estimulación
presenta fatiga incluso realizando trabajos sencillos,
se
encuentran
de
las
elevados
vías
en
dolorosas
el
por
otros
neurotransmisores. El interés por este descubrimiento
suponiéndole
ocupa gran parte de los estudios en la actualidad (36).
considerable.
CLÍNICA
En algunos casos llega a supera al dolor y no remite en
• El dolor: El síntoma principal se traduce en un dolor
ningún momento lo cual, clínicamente coincide con el
musculosquelético generalizado (11,35). Los pacientes
síndrome de fatiga crónica (42).
presentan una alteración sensitiva a la presión sobre el
• Alteraciones en el ritmo del sueño: Estas alteraciones
tejido muscular, acompañada de puntos gatillo positivos en la inserción o en el propio músculo, sin ocupar áreas de inervación densa y con distribución característica (38). Además de la estructura muscular, también pueden verse afectadas por el dolor, estructuras articulares y tendinosas. Es un dolor variable en intensidad, pudiendo presentarse como dolor generalizado en todo el cuerpo o en parte del mismo, siendo las áreas de localización más comunes , la región lumbar, cuello, hombros, caderas, rodilla y pared torácica (39).
actividad
un
esfuerzo
ocupan un lugar muy importante entre los síntomas más comunes. El porcentaje de los pacientes que la padecen se sitúa entre el 56% y el 72% (43). La fase IV del sueño se caracteriza por la presencia de ondas Delta, éstas son más lentas que las Alfa presentes durante la vigilia. Estudios electromiográficos han demostrado (44) que en estos pacientes, las ondas Alfa no desaparecen en esta fase, intercalándose con las Delta, situación
conocida
como
Sueño
Alfa-Delta.
Las
consecuencias son un sueño ligero, no reparador (45).
Factores como el frio, el estrés, las cargas físicas, etc., aumentan el dolor y por lo general, lo disminuyen el calor local y el reposo.
priori, confundirse con una enfermedad
articular
inflamatoria (39) o incluso, con un
dolor
de
naturaleza
neuropática o visceral.
Figura 1. Cuadro La Columna Rota, Frida Kahlo, 1944 Imagen inspirada de la página web:
Crecimiento (HC). En condiciones normales, esta alteración del sueño provoca una disminución de dicha
• Trastornos funcionales digestivos: Las ausencias de anormalidades estructurales o bioquímicas que puedan explicar los síntomas digestivos que sufren estos pacientes, y el demostrado bajo umbral del dolor que presentan frente a la población sana (47), sugiere que el dolor que presentan, puede deberse a anormalidades en la sensibilidad visceral (48). Este hecho pondría de manifiesto la posible asociación de
http://www.museofridakahlo.org/ • La fatiga: Junto con el dolor, la fatiga es el síntoma más característico de esta enfermedad,
Durante la fase IV se libera el 80% de la Hormona del
liberación, con las repercusiones que ello conlleva (46).
Por sus características podría, a
Figura 1.
cualquier
presentando una
dichos fenómenos con los “trastornos funcionales digestivos” (TFD), fruto de una posible descoordinación entre el SNC y la actividad sensitivomotora visceral (49).
Fisioter calid vida.2009;12(3): 05-22
13
Vol.12 • Núm.3 • 2009
Dichos trastornos se pueden presentar en cualquier tramo
2. La cefalea crónica (migraña, cefalea de tensión o mixta),
del tubo, siendo el síndrome de intestino irritable, el más
se encuentra presente en el 50% de los pacientes (63).
frecuente (50).
• Síndrome de Fatiga Crónica: (63,64).
• Síntomas psicopatológicos: Durante algunos años, la
• Síndrome Seco: (43).
Fibromialgia fue considerada una enfermedad psiquiátrica
• Síntomas sensoriales: Parestesias frecuentes en manos o
o psicológica por los científicos, ya que no se lograban encontrar suficientes evidencias que justificasen su cuadro clínico. En la actualidad, gracias a los avances en Neuroendocrinología, esta situación ha cambiado. Como trastornos psicopatológicos más frecuentes cabe destacar:
piernas, hipersensibilidad sensorial (auditiva, etc.) (62). • Síntomas motores: Rigidez generalizada o localizada al levantarse, presente en el 76% de los pacientes (65), contracturas en diversos grupos musculares (51) , temblor de acción, etc. • Síntomas vegetativos: Extremidades frías, sensación de
1. La Depresión (23).
tumefacción en manos y otras áreas corporales (65).
2. Síndrome de las piernas inquietas (51,52).
• Síntomas cognitivos: Alteración en la atención (66),
3. La Ansiedad (5).
déficit de memoria reciente, alteración en la expresión
4. El Pánico (5).
verbal (67).
5. La Disforia (52).
DIAGNÓSTICO
6. El Trastorno de estrés postraumático (53).
El diagnóstico de la enfermedad es eminentemente clínico,
7. Trastorno de personalidad limite (54).
basado en los criterios que el American Collage of
8. Somatización, Fobias, Crisis de pánico (5,55). • Fenómeno de Reynaud: Este fenómeno está presente en alrededor del 10% de los pacientes fibromiálgicos (43,56). • Sistema cardiorrespiratorio: El dolor, la fatiga y la depresión, entre otros síntomas de la enfermedad, pueden contribuir de forma significativa al estilo de vida sedentario característico de la mayoría de estos pacientes y, por consiguiente, a una baja capacidad física que se traduce en una baja capacidad cardiorrespiratoria (57). • Sistema genitourinario: 1. Urgencia Urinaria (58). 2. Disuria (59). 3. Síndrome Urinario Femenino (60).
Rheumatology (ACR) fijó en 1990
y en el diagnóstico
diferencial. El American collage of Reumatology (ACR) estableció en 1990, unos criterios de diagnóstico oficiales (6) después de realizar un estudio multicéntrico en EEUU y Canadá, basándose en 3 parámetros: 1. Dolor osteoarticular crónico, generalizado y difuso en los 4 cuadrantes del cuerpo más la espalda (axial, por encima y por debajo de la cintura y bilateral). 2. Con una duración mínima de 3 meses. 3. Teniendo que presentar sensibilidad dolorosa como mínimo en 11 de los 18 puntos específicos:
Occipital (9,10): Entre apófisis mastoide y protuberancia occipital externa, en los puntos de inserciones de los
4. Dismenorrea Primaria (61).
músculos suboccipitales (bilateral).
• Síntomas neurológicos:
Cervical bajo (1,2): Nivel C5-C7, cara anterior de los
1. Disestesias (62).
espacios intertransversos (bilateral).
14
Fisioter calid vida.2009;12(3): 05-22
Santiago Alexander Gómez Castro
FIBROMIALGIA, esa gran desconocida
Trapecio (11,12): En el punto medio del borde superior
tratamiento (6,71, 72,73)Anamnesis:
(bilateral).
Tabla 2. Elementos clave en el diagnóstico de la
Supraespinoso
(13,14):
Cerca
del
borde
medio
enfermedad.
supraescapular, puntos de inserción, (bilateral). Segundo espacio intercostal en la unión costocondral, un poco lateral a las articulaciones (bilateral).
Epicóndilo (5,6): 2 cm distal al epicóndilo (bilateral). Glúteo (15,16): Cuadrante supero-externo de las nalgas, pliegue anterior del músculo, (bilateral).
Trocánter mayor (17,18): Posterior a la prominencia trocanterea, (bilateral).
Rodilla (7,8): Almohadilla grasa medial cerca de la línea de
la
(bilateral).
• Exploración física: En la Fibromialgia, tanto la movilidad
Al aplicar en ellos una
articular como muscular debe ser normal, a menos que
presión de 4 kg/cm2, de
coexista con otra enfermedad osteoarticular.
forma mediante
mecánica algómetro,
etc, o de forma manual, presionando de forma gradual con el dedo pulgar o índice durante Figura 2.
Tabla 2.
articulación
varios
segundos
(coincidiendo con el cambio de coloración subungueal del dedo del
Los puntos clave no deben presentar signos inflamatorios (74). Se deben comparar estas áreas con otras de control como: las uñas del pulgar, la frente o el antebrazo, que deberían ser indoloras. Otros hallazgos menos frecuentes e inespecíficos en estos pacientes son: espasmos musculares o contractura muscular, aumento de la sensibilidad de la piel en forma de dermografismo y cutis marmorata.
examinador). No es considerada dolorosa la palpación
• Pruebas complementarias:
sensible (68).
1. Pruebas de laboratorio. Hemograma, velocidad de
Figura 2: Localización de puntos dolorosos. Imagen inspirada de la página web: http://www.institutferran.org En la actualidad, la guía de diagnóstico de la (ACR) está en fase de revisión, pues ésta fue creada para ser aplicada de forma universal. Se debe tener en cuenta, además de los parámetros por los que se rige, el resto de síntomas que la
sedimentación VSG, factor reumatoide, T4 libre y TSH, glucemia, creatinina, enzimas hepáticas, creatincinasa, proteína C reactiva, suelen ser normales. Se han encontrado ciertas alteraciones en pacientes que presentan a su vez fenómeno de Raynaud (75). 2. Inmunológicas.
acompañan (las manifestaciones clínicas y circunstancias
3. Radiológicas. No presentan alteraciones significativas,
específicas presentes en cada uno de los pacientes), que
constituyendo esta normalidad un apoyo más al realizar el
permitirán confeccionar un programa individual de
diagnóstico (71,72, 77).
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Últimas investigaciones.
Figura
• Anti-Polymer Antibody Assay (APA Assay): La APA es la
http://www.pfizer.com/home/
primera prueba de laboratorio específica para diagnosticar
• Antidepresivos tricíclicos: Este tipo de fármacos, sobre
la Fibromialgia, siendo positivos los resultados en dos
todo la amitriptilina, (importante antidepresivo), a corto
tercios de los pacientes estudiados.
plazo produce una mejoría, aunque sólo en el 30% de los
La prueba consiste en la detección de la presencia de
pacientes.
anticuerpos IgG antipolímeros, lo que a su vez significaría
La mejoría iría de moderada (en cuanto al dolor, la calidad
que el sistema inmunológico de estos pacientes los estaría
del sueño y la sensación de bienestar) a leve, en la
produciendo. Mediante esta prueba se podría diferenciar a
sensación de fatiga y en cuanto al
la Fibromialgia de otras enfermedades autoinmunes.
dolorosos (82,83).
La prueba consiste en la detección de los anticuerpos IgG
•
antipolímeros en el suero humano. Un resultado positivo
ciclobenzaprina, con efecto beneficioso sobre el dolor y el
en el ensayo APA indica que el sistema inmunológico de un
paciente
con
Fibromialgia
está
produciendo
anticuerpos antipolímeros (76,77). • Resonancia magnética funcional: Esta técnica permite mejorar la atención del paciente, cuantificando la anormal respuesta cerebral al dolor, mediante la visualización de la activación de los circuitos neuronales. Con ella se puede: 1. Clasificar los tipos e intensidad del dolor. 2. Distinguir a los pacientes con problemas en las vías dolorosas. 3. Valorar la respuesta a los tratamientos, etc.. (78). TRATAMIENTO Tratamientos farmacológicos utilizados •Lyrica (pregabalina): Es el primer fármaco indicado expresamente para el tratamiento de la Fibromialgia. (81).
3:
Imagen
Relajantes
inspirada
musculares:
de
la
página
web:
número de puntos
Cabe
destacar
la
sueño (84). • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: La fluoxetina, con resultados controvertidos (85). • Analgésicos simples y opioides menores: Entre ellos sólo el tramadol se ha mostrado parcialmente eficaz (87). • El SAMe. S-adenosil metionina: Puede ser la sustancia clave en la patología de FM. La falta de producción de serotonina puede ser causada por una carencia de SAMe. (89,90). Otras
combinaciones
como
ciertos
suplementos
nutricionales con ácidos, tales como el málico-magnesio, han demostrado cierta eficacia como analgésicos (89). Multidisciplinario La combinación (ejercicio aeróbico, terapia ocupacional, tratamiento farmacológico e intervención cognitivoconductual), ha demostrado su eficacia en el tratamiento (93), lográndose con ella, sobre todo a medio y largo plazo, una mejoría global del enfermo (93,94). Medicinas alternativas y complementarias más utilizadas • Acupuntura:
La acupuntura ha demostrado cierta
eficacia en el tratamiento del síndrome, aunque se hace necesario un mayor número de estudios y una mejora en la Figura 3.
16
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metodología empleada (73,96).
Santiago Alexander Gómez Castro
FIBROMIALGIA, esa gran desconocida
Figura 4: Acupuntura
mano del Dr. Goldenberg, en 1987(5). Esto refleja el gran
Imagen inspirada de la
desconocimiento que existía acerca de la enfermedad.
web: thespineline.com
El Autor Bennett RM, et al, expone en 1996 un estudio en
• Ejercicio aeróbico:
la revista The Journal of Rheumatology donde,
Su práctica habitual ha
porcentaje significativo de la muestra, no cumplía con la
demostrado ser eficaz
premisa de presencia de puntos gatillo como único
sobre ciertos síntomas
parámetro para diagnosticar la enfermedad (69), poniendo
como
la
en evidencia la eficacia diagnóstica de los criterios que
ansiedad y la capacidad física (97) fundamental en el
estableció como oficiales The American College of
abordaje terapéutico integral del paciente (73).
Rheumatology en 1990 (6).
• Balneoterapia: Produce un efecto bioquímico positivo
Wolfe F, en la revista The Haworth Medical Press, en el año
sobre los mediadores de la inflamación (99).
1994, incorporaría tres grados de clasificación que The
• Cinesiterapia: (100).
American College tampoco contemplaba. (Posible,
• Hidrocinesiterapia: (101).
probable y definitiva) ofreciendo una respuesta más
Figura 4.
el
dolor,
• Tratamiento psicológico: El objetivo de este tratamiento
un
realista del síndrome (70).
es controlar los aspectos emocionales de la ansiedad y la
En un artículo publicado por Disability & Rehabilitation en
depresión, cognitivos, conductuales y sociales, que
el 2007, el autor Van Wilgen CP, et al, propone, frente al
agravan el cuadro clínico de los pacientes con
biomédico tradicional, un abordaje multidisciplinar que
fibromialgia. La intervención psicológica que ha
combine ejercicios físicos, terapia cognitivoconductual y
demostrado más eficacia (102), es el tratamiento
tratamiento farmacológico, como la más acertada
cognitivoconductual.
herramienta terapéutica (95).
Este tratamiento combina técnicas de condicionamiento
Rooks DS, en la revista Current Opinion in Rheumatology,
clásico y operante (extinción, refuerzo positivo, moldeado,
publicada ese mismo año, coincide con Van Wilgen CP en
etc.), aprendizaje observacional, estrategias de solución de
combinar tratamiento farmacológico y no farmacológico
problemas y habilidades de afrontamiento (relajación y
(73), al igual que Collado Cruz A, et al, en un artículo
técnicas de autocontrol emocional).
publicado en Medicina Clínica (Barcelona) en 2001 (91).
• Otras técnicas:
En cambio, en una revisión sistemática realizada por The
1. Hipnoterapia; (104).
Cochrane Library en el año 2003, el autor Karjalainen K, et
2. Terapias conductuales, terapia de grupo: (105). 3. Meditación: (106). 4. Biofeedback: (107) Después de que el término “fibromialgia” fuera acuñado por el Dr. Showalter (1), tuvieron que pasar once años de estudio y de experiencia clínica acumulada para que pudiera ver la luz la primera revisión bibliográfica de la
al, no ha encontrado una buena evidencia sobre ello (92). En un artículo publicado por Arthritis & Rheumatism, en 1991, se concluye que la benzodiceptina, fármaco utilizado en el tratamiento de la enfermedad, es muy dependiente y provoca recaídas (86). En
otro
artículo
publicado
por
The
Journal
of
Rheumatology, en 1989, se desestima el uso de AINES y corticoides, tanto por su ineficacia como por el gran
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Vol.12 • Núm.3 • 2009
número de efectos secundarios que producen (88). Según el autor Hadhazy VA, et al, en una revisión sistemática publicada en The Journal of Rheumatlogy, en el año 2000, en cuanto a los principales síntomas y áreas
1. Hench PK, Nonarticular Rheumatism,Twenty-Second Rheumatism Review: Review of the American and English Literature for the Years 1973 and 1974, Arthritis and Rheumatism, 1976; Supplement 19:1081-1089. 2. Quintner J. Fibromyalgia: the Copenhagen declaration. Lancet 1992 Oct 31;340(8827):1103. PMID: 1357495 [PubMed - indexed for MEDLINE].
afectadas por la FM ( dolor, fatiga, actividad física y estado 3. Growers WR. Lumbago: its lessons and analogues. Br Med J 1904; 1:117-121. PMCID:
de ánimo), el tratamiento cognitivo conductual produce algunas mejorías pero debidas, en parte, a los beneficios del ejercicio físico (103).
2352601. 4. Smythe HA, Moldofsky H.Two contributions to understanding of the "fibrositis" syndrome. Bull.Rheum.Dis. 1977-1978;28(1):928-931. PMID: 199304 [PubMed indexed forMEDLINE].
CONCLUSIONES La Fibromialgia es una enfermedad relativamente nueva en su aceptación como actualmente se reconoce. Es una
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enfermedad crónica, con una clínica compleja y que, a
American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of
pesar de que existan varias líneas de investigación abiertas,
Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990
su desconocida etiología ha dificultado el descubrimiento
Feb;33(2):160-172. PMID: 2306288 [PubMed - indexed for MEDLINE].
de un tratamiento efectivo y eficaz.
7.WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Problems. ICD,Geneva:WHO, 1992. Available from: http://www.who.int/classifications/icd/en/
A pesar de las múltiples investigaciones sobre la
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/insat/clasificacion-internacional-enfermedades-
enfermedad, hasta el momento sólo se han logrado
profesionales.pdf
tratamientos que tienen como finalidad paliar los efectos
8. Merskey H, Bogduck N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain
de la numerosa sintomatología que la suele acompañar. Por
syndromes and definition of pain terms. 2th ed. Seattle: Internacional Association for
esta razón el abordaje multidisciplinar se hace fundamental
Study of Pain (IASP Press), 1994. Available from: http://www.iasp-
en el tratamiento.
pain.org/AM/Template.cfm?Section=Classification_of_Chronic_Pain&Template=/CM/ HTMLDisplay.cfm&ContentID=2687
Uno de los logros que se han conseguido mediante los
9. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al. Estimates
avances en diagnóstico en los últimos años, es que han
of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States.
contribuido a que las personas que sufren esta enfermedad
Part II. Arthritis Rheum. 2008 Jan;58(1):26-35. PMID: 18163497 [PubMed - indexed
hayan pasado a tener un mejor reconocimiento.
for MEDLINE].
En la presente revisión bibliográfica se ha pretendido unificar criterios y crear un documento de valor formativo e informativo sobre la fibromialgia como entidad. A través de un minucioso sondeo bibliográfico y apoyado en el rigor científico, se ha llevado a cabo una revisión que esperamos pueda servir de base como posible vía de trabajo futuro.
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22
Fisioter calid vida.2009;12(3): 05-22
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EL TÍTULO DEL ARTICULO
La titulación de Fisioterapia en el contexto europeo y norteamericano: comparativa entre los modelos de la Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia Universitat de València y la East Tennessee State University An approach to studying and comparing: the Physiotherapy Degree system in Europe (Universitat de València) and the Physical Therapy in USA (East Tennessee State University)
M. Àngels Cebrià i Iranzo. Departament de Fisioteràpia. Universitat de València (España). Celedonia Igual Camacho. Departament de Fisioteràpia. Universitat de València (España). Nicolás Estévez Fuertes. Departament de Filologia Anglesa i Alemanya. Universitat de València (España). Miembro del IULMA-UV. Dirección para correspondencia: M. Àngels Cebrià i Iranzo C/ Gascó Oliag, 5 46010 Valencia Tno. 96 398 38 55 Fax. 96 398 38 52 Correo electrónico, angeles.cebria@uv.es
RESUMEN Con la creación del Espacio Europeo de Educación Superior
curriculum académico de la Titulación de Fisioterapia en una universidad española y otra estadounidense.
se pretende incrementar la competitividad del sistema
Se trata de un estudio descriptivo desarrollado en tres fases:
educativo universitario. Para ello, y dentro de los objetivos
1ª fase de búsqueda de documentación curricular de la
específicos que propone la Declaración de Bolonia, destaca
Titulación de Fisioterapia; 2ª fase de análisis comparativo
la promoción y el reconocimiento de la movilidad
de la información disponible; y 3ª fase de consenso de un
interuniversitaria. Este estudio tiene por objetivo comparar
documento guía.
los aspectos relativos a la denominación de los títulos y el
Como resultados, al comparar la secuenciación del sistema
Fisioter calid vida.2009;12 (3): 23-32
23
Vol.12 • Núm.3 • 2009
educativo y la denominación de títulos, observamos que
This work is mainly based on the following items: 1st. A
existe un asincronismo entre las edades de los estudiantes y
research period focused on gathering information about the
las enseñanzas recibidas, además de la consideración
Physiotherapy
preuniversitaria y universitaria de las mismas. Otra
comparative analysis of the useful material available; 3rd.
diferencia destacada es la denominación de las enseñanzas
Finally, we try to reach a consensus document to manage
de Grado y Postgrado. En relación al sistema de crédito-
our Physiotherapy academic studies.
hora difiere el número de horas asignadas entre los modelos
On having compared the educational system peculiarities
estudiados.
of both Degrees (European and USA), we have come to the
Por último, con respecto al curriculum la principal
conclusion that there are some important differences
diferencia reside en el número de horas dedicadas a la
between students’ ages and their educational system. At the
formación y la distribución de ésta en cursos. Sin embargo,
same time, in this study, we have taken into consideration
los bloques de contenido (Formación básica sociosanitaria,
their pre-university and university education differences.
Fisioterapia, Intervención clínica e Investigación) y su
Another out-standing peculiarity is the denomination of
distribución es similar en ambas titulaciones universitarias.
Degree and Post-Degree education system and the credit
A modo de conclusión final, los modelos estudiados se
hour system assigned in both institutions is different.
diferencian en la denominación de los títulos, pero son similares en cuanto a la formación en bloques
y el
porcentaje de horas dedicadas a los mismos.
curriculum;
2nd.
Evaluation
and
Referring to the curriculum the main difference is lying on the number of hours assigned to educational training and the way they are distributed in the different academic years. Nevertheless, the Basic socio-healthcare training, Physical
PALABRAS CLAVE: Fisioterapia, EEES, USA, Plan de estudios.
therapy, Clinical intervention and Research show certain similarities in both universities. As a final conclusion, we would like to underline that they differ in the denomination of the Degrees but keep some important academic
ABSTRACT
similarities such as educational or formation training blocks
The New European Space for Higher Education, among
and the percentages of hours planned to them.
some other aspects, tries to make the European university educational system more competitive, following the Bologna declarations.
KEY WORDS: Physical Therapy, EEES, USA, Curriculum.
The Bologna declaration is a key document for Physiotherapy educational institutions in Europe and stands out and encourages the interuniversity students/lecturers’
INTRODUCCIÓN:
mobility promotion and recognition. Thus, the primary goal
La Declaración de la Sorbona, de 25 de Mayo de 1998,
of this study is to compare those specific aspects related to
destaca la creación del Espacio Europeo de Educación
the denomination of the Degrees and the Academic
Superior (EEES)
curriculum in a European University and another in North
movilidad y el desarrollo del empleo en la Unión Europea.
America.
Un año después y atendiendo a esta propuesta, 29 países
24
Fisioter calid vida.2009;12(3): 23-32
(1) como vía para la promoción de la
La titulación de Fisioterapia en el contexto europeo y norteamericano... M. Ángeles Cebrià i Izaro, Celedonia Igual Camacho y Nicolás Estévez Fuertes
europeos firman la Declaración de Bolonia (2) que bajo el
MATERIAL Y MÉTODOS:
sello de la competitividad, incentiva la movilidad entre los
Este trabajo descriptivo se desarrolló en tres fases. En una
miembros de la comunidad universitaria. Esta declaración
primera fase (enero-junio de 2008), 3 profesores de la
transnacional presta especial atención a medidas que
Escuela de Fisioterapia de la UV procedimos a la búsqueda
faciliten: a) el acceso del estudiante a oportunidades que le
de la documentación curricular de la Titulación de
permitan el estudio en diferentes titulaciones; y
b) el
Fisioterapia correspondiente a los 2 centros universitarios
reconocimiento y valoración de estancias en diferentes
de estudio: la East Tennesse State University (ETSU)
centros de formación académica e investigadora, sin
_Physical Terapy Departament (4-5), y la Escuela de
perjuicio de los derechos laborales, para el personal
Fisioterapia de la Universitat de València (UV) (6-7).
docente e investigador y el personal de administración.
En una segunda fase (agosto-septiembre de 2008), durante
Las universidades europeas, a través de diversos programas
la estancia de una profesora de la UV en la ETSU, se
de intercambio nacional e internacional, llevan años
continuó la búsqueda de información en el centro
incentivando la cooperación y el fomento del desarrollo.
norteamericano de referencia, y se analizó la información
Los destinos van desde la mayoría de países europeos hasta
académica de ambos programas de la Titulación de
las principales universidades de América Latina y algunas
Fisioterapia.
en los Estados Unidos, Canadá y Australia (3).
En una tercera fase (octubre de 2008), también durante la
En la mayoría de casos, los diferentes departamentos y
estancia trimestral en la ETSU, se convocó una reunión con
servicios universitarios encargados de estos programas
el profesorado del Physical Therapy Department, y se
tienen por finalidad facilitar la integración de los visitantes
realizó una presentación de los resultados comparativos a
y ayudar a los miembros de la comunidad universitaria a
los que habíamos llegado en la fase anterior. En esta
iniciar los trámites. La regulación y organización de los
reunión, posteriormente a la presentación, se distribuyó un
intercambios europeos cuenta con antecedentes en relación
documento guía donde se adjuntaba la documentación
a la armonización de los estudios universitarios, y esto
analizada y los principales resultados relativos a:
permite a los diferentes implicados adaptarse fácilmente a
1. La secuenciación del sistema educativo y la
las actividades académicas y/o profesionales. No obstante,
denominación de títulos
la movilidad entre países no integrantes del EEES presenta algunas diferencias que interfieren en la consecución de los objetivos que estos programas promueven. En relación a esta situación podríamos considerar el intercambio universitario internacional entre una universidad española y una estadounidense.
2. El sistema de crédito-hora 3. El programa curricular Finalizada la reunión-presentación, se solicitó a los asistentes que una semana después aportaran sus observaciones para consensuar el documento guía que se les había presentado previamente.
En esta línea, el estudio que aquí presentamos pretende comparar los aspectos relativos a la denominación de los títulos y el curriculum académico, de la Titulación de
RESULTADOS:
Fisioterapia en una universidad española y una universidad
A continuación, vamos a presentar el documento guía
estadounidense.
consensuado por ambos centros donde se compara el
Fisioter calid vida.2009;12(3): 23-32
25
Vol.12 • Núm.3 • 2009
Tabla 1.
26
Fisioter calid vida.2009;12(3): 23-32
La titulación de Fisioterapia en el contexto europeo y norteamericano... M. Ángeles Cebrià i Izaro, Celedonia Igual Camacho y Nicolás Estévez Fuertes
Grado en Fisioterapia que se implanta en la Escuela de
• Sistema de créditos-hora
Fisioterapia de la UV, el curso académico 2009-2010
El modelo estadounidense de la ETSU es parecido al
(acreditado por la ANECA mediante el programa
español, previo a la implementación del European Credit
VERIFICA), y el que se viene desarrollando en el Doctorate
Transfer System (ECTS). Es decir, en su caso se contabiliza
Physical Terapy Program en la ETSU (acreditado por la
la carga lectiva desde la óptica de la docencia impartida
Commission of Accreditation in Physical Therapy
por el profesor, y no desde la dedicación que requiere la
Education).
adquisición de competencias por parte del estudiante.
Los principales puntos en que se estructura este
Concretamente, diferencian el valor del crédito según se
documento, y por lo tanto los resultados de este estudio
trate de clases teóricas o prácticas de laboratorio: 1
comparativo son:
Didactic Credit Hour se corresponde con 45 horas de clase
• Secuenciación del sistema educativo y la denominación
teórica; y 1 Clinical Educational Credit Hour equivale a 40
de títulos
horas de prácticas externas o estancias clínicas. A este
A través de la Tabla 1 comparamos la progresión de los
respecto, cabe añadir que existe disparidad entre los DPT
estudios en dos bloques: los estudios preuniversitarios y los
Programs de las distintas universidades estadounidenses.
universitarios, en el contexto estadounidense (USA) y
En el modelo europeo, el concepto ECTS se basa en el
español.
aprendizaje del estudiante, y en el caso de la Titulación de
Tabla 1 Comparativa entre la secuenciación del sistema
Fisioterapia adquiere un valor comprendido entre 25 y
educativo estadounidense y español.
26,5 horas, siendo éstas presenciales, semi-presenciales y no presenciales, según apuntan los expertos.
Como podemos observar, en ambos sistemas educativos se ingresa en la universidad a los 18 años, pero difieren las
• Plan curricular
enseñanzas. Así pues, en el modelo español encontramos
En relación al curriculum de la Titulación de Fisioterapia,
los Grados universitarios, y en el estadounidense, el
en la tabla 2 se muestran las similitudes y diferencias entre
Associate Degree y el Bachelor Degree. A diferencia del sistema estadounidense, las enseñanzas de Formación Profesional y Bachillerato son preuniversitarias en España. Otra diferencia destacada es la denominación y la estructura de los títulos de Grado y Postgrado. a. El equivalente a nuestro Grado en Fisioterapia recibe el nombre de Doctorate Physical Therapy Program (DPT Program) en la ETSU. b. La denominación de la formación encaminada a la
el Plan de estudios vigente en la ETSU y el Grado en Fisioterapia propuesto por la UV. Para comparar la formación hemos distribuido las diferentes materias en 4 grandes bloques (Anexo 1 y 2): a. Formación básica sociosanitaria (BSS) b. Fisioterapia (F) c. Intervención clínica (CLIN) d. Investigación (INV)
obtención del grado de Doctor en España es el Programa de Doctorado, mientras que en USA recibe la
Dos de las principales diferencias que podemos observar
denominación de Doctor Philosophiae Program (PhD
son: el número de horas dedicadas a la formación, 5500
Program).
horas en la ETSU frente a las 6400 horas de la UV; y el
Fisioter calid vida.2009;12(3): 23-32
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Vol.12 • Núm.3 • 2009
Tabla 2.
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Fisioter calid vida.2009;12(3): 23-32
La titulación de Fisioterapia en el contexto europeo y norteamericano... M. Ángeles Cebrià i Izaro, Celedonia Igual Camacho y Nicolás Estévez Fuertes
2430 horas y CLIN = 1720 horas; UV, F = 2266 horas y CLIN = 1742 horas), los bloques de Formación básica sociosanitaria e Investigación dedican un número inferior de horas en la ETSU que en la UV (ETSU, BSS = 1080 horas e INV = 270 horas; UV BSS = 1749 horas e INV = 643 horas). Ahora bien, si hablamos en términos de porcentaje estas diferencias son menores, como podemos observar a través de las figuras 1 y 2, debido a la diferencia de horas totales comentadas anteriormente. Para finalizar el apartado de resultados, vamos a comentar Figura 1.
cómo se distribuye la formación de los diferentes bloques comentados a lo largo de la titulación. De manera similar en ambas universidades, en la primera mitad de la titulación la Formación básica sociosanitaria presenta un mayor peso específico; y en la segunda mitad la Intervención clínica. La diferencia mayor se observa en la Investigación, dado que en la ETSU presenta el mayor porcentaje en horas en el 2º curso mientras que en la UV ocurre fundamentalmente en 4º curso. Por último, la formación en Fisioterapia se desarrolla a lo largo de la totalidad de cursos, no obstante en la ETSU la proporción de horas es mayor en la primera mitad, mientras que en la UV esta proporción es mayor en los cursos intermedios (2º y 3º).
Figura 2.
número de cursos académicos, 3 cursos en el caso de la
CONCLUSIONES
ETSU y 4 cursos para la UV. En relación a este último
1. Existe disparidad en la denominación de los títulos entre
punto, se debe mencionar que el número de meses lectivos
el sistema educativo estadounidense y español, pese a
total para ambos modelos es de 36 meses. Es decir, en la
diferenciarse
ETSU se suceden 3 cuatrimestres sin periodo de
Undergraduate y Graduate.
vacaciones durante los tres cursos académicos, y en la UV el periodo no lectivo incluye 3 meses por cada curso académico. Con respecto a la dedicación formativa por bloques encontramos que, si bien los bloques de Fisioterapia e Intervención clínica son equivalentes en horas (ETSU, F =
en
ambos
modelos
dos
niveles:
2. En relación al Plan de Estudios, entre el Grado de Fisioterapia y el Doctorate Physical Therapy Program, predominan los puntos en común: formación en cuatro bloques y en porcentajes de horas dedicadas. 3. La proximidad de los Planes de estudio pudiera deberse a que la elaboración del Grado de Fisioterapia en el
Fisioter calid vida.2009;12(3): 23-32
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contexto del EEES tiende a aproximarse al modelo
València [updated 2009 Junio 12; citado 2009 agosto 2]. Programas de las
anglosajón, del que parten algunos países europeos y los
asignaturas. Disponible en:
diferentes estados de Norteamérica.
MA=V&APP=uvFichaTecnicaWeb&TLUGARTIT=C&LUGARTIT=023&TITU
4. La identificación de las diferencias y similitudes entre los diferentes sistemas educativos estudiados es punto de partida
para
la
harmonización
de
los
estudios
universitarios, y por lo tanto, para el reconocimiento de los mismos y la promoción de la movilidad.
AGRADECIMIENTOS Queremos expresar nuestro agradecimiento a los profesores del Physical Therapy Department (Dr. David Arnall, Dr. Bea Owens, Dr. Ute Breese y Ms. Mary Jo Davenport) por su colaboración para llevar a cabo este trabajo y por su amabilidad durante los meses de estancia que hemos permanecido en el Campus de la East Tennessse State University.
BIBLIOGRAFÍA 1. Sorbonne Joint Declaration. Joint declaration on harmonisation of the architecture of the European higher education system. Available from: http://www.bologna-berlin2003.de/pdf/Sorbonne_declaration.pdf 2. Ministerio de Educación en línea. Espacio Europeo de Educación Superior. Declaración de Bolonia. Disponible en: http://www.educacion.es/educacion/universidades/educacion-superioruniversitaria/eees.html 3. Universitat de València. Dirección de Relaciones Internacionales y Cooperación. Programas de intercambio. Disponible en: http://www.uv.es/%7Erelint/val/index.htm 4. ETSU Physical Therapy Department [Homepage on the Internet]. Jonhson City: East Tennesse State University [updated 2009 May 12; cited 2009 Jul 29]. Curricular Plan. Available from: http://www.etsu.edu/crhs/physther/academics/Curricular.aspx 5. ETSU Physical Therapy Department [Homepage on the Internet]. Jonhson City: East Tennesse State University [updated 2009 May 12; cited 2009 Jul 29]. Course Descriptions: http://www.etsu.edu/crhs/physther/academics/coursedescriptions.aspx 6. Escola Universitària de Fisoteràpia [página Web].Valencia: Universitat de València [updated 2009 Junio 12; citado 2009 agosto 2]. Información general del Plan. Disponible en: http://www.uv.es/dise/estudi/plans/1202.pdf 7. Escola Universitària de Fisoteràpia [página Web].Valencia: Universitat de
30
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https://webgesy.uv.es/uvFichaTecnicaWeb/ficha?ACTION=0002MOD&IDIO LACIONTIT=01202&NUMPAR=2&CURSOACAD=2010
La titulación de Fisioterapia en el contexto europeo y norteamericano... M. Ángeles Cebrià i Izaro, Celedonia Igual Camacho y Nicolás Estévez Fuertes
ANEXO 1 Relación por bloques de las asignaturas impartidas en el Doctorate Physical Therapy Program, East Tennesse State University.
Abreviaturas. Formación básica sociosanitaria (BSS); Fisioterapia (F); Intervención clínica (CLIN); Investigación (INV). Didactic Credit Hour (DCH) = 45 horas y Clinical Educational Credit Hour (CECH) = 40 horas.
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ANEXO 2 Relación por bloques de las asignaturas impartidas en el Grado de Fisioterapia, Universitat de València.
Abreviaturas. Formación básica sociosanitaria (BSS); Fisioterapia (F); Intervención clínica (CLIN); Investigación (INV). 1 ECTS = 26,5 horas para todas las asignaturas excepto para algunas asignaturas del bloque Intervención clínica. 32
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Tratamiento de Snoezelen para EL TÍTULO DEL ARTICULO la demencia Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Treatment of Snoezelen for dementia
Inmaculada Calvo Muñoz: Fisioterapeuta Col.nº 825-Murcia Marta Gómez Martínez: Fisioterapeuta Col.nº 849-Murcia Cristina Saura Ruiz: Fisioterapeuta-Murcia Juan Paul Murcia Ríos: Terapeuta Ocupacional-Murcia
Dirección para correspondencia: Inmaculada Calvo Muñoz C/ Infanta Mº Teresa, 4, 4ºB 30510-Yecla calvomunoz@terra.es
RESUMEN
estudio.
Introducción: El concepto de Snoezelen se definió en
Resultados: se encontraron estudios que comparan la
Holanda a finales del decenio de 1970. Con él se
efectividad
proporciona un ambiente con estímulos sensoriales para agudizar los sentidos primarios, el vestibular y la propiocepción. Su aplicación en demencias se basa en proporcionar un ambiente sensorial con menos exigencias sobre las capacidades intelectuales mientras se aprovechan las capacidades sensoriomotoras residuales del individuo.
del
Snoezelen
con
otros
tratamientos
complementarios. En ellos se constata que durante e inmediatamente después de la aplicación de ambas terapias,
aparece
una
pequeña
mejora
en
el
comportamiento, estado de ánimo y cognitivo. La mayoría de autores señalan que tras la aplicación del Snozelen se observa en el paciente un aumento en la sonrisa social, la atención y en la comunicación no verbal y una
Objetivos: esta revisión pretende examinar la eficacia del
disminución en los comportamientos verbales negativos
Snoezelen como terapia de intervención para las personas
(rechazo e ira). Sin embargo ninguno trata los efectos de
con demencia.
esta terapia a largo plazo.
Material y método: se realizó una búsqueda bibliográfica
Conclusiones: los estudios revisados sugieren dos formas de
en bases de datos nacionales e internacionales y bibliotecas
aplicación del Snoezelen en la atención de la demencia: el
de la Universidad de Murcia. Posteriormente, se siguieron
período de sesiones convencionales a base de programas
unos criterios de inclusión y exclusión para proceder al
individualizados, y el enfoque integral durante los cuidados
Fisioter calid vida.2009;12 (3): 33-46
33
Vol.12 • Núm.3 • 2009
del paciente con demencia. La aplicación clínica del
a decrease in negative verbal behaviours (rejection and
Snoezelen debe estar respaldada con pruebas científicas, es
anger). However, none of them deals with the effects of this
por ello que la calidad metodológica de los artículos
therapy in the long term.
encontrados se puede considerar insuficiente.
Conclusions: The reviewed studies suggest two ways of
En consecuencia, existe una necesidad de mejorar la
implementation of Snoezelen in dementia treatment: the
fiabilidad, es decir, una investigación basada en pruebas
period of conventional sessions based on individualized
fiables para informar y justificar el uso de esta terapia en
programs and the Snoezelen integral approach during the
este colectivo de pacientes.
cares of patients with dementia. Snoezelen clinical implementation must be supported with scientific
PALABRAS CLAVE: demencia, Snoezelen, Alzheimer, multisensorial.
evidences, so the methodological quality of the items found can be considered insufficient. Consequently, reliability must be improved, that is to say, investigation must be based on reliable evidences in order to inform and justify
ABSTRACT:
the use of this therapy in this group of patients. Keywords:
Introduction: The concept of Snoezelen was defined in
dementia, Snoezelen, Alzheimer, multisensorial.
Holand in the late 1970s. It provides an environment with sensorial stimuli for increasing the primary senses, vestibular sense and propioception. In this area, its application is based on providing a sensorial environment
KEY WORDS: dementia, Snoezelen, Alzheimer, multisensorial.
with fewer demands on the intelectual abilities whereas it takes advantage of the residual sensorimotor abilities of
INTRODUCCIÓN:
people with dementia..
En los países europeos la demencia es una de las patologías
Goals: This review intends to check the effectiveness of
más frecuentes, estimándose una prevalencia de 6,4 %. Es
Snoezelen as intervention therapy for older people with
un trastorno dependiente de la edad, y el porcentaje de
dementia.
personas afectadas varía según dicha variable; para el grupo
Material and method: A bibliographical search was made
de edad de 65 a 69 años la prevalencia es de 0,8 %,
on national and international databases and Libraries from
mientras que para el grupo de edad mayor de 90 años este
Murcia University. Later, some inclusion and exclusion
índice llega a 28,5%. (1)
criteria were established for the beginning of the study.
La demencia es una enfermedad neurológica progresiva e
Results: There were studies that compare Snoezelen
irreversible que afecta al desarrollo físico, cognitivo, del
effectiveness with other complementary therapies. They
comportamiento y emocional (2); en ella se desarrollan
found that, during and immediately after the application of
déficit cognitivos con pérdida de memoria, afasia, agnosia,
both therapies, there is a Little improvement in behaviour,
apraxia y alteraciones en la funcionalidad, y se produce un
mood and mental state. Most authors note that, after
declive de los niveles de función previa, que pueden ser
Snoezelen implementation, the patient shows an increase in
abordados desde la fisioterapia.
social smile, attention and non-verbal communication and
El diagnóstico de demencia es esencialmente clínico y se
34
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Tratamiento de Snoezelen para la demencia
Inmaculada Calvo, Marta Gómez, Cristina Saura y Juan Paul Murcia
basa en la comprobación de la existencia de un deterioro
instalaciones, una fundación en todo el mundo,
cognoscitivo múltiple que afecta predominantemente la
conferencias nacionales e internacionales, y proyectos de
memoria, acompañado de trastornos psicológicos y de la
investigación internacionales. Snoezelen ya ha construido
conducta. Este deterioro debe ser lo suficientemente
una impresionante y creíble historia. Sin embargo, aún
significativo como para afectar la vida social, familiar y
estamos al comienzo de la exploración de aplicaciones
laboral del sujeto. Los criterios diagnósticos más usados en
para este concepto y el éxito extraordinario y, de la
la demencia son: DSM-IV y CIE-10.
comprensión de las respuestas de las personas con
La más frecuente de las demencias, constituyendo
discapacidad y otras condiciones que limitan a estos
aproximadamente el 50 % de las mismas, es la enfermedad
estimulantes y fascinantes entornos sensoriales.
de Alzheimer. Los síntomas se inician con un trastorno de memoria de inicio insidioso, que evoluciona de forma progresiva. Pueden asociarse al principio síntomas depresivos, que desaparecen en fases moderadas con la aparición de la anosognosia (falta de consciencia de enfermedad). Estos pacientes van perdiendo el resto de funciones cognitivas, apareciendo trastornos de conducta que provocan la incapacidad para desenvolverse en el desarrollo de las actividades de la vida diaria y la consiguiente sobrecarga del cuidador. Los criterios diagnósticos que se utilizan en esta demencia degenerativa o primaria son los de NINCDS-ADRDA. Dada la tendencia al envejecimiento poblacional, es esperable, por las tasas de incidencia, que se incrementen los casos proporcionalmente a la edad: de 0,9/1.000/año entre 65 y 69 años a 24,2/1.000/año, en el grupo de 85 a 90 años. (1) En la Enfermedad de Alzheimer, una de las principales causas de discapacidad y disminución de la calidad de vida en personas mayores, los tratamientos de orientación fisioterapéutica utilizados con mayor frecuencia en la actualidad incluyen la realización de ejercicio físico
El concepto de Snoezelen se definió a finales del decenio de 1970 por dos terapeutas holandeses, Jan Hulsegge y Ad Verheul, mientras trabajaban en el Instituto de Hartenberg en Holanda, un centro para personas con discapacidad intelectual, cuya traducción literal viene de los verbos holandeses “snuffelen” (esnifar/olfatear) y “doezelen” (somnolencia). Tras su desarrollo en los Países Bajos, rápidamente obtuvo una significativa expansión en Europa y más tarde en Estados Unidos y Canadá. En el momento de su creación, el enfoque Snoezelen fue un cambio
radical
en
las
tradicionales
actividades
terapéuticas. Como señalan sus creadores, Jan Hulsegge y Ad Verheul en su publicación, Snoezelen: Otro mundo: "No queremos dar el desarrollo y la terapia en un centro de atención Snoezelen. La elección es totalmente abierta. No se propone declarar de antemano". Su idea de un enfoque no-directivo es fundamental para la filosofía de Snoezelen. Se razonó así después de observar a sus clientes como realmente son, con la libertad de tomar sus propias decisiones, por lo que si estos entran en la habitación “en
adaptado, la terapia psicomotriz, y la estimulación
blanco”, todas las posibilidades estarán abiertas para ellos.
multisensorial.
El uso de la terapia Snoezelen ha sido descrito en diferentes campos de actuación:
En los últimos quince años, Snoezelen se ha convertido en
- Adultos con trastornos psiquiátricos.
un movimiento mundial en más de 30 países con miles de
- Residencias de ancianos y psicogeriátricos.
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Vol.12 • Núm.2 • 2009
- Centros de Día.
- Espacio táctil.
- Dolor crónico.
- Espacio auditivo. (3)
- Recién nacidos y niños gravemente afectados.
El Snoezelen proporciona un ambiente con estímulos
- Cuidados paliativos en fase terminal Alzheimer.
sensoriales para agudizar los sentidos primarios (vista,
- Personas con demencia. La sala Snoezel se define como una sala multisensorial con diferentes espacios: - Sala blanca: que es la más conocida y la primera que se suele montar, diseñada con ausencia de color para centrar la actividad, y de esta forma resalta la iluminación, la música y los elementos sobre los que se desea que el usuario preste atención. De esta manera resaltan y se
audición, tacto, gusto y olfato), el sentido vestibular y la propiocepción, mediante el uso de efectos de iluminación, superficies táctiles, música meditativa y perfume de aceites esenciales relajantes. Todo ello mediante materiales como tubos de burbujas, proyectores, paredes de color adecuado, piscinas de bolas, fibra óptica, difusor de aroma, música, elementos con sensación táctil (diferentes texturas y tejidos), cojines, cama de agua, mangueras fluorescentes o tubos de neón.
intensifican los efectos de ciertos elementos como las fibras ópticas, el proyector de imágenes, los focos especiales, las proyecciones reticuladas, etc. - Sala negra: también conocida en términos de Flo
Longhorn como “cuarto oscuro”, es de gran utilidad para usuarios con discapacidad visual y problemas de atención ya que se le facilita la información con altos contrastes. De no disponer de espacios separados, también se puede disponer una caseta o bien disponer de una sala en la cual las ventanas estén diseñadas para que al apagar la luz se
Figura 1. Sala Snoezel acuática.
quede la sala totalmente oscura. De esta forma la misma sala, en función de si abrimos o cerramos las ventanas se puede constituir en sala blanca o sala negra.
El propósito de estos materiales es proporcionar actividades de relajación que fomenten el aprendizaje emocional. El
- Sala acuática: consistiría en combinar estos elementos con
Snoezelen incluye objetos diseñados para estimular los
la hidroterapia. [Figura 1]
sujetos a través de una gama de modalidades sensoriales.
Aunque cada sala Snoezel puede variar mucho en cuanto a
Aunque el equipo Snoezelen es un concepto relativamente
su contenido, independientemente de su coste, puede ser
antiguo, existe un número limitado de investigaciones sobre
fácil de implementar, y dentro de ella se podrán diferenciar
su utilización. (4)
una serie de espacios:
Según el tipo de sala que se diseñe se podrá crear un
- Espacio visual.
entorno pasivo, en el que el usuario se sumerja en una
- Espacio de proyección.
atmósfera de seguridad y calma, o un entorno activo,
- Espacio de olores y gusto.
basado en la interacción del usuario con el entorno (relación causa-efecto). En función a las necesidades de la
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Tratamiento de Snoezelen para la demencia
Inmaculada Calvo, Marta Gómez, Cristina Saura y Juan Paul Murcia
persona de relajación o de estimulación, se irá
demencia y se han documentado resultados alentadores en
introduciendo los estímulos poco a poco o bien se dejará
el área de la promoción de comportamientos adaptativos.
que sea ella misma quién los vaya descubriendo.
Sin embargo, la aplicación clínica del Snoezelen varía frecuentemente en forma, naturaleza, principios y
Este ambiente, un ambiente seguro y lleno de estímulos, posibilita la estimulación de todos los sentidos a toda persona sin ninguna excepción por su nivel cognitivo (sin necesidad de que haya una actividad intelectual); de esta manera el entorno permite al paciente seleccionar y recibir cada entrada sensorial en el tipo y la cantidad que desee. (5) Consiste en despertar los sentidos a través de la propia experiencia sensorial. Algunos autores (6), defienden que para obtener una influencia terapéutica del Snoezelen las siguientes directrices son esenciales: - La habitación o sala debe ser construida por personal experimentado y con conocimientos terapéuticos y educativos. - Cada cuidador / terapeuta debe someterse a un programa
procedimientos. Tales variaciones no sólo dificultan el análisis de los valores terapéuticos del Snoezelen, sino que también impiden su desarrollo clínico en la atención de la demencia. Por lo tanto, se necesita una revisión sistemática de la evidencia de la eficacia del Snoezelen en la atención de las personas con demencia para informar las aplicaciones clínicas futuras y las direcciones de investigación. (7) Cabe destacar que muchos fabricantes de fabricantes proporcionan los aparatos de este tipo de terapia multisensorial. Sólo uno de ellos utiliza el nombre
Snoezelen® como una marca comercial (marca registrada de Rompa, Chesterfield, Inglaterra) y por lo tanto, a menos que se refiera a los productos de este fabricante, se recomendó que el término se utilizara como “terapia multisensorial”. (8)
estructurado de formación seguido por un período de experiencia supervisado e intervención activa. - La referencia de las capacidades del paciente se establecerá de forma individual y por lo menos un mes antes de comenzar la terapia. - Cada paciente entrará en el ambiente multisensorial con unos objetivos y programa de tratamiento, así como con un seguimiento organizado. [Figura 2] Desde los años noventa, la aplicación clínica de esta técnica se ha extendido desde el campo de la discapacidad del aprendizaje a la atención de la demencia. Su uso se basa en proporcionar un ambiente sensorial con menos
Figura 2. Ejemplo Sala Snoezel.
exigencias sobre las capacidades intelectuales mientras se aprovechan las capacidades sensoriomotoras residuales de
De forma general, su filosofía se basa en reducir los efectos
las personas con demencia. Actualmente, los médicos
adversos que conlleva la privación sensorial en pacientes
tienen interés en utilizar Snoezelen en la atención de la
con demencia. Estos, debido a sus reducidas habilidades
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Vol.12 • Núm.2 • 2009
cognitivas y problemas de aprendizaje están limitados para
personas con problemas de conducta (Deakin, 1995;
explorar su medio ambiente mediante entradas sensoriales
Schilling y Poppen, 1983). Como se supone que la
y, en consecuencia, es probable que sean privados de una
relajación muscular es incompatible con la conducta
adecuada estimulación sensorial. (7)
agresiva, los pacientes no pueden estar relajados y tener
La evidencia empírica ha demostrado los efectos
estos comportamientos, al mismo tiempo. Por lo que se
perjudiciales de la privación sensorial para individuos
deduce que la relajación podría sustituir comportamientos
normales,
problemáticos. (8)
y
los
consiguientes
problemas
de
comportamiento para las personas con demencia.
Como anteriormente se mencionaba, en el último decenio,
Además, es conocido el modo progresivo de pérdidas
la aplicación clínica de Snoezelen se ha extendido desde el
neuronales que suele ocurrir en la demencia, que se
campo de la discapacidad y dificultad en el aprendizaje
traduce en un deterioro en la transformación de estímulos
hasta la atención de las personas con demencia. Hasta
sensoriales y la consecuente confusión (puede haber una
cierto punto, estos dos colectivos de pacientes comparten
pérdida o reducción a la vista, sonido, gusto, olfato o tacto).
algunas características comunes, como la reducción de las
Muchos de estos pacientes pasan su tiempo en centros u
funciones cognitivas y la disminución de la capacidad
hospitales de larga estancia cuando se encuentran en las
comunicativa. Sin embargo, las personas con demencia
etapas finales de la demencia y se someten a un riesgo
generalmente experimentan un deterioro progresivo de
considerable de recibir muy poca estimulación o
todos los aspectos de las funciones cognitivas en función de
inadecuada, que resulta en cierta medida una privación de
cómo la enfermedad va progresando. Esta pérdida
los sentidos. En muchos de estos casos, se puede dar un
progresiva de las capacidades cognitivas de este grupo les
entorno en el que el toque agradable significativo es
hace menos adecuado a participar en las intervenciones
limitado, el ambiente carece de propiedades estimulantes
que exigen las funciones cognitivas y capacidad de
sensoriales, el momento de la comida puede ser aburrido y
comunicación.
anodino, y el baño desapacible. Asimismo, se puede hacer
Además, parece ser que las personas con demencia son
cada vez más difícil para los pacientes el participar en
menos competentes y tienen un umbral más bajo de estrés
actividades tales como el recuerdo, juegos de mesa y
para hacer frente a exigencias medioambientales, cuando la
deteriorarse en los concursos de habilidades cognitivas. (9)
estimulación excede un nivel concreto de adaptación del
La expresión de emociones negativas y comportamientos
sujeto, puede desarrollar comportamientos negativos. Por
como ira, rechazo, apatía, etc...se asocia con esta privación
otra parte, también una dosis baja (o privación) de
sensorial; por tanto, la adopción de una terapia no directiva
estimulación sensorial puede conducir a una disminución
y su enfoque facilitador, alienta a las personas con
en ambos campos (cognición y función), y, con ello un
funciones cognitivas limitadas a trabajar con estímulos
aumento de los síntomas de comportamiento (Kitwood
sensoriales de forma positiva y un medio ambiente no
1992; Kovach 1997).
estresante.
Basándose en estas dos hipótesis de la sobrecarga y la
Por otra parte, si esta terapia multisensorial induce a la
privación sensorial, se pensó en un modelo en el que se
relajación, hay una amplia gama de literatura que sugiere
podría lograr un equilibrio del estado sensorial mediante un
que la relajación puede ser de valor terapéutico para las
equilibrio entre el ritmo de estimulación sensorial o la
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Inmaculada Calvo, Marta Gómez, Cristina Saura y Juan Paul Murcia
Tratamiento de Snoezelen para la demencia
actividad calmada.
-Proporcionar oportunidades de elección de los diferentes
El valor del Snoezelen, ha sido documentado en la
estímulos con fines tanto lúdicos como terapéuticos.
promoción
de
-Desarrollar relaciones que ayudan a promover la
comportamiento positivos (Deakin 1995; Hutchinson
comunicación, compartir experiencias, reducir el estrés y
1994). A través de la actividad no dirigida ni secuencial y
construir sentimientos de valoración personal.
una serie de estímulos sensoriales, este tipo de terapia actúa
-Ocio y disfrute personal en un ambiente sin restricciones.
de
la
relajación
y
los
cambios
sobre la capacidad sensoriomotora residual del paciente con demencia, con su capacidad de atención y con pocas exigencias intelectuales. Moffat y colaboradores (Moffat 1993) fueron pioneros en el uso del Snoezelen para personas con demencia moderada a grave y se encontró que estos disfrutaban de los estímulos de los sentidos, aumentaba su atención y se mantenían en calma durante los períodos de sesiones. Estos alentadores resultados de fomentar el uso de este tipo de intervenciones en la atención de la demencia, provocaron oleadas en la investigación clínica sobre el examen de los valores terapéuticos reales del Snoezelen para personas con demencia. Una revisión de la literatura muestra el Snoezelen como una modalidad terapéutica en la atención de la demencia en cuatro áreas: (7) 1. Reducir los comportamientos inadaptados y su evolución a que sean cada vez más positivos (Baker, 2001; Van Diepen 2002; Esperanza 1998; Largo 1992). 2. Promover el estado de ánimo positivo y el afecto (Baker, 2001; Cox 2004).
Se ha admitido que la aplicación del Snoezelen supone una herramienta apropiada para fomentar la comunicación verbal y no verbal de los pacientes con demencia. (10) Los profesionales de la salud a menudo hacen hincapié en la importancia de la formación y el aprendizaje de esta terapia cuando se trata del cuidado de pacientes con discapacidad del desarrollo o demencia. Aunque se reconoce que estos son importantes, los pacientes también deberían tener la oportunidad de experimentar las cosas que disfrutan. Con el Snoezelen, los participantes no tienen la obligación de aprender cosas nuevas y se les da la oportunidad de sentir, descansar, explorar y experimentar cosas en las que ellos estén interesados según sus propios ritmos. (8) Dentro de este ámbito, se ha encontrado que existen dos formas de aplicación del Snoezelen: el período de sesiones convencionales a base de programas individualizados, y el enfoque integral del Snoezelen durante los cuidados del paciente con demencia. Este último, integrado durante las 24 h del día, combina la atención de un enfoque orientado hacia los pacientes con
3. Facilitar la interacción y la comunicación (Spaull 1998).
la estimulación de los sentidos por la luz, el sonido, la
4. Promover una relación cordial durante los cuidados y
sensación, el olfato y el gusto. Se trata de un medio de toma
reducir el estrés en la misma (McKenzie 1995; Savage
de contacto entre los cuidadores y los pacientes, tratando
1996).
de obtener el placer sensorial de las experiencias,
Estos puntos se podrían traducir en los siguientes fines
adaptadas a las necesidades de los ancianos con demencia.
generales a tener en cuenta para la creación de una sala
El objetivo final es aumentar o mantener el bienestar de la
Snoezelen:
persona con demencia. (10)
-Estimular los sentidos primarios.
Como hemos visto, aunque el Snoezelen se ha convertido
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en una técnica popular para la intervención clínica en
La revisión bibliográfica fue llevada a cabo por tres
personas con demencia, su aplicación varía también en su
personas.
forma, duración y sus temas. Por ejemplo, algunos
METODOLOGÍA DEL ESTUDIO
investigadores de Snoezelen lo aplican en forma de procedimientos estructurados mediante estímulos a grupos de personas con demencia (por ejemplo, Baillon 2005), mientras que otros tratan la demencia mediante exploración de estímulos basados en preferencias
Búsqueda bibliográfica Para la realización de nuestro trabajo se han empleado las siguientes bases de datos: - Dialnet.
personales (Van Weert 2005).
- Web of science.
Otros estudios integran los principios del Snoezelen en la
- Cochrane Library plus en español.
atención diaria (Van Weert 2004; Van Weert 2005) y los
- Medline (Pubmed).
programas de ejercicios. Y, por otro lado, en los últimos
- Pedro.
años se sabe que algunos investigadores y clínicos han
Los operadores lógicos que se han utilizado en las
iniciado esta integración de los principios de estimulación
búsquedas han sido AND y OR combinados con las
multisensorial en actividades de ocio, tales como la jardinería para las personas con demencia en las residencias geriátricas (Cox 2004). Dichas variaciones en la aplicación de esta terapia, hacen difícil realizar la evaluación del valor terapéutico del Snoezelen.
palabras claves: “dementia”, ”Snoezelen”, “Alzheimer”, “ multi-sensory”. Los límites de búsqueda fueron todos los artículos publicados del año 2000 a la fecha actual, en todos los idiomas. Para completar esta búsqueda, se han visitado diferentes
Si bien la mayoría de los estudios convencionales utilizan herramientas de evaluación como la escala de calificación del comportamiento (Baker 2003, por ejemplo), algunos autores comenzaron a usar algunos parámetros fisiológicos, como monitores de ritmo cardíaco, para evaluar las respuestas antes, durante la terapia y después de las sesiones (Baillon 2005). (7)
bibliotecas de la Universidad de Murcia y del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Región de Murcia. La búsqueda se llevó a cabo en los meses de marzo, abril y mayo de 2009. Selección Recopilada toda la información, el siguiente paso fue la selección de la misma.
OBJETIVOS Esta revisión tiene por objeto examinar la eficacia del Snoezelen como terapia de intervención para las personas mayores con demencia.
Los artículos fueron seleccionados teniendo en cuenta como criterio de inclusión, todos aquellos que hablaran de la aplicación del Snoezelen en la demencia. Para ello se excluyó aquellos artículos que hablaban del Snoezelen en otras patologías, por ejemplo, síndrome de Rett, autismo, retraso mental profundo…
MATERIAL Y MÉTODO
Una vez determinados los criterios de selección, se
MATERIAL.
examinaron todas las citas y los resúmenes obtenidos por
40
Fisioter calid vida.2009;12(3): 33-46
Tratamiento de Snoezelen para la demencia
Inmaculada Calvo, Marta Gómez, Cristina Saura y Juan Paul Murcia
las búsquedas electrónicas. Tras la lectura del contenido de los artículos y libros hallados se escogieron aquellos que más utilidad representaban para los objetivos del trabajo. Fue rechazada aquella bibliografía que no cumplía los criterios de selección. RESULTADOS De los 18 artículos seleccionados tras descartar un gran número por no cumplir los criterios de selección planteados, tan solo 11 trataban del Snoezelen en demencias. Alguno de ellos utilizaban esta terapia complementando otras técnicas y únicamente 8 se encargaban de forma exclusiva de demostrar los efectos del Snoezelen en el tratamiento de personas con demencia. Cabe destacar que se han encontrado algunos artículos que, con distinto título, tenían el mismo contenido. Estos 11 artículos han sido publicados entre los años 2000 y 2008 (ver tabla I): [Tabla I] De los diferentes tipos de estudio, se han encontrado:
Tabla 1. Límite de búsqueda de artículos.
fiables para informar y justificar el uso de esta terapia en este colectivo de pacientes (7) Aún así, el Snoezelen es considerado como una actividad agradable y positiva para las personas con demencia, y ofrece una opción adicional en la intervención de estos pacientes. (11) Hay estudios que comparan la efectividad del Snoezelen con otros tratamientos complementarios. En ellos se demuestra que durante e inmediatamente después de la
- Revisiones bibliográficas.
aplicación de ambas terapias, aparece una pequeña mejora
- Revisiones sistemáticas.
en el comportamiento, estado de ánimo y cognitivo, sin
- Estudios controlados aleatorios.
embargo no hay diferencias significativas entre aplicar una
- Ensayos clínicos.
u otra terapia. (12)
- Estudios cuasi-experimentales.
De todos los estudios encontrados, se distinguen diferentes
Todos los artículos encontrados han sido escritos en inglés, sin embargo, el origen de dichos estudios es de lugares
efectos del Snoezelen aplicado en personas con demencia (ver resumen Tabla II).
diferentes, entre ellos Países Bajos, Inglaterra, Suecia y
EFECTOS A CORTO PLAZO
China.
A nivel global, se observa en el paciente un aumento en la
Cabe destacar que no se ha encontrado ninguno
sonrisa social, la atención y en la comunicación no verbal
procedente de España ni de otros países latinos.
(mirada
En general, no hay pruebas que demuestren la eficacia del
comportamientos verbales negativos (rechazo e ira). (2, 10,
Snoezelen en la demencia. Hay necesidad de mejorar la
13, 14). Además, aparece un descenso en la apatía,
fiabilidad, es decir, una investigación basada en pruebas
depresión y conducta agresiva y rebelde, acompañado de
dirigida)
y
una
disminución
en
los
cambios significativos en el bienestar (estado de ánimo,
Fisioter calid vida.2009;12(3): 33-46
41
Vol.12 • Núm.3 • 2009
[Tabla II]. Resumen de resultados.
42
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Tratamiento de Snoezelen para la demencia
Inmaculada Calvo, Marta Gómez, Cristina Saura y Juan Paul Murcia
alegría, placer y tristeza) (12, 15) y comportamiento
medio ambiente multisensorial entre la población
antisocial en el domicilio (16)
estudiada. Sus resultados, indicaron que el proyector, la
En otros casos, y durante la sesión de Snoezelen, se aprecia
música y la burbuja de tubo eran más agradables a los
un ligero aumento en la comunicación verbal, interacción
pacientes y que el tubo de vibración y anillo de pico fueron
social, mirada activa, satisfacción y cohesión con el grupo
menos eficaces.
(16).
Además, se demostró que la aromaterapia y la terapia de
Por otro lado se documentaron beneficios en la promoción
luz brillante ayudaban en la gestión de problemas de
de comportamientos adaptativos en las personas con
comportamiento en los pacientes ancianos con demencia.
demencia durante e inmediatamente después de su
(15)
participación en las sesiones de Snoezelen (7), más un ligero aumento de la mirada activa y disminución del comportamiento provocativo (16).
DISCUSIÓN: La mayor parte de los autores sugieren la aplicación de los
En gran parte de los artículos de nuestro estudio, se remite
principios del Snoezelen en las actividades de cuidado
de forma directa e indirecta a un ensayo clínico que utiliza
diario, ya que se observan beneficios en el comportamiento
el Snoezelen de forma integrada en un programa de 24h (2,
de los pacientes, potenciando el estado de ánimo y el
12, 14,16-18).
fomento de la interacción, teniendo en cuenta que estos
También, se ha comprobado que este tipo de terapia puede
beneficios solo se evidencian de forma significativa durante
ayudar en la memoria, aunque siendo menos efectivo en
el periodo de sesiones (efectos a corto plazo).
personas con demencia severa (11)
Tras analizar todos los artículos utilizados en nuestro
EFECTOS A LARGO PLAZO
estudio, se ponen de manifiesto dos formas diferentes de
En ninguno de los artículos encontrados se ha demostrado
aplicar Snoezelen para la atención de la demencia:
cambios significativos en el comportamiento de estos
- Programa de Snoezelen en la sala Snoezel (con materiales
pacientes a largo plazo.
específicos).
Actualmente, no existen pruebas de la eficacia del
- Programas de Snoezelen de atención integrada las 24h.
tratamiento con Snoezelen a largo plazo, quizás por la falta
Es por ello que algunos autores integran esta terapia desde
de pruebas de alta calidad y su escasez; la mayoría de
un enfoque general mientras que otros lo incluyen en un
autores señalan la importancia de mejorar esta calidad,
protocolo de tratamiento particular que se realiza en un
recomendando para ello la realización de estudios
ambiente específicamente diseñado para ello. De este
controlados aleatorios a doble ciego (18). Sin embargo “la
modo, en ocasiones se integra el Snoezelen en actividades
falta de pruebas de eficacia no significa falta de eficacia”
de
(Gill Livingston, MD et al; 2005). [Tabla II]
vestido/desvestido, aseo personal y otros cuidados. (7)
Por otro lado y de forma particular, ciertos elementos dentro
Cabe destacar también, la perspectiva y abordaje
de la sala Snoezel también pueden otorgar mayores
multidisciplinar que tiene el Snoezelen en este colectivo de
beneficios que otros, y un estudio realizado por Hope 8
pacientes. Entre los artículos estudiados, se relaciona la
muestra las diferentes respuestas a los estímulos en el
práctica de esta terapia con profesionales como Terapeutas
la
vida
diaria
de
los
pacientes,
como
Fisioter calid vida.2009;12(3): 33-46
el
43
Vol.12 • Núm.3 • 2009
Ocupacionales, Enfermeros/as y
Auxiliares de Clínica,
significativa. Además, los recursos tanto humanos como
entre otros.
económicos para establecer un ambiente de Snoezelen no
La calidad metodológica de los artículos encontrados se
se pueden justificar sin tales pruebas. En conclusión, hay
puede considerar insuficiente por varias razones:
una urgente necesidad de contar con pruebas confiables y
- Falta de uniformidad en el uso de instrumentos de evaluación entre unos estudios y otros. - Uso de datos cualitativos y descriptivos, sin rigor objetivo. - Escasa heterogeneidad en la frecuencia de sesiones de la aplicación del Snoezelen y el número de muestras (condiciones débiles de control). - Ausencia de estudios controlados aleatorios a doble ciego. Por otro lado, hemos observado que el Snoezelen se orienta en el ámbito de la demencia principalmente hacia los síntomas individuales más que al rendimiento global de los comportamientos y estado de ánimo. [Figura 3]
útiles basadas en investigación para informar y justificar el uso de esta terapia en la atención de la demencia. Desde la perspectiva práctica, el Snoezelen se utiliza principalmente como una intervención psicosocial para la gestión de los comportamientos inadaptados y promover el estado de ánimo y la comunicación en las personas con demencia. Como conclusión, los estudios revisados sugieren dos formas de aplicación del Snoezelen en la atención de la demencia: el período de sesiones convencionales a base de programas individualizados, y el enfoque integral del Snoezelen durante los cuidados del paciente con demencia. Cada forma de aplicación tiene sus ventajas y limitaciones: - El período de sesiones a base del programa individualizado es más fácil en cuanto a estructura e intervención terapéutica y supone una menor demanda de mano de obra. Sin embargo, este formato de programa se ve limitado por la frecuencia, intensidad y la duración. - La ventaja del enfoque integral del Snoezelen durante los cuidados del paciente con demencia es que se generaliza
Figura 3. Ejemplo de Sala Snoezel específica.
la intervención terapéutica durante las 24h del día. Con la intención clara de estar centrados en el paciente, los
CONCLUSIONES: La aplicación clínica del Snoezelen debe estar respaldada con pruebas científicas, es por ello que la calidad metodológica de los artículos encontrados se puede considerar insuficiente. Sin una práctica bien desarrollada basada en la evidencia, esta terapia solo se utilizará como un programa general para ocupar a las personas con demencia sin una finalidad
44
Fisioter calid vida.2009;12(3): 33-46
cuidadores no se limitarán a la “enfermedad de los residentes”, sino que se orientarán hacia el “residente con la enfermedad”. Las limitaciones de este tipo de atención, son su uso continuo y permanente que conlleva una alta demanda de mano de obra, grandes recursos para la formación del personal, un seguimiento y refuerzo continuo durante la ejecución. Supuestamente, la filosofía y los valores
del
enfoque
integral
del
Snoezelen
interiorizado por todo el equipo interdisciplinar.
será
Tratamiento de Snoezelen para la demencia
Inmaculada Calvo, Marta Gómez, Cristina Saura y Juan Paul Murcia
Se considera importante realizar una recopilación
Sin duda, faltan estudios de alta calidad, teniendo en
sistemática de la evidencia científica acerca de la práctica
cuenta las limitaciones en la clínica por la dificultad de
del Snoezelen para personas con demencia (12), resaltando
lograr en este ámbito grupos homogéneos, lo que sugiere
la importancia de aumentar el rigor metodológico y
que también puede ser necesaria más investigación de
empírico en los estudios de la eficacia de esta terapia.
naturaleza cualitativa.
Es por ello, que la mayoría de estudios sobre este ámbito preparan el camino para investigaciones y prácticas futuras (7), existiendo un consenso generalizado dirigido a evaluar los efectos a largo plazo del Snoezelen en personas con
Por último, la literatura sugiere, además, promover las relaciones terapéuticas y la calidad de la atención con la aplicación del Snoezelen en pacientes con demencia. [Figura 4]
demencia. Además, tras distinguir los dos tipos de intervención
BIBLIOGRAFÍA
descritos anteriormente, surge la necesidad de investigar no
1.Viñolo M, León M, Iglesias A. Valoración y tratamiento fisioterápico del
sólo los efectos de las dos formas de práctica Snoezelen (período de sesiones individuales o enfoque integrado), sino también a examinar sus similitudes y diferencias, así como
Alzheimer. Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2006; 9(1):11-9 2. Weert JCM, Kerkstra A, Dulmen AM, Bensing JM, PeterJG, Ribbe MW. The implementation of snoezelen in psychogeriatric care: an evaluation through the eyes of caregivers. International Journal of Nursing Studies 2004; 41:
la comparación de sus resultados.
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Figura 4. Ejemplo de Sala Snoezel con material para trabajo vestibular.
Effects of snoezelen, integrated in 24 h dementia care, on nurse–patient
Fisioter calid vida.2009;12(3): 33-46
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Vol.12 • Núm.3 • 2009
communication during morning care. Patient Education and Counseling 2005;58: 312–326 11. Baillon S,Van Diepen E, Prettyman R, Redman J, Rooke N, Campbell R. A Comparison Of The Effects Of Snoezelen And Reminiscente Therapy On The Agitated Behaviour Of Patients With Dementia. International Journal Of Geriatric Psychiatry. 2004; 19: 1047–1052. 12.Van Weert,Van Dulmen, Spreeuwenberg, Ribbe, Bensing. Behavioral And Mood Effects Of Snoezelen Integrated Into 24-Hour Dementia Care. 2005; 53:24–33. 13. Livingston G, Johnston K, Katona C, Paton J, Lyketsos GC, Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Am J Psychiatry 2005; 162:1996–2021 14. Buron B, Levels of Personhood: A Model for Dementia Care Geriatric Nursing. 2008;29:324–332 15.Verkaik R, Weert J, Francke A. The Effects Of Psychosocial Methods On Depressed, Aggressive And Apathetic Behaviors Of People With Dementia: A Systematic Review. International Journal Of Geriatric Psychiatry.2005; 20: 301–314. 16. Finnema E, Droè Rm, Ribbe M,Van Tilburg W. The Effects Of EmotionOriented Approaches In The Care For Persons Suffering From Dementia: A Review Of The Literature. International Journal Of Geriatric Psychiatry. 2000; 15: 141-161. 17. Weert JCM, Janssen BM, Dulmen AM, Bensing JM, Ribbe MW. Nursing assistants’ behaviour during morning care: effects of the implementation of snoezelen, integrated in 24-hour dementia care. Journal of Advanced Nursing. 2006;53 (6): 656–668. 18. Milev RV, Kellar T, Mclean M, Mileva V, Luthra V, Thompson V, Peever L. Multisensory Stimulation For Elderly With Dementia: A 24-Week SingleBlind Randomized Controlled Pilot Study. American Journal Of Alzheimer's Disease And Other Dementias. 2008; 23: 372-376.
46
Fisioter calid vida.2009;12(3): 33-46
El uso del Jan enDEL patologías deportivas EL TÍTULO ARTICULO (Premio de investigación del Colegio de Fisioterapeutas 2008)
The use of Jan in sport injuries.
Francisco Javier Segura García: Fisioterapeuta. Antonio Manzanera Mateo: Fisioterapeuta. Dirección para correspondencia: C/. Benemérita, nº 14. 30800. Lorca (Murcia) Teléfono contacto: 610892501 javifisio1@yahoo.es
RESUMEN
ABSTRACT
El objetivo de nuestro estudio ha sido mostrar la eficacia de
The main aim of our research has been to show the
un nuevo instrumento para realizar terapias manuales,
effectiveness of a technical invention, called JAN, to carry
llamado JAN.
out manual therapies.
Se ha elaborado un plan de estudio de 50 pacientes con
For this purpose, fifty patients, mainly sportsmen and
diferentes patologías, todas ellas englobadas en el ámbito
women, have been taken, all of them with different
deportivo, pero también encontradas en la población en general. Se han observado los diversos beneficios que el uso del JAN presenta, tanto en el tratamiento de patologías como en la
pathologies. Nevertheless, any people can present them. The diverse advantages of the JAN have been seen, both its use in the treatment of pathologies and being a main tool in a physiotherapist’s daily manual therapies.
ayuda al fisioterapeuta en la elaboración diaria de terapias manuales. Entre los beneficios encontrados se ha observado la disminución del tiempo de tratamiento, aumento de la presión ejercida, aumento de la zona tratada, higiene postural del fisioterapeuta, menor sufrimiento articular y
Among the benefits, we can name the decrease of the time of treatment, the increase in the pressure needed, the increase of the area of treatment, the postural hygiene of the physiotherapist, and lesser muscular and articulatory pain in the physiotherapist’s hands.
muscular de la mano del fisioterapeuta.
KEY WORDS: PALABRAS CLAVE:
JAN, pathology, sport, manual therapy.
JAN, patología, deporte, terapia manual.
Fisioter calid vida.2009;12 (2): 37-40
47
Vol.12 • Núm.3 • 2009
INTRODUCCIÓN:
cabo la finalidad de todo tratamiento, como es la curación
En la actualidad la actuación del fisioterapeuta se ha visto
total de la patología.
sastifactoriamente aumentada, teniendo esta diplomatura
OBJETIVOS:
muy poca antigüedad en el marco de la educación, aun siendo muy antiguas las técnicas que utiliza. Debido a esta demanda de la actividad hay que poner gran atención a los fisioterapeutas y su salud, haciendo hincapié en el desgaste articular, la higiene postural del trabajo y a las lesiones típicas de esta profesión. Por lo que hace unos años, diez en concreto, se pensó en
• Acortar la duración del tratamiento. • Disminuir el tiempo de curación. • Mejorar la cantidad y calidad de los tratamientos manuales. • Solucionar la higiene postural de determinados tratamientos.
crear un instrumento que diera respuesta y solución a lo
• Ralentizar la aparición de patologías en la mano del
anteriormente citado, también después de una serie de
fisioterapeuta.
estudios se ha observado que tiene grandes beneficios a la
• Magnificar los efectos de la terapia manual sobre el
hora de realizar tratamientos, tanto en el acortamiento del
paciente.
tiempo de tratamiento, como en la disminución del tiempo de curación. El JAN, es un instrumento que ayuda a realizar distintas terapias manuales, y su principal indicación es en patologías de las partes blandas, viendo gran beneficio en patologías como: tendinitis, tendinosis, entesitis, esguinces y distensiones ligamentosas, callos musculares, adherencias musculares, tendinosas y de la piel, etc. Se ha observado que no hay otro aparato que realice la misión para la que ha sido creado, y que la mejoría observada de las patologías se debe en gran parte a su
MATERIAL Y MÉTODO: 1- Selección y requisitos de los pacientes. Como especifica el titulo del estudio realizado, se escogieron 50 pacientes de entre 113, los cuales forman parte de la institución deportiva donde se encuentran los autores del proyecto, mencionada posteriormente en los agradecimientos. Se escogieron debido a que sus patologías eran las que mas se ajustaban al estudio realizado.
utilización, junto al tratamiento general llevado a cabo (ya
El deporte mayoritario que realizan los sujetos; es el fútbol,
que permite realizar técnicas como masaje profundo
aunque se ha optado a la generalización en el titulo del
transverso o puntos de presión entre otras, tan sufridas por
estudio debido a que las patologías tratadas, pueden
los fisioterapeutas, de forma correcta y repetida mejorando
encontrarse en cualquier deporte.
el resultado final).
Los requisitos que se han tenido en cuenta son muy
Debido a la gran demanda con la que a sido acogido,
diversos, pero sobre todo se han escogidos por la dificultad
hemos pasado a la elaboración de una serie de trabajos
de curación de la lesión. Se han optado por pacientes con
para concretar y limitar su uso y expandir sus beneficios. Se
patologías inflamatorias de carácter muscular, ligamentoso
han elaborado listas de patologías con el uso del JAN y el
y tendinoso [Fig. 1], excluyendo a pacientes con patologías
resultado obtenido, para que el profesional disponga en
muy degenerativas, ya que al ser el primer estudio sobre el
todo momento de otro instrumento a utilizar para llevar a
JAN se buscaban cambios importantes en patologías
48
Fisioter calid vida.2009;12(3): 37-40
Francisco Javier Segura García y Antonio Manzanera Mateo
Uso del Jan en patologías deportivas.
surgidas directamente por la realización del deporte
• Universidad Católica de San Antonio de Murcia: Google:
practicado en el año de estudio.
http://www.ucam.edu/
También han sido rechazados a pacientes de edad
4- Método:
avanzada, ya que todos los sujetos no alcanzaban los 34
Se utilizan diversos métodos de tratamientos llevado a cabo
años, además de que nos hemos asegurado de que no
con el JAN, que posteriormente vamos a detallar según las
padezcan enfermedades contagiosas o de órganos internos.
siguientes patologías (11):
Todos los pacientes realizaron un examen general medico
- Patología tendinosa aguda:
antes o durante el año de realización del deporte.
• Masaje transverso profundo con el JAN
2- Duración del estudio.
- Patología tendinosa crónica:
El estudio realizado se ha llevado a cabo en 16 meses,
• Masaje transverso profundo con el JAN
desde julio del 2007, hasta noviembre del 2008. Durante estos 16 meses se ha tratado a 113 pacientes, pertenecientes a la práctica del fútbol.
• Técnica de JONES14 con el JAN - Patología ligamentosa aguda o crónica: • Masaje transverso profundo con el JAN
3- Material utilizado. - JAN: instrumento para realizar terapias manuales, sujeto al
- Patología muscular crónica: callo muscular.
estudio realizado.
• Masaje transverso profundo con el JAN
- Camilla terapéutica de dos partes.
• Técnica de JONES con el JAN
- Personal Medico: Diagnosticaba la lesión del paciente y
• Técnica de compresión isquémica e intermitente con el
se ayudaba de pruebas complementarias para asegurarse
JAN.
del diagnostico de la lesión.
- Patología muscular aguda: contractura muscular o punto
-
Base
de
datos:
Medline
(Pubmed)
medline:
gatillo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgidb.pubmed
• Masaje transverso profundo con el JAN
usando como palabras clave para la busqueda “cyriax and
• Técnica de JONES con el JAN
sport” habiendo encontrado 2.567 resultados de los cuales
• Técnica de compresión isquémica e intermitente con el
fueron consultados algunos para la realización de este
JAN.
estudio. - Bibliografía consultada: • Universidad de Murcia: Google: http://biblioteca.umu.es
RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Para obtener un resultado objetivo en cuanto a beneficios del uso del JAN, se elaboró una encuesta (Encuesta 1) que fue rellenada por los pacientes después de ser tratados de forma continuada hasta su curación. Todo paciente fue informado que de que era tratado por un instrumento nuevo para terapias manuales.
Figura 1.
Fisioter calid vida.2009;12(3): 47-54
49
Vol.12 • Núm.3 • 2009
decantarnos por el uso del JAN o utilizar otro tipo de terapias; para que lo entendamos, el JAN tiene un uso limitado solamente para terapias manuales y sus indicaciones son sobretodo, a grosso modo: patologías tendinosas agudas o crónicas, lesiones ligamentosas, y disfunciones y patologías musculares. El 96% de los pacientes tratados con el JAN notaron una mejoría instantánea del dolor percibido por su patología (Fig. 3), de ahí que 14 de los 50 pacientes tratados con un
Figura 2.
único tratamiento fueron dados de alta, y no necesitaron ninguna otra sesión.[Fig.6]. Los 50 pacientes tratados fueron dados de alta en su totalidad y 48 de ellos cree que la curación total o la mejoría recibida se debe al uso del JAN [Fig. 4]. Es por esto que el 100% de los pacientes volverían a tratarse con el JAN en caso de una nueva lesión [Fig. 8]. Hemos acortado el tiempo de tratamiento y de curación usando el JAN, ya que aumentamos el efecto de las diferentes terapias manuales mencionadas y mejoramos
Figura 3.
su forma de aplicación. [Fig. 6] Con el uso del JAN, el 75% de las patologías fueron resueltas en menos de una semana. Un punto importante a tratar es el dolor percibido por el paciente con el uso del JAN [Fig. 7]. La mayoría de los pacientes tratados refirieron que el dolor producido es intenso o muy intenso, pero optaron por el tratamiento con el JAN debido a la gran reducción del tiempo de
Figura 4.
tratamiento.
Antes de ver los resultados obtenidos, remarcar que por
Para empezar la discusión del estudio realizado hemos
parte de los pacientes encuestados ninguno había sido
observado y revisado la bibliografía anterior a este trabajo,
tratado por un instrumento parecido ni lo había visto en las
y según nuestro criterio la utilización del JAN tiene unas
clínicas de fisioterapia [Fig. 2].
ventajas como:
No todas las patologías se deben tratar con el JAN,
1- Duración de la sesión de tratamiento.
tendremos que valorar ciertas características del paciente
Después de revisar la bibliografía sobre terapias
primero (además del tipo de patología, el tipo de piel,
manuales (12) y ver la media de tiempos de sesiones según
características psicológicas del paciente, etc.) para
Fisioter calid vida.2009;12(3): 37-40
las patologías, hemos observado tiempos de hasta 15
Uso del Jan en patologías deportivas.
Francisco Javier Segura García y Antonio Manzanera Mateo
suficientes y encontrando los mismos resultados que con tiempos de tratamientos mas largos, en definitiva, gracias a poder aplicar una fuerza mayor, progresiva y constante a lo largo del tiempo disminuimos de forma considerable el Figura 5.
tiempo a tratar la patología. En puntos de presión isquémica o intermitente no se ha observado un cambio en cuanto al tiempo de tratamiento con la utilización del JAN, pero si se aconseja su utilización debido a la comodidad que proporciona tanto para el fisioterapeuta como para el paciente. En el masaje profundo transverso (15) es donde mayores cambios y beneficios encontramos. Esto es debido a que son tratamientos generalmente más largos, con presión
Figura 6.
constante asociada a movimiento, y donde las manos del fisioterapeuta se ven sometidas a un gran sufrimiento articular. El uso del JAN para la aplicación de esta terapia manual proporciona varias ventajas pero sobretodo
acortar el
tiempo de tratamiento, disminuir el sufrimiento articular del terapeuta y disminuir el tiempo de sufrimiento del paciente, factor este último que seguro nuestro paciente nos agradecerá. 2- Presión ejercida. Figura 7.
Las terapias anteriormente citadas, como ya hemos dicho, dependen de una presión ejercida de gran fuerza y precisión, siendo nuestras manos muy débiles y frágiles frente a la cantidad de tratamientos realizados al día, meses, años… Hemos constatado que con la aplicación del JAN aumentamos la presión ejercida en la zona a tratar, aplicando una fuerza mayor pero permitiéndonos realizar el movimiento transverso necesario para el tratamiento Figura 8.
con gran precisión (en el caso del masaje transverso profundo), y en el caso de utilizar presión isquémica,
minutos en patologías tendinosas crónicas, y según nuestros años de estudio, y el ultimo año en concreto
presión intermitente o técnica de JONES también hemos observado una mayor facilidad para mantener una presión
hemos realizado terapias de 2 a 5 minutos siendo
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51
Vol.12 • Núm.3 • 2009
fuerte y mantenida en el tiempo.
superficies articulares de nuestras manos, tan castigadas en
3- Zona tratada.
nuestra profesión.
La zona tratada se ve aumentada de forma general, e independiente al tratamiento realizado, debido a la disminución del tiempo de tratamiento, el mantenimiento más sencillo de la presión necesaria, nos permite aumentar la zona de tratamiento. Debido a su forma en la punta, toda la zona que trata tiene la misma presión, podemos mantenerla constante en toda su extensión, y nos permite ser muy precisos.
CONCLUSIONES: Según el estudio llevado a cabo, los beneficios anteriormente
citados
han
sido
comprobados
y
constatados, no en este ultimo año, si no en los últimos diez años. Los autores del estudio llevan varios años realizando tratamientos con el JAN, pero ha sido el último año donde nos hemos puesto a comprobar sus efectos sobre el
4- Higiene postural.
paciente y sobre el fisioterapeuta. Debido al gran interés
Debido a que la fuerza y presión se hace con un
suscitado y éxito en su utilización se ha proyectado su
instrumento, la forma de utilizarlo es muy variada. La
patente, así como la realización de una serie de estudios
posición del fisioterapeuta puede variar mucho gracias a
que certifiquen su uso.
que se puede ejecutar desde cualquier posición ya sea en
A las conclusiones que llegamos son muy variadas, a nivel
sedestacion o bipedestacion.
del paciente, este testifica que aprecia la diferencia cuando
Nuestra columna puede estar recta, además trabajamos
es tratado con el JAN, los efectos son los derivados de la
uniformemente con toda la musculatura de la espalda ya
utilización de las terapias manuales pero percibe una
que la presión ejercida no tiene porque venir de la mano.
magnificación.
5- Ergonomía del primer dedo de la mano.
Por parte de los fisioterapeutas el cambio notado es
Otro de los grandes beneficios es que eliminamos por
instantáneo, ya que ayuda a nuestra labor diaria mejorando
completo el desgaste, cansancio y presión ejercida sobre
la propia higiene postural así como disminuyendo la fatiga
las articulaciones metacarpofalángicas e interfelángicas de
muscular y articular a la que son sometidas las
los dedos y principalmente del primer dedo. Con el JAN las
articulaciones del fisioterapeuta. Estos beneficios nos
terapias manuales son realizadas con la presión de la mano
ayudarán a mejorar la calidad y cantidad de los
y cuerpo, incluso se puede trabajar con el peso de nuestro
tratamientos manuales utilizados, tan sufridos y a veces
cuerpo quedando nuestras articulaciones y músculos
dolorosos para nosotros. Pero los grandes cambios a este
libres.
respecto serán aquellos notados en el futuro, cuando
6- Beneficios generales al fisioterapeuta.
seamos conscientes del menor desgaste articular y muscular
Por todo lo anteriormente citado el JAN es un instrumento
de nuestras manos (principalmente) en comparación con
que ayuda a la labor del fisioterapeuta, haciendo que el
generaciones anteriores de fisioterapeutas.
trabajo físico y mental se vea disminuido ya que facilita la
Se ha comprobado también una magnificación de los
ejecución del tratamiento.
efectos de la terapia manual, consiguiendo una
También alarga nuestra vida laboral y mejora nuestra
disminución tanto del tiempo de curación como del tiempo
calidad de vida ya que previene un desgaste precoz de las
de tratamiento.
52
Fisioter calid vida.2009;12(3): 37-40
Uso del Jan en patologías deportivas.
Hay que tener en cuenta que dicha magnificación de la terapia que lleva a cabo, implica que los pacientes con el umbral de dolor muy bajo o con alteraciones en la piel no
Francisco Javier Segura García y Antonio Manzanera Mateo
9- Bastos F,Valle J.Enciclopedia ilustrada de Traumatología. 1 ed. Barcelona:Editorial JIMS; 2005. 10- Bastos Mora F.Neuroortopedia Basica. 1 ed. :Editorial JIMS;1998.
sean los idóneos para su utilización. 11- Cyriax J. Tramiento por manipulación masaje e inyección, tomo 1. 11 ed.
Este instrumento solo debe ser usado por los fisioterapeutas cuando el tratamiento de la patología lo requiera. Sus indicaciones son las mismas que las de las terapias manuales que realiza. Actualmente se encuentra en espera de su pronta patente para comenzar su comercialización.
London: Marban S.L.; 2001 12- Cyriax J. Tramiento por manipulación masaje e inyección, tomo 2. 11 ed. London: Marban S.L.; 2001 13- Cyriax J. Diagnóstico de las lesiones de los tejidos blandos, volumen 1. 1 ed. Buenos aires: Editorial La Fragua; 1958 14- Simons D, Travell J. Dolor y disfunción miosfascial, volumen 1. 2 ed.
AGRADECIMIENTOS. A Francisco Segura Quiñonero por haber hecho una realidad física de la idea de un instrumento que ayudara a
Ontario: Editorial Panamericana; 1983 15- Simons D, Travell J. Dolor y disfunción miosfascial, volumen 2. 2 ed. Ontario: Editorial Panamericana; 1983
las terapias manuales. A nuestras familias por saber esperar, ya que este estudio se ha llevado el tiempo libre de un año. A la entidad deportiva LORCA DEPORTIVA S.A.D.
BIBLIOGRAFÍA 1- Garret WE, Kirkendall DT. The U.S. soccer sport medicine book. 1 ed.New York:Williams and Wilkins;1996. 2- Ricklin P, Ruttimann A, Del Bouno MS. Lesiones meniscales. 2 ed.Zurich:Editorial JIMS;1986. 3- Posel P, Schneiderbanger D. Sobbota, spielend durch die anatomie. Baltimore: Urban and Schwarzenberg;1991. 4- Brenner Zoe L, Cantwell MF. The gale Enciclopedia of Alternative Medicine.1 ed. EE UU:The Gale Group;2000. 5- Diego Carmona JA.Traumatologia y ortopedia, Tomo 1.1ed. Madrid:Luzan ediciones;1987. 6- Diego Carmona JA.Traumatologia y ortopedia, Tomo 2.1ed. Madrid:Luzan ediciones;1987. 7- Diego Carmona JA.Traumatologia y ortopedia, Tomo 3.1ed. Madrid:Luzan ediciones;1987. 8- Josa Bullich S, De Palacios y Carvajal J. Lesiones Osteoarticulares. 1 ed. Barcelona:Editorial JIMS; 1998.
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53
Vol.12 • Núm.3 • 2009
ANEXOS 1- ENCUESTA 1 EL USO DEL JAN EN PATOLOGIAS DEPORTIVAS. NOMBRE: PROFESION: RESPONDE Y SEÑALA LA OPCION QUE MAS SE AJUSTE A TU RESPUESTA. DIAGNOSTICO DE TU LESION: HABIA TENIDO ANTERIORMENTE ESTA LESION
SI
NO
SI LA RESPUESTA ANTERIOR HA SIDO SI, HABIA SIDO TRATADO ANTERIORMENTE CON EL JAN O DE FORMA SIMILAR:
SI
EN EL MOMENTO QUE FUE TRATADO DE LA LESION RECIENTE CON EL JAN, NOTO MEJORIA DE INMEDIATO:
SI
DESPUES DE HABER SIDO TRATADO, AL CABO DEL TIEMPO, LA MEJORIA NOTADA CONTINUO:
1DIA
DOLOR RECIBIDO CON EL JAN:
2 A 3 DIAS LEVE
MODERADO
HABIA RECIBIDO TRTAMIENTOS DE DOLOR PARECIDO:
1 SEMANA INTENSO SI
NO SI
NO
MAS 1 SEMANA MUY INTENSO NO
CREE USTED QUE EL DOLOR RECIBIDO PERJUDICO EN ALGUN MOMENTO QUE EMPEORARA SU LESION: FUE UN FISIOTERAPEUTA EL QUE REALIZO EL TRATAMIENTO:
SI
SI
NO
NO
LE INFORMO EN TODO MOMENTO LA UTILIZACION Y EL PARA QUE LE REALIZABA EL TRATAMIENTO CON EL JAN: EN TODO MOMENTO SABÍA QUE ERA UN NUEVO INSTRUMENTO PARA TERAPIAS MANUALES: HABIA VISTO ANTERIORMENTE ALGO PARECIDO AL JAN:
NO
SI
EL TIEMPO DE CURACION TOTAL DEPENDIO SEGÚN USTED DEL TRATAMIENTO REALIZADO CON EL JAN: TIEMPO DE CURACION:
NO
SI
SI SI
NO NO
NO
CREE QUE LA MEJORIA O CURACION RECIBIDA DE SU LESION SE LE DEBE GRACIAS AL JAN:
SI
NO
SI LA RESPUESTA ANTERIOR ES NO, A QUE SE HA DEBIDO SU CURACION O MEJORIA SEGÚN USTED:
SI TIENE OTRA LESION, OPTARIA POR EL TRATAMIENTO CON EL JAN:
SI
NO
AUTORIZO CON MI FIRMA LA DIVULGACION DE ESTOS DATOS,Y HE SIDO INFORMADO EN TODO MOMENTO DE LA REALIZACION DEL ESTUDIO DE INVESTIGACION LLAMADO, EL USO DEL JAN EN PATOLOGIAS DEPORTIVAS
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Efectividad de los tratamientos fisioterápicos y EL TÍTULO DEL ARTICULO osteopáticos en pacientes con latigazo cervical Physiotherapical and osteopaths treatments effectiveness in patient with whiplash. Ana Ortega Martínez: Fisioterapeuta. Licenciada en Educación Física y del Deporte. Dirección para correspondencia: C/Médico Miguel Rodríguez, nº12. CP:30510, Yecla (Murcia). Telf: 637818403. E-mail: anaortega_20@hotmail.com
RESUMEN • Introducción: Se trata de una patología muy ligada a las nuevas formas de vida, constituye pues un padecimiento
programas de electroterapia, acupuntura, cinesiterapia sobre todo la manipulación son efectivos, pero falta rigor en los artículos encontrados.
propio de la vida moderna. En la actualidad el latigazo
• Conclusiones: Con los datos obtenidos no podemos
cervical es una clínica tratada de forma sistemática por los
considerar asegurar que todas las técnicas fisioterápicas y
fisioterapeutas y osteópatas
sean efectivas, ya que algunas de ellas se ponen en
• Objetivos: Revisión bibliográfica sobre la efectividad de
evidencia. En la mayoría de los pacientes se observa una
los tratamientos osteopáticos y fisioterápicos más utilizados
mejora evidente con la manipulación, pero no existen
en el latigazo cervical y demostrar la importancia de una
estudios suficientes para poder afirmarlo.
correcta valoración inicial.
Se puede afirmar que una correcta evaluación inicial
• Material y Método: para la realización de esta revisión se
asegura un mejor tratamiento.
ha realizado una búsqueda amplia en diferentes bases de datos, Medline, Chorane Library Plus, base de datos de PEDRO y mediante una búsqueda manual en la biblioteca de la UCAM y de la Universidad de Murcia.
PALABRAS CLAVE: latigazo cervical, tratamiento osteopático y fisioterápico.
• Resultados y discusión: Se considera que es importante
ABSTRACT
valoración inicial y para ello es necesario una buena
Introduction: This is a disease closely linked to new ways of
exploración, unos test y pruebas de valoración.
living, itself is a condition of modern life. Actually, the
Se han puesto en duda la eficacia de la inmovilización y el
whiplash is treated by physiotherapists and osteopaths.
reposo, la mayoría de los artículos apuntan que los
> Objectives: Review of the literature on the effectiveness of
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treatments osteopaths and Physiotherapical used in the
con la “mejora” del diseño de los vehículos, en tanto que
whiplash and demonstrating the importance of an initial
se puede afirmar que disminuye el daño del automóvil en
evaluation.
pequeños impactos pero no ocurre así con las lesiones para
• Materials and Method: this review has been conducted an
el ocupante (2).
extensive search in different databases like Medline,
En la actualidad el latigazo cervical es una clínica tratada
Chorane Library Plus, PEDRO .Also through a manual
de forma sistemática por los fisioterapeutas y osteópatas.
search in the UCAM and at the library of Murcia University.
Esta lesión continúa siendo un desafío médico-legal para la
> Results and discussion: It´s important an initial evaluation
sociedad en general, ya que estos pacientes necesitan un
and its necessary a
gran porcentaje de los costes sanitarios debido a la alta
checking
test and appraisal of evidence.
We have
questioned the effectiveness of the immobilization and rest, most of the articles suggest that
electrotherapy,
acupuncture, especially the cinesiterapia manipulation are effective, but those articles founded wasn´t trusting. • Conclusions: With the data obtained we can not consider effectiveness of all Physiotherapical techniques, and some of them were put in evidence.
cronicidad de los síntomas. Las lesiones cervicales son un padecimiento mal comprendido y de gran dificultad diagnóstica en ocasiones, valorado por algunos facultativos de forma precipitada (1). Hay estudios realizados en diferentes países sobre la velocidad necesaria para que el fenómeno del latigazo cervical se produzca y que concluyen que en torno a 20 km/h es suficiente. En la revisión de Allen y cols, usando acelerómetros indican que los conductores con cinturón
Most patients improve with handling manipulation, but there are not enough studies to confirm it. It can be said that a correct initial evaluation ensures a good treatment.
toleran sin especiales molestias colisiones por atrás entre 16 y 32km/h (3). El síndrome de latigazo cervical es una lesión benigna que se cura al año en el 97% de los casos, quedando un 2,9% de
los
pacientes
incapacitados
totalmente
con
KEY WORDS:
imposibilidad de recuperar sus actividades habituales. Se
whiplash, and osteopathic treatment Physiotherapical.
ha comprobado que más del 22,1% se recupero dentro de la primera semana, el 50% se recupero en el primer mes y el 64% dentro de los primeros 60 días (4). Esta es la causa
INTRODUCCIÓN:
por la que creemos que el estudio debe estar centrado en el
Las preocupaciones por las causas y consecuencias del
tratamiento de los primeros meses.
latigazo cervical, son grandes, se trata de una patología
También se ha comprobado que las lesiones crónicas en
muy ligada a las nuevas formas de vida, que se puede
mujeres son más frecuentes en torno al 32,9%, por el
incluir en el grupo de las “enfermedades de la civilización”.
27,5% en los hombres. La edad media en la que ocurren
Constituye pues un padecimiento propio de la vida
más accidentes son la tercera y cuarta década de la vida. En
moderna, de las sociedades desarrolladas (1).
cambio la recuperación es más rápida en personas menores
Se aprecia que la epidemia del latigazo cervical es más
de 20 años que los que pasan de 30 años (5).
probable ahora que hace diez años, relacionando los datos
Aunque se han hecho innumerables publicaciones en las
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Ana Ortega Martínez
Efectividad en los tratamientos fisioterápicos y osteopáticos en pacientes con latigazo cervical
que se han investigado las terapias físicas y manuales para
OBJETIVOS:
el
aceleración-
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE LA EFECTIVIDAD DE
desaceleración, están todavía en debate (6). En la práctica
TRATAMIENTOS OSTEOPÁTICO Y FISIOTERAPICOS MÁS
clínica se llevan a cabo multitud de técnicas (cinesiterapia,
UTILIZADOS EN EL LATIGAZO CERVICAL.
tratamiento
de
las
lesiones
por
electroterapia, estiramientos…) sin embargo encontramos que la recuperación de estos pacientes es muy lenta e
•DEMOSTRAR LA IMPORTANCIA DE UNA CORRECTA VALORACIÓN INICIAL.
incluso se pone en duda la eficacia de la misma.(1). Podemos definir el latigazo cervical como un mecanismo de aceleración y desaceleración de energía trasferida al cuello. Puede resultar de una colisión posterior o lateral por
MATERIAL Y MÉTODO: La revisión bibliográfica se realizó en las siguientes bases
accidente de tráfico. El impacto puede provocar una lesión
de datos:
en el hueso y/o en los tejidos blandos la cual puede llegar
Medline:
a presentar una gran cantidad de manifestaciones clínicas
• Treatment of whiplash injuries.
(7,8).
Límites: Humanos (por que no interesaba estudios con
La clasificación que más aceptación ha tenido ha sido la de
animales), en español y en inglés (ya que no se dominaban
Quebec Task Force (QTF), esta clasificación establece 5
otros idiomas).
grados de afectación: GRADO 0: Alteración cervical asintomática que no cursa con desórdenes asociados al síndrome del latigazo. GRADO I: Alteración cervical que cursa con dolor de cuello y rigidez como signos clínicos; pero sin la aparición de signos físicos como limitación de la movilidad cervical. GRADO II: Alteración cervical que cursa con dolor de cuello y rigidez como signos clínicos, y con limitación de
Resultados: Se encontraron 703 de los cuales solo 20 se consideraron válidos. Base de datos de PEDRO: • Treatment of whiplash injuries. Límites: No Resultados: Se encontraron 10 artículos, de los cuales solo 3 fueron interesantes.
la movilidad cervical y/o contracturas de la musculatura
Chorane Library Plus:
periarticular como signos físicos
• Tratamiento en el latigazo cervical.
GRADO III: Aparecen los signos clínicos y físicos del grado
Limites: NO.
II, a los que se le añade signos neurológicos, tales como
Resultados: No se encontró ningún artículo interesante.
alteraciones del sueño, jaquecas, etc.
Búsqueda manual:
GRADO IV: Este grado ha sido excluido de la clasificación como tal, ya que es aquella alteración cervical que cursa con fractura y/o luxación de alguna vértebra.
• En la biblioteca de la “Universidad Católica San Antonio”, donde se encontraron algunos artículos interesante en las revistas de Rehabilitación, Fisioterapia,
Los grados II y III son los que presentan la mayor parte de
Archivos de Medicina del deporte, Revista de Ortopedia y
los pacientes según un informe de Díaz (4).
Reumatología y Revista científica de terapia manual y osteopatía, donde en total se hallaron 8 artículos válidos.
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• En la biblioteca “Regional de Murcia” donde se
paravertebral
encontraron 2 artículos interesantes.
esternocleidomastoideo. Cuando la contractura muscular
• En la biblioteca de la “Universidad Pública de Murcia”,
no es muy intensa la palpación es el único medio para
donde no se encontró ningún artículo.
detectarla. Deben ser palpadas las apófisis espinosas y
El criterio rápido para decidir los artículos que se incluirían en la revisión, se hizó tras una lectura rápida rechazando aquellos que no tenían relación directa con el tema. Posteriormente se llevo a cabo una lectura detenida de los artículos seleccionados y se realizo una segunda selección.
posterior,
los
músculos
trapecios
y
comprobar si existe alguna dolorosa (11). Movilidad: con el paciente sentado se explora la movilidad activa global y analítica: flexión-extensión (70º), rotaciones izquierdas y derechas (90º) y las inclinaciones laterales derecha e izquierda (45º). También hay que explorar la funcionalidad de los hombros. Después valoraremos la movilidad pasiva y por último la contra resistencia (11).
RESULTADOS Y DISCUSIÓN:
Exploración neurológica: se explorara el Sistema Nervioso
El tratamiento de este tipo de pacientes según
Central y Sistema Nervioso Periférico.
Borchgrevink, quién declaro hace unos años que la
Exploración de fuerza sensibilidad, reflejos, paresias en
efectividad de los tratamientos conservadores está todavía
miembros.
en debate. Esta falta de claridad se debe sin duda a la falta
Descartar afectaciones esfinterianas, piramidalismo,
de metodología científica en las investigaciones y la
reflejos patológicos, Romberg.
escasez de estudios en muchas de las terapias que se aplican (9).
Descartar síndromes de atrapamiento nervioso periféricos (túnel carpiano, canal de Guyon, canal epitrocleo-
Antes de realizar un buen tratamiento es importante una buena exploración para valorar el estado del paciente y
olecraniano). Exploración vascular: Descartar alteraciones vasculares en
adecuar el tratamiento:
MMSS: Raynad, alteraciones tróficas o del pulso,
Anamnesis :Intentar filiar alguna causa o antecedente
ingurgitación vascular; maniobra de Adson, soplo
(trauma, infección, tumor…), información de cómo fue el
subclavio etc (12).
accidente, ritmo del dolor, inicio y duración de los
En último lugar realizamos una serie de test y pruebas de
síntomas, pérdida de peso, astenia, depresión, etc (10).
valoración para poder plantear un tratamiento eficaz para
Inspección: No debe limitarse a la columna cervical y se
el tipo de lesión que presente el paciente.
llevará a cabo una exploración general. Se debe evaluar la
Test de la arteria vertebral o de Klein: el paciente en
estática cervical: después de estos traumatismos resulta
decúbito supino con la cabeza que sobresalga de la
normal que el paciente presente la cabeza en antepulsión
camilla. El fisioterapeuta llevará la cabeza hacia la
y la mirada dirigida hacia arriba, o bien una actitud
extensión con rotación e inclinación simultanea a la
postraumática en tortícolis (flexión lateral y rotación en
derecha. Se mantendrá la posición, si aparecen síntomas
sentido contrario). Es también importante valorar las
neurovegetativos estará contraindicada la manipulación
posibles contracturas musculares (10).
(13).
Palpación: la exploración se efectúa con el paciente
Test de Jackson o de compresión: el objetivo es evidenciar
sentado. La palpación debe de incluir la
problemas discales. El paciente sentado y el fisioterapeuta
58
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musculatura
Efectividad en los tratamientos fisioterĂĄpicos y osteopĂĄticos en pacientes con latigazo cervical
Ana Ortega MartĂnez
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Ana Ortega MartĂnez
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Tabla 1 Tratamientos más usados en un latigazo cervical 16-18, 14, 1, 2, 21-26.
detrás del paciente apoya sus manos sobre la cabeza, sus
Lo que sí que está demostrado es que la implantación de
codos flexionados toman contacto con los hombros del
un tratamiento fisioterápico de forma precoz va a
paciente. Ejecución: comprimir la cabeza del paciente en
determinar una mejora de la evolución del paciente,
posición vertical. Si aparece dolor hay compromiso discal.
dependiendo del tipo de terapia elegida se obtendrán los
Test de valsalva: este examen tiene como objetivos
resultados. Aquí hemos realizado una búsqueda de los
aumentar la presión intra-discal. Pedimos al paciente que
tipos de terapia aplicadas en el latigazo cervical y hemos
bloquee en apnea y que empuje como para defecar. Si el
propuesto una valoración como terapia efectiva,
sujeto nota un fuerte dolor y descubre el sitio exacto de
inefectiva, dudoso. (14).
dolor, debemos pensar en una compresión a nivel del canal cervical ,por ejemplo en una hernia discal (14). Es de suma importancia el diagnostico médico y las pruebas complementas realizadas como son radiografías,
• Inmovilización: La mayoría de los estudios coinciden que el collarín es inefectivo, ya que retrasan la curación, se debería restringir su uso .Solamente se ha encontrado indicado para los grados II y III pero no más de 72h.
resonancias magnéticas (15). Objetivos de la rehabilitación: • Disminuir el dolor y la contractura muscular, recupera la amplitud articular y evitar o eliminar la atrofia. • Recuperar la movilidad articular y evitar o eliminar la atrofia muscular. Una vez valorado al paciente y delimitado los objetivos, es importante saber adecuar un buen tratamiento.
62
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• Reposo: Se han encontrado mejores resultados en los pacientes que no se les recomienda reposo, es dudoso ya que no hay estudios muy concluyentes. Pero se acepta la recomendación de reposo para los grados II y III de 4 a 7 días. • Programa de cinesiterapia: Se habla de efectivo pero como complemento de otras terapias, se pone en duda de manera aislada.
Ana Ortega Martínez
Efectividad en los tratamientos fisioterápicos y osteopáticos en pacientes con latigazo cervical
• Manipulación: Todos los artículos coinciden en los
valoración inicial asegura la implantación de un
efectos beneficiosos a corto plazo de este tipo de técnicas.
tratamiento más adecuado a las características de la lesión,
En dos de los artículos revisados hablan de que la
incidiendo esto en la mejora de los resultados.
manipulación en la zona dorsal alta mejora el trofismo a
Si analizamos los datos obtenidos en esta revisión
nivel cervical y que se acorta el periodo de recuperación,
bibliográfica acerca de la lesiones por aceleración-
hasta incluso la mitad.
desaceleración se observa la actual incertidumbre que
• Estiramientos: No se han encontrado estudios relevantes.
todavía existe con respecto a la evidencia científica en la
• Electroterapia: Se han encontrado estudios en los cuales se observa una mejoría evidente tanto en la alta como con la baja frecuencia. El 75% de los pacientes se recuperan de forma espontanea por evolución dentro del primer mes de la lesión. (3)Lo que es evidente en los pacientes con latigazo cervical es la afectación de tejido blandos por lo que será necesario tratar, existiendo al principio del proceso agudo un
aplicación de diversas terapias fisioterapéuticas
y
osteopáticas. No se pueden establecer conclusiones acerca de la terapia más eficaz para el latigazo cervical, porque existe mucha controversia en los estudios actuales. Se debería seguir investigando pero con estudios de más calidad, refiriéndose como calidad a los concluyentes que estos podrían ser si se unificaran criterios: como la toma de muestras, diseño experimental e interpretación de datos.
desequilibrio entre la musculatura agonista y antagonista, lo que es a veces la consecuencia de la cronicidad de los
BIBLIOGRAFÍA
síntomas (1)
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Se ha podido observar que en la práctica clínica, los fisioterapeutas utilizan multitud de técnicas, pero la recuperación de los pacientes es muy lenta, y hay técnicas que según algunos estudios revisados se ponen en evidencia. La manipulación como tratamiento osteopático resultó obtener mayores mejoras en la movilidad articular cervical y en el dolor que el tratamiento convencional de fisioterapia en general.
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CONCLUSIONES: Con los datos obtenidos no podemos considerar la
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efectividad de que todas las técnicas fisioterápicas sean
a Literature Survery and Consensus Panel. Journal of musculoskeletal
efectivas, ya que muchas de ellas se ponen en evidencia. En
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la mayoría de los pacientes se observa una mejora evidente con los tratamientos osteopáticos, pero no existen estudios de suficiente calidad metodológica para poder afirmarlo. • Según todos los artículos consultados una correcta
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EL TÍTULO DEL ARTICULO
Normas para la publicación de artículos Nuria Piñero Tejero
en la revista de colegios de fisioterapeutas:
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
“fisioterapia y calidad de vida” La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe reflejar.
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En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es. El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consulta:
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Normas para la publicación de artículos
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http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html (En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
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