Editorial EL REGISTRO: ASIGNATURA PENDIENTE
Cuando recibimos por primera vez a un paciente nos presentamos, vemos la prescripción médica con el diagnóstico y nos disponemos a establecer nuestro diagnóstico fisioterápico mediante una importantísima anamnesis seguida de una exploración física que nos orientará en el tratamiento a aplicar. Quizá alguno de los que lean esto puede pensar que no lo hacen así porque no tienen tiempo para todo este protocolo pero seguro que no es así; seguro que cuando llega el paciente le dice: - hola me llamo fulanito/a y soy su fisioterapeuta (presentación) – y continuamos con: - ¿cómo se hizo daño? ¿desde cuándo le duele? etc (anamnesis) – y la exploración, en el peor de los casos, la hacemos durante la aplicación del tratamiento (durante el masaje o la terapia manual, por ejemplo). Bueno, ya hemos visto que el que más y el que menos realiza siempre una anamnesis y una exploración de la situación del paciente que nos sirve para orientar el tratamiento y detectar posibles contraindicaciones, así como para verificar la mejora del paciente durante su evolución. El problema es que, por lo general, no solemos dejar constancia escrita de todo esto. Nos solemos limitar a apuntar la asistencia del paciente. De esta forma no hay registro de la situación inicial del paciente y no podemos valorar la evolución del mismo de una forma objetiva. Esto significa, no sólo que no podremos realizar estudios de investigación, sino que tampoco quedará constancia de la eficacia objetiva de nuestro trabajo. En la mayoría de las ocasiones nos solemos justificar diciendo que no hay tiempo para eso o que no tenemos los sistemas de registro adecuados. En ambos casos la responsabilidad, al menos la mayor parte de ella, es nuestra. El registro de nuestro trabajo también nos es de gran utilidad si se nos requiere para alguna causa legal relacionada con el paciente. Si nos comparamos con otros profesionales sanitarios nos daremos cuenta que quizás seamos los que menos registramos nuestro trabajo, y ya sabemos que las palabras se las lleva el viento….
Esther García Delgado, colg. Nº 374 Directora de la Revista Fisioterapia y Calidad de Vida
1
Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida” DIRECCIÓN EDITORIAL Dña. Esther García Delgado Murcia (España) SUBDIRECCIÓN D. Antonio Tomás Ríos Cortés. Murcia (España) COORDINADOR D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)
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D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)
D. Leopold Busquet. Pau (Francia).
D. Nils Ove Andersson Silva. (España)
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Sumario
• Tratamiento del punto Gatillo Miofascial 1 del músculo trapecio superior con punción seca superficial Miofascial trigger point 1 in upper trapezius muscle with superficial dry needling treatment.----5 Jesús Ruiz Illán, José Manuel Sánchez Ayuso, Elena Cristina Cubero Climent, Inmaculada Concepción Caravaca Vera.
• Estudio de la polaridad de algunos fármacos utilizados en la iontoforesis Study of the polarity of some drugs used for iontophoresis.--------------------------------------------17 Mª José Milla Tendero y Teresa Martín-Serrano Madrid.
• Influencia de la vitamina k en el hueso: interés en fisioterapia. Una revisión. It influences of vitamin k in the bone: interest in physiotherapy. A revision.------------------------------29 Juan Rodríguez Mansilla
• ¿La realización de ejercicios de suelo pélvico es efectiva en la prevención y/o tratamiento de la incontinencia en la mujer durante el periodo pre-parto y post-parto?. Does the performance of pelvic floor exercises is effective in prevention and/or treatment of incontinence in women during the pre-natal and postpartum? .----------------------------------------------------------------------------35 Félix Serrano Bellés.
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------39
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas. Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847
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EL TÍTULO DEL ARTICULO
Tratamiento del punto Gatillo Miofascial 1 del músculo trapecio superior con punción seca superficial Nuria Piñero Tejero Miofascial trigger point 1 in upper trapezius muscle with superficial dry needling treatment. Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Jesús Ruiz Illán: Diplomado en Fisioterapia en UMU. Máster Oficial de Postgrado en Osteopatía y Terapia Manual de UCAM. Nº Col. ICOFRM: 996. Clínica FISYO (Murcia). José Manuel Sánchez Ayuso: Diplomado en Fisioterapia en UCAM. Osteópata de 4º nivel de EOM. Nº Col. ICORFM: 1076. Clínica FISYO (Murcia). Elena Cristina Cubero Climent: Diplomada en Fisioterapia en UCAM. Osteópata de 4º nivel de EOM. Nº Col. ICORFM: 1054. Clínica FISYO (Murcia). Inmaculada Concepción Caravaca Vera: Diplomada en Fisioterapia en UMU. Máster Oficial de Postgrado en Osteopatía y Terapia Manual de UCAM. Nº Col. ICOFRM: 902. Clínica FISIOMUR (Murcia). Dirección para correspondencia: Jesús Ruiz Illán. Clínica FISYO. Paseo Ingeniero Sebastián Feringán, 6 Bajo C.P.: 30007 Murcia. Tlf./Fax: 868 95 75 65. Correo Electrónico: info@fisyo.es
RESUMEN
variables de medida para valorar el efecto de la PSS antes y después del tratamiento fueron: dolor subjetivo percibido
Objetivo: Enumerar las diferentes técnicas para desactivar PGM. Analizar si la combinación de varias técnicas de tratamiento de PGM es más adecuada que el uso aislado de alguna de ellas. Valorar la efectividad de la técnica de punción seca superficial en el punto gatillo miofascial 1 del músculo trapecio superior en base a: dolor percibido por el paciente (dolor subjetivo); y umbral de dolor a la presión (dolor objetivo).
por el paciente mediante la escala visual analógica (EVA); y umbral de dolor a la presión mediante algómetro digital. Resultados: Se estudiaron a 36 individuos (17 hombres/19 mujeres) con una media de edad de 30 años. Se encontraron diferencias significativas (p<0,001) respecto a la EVA media antes y después del tratamiento con PSS. Igualmente
se
obtuvieron
diferencias
significativas
(p<0,001) entre la media de las medidas algométricas antes
Material y Método:
y después del tratamiento con PSS.
Se realizó un ensayo no controlado con una muestra de 43
Conclusiones: La PSS se muestra efectiva para disminuir el
individuos al azar de ambos sexos a los que se les aplicó la
dolor ocasionado por PGM en el músculo trapecio superior.
técnica PSS en el PGM 1 del músculo trapecio superior. Las
En una sola sesión de tratamiento con PSS se consigue
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disminuir el dolor percibido por el paciente y aumentar el
patient and to increase the pressure pain threshold. It is
umbral de dolor a la presión. Es aconsejable recomendar un
advisable to recommend an exercise and postural
programa de ejercicios y de higiene postural para completar
procedures program to complete the treatment.
el tratamiento.
KEY WORDS: PALABRAS CLAVE:
Superficial dry needling, myofascial trigger points,
Punció n seca superficial, puntos gatillo miofasciales,
myofascial pain syndrome.
sí ndrome de dolor miofascial.
INTRODUCCIÓN: Los Puntos Gatillo Miofasciales (PGM) son una fuente muy
SUMMARY AND KEY WORDS. Objetive: To enumerate the differents techniques to disable MTrPs. To analyze if the combination of several techniques for desactivate MTrPs is more suitable than the use isolated of one technique. To evaluate the effectiveness of superficial dry needling in miofascial trigger point 1 in upper trapezius muscle by measuring: the pain felt by the patient (subjective pain); and the pressure pain threshold (objective pain). Methods/Design: This study was designed as a not controlled clinical trial with 43 random patients, males and females. They were treated with superficial dry needling in miofascial trigger point 1 in upper trapezius muscle. The measuring variables to value the effect of SDN before and after the treatment were: pain intensity felt by the patient, which was assessed by visual analog scale (VAS); and pressure pain threshold which was realized by means of a digital algometer.
frecuente de dolor músculo-esquelético. La incidencia de asociación de PGM con el Síndrome de Dolor Miofascial (SDM) parece variar entre el 30% y el 85% en individuos que presentan clínica de dolor. Esta condición es más prevalente en mujeres que en hombres. En intensidad y frecuencia de dolor, la cabeza, cuello, hombros y zona lumbar son las regiones más afectadas por el SDM (1-9). Un PGM [fig. 1] se define como un nódulo hiperirritable de dolor focal a la presión que se encuentra en una banda tensa palpable de músculo esquelético. Con la compresión del nódulo se puede provocar dolor referido, debilidad, disfunción motora (rigidez y restricción de la amplitud de movilidad) y fenómenos autonómicos (1,3-5,7,8,10-16). Los PGM pueden ser activos o latentes. Los PGM latentes, que a menudo provocan disfunción motora sin dolor, son más frecuentes que los PGM activos, que producen síntomas y dolor referido. También clasificamos a los PGM
Results: 36 patients were studied (17 men/19 women) on
en claves y satélites. Un PGM clave puede activar PGM
their
satélites en su zona de dolor referido. Al desactivar el PGM
thirties.
There
were
statistically
significant
improvements in VAS (p<0,001) and pressure pain threshold (p<0,001) before and after the treatment with superficial dry needling.
clave se desactivan los PGM satélites (7,8,11-13,15-18). En cuanto a la patofisiología del PGM, actualmente se sostiene que se produce por un exceso en la liberación de
Conclusions: SDN proves to be effective to relieve the pain
acetilcolina en la placa motora, que provoca una
caused by MTrPs in upper trapezius muscle. Only one
contracción mantenida de los sarcómeros. Ésta se asocia a
session of SDN manages to relieve the pain felt by the
un aumento de la demanda metabólica y una isquemia
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Tratamiento del punto gatillo miofascial 1 del músculo trapecio...
Jesús Ruiz Illán, José Manuel Sánchez Ayuso, Elena Cristina Cubero Climent, Inmaculada Concepción Caravaca Vera
relativa, que origina una crisis de energía local. Finalmente,
perfectamente validados y definidos para el diagnóstico de
se produce una liberación de aminas sensibilizantes
los PGM. Pero para la práctica clínica se recomiendan tener
(especialmente sustancia P) y una estimulación de los
en cuenta estas características al implantar un tratamiento
nociceptores musculares con producción de dolor local y
para PGM (7,8,21):
referido a través de circuitos medulares (1,15,16,19-21).
- Criterios esenciales: Banda tensa palpable (si el
Las causas de activación y factores desencadenantes, así
músculo es accesible); Dolor local exquisito a la
como de perpetuación de los síntomas de PGM, pueden
presión
sobrevenir de manera repentina o gradual. El comienzo
Reconocimiento por parte del paciente de su dolor
repentino pueden provocarlo: traumatismos directos sobre
habitual al presionar sobre el nódulo sensible
el músculo; accidentes de tráfico; caídas; fracturas;
(identifica si un PGM es activo); Limitación dolorosa
luxaciones; inyecciones intramusculares; la punción de un
de la amplitud de movilidad al estiramiento completo.
PGM, al producir una intensa telalgia puede activar PGM latentes de los músculos de la zona de referencia, y del mismo modo, el dolor referido de origen visceral a una región somática; los PGM latentes también pueden ser activados por el enfriamiento directo de la piel que los cubre. El comienzo gradual suele ser por sobrecarga crónica de la musculatura como: malos hábitos laborales; en músculos afectados por una inmovilización en acortamiento durante periodos prolongados; la compresión nerviosa, que favorece el desarrollo de PGM en los músculos inervados por esa raíz; el estrés emocional o la tensión psicológica; y pacientes con enfermedades virales (6-8,17,21-26). Por el momento no existen unos criterios oficiales
de
un
nódulo
de
la
banda
tensa;
- Observaciones confirmatorias: Identificación visual o táctil de respuesta de espasmo local (REL); Imagen de una REL inducida por la inserción de una aguja en el nódulo sensible; Dolor o alteración de la sensibilidad (en la previsible distribución de un PGM en ese músculo); Demostración electromiográfica de actividad eléctrica espontánea característica de loci activos en el nódulo sensible de una banda tensa. El correcto tratamiento de SDM requiere la desactivación de los PGM, la restauración de amplitud articular normal y la eliminación o corrección de los factores que crearon o perpetuaron los PGM. Para la desactivación de los PGM existen multitud de técnicas de tratamiento tanto invasivas como no invasivas (27-31). Las técnicas de tratamiento no invasivas son las más utilizadas. Algunos autores prefieren utilizar primero técnicas no invasivas y como último recurso las invasivas (28,30,32,33). Las técnicas de tratamiento invasivas consisten en la introducción de una aguja para desactivar el PGM. Dependiendo de la profundidad de la punción y de la introducción de algún compuesto, distinguimos entre infiltración y punción seca; y entre punción seca profunda y superficial. Históricamente la técnica de tratamiento con punción fue
Figura 1.
utilizada por primera vez en el siglo VII a.d.C. en China.
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Reseñas sobre punción con agujas en diversas partes del
5-10 mm. Con esta profundidad la aguja no atraviesa el
cuerpo con propósito terapéutico tienen como cuna,
músculo y permanece en el tejido celular subcutáneo
primero China, posteriormente Japón, llegando a Europa
durante 30 segundos. En este momento se reevalúa el PGM,
aproximadamente en el siglo XVII, de mano de un doctor
si persiste el dolor focal a la presión, se reinserta la aguja y
holandés. Aunque sus contemporáneos no le otorgaban
se deja durante 2-3 minutos. A veces, con esto no es
credibilidad a la utilización de estas agujas. Por esto, no
suficiente, en ese caso se introduce de nuevo la aguja y se
será hasta el siglo XIX cuando aparecen ya las primeras
provoca una estimulación más potente girando la aguja en
publicaciones recomendando el uso de la punción en
sentido horario o anti horario (siempre el mismo) hasta que
Francia, Italia e Inglaterra. Ya en el siglo XX con la
el paciente sienta un ligero pinchazo y se deja durante 2-3
instauración del SDM como entidad patológica reconocida,
minutos. Se puede repetir esta operación dos veces más.
gracias al trabajo de Janet Travell, es cuando la punción
Los efectos que se producen al insertar una aguja en el
empieza a usarse e investigarse con más importancia (34).
tejido subcutáneo se explican por la estimulación de las
Las infiltraciones consisten en la introducción de una
fibras nerviosas A, con la consiguiente liberación de
sustancia con el fin de desactivar el PGM. Se pueden
péptidos opiodes de las interneuronas encefalinérgicas
infiltrar diferentes tipos de sustancias: anestésicos,
inhibitorias del asta posterior de la médula (8,14,34,41,42).
esteroides, analgésicos, suero salino isotónico, toxina
Estos péptidos inhiben la transmisión de información
botulínica, etc. todas con buenos resultados en diferentes
nociceptiva del asta posterior de la médula que llega de las
investigaciones, pero lo ideal es infiltrar sustancias lo
fibras aferentes del tipo IV desde el PGM. Según Baldry (14)
menos miotóxicas posible (7,10,29,35-39).
esta estimulación de las fibras A se prolonga durante 72
La Punción Seca Profunda (PSP) consiste en insertar una
horas después de la inserción de la aguja. La PSS es igual de
aguja hasta el nódulo sensible del PGM. Cuando la aguja
efectiva para músculos superficiales y profundos. Se ha
alcanza los loci activos se produce una REL y
comprobado que tras el tratamiento con PSS ha
habitualmente se reproduce el patrón de dolor referido del
desaparecido la banda tensa que existía previamente en
músculo con PGM (18,40). Entonces se empieza a mover la
músculos profundos (34,41,42).
aguja arriba y abajo rápidamente sin que salga de la piel,
Existen varias razones por las que se recomienda el uso de
pero sí del músculo, buscando REL. Cuando ya no se
la PSS frente a la PSP (1,23,34,41). La primera es que la PSS
producen más REL se extrae la aguja y se presiona con el
es igual de efectiva que PSP. La segunda es la facilidad de
dedo el PGM durante 2 ó 3 minutos para evitar un sangrado
la técnica. La tercera es que es un procedimiento indoloro,
excesivo (11-13,18).
sólo el pequeño pinchazo al insertar la aguja, al contrario
La Punción Seca Superficial (PSS) fue desarrollada por
que la PSP que es una técnica muy dolorosa durante su
Baldry con la intención de eliminar los riesgos de la PSP al
aplicación. Además existe un riesgo mínimo de lesión de
tratar los PGM de algunos músculos como el escaleno
estructuras nerviosas o vasculares próximas al PGM. Por
anterior. La PSP del escaleno anterior conlleva un alto
último, el dolor post-punción es muy bajo, al contrario que
riesgo de neumotórax. La técnica descrita por Baldry
la PSP, con la que puede persistir dolor incluso 2-3 días
(14,34,41,42) consiste en insertar una aguja de acupuntura
después.
en la zona donde se localiza el PGM a una profundidad de
La PSP debería reservarse para casos en los que se exista un
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Jesús Ruiz Illán, José Manuel Sánchez Ayuso, Elena Cristina Cubero Climent, Inmaculada Concepción Caravaca Vera
espasmo muy severo provocado por una radiculopatía o
información, en su puesto de trabajo o de estudio, de la
donde se requiera una estimulación muy fuerte (23,34,41).
realización de este ensayo. Eran en su mayor parte
Después
realizar
población universitaria, entre estudiantes, personal de
estiramientos y ejercicios para restaurar el rango de
servicios y profesorado. El equipo de trabajo estaba
movimiento normal del músculo, así como tratar los
compuesto por 3 fisioterapeutas. Se realizó una sola sesión
factores de activación y perpetuación de los PGM (1,18,33-
de exploración y tratamiento, dividiéndose el estudio en
35,43).
tres fases:
de
la
punción
es
conveniente
Este estudio trabaja con la hipótesis de que la PSS como tratamiento único es efectiva para disminuir el dolor
- Fase exploración y evaluación de los parámetros antes del tratamiento.
percibido por el paciente con PGM en el músculo trapecio
- Fase de tratamiento con PSS.
superior, ya que con la PSP esto no es posible, porque tras
- Fase de reevaluación de los parámetros
la punción siempre persiste dolor propio de la ejecución de la técnica y dolor por sufrimiento de las estructuras donde se ha punzado.
inmediatamente después del tratamiento. Las variables de medida para valorar el efecto de la PSS fueron: - Dolor subjetivo percibido por el paciente. Se valoró
OBJETIVOS: Los objetivos de este estudio son: - Enumerar las diferentes técnicas para desactivar PGM. - Analizar si la combinación de varias técnicas de tratamiento de PGM es más adecuada que el uso aislado de alguna de ellas. - Valorar la efectividad de la técnica de Punción Seca Superficial en el PGM 1 del músculo Trapecio Superior en base a: a. Dolor percibido por el paciente (Dolor Subjetivo). b. Umbral de dolor a la presión (Dolor Objetivo).
mediante la Escala Visual Analógica (EVA) de 0 a 10, considerándose 0 como ausencia de dolor y 10 un dolor insoportable. - Umbral de dolor a la presión. Para valorar objetivamente el dolor se utilizó un algómetro digital. No se midió como variable la restricción dolorosa al estiramiento completo, ya que según Simons, Travell y Simons esta restricción de movilidad en el TS es mínima (7). Otras variables que se recogieron para este estudio fueron: sexo; edad; tiempo de media que mantiene posturas inadecuadas que sobrecarguen el TS como conducir o estar delante del ordenador, etc.; episodios de cervicalgia anteriores y la frecuencia de los mismos; accidentes de
MATERIAL Y MÉTODOS: Diseño del estudio
tráfico; cervicalgia actual; dolor a la palpación en el TS derecho o izquierdo, valorando la existencia PGM (banda tensa, respuesta de espasmo local, dolor referido).
Se realizó un ensayo no controlado en Mayo de 2009 con una muestra aleatoria de 43 individuos de ambos sexos a los que se les aplicó la técnica PSS en el PGM 1 del músculo trapecio superior (TS). Los individuos de la muestra se presentaron de forma voluntaria tras recibir
Criterios de Inclusión y Exclusión Los criterios de inclusión para el estudio fueron: - Que padeciera o hubiera padecido alguna vez dolor cervical en la zona del TS.
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Un primer fisioterapeuta llevó a cabo la exploración del paciente. En primer lugar se localizó el PGM de forma precisa dentro de la banda tensa del TS derecho o izquierdo. Se utilizó la palpación en pinza del trapecio superior entre el pulgar y los dedos índice y medio, deslizando la banda tensa perpendicularmente a las fibras del músculo (7). El PGM fue marcado con un lápiz dermográfico para facilitar su localización [fig. 2]. El sujeto indicaba la intensidad de dolor a la presión con el dedo en Figura 2.
el PGM mediante la EVA (1,11-13,35). Medición del Umbral de Dolor a la Presión El mismo fisioterapeuta realizó una algometría para valorar objetivamente el dolor en ese PGM (1,7,12,13,35). La algometría es una técnica exploratoria que pretende objetivar la capacidad de las fibras musculares para adaptarse a la compresión sobre planos subyacentes. Las fibras implicadas en PGM tienen el umbral de dolor a la presión más bajo que las fibras sin PGM (7). Se utilizó un algómetro digital de la marca “JTECH Medical” modelo “Commander™ Algometer”. Se ejerció una presión
Figura 3,
perpendicular al plano muscular con la superficie de apoyo - Que en la exploración se evidenciaran PGM activos o latentes en el TS. Los criterios de exclusión fueron: - Que existieran contraindicaciones para la punción del
de 1 cm2 del algómetro, incrementándose gradualmente a un ritmo de 1kg/s. El paciente estaba instruido para decir “DOLOR” en el momento en que la sensación de presión se convirtiera en un estímulo doloroso. Se hicieron tres
TS: infección local, toma de anticoagulantes,
medidas y se descartó el valor más alto. La media se obtenía
traumatismo reciente.
de los dos valores restantes.
- Problemas que pudieran interferir en la percepción del dolor: abuso de alcohol o drogas, medicación analgésica. - Miedo extremo a las agujas.
Procedimiento con Punción Seca Superficial La ejecución de la PSS fue llevada a cabo por un segundo fisioterapeuta, con guantes de látex desechables, en el PGM marcado con el lápiz dermográfico. La técnica se realizó
A todos los individuos que se incluyeron en el estudio se les
con el paciente en decúbito prono con la cabeza rotada
entregó un consentimiento informado para participar en el
contralateralmente a TS a tratar. Se utilizó la técnica
estudio. En este consentimiento se les describió la técnica
descrita por Baldry (14,34,41,42). La PSS consistió en la
que se les iba a practicar y los posibles efectos secundarios.
punción con una aguja de acupuntura de 0,26x13mm con
Medición de la Intensidad del Dolor
guía en el PGM [fig. 3]. Previamente se limpió con alcohol
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la zona a tratar. Una vez se secó el alcohol, se insertó la aguja a una profundidad de 5-10 mm y se giró en sentido horario hasta que el individuo percibió una sensación de pinchazo [fig. 4]. Se dejó durante 3 minutos, después se volvió a girar la aguja en el mismo sentido dos veces más lo que supuso un total de 9 minutos, tras los cuales se retiró y desechó la aguja. Para optimizar el tiempo de tratamiento con punción un tercer fisioterapeuta era el encargado de controlar los intervalos de 3 minutos y de girar las agujas. Reevaluación del paciente
Figura 4.
Al finalizar la técnica el primer fisioterapeuta que realizó las exploraciones, reevaluó al sujeto valorando de nuevo el dolor subjetivo y objetivo con las técnicas de medición anteriormente descritas.
RESULTADOS: Las técnicas para desactivar PGM más utilizadas y referenciadas en la bibliografía fueron respecto a las no
Análisis Estadístico
invasivas: estiramiento muscular, spray y estiramiento,
Todos los datos fueron analizados con el programa
relajación postisométrica, liberación por compresión,
informático “Statistical Package for the Social Sciences”
masaje, calor, ultrasonidos, electroterapia, LASER, etc.
(SPSS v.17). Se compararon las medidas de dolor subjetivo
(1,7-10,25-31). Con respecto a las invasivas fueron la PSP
y objetivo antes y después del tratamiento por medio de la
y la PSS (28,30,32,33)
escala EVA para valor subjetivo (0 a 10) y con un algómetro de presión para el valor objetivo medido en kg/cm2. Los datos se expresan como medias ± error estandarizado de la media (ES). Para determinar si los valores medios obtenidos eran diferentes se utilizó una t de Student pareada. Se consideró diferencia significativa para p<0,05.
La muestra estaba constituida por 36 individuos, 17 hombres y 19 mujeres, con edades comprendidas entre los 18 y 65 años, con una media de edad de 30,3±1,9 años. De los 43 sujetos incluidos en el estudio se excluyeron a 7 que no cumplieron los 2 criterios de inclusión. En la tabla 1 se muestran las variables incluidas al inicio del estudio.
Revisión Bibliográfica
La frecuencia anual media de dolor cervical era de
Se realizó una revisión bibliográfica en la base de datos de
23,2±8,2 episodios. En ese momento un 44,4% de los
Medline a través de Pubmed, en PEDro, en EMBASE, en la
individuos refería dolor cervical. El tiempo de medio que
Biblioteca Cochrane Plus y en IME. También un búsqueda
los sujetos permanecían en posturas o trabajos que
en libros de fisioterapia y osteopatía en la biblioteca del
sobrecargan la musculatura del TS fue 3,5±0,5 horas.
Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Región de
El 66,7% de los sujetos estudiados presentaban PGM
Murcia. Se incluyeron aquellos artículos que versan sobre
latentes en el TS. El TS donde se encontraron con más
las diferentes técnicas para desactivar PGM, en especial de
frecuencia PGM fue el TS derecho con 61,1%. Un 38,9%
punción seca, y aquellos que describen características
de los individuos había sufrido un accidente de tráfico
clínicas y tratamiento de puntos gatillo.
Fisioter calid vida.2010;13(2): 05-16
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Tabla 1.
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Jesús Ruiz Illán, José Manuel Sánchez Ayuso, Elena Cristina Cubero Climent, Inmaculada Concepción Caravaca Vera
previo. Del 33,3% de sujetos que presentaban PGM activos la distribución del patrón de dolor referido [fig. 5] mostraba mayor frecuencia en la zona cervical (cara posterolateral del cuello) con un 36,8%, al igual que la zona suboccipital con el mismo porcentaje. La zona temporal se presentaba con 21,1% como área de dolor referido. Como se muestra en la [fig. 6] existen diferencias significativas (p<0,001) respecto a la EVA media antes del tratamiento con PSS y la EVA media posterior al tratamiento con PSS. Del mismo modo [fig. 7] existen Figura 5.
diferencias significativas (p<0,001) entre la media de las medidas algométricas antes y después del tratamiento con PSS.
DISCUSIÓN La elección del PGM 1 del TS como objetivo de este estudio fue porque es la localización más frecuente de PGM en el adulto (7). Esto es debido a que la zona cervical, en la que el músculo trapecio tiene mucha importancia, es una de las regiones que más molestias ocasiona actualmente, sobretodo por una estática cervical no fisiológica (rectificación Figura 6,
o
inversión)
causada
por
posturas
inadecuadas (laborales o vicios posturales adquiridos) que generan una sobrecarga en la musculatura cervical, o por traumatismos violentos como latigazos cervicales por accidente de tráfico. En los resultados que se obtuvieron en el estudio, se observa que la mayoría de los PGM encontrados eran latentes (66,7%), esto coincidía con la presencia de dolor cervical en el momento del estudio que era del 44,4%, es decir, la presencia de PGM latentes no provocaba necesariamente dolor cervical, pero los PGM activos si se encontraban dentro de los individuos que presentaban cervicalgia. El tiempo medio en el que los sujetos
Figura 7,
mantenían posturas que sobrecargan el TS era de 3,5 horas,
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esto se corresponde aproximadamente con la mitad de una
inactivación del PGM sea completa (1,3,7,14,27,34-36,41).
jornada laboral o de estudio, por tanto es razonable pensar
Con los resultados obtenidos en este estudio, respecto a la
que la presencia de PGM latentes sea más frecuente, y que
disminución del dolor estadísticamente significativa tras la
éstos se conviertan en activos si aumenta el tiempo de
aplicación PSS, se justifica el interés de aplicar ésta técnica
sobrecarga o se realiza algún esfuerzo extra. Las zonas
en detrimento de la PSP. Ya que con la PSP no es posible
donde los individuos referían la telalgia de los PGM activos
obtener disminuciones significativas de dolor justo después
encontrados, se corresponden con las regiones descritas en la literatura, aunque en menor porcentaje, el dolor se irradiaba a zonas no comunes para ese PGM, por ejemplo a la zona paravertebral dorsal.
del tratamiento, puesto que el dolor propio de la ejecución de la técnica permanece incluso dos o tres días después. Por esto en los estudios que antes se ha comentado se observaba que las inyecciones de sustancias como
En línea con otros autores (12-14,35,43-45), los resultados
anestésicos provocaban una reducción de dolor de manera
obtenidos en este estudio, respecto a la efectividad de la PS
inmediata mayor que la PSP, aunque posteriormente la
para reducir el dolor en los PGM, son estadísticamente
efectividad de ambas técnicas fuera la misma.
significativos. Aunque la mayoría de estos estudios, excepto los de Baldry (23,34,41,42) y Edwards en 2003 (1), utilizaron la técnica de PSP en lugar de la PSS. En diferentes investigaciones (14,19,35,38,39) se ha comparado la PS con la inyección de sustancias en el PGM (anestésicos, AINES, toxina botulínica, etc.). Kamanli et al. en 2005 (36) concluyeron que las inyecciones con lidocaína eran más efectivas que la PS y que la toxina botulínica. Pero la mayoría de estos autores (14,19,35,38,39) ha concluido que la efectividad entre ambas técnicas es la misma, aunque la reducción de dolor de manera inmediata se conseguido antes con las inyecciones. La PSP es más efectiva en tanto se consigan más REL durante la ejecución de la técnica con el fin de agotarlas (5), esto implica a su
Una de las limitaciones que presenta este estudio es que sólo se realizó una sesión de tratamiento con PSS, por lo que a pesar de la disminución significativa de dolor tras la técnica no se llevó a cabo un seguimiento de los sujetos para establecer si la inactivación de los PGM había sido completa o no. Otra limitación es que no se comparó con un grupo control. Por último, sólo se aplicó una técnica, la PSS. Según los estudios que anteriormente se han comentado siempre es conveniente acompañar a la punción de otras técnicas como estiramientos, ejercicios o higiene postural. En este estudio se desestimaron los estiramientos del TS, ya que este músculo posee un estado de estiramiento o tensión habitual, y los estiramientos
vez un mayor dolor postpunción. Aunque Bahadir et al. en
ocasionalmente pueden activar PGM latentes o disminuir la
2009 (33) concluyen que el ultrasonido en alta dosis
efectividad de otras técnicas de inactivación de PGM. Pero
combinado con estiramientos es más efectivo que la PSP
si es adecuado recomendar un programa de ejercicios
combinada con estiramientos en la reducción REL. Por otro
domiciliarios al paciente, así como establecer pautas
lado existen estudios (4,8,11,18,37,46) que indican que la
correctas de higiene postural.
PS no tiene mayor efecto que el placebo, en cuanto al dolor y al aumento de amplitud de estiramiento del músculo tratado. Lo que si parece claro es que la PS siempre debe
CONCLUSIONES
acompañarse de otras técnicas complementarias como
1. Existen multitud de técnicas de tratamiento para la
ejercicios, estiramientos, higiene postural, etc., para que la
desactivación de los PGM. Estas técnicas pueden ser
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Tratamiento del punto gatillo miofascial 1 del músculo trapecio...
Jesús Ruiz Illán, José Manuel Sánchez Ayuso, Elena Cristina Cubero Climent, Inmaculada Concepción Caravaca Vera
invasivas y no invasivas. 2. La Punción Seca Superficial se muestra efectiva para disminuir el dolor ocasionado por puntos gatillo miofasciales en el músculo trapecio superior. En una sola sesión de tratamiento con punción seca superficial se consigue disminuir el dolor percibido por el paciente y
Muscle. Am J Phys Med Rehabil. 2009 Apr 28. 13. Hsieh YL, Kao MJ, Kuan TS, Chen SM, Chen JT, Hong CZ. Dry needling to a key myofascial trigger point may reduce the irritability of satellite MTrPs. Am J Phys Med Rehabil. 2007 May;86(5):397-403. 14. Dommerholt J. Mayoral del Moral O, Grobli C.Trigger Point Dry Needling.The Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2006 14(4):E70-E87. 15. Audette JF,Wang F, Smith H. Bilateral activation of motor unit potentials with
aumentar el umbral de dolor a la presión.
unilateral needle stimulation of active myofascial trigger points. Am J Phys Med
3. Es aconsejable recomendar un programa de ejercicios y
Rehabil. 2004 83(5): 368-374.
de higiene postural para completar el tratamiento.
16. Pérez Palomares S, Oliván Blázquez B, Arnal Burró AM, Mayoral Del Moral O, Gaspar Calvo E, de la Torre Beldarraín ML, et al. Contributions of myofascial pain in diagnosis and treatment of shoulder pain. A randomized control trial. BMC Musculoskelet
BIBLIOGRAFÍA 1. Edwards J, Knowles N. Superficial dry needling and active stretching in the treatment
Disord. 2009 Jul 24;10:92. 17. Martínez Cuenca J, Pecos Martín D. Criterios diagnósticos y características clínicas de los puntos gatillo miofasciales. Fisioterapia. 2005 27 (2): 65-68.
of myofascial pain--a randomised controlled trial. Acupunct Med. 2003 Sep;21(3):80-6. 18. Mayoral del Moral O. Fisioterapia invasiva del síndrome de dolor miofascial. 2. Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and trigger-point management. Reg
Fisioterapia. 2005 27 (2): 69-75
Anesth. 1997 Jan-Feb;22(1):89-101. 19. García Franco M, Climent Barbera J, Marimon Hoyos V, Garrido Arredondo A, Pastor 3. Oliván Blázquez B, Pérez Palomares S, Gaspar Calvo E, Romo Calvo L, Serrano Aparicio B, De la Torre Beldarraín ML, et al. Efectividad de la punción seca en los puntos gatillo miofasciales en la lumbalgia crónica. Fisioterapia. 2007; 29:270-7. 4. Cummings TM,White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Jul;82(7):986-92. Review. 5. Chen JT, Chung KC, Hou CR, Kuan TS, Chen SM, Hong CZ. Inhibitory effect of dry
Saura G, López García C. Estudio comparativo de dos técnicas de infiltración miofascial en puntos gatillo: punción seca e inyección de anestésico local. Rehabilitación. 2006 40 (4):188-188. 20. Simons DG, Mense S. Diagnosis and therapy of myofascial trigger points. Schmerz. 2003 Dec;17(6):419-24. Review. 21. Simons D. Revisión de los enigmáticos puntos gatillo miofasciales como causa
needling on the spontaneous electrical activity recorded from myofascial trigger
habitual de dolor y disfunción musculoesqueléticos enigmáticos. Fisioterapia. 2005 27
spots of rabbit skeletal muscle. Am J Phys Med Rehabil. 2001 Oct;80(10):729-35.
(2):103-103.
6. Torres Cueco R. Dolor miofascial crónico: patofisiología y aproximación terapéutica. Fisioterapia. 2005 27 (2): 87-95. 7.Travell JG, Simons DG. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Mitad superior del cuerpo. 2nd ed. Barcelona: Panamericana; 2004. 8. Cummings M, Baldry P. Regional myofascial pain: diagnosis and management. BestPract Res Clin Rheumatol. 2007 Apr;21(2):367-87. Review. 9. Grobli C. Dommerholt J. Myofascial trigger point. Manuelle Medizin 1997 35(6):295303. 10. Lavelle ED, Lavelle W, Smith HS. Myofascial trigger points. Anesthesiol Clin. 2007 Dec;25(4):841-51, vii-iii. 11. Huguenin L, Brukner PD, McCrory P, Smith P,Wajswelner H, Bennell K. Effect of dry needling of gluteal muscles on straight leg raise: a randomised, placebo controlled, double blind trial. Br J Sports Med. 2005 Feb;39(2):84-90. 12.Tsai CT, Hsieh LF, Kuan TS, Kao MJ, Chou LW, Hong CZ. Remote Effects of Dry Needling on the Irritability of the Myofascial Trigger Point in the Upper Trapezius
22. González Secunza I,Varas de la Fuente AB, García Juez S. Evaluación objetiva del tejido muscular tras el tratamiento de puntos gatillo miofasciales. Estudio de 20 casos. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2003;6:109-23. 23. Baldry P.Whiplash injuries. Acupunct Med. 1996; 14(1):22-28. 24. Bron C,Wensing M, Franssen JL, Oostendorp RA.Treatment of myofascial trigger points in common shoulder disorders by physical therapy: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2007 Nov 5;8:107. 25. Gerwin RD. Factores que promueven la persistencia de mialgia en el síndrome de dolor miofascial y en la fibromialgia. Fisioterapia. 2005 27 (2):76-86. 26. Salvat Salvat I. Síndrome de dolor miofascial. Casos clínicos. Fisioterapia. 2005 27 (2):96-102. 27. Hong CZ.Treatment of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2006 Oct;10(5):345-9. Review. 28. Ilbuldu E, Cakmak A, Disci R, Aydin R. Comparison of laser, dry needling, and placebo laser treatments in myofascial pain syndrome. Photomed Laser Surg. 2004
Fisioter calid vida.2010;13(2): 05-16
15
Vol.13 • Núm.2 • 2010
Aug;22(4):306-11. 29. Relieve pain and restore normal function and strength to muscles in patients with myofascial pain disorders. Drugs and Therapy Perspectives 2005 21(1):11-14. 30. Hong CZ. Myofascial pain therapy. Journal of Musculoskeletal Pain 2004 12(3-4):37-43. 31. Mayoral del Moral O, Romay Barrero H. Fisioterapia conservadora del síndrome de dolor miofascial. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2005; 8 (1):11-16. 32. Gröbli C, Dejung B. Non-medical therapy of myofascial pain. Schmerz. 2003 Dec;17(6):475-80. Review. 33. Bahadir C, Majlesi J, Unalan H.The effect of high-power pain threshold ultrasound therapy on the electrical activity of trigger points and local twitch response on electromyography: a preliminary study. Journal of Musculoskeletal Pain. 2009 17(2):162-172. 34. Baldry P. Management of myofascial trigger point pain. Acupunct Med. 2002 20(1):2-10. 35. Ay S, Evcik D,Tur BS. Comparison of injection methods in myofascial pain syndrome: a randomized controlled trial. Clin Rheumatol. 2009 Oct 20. 36. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome. Rheumatol Int. 2005 Oct;25(8):604-11. 37. McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ.The efficacy of dry needling and procaine in the treatment of myofascial pain in the jaw muscles. J Orofac Pain. 1997 Fall;11(4):307-14. 38. Guzel R, Akkoca H, Seydaoglu G, Uguz S, Kozanoglu E, Sarpel T. Efficacy of local anesthetic injection versus dry needling in myofascial pain syndrome treatment. Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi. 2006; 52(1):22-27. 39. Hesse J, Mogelvang B, Simonsen H. Acupuncture versus metoprolol in migraine prophylaxis: A randomized trial of trigger point inactivation. Journal of Internal Medicine. 1994; 235(5):451-456. 40. Ge HY, Fernández de Las Peñas C, Madeleine P, Arendt Nielsen L.Topographical mapping and mechanical pain sensitivity of myofascial trigger points in the infraspinatus muscle. Eur J Pain. 2008 Oct;12(7):859-65. 41. Baldry P. Superficial versus deep dry needling. Acupunct Med. 2002; Aug;20(2-3):7881. Review. 42. Baldry P. Superficial dry needling at myofascial trigger point sites. Journal of Musculoskeletal Pain. 1995 3(3):117-126. 43. DiLorenzo L,Traballesi M, Morelli D, Pompa A, Brunelli S, Buzzi MG, et al. Hemiparetic shoulder pain syndrome treated with deep dry needling during early rehabilitation: A prospective, open-label, randomized investigation. Journal of Musculoskeletal Pain. 2004 12(2):25-34. 44. Irnich D. Acupuncture in complaints of the locomotor system, especially of the cervical syndrome. Deutsche Zeitschrift fur Akupunktur . 1999 42(2):81-90. 45. Aun NC.Treating subjective shortness of breath by inactivating trigger points of
16
Fisioter calid vida.2010;13(2): 05-16
levator scapular muscles with acupuncture needles. Journal of Musculoskeletal Pain. 1996 4(3):81-85. 46.Tough EA,White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Pain. 2009 Jan;13(1):3-10.
Estudio de la polaridad de algunos EL TÍTULO DEL ARTICULO fármacos utilizados en la iontoforesis Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Study of the polarity of some drugs used for iontophoresis
Mª José Milla Tendero: colegiada 536 del Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de Castilla la Mancha Teresa Martín-Serrano Madrid: colegiada 759 del Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. Dirección para correspondencia: Mª José Milla Tendero Pasaje del Viajero, nº 3, portal 1, 1ºC 13700 Tomelloso (Ciudad Real) Tlfn: 667840090 marijomilla@hotmail.com
RESUMEN Definición: La iontoforesis es una técnica terapéutica consistente en utilizar una corriente eléctrica (galvánica)
facilitados por el servicio de farmacia del Hospital General de Ciudad Real se llevó a cabo en una de las salas de fisioterapia del hospital, haciendo pasar la corriente a través de dichos medicamentos diluidos en agua destilada.
para hacer penetrar dentro del organismo, a través de la piel, los iones activos de un medicamento. Objetivo: El objetivo principal del presente estudio es aclarar la polaridad de algunos fármacos que no presentan unificación de criterio respecto a su carga eléctrica (carga positiva y negativa)
Resultados: De los artículos encontrados en las bases de datos científicas el 13,114% cita la polaridad; el 16,393% cita la técnica de iontoforesis sin nombrar la polaridad o electrodo activo; el 54,698% cita brevemente la iontoforesis y el 16,393% ni siquiera la nombra. Se
Material y Método:
obtienen 4 listados de polaridad de fármacos buscando en
Se realizó una revisión bibliográfica en busca de artículos
Google. La controversia en cuanto a polaridad la
que citasen la polaridad del fármaco o listados de
encontramos en hidrocortisona, acetilcolina, dexametasona
medicamentos de utilización en iontoforesis. Las fuentes
y prednisolona.
consultadas fueron PUBMED, COCHRANE, Instituto de la
Se realizó la comprobación experimental y obtenemos un
Salud Carlos III, google y la plataforma Doyma (e-biblioteca
listado alternativo con los medicamentos facilitados
del SESCAM)
por el HGCR.
La comprobación de la polaridad de los fármacos
Conclusiones: Los datos obtenidos en la revisión
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bibliográfica muestran que los estudios se centran en los
prednisolone.
efectos de los medicamentos y no hablan de la técnica de
We conducted the experimental test and obtain an
aplicación, la cual debería ser investigada mucho más para
alternative list with the medicines provided by the HGCR.
diseñar una metodología precisa, contrastada y con evidencia científica.
Conclusions: Data from the literature review shows that studies focus on the effects of drugs and do not talk about the application technique, which should be investigated
PALABRAS CLAVE:
much more to design a precise methodology and proven
Iontoforesis, polaridad, fisioterapia.
scientific evidence.
KEY WORDS:
SUMMARY AND KEY WORDS.
Iontophoresis, polarity, physiotherapy. Definition: Iontophoresis is a therapeutic technique consistent of using an electric current (galvanic) to penetrate into the organism through the skin, the active ions of a medicine.
INTRODUCCIÓN: Definición: La iontoforesis o electroforesis es una técnica
Objetive: The aim of this study is to determine the polarity
terapéutica consistente en utilizar una corriente eléctrica
of some drugs that have no unified approach as regards
unidireccional para hacer penetrar dentro del organismo, a
their electrical charge (positive and negative charge)
través de la piel sin interrupción de continuidad cutánea,
Material and methods: A literature review was conducted
los iones activos de un medicamento o preparado químico
for articles that both quote the polarity of the drugs or drug
mediante la utilización de corriente galvánica.1,2
lists for use in iontophoresis. The sources were PUBMED,
Se basa en la capacidad de la corriente eléctrica para
COCHRANE, Health Institute Carlos III, Google and Doyma
transportar cuerpos cargados eléctricamente, es decir los
platform (e-library SESCAM)
iones; así los iones cargados positivamente o cationes, son
Checking the polarity of the drugs supplied by the
atraídos por el polo negativo y los iones cargados
pharmacy service of General Hospital of Ciudad Real
negativamente o aniones, serán atraídos por el polo
(HGCR) was out by passing the current through such drug
positivo. Además existe una repulsión de cada uno de estos
diluted in distilled water. It was in one of the Physiotherapy
iones a partir del polo del mismo signo.
rooms.
La iontoforesis tuvo en su momento mucho auge y se
Results: Of the items found in scientific databases 13.114%
prepararon fármacos para tal fin indicando polaridad e
cite the polarity, 16.393% citing iontophoretic technique
informando de sus cualidades para este tipo de aplicación.
without naming the polarity or active electrode, 54.698%
Hace algún tiempo se dejo de lado debido al poco dominio
cites the polarity briefly and 16.393% even names. 4
de la técnica y desconocimiento por parte de los
listings were obtained drug polarity searching in Google.
fisioterapeutas2. Últimamente prolifera su uso como forma
The
in
de medicación transdérmica y se ha convertido en nuestros
and
días en un excelente sistema de administración de
controversy
hydrocortisone, 18
regarding
polarity
acetylcholine,
is
found
dexamethasone
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Mª José Villa Tendero y Teresa Martin-Serrano Madrid
Estudio de la polaridad de algunos fármacos utilizados en la iontoforesis
sustancias farmacológicamente activas, por lo que es
hacia la hipodermis, desde allí al resto del organismo. Este
utilizada por gran cantidad de especialidades médicas
método de administración no invasivo elimina el primer
como:
traumatología,
paso del metabolismo hepático, evita la vía digestiva,
medicina del deporte, estética; pero sin dejar de tener sus
reduce al mínimo el trauma, el riesgo de infección y el daño
ventajas y desventajas. La mayoría de las veces la
a la piel. La penetración se estima entre 1 a 5 mm logrando
iontoforesis se aplica de forma empírica, sin tener en cuenta
mayor profundidad en el organismo gracias a la circulación
multitud de factores para saber la eficacia o no de la
capilar y el transporte de membrana. Otros autores
técnica. Uno de esos factores, importantísimo y básico,
defienden que alcanzan unos 5 cm pero no especifican si
sería conocer de forma inequívoca la polaridad que
se tiene en cuenta la circulación capilar. Traspasada la
presenta el medicamento que vamos a utilizar, cosa que no
epidermis, los iones del electrodo activo se almacenan y
siempre es así.
actúan de forma local prolongando el efecto durante días3.
Otros factores que intervienen en la aplicación de la
Dependiendo de la penetración del fármaco en el
iontoforesis son:
organismo se clasifican en dos grupos:
- Distintas resistencias de los tejidos que influyen en los
a) Iones no difusibles. Son los que se quedan en el lugar de
parámetros eléctricos.
la
- Multitud de iones que responden de distinta forma a un
(anestésicos). Permanecen durante varios días en el tejido
nivel de energía aplicada.
celular
rehabilitación,
reumatología,
- La foresis de los iones de debe al voltaje o diferencia de potencial, poseyendo cada ión distintos valores de ruptura. - La intensidad medida transporta diversidad de iones, no únicamente el medicamento sin poder calcular la cantidad introducida1. En la literatura sobre el tema se hace referencia a varios
penetración
y
allí
subcutáneo
permanecen
sin
metabolizándose
difundirse
lentamente
permitiendo así una acción terapéutica de larga duración. b) Iones difusibles. Atraviesan el tejido celular subcutáneo y llegan al torrente sanguíneo difundiéndose por todo el organismo (yodo)1. La eliminación de los iones se realiza por las vías naturales, dependiendo únicamente del ión que se trate.
experimentos (Leduc, Chatzky, Labatut, Leduc y otros)1,2.
Actualmente se piensa que la epidermis no es un lugar de
Todos ellos demostrativos de la traslación de sustancias a
depósito del medicamento suministrado sino que es la
través de la piel u otras membranas por medio de una
microcirculación cutánea la que regula la absorción1.
corriente galvánica o continua. Sin embargo en nuestra
Es importante conocer la corriente galvánica, ya que
búsqueda bibliográfica hemos podido constatar que hay
además de sus efectos e indicaciones propias de la
muy poca información sobre la polaridad de los posibles
corriente en sí misma, hay que sumarle los propios del
fármacos susceptibles de utilización en iontoforesis y los
fármaco que se utilicen en iontoforesis (antiinflamatorio,
que se han encontrado nos ofrecen datos contradictorios
analgésico, sedante, antiedematoso etc.)
respecto a su polaridad.
La corriente Galvánica o corriente continua es aquella cuya
La piel funciona como una membrana que permite la
intensidad permanece siempre constante, el flujo de las
penetración de iones por los orificios glandulares
cargas se realizará siempre en el mismo sentido, de una
sudoríparos y sebáceos, donde la impedancia es menor,
tensión entre 60 y 80 voltios y de una intensidad de hasta
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Efectos polares. Se producen unas reacciones químicas bajo los electrodos. En el polo negativo, a donde van el sodio y otros cationes, se produce una base al reaccionar con el agua, apareciendo en esta zona una reacción o quemadura alcalina húmeda con liberación de Hidrógeno (licuefacción de los tejidos de la zona). En el polo positivo, donde van los aniones, se forma un ácido con liberación de oxígeno. Se producirá una quemadura ácida con costra y bien delimitada2. [Fig. 2] Figura 1. Representación gráfica de corriente galvánica.
De estos efectos se derivan los efectos fisiológicos:
unos 200 mA. Esta corriente fue la primera en utilizarse en
-Vasodilatación de los vasos sanguíneos ( un 50% en la red
medicina y se denominó galvánica en recuerdo de Luigi
vascular cutánea y un 300% en la musculatura)
Galvani, quien sentó los principios de la teoría de la electricidad animal. Su representación gráfica es:1, 2.[Fig 1]
-Efecto analgésico. Por la hiperpolarización de las membranas de los receptores del dolor y de las fibras
Para producir la corriente continua normalmente la
nerviosas en la zona del ánodo (+), produce una inhibición
mayoría de los aparatos en el mercado utilizan la corriente
de la transmisión de las sensaciones dolorosas por acumulo
alterna de la red rectificando y transformándola en corriente
de iones (-), por tanto produce una acción sedante e
continua a través de válvulas y semiconductores.
hipotónica.
Efectos Fisiológicos de la corriente galvánica: El cuerpo
-Acción estimulante y tonificante por el aumento de la
humano se va a considerar como un recipiente conteniendo
excitación motriz en la zona del cátodo (-) por acumulación
múltiples soluciones electrolíticas, repartidas y separadas
de sodio y calcio, provocando hiperexcitabilidad.
unas de otras por membranas semipermeables. Al paso de
- Aumento del metabolismo y mejora del trofismo
la corriente eléctrica continua, se van a producir dos
secundario a la hiperemia producida, hay mayor aporte de
efectos, según se consideren las estructuras situadas entre
oxigeno y sustancias nutritivas y aceleración de la
los polos de aplicación o aquellas en la proximidad de los mismos: Efectos interpolares son los efectos producidos por la corriente a nivel de las estructuras entre los dos polos: existen dos tipos, los derivados del desplazamiento iónico a nivel celular (mejora el trofismo y actividad celular y aumenta la capacidad de respuesta de la placa muscular a sus estímulos) y el efecto térmico que consiste en producción de calor y, como consecuencia, vasodilatación con incremento del flujo sanguíneo. Figura 2. Efectos polares.
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Mª José Villa Tendero y Teresa Martin-Serrano Madrid
Estudio de la polaridad de algunos fármacos utilizados en la iontoforesis
eliminación de productos de catabolismo, favoreciendo la
recubren con vaselina.
eliminación de hematomas y edemas.
El medicamento en forma de pomada, gel o líquido debe
-Efecto sobre el Sistema Nervioso Central. Cuando la
aplicarse en pequeña cantidad sobre una gasa o venda
corriente es descendente [(+) craneal y (-) distal] se
impregnada previamente en agua destilada o suero
consigue sedación y narcosis, a la que llamamos
fisiológico, la cual colocamos sobre la piel y posteriormente
galvanización descendente. Pero si la corriente es
el electrodo, protegido por una gamuza impregnada en
ascendente [(+) distal y (-) proximal] el efecto será de
agua tibia. Todo ello se sujeta de forma uniforme sobre la
excitación y tensión nerviosa o galvanización ascendente.
superficie corporal con esparadrapo o venda.
Objetivo El objetivo principal es conocer la polaridad del medicamento que se va a utilizar (carga eléctrica positiva o negativa) Como objetivos específicos se pueden mencionar la mejora en la aplicación de la técnica, el máximo aprovechamiento del fármaco utilizado y evitar el deterioro de los electrodos por mal uso del medicamento (si se utiliza el polo erróneo el fármaco, en vez de penetrar en el organismo, queda adherido al electrodo y lo deteriora)
El medicamento se colocará en el electrodo de la misma carga, es decir si el medicamento tiene carga negativa se colorará en el electrodo negativo y si el medicamento es de carga positiva, se colocará en el electrodo positivo, puesto que: En el cátodo (-), el ión (-) se introduce en el organismo, porque iones del mismo signo son repelidos. En el ánodo (+), el ión (+) se introduce en el organismo, por la misma razón anterior. En el cátodo (-), el ión (+), será mantenido en la gamuza, porque cargas de signo opuesto se atraen y puede que reaccione electrolíticamente en el electrodo hasta perder su composición y propiedades iniciales. En el ánodo (+), si existen iones (-), estos se mantendrán
MATERIAL Y MÉTODOS: Técnica de aplicación Se utilizan electrodos planos de caucho de dimensiones variables según la zona a tratar. Normalmente se usa la técnica bipolar con dos electrodos. Una vez conocida la polaridad del medicamento, llamaremos electrodo activo al portador de éste y debe ser de menor tamaño para obtener una densidad de corriente más elevada. El otro será el electrodo neutro o indiferente, de dimensiones algo mayores y se coloca cercano a él, bien de forma longitudinal o transversal. La superficie de la piel
igualmente en la gamuza2. Como técnica alternativa cuando la polaridad del medicamento no es conocida o existen dudas, podremos hacer el cambio de polaridad del electrodo activo, que consistiría: - Aplicamos el medicamento en un electrodo durante el tiempo deseado con la primera polaridad. - Sustituimos la gamuza y gasa del primer tratamiento por otras nuevas y volvemos a aplicar el medicamento en el polo opuesto al anterior, con el fin de que penetren los iones que antes no lo hicieron2.
debe ser limpiada, procurando no poner los electrodos
Dosificación
sobre zonas de espinillas o heridas; si existieran, se
Depende de varios factores:
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precaución en la primera sesión, entre cinco y seis minutos. Si la tolerancia es buena se puede subir posteriormente a unos quince minutos, pero siempre esta duración vendrá dada por el tipo y concentración del medicamento utilizado, el tamaño del electrodo y la intensidad empleada4, 5. - Número de sesiones. Vendrá dado sobre todo por la patología. En lesiones agudas tres o cuatro y en lesiones crónicas al menos diez sesiones. - Sensibilidad individual a la electricidad. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Se ha realizado una revisión bibliográfica buscando la polaridad de los fármacos más utilizados en iontoforesis para esclarecer la controversia que existe entre algunos de Figura 3. Ley de faraday.
ellos. Se han buscado desde listados de fármacos hasta
- Intensidad de la corriente. Viene determinada por el
artículos de iontoforesis en los cuales se determine la
tamaño del electrodo y por la máxima densidad de
polaridad del fármaco.
corriente permisible, esta estará entre 0,05 y 0,2 mA/cm2. No debemos sobrepasar los 5mA/cm2 en los electrodos pequeños. Tendremos en cuenta la sensibilidad de la zona a tratar y sensibilidad individual. La precaución fundamental de la iontoforesis es evitar la quemadura galvánica causada por exceso de intensidad en cada cm2. Lo que realmente interesa saber en la iontoforesis es la cantidad de iones medicamentosos introducidos en el organismo, para ello la ley electrofísica que procede es la Ley de Faraday [fig 3] Esto requiere información suministrada por los fármacos que normalmente no se encuentran en el prospecto ni la aportan 4. - Tamaño del electrodo. Depende del tamaño de la zona a
La búsqueda bibliográfica se hizo a través de algunas bases de datos científica (PUBMED Y COCHRANE), en internet (concretamente Google) y a través de la e-biblioteca del SESCAM. Los criterios de búsqueda para las bases de datos científicas han sido los siguientes: Se buscó en el Tesauro (Cochrane) y MeSH (Pubmed) los términos adecuados, obteniéndose como resultado: “iontophoresis
and
physiotherapy”
PUBMED
y
COCHRANE “cutaneous
administration
and
iontophoresis
and
physiotherapy” PUBMED “administration cutaneous and iontophoresis” COCHRANE Se ha optado por búsqueda avanzada para acotarla, seleccionándose solamente los artículos de 2005 hasta el
tratar. A mayor tamaño de electrodos, mayor intensidad y
presente (para garantizar la actualidad de los datos)
viceversa.
En Pubmed se eligió la opción “abstract plus”, que es la
- Duración del tratamiento. Se debe proceder con
forma ampliada del resumen para obtener el máximo de información posible antes de solicitar el artículo entero.
22
Fisioter calid vida.2010;13(2): 17-28
Estudio de la polaridad de algunos fármacos utilizados en la iontoforesis
Mª José Villa Tendero y Teresa Martin-Serrano Madrid
Tabla 1. Resultados de la revisión bibliográfica.
También se han consultado las bases de datos científicas en
Se han encontrado un total de 62 resúmenes de artículos
español del Instituto de la Salud Carlos III:
científicos más los 8 artículos enteros de la plataforma
“iontoforesis” en IBECS
Doyma. De esos 62 resúmenes debían se eligieron algunos
“iontoforesis” en SciELO ESPAÑA Se ha consultado la plataforma Doyma a través de la ebiblioteca del SESCAM: “iontoforesis” En estas bases de datos no se podía seleccionar la antigüedad de la búsqueda, así que hubo que mirar artículo por artículo y descartar aquellos anteriores a 2005. Los criterios de búsqueda utilizados para Google han sido:
para ser leídos enteros. Los criterios de selección fueron que el artículo debía explicar la técnica de iontoforesis en el resumen, nombrarla con especial atención o hablar de algún fármaco interesante en nuestro campo. Se ha descartado uno porque no aparecía resumen en inglés, y el texto estaba íntegramente en ruso. Las peticiones se hicieron al Fondo Documental Sanitario, a la Hemeroteca ICS de la página www.jccm.es, en el
“iontoforesis + listado de fármacos”
apartado de solicitud de artículos. Se seleccionaron 5
“lista de compuestos para iontoforesis”
artículos de Pubmed (de los cuales 2 no se pudieron
Los resultados obtenidos de la búsqueda son los siguientes:
encontrar), 5 artículos de Cochrane y 2 de SciELO España.
[Tabla 1]
Añadiendo los 8 de la revista Fisioterapia (plataforma
Fisioter calid vida.2010;13(2): 17-28
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Obteniéndose 4 listados de fármacos con la polaridad para la iontoforesis. Descripción del estudio En un recipiente de plástico de unos 300-400ml de capacidad, se diluyen 50ml de agua destilada, más el fármaco en estudio. La cantidad del fármaco varía según la cantidad que el laboratorio suministra comercialmente. En todos los casos se utiliza el medicamento en disolución, excepto en un caso que se uso en forma de gel. [Fig. 4] Se procede a conectar el aparato suministrador de la Figura 4. Materiales del estudio.
corriente galvánica Dynatron 438 (Enraf Nonius). Los electrodos utilizados son de 6x4cm: a los cuales les conectamos unos clips de metal. Dichos clips, estarán sumergidos en parte dentro de la solución anteriormente citada. Se hace pasar la corriente durante 10 minutos a una intensidad de 8mA, para conseguir una densidad de corriente suficiente para provocar la reacción química deseada. Después se observa cuál es el electrodo coloreado o manchado. [Fig: 5]
RESULTADOS: Figura 5. Representación del clip coloreado.
Doyma), se han consultado 20 artículos enteros. En Google se buscó: “iontoforesis + listado de fármacos” obteniéndose:
Consultando los artículos y los resúmenes obtenemos estos resultados. De los artículos encontrados (61) sólo el 13.114% (8 artículos) citan la polaridad (3.278%, 2 artículos, en el resumen); el 16.393% (10 artículos) cita la técnica de
-www.bypmedica.es/pdf/Catalogo%20de%20Iontoforesis.pdf
iontoforesis y la explica sin nombrar polaridad o electrodo
- www.iontoforesis.com
activo; el 54.098% (33 artículos) cita brevemente la
“lista de compuestos para iontoforesis”
iontoforesis y el 16.393% (10 artículos) ni siquiera la
- www.bypmedica.es/pdf/Catalogo%20de%20Iontoforesis.pdf
nombra.
- www.iontoforesis.com
Hay 7 coincidencias entre los artículos encontrados.
- www.fisioterpia.cl/files/iontoforesis/mod%20Iontoforesis.pdf
Comparando los listados encontrados en Google entre sí y
-www.texel.com.ar/imagenes/Trabajo%20Investigacion%20M %20F%20Delgado.pdf
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junto con los compuestos hallados en la revisión, se elaboró una comparativa donde se ve reflejada la controversia en cuanto a la polaridad de algunos fármacos.
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Estudio de la polaridad de algunos fármacos utilizados en la iontoforesis
Tabla 3. Resultados del estudio.
[Tabla 2]
fármacos facilitados por el servicio de farmacia del HGCR
A: revisión bibliográfica
obtenemos la siguiente tabla. [Tabla 3]
B:www.bypmedica.es/pdf/Catalogo%20de%20Iontoforesis
El citrato potásico no ha podido ser comprobado porque
no estaba disponible en el servicio de farmacia.
C: www.iontoforesis.com D:www.fisioterpia.cl/files/iontoforesis/mod%20Iontoforesi s.pdf
DISCUSIÓN Como se muestra en la tabla 3, y comparándola con la tabla
E:www.texel.com.ar/imagenes/Trabajo%20Investigacion%
2, se obtiene el resultado de la polaridad de la
20M%20F%20Delgado.pdf
hidrocortisona (-), la dexametasona (-) y la prednisolona(-),
Estos son los fármacos que aparecían con diferente
además de una amplia lista de fármacos con su polaridad
polaridad de aplicación según la fuente consultada:
comprobada experimentalmente.
acetato de hidrocortisona6-9, citrato potásico7-10, dexametasona7,10-11 y prednisolona9-10. Tras realizar la comprobación de la polaridad de los
CONCLUSIONES
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Figura 4. Materiales del estudio.
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Mª José Villa Tendero y Teresa Martin-Serrano Madrid
Estudio de la polaridad de algunos fármacos utilizados en la iontoforesis
La mayoría de los artículos encontrados en la revisión bibliográfica se centran en el efecto de los fármacos estudiados, dejando de lado la técnica mediante la cual se aplican y, lo más importante de todo, dónde aplicar dichos medicamentos (polo positivo o negativo) para que ésta técnica sea efectiva. En los que sí se hace referencia a la polaridad existe una disparidad a la hora de contrastar datos, pues para un mismo fármaco según la fuente consultada se obtiene una polaridad u otra.
2003. 3. Guademar J, Garcia P, Rodríguez E. Iontoforesis, dosis y aplicaciones. Biociencias, revista de Facultad de CC. Salud, Vol. 2, año 2004, separata. 4. Trujillo CC, Montoya M, Bruera E. Vias alternativas a la vía oral para administración sistémica de opioides en cuidados paliativos. Revisión de la literatura. Med Pal (Madrid) Vol. 12; Nº 2; 0, 2005. 5. Rodríguez Martin, J.M. Fisioterapia 2001, 23:2-11 6. Yaskaynatan MA, Ozgul A, Ozdemira A, Tan AK, Kalyon TA. Steroid iontophoresis and electrotherapy in bicipital tendinitis. FTR Turkiye Fiziksel Tip Ve Rehabilitasyon Dergisi 2005; 51(1): 9-13
Algunos de los fármacos encontrados no son de uso
7. Iontoforesis.com (página de internet) Disponible en www.iontoforesis.com
cotidiano en fisioterapia, pero muestran un campo nuevo
8. www.fisioterpia.cl/files/iontoforesis/mod%20Iontoforesis.pdf
de aplicación, como es el caso de la R-apomorfina
9. www.texel.com.ar/imagenes/Trabajo%20Investigacion%20M%20F%20Del-
(antagonista de la dopamina) utilizado en el tratamiento del Parkinson 12
o del sumatriptan como solución a las
migrañas 13.
gado.pdf 10. www.bypmedica.es/pdf/Catalogo%20de%20Iontoforesis.pdf 11. Cabello C, Moncada I, Palacio A, Hernández A, Monzó JI, Hernández C.
En definitiva, dada la complejidad de las reacciones químicas, los múltiples enlaces iónicos y la cantidad de sustancias que existen en el organismo complican
Iontoforesis transdérmica con dexametasona y verapamilo par la Enfermedad de La Peyronie. Actas urol esp nov-dic 2005, 29(10): 955-960 12. Li GL, Vries JJ, Van Steeg TJ, Van der Busche H, Maas HJ, Reuwijk HJEM, Danhof M. Bouwstra JA, Van Laarr T. “Transdermal iontophoretic delivery of
extraordinariamente esta técnica. Ésta todavía presenta
apomorphine in patient improved by surfactant formulation pretreatment”. J.
muchas incógnitas por resolver, siendo necesario
Control Release. 2005 Jan 3; 101 (1-3): 199-208.
investigarla a fondo para diseñar paso a paso una metodología
precisa
y
establecer
una
lista
de
medicamentos totalmente contrastados y de eficacia demostrada, no sólo por los fisioterapeutas, sino en combinación con los bioquímicos 2.
13. Siegel S.J, O’Neill C, Dube LM, Kaldeway P, Morries R, Jackson D, Sebree T. “A unique iontophoretic patch for optimal transdermal delivery of sumatriptan”. Pham Res, 2007 oct; 24 (10): 1919-26. E pub 2007 jun 19. Los abajo firmantes declaramos: 1. Haber participado en el diseño, realización o análisis de los resultados del trabajo “Estudio de la polaridad de algunos fármacos utilizados en la
AGRADECIMIENTOS Es necesario expresar nuestro agradecimiento al servicio de Farmacia del Hospital General de Ciudad Real por su
iontoforesis”. 2. Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual.
colaboración en el suministro de los fármacos utilizados en
3. Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaración.
nuestro estudio y al servicio de Rehabilitación por permitir
4. Aprobar su envío para publicación en Revista Fisioterapia y Calidad de Vida.
utilizar sus instalaciones para tales fines.
5. Que las fuentes de financiación están expresamente declaradas en el trabajo 8sobre todo aquellas que pudieran plantear un conflicto de intereses) 6. Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su
BIBLIOGRAFÍA 1. Aramburu De Vega C., Muñoz Díaz E. e Igual Camacho C.:Electroterapia, termoterapia e hidroterapia. Síntesis. Madrid, 2003 2. Rodríguez Martin, J.M. Electroterapia en fisioterapia. Ed. Panamericana. Madrid,
aprobación para ello. 7. Que el artículo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicación simultáneamente. 8. Que se cede a Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida el derecho de
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reproducción del trabajo arriba mencior sin menoscabo de la propiedad intelectual de los autores (según lo dispuesto en el REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1996, de 12 de abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual) Ciudad Real, a 21 de mayo de 2010
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EL TÍTULO DEL ARTICULO
Influencia de la vitamina k en el hueso: interés en fisioterapia. Una revisión Nuria Piñero Tejero It influences of vitamin k in the bone: interest in physiotherapy. A revision Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
-Juan Rodríguez Mansilla: (Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Dependencia Care Cáceres). Dirección para correspondencia: C/ Salamanca nº 4, 3B 10002 Cáceres. Tfno. 620 18 20 20. Nº col. 182 Colegio de Extremadura (Badajoz) Email: jrodmanfisio@yahoo.es
RESUMEN Y PALABRAS CLAVE:
SUMMARY AND KEY WORDS.
El conocimiento de las funciones de la vitamina k en el
The knowledge of the functions of vitamin k in the bone and
hueso y en el esqueleto del ser humano, junto con las
the skeleton of the human being along with the
consecuencias que su carencia produce en el organismo,
consequences that its deficiency produces in the organism
son
revisión
is the objectives formulated for this bibliographical revision.
bibliográfica. Se considera que su entendimiento ofrece
It is considered that its understanding offers an answer to
una respuesta a los tratamientos médicos potenciados o no
the harnessed medical treatments or not with this vitamin
con esta vitamina y a la comprensión de distintos tipos de
and to the understanding of different types from pathologies
patologías por la alteración de su presencia o no en el
by the alteration of its presence or not in the organism.
los
objetivos
formulados
para
esta
organismo. Para ello se ha realizado la búsqueda en bases de datos
For it the search has been realised in electronic data bases,
electrónicas, encontrándose 14 artículos publicados desde
being 14 articles published from the 2004 to the 2009
el 2004 al 2009, donde se sintetiza que la vitamina K es
where it is synthesized that vitamin K is necessary by its
necesaria por su colaboración en el metabolismo óseo. Su
collaboration in the bony metabolism. Its deficiency can
carencia puede originar una baja masa ósea con las
originate a low bony mass with the consequences that it
consecuencias que ello conlleva ( fracturas).
entails.
PALABRAS CLAVES:
KEY WORDS:
Vitamina K, Esqueleto, hueso, fisioterapia.
Vitamin K, Skeleton, bone, physiotherapy.
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INTRODUCCIÓN:
aspirinas pueden provocar dicha carencia.
La vitamina K es una vitamina liposoluble, al igual que la
El déficit prolongado de esta vitamina produce la muerte
vitamina A,D y E, que requiere de nutrientes grasos para
de la fauna bacteriana del intestino
poder ser transportada por el organismo.
hemorragias intestinales, aparición de sangre en la orina,
Existen tres formas activas de vitamina K: la filoquinona,
hematomas sin causas conocidas, hemorragias de nariz o
denominada como vitamina k1, es el compuesto químico
encías y diarreas. (1-3)
que sintetizan las plantas. Abunda en hortalizas de hoja de
En estas últimas décadas se ha iniciado estudios
color verde oscuro como son las espinacas, lechuga y
relacionados
acelgas. También podemos encontrarla
investigaciones sobre la influencia de ésta con respecto a la
en los cereales
integrales, aunque en una menor proporción.
con
la
vitamina
K,
provocando
comenzando
formación normal del hueso.
La filoquinona se absorbe en el intestino delgado gracias a la implicación de las sales biliares, el jugo pancreático y las grasas provenientes de la dieta. Desde el instentino se deposita en el hígado, gracias a su conducción por la linfa. La menaquinona, denominada también como vitamna k2,
MATERIAL Y MÉTODOS: Para realizar la búsqueda bibliográfica se emplearon la base de datos biomédica MEDLINE mediante PUBMED. Para la traducción de términos médicos se ha utilizado la
producida por las bacterias del intestino. La vitamina K3,
herramienta de www.bireme. br, en http:// decs.bvs.br/E/
llamada menadiona, es la única sintetizada artificialmente
homepage.htm.
y se suministra a personas que no metabolizan
descriptiores ; vitamin K and skeleton and bone.
adecuadamente las vitaminas k naturales, es decir, es empleada como suplemento cuando se diagnostica una deficiencia de dicho nutriente.(1)
utilizándose
la
combinación
de
En cuanto a la fecha de los artículos publicados en las base de datos revisada, se limitó la búsqueda al periodo comprendido entre 2004 y 2009. Con este limitador se ha
En las personas adultas es poco probable la deficiencia de
pretendido corroborar la actualidad de los artículos
vitamina K, debido a que el organismo sintetiza parte de la
incluidos.
misma y, además, el hígado tiene reservas. Sin embargo,
Se ha introducido los descriptores en ingles de forma que
todo ser humano en determinadas circunstancias pueden
aparecieran en el titulo y resumen de los trabajos
producir deficiencia de vitamina K como son traumatismos
solicitados (14 artículos).
importantes o tratamientos de larga duración con antibióticos.
Los criterios de inclusión o exclusión de documentos se realizaron tras la lectura del titulo y posteriormente de
No obstante el organismo, en circunstancias normales,
contenidos disponibles. Se incluyeron publicaciones
necesita cantidades muy pequeñas de vitamina K, por lo
científicas que hicieran mención a la vitamina K y alguna
que resulta difícil detectar su carencia. Ésta puede da lugar
relación con el esqueleto y/o hueso
a desórdenes orgánicos como la falta de bilis u otros
relacionados con ellos.
trastornos gastrointestinales.
Las búsquedas se desarrollaron desde el 01 al 20 de Julio de
Por otro lado un exceso de determinados factores en el
2009. para la traducción de textos en ingles se utilizó
organismo como
traductores electrónicos ( altavista y el mundo).
30
aceites minerales, anticoagulantes y
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o aspectos
Juan Rodríguez Mansilla
Influencia de la vitamina K en el hueso: interés en fisioterapia. Una revisión.
Posteriormente se corrobora la traducción recurriendo al
K, e incrementa la afinidad de estas proteínas por el calcio.
diccionario de ingles: collins Diccionario master Español-
Por todo esto, la osteocalcina se considera un factor
inglés, Inglés-Español. 5 ed. Barcelona: Haper Collins
primordial en la fortaleza y vitalidad del hueso (1-3,13).
Publishers; 2004. Grupo Editorial Random House
Parece ser que la osteocalcina regula el crecimiento de los
Moneladori, S.L.
cristales de hidroxiapatita (fosfato tricálcico), que son considerados como, las sales minerales mayoritarias del hueso. El fosfato tricalcico junto con carbonato cálcico,
RESULTADOS:
sulfatos, fluoruros e hidróxido de magnesio, constituyen
La vitamina K es reconocida principalmente por su participación en la coagulación sanguínea. Participa en la síntesis hepática de varias proteínas, llamados factores de coagulación, que controlan la coagulación sanguínea, destacando la protrombina.
los componentes inorgánicos de la matriz ósea, siendo el factor principal el colágeno. Las sales minerales se depositan y cristalizan en la retícula de colágeno, haciendo al hueso más resistente y flexible a la vez.(1) Por todo lo anteriormente expuesto, autores confirman que
No obstante, la vitamina k tiene otras funciones como participar en el metabolismo óseo, donde la osteocalcina,, una proteína específica de la matriz ósea, requiere de vitamina K para su maduración (1-15).
los niveles bajos de vitamina K aumentan el riesgo de fracturas vertebrales (2-3,13) Diversos estudios constatan que hay una relación estadísticamente significativa entre los niveles bajos de
Una de las funciones relevantes sobre la que se investiga
vitamina K, de osteocalcina y diversos problemas óseos, ya
desde hace años, es la relación entre la concentración
que la escasez de esta vitamina se asocia a una baja masa
plasmática de vitamina K y osteocalcina. Se denomina
ósea (2-3,13) y a una mineralización anormal del cartílago
osteocalcina a la proteína que, producida por los
y el hueso (9,11). Para demostrar esto hay numerosos
osteoblastos ( células del hueso), depende directamente de
estudios a pacientes
la vitamina K. Estas células del hueso, sintetizan tejido
localizaciones, cadera (2.4-5-8), en la mano( 3,12), rodillas
óseo y están implicadas en el desarrollo, crecimiento y
(12)
mineralización de los huesos.
con fracturas en distintas
Incluso se ha informado de que la administración de
( La osteocalcina es necesaria para unir de forma efectiva
suplementos de vitamina K reduce el riesgo de fracturas y
el calcio con la matriz ósea) (1-5,7,12).
mantiene la densidad mineral ósea en caso de
La vitamina K2, considerada la forma activa de la vitamina
osteoporosis.( 4-5,7-10 ,12). Otros afirman que esa
K, es sintetizada por las bacterias intestinales. La vitamina
suplementación con dosis farmacológicas de vitamina(
K2, es cofactor de la carboxilasa. Ésta es esencial para
K3) no ofrece mucha eficacia en la perdida de hueso o en
convertir
gamma-
el desarrollo del crecimiento de la osteocalcina (2-3,11) ya
carboxiglutámico (Gla) y forma parte de la osteocalcina,
que lo han demostrado radiográficamente, constatando
que también recibe el nombre de «proteína Gla ósea»,
que en dosis altas puede producir un incremento del sudor
puesto que en su composición presenta tres residuos de
y
ácido gamma-carboxiglutámico (Gla). Este acido
anticoagulantes con el de sangrado en las heridas.
el
ácido
glutámico
en
ácido
es
común en todas las proteínas dependientes de la vitamina
enrojecimiento,
aumentando
el
poder
de
los
Relacionado con todo esto, la revista científica 'Journal of
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piensa que un nivel adecuado en el organismo de vitamina K protege al hueso ( 4-5,7-8,10-12,14). No obstante, muchos científicos coinciden en investigar con más profundidad, para una prevención y tratamiento de la osteoporosis, el papel de los suplementos de vitamina K. Un ejemplo de ello es la MK-4 o menatetrenona (un tipo de vitamina K2) que se emplea en Japón desde 1995 como antiosteoporótico. Ésta, administrada en dosis adecuada, se vincula con resultados favorecedores en la densidad mineral ósea y con una fracturas.(1-5,13-15).
Figura 1. Evolución de las publicaciones.
bone and mineral metabolism'(artículo 1) ha publicado recientemente un estudio
llevado a cabo por la Kobe
Pharmaceutical University, cuyos finalidad ha sido evaluar la asociación entre la concentración plasmática de
menor incidencia de
la
vitamina K1 o K2 y la densidad mineral ósea o la
La evolución sobre las publicaciones sobre este tema queda reflejada en la figura 1, donde se puede visualizar que en los primeros años (2004-2005) las publicaciones son escasas, se incrementan en los años posteriores descendiendo progresivamente otra vez en 2008 y 2009.
incidencia de fracturas en mujeres japonesas(1). En el estudio se concluyó que las personas con niveles bajos de vitamina K1 tienen un riesgo más elevado de fracturas vertebrales independientemente de la densidad mineral ósea(1-3).
Se observó que la incidencia de
fracturas vertebrales fue significativamente más alta (14,4%) en las mujeres con menores niveles plasmáticos de vitamina K1, frente al 4,2% de las féminas con niveles más altos de dicha vitamina Para llegar a este resultado participaron 379 mujeres sanas de edades comprendidas entre los 30 y los 88 años, siendo la edad media de 63. No obstante, no se observaron diferencias en la densidad mineral ósea entre los dos grupos. Este estudio coincide con otras investigaciones en las que se ha comprobado que personas que habían sufrido un traumatismo acabado en
fracturas o aquellas con
osteoporosis relacionada a densidad osea disminuida, tenían concentraciones de vitaminas K1 y K2 circulantes más bajas que los individuos sanos. Por esta causa se
DISCUSIÓN De todas las vitaminas, la vitamina k es una de las menos conocidas dentro del amplio grupo de nutrientes que necesita y aporta en el organismo. Pero, por ello, no es la menos importante puesto que es fundamental para cubrir funciones fisiológicas entre la que destaca su participación en la coagulación sanguínea y en el metabolismo óseo. Su falta puede acarrear graves consecuencias en los huesos originando debilidad de los mismos y desembocando en problemas agravantes como fracturas, osteoporosis...(1-3,713) Según el promedio de vitamina K, en individuos saludables, con una función de coagulación normal, los investigadores aconsejan que, para proteger a las personas contra la osteoporosis, la ingestión de esta proteína esté dentro de un rango de 150-200 mcg/ día. Las pautas
adecuada están fijadas en 90 mcg/d para las mujeres y 120 mcg/d para los hombres.(1-3,9-15)
32
Fisioter calid vida.2010;13(2): 29-34
de ingestión
Juan Rodríguez Mansilla
Influencia de la vitamina K en el hueso: interés en fisioterapia. Una revisión.
En las personas adultas, debido a una serie de factores,
riesgo de fracturas y mantiene la densidad ósea y otros que
como que, el organismo sintetiza parte de esta vitamina, el
independientemente de ese aumento, sigue habiendo
depósito que existe en el hígado , el
pérdida ósea.
llevar
una
alimentación variada y tener una flora intestinal óptima,
No obstante a pesar de esto, la mayoría de los autores
son suficientes para que no se produzcan esas deficiencias.
coinciden en que la vitamina k interviene en el
No obstante, de llegar a producirse se originan problemas
metabolismo óseo ayudando a
que, de no resolverse, pueden ocasionar una gravedad alta
maduración, siendo esta proteína muy importante en la
para la persona afecta.(2-6,9-13).
mineralización de los huesos.
Si bien son muchos los trabajos realizados en relación con
La fisioterapia debería tener en cuenta el nivel existente en
la osteoporosis y fracturas hasta el momento son pocos los
el organismo de esta vitamina, y por lo tanto mantener
publicados con el objetivo de ver la correlación entre el
contacto multidisciplinar
hueso y la vitamina K.
sanitarias (médicos, due…), por su influencia en el hueso y
Los estudios realizados con esta finalidad se han centrado
por las consecuencias negativas que conlleva un déficit de
en conocer la efectividad de dicha vitamina en el hueso
ésta (fracturas).
la osteocalcina a su
con las demás profesiones
pero no se ha profundizado en ello, por lo que surje, como hemos corroborado, ideas contradictorias sobre este tema, como es el caso de la suplementación de vitamina K. Los científicos ofrecen versiones opuestas con respecto a su efectividad en el hueso, dando sus justificaciones correspondientes con sus estudios.
BIBLIOGRAFÍA 1. Zudaire M. Vitamina k para los huesos.[ Consultado el 02 de Julio de 2009].Disponible en :http://propiedadesalimentos.jaimaalkauzar.es/vitamina-k-para-loshuesos.html. 2.Shiraki M, Itabashi A. Short-term menatetrenone therapy increases
Si existen estas opiniones contradictorias, se deduce que
gamma-carboxylation of osteocalcin with a moderate increase of
está muy poco estudiada y /o investigada la correlación
bone turnover in postmenopausal osteoporosis: a randomized
entre vitamina k y hueso. Esta correlación
debería de
potenciar estudios en un futuro, no muy lejano, por las consecuencias originadas ya en el presente.
prospective study. J Bone Miner Metab. 2009;27(3):333-40. Epub 2009 Jan 27. 3.Shea MK, Booth SL. Update on the role of vitamin K in skeletal health. Nutr Rev. 2008 Oct;66(10):549-57 4.Neogi T, Felson DT, Sarno R. [ et all ] Vitamin K in hand osteoarthritis: results from a randomised clinical trial. : Ann Rheum Dis. 2008
CONCLUSIONES
Nov;67(11):1570-3. Epub 2008 Jul 5. Hirao M, Hashimoto J, Ando W, [ et all ]. Response of serum carboxylated
No existen muchos estudios sobre la correlación entre
and undercarboxylated osteocalcin to alendronate monotherapy
vitamina k y esqueleto, por lo que se debería de profundizar
and combined therapy with vitamin K2 in postmenopausal women.
más en ello debido a las grandes consecuencias que su
J Bone Miner Metab. 2008;26(3):260-4. Epub 2008 May 11
carencia origina.
6.Sugimoto I, Hirakawa K, Ishino T,. [ et all ]. Vitamin D3, vitamin K2, and warfarin regulate bone metabolism in human paranasal sinus
Existen algunas contradicciones de los distintos científicos con respecto a correlación entre vitamina k y hueso, sobre todo en el tema de los efectos de la suplementacion de la vitamina k, unos opinan que ese suplemento reduce el
bones. Rhinology. 2007 Sep;45(3):208-13 7.Cashman KD. Diet, nutrition, and bone health. J Nutr. 2007 Nov;137(11 Suppl):2507S-2512S. 8.Knapen MH, Schurgers LJ,Vermeer C. Vitamin K2 supplementation
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improves hip bone geometry and bone strength indices in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2007 Jul;18(7):963-72. Epub 2007 Feb 8. 9.Bolton-Smith C, McMurdo MEPaterson CR [ et all ]Two-year randomized controlled trial of vitamin K1 (phylloquinone) and vitamin D3 plus calcium on the bone health of older women. J Bone Miner Res. 2007 Apr;22(4):509-19 10.Yasui T, Uemura H,Tomita J [ et all ]. Association of serum undercarboxylated osteocalcin with serum estradiol in pre-, periand early post-menopausal women. Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, University of Tokushima,Tokushima 770-8503, Japan. Journal of endocrinological investigation
2006, vol. 29, no10, pp. 913-918
11.Bunout DBarrera GLeiva LGattas .Effect of a nutritional supplementation on bone health in Chilean elderly subjects with femoral osteoporosis. INTA, Department of Medicine, Central Campus Facultyof Medicine, University of Chile, Santiago, CHILE. Journal of the American College of Nutrition,Vol. 25, No. 3, 170-177 (2006) 12.Neogi T, Booth SL, Zhang YQ, [ et all ]. Low vitamin K status is associated with osteoarthritis in the hand and knee. Boston University School of Medicine, and Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts 02118, USA. Arthritis Rheum. 2006 Apr;54(4):1255-61. 13.Tsugawa N, Shiraki MSuhara [ et all ]. Vitamin K status of healthy Japanese women: age-related vitamin K requirement for gammacarboxylation of osteocalcin.Department of Hygienic Sciences, Kobe Pharmaceutical University, Kobe, Japan. American Journal of Clinical Nutrition,Vol. 83, No. 2, 380-386, February 2006. 14.Nieves JW. Osteoporosis: the role of micronutrients. USA. Clinical Research and Regional Bone Centers, Helen Hayes Hospital,West Haverstraw, NY, Am J Clin Nutr. 2005 May;81(5):1232S-1239S 15.Booth SL, Broe KE, Peterson JWCheng [ et all ]. Associations between vitamin K biochemical measures and bone mineral density in men and women. Jean Mayer USDA Human Nutrition Research Center on Aging at Tufts University, Boston, Massachusetts 02111, USA. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Oct;89(10):4904-9.
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¿La realización de ejercicios de suelo pélvico es efectiva en la prevención y/o tratamiento de la incontinencia en la mujer durante el periodo pre-parto y post-parto?
EL TÍTULO DEL ARTICULO
Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia Does the performance of pelvic floor exercises is effective in prevention and/or treatment of incontinence in women during the pre-natal and postpartum? Félix Serrano Bellés: Diplomado en Fisioterapia. Dirección para correspondencia: Lugar de trabajo (autónomo): Avenida Casalduch nº1 entresuelo 2, Castellón de La Plana, 12005. Teléfono: 629025741 E-mail: Spalda@spalda.com
RESUMEN: La incontinencia urinaria es una enfermedad con una prevalencia muy elevada en el pre-parto y post-parto (1er trimestre 8,3%, 2º trimestre 31,8%, 3er trimestre 34,8%, en la cuarentena 16,3%)1 siendo una patología muy incapacitante y con gran repercusión emocional en la persona afectada. Por ello se decidió realizar una revisión
prevalence in the ante-partum and post-partum ( first quarter 8.3%, second quarter 31.8%, third quarter 34.8%, during quarantine 16.3%)1 being a disease very disabling with great emotional impact on the affected person. Therefore it was decided to review literature in major medical
journals
about
the
effectiveness
of
the
implementation of the pelvic floor exercises incontinence.
bibliográfica en las principales revistas científicas sanitarias
The result was gratifying because its effectiveness was
sobre la efectividad de la realización de los ejercicios del
demonstrated in all studies, although being careful with
suelo pélvico en la incontinencia.
some respects.
El resultado fue grato pues su eficacia fue demostrada en todos los estudios, aunque matizando en algunos aspectos.
KEY WORDS: Incontinence, pregnant, pelvic floor.
PALABRAS CLAVES: Incontinencia, embarazada, suelo pélvico.
INTRODUCCIÓN: La incontinencia urinaria es el mayor problema clínico que
SUMMARY AND KEY WORDS.
tiene un efecto directo en la calidad de la vida y en el día a
Urinary incontinence is a disease with a very high
día del afectado. Causa un debilitamiento psicológico e
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incapacitación
social,
con
pérdida
de
confianza,
incontinencia(3).
sentimiento de desesperación, depresión y ansiedad, todo ello relacionado por lo que le está sucediendo. La prevalencia en las mujeres aumenta con la edad, de forma que de 40.000 mujeres que la sufrían en U.S.A. se distribuía de la siguiente forma:
MATERIAL Y MÉTODOS: Para realizar este artículo de revisión bibliográfica se hizo una búsqueda el día 6 de abril de 2010 en internet a través del buscador “Google”, consultando las páginas web NBCI
- El 12.8% de las mujeres tenían 18-22 años.
(Pubmed Central), Scielo y PEDRO con el fin de garantizar
- El 36.1% de las mujeres tenían 40-49 años.
la obtención de una calidad suficiente en los artículos
- El 35% de las mujeres tenían 70-74 años.
encontrados, prueba de ello es que entre los estudios nos
Provocando un gran coste económico, en U.S.A. en 1995
hemos encontrado con recomendación B4, de bajo sesgo3
fue de 23 billones de dólares (2).
y otro prospectivo randomizado (2).
También es de mencionar que durante el pre y post-parto la
En la búsqueda se empleó las siguientes palabras clave:
incidencia es significativa (1er trimestre 9%, 2º trimestre
- Incontinencia urinaria/ urinary incontinence.
15%, 3er trimestre 35%, en la cuarentena 15%)1, así como,
- Prevención suelo pélvico/ pelvic floor prevention.
una décima parte sufre incontinencia fecal después de dar
- Entrenamiento musculatura suelo pélvico pre-natal/
a luz(3).
antenatal pelvic floor muscle training.
Una de las soluciones que se baraja constantemente es la realización de ejercicios del suelo pélvico, pues está formado por musculatura y como tal se puede tratar, ya sea aumentando su propiocepción, potenciándolo… Como bien lo relata “The National Institute of Clinical Excellence (NICE)” que recomienda el entrenamiento de la
- Ejercicios suelo pélvico/ pelvic floor exercise. Obteniendo en conjunto: - NBCI (pubmed Central): 27 artículos. - Scielo: 59 artículos. - PEDRO: 13 artículos.
musculatura del suelo pélvico a toda mujer en su primer
Muchos de ellos no sirvieron para nuestro objetivo al no
trimestre para prevenir incontinencia urinaria de esfuerzo,
tratar el tema directamente, y otros tantos artículos se
pues el embarazo y el parto vaginal son factores de riesgo
repetían entre las distintas páginas web de búsqueda. Al
de la incontinencia urinaria de esfuerzo(4).
final se decidió elegir tres artículos debido a su vinculación
El objetivo de este artículo es reflejar los datos obtenidos tras realizar una revisión bibliográfica con el fin de determinar la importancia de la realización de ejercicios del suelo pélvico en la prevención y/o tratamiento de la
con el tema a tratar, así como, por tratarse de estudios randomizados, estos fueron: - “Promoting urinary continence in women after delivery: randomised controlled trial”(2).
mujer en el período pre y post-natal, pues es conocido por
- “Pelvic floor muscle training for prevention and
todos los profesionales que se dedican al suelo pélvico, que
treatment of urinary and faecal incontinence in
el entrenamiento del suelo pélvico es comúnmente
antenatal and postnatal women”(3).
recomendado durante el embarazo y después del nacimiento para la prevención y tratamiento de la 36
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- “Does antenatal pelvic floor muscle training prevent stress urinay incontinence in primi-gravidae?”(4)
¿La realización de ejercicios de suelo pélvico es efectiva en la prevención y/o tratamiento de la incontinencia de la mujer...
Félix Serrano Bellés
DESARROLLO Y DISCUSIÓN:
pélvico para la incontinencia pero no en alto grado (2).
El artículo realizado por Agur et al, trata de valorar la
Conclusiones
eficacia del entrenamiento de la musculatura pélvica en la
Las conclusiones a las que llegan los artículos son:
incontinencia urinaria de urgencia tras ocho años de haber parido, para ello seleccionó primíparas con cuello cervical móvil y les enseñó a realizar ejercicios suelo pélvico supervisados por un fisioterapeuta o mediante consejo verbal o a través de un folleto. Se pasó un cuestionario
-Los ejercicios del suelo pélvico reducen la incidencia de incontinencia urinaria de urgencia postparto. - El beneficio inicial de los ejercicios del suelo pélvico no se mantiene en un período largo de tiempo.
validado a los 3 meses tras parir y a los 8 años. El resultado
- No encuentra diferencia en la incidencia de incontinencia
fue una mejoría significativa a los 3 meses pero no fue
urinaria en cuanto parto o cesárea al contrario de muchos
evidente a los 8 años; no habiendo diferencias entre las
autores4.
que realizaban los ejercicios 1 vez por semana a las que los
- Los ejercicios de suelo
realizaban 2 veces por semana (4).
incontinencia en las primíparas si los inician al final del
Artículo de Jean Hay-Smith et al, se basaron en artículos
embarazo y en el postparto.
randomizados o casi-randomizados con el
objetivo de
- Recomienda a las mujeres mayores de realizar ejercicios
determinar la eficacia de los ejercicios del suelo pélvico
de suelo pélvico tras persistir una incontinencia postparto
frente al tratamiento habitual pre y post-natal en la
(3).
incontinencia ya sea urinaria o fecal. Para ello realizó una revisión en Cochrane el 24 de abril de 2008 seleccionando aquellos estudios con bajo y moderado riesgo de sesgo, estos los clasificó según si realizaban entrenamiento de suelo pélvico o no, y separando a las mujeres en continentes (prevención) o incontinentes (tratamiento)(3). Por último el artículo Pauline Chiarelli, en el que testa la importancia de los ejercicios del suelo pélvico en la
pélvico pueden prevenir la
- La intervención en promover la continencia reduce la incidencia de ésta, sobretodo la incontinencia urinaria severa y promueve la realización correcta de los ejercicios del suelo pélvico. - Un programa intensivo de ejercicios puede reducir la incontinencia urinaria en la mujer. - Los ejercicios de suelo pélvico son importantes en los
prevención de la incontinencia urinaria tras tres meses de
programas de promover la continencia.
parir y de la importancia que sean enseñados por un
- Pocos estudios han estudiado las estrategias para que la
fisioterapeuta, con la hipótesis de que la prevalencia de
mujer asimila mejor los ejercicios de suelo pélvico (2).
incontinencia urinaria disminuirá en el grupo llevado por fisioterapeutas.
Se
realiza
en
mujeres
de
partos
instrumentalizados y/o macrosomas realizándose una intervención multifactorial. El
estudio se realizó
en
CONCLUSIONES Como gran conclusión podemos decir que
todos los
Australia entre Agosto 1998 y Febrero 2000 habiendo gran
autores concluyen en que la realización de ejercicios del
número de limitaciones potenciales, como fue que había
suelo pélvico es beneficiosa, ya sea para la prevención
hospitales públicos, privados y rurales, así como otras
como para el tratamiento de la incontinencia. Matizando
limitaciones. Destacando que los resultados fueron
algunos aspectos interesantes de cada uno de los artículos
significativos a favor de la realización de ejercicios de suelo
revisados hemos de mencionar:
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- Los ejercicios del suelo pélvico son beneficioso en la
3. Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for
incontinencia urinaria a corto plazo y no a largo plazo.
prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and
- La efectividad de los ejercicios de suelo pélvico es mayor
postnatal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.:
en la incontinencia urinaria severa.
CD007471. DOI: 10.1002/14651858.CD007471.
- Es un dato a destacar que para lograr el objetivo en la
4. Gaurav Gupta, Santosh Kumar. Does antenatal pelvic floor muscle training prevent
realización de los ejercicios de suelo pélvico es necesario
stress urinay incontinence in primi-gravidae? Indian J Urol Abr-Jun 2009: 279-280.
que sean enseñados o dirigidos y supervisados por un fisioterapeuta. Cuestiones - ¿A qué es debido el aumento de la prevalencia de IU a los 8 años de parir siendo que se realizan los ejercicios del suelo pélvico? ¿Qué factores influyen en la IU en las mujeres que han parido hace 8 años que no están o no influyen en la que ha parido hace 3 meses? - Apenas hay artículos destinados a la incontinencia fecal en la mujer pre y pos-natal y en tal caso no es abordado con la misma importancia que la incontinencia urinaria, cosa un tanto paradójica, pues mucha de la bibliografía escrita sobre suelo pélvico encuentran una notable relación entre incontinencia urinaria e incontinencia fecal.
AGRADECIMIENTOS Quiero expresar mi sincero agradecimiento a mi esposa, Nuria, por su paciencia, ánimo prestado y tiempo robado, y por supuesto a mi hijo. Sin olvidarme de mi amigo fisioterapeuta Haritza Iruretagoiena, pues ha sido la persona que me ha introducido en el mundo tan olvidado y tan fascinante como es el suelo pélvico.
BIBLIOGRAFÍA 1. Solans-Domènech M, Sánchez E, Espuña-Pons M, et al. Urinary and Anal Incontinence During Pregnancy and Postpartum. Obstet Gynecol March 2010;115(3):618-628. 2. Pauline Chiarelli, Jill Cockburn. Promoting urinary continence in women after delivery: Randomized controlled trial. BMJ 25 May 2002; 324:1-6.
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EL TÍTULO DEL ARTICULO Normas para la publicación de artículos Nuria Piñero Tejero
en la revista de colegios de fisioterapeutas:
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
“fisioterapia y calidad de vida” La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la infor-
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mación que se debe reflejar. En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es. El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ )
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Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consulta: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html (En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
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