Volumen Volumen 13 13 •• Número Número 33 Septiembre-Diciembre 2010 ISSN: 1575-4847
Sumario / Summary Editorial / Editorial. • Intervención interdisciplinar en mucopolisacaridosis: el síndrome de hunter y su aparato locomotor. Interdisciplinary intervention in mucopolysaccharidosis: hunter syndrome and its locomotive system. Marta Gómez Martínez y Juan Paul Murcia Rios • Tratamiento de la lumbalgia con cuñas de Dejarnette. Estudio clínico. Treatment of the low back pain with dejarnette’s blocks. clinical study. Asensio Solano Arroyo • Evidencia científica sobre las almohadas y su relación con la mejora del dolor cervical. Scientific evidence about pillows and their relationship with the improvement of cervical pain. Esther García Delgado • Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.
Editorial MALOS TIEMPOS …. TAMBIÉN PARA LOS FISIOS La situación económica y social en la que nos encontramos inmersos provoca varias situaciones que afectan directamente a nuestra profesión: la fisioterapia. Por la parte que toca a los dueños de consultas de fisioterapias y fisioterapeutas autónomos, cada vez hay menos accidentes laborales y de tráfico (como consecuencia del aumento del paro), por lo que han visto disminuir sus ingresos a este respecto. La población, que ha visto disminuido su poder adquisitivo, no puede permitirse ir al fisioterapeuta con la misma frecuencia que antes. Así es que los que se lo pueden permitir exigirán una calidad en la asistencia quizás algo superior a la habitual, al haber mayor oferta y menor demanda. Por la parte que toca a los fisioterapeutas con contratación por cuenta ajena, y a consecuencia de lo descrito en el párrafo anterior, les toca sufrir despidos y condiciones laborales poco alentadoras; ya que ha aumentado la oferta de fisioterapeutas dispuestos a trabajar y disminuido la demanda de los mismos por parte de las empresas quehan visto disminuir sus ingresos. Por la parte que toca a los funcionarios, aquí en Murcia vamos por el segundo recorte de sueldo con aumento de la jornada laboral y disminución de beneficios sociales del tipo de días libres por formación (por ejemplo). Asimismo se reducen el número de contrataciones y se congelan las convocatorias de oposiciones. Por si no estamos todos bastante afectados por la situación, proliferan todo tipo de negocios en los que los pseudoprofesionales hacen de las suyas anunciando todo tipo de masajes y otras terapias y compiten por los clientes con los fisioterapeutas. Un posicionamiento en el sentido de la excelencia en cuanto a la calidad de la asistencia puede hacer que se mantengan unos ingresos suficientes para la prosperidad del negocio, o que un empleado sobresalga y se haga más valioso para la empresa, o que cambie la imagen de los funcionarios y se le dé más valor a los servicios públicos. Esta calidad profesional extra nos diferenciará de los pseudoprofesionales.
Esther García Delgado, colg. Nº 374 Directora de la Revista Fisioterapia y Calidad de Vida
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D. Nils Ove Andersson Silva. (España)
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Sumario • Intervención interdisciplinar en mucopolisacaridosis: el síndrome de hunter y su aparato locomotor Interdisciplinary intervention in mucopolysaccharidosis: hunter syndrome and its locomotive system .----5 Marta Gómez Martínez Juan Paul Murcia Ríos
• Tratamiento de la lumbalgia con cuñas de Dejarnette. Estudio clínico Treatment of the low back pain with dejarnette’s blocks. clinical study--------------------------------15 Asensio Solano Arroyo.
• Evidencia científica sobre las almohadas y su relación con la mejora del dolor cervical. Scientific evidence about pillows and their relationship with the improvement of cervical pain -----------------------39 Esther García Delgado
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------44
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas. Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847
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EL TÍTULO DEL ARTICULO
Intervención interdisciplinar en mucopolisacaridosis: el Tejero síndrome de hunter y su aparato locomotor Nuria Piñero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Interdisciplinary intervention in mucopolysaccharidosis: hunter syndrome and its locomotive system
Marta Gómez Martínez: Fisioterapeuta. Col. nº849 – Murcia Juan Paul Murcia Rios: Terapeuta Ocupacional. Murcia Dirección para correspondencia: c/ Mayor, 57, 2ºB 30.006 – Puente Tocinos Tlfno: 650.166.950 Fax: 968.930.734 atramgm@hotmail.com Objetivos:
RESUMEN Introducción: Las mucopolisacaridosis (MPS) son un grupo de enfermedades metabólicas hereditarias causadas por la ausencia
de
procesamiento
ciertas de
enzimas
necesarias
para
glucosoaminoglicanos.
el Son
enfermedades crónicas, degenerativas y muy poco frecuentes, cuya disfunción enzimática provoca que los mucopolisacáridos se acumulen en las células de múltiples tejidos afectando, entre otros, al Sistema Nervioso Central y Aparato Locomotor. Existen varios tipos de MPS; en el Síndrome de Hunter (MPS tipo II) la anomalía metabólica es la falta de la enzima iduronato-2-sulfatasa.
dar a conocer la enfermedad y su tratamiento, así como resaltar la importancia de una intervención precoz, coordinada e interdisciplinar para proporcionar a estos niños una buena calidad de vida. Material y método: se presenta el caso de un niño de 12 años, diagnosticado de MPS II. Semestralmente se realiza, dentro de un registro internacional (HOS: Hunter Outcome Survey), un seguimiento de diferentes parámetros entre los que destacan los relacionados con el Aparato Locomotor: movilidad articular (JROM: joint range of motion) y marcha (Six minute walk test). Así, se consigue comparar los rangos de movimiento de cada articulación del paciente y la distancia que recorre en 6 minutos desde que inició el
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tratamiento farmacológico en 2006, combinado con
a good quality of life.
fisioterapia, hidroterapia y terapia ocupacional. Además, se
Material and method: we present the case of a ten year-old
entrevista a la familia, la primera en constatar los resultados
boy who is diagnosed of MPS II. Every six months, there is
de la intervención terapéutica.
a pursuit, within an international register (HOS: Hunter
Resultados: tras tres años de tratamiento combinado se
Outcome Survey), of different parameters among which we
aprecian cambios importantes, especialmente a nivel del
emphasize the ones related with the locomotive system:
aparato locomotor (las articulaciones son menos rígidas); ha
joint mobility (JROM: joint range of motion) and walk (Six
desaparecido la hepatoesplenomegalia, los problemas
minute walk test). By this, we can compare the ranks of
respiratorios son menos frecuentes, y existe una sensación
movement of each joint of the patient and the distance he
subjetiva de mayor vitalidad y agilidad.
makes in 6 minutes since the beginning of his
Conclusiones: con el trabajo interdisciplinar, coordinado y
pharmacological treatment in 2006; this pursuit is
el apoyo y constancia de la familia, el niño mantiene una
combined
calidad de vida acorde con su edad, siendo prácticamente
occupational therapy. Besides, the members of the family
funcional en lo que se refiere al área motora y a las AVDs.
are interviewed because they are the first ones in stating the
with
physiotherapy,
hydrotherapy
and
results of the therapeutic intervention. Results: after three years of combined treatment, important
PALABRAS CLAVE: Mucopolisacaridosis.
changes are noted, especially at the level of locomotive sindrome
de
Hunter.
hidroterapia. terapia ocupacional
system (joints are less rigid). Besides, hepatosplenomegaly has disappeared, respiratory problems are less frequent and there is a subjective feeling of greater vitality and agility.
ABSTRACT.
Conclusions: with coordinate interdisciplinary work, plus support and certainty of the family, the child has a quality
Introduction: Mucopolysaccharidosis (MPS) are a group of hereditary metabolic diseases caused by the absence or the bad funcionting of some enzymes which are necessary
of life in agreement with his age, being almost functional concerning movement area and ADLs.
for the processing of glycosaminoglycans (GAGs). They are chronic diseases, degenerative and very infrequent, whose enzimatic disfunction makes mucopolysaccharides be accumulated in cells of multiple weaves affecting,
KEY WORDS: Mucopolysaccharidosis, Hunter syndrome, hydrotherapy, occupational therapy.
among others, to the Central Nervous System and Locomotive System. There are several types of MPS. In Hunter Syndrome (MPS Type II), the metabolic anomaly is
INTRODUCCIÓN:
the lack of the enzyme iduronate-2-sulphatase.
Las mucopolisacaridosis (MPS) son un grupo de
Goals: to present the disease and its treatment, as well as
enfermedades metabólicas hereditarias causadas por la
to stand out the importance of an early, coordinated and
ausencia o el malfuncionamiento de ciertas enzimas
interdisciplinary intervention, in order to give these children
necesarias para el procesamiento y degradación de los
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intervención interdisciplinar en mucopolisacaridosis: el síndrome de hunter y su aparato locomotor
Marta Gómez Martínez, Juan Paul Murcia Rios
glucosoaminoglicanos (GAG). Se trata de enfermedades
En función del tipo de enzima que se encuentre ausente o
crónicas, degenerativas y muy poco frecuentes, cuya
alterada y, por lo tanto, de la alteración en la degradación
disfunción enzimática provoca que los mucopolisacáridos
del mucopolisacárido correspondiente se distinguen
se acumulen en las células de múltiples tejidos afectando,
diferentes tipos de Mucopolisacaridosis:
entre otros, al Sistema Nervioso Central y Aparato Locomotor.
- MPS I
Síndrome de HURLER
La prevalencia, en su conjunto, es de 1 cada 7000-8000
- MPS II
Síndrome de HUNTER
- MPS III
Enfermedad de SANFILIPPO
- MPS IV
Enfermedad de MORQUIO
llamados
- MPS VI
Enfermedad de MAROTEAUX-LAMY
mucopolisacáridos, son macromoléculas con un centro de
- MPS VII
Síndrome de SLY
- MPS IX
Déficit de HIALURONIDASA
recién nacidos. Patogenia Los
glicosoaminoglicanos
(GAG),
también
proteína unidos a derivados glúcidos que forman una gran parte de la sustancia intercelular del tejido conectivo, por lo tanto están presentes en múltiples tejidos del organismo: esqueleto,
MPS II – SÍNDROME DE HUNTER
corazón, pulmones, tejidos de vías aéreas, músculos, tendones, ligamentos, piel, córneas, sistema nervioso… El mecanismo patogénico de este grupo de enfermedades comienza con una mutación genética que provoca la ausencia o deficiencia de una encima lisosomal concreta (habitualmente catabólica). A partir de esto, se produce un acúmulo de material parcialmente metabolizado (glicosoaminoglicanos) en el interior de las células que, de forma progresiva, conduce a una lesión y muerte celular, afectando al individuo de forma multisistémica (Sistema Nervioso Central, Sistema Respiratorio, Sistema Esquelético, Visceral…). Clasificación y tipos
Tabla 1. Clasificación y tipos de Mucopolisacaridosis (MPS).
El síndrome de Hunter o mucopolisacaridosis tipo II presenta un patrón de herencia ligada al cromosoma X y se debe al déficit de la enzima iduronato sulfatasa, que participa en la degradación de los GAG dermatansulfato y heparansulfato. A pesar de ser una enfermedad que, por su patrón de herencia, afecta a los varones, en los últimos años se han descrito casos en niñas debido a la inactivación del cromosoma X no mutado heredado del padre. La incidencia de la enfermedad se calcula en aproximadamente 1 por 132.000 recién nacidos vivos varones en estudios europeos (1).
Figura 1. Patogenia de las MPS.
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En España existen aproximadamente 30 casos registrados,
(inicialmente de las vías aéreas superiores) son de tipo
existiendo uno de ellos en la Región de Murcia.
obstructivo (frecuentes rinitis y otitis) y también restrictivo
Diagnóstico
(por disfunción torácica debido a malformaciones
Respecto a su diagnóstico, hay que tener en cuenta la aparición de los primeros signos y síntomas entre los 2 y 4 años de vida. Ante la sospecha clínica, se debe realizar como cribado un análisis para buscar la presencia de GAG en orina y, en el caso de que sea positivo, llevar a cabo un estudio enzimático (en suero, glóbulos blancos,
costales y vertebrales). A consecuencia de estos problemas respiratorios existe obstrucción de las vías aéreas superiores con apneas de sueño y tendencia a la insuficiencia respiratoria con alteración de las pruebas de función respiratoria (espirometría: capacidad vital forzada-CVF).
células cutáneas…). En el caso de detectar una actividad
Las anomalías esqueléticas –muy relevantes en las MPS
disminuida, se realiza al paciente un estudio genético
en general– se centran en la MPS II en rigidez articular,
pertinente.
giba costal, costillas y clavículas anchas y toscas, displasia pélvica y de caderas, y paulatino retraso del
Clínica
crecimiento. Es importante destacar la frecuente aparición
La acumulación progresiva de GAG en los diferentes tejidos es la responsable de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Los signos y síntomas más comunes
del síndrome del túnel carpiano, que puede constituir un signo diagnóstico guía en los fenotipos intermedios y leves (2).
incluyen deformidades esqueléticas con limitaciones de la movilidad articular, un fenotipo peculiar con rasgos toscos y estatura baja, hiperactividad, macroglosia y macrocefalia, hipoacusia y problemas visuales, retraso psicomotor,
hepato-espleniomegalia
(abdomen
prominente), hipertricosis y piel gruesa, afectación respiratoria y valvulopatía cardíaca entre otros. La clínica de la enfermedad puede variar en función de la afectación. Las formas graves aparecen en los primeros años de vida y presentan una afectación neurológica significativa con retraso importante. Los afectados fallecen habitualmente en la segunda década de la vida en situación de encefalopatía grave, a la que se puede añadir afectación cardíaca o pulmonar. Las formas leves o atenuadas tienen una aparición tardía, con una mínima afectación neurológica y la supervivencia es larga, pero en ellas las deformidades esqueléticas y la afectación cardiopulmonar pueden resultar limitantes.
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destacar
que
las
anomalías
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Tratamiento Como tratamiento general no específico, la historia natural de la enfermedad evidencia una progresión sintomatológica y la necesidad de una actuación paliativa multidisciplinaria: neumólogo, cardiólogo, reumatólogo, otorrinolaringólogo
y
neuropediatra
(entre
otras
especialidades médicas). Respecto a la alteración esquelética característica de este síndrome, resulta fundamental la coordinación y trabajo
En lo que desde el campo de la fisioterapia nos concierne, cabe
Tabla 2. Frecuencia de síntomas en la MPS II
respiratorias
interdisciplinar entre el servicio de traumatología y rehabilitación, incluyendo en éste último la figura del
Marta Gómez Martínez, Juan Paul Murcia Rios
intervención interdisciplinar en mucopolisacaridosis: el síndrome de hunter y su aparato locomotor
fisioterapeuta y del terapeuta ocupacional.
MATERIAL Y MÉTODO
En cuanto al tratamiento específico, actualmente existe un
Se presenta el caso de un niño de 12 años, diagnosticado
tratamiento farmacológico de reemplazamiento de esta
de MPS II o Síndrome de Hunter desde los 20 meses de
enzima (Terapia de Sustitución Enzimática – TSE) que,
vida, momento en el cuál comienza a recibir fisioterapia.
combinado con una intervención rehabilitadora, está
En septiembre de 2005 acude a nuestro centro, donde
consiguiendo mantener en muchos casos la progresión de
empieza a recibir apoyo con fisioterapia, hidroterapia y
la enfermedad a nivel del aparato locomotor.
terapia ocupacional.
Recientemente, la Food and Drug Administration
En este caso, aparece retraso mental, problemas visuales
estadounidense ha aprobado el tratamiento sustitutivo
e hipoacusia (tratados con gafas y audífonos) y una
enzimático con idursulfasa (I2S) para los pacientes con
importante alteración esquelética que se manifiesta con:
síndrome de Hunter. La I2S se produce por tecnología de
- Escoliosis lumbar izquierda (corregido a nivel
ADN recombinante en líneas celulares humanas. La
ortopédico con un corsé nocturno desde octubre de
idursulfasa (Elaprase ®) es una forma purificada de
2008) (ver Figura 2).
iduronato-2-sulfatasa, enzima deficiente en el síndrome de Hunter. El tratamiento se ha demostrado eficaz para reducir la eliminación de GAG en orina, disminuir las visceromegalias, mejorar la capacidad vital forzada, mejorar el rendimiento en la prueba de los seis minutos de marcha, disminuir la hipertrofia ventricular y mejorar la movilidad articular del codo y del hombro. Sin
- Hipercifosis torácica. - Malformación de cuerpos vertebrales a nivel cervical, que limita las rotaciones e inclinaciones laterales. - Displasia severa de caderas (especialmente la izquierda) (ver Figura 2).
embargo, presenta como limitación el hecho de que no
- Dismetría importante de miembros inferiores de 1,75
atraviesa la barrera hematoencefálica y, por tanto, no
cm de diferencia (corregido con un alza externa en
modifica la progresión de la afectación neurológica.
miembro inferior izquierdo, desde enero de 2007)
Desde hace unos años se dispone de un registro
(ver Figura 3).
internacional de pacientes afectos de síndrome de Hunter
- Marcado genu valgo y flexo de rodillas (ver Figura 4).
(Hunter Outcome Survey, HOS), que tiene como objetivo
- Síndrome de Túnel Carpiano (intervenido
principal la recogida de información para un mejor conocimiento de la enfermedad (1).
- Dedos en garra y rigidez articular (que limita de forma importante la motricidad fina).
OBJETIVOS El principal objetivo de este estudio es dar a conocer la enfermedad y su tratamiento,
quirúrgicamente en agosto de 2006).
así como resaltar la
importancia de una intervención precoz, coordinada e
- Limitación funcional en miembros superiores (especialmente para la abducción y rotación interna de hombro) (ver Figura 5).
interdisciplinar para proporcionar a estos niños una
- Tono muscular y fuerza conservados.
buena calidad de vida.
- Retraso psicomotor secundario.
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Figura 2. Anomalías esqueléticas en el Síndrome de Hunter (Radiografía -Visión Anterior): a) Displasia vertebral con escoliosis lumbar izquierda. b) Displasia coxofemoral, con mayor afectación en la izquierda. Figura 4. Importante genu valgo y marcada dismetría de MMII.
Figura 3. Dismetría de Miembros Inferiores.
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Figura 5. Limitación movilidad activa de MMSS.
Marta Gómez Martínez, Juan Paul Murcia Rios
intervención interdisciplinar en mucopolisacaridosis: el síndrome de hunter y su aparato locomotor
Intervención desde el Departamento de Atención Motriz
Intervención farmacológica
Mediante un trabajo interdisciplinar se plantean unos
Desde agosto de 2006, el niño está recibiendo un
objetivos de tratamiento comunes para un abordaje del
tratamiento sustitutivo enzimático con
niño desde una perspectiva holística. Para ello, además
(conocido como Elaprase ®), una forma purificada de
de los apoyos que se le ofrece en el colegio, el niño recibe
iduronato-2-sulfatasa, enzima deficiente en el síndrome
en nuestro centro de forma semanal una sesión de
de Hunter. Este fármaco, que se engloba en el grupo de
fisioterapia, que se complementa con otra sesión de
los denominados “fármacos huérfanos” (destinados a un
hidroterapia, y dos sesiones de terapia ocupacional.
reducido grupo de pacientes, y que, sin embargo
idursulfasa
- Puesto que el niño conserva la marcha, la fuerza y el
responden a necesidades de salud pública), se produce
tono muscular, el trabajo fisioterápico se centra en
por ingeniería genética en E.E.U.U. y se administra por vía
realizar
intravenosa.
movilizaciones
pasivas
de
todas
las
articulaciones de MMII y MMSS (haciendo hincapié en
El niño recibe en el Hospital Universitario Virgen de la
caderas, rodillas y hombros), en la reeducar la marcha
Arrixaca (HUVA) de Murcia una dosis de 0,5 mg/Kg a la
y en trabajar con cinesiterapia activa, buscando que el
semana, asistiendo al hospital todos los jueves del año,
niño trabaje en el máximo rango articular posible
sin periodos vacacionales.
mediante actividades lúdicas que le permitan disfrutar
A nivel internacional, el tratamiento se ha demostrado
de la sesión (trabajando con rastreo, apoyos
eficaz para reducir la eliminación de GAG en orina,
monopodales…).
disminuir las visceromegalias, mejorar la capacidad vital
- La sesión de hidroterapia complementa el trabajo en
forzada, mejorar el rendimiento en la prueba de los seis
sala con el niño, aprovechando las propiedades físicas
minutos de marcha, disminuir la hipertrofia ventricular y
y lúdico-recreativas que ofrece el medio acuático. En
mejorar la movilidad articular del codo y del hombro. Sin
esta sesión se insiste en las movilizaciones pasivas de
embargo, presenta como limitación el hecho de que no
articulaciones
atraviesa la barrera hematoencefálica y, por tanto, no
pequeñas
(muñecas,
tobillos,
interfalángicas de los dedos de pies y manos) y se
modifica la progresión de la afectación neurológica.
proponen
buscando
Desde hace unos años se dispone de un registro
movimientos activos contra la resistencia que ofrece el
internacional de pacientes afectos de síndrome de Hunter
agua y haciendo uso de su propiedad de ingravidez.
(Hunter Outcome Survey, HOS), que tiene como objetivo
- Desde la terapia ocupacional, la intervención se
principal la recogida de información para un mejor
centra en el mantenimiento de las AVD que el niño ya
conocimiento de la enfermedad (1).
tiene adquiridas con ligera limitación articular
Para ello, en el hospital y de forma semestral, se realiza
(vestido/desvestido, higiene básica, comida) mediante
dentro de este registro internacional un seguimiento de
diferentes actividades con propósito: uso de cubiertos
diferentes parámetros clínicos entre los que destacan los
para mejorar actividades bimanuales, realización de
relacionados con el Aparato Locomotor:
actividades
acuáticas
nudos y ensartables para mejorar la motricidad fina, actividades para trabajar la movilidad funcional de MMII y MMSS…
- Movilidad articular (JROM: joint range of motion) - Test de Marcha en seis minutos (Six minute walk test). Así, se consigue comparar los rangos de movimiento de
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cada articulación del paciente y la distancia que recorre
siendo la primera en constatar los resultados de la
en 6 minutos desde que inició el tratamiento
intervención interdisciplinar.
farmacológico en 2006, combinado con fisioterapia,
RESULTADOS
hidroterapia y terapia ocupacional.
Se presentan los resultados de la comparación de cada
HOS: Hunter Outcome Survey
uno de los registros de la Movilidad articular (JROM: joint
El HOS es un registro de datos de pacientes con síndrome
range of motion) realizados desde Junio de 2006 hasta el
de Hunter que se puso en marcha en España en octubre
pasado Noviembre de 2010.
de 2005. Constituye un instrumento de seguimiento
Para ello, se realiza una tabla comparativa entre los
observacional
e
rangos de movimiento de las articulaciones de los
internacional, abierto a todos los pacientes con la
miembros superiores (hombro, codo y muñeca) (ver Tabla
enfermedad. La participación de los médicos y de los
3) y otra, correspondiente a los rangos de movimiento de
pacientes es voluntaria, así como la duración de la
las articulaciones de los miembros inferiores (ver Tabla 4).
a
largo
plazo,
multicéntrico
permanencia en el registro. La entrada en él debe ser autorizada por los comités de ética de los diferentes centros y los pacientes o sus responsables deben dar su consentimiento informado. El registro incluye sólo datos clínicos y de exploraciones complementarias que se realizan en la práctica habitual durante el cuidado de estos pacientes. No se contempla la incorporación de datos personales y se codifica a todos los pacientes con un número que permite su confidencialidad, en el momento de la primera introducción de sus datos (1).
Tabla 3. Resultados balance articular de MMSS.
Los principales objetivos de este registro y seguimiento prolongado de pacientes con síndrome de Hunter son describir la población de pacientes afectada por esta enfermedad, mejorar el conocimiento de su evolución natural y vigilar la seguridad y efectividad del tratamiento de sustitución enzimática en los pacientes candidatos a éste. Entrevista a la familia Tras presentar el caso y la intervención terapéutica y registro, se pasó una entrevista a la familia con diez preguntas de respuesta abierta, para inferir cómo seguía el entorno del niño la evolución de la enfermedad respecto al tratamiento farmacológico y rehabilitador combinado,
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Tabla 4. Resultados balance articular de MMII.
Marta Gómez Martínez, Juan Paul Murcia Rios
intervención interdisciplinar en mucopolisacaridosis: el síndrome de hunter y su aparato locomotor
DISCUSIÓN
- No es eficaz en la afectación del SNC (no atraviesa
Después de cuatro años de tratamiento farmacológico o
la barrera hematoencefálica, por lo que continúa el
terapia de sustitución enzimática (TSE), combinándola
deterioro cognitivo en el niño).
con una intervención rehabilitadora interdisciplinar
- No revierte las lesiones osteoarticulares ya
mediante fisioterapia, hidroterapia y terapia ocupacional,
establecidas (que son, en general, moderadas y con
se encuentran numerosas mejoras en la calidad de vida
secuelas físicas).
del niño, relacionadas con hechos como:
- Es cara y molesta porque necesita administración
- Articulaciones más móviles (aumento de los rangos de movimiento).
intravenosa semanal. Con el trabajo interdisciplinar, coordinado y el apoyo y
- Mayor destreza en los movimientos y en el juego.
compromiso de la familia, el niño mantiene una calidad
- Mayor funcionalidad para la realización de las
de vida acorde con su edad, siendo prácticamente funcional en lo que se refiere al Área Motora y a las AVD.
AVD.
Será importante, para los fisioterapeutas y terapeutas
- Disminución de los rasgos toscos.
ocupacionales que trabajen en el campo de la pediatría,
- Pelo y piel más finos.
conocer este tipo de enfermedades raras para programar
- Desaparición de la visceromegalia.
su abordaje terapéutico, recoger información actualizada
- Disminución en la frecuencia de problemas respiratorios.
sobre nuevos avances en investigación y coordinar nuestro trabajo con otros profesionales para obtener los
- Desaparición de GAGs en orina.
mejores resultados de nuestra intervención con el niño.
- Sensación subjetiva de mayor vitalidad y agilidad.
En mayo de 2005 se fundó la Federación de asociaciones
Cabe destacar que, pese a que los rangos de movimiento
de Mucopolisacaridosis y síndromes relacionados, MPS
van en aumento, en determinadas articulaciones como en
España (www.mpsesp.org), cuyo principal objetivo es la
la rodilla la progresión se ha podido ver estancada como
divulgación de la enfermedad ante la sociedad,
consecuencia de las deformidades ortopédicas (marcado
fomentando la investigación científica sobre sus causas,
genu
evolución y tratamiento, así como el asesoramiento,
valgo)
que,
como
principal
complicación
secundaria, limita la movilidad.
información y apoyo a familias afectadas.
CONCLUSIONES
A lo largo de todo el año, realizan actividades conjuntas
El registro HOS español iniciado en octubre de 2005, a pesar de su corta andadura, ya ha supuesto un avance en el conocimiento de la situación actual de los pacientes registrados en nuestro país. Hay que tener en cuenta que la terapia sustitutiva enzimática (TSE) ofrece buena tolerancia y es eficaz en problemas respiratorios, cutáneos, visceromegalias y en la restricción de la movilidad. Sin embargo:
y eventos para dar a conocer la enfermedad y poner en común
nuevos
avances
y
experiencias
propias,
concentrándose en una ciudad de España para organizar su Congreso anual. Desde el año 2008, existe la Asociación MPS Murcia, fundada por una de las familias del niño de nuestro caso. Además, existen otras asociaciones MPS repartidas en la geografía española que han ido surgiendo por la necesidad de agruparse para beneficiarse de las ventajas
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que el movimiento asociativo les proporciona, como son: MPS Cataluña, MPS Comunidad Valenciana, MPS Castilla La Mancha y MPS Andalucía.
AGRADECIMIENTOS
10. Rodríguez Fuentes G, Iglesias Santos R. Bases físicas de la hidroterapia. Fisioterapia. 2002; 24(2):14-21. 11. Lloret Riera M., Conde Bonachera C, Fagoaga Mata J. León León C; Tricas Moro C. Natación terapeutica. 3ªed. Barcelona: Edit. Paidotribo; 1999. 12. Epps H, Ginnelly L, Utley M, Southwod T, Gallivan S, Sculper M et al. Is
Nuestro principal y primer agradecimiento va dirigido a la
hydrotherapy cost- effective? A randomised controlled trial of combined
familia del niño, y a él mismo, por su implicación en el
hydrotherapy programmes compared with physiotherapy land techniques
tratamiento y el interés en la coordinación de nuestro
in children with juvenile idiopathics arthitis. Health Technology Assesment.
trabajo con el de los servicios médicos.
2005; (9): 39.
A Ana Ibáñez, amiga, compañera y fisioterapeuta en
13. Kapandji AI. Fisiología Articular, Tomo 1: Miembro Superior. 6ª ed. Madrid: Médica Panamericana. 2006.
nuestro centro, por su colaboración en este trabajo y en la progresión de la línea de tratamiento con el niño. Y, por último, a la Dra. Rosario Domingo, Neuropediatra del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia; por su apoyo y colaboración para realizar este artículo, y por su trabajo y labor incondicional con nuestros niños y familias.
BIBLIOGRAFÍA 1. Del Toro-Riera M. Seguimiento de pacientes con síndrome de Hunter: El registro HOS (Hunter Outcome Survey). Rev Neurol. 2007; 44 (Supl 1): S13-17. 2. Sanjurjo-Crespo P. Mucopolisacaridosis de Tipo II: aspectos clínicos. Rev. Neurol. 2007; 44 (Supl 1): S3-S6. 3. Wraith J.E, Scarpa M, Beck M. Mucopolysaccharidosis type II (Hunter syndrome): a clinical review and recommendations for treatment in the era of enzyme replacement therapy. Eur J Pediatr. 2008; 167: 267–277. 4. Macías Merlo L, Fagoaga Mata J. Fisioterapia en pediatría. 1ª ed: McGrawHill/Interamericana de España S.A; 2003. 5. Mulligan S. Terapia ocupacional en pediatría: procesos de evaluación. Médica Panamericana; 2006. 6. Dunbar S. Occupational therapy models for intervention with children and families. Slack Incorporated; 2007. 7. Levitt, S. Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor. Médica Panamericana; 2000. 8. Polonio López B, Castellano Ortega MC; Viana Moldes I. Terapia ocupacional en la infancia. Médica Panamericana; 2008. 9. Polonio López B, Durante Molina P, Noya Arnaiz B. Conceptos fundamentales de terapia ocupacional. Médica Panamericana; 2001.
14
Fisioter calid vida.2010;13(3): 05-14
14. Sova, R. Ejercicios acuáticos. Paidotribo S.L. España. 1993.
EL TÍTULO DEL ARTICULO
Tratamiento de la lumbalgia con cuñas de Dejarnette. Nuria Piñero Tejero Estudio clínico Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia Treatment of the low back pain with dejarnette’s blocks. clinical study
Asensio Solano Arroyo: Diplomado en Fisioterapia. Dirección para correspondencia: C/ San Juan Nº 74. Puerto de Mazarrón (Murcia) Tlfno: 696322863 asensiosolano@hotmail.com
RESUMEN Introducción: Major Bertrand Dejarnette (1899-1992) afirmaba que la llave del cuerpo era la pelvis. Por eso agrupó las disfunciones pélvicas según una serie de características en común, en lo que llamó “categorías” y las trataba con cuñas, como un sistema de palancas.
Material y método: La muestra consiste en 8 pacientes, 4 hombres y 4 mujeres, con lumbalgia. Se les pasó una Escala Visual Analógica (EVA) y el cuestionario de incapacidades por dolor lumbar de Oswestry, los cuales fueron rellenados antes y después del tratamiento. A continuación se pasa a explicar los diferentes test y signos diagnósticos, junto con
Objetivos:
el tratamiento y la forma de colocar las cuñas.
- Mostrar las características de la terapia sacro occipital
Conjuntamente se realiza una búsqueda bibliográfica
(TSO) y sus diferentes categorías.
mediante las bases de datos Medline, EbscoHost, Isi Web of
- Aplicar dicha terapia con cuñas de Dejarnette sobre un
Knowledge, Science Direct y Springer Link y una búsqueda
grupo de pacientes con lumbalgia.
manual en las bibliotecas de la UCAM y la Universidad de
- Estudiar la efectividad y validez de dicho tratamiento, en
Murcia.
base a los resultados obtenidos.
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Resultados: Respecto al tratamiento obtenemos una mejoría
different ways: On the one hand with a visual analog scale
visible entre los datos recogidos pre y post tratamiento,
(VAS) and on the other hand with an Oswestry low back
pasando del 48% de media en la escala de Oswestry a un
pain disability questionnaire. The patients have to fill out
7’75%. En la EVA pasamos de un 5’97 de media al 0’67.
the tests before and after the therapy. The following explains
Discusión: Se comprueba que la terapia sacro craneal tiene
the different test and diagnostic signs, along with the
efectos positivos en el tratamiento de la lumbalgia. Aparte
treatment and the form to place the wedges. Jointly we
de tratar la disfunción pélvica, también se tratan las
performed a literature review in the Medline database,
repercusiones producidas a distancia.
EbscoHost, Isi Web of Knowledge, Science Direct and
Conclusiones: Existe algo de controversia frente a la TSO. No hay consenso claro frente a la aplicación de los
Springer Link and a manual search in the libraries of the UCAM and the University of Murcia.
protocolos y a la realización de algunos test o signos. Sobre
Discussion:
It is verified that the sacro occipital therapy
la muestra estudiada se ha conseguido una mejora de la
(SOT) has positive effects in the treatment of the low back
sintomatología.
pain. Apart from treating the pelvic dysfunction, also the repercussions produced distantly are treated. Conclusions: There is some controversy facing the SOT.
PALABRAS CLAVE: Cuñ as,
té cnica
sacro
There is no clear consensus over the application of the craneal,
manipulació n
musculoesquelé tica, quiropraxia.
protocols and the conduct of some test or signs. For the studied sample an improvement of the symptoms has been obtained.
ABSTRACT. Introduction: Major Bertrand Dejarnette (1899-1992)
KEY WORDS:
affirmed that the key of the body was pelvis. For that
Blocking, sacro occipital technique, musculoskeletal
reason it grouped pelvic dysfunctions according to a
manipulations, chiropractic.
series of characteristics common, in which it called “categories” it dealt and them with wedges, like a system of handles. Objectives: To show to the characteristics of the sacro occipital technique (SOT) and its different categories. - To apply this therapy with wedges of Dejarnette on a group of patients with low back pain.
INTRODUCCIÓN: Major Bertrand Dejarnette (1899-1992) se gradúo en quiropraxia por el Lincoln College of Chiropractic, en Nebraska en 1924. Trabajó con W.G.Sutherland y se diplomó en osteopatía en 1926. Realizó la unión entre las dos especialidades. Determinó la
- To study the effectiveness and validity of this treatment, on
verdadera naturaleza de la subluxación vertebral, la cual
the basis of the obtained results.
definió como “Un trastorno de la columna, pelvis o huesos
Methods: The study includes 8 patients. Four of them are
del cráneo que interfieren en la corrección, secreción,
males and four are females. They were tested by two
fluctuación y absorción del líquido cefalorraquídeo”.
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Asensio Solano Arroyo
Tratamiento de la lumbalgia con cuñas de dejarnette. estudio clínico
Así pues, afirmó la importancia de tratar a nivel visceral y
antero-posterior y el parámetro interno-externo de una
craneal, y no realizar solamente la corrección de la
disfunción, manipulando de manera simultánea el lado de
subluxación vertebral (1 - 3).
la disfunción y el lado de la compensación.
Desarrolló la técnica sacro-occipital o manipulación con
4. Trata de manera simultánea la torsión de la pelvis, la
cuñas (Blocking). La técnica sacro occipital (TSO) es
disfunción vertebral, la torsión ligamentosa y membranosa,
llamada así debido a la relación entre el sacro y el occipital.
incidiendo por lo tanto en las posibles implicaciones del
Para Dejarnette, la llave del cuerpo era la pelvis, puesto que
raquis, craneales, fasciales o viscerales.
crea un vínculo cinético entre la columna y los miembros
5. El paciente se automanipula con la fuerza de su propio
inferiores.
peso y la acción de bombeo de su respiración. Es una
Todos
los
segmentos
vertebrales
son
interdependientes entre si para una función normal de toda
manipulación
la columna. La columna protege el sistema nervioso y el
contraindicaciones. Se puede usar en niños, adultos y
sistema nervioso controla nuestro cuerpo y sólo puede
ancianos (1, 2, 6).
funcionar con normalidad cuando nuestras estructuras
Uno de los principios básicos de TSO es el movimiento
están en equilibrio y nuestra pelvis es estable (1, 4).
respiratorio primario (MRP). Durante la inspiración, el
Por eso desarrolló un sistema de brazos de palanca, las cuñas, para corregir la desequilibración de la pelvis. Agrupó las disfunciones pélvicas según una serie de características en común, en lo que llamó “categorías”. Dejarnette comprobó que con las cuñas modificaba la colocación corporal, afectando a la posición articular, circulación de los fluidos corporales, función respiratoria, incluso a los problemas discales (5).
no
traumática
y
tiene
muy
pocas
occipucio se dirige hacia abajo y hacia delante, la articulación esfeno-basilar se eleva (flexión craneal osteopática) durante la espiración se produce lo contrario. El sacro se mueve sinérgicamente con el occipucio. Este movimiento estimula la circulación (bombeo) del líquido cefalo raquídeo (LCR), manteniendo el movimiento de los huesos craneales. Este bombeo, esencial para el correcto funcionamiento de médula espinal y el cerebro, es realizado por medio de la duramade, que se insertan en el cráneo, en el borde superior de C1-C2-C3, en el ligamento
VENTAJAS
DE
LA
TÉCNICA
SACRO
OCCIPITAL DE DEJARNETTE 1. Los trastornos ligamentosos se tratan mejor con la cuñas que con la manipulaciones con impulso. El paciente permanece un tiempo prolongado sobre las cuñas, la
común vertebral posterior y en el sacro. Todos los demás sistemas del cuerpo tienen una relación directa e indirecta a la del MRP. Sistema nervioso, endocrino, cardiovascular y respiratorio (2, 3, 6). Debido a la interrelación entre el sacro y el occipital mediante la duramadre, una fijación sacra tendrá
manipulación se prolonga durante todo el tratamiento,
repercusiones sobre la mecánica del raquis, pero también
favoreciendo el drenaje del edema ligamentoso.
sobre la mecánica craneal, y viceversa.
2. El mantenimiento de la posición de corrección sobre las
El ser humano es considerado un conjunto de sistemas que
cuñas, elimina los indicadores dolorosos, lo que permite la
interaccionan entre si. Un estimulo sutil pondrá en marcha
normalización del tono muscular.
el proceso de autocorrección para que el cuerpo realice el
3. Las cuñas liberan de manera simultánea el parámetro
trabajo. Si se le da al cuerpo demasiada información o se
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repite demasiado en un corto periodo de tiempo el cuerpo
las ATM puede perturbar la oclusión dental y tener de este
se bloqueará.
modo un efecto traumático sobre el cráneo. La lesión iliaca
Dejarnette diferenció 3 categorías:
puede afectar al sartorio y así repercutir sobre los meniscos,
- Categoría I: Fijación de la parte sinovial de la articulación
el tobillo o el pie.
sacroilíaca con afectación del sistema meníngeo asociado.
Mientras que en categoría I se agrupaban patologías
La duramadre intracraneal y espinal está implicada, junto
crónicas, en la II se agrupan las agudas.
con la neurología, fisiología y reflejos del sistema nervioso
La lesión del sacro es unilateral y los huesos clave son los
central.
ilíacos, temporales, maxilar superior y mandíbula.
Se agrupan en ella las patologías o disfunciones centrales y
- Categoría III: Existe una torsión sacra asociada a un ilíaco
crónicas como: ciáticas rebeldes o recidivantes, lumbalgias,
bloqueado, lo que no permite adaptaciones en la pelvis y
síndromes craneales y estomatognáticos, alteraciones
genera un sufrimiento sobre el disco, la charnela
viscerales.
lumbosacra, la duramadre y las raíces nerviosas de L5-S1.
La lesión del sacro es bilateral. Huesos clave: sacro,
En el caso de que L5-S1 presente un tropismo de carillas esa
occipital y frontal.
tensión se trasladará al nivel L4-L5.
- Categoría II: Afectación de la parte hialina, que está en
Se asocia espasmo de los paravertebrales, piramidal y
relación con el soporte de las cargas a nivel de la pelvis.
psoas.
Esto puede implicar generalmente una distensión o esguince de la articulación sacroilíaca y del ligamento iliolumbar del lado de la pierna corta. La puesta en tensión del ligamento interóseo y el edema de la articulación sacroilíaca son causantes de espasmos musculares a nivel del temporal, del esterno-cleido-mastoideo (ECM), del dorsal ancho, del sartorio, del tensor de la fascia lata, de los adductores y del vasto interno del cuádriceps: estos
Es la categoría de las lesiones discales (pinzamientos, bostezos o hernias), síndrome de carillas lumbosacras y ciáticas. Huesos clave: L4, L5 y sacro (1 – 3, 5). Este estudio pretende aplicar la TSO en un grupo de pacientes con lumbalgia, basándose en una revisión bibliográfica sobre el tratamiento con aplicación de cuñas de Dejarnette.
músculos pueden presentar una debilidad al testing
Numerosas son las causas que pueden provocar lumbalgia,
muscular.
puesto que la mayoría de las estructuras anatómicas que
El espasmo del dorsal ancho del lado de la disfunción ilíaca provoca un desequilibrio lumbo-torácico. El espasmo del ECM desequilibra la cintura escapular (con el dorsal ancho)
conforman directa o indirectamente la región lumbosacra al ser irritadas pueden producir dolor. El dolor lumbar puede desencadenar un malestar general muy desagradable para
y el raquis cervical. El raquis cervical puede, a su vez,
el paciente pudiendo incluso provocar trastornos del sueño,
perturbar el plexo braquial, el nervio frénico (el diafragma)
ansiedad
y los nervios craneales. El ECM arrastra el temporal y así
significativamente relacionada con la intensidad del dolor,
repercute sobre los mecanismos de la audición y del
la depresión y el estado y características de la ansiedad.
equilibrio. La torsión de los temporales desequilibra la
La hipótesis del estudio es que con la aplicación de las
mandíbula y provoca trastornos mecánicos de las
cuñas se conseguirá influir sobre la disfunción pélvica, los
articulaciones temporo-mandibulares (ATM). La torsión de
músculos y ligamentos periarticulares de la pelvis y
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y
una
inhabilidad
funcional
que
será
Asensio Solano Arroyo
Tratamiento de la lumbalgia con cuñas de dejarnette. estudio clínico
columna lumbar, devolviéndole así su función normal de
- Las lumbalgias de tipo específico por alteraciones
estabilización y movilidad, y se conseguirá entonces
anatómicas,
reducir el proceso doloroso.
espondilolistesis,
Como afirma Berthelot et al (2006), los ligamentos pueden
sacralizaciones, fijaciones vertebrales, secuelas de cirugía,
ser los responsables de los bloqueos de las sacroilíacas,
etc.
jugando un importante papel en su movilidad y procesos
- Afectaciones viscerales, hormonales o sistémicas.
álgicos (7). La afectación lumbopélvica y en concreto la
- Pacientes que mostraban un deterioro cognitivo de
articulación
cualquier etiología.
sacroilíaca
demuestra
un
retraso
electromiográfico en el inicio del oblicuo interno abdominal, multífidos y glúteo mayor del lado sintomático (8). Partiendo de esta clara relación entre estructuras ligamentosas y musculares, y el correcto funcionamiento lumbopélvico, se deja ver la importancia de reestablecer la disfunción.
tales
como
estenosis
fracturas
por
del
canal,
aplastamiento,
- Pacientes que puedan presentar contraindicaciones a la presión de las cuñas (problemas circulatorios, heridas, contusiones, quemaduras, etc.). - Pacientes embarazadas (Debido a que dos de las tres categorías se tratan en decúbito prono). La cronicidad o agudeza de los síntomas se especifica en la parte de resultados, no considerándose como un criterio de inclusión o exclusión.
OBJETIVOS: - Mostrar las características de la terapia sacro occipital y sus diferentes categorías. - Aplicar dicha terapia con cuñas de Dejarnette sobre un grupo de pacientes con lumbalgia. - Estudiar la efectividad y validez de dicho tratamiento, en base a los resultados obtenidos.
A los participantes incluidos se les han explicado las características del estudio y se les ha solicitado un consentimiento informado para la participación en dicho estudio. La muestra inicial fue de 9 pacientes que tras aplicar los criterios de exclusión quedó definitivamente en 8 pacientes. El paciente excluido presentaba una fijación vertebral de la L4-L5. El grupo de pacientes tenían edades entre 25 y 54 años,
MATERIAL Y MÉTODO:
siendo la edad media de 35’1 años y estaba formado por 4
La muestra ha sido un grupo de pacientes adultos que
hombres y 4 mujeres.
acuden a consulta privada de fisioterapia aquejados de
La elevada incidencia de la patología lumbar y la
dolor lumbar y / o lumbosacro.
importancia que adquiere en terapia física las mediciones
Los criterios de inclusión han sido sujetos mayores de edad
funcionales en el proceso de recuperación del paciente,
con lumbalgia, bien de tipo mecánico (inespecífica) o por
exige que se manejen diferentes cuestionarios específicos
alteración discal y pacientes que presenten inhabilidad
para medir discapacidades, evolución, intensidad del dolor,
funcional debido a este proceso doloroso.
etc. Para este estudio se han elegido una Escala Visual
Los criterios de exclusión de la muestra han sido: - Pacientes que rechazaron participar en el estudio.
Analógica (EVA) y el cuestionario de incapacidades por dolor lumbar de Oswestry.
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El material utilizado fueron 2 cuñas de Dejarnette y una camilla hidráulica. Las cuñas miden 10 centímetros de alto por 10cm de fondo por 20 de largo (niños: 5 x 5 x 10) (Figura 1).
basa en una medición porcentual. Cada una de las seis respuestas posibles por pregunta se valora del 0 al 5. Si un paciente marca más de un ítem, se computa el de mayor gravedad. La fórmula es la siguiente: (puntuación total del paciente/puntuación total posible) X 100. Si un paciente deja alguna sección sin respuesta, se debe hacer un reajuste porcentual, disminuyendo en lo que corresponda la puntuación total posible. Los porcentajes de medición según Borrego y Sáez en 2005 son los siguientes: - Hasta un 20%: Discapacidad mínima. - 20%-40%: Discapacidad moderada. - 40%-60%: Discapacidad severa. - Más del 60%: Discapacidad grave.
Figura 1: Cuñas de Dejarnette
Se trata de un instrumento desarrollado principalmente para la clínica, pero su fiabilidad y validez hacen de él una
La EVA se compone de una línea horizontal de 10
herramienta muy utilizada también en investigación.
centímetros, limitada en los extremos por 2 líneas
Borrego en 2005 analizó psicométricamente la fiabilidad
horizontales, un extremo indica la ausencia de dolor y el
del cuestionario y obtuvo que el test goza de una buena
otro extremo representa el dolor insoportable. El paciente
consistencia interna, es decir, los ítems que miden la
marca entre los dos extremos una señal que corresponda
discapacidad por dolor lumbar son consistentes y
con su intensidad de dolor. Su corrección se efectúa con
homogéneos entre si. Borrego para el desarrollo de su
una regla milimetrada de 10 centímetros, otorgándole un
estudio realizó un análisis de dicha fiabilidad utilizando el
valor numérico al nivel marcado.
coeficiente _ de Cronbach, a fin de analizar la consistencia
El cuestionario de incapacidades por dolor lumbar de
interna del test. El resultado obtenido fue _ = 0’89. Siendo
Oswestry analiza los efectos del dolor lumbar en la
sus datos congruentes con los de otros autores que
funcionalidad del paciente y afectación del dolor en las
anteriormente
actividades habituales del enfermo. El cuestionario consta
obteniendo como resultado 0’86. (9).
de 10 variables que disponen de 6 ítems de respuesta cada
Algunos autores demuestran excelentes propiedades de
uno. Las variables corresponden a la intensidad del dolor,
medición con este cuestionario en comparación con otros
las actividades diarias, levantar objetos, caminar, sentarse,
semejantes. Fritz en su estudio compara el cuestionario de
pararse, dormir, actividad sexual, actividades sociales y
Oswestry con la escala de Quebec, dónde se muestra la
viajar.
mayor fiabilidad y sensibilidad del cuestionario de
El paciente en cada sección marca el ítem que mejor
Oswestry, siendo consistente con otros informes de la
describa su caso personal. El análisis del cuestionario se
literatura (10, 11).
20
Fisioter calid vida.2010;13(3): 15-39
habían
analizado
el
cuestionario,
Asensio Solano Arroyo
Tratamiento de la lumbalgia con cuñas de dejarnette. estudio clínico
La escala de Quebec es otro de los numerosos test existentes para valorar la discapacidad producida por el dolor lumbar. El cuestionario de Oswestry con sus variables viene descrito en el Anexo 1.
- Comprobar altura de los maléolos antes del blocking. - Iliaco anterior del lado de la pierna larga - Iliaco posterior del lado de la pierna corta - Test de la tensión calcánea. Heel tension test: Paciente decúbito prono con los pies fuera de la camilla, terapeuta a
A cada uno de los pacientes se le pasó la Escala Visual
los pies del paciente. Se toman ambos calcáneos con una
Analógica y el cuestionario de incapacidades por dolor
pinza entre pulgar e índice, y se realiza un movimiento
lumbar de Oswestry antes de comenzar el tratamiento. Al
hacia caudal y hacia el suelo para generar una flexión
final del tratamiento los pacientes se sometieron de nuevo
dorsal de tobillo. Buscando una tensión comparativamente
a los dos test.
mayor de un lado. Se palpan igualmente el tendón de
Se pasa a describir las diferentes pruebas diagnósticas, el
Aquiles en busca de dolor o engrosamiento del mismo.
protocolo de tratamiento y la forma de colocar las cuñas.
Si existe una mayor rigidez y es doloroso. El heel tension test será positivo.
DIAGNOSTICO CATEGORÍA I - Mind test: Paciente de pie, terapeuta detrás. Brazo en abducción de 90º, codo estirado y mano relajada. Se testará usando el deltoides medio. Se hace una terapia localización pidiendo al paciente que coloque su dedo pulgar sucesivamente sobre el sacro, la cresta iliaca y la apófisis transversa de C1. - Si da positivo (pierde tono) cuando se hace la terapia localización sobre el sacro, el paciente estará en categoría No hay evidencia científica que demuestre los test de kinesiología.
El test traduce una disfunción de la duramadre intra o extracraneal que se transmite hasta el tobillo por la cadena miofascial posterior. Hay que descartar que la rigidez encontrada sea debida a una disfunción de tobillo (por ejemplo un astrágalo anterior o una tibia anterior). Para ello se efectuará una flexión de rodilla de 90º y se colocarán ambos tobillos en flexión dorsal durante 30 – 40 segundos, en esta posición desaparece la tensión de la cadena miofascial posterior por lo que si persiste la rigidez en flexión dorsal será por un problema de tobillo o pie. Es indispensable liberar las articulaciones del pie con el fin
- Test Sway: Paciente de pie, terapeuta detrás. Se observa si
de estabilizar la pelvis, quien tiene gran influencia sobre la
el balanceo del cuerpo es predominantemente lateral,
duramadre espinal y el raquis, por tanto sobre el cráneo a
anteroposterior o no existe balanceo.
través del sistema condilar occipital. Esto especialmente
- Si el balanceo es predominantemente antero-posterior,
importante para poder resolver la recidiva de determinadas
estará en categoría I Hestbaek y Leboeuf muestran
lumbalgias crónicas o rebeldes.
resultados razonables sobre el test (12).
- Test de Derfield: Paciente decúbito prono, cabeza neutra.
- Puntos dolorosos: Dolor bilateral a la palpación de la 1ª
Se verifica la altura de los maléolos. Si existe una pierna
costilla, trapecio superior, ligamento inguinal, pata de
corta se le pide al paciente que realice una rotación
ganso, maléolo tibial, tendón de Aquiles (unilateral).
cervical para ver si con esta se igualan los maléolos. Si es así, existe una disfunción C0-C1-C2 que está influyendo en
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la
disfunción
pélvica.
Posiblemente
existe
una
- Test de la tos: Este signo traduce una disfunción
posterioridad C1-C2 del lado de la rotación que alarga la
craneosacra de la duramadre en flexión o extensión cuyo
pierna corta.
origen puede ser una disfunción sacra, disfunción torácica
- Test de Thomsom: Paciente decúbito prono, cabeza neutra
en anterioridad, disfunción C1-C2 o una disfunción
y brazos a lo largo del cuerpo. Se le pide al paciente que
craneal.
eleve uno de los brazos por encima de la cabeza (flexión
Cuando el paciente tose, fisiológicamente L5 hace un
máxima de hombro) y se verifica si esto alarga la pierna
movimiento en sentido posterior (hacia el techo) y cefálico
corta. Si es así, existe una disfunción lumbar que está
(hacia la cabeza del paciente). Durante la fase de extensión
influyendo en la disfunción pélvica.
del sacro, la base sacra avanza y arrastra L5 en extensión,
- Signo del dollar: Es el signo más importante de la categoría 1.
haciendo subir la apófisis espinosa hacia posterior. Durante
Es una debilidad del glúteo mayor que se localiza 7 cm. debajo de la EIPS y 5 cm. hacia fuera, en la zona donde se cruzan las fibras del glúteo mayor con las del piramidal de
la fase de flexión del sacro, la base sacra retrocede y arrastra L5 en flexión, haciendo subir su apófisis espinosa hacia cefálico.
la pelvis. Tiene el tamaño aproximado de un dollar de plata,
Se colocará el dedo pulgar verticalmente sobre la apófisis
de ahí su nombre. Es una zona fisiológica de tensión que se
espinosa de L5. El ojo dominante debe estar en la línea de
encuentra hipotónica cuando existe una subluxación entre
visión de la espinosa y el dedo pulgar. Se pedirá al paciente
las carillas articulares sacras e iliacas. Se busca dando
que tosa y se observará el desplazamiento que realiza la
golpecitos con los dedos en la zona en busca de una
espinosa. Si solo se produce uno de los movimientos es que
resistencia, normalmente bilateral. El test es positivo
hay una disfunción cráneo-sacra:
cuando los dedos no rebotan (lado hipotónico) (13).
- Movimiento de L5 puramente posterior: La duramadre y el
- Signo de la cresta: La subluxación de la base sacra
sacro están en extensión y el test se nombra SB+ (base sacra +)
provoca una debilidad unilateral de los músculos espinales
- Movimiento de L5 puramente cefálico: La duramadre y el
lumbares que se insertan en la cresta ilíaca y en el sacro, así
sacro están en flexión y el test se nombra SB-.
como una hipertonía (espasmo) de los espinales lumbares del lado contrario. El signo de la cresta resulta de una mala adaptación de la base sacra fijada en anterioridad, de la gravedad y del peso del tronco, lo que desorganiza el sistema de control del tono muscular (haces neuromusculares, receptores de Golgi…). El paciente en categoría I desarrolla el signo de la cresta como una protección biomecánica. Se aprecia el tono de los espinales lumbares, a la altura de las crestas ilíacas mediante una presión de los dedos hacia el interior. Cuando un lado es hipotónico se dice que el test es positivo de ese lado (13).
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TRATAMIENTO CATEGORÍA I - En las tres categorías, el tratamiento comenzará por la liberación del espasmo del músculo psoas-ilíaco. Dicho espasmo provoca el acortamiento de la pierna y puede comprimir la raíz nerviosa. - Si los test de Derfield y Thomsom son positivos habrá que tratar las disfunciones cervicales y / o lumbares de la forma que el terapeuta escoja (Mitchell, articular, Thrust, etc.). Se deberá también corregir la disfunción pélvica, en el caso que la hubiera.
Asensio Solano Arroyo
Tratamiento de la lumbalgia con cuñas de dejarnette. estudio clínico
- Presión sobre las cuñas: Para aumentar el efecto de las cuñas, en categoría I se puede hacer presión en el cuadrante opuesto a la cuña. En el lado de la pierna corta la cuña se encuentra a la altura del trocánter mayor y se hará la presión a la altura de la cresta iliaca. En el lado de la pierna larga se hará sobre el glúteo, a la altura del trocánter mayor. - Tratamiento de las lesiones vasomotoras dorsales: Se palpan las espinosas dorsales en busca de la más dolorosa. En el caso de que existan varias, será seleccionada la más dolorosa y en su defecto la más cercana a la zona cervical. En este nivel existe una facilitación medular con alteración del dermatoma, esclerotoma, angiotoma, etc... reflejo de una perturbación de la duramadre. Existe dolor a la
Figura 2: Colocación cuñas para tratar SB+.
palpación de la espinosa, la piel está más blanca y fría. Se tomará un contacto pisiforme sobre la vértebra en disfunción de manera bilateral. Se pide al paciente que respire profundamente, y en la espiración se realiza un impulso hacia la camilla y hacia craneal. 1. “Roll de la cresta ilíaca del lado hipertónico”. Masaje profundo con el borde cubital de la mano paralelo a la cresta iliaca del lado del signo de la cresta positivo. 2. “Thrust del isquión”. Impulso sobre el isquion en dirección a la camilla en el lado del signo de la cresta positivo. - Corrección con cuñas del SB+ (lesión en extensión): Se colocan
ambas
cuñas
bajo
las
espinas
ilíacas
anterosuperiores con el vértice dirigido hacia la cadera
Figura 3: Corrección SB+. Contacto ápex sacro. Se gana en inspiración.
contraria. Se coloca el talón de la mano en el ápex sacro.
- Corrección con cuñas del SB- (lesión en flexión): Se
Se pide al paciente que respire profundo. Se gana en la
colocan ambas cuñas a la altura de los trocánteres mayores
inspiración (cuando el sacro va a flexión) y se mantiene en
con el vértice dirigido hacia el hombro contrario. El talón
espiración (Figuras 2, 3).
de la mano sobre la base sacra. Se gana en espiración (cuando el sacro va a extensión) y se mantiene en inspiración (Figuras 4, 5).
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dollar positivo. Se efectúan tres impulsos explosivos tratando de unir las manos. Hay autores que describen la técnica igual pero tratan el lado hipertónico con la misma toma y traccionando hacia arriba para estirar en músculo, en vez de hacer el movimiento explosivo para estimular. - Craneal Basic I: Paciente en decúbito supino, terapeuta a la cabeza del paciente. Se colocan las manos en posición de escucha debajo del occipucio. Se pide al paciente que coloque su dedo pulgar en el paladar duro (que chupe el pulgar). Se le pide que respire ampliamente. Durante la inspiración forzada, el paciente realiza una flexión dorsal de los dos tobillos: este movimiento pone en tensión la cadena miofascial posterior, pone al sacro en flexión, tira sobre la duramadre espinal quien coloca al occipucio en flexión, lleva hacia atrás y hacia abajo la hoz del cerebro, todo esto se acompaña de un descenso de la tienda del cerebelo, lo que induce una flexión-rotación externa de los temporales. De esta forma el movimiento es transmitido al conjunto del cráneo en flexión. Durante la espiración forzada, el paciente realiza una flexión plantar de los dos tobillos y se produce el mecanismo inverso al anterior. Esta técnica se realiza hasta que las pulsaciones arteriales se igualan a los dos lados En categoría I el signo más importante es el del dollar y es Al tratar el SB+ y SB- se moviliza mucho líquido cefalo
el que va a marcar el protocolo, puesto que se irán
raquídeo (nutrición nervios).
aplicando técnicas hasta que el dollar sea negativo. Habrá
- Tratamiento del signo del Dollar:
que valorarlo de nuevo después de cada técnica.
1. “Thrust directo sobre el iliaco del lado del signo del dollar +”. Contacto pisiforme sobre la EIPS. Impulso hacia la camilla con torque hacia fuera. 2. “Técnica de Scoop”: Talones de las manos en la parte superior e inferior del glúteo mayor del lado del signo del
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BLOCKING EN CATEGORÍA I. COLOCACIÓN DE LAS CUÑAS • Paciente en decúbito prono
Asensio Solano Arroyo
Tratamiento de la lumbalgia con cuñas de dejarnette. estudio clínico
• Del lado de la pierna corta se coloca la cuña a la altura
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN
del trocánter mayor, con el vértice dirigido hacia el
CATEGORÍA I
hombro contrario del paciente. • Del lado de la pierna larga se coloca la cuña bajo la EIAS con el vértice dirigido hacia la cuña contraria. • Las cuñas en la categoría I se colocan de manera pasiva. • Tras la colocación de las cuñas se debe verificar que los maléolos se encuentran al mismo nivel, si no es así se cambiará la posición de las cuñas hasta que se igualen los maléolos • El blocking de la pelvis corrige: - Iliaco posterior o base sacra posterior (flexión) del lado de la pierna corta. - Iliaco anterior o base sacra anterior (extensión) del lado de la pierna larga. • El peso del cuerpo es el que realiza la manipulación, que se mantiene durante todo el tiempo que el paciente permanece sobre las cuñas. • La orientación de las cuñas permite la relajación del sistema ligamentoso sacroilíaco e iliolumbar (Figura 6).
1. Psoas 2. Tratamiento de la disfunción pélvica. 3. Tratamiento cervical 4. Tratamiento lumbar 5. Colocación cuñas. (Si la colocación es perfecta los puntos dolorosos deberían desaparecer) 6. Presión sobre las cuñas minuto y medio. Si el signo del dollar todavía es + 7. Tratamiento del signo de la cresta. Si el signo del dollar todavía es + 8. Tratamiento de las lesiones vasomotoras dorsales. Si el signo del dollar todavía es + 9. Tratamiento del SB+ o SB-. Si el signo del dollar todavía es + 10. Tratamiento del dollar y se retiran las cuñas. Si el signo del dollar todavía es + 11. Craneal Basic I sin cuñas Si de un paso a otro se ha recuperado un poco el dollar pero no del todo, se sigue y al siguiente se ha perdido es porque se ha sobreestimulado y se debe retirar las cuñas. No dar más de una sesión por semana.
DIAGNOSTICO CATEGORÍA II - Mind test: Si da positivo cuando toca la cresta ilíaca será categoría II. - Test Sway: Si el balanceo es predominantemente lateral será categoría II. - Puntos dolorosos: Dolor unilateral en trapecio superior, 1ª costilla, ligamento inguinal, pata de ganso y debajo maléolo interno (inconstante). - Arm Fossea Test: Es un test patognomónico de la
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categoría II y de jerarquía superior al resto de test. Si el arm fossea test es positivo, el paciente se encuentra indudablemente en categoría II aunque el resto de test digan lo contrario. Paciente decúbito supino, terapeuta del lado a testar. Flexión de hombro de 90º, codo en extensión y puño cerrado con el antebrazo en prono-supinación neutra. Se realiza el test haciendo una terapia localización sobre la parte superior e inferior del ligamento inguinal. Es positivo si el deltoides anterior pierde fuerza al hacer la terapia localización sobre alguna porción del ligamento
corresponden a: - 1er escalón = C7-D1 - 2º escalón = C5-C6 - 3er escalón = C3-C4 - 4º escalón = C1-C2 Si alguno de estos niveles se encuentra en disfunción, no se producirá el movimiento de escalón correspondiente a ese nivel y saltará al nivel siguiente. Esto implica que existe una disfunción en el nivel del escalón que se salta y habrá que tratar el segmento en disfunción. Dejarnette trataba dicho segmento de una forma muy sutil
inguinal. - Si es positivo sobre la porción superior del ligamento inguinal. El paciente se encuentra en categoría II y probablemente existe un iliaco posterior de ese lado. - Si es positivo sobre la porción inferior del ligamento inguinal. El paciente se encuentra en categoría II y probablemente existe un iliaco anterior en ese lado.
y segura. Se quedaba en el nivel en disfunción y aplicaba movimiento muy suaves con el fin de quedarse en la carilla articular afectada y no extenderse a toda la columna cervical. Los movimientos eran en todas las direcciones (15) - Valorar pierna corta-pierna larga.
Es el test quiropráctico que ha demostrado mayor evidencia (12, 14).
TRATAMIENTO CATEGORÍA II
- Test de compresión cervical: Paciente decúbito supino,
- Liberación espasmo del psoas.
se le pide que haga una flexión de ambas caderas con las
- Técnica de tratamiento cervical según Dejarnette:
rodillas estiradas. Si no puede hacerlo traduce un
Decúbito supino, se hace una rotación cervical y se
problema de sacroilíaca. Si puede hacerlo, se efectúa una
efectúa contrapresión con la palma de la mano sobre la
compresión en sentido axial sobre la cabeza de unos 2 o
región pectoral del lado contrario a la rotación. Se le pide
3 Kg... Si con la compresión no puede levantar las
al paciente que respire profundamente, manteniendo en
piernas, existe una implicación de las cervicales altas en
la inspiración, y en la espiración se gana movimiento con
el proceso (C0-C1-C2).
la mano de la región pectoral. Manteniendo durante 10
- Stair Step test de Dejarnette (Test de los escalones de
segundos o tres ciclos respiratorios y repitiendo la
Dejarnette): Paciente decúbito supino, terapeuta a la
maniobra por el otro lado. Se hace lateroflexión cervical
cabeza. Se efectúa una compresión axial sobre la cabeza
con contrapresión sobre el hombro. Flexión cervical con
y raquis cervical al mismo tiempo que se trata de elevar
apoyo en los antebrazos. Extensión cervical ligera,
ligeramente la cabeza hacia el techo. En la realización de
traccionando con la mano desde el mentón. En todos los
esta maniobra la columna cervical responde con un
casos se mantienen 3 respiraciones profundas o 10
movimiento a modo de escalón en sentido anterior. Si el
segundos por cada lado.
raquis cervical está libre deben generarse 4 escalones que
- Tratamiento del ileofemoral: Hay que corregir la posible
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Fisioter calid vida.2010;13(3): 15-39
Asensio Solano Arroyo
Tratamiento de la lumbalgia con cuñas de dejarnette. estudio clínico
disfunción de posterioridad (rotación externa) de la
BLOCKING EN CATEGORÍA II
cadera debida al espasmo del piramidal.
• Paciente en decúbito supino
En este caso, el miembro inferior está en rotación externa
• Del lado de la pierna corta se coloca la cuña de manera
y duele a la palpación del borde posterosuperior del
horizontal bajo la EIPS.
ileofemoral.
• Del lado de la pierna larga se coloca la cuña a la altura
El tratamiento se hace con el paciente sobre las cuñas. El
del isquion, Con el vértice orientado hacia la punta de la
terapeuta está de pie del lado sano y toma contacto con
cuña superior.
las dos manos superpuestas debajo del borde posterior del ileofemoral. Se realiza una técnica de músculo energía: el paciente gira el miembro inferior en rotación interna
• Las cuñas deben colocarse de manera activa. El paciente debe levantar su pelvis cada vez que coloquemos las cuñas (Figura 7).
máxima para estirar el piramidal: el terapeuta fija esta nueva posición de cadera. El paciente realiza 3 ciclos de 3 contracciones isométricas en rotación externa; al final de técnica se realiza un thrust de tejidos blandos, traccionando del trocánter hacia el techo. También se podrían hacer 3 contracciones isotónicas en rotación externa y hacer el thrust al final de la rotación. - Craneal Basic II: Paciente decúbito supino, terapeuta a la cabeza del paciente. El terapeuta coloca una mano bajo el occipucio. La otra mano sobre el frontal, con los dedos índice y meñique sobre los pilares externos del frontal y el dedo medio y anular sobre los arcos supraciliares. Se efectúa un lift del frontal en dirección cefálica. Al mismo tiempo se le pide al paciente que respire profundamente y que durante la inspiración
PROTOCOLO
DE
TRATAMIENTO
EN
realice una flexión dorsal máxima de tobillos y flexión
CATEGORÍA II
plantar máxima durante la espiración.
1. Tratamiento del Psoas
La finalidad de la técnica es suspender los huesos de la
2. Colocar las cuñas en categoría II. Si el Arm fossea
cara al frontal y liberar los maseteros, la ATM y el sistema
todavía es +
estomatognático. En categoría II el signo más importante es el Arm Fossea test y es el que va a marcar el protocolo, puesto que se irán aplicando técnicas hasta que dicho signo sea negativo. Habrá que valorarlo de nuevo después de cada técnica.
3. Tratamiento de cervicales. Si el Arm fossea todavía es + 4. Tratamiento del ileofemoral y a continuación se retiran las cuñas Si el Arm fossea test todavía es + 5. Craneal Basic II sin cuñas Si el Arm fossea test todavía es + 6. Manipulación de la disfunción pélvica (Mitchell, Thrust, articular, etc.…)
Fisioter calid vida.2010;13(3): 15-39
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Vol.13 • Núm.3 • 2011
En caso de patología cervical aguda se realizará primero
efecto exploratorio y terapéutico. El SOTO sin las cuñas
el tratamiento cervical y a continuación se colocarán las
solo es diagnóstico pero con las cuñas actúa como
cuñas.
tratamiento (16).
Como máximo se realizará el tratamiento una vez por
- Liberación del ileofemoral: Paciente decúbito prono
semana. En casos muy agudos se puede hacer 2 veces.
sobre las cuñas. Se colocan los pulgares sobre el borde posterior del músculo ileofemoral. Presionando hacia la
DIAGNÓSTICO CATEGORÍA III - Mind test: Si da positivo cuando toca la transversa de C1 será categoría III.
camilla y en un ángulo de 45º hacia la línea media. Puesta en tensión de los tejidos y thrust en el mismo sentido. Repetir tres veces por cada lado. - Técnica de bloqueo ortopédico + flexión-distracción:
- Test Sway: Si no existe balanceo será categoría III.
Decúbito prono con las cuñas puestas. Se le pide al
- Suele presentar una actitud antiálgica y ciática (en los
paciente que se agarre a la parte superior de la camilla. La
problemas recientes puede ser que no esté totalmente
mano cefálica toma contacto con el talón de la mano
instaurada).
sobre la espinosa de la vértebra superior del nivel a
- Test de Lassegue y Bragard positivos.
manipular. La mano caudal sujeta ambos tobillos. Se le
- Puntos dolorosos: La transversa de C1, apófisis estiloides del temporal y la apófisis espinosa de L5. - Signo del dollar: Normales y generalmente muy firmes. - Signo de la cresta: Normales o muy firmes. - Heel tension test: Igual en los dos lados (puede haber alguna excepción). - Espasmo del psoas uni o bilateralmente.
pide al paciente que
se traccione con sus brazos y
simultáneamente se lleva la espinosa en dirección cefálica y los pies en dirección caudal. Se relaja en la espiración (5). El objetivo es el de triangular presiones y fuerzas en el nivel discal específico para hacer una descompresión sobre las fibras anulares y así actuar sobre las propiedades del disco para facilitar la migración del núcleo hacia el centro (5).
TRATAMIENTO CATEGORÍA III - SOTO (Step Out Turn Out): El músculo piramidal está en espasmo en caso de ciática, puesto que es atravesado por el nervio ciático y puede causar pseudociáticas. Paciente decúbito prono con las cuñas puestas. Se realiza una abducción de cadera con rotación externa y flexión dorsal de tobillo máxima. El grado de abducción de cadera lo determinará el paciente según el dolor. Cuanto más avance, mejor pronóstico. Se mantiene la posición durante un minuto. El dolor suele disminuir al cabo de 20 o 30 segundos. Si no lo hace es un mal pronóstico. Harvey en su artículo dice que el SOTO tiene a la vez
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Fisioter calid vida.2010;13(3): 15-39
- Técnica de bombeo discal directo: Paciente decúbito prono. Se retira la cuña del lado de la ciática y se flexiona la rodilla. Se hace extensión de cadera y al mismo tiempo presión con nuestro pulgar o pisiforme sobre le espacio L5-S1 (o el afecto) manteniéndolo durante 2 o 3 segundos y relajando. Repetir hasta que desaparezca el signo del timbre. Con esta técnica se realizará un bombeo discal e inhibimos el espasmo muscular (5). - Técnica del disco de Dejarnette en sedestación: Paciente sentado con las manos apoyadas en los muslos. Terapeuta detrás. Se coloca el borde de la cuña en el espacio interdiscal afectado. Se pide al paciente que realice flexión lumbar más retroversión pélvica más inspiración.
Asensio Solano Arroyo
Tratamiento de la lumbalgia con cuñas de dejarnette. estudio clínico
En este momento se profundiza en nuestro contacto lo
BLOCKING EN CATEGORÍA III
que el paciente nos permita en sentido postero-anterior.
• Paciente decúbito prono. Si es necesario se colocará un
Se le pide al paciente extensión lumbar más anteversión
cojín tras haber equilibrado los maléolos, bajo los tobillos
pélvica más espiración, y que para ello se ayude de las
con el fin de flexionar ligeramente las rodillas y relajar el
manos que tiene apoyadas sobre el muslo. Se mantiene el
ciático.
contacto (que será cuando duela). Se repite durante un minuto y medio y se va aumentando la presión si el paciente lo tolera. Como el apoyo de la cuña es bastante doloroso se puede cambiar por un contacto con ambos pulgares en el espacio interespinoso. En otros estudios directamente lo describen haciendo la presión con el
• Del lado de la pierna corta se colocará la cuña a la altura del trocánter mayor con el vértice orientado hacia el isquion y el pie opuesto. • Del lado de la pierna larga se colocará la cuña bajo la EIAS con el vértice orientado hacia el pie opuesto (Figura 8).
pulgar (5, 16). - Craneal Basic III: Paciente decúbito supino, terapeuta a la cabeza del paciente. Contacto con ambas manos sobre los parietales. Se hace una tracción suave en sentido cefálico. Se pide al paciente inspiración más flexión dorsal, espiración más flexión plantar. Esta técnica tiene como objetivo ascender el ala baja del esfenoides, corregir la posición del occipucio y por tanto, suprimir las tensiones de la duramadre sobre la pelvis. El Craneal Basic III se realiza para tratar lo que Dejarnette llamaba “Ciáticas Craneales”. Es un tipo de ciática ligamentosa cuyo origen está en la duramadre, secundaria a una lesión anterior del cóndilo occipital homolateral o a una torsión esfeno-basilar del lado opuesto a la ciática.
PROTOCOLO
DE
En caso de torsión derecha de la esfeno-basilar, el ala
CATEGORÍA III
mayor del esfenoides está baja en el lado contrario a la
1. Tratamiento del Psoas
lesión, en este mismo lado el occipucio es antero-superior induciendo una tracción cefálica sobre la duramadre espinal, pudiendo generar ciática. A causa de esta tracción membranosa la base sacra se va a adaptar y se va a colocar en una posición relativa anterosuperior del lado opuesto a la torsión esfenobasilar. De todo esto resulta una puesta en tension del sistema ligamentoso de la pelvis (ligamentos sacroilíacas
TRATAMIENTO
EN
2. Manipulación disfunción sacra (Si refiere mucho dolor, se evita este paso) 3. Cuñas en categoría III (Después de equilibrar maléolos se puede poner cojín) 4. SOTO 1 (si la cuña se desplaza, se recolocan maléolos nuevamente) 5. Tratamiento de tejidos blandos
y ligamentos sacrociáticos mayores) pudiendo generar
6. SOTO 2
una ciática S1-S2.
7. Tratamiento de tejidos blandos
Fisioter calid vida.2010;13(3): 15-39
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Vol.13 • Núm.3 • 2011
8. SOTO 3
Para la obtención de datos referentes al trabajo, la
9. Tratamiento de tejidos blandos
información sobre las categorías, los test, signos y
10. Tratamiento de los ileofemorales en decúbito prono. Si puntos dolorosos y ciática son todavía + 11. Técnica de bloqueo ortopédico + flexión-distracción. Si puntos dolorosos y ciática son todavía + 12. Técnica de bombeo discal directo y se retiran las cuñas. Si puntos dolorosos y ciática son todavía + 13. Manipulación C1 (“Lovett Brothers” de L5). Si puntos dolorosos y ciática son todavía + 14. Craneal Basic III sin cuñas. Si puntos dolorosos y ciática son todavía +
técnicas aplicadas se realizó una búsqueda bibliográfica mediante: - Las bases de datos Medline, EbscoHost, Isi Web of Knowledge, Science Direct y Springer Link. Los descriptores usados fueron los siguientes que se muestran a continuación. Se utilizó el operador lógico o booleano AND. Para depurar algunas de las búsquedas se utilizaron las etiquetas o marcadores [TI] y [AB]. En las búsquedas se establecieron los siguientes límites:
15. Técnica del disco de Dejarnette
• Artículos publicados en los últimos 10 años.
Se dejara una semana entre una sesión y otra.
• Artículos que traten sobre personas.
Hay ciertos puntos que son fundamentales en la
• Artículos que traten solo de personas mayores de 19 años.
aplicación de esta terapia:
Se combinaron de la siguiente forma (Tabla 1):
1- La valoración de la longitud de los miembros inferiores se puede realizar cuantas veces se quiera durante la exploración pero la importante es la valoración que se hace justo antes de colocar las cuñas. Se pueden hacer todos los test correctamente pero si la altura de los maléolos es valorada de forma incorrecta, el blocking será incorrecto. 2- Asegurarse al realizar la valoración de que están completamente extendidas. 3- Si ya se ha visto con anterioridad a este paciente, consultar en su ficha cual era su pierna corta en la consulta anterior. 4- En cada nueva sesión, reevaluar de nuevo. 5- Si no hay diferencia en la altura de maléolos no hacer el blocking. 6- Siempre tratar previamente el psoas. 7- Hay que tener cuidado porque un paciente en Categoría III puede tener un Arm Fossea Test algo positivo.
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Fisioter calid vida.2010;13(3): 15-39
Se realizaron las mismas búsquedas en el resto de bases de datos anteriormente citadas y se utilizan 2 artículos de Ebsco Host, 3 de Isi Web of Knowledge y 1 de Science Direct. En Springer Link no se encontró ningún artículo que no se hubiera encontrado con anterioridad (Tabla 2).
Asensio Solano Arroyo
Tratamiento de la lumbalgia con cuñas de dejarnette. estudio clínico
El siguiente paso fue pasar la escala visual analógica y el cuestionario de Oswestry. A continuación se pasó a la exploración del paciente donde se realizaron los diferentes test y se buscaron los diferentes signos para valorar y colocar al paciente en una categoría u otra. Posteriormente se pasó a realizar el - Búsqueda manual en libros de texto y revistas científicas
tratamiento anteriormente descrito.
de las bibliotecas de la Universidad Católica San Antonio
Se encontró un 37’5% de los pacientes en categoría I, un
de Murcia y de la Universidad de Murcia.
50% en categoría II y un 12’5% en categoría III.
- Búsquedas en páginas de Internet especializadas en la
Todos los pacientes que inicialmente estaban en categoría
terapia sacro occipital.
II, a la siguiente sesión pasaron a estar en categoría I. Los
- www.soto-usa.org
que estaban en categoría I, se mantuvieron en I durante todo el tratamiento. Y el paciente en categoría III, a la
- www.sorsi.com
siguiente sesión continuaba en III pero con una mejoría
- www.dejarnettelibrary.com
considerable, y en la última sesión estaba en categoría I.
- www.sotoeurope.org
Uno de los pacientes en categoría II solo se le aplicó una
- www.soto.net.au
sesión con el tratamiento descrito, puesto que en la
RESULTADOS:
segunda sesión, tras tratar el espasmo del psoas y valorar
El 62’5% de los pacientes presentan un cuadro clínico
la longitud de las piernas para hacer el blocking, no había
crónico y el 37’5% presentan un cuadro agudo.
diferencia en su longitud.
El 37’5% de los pacientes trabajan sentados toda la
En lo referente a los test y signos diagnósticos, se desprende
jornada laboral, otro 37’5% alternan trabajos estáticos
que hay algunos que en ciertas ocasiones no coinciden con
con dinámicos (amas de casa y conductores) y el 25%
el signo patognomónico de la propia categoría.
restante tiene trabajos más dinámicos.
El test de Sway según este estudio tiene una alta validez
El 62’5% de los pacientes llevan una vida sedentaria fuera
pero si es cierto que se encuentran algunos casos donde
de la jornada laboral y el 37’5% practica alguna activad
discrepa con el signo del dollar o el Arm Fossea test. Así
deportiva de forma regular.
como hay alguna ocasión donde el balanceo se combina
En primer lugar se realizó una rigurosa anamnesis con el
entre antero-posterior y lateral.
objetivo de localizar el origen de la sintomatología. Aquí
El Mind test tiene tendencia a ser válido y correlacionar
se le preguntó al paciente la edad, su ocupación, la
con los signos patognomónicos pero no muestra una alta
realización de actividad física, enfermedades actuales o
confianza, puesto que existen varios casos donde
pasadas,
discrepa con dichos signos.
intervenciones
quirúrgicas,
problemas
viscerales, alergias, cicatrices, localización del dolor,
La relación que se exponía anteriormente respecto a que
forma de aparición y características de ese dolor.
el dollar suele ser contralateral a la cresta, solamente hay
Con la anamnesis hacemos un diagnóstico diferencial con
1 paciente en el estudio que presenta estos 2 signos
afectaciones hormonales, viscerales, sistémicas, etc.
homolateralmente.
Fisioter calid vida.2010;13(3): 15-39
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Vol.13 • Núm.3 • 2011
Otro signo diagnóstico que también diverge en ocasiones con respecto a los patognomónicos es la búsqueda de puntos dolorosos. Hay pacientes que presentan puntos dolorosos de forma unilateral en categoría I y pacientes que los presentan de forma bilateral en categoría II. Lo que sí se puede desprender del estudio, es la fiabilidad de los puntos dolorosos para comprobar si el protocolo ha sido bien aplicado, ya que siempre desaparecen los diferentes puntos dolorosos o disminuyen de forma considerable su intensidad. Referente al tratamiento, se pasó el cuestionario de Oswestry y la Escala Visual Analógica antes de la primera sesión y se volvió a pasar tras la tercera sesión. La segunda sesión se realizó a los 5-7 días después de la primera sesión y la tercera sesión a la semana. Al inicio del tratamiento el 12’5% de los pacientes se encontraban dentro del subgrupo de discapacidad moderada, el 75% dentro del subgrupo de discapacidad severa y el 12’5% restante se encontraba dentro del subgrupo de discapacidad grave. Al finalizar el tratamiento el 100% de los pacientes se encontraban dentro del subgrupo de discapacidad mínima. En los primeros cuestionarios de incapacidades por dolor lumbar de Oswestry se encontró que la media del porcentaje de afectación fue 48 y la desviación típica fue 8’28, es decir, 48% ± 8’28 y en los cuestionarios al final del tratamiento fue de 7’75% ± 7’21, es decir, disminuyó en un 40’25% ± 8’71 (Tabla 3) (Figura 9). Respecto a la EVA, antes de empezar el tratamiento, la media fue de 5’97 ± 1’99 y después del tratamiento fue de 0’67 ± 0’78, es decir, se redujo en un 5’3 ± 1’55 (Tabla 3) (Figura 10).
DISCUSIÓN: Tras la revisión bibliográfica de la técnica se encuentra que hay pocos estudios publicados que traten sobre el grueso de la técnica y que especifiquen el orden exacto del protocolo. Si que son mayores los trabajos encontrados que se centran en técnicas o test por separado. O incluso en una sola de las categorías. Se interpreta que la categoría I es una categoría de base, ya que siempre que se trata otra categoría, acaba apareciendo una categoría I. En la etapa de valoración no se debe dar nada por
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Fisioter calid vida.2010;13(3): 15-39
Asensio Solano Arroyo
Tratamiento de la lumbalgia con cuñas de dejarnette. estudio clínico
supuesto, ya que como vemos en los resultados, hay
tratamiento sea tan alta.
signos y test que en ocasiones no corresponden con la
Las
categoría en la que se encuentra el paciente. Aunque
repercusiones en distintos sistemas corporales como el
haya
signos
articular, miofascial, visceral, vascular y nervioso
patognomónicos, hay que recordar que frente al resto,
periférico, así como en la postura. Debido a esto y a que
siempre tendrá más valor el signo del dollar y el Arm
la carga mecánica de los tejidos neuro-músculo-
Fossea test.
esqueléticos
La TSO nos ofrece una herramienta de rápido diagnóstico
recuperación, normalización de las disfunciones y sobre
y fácil tratamiento, por lo que se puede clasificar al
las malas adaptaciones posturales; no será suficiente con
paciente dentro de una categoría en concreto y realizar
la manipulación o colocación de cuñas, sino que se le
un protocolo estipulado para cada categoría. Además,
deberán aconsejar ejercicios y se les deberá dar una
con esta técnica se pueden tratar no solo disfunciones de
educación postural a los pacientes.
la pelvis, sino que también se podrán tratar repercusiones
Respecto a las manipulaciones, es sabido por estudios
a distancia, por lo que es así una técnica holística,
como los de Lalanne et al en 2009, que la manipulación
respetando de este modo uno de los principios
lumbar puede, por lo menos por un breve periodo de
fundamentales de la osteopatía.
tiempo, modular la estabilización neuromuscular de las
Las presiones específicas de la columna y pelvis son
respuestas estabilizadoras de la columna lumbar en
gracias a la colocación de las cuñas. Estas actúan de
pacientes con dolor lumbar (18). Cosa que se pone de
manera pasiva y requieren las intervenciones del
manifiesto en el estudio, puesto que todos los pacientes
terapeuta, anteriormente, durante y posteriormente a su
tratados refieren mejoría, descarga, estabilidad y mayor
colocación.
facilidad de movilidad justo después de la aplicación de
El paciente se automanipula con su propio peso. Es una
las cuñas.
terapia no traumática, sin contraindicaciones y se puede
Al igual que exponía Hernández en 2009, se desprende
aplicar en niños y ancianos.
de este estudio que al estar apoyados en un diagnóstico
A través del desarrollo de este trabajo se ha podido
global, se aplicarán correcciones y estímulos que
comprobar que la terapia sacro craneal tiene efectos
encontrarán esa normalización neurológica / funcional, a
positivos en el tratamiento de la lumbalgia. Se encuentra
través de estrategias estructurales, funcionales y / o
una diferencia visible entre los datos recogidos pre y post
sensoriales, que solucionarán o ayudarán a la resolución
tratamiento, lo cual hace indicar que hay una tendencia a
del problema causante del dolor (19).
la mejora con la terapia aplicada.
Con la aplicación de las cuñas de Dejarnette no
Un factor influyente es supuesto que fue el número de
solamente son tratadas las disfunciones de la pelvis, sino
sesiones realizadas a cada paciente, puesto que si se
que además se tratarán sus repercusiones a distancia.
hubiera aumentado el número, se hubieran reducido los
La colocación de las cuñas provoca un momento angular
porcentajes de discapacidad en la recogida de los
que permite a los ligamentos que estaban distendidos que
cuestionarios post-tratamiento, obteniendo así una
se acorten y a los que estaban comprimidos que se
diferencia mayor o incluso la recuperación total y
estiren. Esto causa la liberación de una especie de suero
evitando así que la desviación típica en los datos post-
en la zona afectada que dotará de una mejor nutrición a
signos
que
discrepen
con
los
disfunciones
lumbares
juega
un
y
sacroilíacas
importante
papel
Fisioter calid vida.2010;13(3): 15-39
tienen
en
la
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Vol.13 • Núm.3 • 2011
los ligamentos o discos alterados permitiendo así la
radiografía en prono y a continuación se van haciendo
recuperación y correcta estabilización de la zona (5).
radiografías con las cuñas puestas en cuatro diferentes
En el artículo de Hochman (2005) se expone la
posiciones. Las cuatro posiciones son: categoría I con
importancia de la estabilización de los ligamentos
pierna corta derecha, categoría I con pierna corta
sacroilíacos y los interóseos para el movimiento sacro. En
izquierda, posición para tratar SB+ y posición para SB-
el estudio, seccionan los ligamentos interóseos y como
(22). Y realmente se comprueba radiológicamente que
consecuencia crean un aumento importante de la
esto es así.
movilidad sacroilíaca (20).
El movimiento que provoca la disfunción o bloqueo,
Como ya se dijo anteriormente, la articulación sacroilíaca crea un vínculo cinético entre la columna y los miembros inferiores.
Todos
los
segmentos
vertebrales
son
interdependientes entre sí para una función normal de la
estimula los reflejos neuromusculares que activan el glúteo mayor, el cuadrado lumbar, psoas, etc. para estabilizar y evitar el movimiento. Posteriormente, con el blocking, los músculos anteriores de la pelvis pierden la necesidad de estabilizar porque el blocking estabiliza a
columna. Debido a esto se encuentran muchos autores que enfocan sus estudios en comprobar si una manipulación en un segmento tiene repercusiones en otro segmento a distancia.
través de la compresión ligamentosa y reducción de distorsión pélvica. Las cargas impuestas sobre los bloques permiten al sacro moverse más lentamente sin inducir a espasmos musculares. Al disminuir la hipertonía disminuirá el dolor (6, 20).
Así pues, también se encuentran estudios que buscan esta repercusión al aplicar las cuñas de Dejarnette. Es razonable asumir que los ajustes pélvicos producidos por el blocking, generarán cambios en el resto de la columna. Sobre todo mejora la movilidad a nivel lumbar, especialmente en lateroflexión. La movilidad cervical también mejora, siendo menos significativa (20). En el presente estudio no se valoraban movilidades, pero como se señalaba anteriormente los pacientes si que referían mayor facilidad y libertad de movimiento lumbar. Unger (2009) fue más allá y demostró en su estudio con 29 sujetos que con la aplicación de las cuñas en categoría
En el artículo anterior también se pone de manifiesto que después del blocking aumenta la fuerza muscular (6). Dejarnette encontró que un esguince posterior de la sacroilíaca asociado a categoría II, provocaba una debilidad del glúteo y los isquiosurales, y esto influía sobre el Arm Fossae test. Una vez que el sacro era reajustado, había refuerzo inmediato de los extensores. Determinó también que si el músculo piramidal estaba cargado o elongado, podía causar una pseudociática, y que con el SOTO podía realinearse la posición del sacro de una forma no traumática. También se hallan estudios que destacan la efectividad
II se obtenían cambios anatómicos de algunos milímetros
del SOTO y de la técnica del disco de Dejarnette para
a nivel craneal (21).
síndromes discales. Resaltando los buenos resultados
Las sensaciones descritas por los pacientes demuestran
obtenidos con la categoría III para pacientes con signos /
que con la colocación de las cuñas se provoca una
síntomas de afectación del nervio por afectación discal
distorsión pélvica o se afecta sobre la ya instaurada. El
(16, 23).
siguiente estudio también afirma este hecho.
En este estudio se está en concordancia con lo citado
Para demostrar esto, en dicho estudio se hace una
anteriormente, puesto que con el paciente en categoría III
34
Fisioter calid vida.2010;13(3): 15-39
Asensio Solano Arroyo
Tratamiento de la lumbalgia con cuñas de dejarnette. estudio clínico
del estudio, se consigue un descenso importante de la
encontrado estudios definitivos para esta relación como
irradiación nerviosa cada vez que se realiza el SOTO. De
método diagnóstico y tratamiento, hay algunos estudios
las tres veces que se aplica, hay una gran diferencia entre
que apoyan su uso (26). Dejarnette usa esta relación en
lo que se puede estirar el músculo la primera vez y lo que
categoría III.
se logra la tercera.
En el paciente tratado con categoría III no es necesario
Giggey y Tepe en 2009, estudian los efectos del blocking
llegar hasta este punto, ya que tras la aplicación de la
en supino (categoría II) sobre la fuerza isométrica de los
técnica de bombeo discal directo, los puntos dolorosos y
extensores
aumento
la ciática desaparecen. La vértebra en disfunción de este
significativo de la fuerza, pero una limitación del estudio
paciente era L5, con lo cual, si se hubiera tenido que
es la aplicación de un cinturón entre ambos trocánteres.
llegar hasta este punto, habría que haber manipulado C1.
El cinturón se utiliza para reducir al máximo el
A la hora de comprobar la longitud de las piernas, no se
movimiento que se pueda producir al transferir al
debe dar por sentado que un ilíaco anterior dará una
paciente tras realizar el blocking. El cinturón puede
pierna larga y que uno posterior dará una pierna corta.
activar mecano receptores de modo semejante a las
Hay que considerar la posibilidad de que la torsión
cuñas, incluso actuar de forma sinérgica. Por lo tanto, es
pélvica pueda ser variable, en función de si la pierna
difícil atribuir el mérito a las cuñas solamente (24).
corta es anatómica o funcional, puesto que hay estudios
Gudavalli et al (2006) realizó un estudio de la técnica de
que se contradicen con lo creído normalmente por la
flexión – distracción (FD) frente a la realización de
mayoría (27).
ejercicios activos. Estudian dos variables, radiculopatía /
Lisi et al probaron si la sensibilidad y el umbral de dolor
no radiculopatía y dolor continuo frente a recurrente. Los
de las 2 espinas ilíacas posterosuperiores y las 2 carillas
dos grupos mostraban mejoría, siendo mayor la obtenida
articulares de L5-S1 disminuía con la aplicación de las
con la técnica de flexión – distracción. La FD se indicaba
cuñas
más para dolores crónicos y radiculopatías (17).
asintomáticos en 2 grupos. En uno se valoraba la
Es una buena técnica de tratamiento del disco. Sin
sensibilidad y en otro el umbral de dolor, con un
embargo, los mayores resultados terapéuticos se deben al
algómetro. Las cuñas se colocaban de 4 formas diferentes,
protocolo de tratamiento utilizado, donde la FD no es más
siempre en prono. En el estudio las cuñas las ponían sin
que una de las técnicas utilizadas. Ya sea dentro del
darle la angulación que se ha descrito en el presente
protocolo de Dejarnette u otro (25).
artículo. Las 4 posiciones eran: categoría I con pierna
Otro aspecto a conocer es la correspondencia vertebral
corta derecha, categoría I con pierna corta izquierda, SB+
de Lovett (Lovett Brothers). Esta es la relación que hay
y SB-. Se valoraba con el algómetro, se hacía el blocking
entre las vértebras cervicales y lumbares:
durante 25 segundos y se valoraba inmediatamente
cervicales.
Obtuvieron
un
C1 – L5
C4 – L2
C2 – L4
C5 – L1
C3 – L3
C6 – D12
de
Dejarnette.
Separaron
a
los
sujetos
después de cada posición. Había una tendencia a la mejora, con prometedores resultados para futuras investigaciones y como orientación clínica. El estudio trataba sobre asintomáticos, pero se deja ver la
Cuando no se puede manipular una, probamos a
posibilidad de un mejor efecto sobre la lumbalgia, siendo
manipular su correspondiente. Aunque no se han
favorable para esta idea los 4 puntos estudiados, ya que
Fisioter calid vida.2010;13(3): 15-39
35
Vol.13 • Núm.3 • 2011
se suelen afectar con la lumbalgia (28).
http://www.soto.net.au/about.asp
Como ya se ha dicho, en el presente estudio se obtuvo
5. Blum CL. Orthopedic Pelvic Block Placement for Mechanical Traction.
una buena tolerancia al tratamiento, sin presentar
Sacro Occipital Technique Organization USA. [Citado 23 Oct 2010].
complicaciones durante la realización del mismo. Para asegurar la uniformidad del tratamiento, los pacientes fueron tratados por el mismo terapeuta desde el principio hasta el final del tratamiento. Aspectos a mejorar del estudio. El tamaño muestral es algo pequeño.
Diponible en: http://www.sotousa.com 6. Knutson GA. The sacroiliac sprain: neuromuscular reactions, diagnosis, and treatment with pelvic blocking. J Am Chiropr Assoc [Serie en internet]. 2004 Aug [Citado 23 Oct 2010]. Disponible en: http://findarticles.com/p/articles/mi_qa3841/is_200408/ai_n9453071/?tag= content;col1 7. Berthelot JM, Labat JJ, Le Goff B, Gouin F, Maugars Y. Provocative sacroiliac joint maneuvers and sacroiliac joint block are unreliable for diagnosing sacroiliac joint pain. Joint Bone Spine. 2006 Jan;73(1):17-23.
CONCLUSIONES:
8. Hungerford B, Gilleard W, Hodges P. Evidence of altered lumbopelvic
Existe controversia frente a la terapia sacro occipital. No
muscle recruitment in the presence of sacroiliac joint pain. Spine (Phila
hay consenso claro frente a la aplicación de los diferentes
Pa 1976). 2003 Jul 15; 28(14):1593-600.
protocolos para las distintas categorías de Dejarnette. Discrepando algunos autores respecto al orden del protocolo y a la realización de algunos test o signos. La TSO nos proporciona un instrumento diagnóstico y terapéutico que incide sobre la causa y la consecuencia.
9. Borrego Jiménez PS, Sáez Regidor ML, Borrego Jiménez JM, Borrego Jiménez PA, Borrego Jiménez P. Análisis psicométrico del cuestionario de discapacidad del dolor lumbar de Oswestry. Fisioterapia. 2005 Septiembre-Octubre; 27 (5): 250-4. 10. Gómez Conesa A. Evaluación del dolor. Fisioterapia y Calidad de Vida. 2001 Septiembre-Diciembre; 4 (3): 8-16.
Sobre la muestra estudiada, la aplicación con cuñas de
11. Fritz JM, Irrgang JJ. A comparison of a modified oswestry low back pain
Dejarnette ha conseguido una mejora de los síntomas.
disability questionnaire and the quebec back pain disability scale. Phys
Obteniendo una visible disminución en los resultados de
Ther. 2001 Feb; 81(2):776-88.
las pruebas diagnósticas que fueron pasadas previa y posteriormente al tratamiento. Se confirma la hipótesis inicial del estudio. Se proponen futuros estudios en los que el tamaño muestral sea mayor.
12. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C. Are chiropractic tests for the lumbo-pelvic spine reliable and valid? A systematic critical literature review. J Manipulative Physiol Ther. 2000 May; 23(4):258-75. 13. Dejarnette MB. Sacro occipital technic. Nebraska: bulletin published; 1984 April. Disponible en: http//www.sotousa.com 14. Dejarnette MB. Sacro occipital technic. Nebraska: bulletin published; 1984 Jul. Disponible en: http//www.sotousa.com
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Syndrome.The Journal of Chiropractic Medicine Fall 2003; 2(4): 142-4.
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ANEXO 1: CUESTIONARIO DE INCAPACIDADES POR DOLOR LUMBAR DE OSWESTRY
19. Hernández Xumet JE. Dolor y estrategias terapéuticas en osteopatía (III). Osteopatía Científica. 2009; 4 (2): 65-69. 20. Hochman JI. The effect of sacro occipital technique category II blocking
Nombre y Apellidos: _______________________________________________
on spinal ranges of motion: A case series. J Manipulative Physiol Ther.
Fecha:
/
/
2005 Nov-Dec; 28(9):719-23.
Fecha de Nacimiento:
/
/
21. Unger JF, DeCamp N, Provencher S. Cranial distortion and category II
Edad: _____
pelvic blocking: A pilot study. JVSR [Serial on the internet]. 2009 Dec [Citado 23 Oct 2010]; 1-11. Diponible en: http://www.jvsr.com/index.asp 22. Klingensmith RD, Blum CL. The relationship between pelvic block
Profesión: ___________________________________________
placement and radiographic pelvic analysis. J Chiropr Med. 2003 Summer;
¿Desde hace cuánto tiempo tiene dolor
2(3):102-6.
lumbar?______________________________
23. Piera GJ, Dwyer PJ, Blum CL. The Effect of Coughing to Release the Dura in Category Three Patients Experiencing Sciatica: Three Case Reports.Chiropractic Journal of Australia Sep 2004; 34(3). 24. Giggey K, Tepe R. A pilot study to determine the effects of a supine
¿Qué pierna le duele?
Derecha
Izquierda
Ninguna
¿Desde hace cuánto tiempo le duele la pierna? ___________________________________________
sacroiliac orthopedic blocking procedure on cervical spine extensor
El cuestionario ha sido diseñado para dar información
isometric strength. J Chiropr Med. 2009 Jun;8(2):56-61.
acerca de cómo afecta su dolor lumbar a sus actividades
25. Ricard F. Tratamiento Osteopático de las Lumbalgias y Lumbociáticas
habituales. Por favor conteste todas las secciones, y
por Hernias Discales. 1ª Edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana;
marque en cada sección solamente en un recuadro con el
2003.
que se identifique. Pensamos que podría considerar
26. Blum C. Lovett Brothers: The relationship between the cervical and lumbar vertebra. The Journal of Vertebral Subluxation Research Apr 2004; 6(1): 1-3.
marcar dos afirmaciones en alguna de las secciones, pero por favor, marque el recuadro que describa su problema de una manera más aproximada.
27. Cooperstein R, Lew M. The relationship between pelvic torsion and anatomical leg length inequality: A review of the literature. J Chiropr
1. Intensidad del dolor
Med. 2009 Sep;8(3):107-18.
__ Actualmente no tengo dolor de columna ni de pierna.
28. Lisi AJ, Cooperstein R, Morschhauser E. An exploratory study of provocation testing with padded wedges: Can prone blocking demonstrate a directional preference? J Manipulative Physiol Ther. 2004 Feb;27(2):103-8. 29. Blum Cl. Category two problem solving. Sacro Occipital Technique Organisation Australasia. [Citado 23 Oct 2010]. Disponible en: http://www.soto.net.au/newsletters.asp 30. Ricard F, Sallé J-L. Tratado de Osteopatía. 3ª Edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003.
__ Mi dolor de columna o pierna es muy leve en este momento. __ Mi dolor de columna o pierna es moderado en este momento. __ Mi dolor de columna o pierna es intenso en este momento. __ Mi dolor de columna o pierna es muy intenso en este momento. __ Mi dolor es el peor imaginable en este momento.
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2. Actividades de la vida cotidiana (lavarse, vestirse, etc.)
6. Pararse
__ Las realizo sin ningún dolor.
__ Puedo permanecer de pie lo que quiero sin dolor.
__ Puedo hacer de todo solo y en forma normal, pero con dolor.
__ Puedo permanecer de pie lo que quiero, aunque con dolor.
__ Las realizo en forma más lenta y cuidadosa por el dolor.
__ No puedo estar más de una hora parado libre de dolor.
__ Ocasionalmente requiero ayuda.
__ No puedo estar parado más de treinta minutos libre de dolor.
__ Requiero ayuda a diario.
__ No puedo estar parado más de diez minutos sin dolor.
__ Necesito ayuda para todo, estoy postrado/a en cama.
__ No puedo permanecer ningún instante de pie sin dolor.
3. Levantar objetos
7. Dormir
__ Puedo levantar objetos pesados desde el suelo sin dolor.
Puedo dormir bien, libre de dolor.
__ Puedo levantar objetos pesados desde el suelo, pero con dolor.
__ Por el dolor no logro dormir más de 6 horas seguidas.
__ No puedo levantar objetos pesados del suelo debido al dolor, pero si cargar un objeto pesado desde una mayor altura, ej. desde una mesa. __ Sólo puedo levantar desde el suelo objetos de peso mediano.
__ Ocasionalmente el dolor me altera el sueño. __ Por el dolor no logro dormir más de 4 horas seguidas. __ Por el dolor no logro dormir más de 2 horas seguidas. __ No logro dormir nada sin dolor. 8. Actividad sexual __ Normal, sin dolor de columna.
__ Sólo puedo levantar desde el suelo cosas muy livianas.
__ Normal, aunque con dolor ocasional de columna.
__ No puedo levantar ni cargar nada.
__ Casi normal pero con importante dolor de columna.
4. Caminar
__ Seriamente limitada por el dolor de la columna.
__ Camino todo lo que quiero sin dolor.
__ Casi sin actividad, por el dolor de columna.
__ No puedo caminar más de 1-2 Km. debido al dolor.
__ Sin actividad, debido a los dolores de columna.
__ No puedo caminar más de 500-1000 mt. debido al dolor.
9. Actividades sociales (fiestas, deportes, etc.)
__ No puedo caminar más de 500 mt. debido al dolor.
__ Mi actividad es normal pero aumenta el dolor.
__ Sólo puedo caminar ayudado por uno o dos bastones.
__ Mi dolor tiene poco impacto en mi actividad social, excepto aquellas más enérgicas (ej. deportes).
__ Estoy prácticamente en cama, me cuesta mucho hasta ir al baño.
__ Sin restricciones, libres de dolor.
__ Debido al dolor salgo muy poco.
5. Sentarse
__ Debido al dolor no salgo nunca.
__ Me puedo sentar en cualquier silla, todo el rato que quiera sin sentir dolor.
__ No hago nada, debido al dolor.
__ Sólo en un asiento especial puedo sentarme sin dolor.
__ Sin problemas, libre de dolor.
__ No puedo estar sentado más de una hora sin dolor.
__ Sin problemas, pero me produce dolor.
__ No puedo estar sentado más de treinta minutos sin dolor.
__ El dolor es severo, pero logro viajes de hasta 2 horas.
__ No puedo permanecer sentado más de diez minutos sin dolor.
__ Puedo viajar menos de 30 minutos, por el dolor.
__ No puedo permanecer ningún instante sentado sin que sienta dolor.
38
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10. Viajar
__ Puedo viajar menos de 1 hora, por el dolor. __ Sólo viajo para ir al médico o al hospital.
Evidencia científica sobre las almohadas y su relación con la mejora del dolor cervical
EL TÍTULO DEL ARTICULO
Nuria Piñero Tejero
Scientific evidence about Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
pillows and their relationship with the improvement of cervical pain
Esther García Delgado: Fisioterapeuta de Murcia colegiada nº 374 Dirección para correspondencia: Avda. Los Flamencos, 31 San Pedro del Pinatar (Murcia) España Tlf.: 626 43 62 33 estherfisio@hotmail.es
RESUMEN Es frecuente que los pacientes con cervicalgia pidan al fisioterapeuta una recomendación de usar un tipo u otro de almohada. El objetivo de este estudio es reunir la evidencia científica
The aim of this study is to gather the scientific evidence which is published about the use of some kind of pillows and the effects that they have in patients with cervical pain. A bibliographic review has been made.
publicada sobre el uso de determinados tipos de almohadas
The results show that the pillows which improve the
y los efectos que tienen en pacientes con cervicalgia.
symptoms of patients with cervical pain, are the ones which
Se realiza una revisión bibliográfica. Los resultados nos muestran que las almohadas que mejoran los síntomas de pacientes con cervicalgia son
hold the proper alignment of the head and trunk., and the ones which give a proper support for the cervical spine (neither decreasing nor increasing the cervical lordosis, but creating a support for the cervical spine).
aquellas que mantienen una correcta alineación de la cabeza respecto al tronco, y que dan un soporte apropiado
KEY WORDS:
a la región cervical (sin rectificar ni lordosar en exceso la
neck pain, pillow.
columna cervical, pero creando un apoyo de la misma).
INTRODUCCIÓN
PALABRAS CLAVE:
La cervicalgia es una de las dolencias más frecuentes en la
cervicalgia, almohada.
práctica clínica de los fisioterapeutas. Es, asimismo, frecuente que los pacientes con cervicalgia pidan consejo a
ABSTRACT.
su fisioterapeuta a cerca del tipo de almohada más
It is frequent that patients with cervical pain ask for advice
adecuado para prevenir o mejorar su dolor cervical.
to the physiotherapist about the use of any kind of pillows.
En el mercado hay una gran variedad de tipos de almohadas
Fisioter calid vida.2010;13(3): 39-42
39
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de diferentes calidades y de diferentes formas en el diseño
semanas). Ésta última consiguió reducciones del dolor por
pero: ¿existe algún tipo de evidencia científica para
la mañana y por la noche mayores de 1 punto en una escala
recomendar un tipo de almohada en vez de otra? ¿hay
numérica, así como reducir la toma de analgésicos (de
algún tipo de almohada que mejore el dolor cervical?
4/día a 1/día). Sin embargo algunos pacientes no toleraron la almohada (2/30) y otros empeoraron (3/30). Este mismo
OBJETIVO El objetivo de esta revisión es comprobar la evidencia científica a cerca de los beneficios que pueden provocar determinados tipos de almohadas respecto al dolor cervical, para poder realizar recomendaciones clínicas basadas en esta evidencia.
estudio queda recogido en la guía de práctica clínica del tratamiento quiropráctico para la cervicalgia no debida a latigazo cervical, en la que se recomienda el uso de almohadas cervicales en pacientes con cervicalgia por los beneficios de éstas a medio plazo (3). En un ensayo clínico de Persson y cols. (4), se comparan 6 almohadas cervicales del mercado. Los pacientes prueban todas las almohadas pero sólo durante 3 noches. Las tres
MATERIAL Y MÉTODO
almohadas (llamadas: Viveca, Royal Rest y Tempur, todas
Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos en las
suecas) que tenían forma de “doble ola” fueron las que
bases de datos PEDro y Medline; utilizando las palabras
obtuvieron mejor puntuación en la reducción del dolor,
clave: “pillow” (almohada) y “neck pain” (cervicalgia),
calidad del sueño y confort, siendo la nº 3 (Royal Rest) la
utilizando el operador lógico “and” (y).
que mejor puntuación obtuvo.
Se obtuvieron 11 artículos, de los que se rechaza 1 por no
En otro estudio de Persson (5), se comparan 3 almohadas
cumplir el criterio de estar escritos en español, inglés o
ergonómicas con una tradicional y concluyen que una
francés.
almohada blanda y con soporte que mantenga la lordosis
Los estudios incluidos han sido: 9 ensayos clínicos y una
fisiológica cervical, resulta beneficiosa en la reducción del
revisión sistemática publicados en revistas internacionales
dolor cervical y de cabeza, así como mejora la calidad del
entre los años 1997 y 2008.
sueño. En un ensayo clínico de Helewa y cols. (6), se comparan 4
RESULTADOS En el ensayo clínico de Lavin y cols. (1), se comparan durante dos semanas 3 almohadas: tradicional, de agua y
grupos de tratamiento: 1. TTº termal + masaje 2. TTº termal + masaje + almohada ergonómica
cilíndrica. La que mejores resultados obtiene en reducción
3. TTº termal + masaje + ejercicios (isométricos auto-
del dolor al despertar, calidad del sueño y satisfacción del
resistidos, isotónicos ago-antagonista).
usuario fue la almohada de agua, seguida de la cilíndrica.
4. TTº termal + masaje + ejercicios + almohada ergonómica
En otro estudio de Hagino y cols. (2) se miden la toma de
El grupo 4 consiguió una disminución significativa de la
analgésicos y el dolor por la mañana y por la noche al
sintomatología, respecto a los demás grupos. Los grupos 2
comparar la almohada tradicional (utilizada durante 2
y 3 obtuvieron resultados similares. Esto nos indica que el
semanas) con una almohada cilíndrica (utilizada durante 4
uso de una almohada ergonómica potencia los efectos
40
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Esther García Delgado
iEvidencia científica sobre las almohadas y su relación con la mejora del dolor cervical
beneficiosos del tratamiento tradicional de fisioterapia
raquis cervical y el torácico. Esto nos indica, como nos lo
basado en termoterapia, masaje y ejercicios.
indica también el sentido común, que en el caso de una
Erfanian P y cols (7), realizan un ensayo clínico con una
persona con una hipercifosis rígida en la columna dorsal,
muestra de 36 pacientes con cervicalgia crónica, en el que
ésta condicionará la altura de la almohada a utilizar para
compara durante 4 semanas el uso de la almohada habitual
que le proporcione un soporte adecuado a la columna
y una almohada semi-personalizada, ya que poseía 4
cervical.
laterales con alturas diferentes para que cada paciente
inversión de la lordosis cervical (cifosis cervical) necesitará
pudiera elegir el lateral que mejor se adaptaba a ellos. Esta
otro tipo de adaptaciones.
última obtenía una mejora en el dolor y el índice de
Otro de los aspectos que no se especifican en ninguno de
discapacidad.
los ensayos clínicos consultados es la posición durante el
En la única revisión sistemática (8) de Shields N. y cols, se
sueño; decúbito lateral, supino o prono. Consideramos
incluyen 5 artículos que también han sido incluidos en
importante este hecho, ya que la altura de la almohada
nuestro estudio, por lo que las conclusiones han sido
debe variar si dormimos predominantemente en una de las
similares, aunque completadas con otros estudios más
posiciones para poder obtener una correcta alineación de la
recientes. En esta revisión sistemática de Shields y cols., se
cabeza y el tronco y no provocar posiciones forzadas y
concluye que no hay suficiente evidencia para demostrar
mantenidas de la columna cervical. Tan sólo en el ensayo
que el uso de una determinada almohada mejora el dolor
clínico de Erfanian P y cols (7) se menciona este aspecto y
en las cervicalgias, requiriéndose estudios de mayor calidad
es una de las justificaciones del diseño de la almohada
metodológica.
experimental que utilizan en su estudio y que tenía 4 lados
De la misma forma una persona con una
con alturas diferentes para que el paciente pueda elegir la
DISCUSIÓN Es evidente que aunque se expongan el diseño y la forma
que mejor se adapte a la forma de su columna cervical, pero no se recoge en los resultados en qué posición predominante duerme el paciente.
de la almohadas utilizadas en los estudios, resulta muy difícil comparar resultados entre un estudio y otro en el que se utilizan almohadas con diseños similares, ya que los
CONCLUSIÓN
materiales de cada almohada le van a conferir un confort y
Podemos recomendar a nuestros pacientes con cervicalgia
un soporte de la columna cervical diferente.
que utilicen una almohada que mantenga una correcta
Otra cuestión a tener en cuenta es el hecho de que existe
alineación cabeza-tronco y que dé un soporte confortable a
una gran variabilidad en la forma de la columna cervical,
la columna cervical, lo cual se puede conseguir con
no existiendo criterios homogéneos para determinar los
algunos modelos de almohadas ergonómicas.
límites de una lordosis cervical normal. En un estudio de
Son necesarios nuevos estudios de mayor calidad
Hardacker J W y cols (9) se estudian 100 radiografías de
metodológica en los que se controlen más cantidad de
personas asintomáticas y obtienen un ángulo de Cobb de
variables que pueden influir en la elección de la almohada:
media de 40º ± 9,7º, asimismo se indicó que existe una
forma de columna cervical, posición predominante durante
relación de correlación inversa entre la alineación del
el sueño, etc.
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41
Vol.13 • Núm.3 • 2011
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42
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EL TÍTULO DEL ARTICULO
Normas para la publicación de artículos Nuria Piñero Tejero
en la revista de colegios de fisioterapeutas:
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
“fisioterapia y calidad de vida” La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la infor-
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mación que se debe reflejar. En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es. El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ )
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Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consulta: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html (En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
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