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Patologia Geral
Inflamação
Prof. Fabricio Jacobsen
Conceitos fundamentais
Inflamação (lat. inflammare, atear fogo):
Reação fisiológica a um estímulo interpretado como nocivo, caracterizada pelo aumento local do fluxo e permeabilidade vasculares, com a subsequente migração de células circulantes específicas (leucócitos) para o tecido insultado, cuja função é eliminar a causa da injúria e os detritos resultantes.
A inflamação representa uma importante ferramenta (ainda que algo rudimentar) a serviço da imunidade, sendo essencial à sobrevivência; porém, pode mostrar-se patológica quando demasiado intensa ou prolongada ou quando acionada por gatilhos anormais.
Pilares clínicos da inflamação
Manifestações cardinais da inflamação: calor, rubor, tumor (sinais flogísticos), dor e disfunção.
Pilares clínicos da inflamação
O prejuízo funcional associado à inflamação varia conforme a sua severidade e o órgão/tecido comprometido.
Causas da inflamação
Estímulos nocivos (ou reconhecidos como tal) e seus produtos/efeitos:
- despojos celulares (fragmentos de organelas e conteúdos vazados, sinalizando necrose, por qualquer causa);
- variações na concentração intracelular de conteúdos específicos (sinais indiretos de lesão);
- infecções;
- corpos estranhos;
- alergênios;
- autoantígenos.
Produtos da necrose e agentes interpretados como nocivos pelo organismo (ainda que erroneamente) têm capacidade de deflagrar uma reação inflamatória direta ou indiretamente (por mediação da resposta imune).
Protagonistas da reposta inflamatória
Células "inflamatórias":
- atuam no reconhecimento e/ou remoção de agentes nocivos e detritos teciduais gerados pela atuação destes;
- produzem os mediadores químicos que orquestram a resposta inflamatória;
- circulantes ou residentes nos tecidos;
- formadas na medula óssea.
Leucócitos
Neutrófilo Eosinófilo
Monócito
Mastócito Linfócito
Células "sentinela"
Macrofagócito (histiócito)
Dendrócito
Principais células (fora de escala) a protagonizar a resposta inflamatória.
Protagonistas da reposta inflamatória
Microvasculatura:
- os microvasos (arteríolas, capilares e vênulas) representam uma interface dinâmica entre o sangue e os demais tecidos, sendo responsivos a mediadores produzidos pelas células inflamatórias, os quais influenciam seu tônus e permeabilidade; - os endoteliócitos são sensíveis a estímulos nocivos e sintetizam, eles próprios, mediadores inflamatórios.
Mediadores da inflamação
Características gerais:
- moléculas sinalizadoras que regem a resposta inflamatória;
- pré-formados ou formados sob demanda;
- atuam localmente ou à distância;
- efeitos pró ou anti-inflamatórios.
Sintetizados por "células inflamatórias"
Pré-formados (em grânulos)
Formados sob demanda
Sintetizados por hepatócitos
Aminas vasoativas
Citocinas
Eicosanoides
Outros
Circulantes (plasmáticos)
Proteínas do sistema complemento
Sem a atuação de mediadores químicos, não há inflamação.
Mediadores da inflamação
Citocinas:
- principais mediadores da comunicação celular na inflamação;
- de natureza proteica, são produzidas (sob demanda) por tipos celulares diversos (em especial, sentinelas, leucócitos e endoteliócitos), em resposta a estímulos pró-inflamatórios diretos ou indiretos;
- atuam em diversas etapas do processo inflamatório;
- ação autócrina, parácrina ou endócrina, com efeitos receptordependentes, exercidos por meio da indução de expressões gênicas.
Ação autócrina
Célula-alvo
Citocinas
Receptor
Ação parácrina
Ação endócrina
Circulação
Célula-alvo local
Célula-alvo distante
Os efeitos das citocinas desencadeiam-se a partir da ligação a receptores específicos nas células-alvo.
Mediadores da inflamação
Principais citocinas inflamatórias (conforme a classe):
- interleucinas: IL-1, IL-6 IL-10;
- quimiocinas: CXCL8 (IL-8);
- fatores de necrose tumoral: TNF(-α);
- fatores de crescimento: TGF-β;
- interferons: IFN-γ.
Mediadores da inflamação
Eicosanoides:
- de natureza lipídica, produzidos (sob demanda) por tipos celulares diversos (em especial, sentinelas, leucócitos e endoteliócitos);
- derivam do ác. araquidônico (membrana plasmática) obtido pela ação de uma fosfolipase (PLA2) que é ativada direta ou indiretamente por estímulos variados (↑ do Ca2+ citosólico, citocinas).
Membrana plasmática
Fosfolipídio
Ác. araquidônico
O ác. araquidônico é um ác. graxo insaturado presente em fosfolipídios da membrana plasmática.
RADICAL
Mediadores da inflamação
Eicosanoides:
- sintetizados em reações catalisadas por cicloxigenases (COX) e lipoxigenases (LOX);
- efeitos diversos, sobre diversas etapas do processo inflamatório.
Ω-3
Membrana plasmática (fosfolipídios) COX-2
Prostaglandinas e tromboxanos
PLA2
Ác. araquidônico
e 12-LOX
Leucotrienos e lipoxinas
Esquema simplificado da síntese dos eicosanoides.
Mediadores da inflamação
Principais eicosanoides inflamatórios:
- sintetizados por cicloxigenases:
-- prostaglandinas: PGD2, PGE2, PGI2 (prostaciclina);
- sintetizados por lipoxigenases:
-- leucotrienos: LTB4, LTC4, LTD4, LTE4;
-- lipoxinas: LXA4.
Mediadores da inflamação
Aminas vasoativas:
- primeiros mediadores a entrar em cena no processo inflamatório;
- moléculas pré-formadas, especialmente em mastócitos;
- liberadas em resposta à ativação de mastócitos por estímulos diversos;
- efeitos locais, sobre a microvasculatura;
- representadas pela histamina (principal) e serotonina.
Mastócitos repletos de grânulos de histamina (à microscopia óptica e eletrônica de transmissão).
Mediadores da inflamação
Proteínas do sistema complemento:
- coleção de proteínas plasmáticas produzidas por hepatócitos;
- circulam sob formas inertes, ativando-se ao contato com agentes nocivos;
- efeitos diversos, em várias etapas da resposta inflamatória;
- representadas principalmente pela C3a, C3b, C5a.
Etapas gerais da resposta inflamatória aguda
Cronologia:
- 1: reconhecimento do estímulo/agente nocivo;
- 2: aumento local do fluxo e permeabilidade vasculares;
- 3: recrutamento de leucócitos circulantes;
- 4: remoção do estímulo/agente nocivo;
- 5: resolução da resposta.
Reconhecimento do estímulo/agente nocivo
Células sentinela:
- principais responsáveis por reconhecer estímulos nocivos (e/ou seus efeitos) e iniciar a resposta inflamatória;
- localizações estratégicas (intra/subepiteliais, perivasculares, linfonodos, baço);
- capazes de reconhecer cerca de mil padrões químicos diferentes.
As células sentinela permeiam os tecidos do corpo e estão sempre "atentas" a estímulos nocivos (diretos ou indiretos).
Mastócito Dendrócito Macrofagócito
Reconhecimento do estímulo/agente nocivo
Principais mecanismos:
- sensores citosólicos de lesão celular:
-- expressos por todas as células;
-- identificam desequilíbrios eletrolíticos (p. ex., ↓[K+], ↑[Ca2+]), radicais livres, fragmentos moleculares (p. ex., DNA);
-- capazes de identificar, também, algumas partículas microbianas;
-- ativam inflamossomas, que induzem a síntese de IL-1 (recrutamento de leucócitos da circulação).
Reconhecimento do estímulo/agente nocivo
Principais mecanismos:
- sensores membranares de necrose celular:
-- expressos por mastócitos;
-- identificam proteínas nucleares específicas liberadas por epiteliócitos e fibroblastos necróticos;
-- deflagram a exocitose de mediadores vasoativos.
Reconhecimento do estímulo/agente nocivo
Principais mecanismos:
- sensores membranares e citosólicos de microrganismos: -- expressos por macrofagócitos e dendrócitos (leucócitos e epiteliócitos também podem expressá-los);
-- identificam glicoproteínas/glicolipídios microbianos; -- induzem a síntese de IL-1, TNF-α e CXCL8 (que recrutam leucócitos da circulação).
Reconhecimento do estímulo/agente nocivo
Principais mecanismos:
- "proteínas sentinela" do sistema complemento:
-- presentes na circulação sanguínea, exibem afinidade por microrganismos e toxinas microbianas;
-- induzem a liberação de histamina (mastócitos), ativam lipoxigenases e auxiliam no recrutamento de leucócitos (quimiotaxia), além de atuarem como opsoninas.
Aumento local do fluxo e permeabilidade vasculares
Principais mecanismos:
- aumento do fluxo arteriolar (hiperemia):
-- pela dilatação de arteríolas locais; -- mediado pela histamina (mastócitos perivasculares; principal mediador) e prostaglandinas (PGD2, PGE2, PGI2); -- maior aporte local de sangue (causa do rubor/eritema e calor), incluindo leucócitos e mediadores inflamatórios.
Histamina e prostaglandinas
Vasodilatação arteriolar na inflamação.
Fluxo regular
Arteríola
Vênula
Capilares
Hiperemia
Aumento local do fluxo e permeabilidade vasculares
Principais mecanismos:
- aumento da permeabilidade venocapilar:
-- pela retração de endoteliócitos e/ou lesão do endotélio;
-- mediada pela histamina (principal), prostaglandinas (PGD2, PGE2) e leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4);
-- favorece o extravasamento de plasma (com alta concentração proteica) e leucócitos (exsudação, causando edema e efusões).
Estímulo nocivo
Vasodilatação e retração endotelial
Histamina e outros mediadores
Fluxo lentificado
Plasma rico em proteínas
Retração/lesão endotelial
A perda de plasma (retração/lesão endotelial) gera aumento da viscosidade sanguínea, que, associada à dilatação do leito vascular, resulta na lentificação do fluxo local, o que favorece a subsequente adesão de leucócitos ao endotélio.
Aumento local do fluxo e permeabilidade vasculares
Exsudação e transudação
Edema rico em proteínas
Permeabilidade endotelial aumentada
Exsudação (fenômeno inflamatório)
Edema pobre em proteínas
Transudação (fenômeno hidrostático/osmótico)
Os edemas (e efusões) exsudativo e transudativo originam-se por diferentes mecanismos.
↑ pressão sanguínea
↓ pressão osmótica
Recrutamento de leucócitos circulantes
Principais mecanismos:
- adesão leucocitária fraca:
-- células sentinela estimuladas produzem IL-1 e TNF-α, que inicialmente induzem, nos endoteliócitos e leucócitos, a expressão membranar de selectinas (moléculas de adesão fraca) e seus ligantes; -- as adesões fracas são efêmeras e resultam no rolamento de leucócitos (impulsionados pela corrente sanguínea) sobre a superfície endotelial.
Recrutamento de leucócitos circulantes
Principais mecanismos:
- adesão leucocitária forte:
-- a expressão endotelial de ligantes para integrinas, moléculas de adesão forte exibidas por leucócitos, também é induzida pela IL-1 e TNF-α;
-- a afinidade das integrinas pelos ligantes endoteliais é ativada por quimiocinas (em especial a CXCL8) e leucotrienos (LTB4).
Recrutamento de leucócitos circulantes
Principais mecanismos:
- diapedese (migração transendotelial): -- leucócitos aderidos, estimulados por quimiocinas (CXCL8) e moléculas de adesão endoteliais (PECAM-1), esgueiram-se pelos espaços interendoteliais; -- colagenases secretadas pelos leucócitos asseguram a perfuração da membrana basal, dando-lhes acesso ao ambiente extravascular.
Recrutamento de leucócitos circulantes
Adesão e migração
Ligante de selectinas
Endotélio
Receptor de quimiocinas
Integrina
Adesão fraca e rolamento
Adesão forte e achatamento
Diapedese
P-selectina E-selectina
Moléculas adesivas Quimiocinas (macrofagócitos)
Histamina (mastócitos)
Esquema simplificado da adesão e migração leucocitária rumo ao tecido conjuntivo perivascular.
Recrutamento de leucócitos circulantes
Adesão e migração
Adesão e rolamento leucocitários in vivo.
Recrutamento de leucócitos circulantes
Principais mecanismos:
- quimiotaxia leucocitária: -- quimiocinas (CXCL8), leucotrienos (LTB4), complemento (C3a, C5a) e moléculas microbianas "guiam" os leucócitos imigrados rumo ao epicentro da lesão; -- sinalizações transmembrana dão origem a filópodes, no sentido do gradiente quimiotático, que tracionam a célula por meio de interações actina-miosina.
Endotélio
"Moléculas guia"
Leucócito migrado
Macrof.
Tecido agredido
Estímulo (bactéria)
Esquema simplificado da quimiotaxia leucocitária.
Recrutamento de leucócitos circulantes
Adesão (1), migração transendotelial (2) e infiltração quimiotática (3) de leucócitos, observadas por microscopia óptica.
Recrutamento de leucócitos circulantes
Natureza do infiltrado leucocitário: - maioria dos casos: neutrófilos (principalmente nas primeiras 48h) e monócitos (predominantes após aprox. 48h).
Plasma (edema) Neutrófilos Monócitos
Cronologia básica do infiltrado inflamatório agudo.
Tempo (em dias)
Recrutamento de leucócitos circulantes
Natureza do infiltrado leucocitário
Neutrófilos
Parede do apêndice cecal maciçamente infiltrada por neutrófilos (apendicite aguda).
Recrutamento de leucócitos circulantes
Natureza do infiltrado leucocitário
Eosinófilos
Inflamações de causa alérgica ou helmíntica tipicamente exibem um infiltrado leucocitário rico em eosinófilos (aspecto microscópico da esofagite alérgica).
Recrutamento de leucócitos circulantes
Natureza do infiltrado leucocitário
Linfócitos
Inflamações de causa viral tipicamente exibem um infiltrado leucocitário com predomínio de linfócitos (aspecto microscópico de uma hepatite viral aguda).
Remoção do estímulo/agente nocivo
Principais mecanismos: - fagocitose: -- efetuada especialmente por neutrófilos, eosinófilos e macrofagócitos; -- o reconhecimento de moléculas microbianas (e outros elementos estranhos), agentes opsonizados (C3b) e debris celulares resulta na emissão de pseudópodes que englobam o agressor, formando-se os fagossomas.
Pseudópodes
Opsoninas tornam seu substrato "atraente" aos fagócitos (à direita, leucócito englobando uma levedura em imagem colorizada obtida por microscopia eletrônica de varredura).
Fagócito
Remoção do estímulo/agente nocivo
Principais mecanismos:
- fagocitose:
-- grânulos lisossomais contendo amplo arsenal enzimático fundem-se ao fagossoma e digerem seu conteúdo;
-- radicais livres oxigenados (RLO) e nitrogenados (RLN) produzidos no interior dos fagossomas colaboram com o processo de degradação.
Citoplasma
Opsonina
Receptor membranar
Agente agressor
Degradação enzimática
Engolfamento
Formação do fagossoma
Lisossoma
RLO O2 Produção de radicais livres
Degradação química
Representação simplificada da fagocitose.
Fagolisossoma
Remoção do estímulo/agente nocivo
Principais mecanismos:
- fagocitose:
-- a digestão nos fagossomas resulta na formação de corpos residuais, que se acumulam no citoplasma e/ou são exocitados; -- os leucócitos sobreviventes sofrem apoptose ao fim do processo e são englobados por macrofagócitos.
O destino dos fagossomas.
Fagossoma
Corpos residuais
Exocitose Digestão
Remoção do estímulo/agente nocivo
Principais mecanismos:
- armadilhas extracelulares:
-- redes viscosas de cromatina, oriundas de neutrófilos, que concentram enzimas e moléculas antimicrobianas;
-- limitam a disseminação de microrganismos e colaboram com sua destruição;
-- o processo culmina com a morte dos neutrófilos.
Mieloperoxidase
Neutrófilo
"capturado"
Neutrófilos têm a habilidade de produzir "teias" que capturam microrganismos nocivos.
Resolução da resposta inflamatória
Principais mecanismos:
- os mediadores inflamatórios têm vida curta, sendo inativados ou degradados logo após sua liberação;
- a medida que o estímulo original é neutralizado, a produção de mediadores pró-inflamatórios decai (e assim, seus efeitos) e entram em cena mediadores com ação anti-inflamatória.
Resolução da resposta inflamatória
Principais mecanismos:
- citocinas anti-inflamatórias (IL-10, TGF-β) inibem a produção de citocinas pró-inflamatórias e o recrutamento de leucócitos, bem como a atividade de macrofagócitos e dendrócitos; - lipoxinas (LXA4) inibem a quimiotaxia de leucócitos; - os neutrófilos morrem poucas horas após deixar a circulação (apoptose).
Efeitos sistêmicos da inflamação
Principais fenômenos:
- febre: -- citocinas pirógenas (IL-1 e TNF-α) estimulam a produção de prostaglandinas (PGE2) que reconfiguram o "termostato" hipotalâmico (em até 4oC); -- infecções (em especial bacterianas) são potentes indutores da produção de mediadores pirógenos; -- função biológica não plenamente esclarecida (otimiza o desempenho imunológico contra infecções?).
A febre pode ser precedida por calafrios e sucedida por sudorese e acompanhar-se de hiperalgesia difusa e prostração.
Efeitos sistêmicos da inflamação
Principais fenômenos:
- leucocitose:
-- aumento da contagem de leucócitos no sangue;
-- resulta da liberação acelerada de leucócitos na circulação (mediada pela IL-1 e TNF-α), incluindo formas imaturas ("desvio à esquerda");
-- infecções são potentes indutores (bactérias: neutrofilia; parasitas: eosinofilia; vírus: linfocitose).
-- visa corresponder à demanda por leucócitos no foco da inflamação.
Citologia sanguínea normal e leucocitose (neutrofilia com presença de células imaturas).
Efeitos sistêmicos da inflamação
Principais fenômenos:
- hiperproteinemia:
-- aumento da concentração plasmática de proteínas que tem sua produção estimulada (no fígado) por citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6 e TNF-α);
-- proteínas C reativa e sérica amiloide A, fibrinogênio e ferritina são exemplos;
-- funções diversas (opsonização, ativação do complemento, proteção contra radicais livres gerados na resposta inflamatória);
-- utilizam-se como marcadores plasmáticos da inflamação.
O aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) reflete o aumento do fibrinogênio plasmático.
Efeitos sistêmicos da inflamação
Um quadro gripal típico ilustra os efeitos sistêmicos da inflamação.
Efeitos adversos da inflamação
Principais mecanismos:
- a atuação destrutiva das células inflamatórias não é perfeitamente seletiva, estendendo-se, em maior ou menor grau, aos tecidos hígidos adjacentes;
- a liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres por leucócitos é a principal causa dos danos colaterais locais;
- a injúria inflamatória, associada a atuação hiperalgésica de prostaglandinas (PGE2), dentre outros, exacerba a dor que tipicamente acompanha a inflamação.
Efeitos adversos da inflamação
Principais mecanismos:
- o edema excessivo pode acentuar a debilidade funcional, além de prejudicar a perfusão do tecido inflamado, favorecendo lesão adicional por hipóxia;
- uma liberação massiva de citocinas pró-inflamatórias (infecções ou traumas graves) associa-se a repercussões sistêmicas complexas e potencialmente letais (choque).
Padrões de exsudação
Características gerais:
- variáveis conforme o tecido comprometido e as causas da resposta inflamatória;
- sua interpretação auxilia no diagnóstico etiopático, orientando a terapêutica.
Padrões de exsudação
Exsudação serosa:
- exibe celularidade e teor de proteico relativamente baixos; - aspecto aquoso, róseo/amarelado claro;
- podem formar-se coleções em espaços gerados pela lesão (vesículas e bolhas) ou cavidades corporais (efusões ou "derrames" serosos).
Aspecto macro e microscópico de uma bolha cutânea (flictena).
Padrões de exsudação
Exsudação serosa
Drenagem de efusão/derrame articular (joelho).
Prof. Fabricio Jacobsen
Padrões de exsudação
Exsudação fibrinosa:
- exibe baixa celularidade e alta concentração de fibrina;
- aspecto grumoso e acinzentado;
- típica na inflamação de revestimentos internos (pericárdio, pleura, peritônio).
Cavidades pericárdica (à esquerda) e pleural exibindo exsudato fibrinoso.
Traves de fibrina
Padrões de exsudação
Exsudação purulenta (supurativa):
- exibe alta celularidade e restos necróticos liquefeitos;
- aspecto leitoso pardo-claro e espesso (pus);
- tipicamente tem causa bacteriana (bactérias piogênicas);
- podem formar-se efusões purulentas (empiemas) ou coleções confinadas de pus em espaços lesionais (pústulas, abscessos).
O pus é um exsudato viscoso que exibe grande acúmulo de leucócitos (principalmente neutrófilos) e debris celulares.
Padrões de exsudação
Exsudação purulenta (supurativa)
Meningite supurativa e volumoso empiema pleural observados à necrópsia.
Prof. Fabricio Jacobsen
Padrões de exsudação
Exsudação purulenta (supurativa)
Comparativo entre o aspecto microscópico de um exsudato purulento (à esquerda) e um fibrinoso.
Cronificação
Características gerais:
- decorre da não resolução da resposta inflamatória aguda, devido à persistência do estímulo nocivo ou falhas na regulação do processo;
- não há alterações vasculares exuberantes como na resposta aguda, mas pode haver sobreposição de eventos típicos da resposta aguda ("reagudizações");
- pode não haver uma fase aguda clinicamente significativa;
- pode perdurar por vários dias ou anos.
Cronificação do processo inflamatório
Características gerais:
- tipicamente há progressiva destruição tecidual (prejuízo funcional);
- acompanha-se de fenômenos reparatórios frustros;
- protagonizada especialmente por macrofagócitos e linfócitos T.
Macrofagócitos (círculo) e linfócitos (seta) protagonizam a inflamação crônica.
Cronificação do processo inflamatório
Características gerais
Tireoidite crônica exibindo denso infiltrado linfocitário; à direita (em maior aumento), ducto mamário cronicamente inflamado, repleto de macrofagócitos "espumosos", com linfócitos na periferia.
Cronificação do processo inflamatório
Principais causas:
- exposição repetitiva a estímulos nocivos;
- infecções por microrganismos resilientes;
- exposição recorrente a alergênios;
- estimulação por antígenos próprios (autoimunidade).
Cronificação do processo inflamatório
Exposição repetitiva a estímulos nocivos
Esforços mecânicos repetitivos podem levar a inflamações músculoarticulares crônicas.
Cronificação do processo inflamatório
Exposição repetitiva a estímulos nocivos
O consumo recorrente de álcool pode levar à hepatite crônica e cirrose hepática.
Cronificação do processo inflamatório
Exposição repetitiva a estímulos nocivos
A exposição recorrente à fumaça de cigarro, nociva às vias aéreas, leva a sua inflamação crônica e à destruição progressiva do parênquima pulmonar.
Cronificação do processo inflamatório
Infecções por microrganismos resilientes
Infecções resistentes à resposta inflamatória aguda, como pelo Mycobacterium tuberculosis (à esquerda) ou pelo Mycobacterium leprae (à direita), são causas de inflamação crônica.
Cronificação do processo inflamatório
Exposição repetitiva a alergênios
A asma e a dermatite atópica são doenças imunoinflamatórias crônicas.
Cronificação do processo inflamatório
Estimulação por antígenos próprios
A artrite reumatoide e o lúpus eritematoso sistêmico são doenças inflamatórias crônicas de natureza autoimune.
Mecanismos da inflamação crônica:
- a persistência de estímulos nocivos sustenta a atividade de macrofagócitos (síntese de mediadores, fagocitose) no sítio inflamatório;
- a produção sustentada de citocinas (IL-1, TNF-α, CXCL8) pelos macrofagócitos assegura o recrutamento de leucócitos (incluindo linfócitos), que migram ao sítio da lesão por quimiotaxia (CXCL8, LTB4, C3a, C5a).
Mecanismos da inflamação crônica:
- macrofagócitos ativam linfócitos T auxiliares por meio de citocinas (IL-12, IL-23) e apresentação de antígenos; - citocinas produzidas pelos linfócitos T (como IFN-γ e IL-17) intensificam e sustentam a atividade dos macrofagócitos, além de recrutar novos leucócitos (incluindo monócitos);
- a atuação dos linfócitos T realimenta a resposta inflamatória e tende a perpetuá-la.
Cronificação do processo inflamatório
Mecanismos da inflamação crônica
Recrutamento de leucócitos (incluindo monócitos)
Linfócito T ativado
IL-17
Linfócito T
Apresentação de antígenos
Macrofagócito estimulado
IL-12, IL-23
Recrutamento de leucócitos (incluindo linfócitos)
IL-1, TNF-α, CXCL8
Estímulos nocivos, citocinas
Macrofagócito
Macrofagócitos e linfócitos protagonizam um círculo vicioso que pode sustentar a inflamação crônica por longos períodos.
Cronificação do processo inflamatório
Inflamação granulomatosa:
- padrão morfológico que cursa com a formação de granulomas, agregados concêntricos de macrofagócitos, tipicamente circundados por um halo linfocitário, exibindo um centro por vezes necrótico, motivados por um estímulo persistente (nem sempre identificável);
- macrofagócitos fusionados formando "células gigantes multinucleadas" (células de Langhans) são comuns;
- a identificação de granulomas favorece o norteamento diagnóstico.
Halo linfocitário Centro necrótico
Célula gigante multinucleada
Um granuloma à microscopia óptica; em maior aumento (à direita), uma célula gigante multinucleada.
Cronificação do processo inflamatório
Inflamação granulomatosa
Agente infeccioso
Célula necrótica
Dendrócito
Macrofagócitos apoptóticos
Linfócito T
Linfócito B
Macrofagócitos
Célula gigante multinucleada
Macrofagócito "espumoso"
Concepção esquemática de um granuloma clássico, exibindo macrofagócitos em diferentes estados funcionais, guarnecidos por linfócitos, em torno de um centro necrótico infectado.
Cronificação do processo inflamatório
Inflamação granulomatosa
Clássico granuloma tuberculoso pulmonar; à direita, em grande aumento (1000x), micobactérias (M. tuberculosis) observadas à coloração de Ziehl-Neelsen, no interior do granuloma.
Cronificação do processo inflamatório
Inflamação granulomatosa
Granuloma dérmico hansênico; à direita, bacilos (M. leprae) observados à coloração de Ziehl-Neelsen.
Cronificação do processo inflamatório
Inflamação granulomatosa
Infecções pelo Treponema pallidum podem cursar com a formação de granulomas (neurossífilis da dura-máter espinal).
Cronificação do processo inflamatório
Inflamação granulomatosa
Granulomas podem eventualmente ser observados junto à mucosa intestinal na doença de Crohn, de natureza autoimune.
Cronificação do processo inflamatório
Inflamação granulomatosa
A sarcoidose é uma doença idiopática caracterizada pela formação de granulomas em múltiplos órgãos, como linfonodos.
Sinopse
Fenômeno
Identificação do estímulo nocivo
Principais células envolvidas
Principais classes de mediadores envolvidas
Principais mediadores envolvidos
Mastócitos, macrofagócitos, dendrócitos↓[K+], ↑[Ca+], conteúdos celulares, toxinas, microrganismos
Aumento do fluxo arteriolar Mastócitos, leucócitos
Aumento da permeabilidade venular Mastócitos, leucócitos
Recrutamento de leucócitos: adesão ao endotélio
Recrutamento de leucócitos: diapedese
Recrutamento de leucócitos: quimiotaxia
Fagocitose
Inibição da resposta inflamatória
Dor
Febre
Leucocitose
Hiperproteinemia
Inflamação crônica
Macrofagócitos, mastócitos, leucócitos, endoteliócitos
Macrofagócitos, mastócitos, leucócitos, endoteliócitos
Macrofagócitos, mastócitos, leucócitos, endoteliócitos
Macrofagócitos, neutrófilos, eosinófilos
Macrofagócitos, leucócitos
Mastócitos, leucócitos
Mastócitos, leucócitos
Macrofagócitos, mastócitos, leucócitos, endoteliócitos
Macrofagócitos, mastócitos, leucócitos, endoteliócitos
Aminas vasoativas e prostaglandinas Histamina (principal), PGD2, PGE2, PGI2
Aminas vasoativas, prostaglandinas e leucotrienos
Histamina (principal), PGD2,
Citocinas e leucotrienos IL-1, TNF-α, CXCL8 e LTB4
Citocinas, moléculas de adesão endotelial CXCL8, PECAM-1
Citocinas, leucotrienos e complemento CXCL8, LTB4, C3a, C5a
Complemento e outras opsoninas; moléculas da parede bacteriana C3b
Citocinas e lipoxinas IL-10, TGF-β, LXA4
Prostaglandinas
Prostaglandinas
Citocinas IL-1, TNF-α
Citocinas
Macrofagócitos, linfócitos T Citocinas
Quadro resumo dos principais fenômenos da inflamação aguda e crônica, seus mediadores e células relacionadas.
-α)
Exercícios
Considere as proposições listadas abaixo e assinale a INCORRETA:
a) A IL-10 e o TGF-β são as principais citocinas pró-inflamatórias.
b) Em geral, os primeiros leucócitos a imigrar para o sítio da lesão são os neutrófilos, os quais desempenham, dentre outras, a função de fagocitar agentes nocivos.
c) Neutrófilos são dotados da habilidade de compor “armadilhas extracelulares” formadas por redes de cromatina que “capturam” microrganismos, favorecendo sua destruição e limitando sua disseminação.
d) Uma abundante presença de eosinófilos no sítio inflamatório é tipicamente sugestiva de causa parasitária ou alérgica.
e) Opsoninas são moléculas que atuam ligando-se a um determinado substrato tornando-o, então, reconhecível por fagócitos, como os neutrófilos e os eosinófilos.
f) Dendrócitos e mastócitos são exemplos de células sentinela, importantes no reconhecimento de estímulos à inflamação.
Exercícios
Considere as proposições de I a V listadas imediatamente abaixo e a seguir assinale, dentre as alternativas de resposta apresentadas, a CORRETA:
I. As citocinas são mediadores capazes de atuar autócrina, parácrina e endocrinamente.
II. Os eicosanoides são mediadores derivados do ácido araquidônico, um ácido graxo extraído de fosfolipídios da membrana celular pela ação de uma fosfolipase.
III. As cicloxigenases são enzimas implicadas na síntese das prostaglandinas, enquanto as lipoxigenases estão implicadas na síntese de leucotrienos.
IV. A LXA4 é exemplo de um eicosanoide com ação anti-inflamatória.
V. Proteínas do sistema complemento, sintetizadas no fígado, podem desempenhar, dentre outras, a função de opsonização na resposta inflamatória.
a) Todas as proposições são verdadeiras.
b) Todas as proposições são falsas.
c) Somente II é falsa.
d) Somente III é falsa.
e) Somente III e IV são falsas.
f) Somente II e V são falsas.
Exercícios
Considere as proposições listadas abaixo e assinale a INCORRETA:
a) A histamina é uma molécula vasoativa cuja atuação resulta no aumento do fluxo sanguíneo e permeabilidade vascular na inflamação aguda.
b) A histamina é um mediador pró-inflamatório pré-formado, armazenada em grânulos no interior de mastócitos.
c) O aumento da permeabilidade vascular promovido pela histamina é corroborado pela atuação de prostaglandinas e leucotrienos.
d) O aumento local do fluxo arteriolar e da permeabilidade venocapilar explica o calor, rubor e edema típicos da resposta inflamatória aguda.
e) Um exsudato exibe teor proteico comparativamente menor que um transudato.
f) Um exsudato seroso tem aspecto aquoso e exibe celularidade comparativamente menor que um exsudato purulento.
Exercícios
Considere as proposições listadas abaixo e assinale a INCORRETA:
a) A degradação dos substratos englobados pelos fagócitos é realizada pela ação de enzimas lisossomais e radicais livres no interior dos fagolisossomas.
b) A febre que pode acompanhar a resposta inflamatória é produto da ação de prostaglandinas no hipotálamo, cuja síntese é induzida por citocinas ditas pirógenas, como a IL-1.
c) A febre é um sinal sugestivo, embora não exclusivo, de infecção como causa da inflamação.
d) A presença de exsudato seroso num sítio inflamado é sugestiva de infecção bacteriana.
e) A leucocitose que pode acompanhar a resposta inflamatória visa atender à demanda aumentada por leucócitos no sítio inflamatório e tem o TNF(-α) como um dos seus indutores.
f) A inflamação não é uma resposta perfeitamente seletiva, de modo que tecidos hígidos adjacentes podem sofrer danos decorrentes da atuação destrutiva das células inflamatórias.
Exercícios
Considere as proposições listadas abaixo e assinale a INCORRETA:
a) Abscessos, pústulas e empiemas são indicativos de um processo inflamatório dito supurativo.
b) Macrofagócitos e linfócitos podem protagonizar um círculo vicioso capaz de sustentar a inflamação crônica por longos períodos.
c) A inflamação crônica pode exibir períodos de sobreposição com eventos típicos da inflamação aguda (“reagudizações”).
d) O IFN-γ é um mediador sintetizado por macrofagócitos que desempenha importante papel na inflamação crônica.
e) Granulomas são agregados concêntricos de macrofagócitos, tipicamente circundados por um halo composto por linfócitos, que podem ou não ser motivados por um agente infeccioso.
f) Células gigantes multinucleadas são formadas por macrofagócitos fusionados e seu achado é comum nos granulomas.
Referências bibliográficas
Gerais:
1. Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins & Cotran: Pathologic basis of disease. 9th ed. Elsevier; 2016.
2. O'Dowd G, Bell S, Wright S. Wheather's Pathology: A text, atlas and review of histopathology. 9th ed. Elsevier; 2020.
3. Klatt E. Robbins & Cotran: Atlas of pathology. 3rd ed. Elsevier; 2015.
4. Buja L, Krueger G. Netter's Illustrated human pathology. 2nd ed. Elsevier; 2011.
5. Goldblum J, et al. Rosai & Ackerman's Surgical pathology. 11th ed. Elsevier; 2017.
Específicas:
1. Serhan CN, Ward PA, Gilroy, DW. Fundamentals of inflammation. Cambridge University Press; 2010.
Referências bibliográficas
Complementares:
1. Sociedade Brasileira de Anatomia. Terminologia Anatômica. Manole; 2001.
2. Federative International Committee on Anatomical Terminology. Terminologia Histologica. LWW; 2008.
3. Ovalle WK, Nahirney PC. Netter: Bases da histologia. Elsevier; 2008.
4. Ross MH, Pawlina W. Histologia texto e atlas. 6ª ed. Guanabara Koogan; 2012.
5. Mills S. Histology for pathologists. 4th ed. LWW; 2012.
6. Alberts B, et al. Biologia molecular da célula. 6ª ed. Artmed; 2017.
7. Standring S. Gray's Anatomia: a base anatômica da prática clínica. 40ª ed. Elsevier; 2011.
8. Schunke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus: Atlas de anatomia. Guanabara Koogan; 2007.
9. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 7ª ed. Elsevier; 2018.
10.Jansen JT, Netter FH. Netter's Clinical anatomy. 4nd ed. Elsevier; 2019.
11.Moore KL, Persaud PVN. Embriologia clínica. 10ª ed. Elsevier; 2016.
12.Boron W, Boulpaep E. Medical Physiology. 3rd ed. Elsevier; 2017.
13.Coico R, Sunshine G. Immunology. 7th ed. Wiley Blackwell; 2015.
14.Porto C, Porto A. Semiologia médica. 8ª ed. Guanabara Koogan; 2019.
15.Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Medicina interna de Harrison. 18ª ed. Artmed; 2013.
Leitura suplementar
Microbiology and Molecular Biology Reviews:
Cell Discovery (Nature):
Prof. Fabricio Jacobsen
Sugestão de leitura extracurricular
O Mundo Assombrado pelos Demônios (Carl Sagan)
"A ciência é mais do que um corpo de conhecimento –é um modo de pensar".