1.- GESTANTES ATENDIDA EN EL PRIMER TRIMESTRE Y SEGUNDO TRIMESTRE, CON PAQUETE PREVENTIVO COMPLETO 1.- GESTANTES ATENDIDA EN EL PRIMER TRIME D.N.I.
DIA HISTORIA CLINICA
FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA 10 12 CENTRO POBLADO (*) ETNIA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ 23132128
2
20 23132128
58
M
PC
M D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
Pab
A
M
D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ
PC
CÓDIGO CIE / CPT
PESO
N
N
1.
TALLA
C
C
2.
Supervision del Embarazo con riesgo 8 semanas Plan de Parto
Hb
R
R
3.
Dosaje de Hemoglobina
P
D
R
1
Z3591
P
D
R
1
U1692
P
D
R
1
85018
Pab
PESO
N
N
1.
Gestante con Delgadez
P
D
R
IMC
O25X
TALLA
C
C
2.
Tamizaje de Violencia
P
D
R
VIF
96150
Hb
R
R
3.
Suplementacion de Acido Folico(hasta las 13 sem.)
P
D
R
1
59401.03
1
99403
99402.08
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
M
PC
M D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: A
M
D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ
PESO
N
N
1.
Consejeria Nutricional
P
D
R
TALLA
C
C
2.
Toma de PAP
P
D
R
P
D
R
1
Consejeria preventiva en factores de riesgo para el Cancer FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ Pab
PC
M Pab
Hb
R
R
3.
88141
PESO
N
N
1.
Tamizaje de Bacteriuria Asintomatica
P
D
R
RN
81002 3
TALLA
C
C
2.
Consejeria Pre Test para VIH
P
D
R
1
99401.33
Hb
R
R
3.
Tamizaje de VIH prueba rapida
P D
R
RN
86703
P
D
R
1
99401.34
P
D
R
RN
86780
P
D
R
RN
87342
1
99402.05
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo 20
58
LAB.
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
M
2
TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo
2
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SERSEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO ABDOMINA A HEMOGLOBINA
EDAD
M
M D
F
M F
N
N
1.
Consejeria Post Test para VIH No Reactivo
Anticuerpos treponema pallidum prueba rapida Sifilis Deteccion de Anticuerpos para Hepatitis B prueba Pab Hb R R 3. rapida FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ Consejeria/Orientacion en prevencion de ITS, PESO N N 1. PC VIH,Hepatitis B
M D
PESO TALLA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: A
PC
Pab
C
C
2.
P
D
R
TALLA
C
C
2.
P
D
R
Hb
R
R
3.
P
D
R
2.- GESTANTES RECIBE SEGUNDA ENTREGA DE SUPLEMENTO DE CALCIO NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ 23132127
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
2
20 23132127
58
M
PC
M D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
Pab
PESO
N
N
1.
Supervision del Embarazo con riesgo 26 semanas
P
D
R
4
TALLA
C
C
2.
Gestante con Delgadez
P
D
R
IMC
O25X
Hb
R
R
3.
Suplemetacion de Sulfato Ferroso
P
D
R
3
59401.04
Z3592
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
M
PC
M D A
F
Pab
M
PC
M D
F
Pab
PESO
N
N
1.
Consejeria Nutricional
P
D
R
4
99403
TALLA
C
C
2.
Tamizaje de Bacteriuria Asintomatica
P
D
R
RN
81002
Hb
R
R
3.
Tamizaje de Proteinuria
P D
R
RN
82044
Suplemento de Calcio
2
59401.05
PESO
N
N
1.
P
D
R
TALLA
C
C
2.
P
D
R
Hb
R
R
3.
P D
R
3.- GESTANTE CONTROLADA NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ 23132128
2
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo 20
2 23132128
58
M
PC
M D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
Pab
PESO
N
N
1.
Supervision del Embarazo con riesgo 35 semanas
P
D
R
6
TALLA
C
C
2.
Gestante con Delgadez
P
D
R
IMC
O25X
Hb
R
R
3.
Suplemetacion de Sulfato Ferroso
P
D
R
5
59401.04
Z3593
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
M
PC
M D
F
Pab
PESO
N
N
1.
Suplemento de Calcio
P
D
R
4
59401.05
TALLA
C
C
2.
Consejeria Nutricional
P
D
R
6
99403
Hb
R
R
3.
P
D
R
Z3593
4.- GESTANTE SUPLEMENTADA CON SULFATO FERROSO NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ 23132128
2
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo 20
2 23132128
58
M
PC
M D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
Pab
PESO
N
N
1.
Supervision del Embarazo con riesgo 37 semanas
P
D
R
7
TALLA
C
C
2.
Gestante con Delgadez
P
D
R
IMC
O25X
Hb
R
R
3.
Suplemetacion de Sulfato Ferroso
P
D
R
6
59401.04
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
M
PC
M D
F
Pab
PESO
N
N
1.
Suplemento de Calcio
P
D
R
5
59401.05
TALLA
C
C
2.
Consejeria Nutricional
P
D
R
7
99403
Hb
R
R
3.
P
D
R
5.- Mujeres de 30 a 64 años con tamizaje para la detección de lesiones premalignas e insipientes de cáncer de cuello uterino 7
8 D.N.I.
DIA HISTORIA CLINICA
9 11 FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA 10 12 CENTRO POBLADO (*) ETNIA
13
14 15 16 17 18 PERIMETRO EVALUACION ESTA- SERSEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO ABDOMINA A HEMOGLOBINA
EDAD
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ 23132128
2
30 23132128
58
M
23132128
D
F
A
2 58
2
D
35 23132128
M F
58
M
2
D
23132128
58
22 CÓDIGO CIE / CPT
PESO
50
N
N
1.
P
D
R
TALLA
155
C
C
2.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
Hb
Evaluacion y entrega de Resultados de PAP
N
88141
Pab
PESO
50
N
N
1.
Evaluacion y entrega de Resultados de PAP
P
D
R
TALLA
155
C
C
2.
Displasia Cervical leve
P
D
R
A
88141
R
R
3.
P
D
R
Hb
N870
PC
F
Pab
Inspeccion visual con acido acetico
N
88141.01
R
A
88141.01
R
RF
PESO
50
N
N
1.
P
D
R
TALLA
155
C
C
2.
P
D
R
R
R
3.
P
D
R
P
D
Hb
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo 35
2
PC
M
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ 23132128
21
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo
2
Pab
M
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ 23132128
LAB.
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
30 23132128
PC
M
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ
2
20 TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo
2
19 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
M
PC
F
Pab
M D
Inspeccion visual con acido acetico
PESO
50
N
N
1.
TALLA
155
C
C
2.
P
R
R
3.
P
Hb
D
R
6.- Niñas(o) que reciben gotas de hierro entre los 110 y 130 días de edad. 7
8 D.N.I.
DIA HISTORIA CLINICA
9 11 FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA 10 12 CENTRO POBLADO (*) ETNIA
13
14 15 16 17 18 PERIMETRO EVALUACION ESTA- SERSEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO ABDOMINA A HEMOGLOBINA
EDAD
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUAN PEREZ PEREZ 23132128
2
4 23132128
58
M
2
D
23132128
58
LAB.
21
22 CÓDIGO CIE / CPT
Z001
F
Pab
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
4
TALLA
C
C
2.
Administracion de Sulfato Ferroso
P
D
R
SF1
Z298
Hb
R
R
3.
Consejeria Nutricional
P
D
R
1
99401 Z298
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo 4
2
PC
M
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUAN PEREZ PEREZ 23132128
20 TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo
2
19 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
M
PC
M D
F
Pab
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
SF1
TALLA
C
C
2.
Administracion de Polimaltosado
P
D
R
P01
Z298
Hb
R
R
3.
Consejeria Nutricional
P
D
R
1
99401
7.- Recién Nacidos con 2 controles de crecimiento y desarrollo antes los 15 días de edad 2
AÑO 3
MES
4
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI 7
8 D.N.I.
DIA HISTORIA CLINICA
9 11 FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA 10 12 CENTRO POBLADO (*) ETNIA
13
14 15 16 17 18 PERIMETRO EVALUACION ESTA- SERSEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO ABDOMINA A HEMOGLOBINA
EDAD
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUAN PEREZ PEREZ 23132128
2
23132128
58
20 TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R
LAB.
21
22 CÓDIGO CIE / CPT
2
Z001
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo 4
2
19 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
M
PC
M D
F
Pab
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
TALLA
C
C
2.
Recien Nacido Prematuro
P
D
R
Hb
R
R
3.
P
D
R
P073