1.- GESTANTES ATENDIDA EN EL PRIMER TRIMESTRE, CON PAQUETE PREVENTIVO COMPLETO D.N.I. DIA HISTORIA CLINICA
FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA 10 12 CENTRO POBLADO (*) ETNIA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ 23132128
2
20 23132128
58
M
PC
M D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
Pab
M
PC
M D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ
CÓDIGO CIE / CPT
PESO
N
N
1.
TALLA
C
C
2.
Supervision del Embarazo con riesgo 8 semanas Plan de Parto
Hb
R
R
3.
Dosaje de Hemoglobina
P
D
R
1
Z3591
P
D
R
1
U1692
P
D
R
1
85018 O25X
Pab
PESO
N
N
1.
Gestante con Delgadez
P
D
R
IMC
TALLA
C
C
2.
Tamizaje de Violencia
P
D
R
VIF
96150
Hb
R
R
3.
Suplementacion de Acido Folico(hasta las 13 sem.)
P
D
R
1
59401.03
1
99403
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
M
PC
M D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: A
M
D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ
PESO
N
N
1.
Consejeria Nutricional
P
D
R
TALLA
C
C
2.
Toma de PAP
P
D
R
P
D
R
1
Consejeria preventiva en factores de riesgo para el R R Cancer FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ Pab
PC
M Pab
Hb
3.
88141 99402.08
PESO
N
N
1.
Tamizaje de Bacteriuria Asintomatica
P
D
R
RN
81002
TALLA
C
C
2.
Consejeria Pre Test para VIH
P
D
R
1
99401.33
Hb
R
R
3.
Tamizaje de VIH prueba rapida
P D
R
RN
86703
P
D
R
1
99401.34
P
D
R
RN
86780
P
D
R
RN
87342
1
99402.05
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo 20
58
LAB.
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
2
TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo
2
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SERSEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO ABDOMINA A HEMOGLOBINA
EDAD
M
M D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: A
M
PC
F
N
N
1.
Consejeria Post Test para VIH No Reactivo
Anticuerpos treponema pallidum prueba rapida TALLA C C 2. Sifilis Deteccion de Anticuerpos para Hepatitis B prueba Pab Hb R R 3. rapida FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ Consejeria/Orientacion en prevencion de ITS, PESO N N 1. PC VIH,Hepatitis B
M D
PESO
Pab
TALLA
C
Hb
R
P
D
R
C
2.
P
D
R
R
3.
P
D
R
2.- GESTANTES RECIBE SEGUNDA ENTREGA DE SUPLEMENTO DE CALCIO NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ 23132127
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
2
20 23132127
58
M
PC
M D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
Pab
PESO
N
N
1.
Supervision del Embarazo con riesgo 26 semanas
P
D
R
4
Z3592
TALLA
C
C
2.
Gestante con Delgadez
P
D
R
IMC
O25X
Hb
R
R
3.
Suplemetacion de Sulfato Ferroso
P
D
R
3
59401.04
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
M
PC
M D A
F
Pab
M
PC
M D
F
Pab
PESO
N
N
1.
Consejeria Nutricional
P
D
R
4
99403
TALLA
C
C
2.
Tamizaje de Bacteriuria Asintomatica
P
D
R
RN
81002
Hb
R
R
3.
Tamizaje de Proteinuria
P D
R
RN
82044
Suplemento de Calcio
2
59401.05
PESO
N
N
1.
P
D
R
TALLA
C
C
2.
P
D
R
Hb
R
R
3.
P D
R
3.- GESTANTE CONTROLADA NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ 23132128
2
23132128
58
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo 20
2
M
PC
F
Pab
M D
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
PESO
N
N
1.
Supervision del Embarazo con riesgo 35 semanas
P
D
R
6
Z3593
TALLA
C
C
2.
Gestante con Delgadez
P
D
R
IMC
O25X
Hb
R
R
3.
Suplemetacion de Sulfato Ferroso
P
D
R
5
59401.04
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
M
PC
M D
F
Pab
PESO
N
N
1.
Suplemento de Calcio
P
D
R
4
59401.05
TALLA
C
C
2.
Consejeria Nutricional
P
D
R
6
99403
Hb
R
R
3.
P
D
R
Z3593
4.- GESTANTE SUPLEMENTADA CON SULFATO FERROSO NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ 23132128
2
23132128
58
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo 20
2
M
PC
F
Pab
M D
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
PESO
N
N
1.
Supervision del Embarazo con riesgo 37 semanas
P
D
R
7
TALLA
C
C
2.
Gestante con Delgadez
P
D
R
IMC
O25X
Hb
R
R
3.
Suplemetacion de Sulfato Ferroso
P
D
R
6
59401.04
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
M
PC
M D
F
Pab
PESO
N
N
1.
Suplemento de Calcio
P
D
R
5
59401.05
TALLA
C
C
2.
Consejeria Nutricional
P
D
R
7
99403
Hb
R
R
3.
P
D
R
5.- GESTANTE ATENDIDA QUE SE REALIZA DETECCION DE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER 7
8 D.N.I.
DIA HISTORIA CLINICA
9 11 FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA 10 12 CENTRO POBLADO (*) ETNIA
13
14
15 16 17 18 PERIMETRO EVALUACION ESTA- SERSEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO ABDOMINA A HEMOGLOBINA
EDAD
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANA PEREZ PEREZ 23132128
2
23132128
58
20 TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R
21 LAB.
22 CÓDIGO CIE / CPT
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo 20
2
19 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
M
PC
M D
F
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
Pab
PESO
N
N
1.
TALLA
C
C
2.
Supervision del Embarazo con riesgo 8 semanas Plan de Parto
Hb
R
R
3.
Dosaje de Hemoglobina
P
D
R
1
Z3591
P
D
R
1
U1692
P
D
R
1
85018 O25X
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
M
PC
F
Pab
M D
PESO
N
N
1.
Gestante con Delgadez
P
D
R
IMC
TALLA
C
C
2.
Tamizaje de Violencia
P
D
R
VIF
96150
Hb
R
R
3.
Suplementacion de Acido Folico(hasta las 13 sem.)
P
D
R
1
59401.03