INDICADOR SII-11: NIÑOS Y NIÑAS DE 8 MESES DE EDAD QUE INICIARON TRATAMIENTO CON HIERRO O SUPLEMENTACION PREVENTIVA
A) NIÑOS CON ANEMIA
Niño a los 5 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
729988787
2
17
18
19
A
Chanchamayo 5
M
PC
F
Pab
M
A
M
PC
F
Pab
M D
TIPO DE DIAGNOS TICO P
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
5
Z001
TALLA
C
C
2.
Dosaje de Hemoglobina
P
D
R
1
85018
Hb
R
R
3.
Anemia por Deficiencia de Hierro
P
D
R
LEV
D509
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
D
9
16
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Administracion de Sulfato Ferroso
P
D
R
SF1
U310
TALLA
C
C
2.
Consejeria Nuticional
P
D
R
1
99403
Hb
R
R
3.
P
D
R
Niño a los 6 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
729988787
2
17
18
19
A
Chanchamayo 6
M
PC
F
Pab
M
A
M
PC
F
Pab
M D
TIPO DE DIAGNOS TICO P
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
6
Z001
TALLA
C
C
2.
Anemia por Deficiencia de Hierro
P
D
R
LEV
D509
Hb
R
R
3.
Administracion de Sulfato Ferroso
P
D
R
SF2
U310
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
D
9
16
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
PESO
N
N
1.
TALLA
C
C
Hb
R
R
Consejeria Nutricional
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
2
99403
Niño a los 7 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
729988787
2
17
18
19
A
Chanchamayo 7
M
PC
F
Pab
M D
M
PC
F
Pab
M D
TIPO DE DIAGNOS TICO P
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
7
Z001
TALLA
C
C
2.
Anemia por Deficiencia de Hierro
P
D
R
LEV
D509
Hb
R
R
3.
Administracion de Sulfato Ferroso
P
D
R
SF3
U310
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
9
16
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
PESO
N
N
1.
TALLA
C
C
Hb
R
R
Consejeria Nutricional
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
3
99403
Niño a los 8 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
2
16
17
18
19
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
A
Chanchamayo 8
729988787
M
PC
F
Pab
M D
9
A
M
PC
F
Pab
M D
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
8
Z001
TALLA
C
C
2.
Dosaje de Hemoglobina
P
D
R
2
85018
Hb
R
R
3.
Anemia por Deficiencia de Hierro
P
D
R
LEV
D509
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
TIPO DE DIAGNOS TICO P
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Administracion de Sulfato Ferroso
P
D
R
SF4
U310
TALLA
C
C
2.
Consejeria Nutricional
P
D
R
4
99403
Hb
R
R
3.
P
D
R
B) SUPLEMENTACION PREVENTIVA
Niño a los 5 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
729988787
2
16
17
18
19
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
A
Chanchamayo 5
M
PC
F
Pab
M D
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
TIPO DE DIAGNOS TICO P
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
5
Z001
TALLA
C
C
2.
Administracion de Hierro Polimaltosado
P
D
R
P02
Z298
Hb
R
R
3.
Consejeria Nutricional
P
D
R
2
99403
Niño a los 6 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
2
16
17
18
19
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
A
Chanchamayo 6
729988787
M
PC
F
Pab
M D
9
A
M
PC
F
Pab
M D
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
6
Z001
TALLA
C
C
2.
Dosaje de Hemoglobina
P
D
R
1
85018
Hb
R
R
3.
Administracion de Micronutrientes
P
D
R
1
Z298
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
TIPO DE DIAGNOS TICO P
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
PESO
N
N
1.
TALLA
C
C
Hb
R
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Consejeria Nutricional
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
1
99403
Niño a los 7 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
729988787
2
16
17
18
19
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
A
Chanchamayo 7
M
PC
F
Pab
M D
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
TIPO DE DIAGNOS TICO P
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
7
Z001
TALLA
C
C
2.
Administracion de Micronutrientes
P
D
R
2
Z298
Hb
R
R
3.
Consejeria Nutricional
P
D
R
2
99403
Niño a los 8 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
729988787
2
16
17
18
19
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
A
Chanchamayo 8
M
PC
F
Pab
M D
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
TIPO DE DIAGNOS TICO P
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
8
Z001
TALLA
C
C
2.
Administracion de Micronutrientes
P
D
R
3
Z298
Hb
R
R
3.
Consejeria Nutricional
P
D
R
3
99403