INDICADOR SII-12: NIÑOS Y NIÑAS DE 12 MESES DE EDAD QUE RECIBIERON TRATAMIENTO CON HIERRO O SUPLEMENTACION PREVENTIVA A) NIÑOS CON ANEMIA
Niño a los 8 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
729988787
2
17
18
19
A
Chanchamayo 8
M
PC
F
Pab
M
A
M
PC
F
Pab
M D
TIPO DE DIAGNOS TICO P
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
8
Z001
TALLA
C
C
2.
Dosaje de Hemoglobina
P
D
R
2
85018
Hb
R
R
3.
Anemia por Deficiencia de Hierro
P
D
R
LEV
D509
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
D
9
16
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Administracion de Sulfato Ferroso
P
D
R
SF4
U310
TALLA
C
C
2.
Consejeria Nutricional
P
D
R
4
99403
Hb
R
R
3.
P
D
R
Niño a los 9 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
729988787
2
17
18
19
A
Chanchamayo 9
M
PC
F
Pab
M
A
M
PC
F
Pab
M D
TIPO DE DIAGNOS TICO P
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
9
Z001
TALLA
C
C
2.
Anemia por Deficiencia de Hierro
P
D
R
LEV
D509
Hb
R
R
3.
Administracion de Sulfato Ferroso
P
D
R
SF5
Z298
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
D
9
16
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
PESO
N
N
1.
TALLA
C
C
Hb
R
R
Consejeria Nutricional
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
5
99403
Niño a los 10 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
2
16
17
18
19
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
A
Chanchamayo 10
729988787
M
PC
F
Pab
M D
9
A
M
PC
F
Pab
M D
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
10
Z001
TALLA
C
C
2.
Anemia por Deficiencia de Hierro
P
D
R
LEV
D509
Hb
R
R
3.
Administracion de Sulfato Ferroso
P
D
R
SF6
Z298
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
TIPO DE DIAGNOS TICO P
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
PESO
N
N
1.
TALLA
C
C
Hb
R
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Consejeria Nutricional
P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
6
99403
B) SUPLEMENTACION PREVENTIVA Niño a los 8 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
729988787
2
16
17
18
19
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
A
Chanchamayo 8
M
PC
F
Pab
M D
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
TIPO DE DIAGNOS TICO P
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
8
Z001
C
C
2.
Administracion de Micronutrientes
P
D
R
3
Z298
R
R
3.
Consejeria Nutricional
P
D
R
3
99403
PESO
N
TALLA Hb
Niño a los 9 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
2
16
17
18
19
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
A
Chanchamayo 9
729988787
M
PC
F
Pab
M D
TIPO DE DIAGNOS TICO P
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
9
Z001
TALLA
C
C
2.
Administracion de Micronutrientes
P
D
R
4
Z298
Hb
R
R
3.
Consejeria Nutricional
P
D
R
4
99403
Niño a los 12 meses 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
729988787
2
17
18
19
Chanchamayo 12
M
PC
F
Pab
M D
M
PC
F
Pab
M D
TIPO DE DIAGNOS TICO P
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
1
Z001
TALLA
C
C
2.
Dosaje de Hemoglobina
P
D
R
2
85018
Hb
R
R
3.
Administracion de Micronutrientes
P
D
R
7
Z298
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
9
16
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
PESO
N
N
1.
TALLA
C
C
Hb
R
R
Consejeria Nutricional
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ P
D
R
2.
P
D
R
3.
P
D
R
7
99403