INDICADOR SIII-03: NIÑOS Y NIÑAS DE 110 A 130 DIAS QUE RECIBIERON GOTAS DE HIERRO Niños que iniciaron Suplementacion en 4 meses: 7
8 D.N.I.
DIA HISTORIA CLINICA
9 11 FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA 10 12 CENTRO POBLADO (*) ETNIA
13
14
15 16 17 18 PERIMETRO EVALUACION ESTA- SERSEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO ABDOMINA A HEMOGLOBINA
EDAD
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUAN PEREZ PEREZ 23132128
2
A
4 23132128
58
M
2
23132128
58
D
21 LAB.
22 CÓDIGO CIE / CPT
F
Pab
PESO
N
N 1. Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
4
Z001
TALLA
C
C 2. Administracion de Sulfato Ferroso
P
D
R
SF1
Z298
Hb
R
R 3. Consejeria Nutricional
P
D
R
1
99401
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Huancayo 4
2
PC
M
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUAN PEREZ PEREZ 23132128
20 TIPO DE DIAGNÓSTICO P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
Huancayo
2
19 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
M
PC
F
Pab
M D
PESO
N
N 1. Control de Crecimiento y Desarrollo
P
D
R
SF1
Z298
TALLA
C
C 2. Administracion de Polimaltosado
P
D
R
P01
Z298
Hb
R
R 3. Consejeria Nutricional
P
D
R
1
99401
En niños Nacidos Prematuros o Bajo Peso al Nacer: 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
2
1
M
PC
F
Pab
M D
72998877 16
7777
2
18
19
A
Chanchamayo 1
M
PC
F
Pab
M D
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
TIPO DE DIAGNOS TICO P
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Recien nacido Prematuro
P
D
R
1
P073
TALLA
C
C
2.
Administracion de Hierro polimaltosado
P
D
R
PO1
Z298
Hb
R
R
3.
Consejeria Nuticional
P
D
R
1
99403
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Perez
9
17
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ A
Chanchamayo
7777
16
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Bajo Peso al Nacer
P
D
R
1
P071
TALLA
C
C
2.
Administracion de Sulfato Ferroso
P
D
R
SF1
Z298
Hb
R
R
3.
Consejeria Nuticional
P
D
R
1
99403
En niños Nacidos Prematuros o Bajo Peso al Nacer: a los 3 meses P02 2
AÑO
3
MES
4
NOMBRE DE EESS (IPRESS)
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
5
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 DNI
7
8
9
11
D.N.I.
FINAN C.
DISTRITO DE PROCEDENCIA
DIA
10
HISTORIA CLINICA
12 CENTRO POBLADO ETNIA (*)
13
14
EDAD
729988787 20
2
A
3
M
PC
F
Pab
M D
72998877 16
7777
2
18
19
A
Chanchamayo 3
M
PC
F
Pab
M D
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
TIPO DE DIAGNOS TICO P
D
21
22
LAB.
CÓDIGO CIE / CPT
R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Recien nacido Prematuro
P
D
R
2
P073
TALLA
C
C
2.
Administracion de Hierro polimaltosado
P
D
R
P02 PO1
Z298
Hb
R
R
3.
Consejeria Nuticional
P
D
R
2
99403
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Perez
9
17
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
Chanchamayo
7777
16
EVALUACION PERIMETRO ANTROPOMET SEX CEFALICO Y RICA ESTAB SERV O ABDOMINA HEMOGLOBIN L A
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Perez Casas
4
15
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
PESO
N
N
1.
Bajo Peso al Nacer
P
D
R
2
P071
TALLA
C
C
2.
Administracion de Sulfato Ferroso
P
D
R
SF2 SF1
Z298
Hb
R
R
3.
Consejeria Nuticional
P
D
R
2
99403