Urgentní medicína pro všeobecné praktické lékaře

URGENTNÍ MEDICÍNA

pro všeobecné praktické lékaře MUDr. Josef Štorek, Ph.D. MUDr. Petr Herle

URGENTNÍ MEDICÍNA pro všeobecné praktické lékaře

EDIČNÍ ŘADA PRO VPL III.

MUDr. Josef Štorek, Ph.D. MUDr. Petr Herle

Annecy-le-Vieux • Berlin • Bratislava • București Budapest • Praha • Sofia • Stuttgart • Warszawa

Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o.

Radlická 2487/99, 150 00 Praha 5 Tel: 284 028 940, 941 Fax: 266 310 660 E-mail: raabe@raabe.cz Internet: www.raabe.cz

Copyright © 2013 Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o.

Všechna práva, zejména právo na titul (název), licenční právo a průmyslová ochranná práva, jsou výhradním vlastnictvím Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o., a jsou chráněna autorským zákonem. Všechna práva jsou vyhrazena, zejména právo na rozmnožování, šíření a překlad. Nositeli autorských práv jsou autoři příspěvků (článků). Za obsah příspěvků odpovídají autoři.

Vedoucí projektu: Mgr. Petr Šimek Autor: MUDr. Josef Štorek, Ph.D. Editor: MUDr. Petr Herle Jednatelka nakladatelství: Mgr. Stanislava Andršová Grafický návrh obálky: Ing. Zbyněk Kučera Sazba: Ing. Zbyněk Kučera Tisk: Tisk AS, s. r. o., Jaroměř Expedice: Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s. r. o., Praha Redakční uzávěrka: 20. 8. 2013 ISBN 978-80-87553-96-1

URGENTNÍ MEDICÍNA

1

Úvod

Úvod Vážené kolegyně a kolegové, dostává se vám do rukou již dvanáctý a poslední díl příruček pro všeobecné praktické lékaře. Najdete v něm ve stručnosti základní znalosti z urgentní medicíny. Jde o oblast medicíny, kterou by měl znát každý lékař. Pokrok v poskytování neodkladné péče jde neustále dopředu, proto již zcela neplatí znalosti, které jsme měli před deseti lety. Nutnost trvalého vzdělávání platí i v tomto oboru, a proto tuto příručku doporučuji všem lékařům. Znalosti z neodkladné péče jsou nutné pro větší pocit jistoty v situacích, kdy není příliš času na přemýšlení, a často uprostřed laiků, kteří nás pak hodnotí právě podle řešení určitých kritických situací. Současně chci poznamenat, že teoretické znalosti jsou jen částí schopností v tomto oboru. Ke zvládnutí urgentních situací musíme být vybavení i schopnostmi praktickými. K tomu by měla sloužit praktická část přípravy na katedrách urgentní medicíny IPVZ ve velkých městech ČR. Za dílo děkuji vedoucímu katedry Urgentní medicíny a medicíny katastrof IPVZ MUDr. Josefu Štorkovi, Ph.D.

26. 8. 2013 MUDr. Petr Herle

E diční řada pro VPL III.

URGENTNÍ MEDICÍNA

2

Obsah

Obsah: 1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.

Srdeční zástava (náhlá zástava oběhu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 3.

Kardiologická etiologie: arytmie v rámci PNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.1 Supraventrikulární arytmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3.2 Komorové arytmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4.

Elektrická kardioverze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.1 Poruchy převodu vzruchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.2 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 5.

Akutní infarkt myokardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6.

Ostatní akutní formy ICHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6.1 Stabilní angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6.2 Nestabilní angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 6.3 Syndrom náhlé smrti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6.4 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7.

Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 7.1 Akutní formy ICHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 7.2 Vertebrogenní algický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 7.3 Choroby plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 E diční řada pro VPL III.

URGENTNÍ MEDICÍNA

3

Obsah

7.4 Choroby gastrointestinálního traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 7.5 Neurastenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 7.6 Posttraumatické změny hrudní stěny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 7.7 Disekující aneurysma aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 7.8 Plicní embolie (embolizace vmetku do plicnice) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 7.9 Akutní srdeční selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 7.10 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 8. Dušnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 8.1 Aspirace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 8.2 Astmatický záchvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 8.3 Život ohrožující exacerbace CHONP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 8.4 Plicní emfyzém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 8.5 Chronická bronchitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 8.6 Pnemumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 8.7 Asthma cardiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 8.8 Plicní embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 8.9 Tonutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 9. Šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 9.1 Hypovolemický (hemoragicko-traumatický) šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 9.2 Kardiogenní šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 9.3 Septický šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 9.4 Anafylaktický šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 9.5 Neurogenní šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 10. Bezvědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 11.

Cévní mozkové příhody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 12.

Krátkodobé poruchy vědomí: synkopy a kolapsy . . . . . . . . . . . . . . 64 12.1 Vazovagální synkopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 12.2 Ortostatická hypotenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 12.3 Kardiální synkopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 12.4 Vertebrobazilární insuficience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 12.5 Hyperventilační syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 12.6 Krvácení neúrazového původu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 13.

Křečové stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 13.1 Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 14.

Intoxikace drogami – problematika prvního kontaktu . . . . . . . . . 68 15. Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 E diční řada pro VPL III.

URGENTNÍ MEDICÍNA

4

Obsah

16.

Akutní masivní krvácení a jeho následky, hemoragický a traumatický šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 16.1 ATLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 17.

Na místě události . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 17.1 Kraniocerebrální poranění (KCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 17.2 Poranění páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 17.3 Poranění hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 18.

Důležité syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 18.1 Akutní kompartmentový syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 18.2 Crush syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 18.3 Blast syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 19.

Termická traumata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 20. Elektrotrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 21.

Problematika oftalmologická, ORL a maxilofacilární poranění z hlediska první pomoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 21.1 Oftalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 21.2 ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 21.3 Stomatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 22.

Akutní gynekologické a porodnické příhody – lékařská první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 22.1 První lékařská pomoc při porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 22.2 Patologické stavy v souvislosti s těhotenstvím a během těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 22.3 Akutní gynekologické příhody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 22.4 Náhlé příhody gynekologické . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 23.

Základní neodkladná resuscitace za podpory automatizované externí defibrilace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 23.1 Diagnóza zástavy dýchání a oběhu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 23.2 Iniciální umělé vdechy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 23.3 Ventilace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 23.4 Časná defibrilace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 23.5 KPR – zahájení a ukončení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 24.

Rozšířená neodkladná resuscitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 25.

Náhlé příhody u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 25.1 Dušení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 25.2 Diagnóza a diferenciální diagnóza dušení při vdechu . . . . . . . . . . . . 118 E diční řada pro VPL III.

URGENTNÍ MEDICÍNA

5

Obsah

25.3 Dušení při výdechu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25.4 Bezvědomí a křeče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25.5 Horečka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25.6 Popáleninový úraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25.7 Intoxikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26.

Resuscitace novorozence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26.1 Zvláštnosti v postupu při resuscitaci novorozenců . . . . . . . . . . . . . . .

26.2 Selhání krevního oběhu, šok u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27.

Základní neodkladná resuscitace u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28.

Připravenost na hromadná postižení osob . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29. Závěrem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Příloha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

122 124 126 127 128 131 131 132 135 139 142 143 146 147

E diční řada pro VPL III.

6

URGENTNÍ MEDICÍNA Obsah

E diční řada pro VPL III.

URGENTNÍ MEDICÍNA – Ú vod

7

1. Úvod Začlenění lidského života do skupiny hodnot nejvyšších je sledováno posilováním tendence poskytnout pomoc člověku v tísni spolu se vzrůstajícím objemem poznatků a postupů lékařských věd. Přetrvávající zkušenost, že poskytnutí pomoci je zredukováno na telefonickou výzvu a vyčkávání na příjezd posádky zdravotnické záchranné služby bez poskytnutí proveditelných výkonů první pomoci, je alarmující realitou, vynucující si trvalé přehodnocování a doplňování obsahu odborné způsobilosti zdravotnických pracovníků, stejně tak i posilování znalostí a dovedností laické veřejnosti ke schopnosti reagovat v situaci, která nesnese odkladu.

Mezi situace neodkladné jsou stále více zařazovány tzv. stavy bezprostředně ohrožující život, popř. zdraví postižené osoby (stav tísně), kde okamžitá reakce – urgentní odezva – je klíčová a rozhodující pro další osud postižené osoby.

Statistické údaje (např. sdělení Konštackého a Štětiny) udávají, že první pomoc na místě onemocnění nebo úrazu je poskytována pouze ve 22–32 %, v optimálním případě ve 38 %; minimálně 20 % osob, které v důsledku onemocnění nebo úrazu padají do bezvědomí, se udusí. Obdobně dvojnásobná úmrtnost dětí na úrazy u nás v porovnání se sousedními zeměmi se odvíjí od pozdního poskytnutí první pomoci.

Současně s rozvojem lékařství a medicínských věd byly formulovány zásady poskytování první pomoci. Zásadní změna byla reprezentována vypracováním metody základní a rozšířené neodkladné resuscitace P. Safarem v druhé polovině 20. století (prokázáním efektivnosti umělého dýchání z plic do plic jako suverénního výkonu pro obnovu okysličování krve) vedle Kouwenhovena W. B. a spol. (průkaz efektivnosti stlačování hrudníku k obnově proudění krve v tepnách). Logický sled výkonů je vyjádřen mezinárodně uznávaným akronymem známým jako ABC, DEF, GHI… a tvoří nosný princip zásadního významu, podílející se na záchraně lidských životů do té doby bez pomoci odsouzených k smrti.

Tří základní příčiny smrti – všeobecně známé – jsou: • náhlá zástava krevního oběhu (srdeční zástava), • akutní dušení, • masivní krvácení.

Bezprostřední ohrožení života postižené osoby představuje akutní hypoxie mozku. Bezpodmínečnou podmínkou záchrany je požadavek, aby oběh okysličené E diční řada pro VPL III.

8

URGENTNÍ MEDICÍNA – S rdeční zástava

krve organismem byl obnoven do čtyř minut, a bylo tak odvráceno závažné poškození mozku, popř. smrt mozku. Při stavech dušení a krvácení je časové okno pro záchranu života o několik minut větší.

2. Srdeční zástava (náhlá zástava oběhu) Srdeční zástava (zástava oběhu) je pro organismus šokový stav, kdy je náhle zastaven přísun kyslíku a metabolitů do tkání; a v krátkém časovém intervalu následuje selhání dalších životních funkcí: • během 10–15 sekund nastává bezvědomí, • během 40–90 sekund nastává zástava dýchání, • objevují se terminální lapavé dechy (gasping) přetrvávající 60–90 sekund.

Rozvoj šokových změn probíhá v intervalu několika minut a ischemicko-anoxická ataka úplné zástavy oběhu je soustředěna na rychlé vyčerpání kyslíku v neuronech mozkové tkáně během 15 sekund, pokles pH pod 7,0 do 5 minut s rozvojem metabolické acidózy snižující alveolo-kapilární diferenciaci kyslíku, pokles koncentrace ATP k nule do 5 minut atd. Klíčem k úspěchu je včasná obnova aerobního metabolismu glukózy v neuronech ještě před vznikem nezvratných změn.

Globální ischemie během zástavy oběhu aktivuje v organismu procesy, které jsou vzájemně provázané a směřují k dalšímu fatálně končícímu poškození organismu, i navzdory úspěšnému obnovení spontánní cirkulace. Uvedený stav je popisován jako syndrom po náhlé srdeční zástavě (Post Cardiac Arrest Syndrome – PCAS).

Syndrom po náhlé srdeční zástavě PCAS je definován jako stav organismu po resuscitaci pro déletrvající srdeční zástavu, vyvolaný celotělovou ischemií a reperfuzí a charakterizovaný syndromem multiorgánové dysfunkce (MODS), včetně neurologického poškození. Z klinického hlediska lze uvedené změny definovat jako: • poškození mozku, • dysfunkce myokardu, • systémová zánětlivá odpověď organismu (SIRS), • perzistující základní onemocnění.

E diční řada pro VPL III.

URGENTNÍ MEDICÍNA – K ardiologická etiologie : arytmie v rámci PNP

9

Náhlá zástava srdeční je v Evropě příčinou smrti cca u 700 000 osob ročně; kardiální etiologie (komorová fibrilace nebo bezpulzová komorová tachykardie, které přecházejí do asystolie) tvoří cca 82 %, nekardiální etiologie – interní (plicní onemocnění, cévní příhody) cca 9 %, stejně tak nekardiální etiologie – externí (traumata, asfyxie, intoxikace, suicidia) cca 9 %.

3. Kardiologická etiologie: arytmie v rámci PNP Poruchami rytmu se zabývá celý jeden obor kardiologie. I z tohoto faktu plyne, že se jedná o problematiku velmi komplexní. V rámci přednemocniční neodkladné péče se lékař setkává s různými poruchami srdeční činnosti velmi často.

Jeho diagnostické možnosti jsou však omezené a omezená je i možnost terapie.

V následujícím textu bude problematika dysrytmií probrána z úhlu pohledu lékaře v přednemocniční fázi ošetření.

Definice Pojem arytmie zahrnuje poruchy vzniku a šíření vzruchu.

Patofyziologie Vznik a přenos vzruchu v srdci je zajišťován elektrochemickými změnami v převodním systému srdečním. Převodní systém srdce je tvořen sinusovým uzlem (generátor impulzů o frekvenci do cca 180/min., ovlivňovaný autonomní inervací), atrioventrikulárním uzlem (zpomaluje přenos vzruchu ze síní na komory, je schopen generovat impulzy o frekvenci do cca 60/min.), další součástí je Hisův svazek (je fyziologickým pokračováním převodní dráhy při šíření vzruchu ze síní na komory, je schopen generovat impulzy o frekvenci cca 30/min.), který přechází do Tawarových ramének (levého a pravého, přičemž levé se dělí na přední a zadní větev). Raménka končí v Purkyňových buňkách, tvořících subendokardiální síť v úrovni obou komor.

Vznik a šíření elektrického impulzu je podmíněno složitými ději na membránách buněk převodního systému a změnami koncentrace iontů K, C, Na a Cl uvnitř a vně buňky.

V klidovém stavu je vnitřek buňky elektricky negativní (přibližně –90 mV) a obsahuje převážně kaliové ionty (fáze 4). Extracelulárně převládají natriové ionty. Stav je udržován činností Na–K pumpy. Podráždění způsobí změnu propustnosti membrány pro E diční řada pro VPL III.

10

URGENTNÍ MEDICÍNA – K ardiologická etiologie : arytmie v rámci PNP

sodík, který začíná proudit rychlými natriovými kanály do nitra buňky. Spolu s ním proudí do buňky vápníkovými kanály kalcium. Dochází ke strmé změně elektrického potenciálu až do kladných hodnot (fáze 0). Rychlost vzestupu akčního potenciálu závisí na propustnosti natriových a kalciových kanálů. Lze ji ovlivnit farmakologicky.

Pronikání sodíkových iontů do buňky přestává (fáze 1), intracelulárně stále pronikají ionty vápníku a chloridy, proud kalia směřuje nadále z buňky ven (fáze 2). V další fázi dochází k obnovení klidového potenciálu buňky (–90 mV), intracelulárně však převládají ionty natria, extracelulárně kalia (fáze 3). K úpravě koncentrací beze změny potenciálu dochází ve fázi 4 činností Na–K pumpy.

Většina buněk se depolarizuje na podkladě podráždění. Některé buňky převodního systému (např. buňky sinusového uzlu) jsou nadány schopností spontánní repolarizace, která umožňuje řízení srdeční činnosti. Tyto buňky se depolarizují již při hodnotách cca –70 mV, zatímco buňky kontraktilní potřebují cca –90 mV. Za různých patologických okolností (ischemie, iontové dysbalance, působení katecholaminů) mohou i kontraktilní buňky převzít vlastnosti buněk pacemakerových a spontánně se depolarizovat, což má za následek vznik extrasystol (arytmie z poruchy tvorby vzruchů).

Od počátku fáze 0 do poloviny fáze 3 není buňka schopna reagovat na jakékoli podněty (absolutní refrakterní fáze). Od hodnot –60 mV se schopnost reagovat na podráždění vrací (relativní refrakterní fáze), na rozhraní fáze 3 a 4, tedy bezprostředně po dosažení hodnot –90 mV nastává vulnerabilní fáze, kdy je buňka schopna reagovat i na podněty nepatrné intenzity. Podráždění v této fázi může vyvolat fibrilaci komor.

Arytmie mohou vznikat poruchou tvorby vzruchu, jeho odchylným vedením, případně kombinací obou mechanismů.

Porucha tvorby vzruchu bývá způsobena nepřiměřenou frekvencí výše zmíněných cyklů případně jejich absencí v buňkách sinusového uzlu.

Porucha vedení vzruchu se může projevit na kterékoli úrovni převodního systému. Dochází k blokování převodu vzruchu na nižší struktury nebo naopak ke zrychlenému převodu (např. preexcitace), případně ke kroužení vzruchu mezi oblastmi buněk, které se repolarizují postupně – nikoli najednou (reentry).

V důsledku této poruchy dochází k chybné koordinaci svalové činnosti myokardu.

Arytmie lze dělit jednak podle hemodynamické závažnosti na benigní a maligní, jednak podle místa vzniku na arytmie supraventrikulární (vznikají nad úrovní komor) a komorové.

Samostatnou kapitolu tvoří poruchy převodního systému.

E diční řada pro VPL III.

URGENTNÍ MEDICÍNA – K ardiologická etiologie : arytmie v rámci PNP

11

Supraventrikulární arytmie

Diagnostika arytmií v podmínkách PNP V rámci přednemocniční neodkladné péče vzhledem k technickým i časovým omezením nelze daný typ arytmie diagnostikovat vždy přesně a spolehlivě. Lékař se musí soustředit v první řadě na zjištění případných hemodynamických změn a na jejich včasné ovlivnění. K dispozici má jednak anamnézu a běžné fyzikální vyšetřovací metody, jednak přístrojovou diagnostiku.

Anamnéza Nemocný sdělí, že se léčí pro poruchu srdeční činnosti, a je mnohdy schopen ji přesně specifikovat. Pokud jde o první záchyt, mívá porucha rytmu detekovatelný počátek – náhle vzniklé bušení srdce (palpitace), náhle vzniklá nevolnost, náhle vzniklá dušnost, případně náhle vzniklé bezvědomí. V některých případech lze vystopovat vyvolávající příčinu (onemocnění štítné žlázy, stres, excesivní jednání, hormonální dysbalance, dystonie apod.). Někteří nemocní si dokážou změřit tepovou frekvenci, a tak míváme k dispozici i poměrně přesné údaje. Pacienti, kteří arytmii prožívají poprvé, pociťují úzkost a strach.

Fyzikální vyšetřovací metody • Pohled – aspekcí můžeme zjistit ve většině případů normální nález. Někdy bývá přítomna bledost, dušnost, pocení.

• Poslech – poslechem srdce zjišťujeme zrychlenou nebo naopak pomalou srdeční akci. Lze posoudit pravidelnost srdečního rytmu. Případný šelest nás může upozornit na možnou dilataci síní, eventuálně hypertrofii komor, což bývá příčinou arytmií.

• Pohmat – palpačně můžeme zjistit přítomnost pulzu na periferních arteriích, případně posoudit jeho pravidelnost a charakter.

Přístrojová diagnostika Rozhodující význam pro posouzení arytmie v podmínkách PNP má elektrokardiografie.

3.1 Supraventrikulární arytmie Supraventrikulární arytmie jsou poruchy rytmu, které vznikají v sinusovém uzlu, síních a v oblasti AV uzlu. Jedná se o jednotlivé stahy „mimo pořadí“ E diční řada pro VPL III.

12

URGENTNÍ MEDICÍNA – K ardiologická etiologie : arytmie v rámci PNP Supraventrikulární arytmie

– supraventrikulární extrasystoly nebo o setrvalou poruchu rytmu ve smyslu zrychlené (tachykardie), eventuálně zpomalené (bradykardie) srdeční akce. Frekvence komor nebývá při tachykardii vyšší než 200/min., v případě bradykardie může poklesnout na hodnoty cca 40/min. Často dochází k tomu, že ze síní na komory nejsou převedeny všechny impulzy, které v síních vznikají, a v popisu je pak vhodné vyjádřit poměr převodu (počet impulzů ku počtu komorových stahů – 3 : 1).

Zdravý myokard dobře snáší i delší dobu trvající supraventrikulární arytmii s vyšší frekvencí. Pokud záchvatu tachykardie předchází ischemická nemoc srdce nebo je postižena systolická funkce levé komory, může i krátkou dobu trvající tachykardie vyčerpat rezervy organismu. V takovém případě je nemocný ohrožen akutním infarktem myokardu, případně vznikem závažných komorových arytmií.

Nejčastější supraventrikulární arytmie, se kterými se lékař v přednemocniční péči setkává, jsou:

Supraventrikulární extrasystoly Jedná se o ojedinělé předčasné stahy, které vycházejí z ektopického centra (eventuálně center) v síních. V menší míře se vyskytují běžně i u zdravých osob. Často provázejí stres a rozrušení a jiné stavy se zvýšeným tonusem sympatiku.

Mohou však představovat i jednu z prvních známek digitalisové intoxikace.

EKG Předčasné stahy, kterým nepředchází vlna P, případně je její tvar odlišný od předchozích. Štíhlý komplex QRS mívá většinou tvar ostatních komorových komplexů. Po QRS komplexu následuje neúplná kompenzační pauza (součet vzdáleností od předchozího kmitu k následujícímu je menší než 2 × R–R).

Terapie Pokud arytmie není symptomatická, není ji třeba léčit. V ostatních případech léčba spočívá v úpravě životosprávy a léčbě základního onemocnění (hypertyreóza, vysazení digitalisu apod.).

Sinusová tachykardie Sinusová tachykardie je v podstatě fyziologickou reakcí srdce na zátěž. Objevuje se u zdravých osob po fyzické námaze nebo při rozčilení. Sinusová tachykardie E diční řada pro VPL III.

URGENTNÍ MEDICÍNA – K ardiologická etiologie : arytmie v rámci PNP

13

Supraventrikulární arytmie

také provází horečku, srdeční selhávání, plicní embolii apod. Velmi často je jedním z prvních příznaků hypovolemie.

EKG Obraz je zcela normální, vlna P je přítomna, pouze frekvence je vyšší než 100/ min.

Terapie Léčba spočívá v odhalení a terapii základní příčiny.

Síňová tachykardie Vzniká v důsledku ektopické síňové aktivity (vzruchy vznikají mimo sinusový uzel) nebo mechanismem reentry (kroužení vzruchu) v myokardu síní. Může vznikat při digitalisové intoxikaci, alkoholovém excesu, hypokalemii, při cor pulmonale, ale i u dalších stavů.

EKG Typická je vysoká frekvence stahů, změněné, eventuálně chybějící vlny P a pravidelné, štíhlé komorové komplexy.

Terapie Je možno zkusit masáž karotického sinu, případně Valsalvův manévr. Nedoporučuje se tlak na oční bulby (nebezpečí odchlípnutí sítnice). Z léků lze v rámci PNP podat verapamil, betablokátory nebo amiodaron. Jmenovaná antiarytmika by neměla být kombinována pro nebezpečí závažných a terapeuticky obtížně ovlivnitelných bradyarytmií.

Pokud je příčinou tachykardie srdeční selhání a pacient není digitalisován, můžeme použít digitalis. Je-li arytmie hemodynamicky závažná (levostranné srdeční selhání, stenokardie, hypotenze) a je-li refrakterní na léčbu, je možno přistoupit ke kardioverzi výbojem o nízké energii (do 50 J). Pokud je však dojezdový čas na specializované pracoviště krátký (do 30 min.), je pro pacienta přínosnější zajištěný transport na příslušnou koronární jednotku.

Fibrilace síní s rychlou odpovědí komor Jde o arytmii, která se zvláště u starší populace vyskytuje poměrně často. Fibrilace síní je způsobena ektopickou aktivitou mnoha síňových center, která vede E diční řada pro VPL III.