ORL pro všeobecné praktické lékaře

ORL pro všeobecné praktické lékaře Doc. MUDr. Jan Plzák, Ph.D. a kolektiv Mudr. Petr Herle

ORL pro všeobecné praktické lékaře

EDIČNÍ ŘADA PRO VPL

Doc. MUDr. Jan Plzák, Ph.D. a kolektiv MUDr. Petr Herle

Annecy-le-Vieux • Berlin • Bratislava • Bucusresçi Budapest • Praha • Sofia • Stuttgart • Warszawa

Nakladatelství Dr. Josef Raabe s. r. o.

Radlická 2487/99, 150 00 Praha 5 Tel: 284 028 940, 941 E-mail: raabe@raabe.cz Internet: www.raabe.cz zdravotnictvi.raabe.cz

Copyright © 2011 Nakladatelství Dr. Josef Raabe s. r. o.

Všechna práva, zejména právo na titul (název), licenční právo a průmyslová ochranná práva, jsou výhradním vlastnictvím Nakladatelství Dr. Josef Raabe s. r. o. a jsou chráněna autorským zákonem. Všechna práva jsou vyhrazena, zejména právo na rozmnožování, šíření a překlad. Nositeli autorských práv jsou autoři příspěvků (článků). Za obsah příspěvků odpovídají autoři.

Vedoucí projektu: Mgr. Martin Materna Autoři: MUDr. Zuzana Balatková; Prof. MUDr. Jan Betka, DrSc., FCMA; MUDr. Jan Bouček; MUDr. Petra Bruthansová; MUDr. Alena Cechnerová; MUDr. Zdeněk Čada, Ph.D.; MUDr. Zdeněk Fík; MUDr. Jitka Hroboňová; MUDr. Martin Chovanec, Ph.D.; MUDr. Petra Kalitová; MUDr. Jan Kastner; Doc. MUDr. Jan Klozar, CSc.; MUDr. Eva Košľabová; MUDr. Vít Kratochvil; MUDr. Petr Lukeš, Ph.D.; Doc. MUDr. Jan Plzák, Ph.D.; MUDr. Oliver Profant; MUDr. Eliška Rotnáglová; MUDr. Kristina Straková; MUDr. Jiří Skřivan, CSc.; MUDr. Michal Zábrodský Editor: MUDr. Petr Herle Recenzent: MUDr. Alexandra Sochorová Jednatelka nakladatelství: Mgr. Stanislava Andršová Grafický návrh obálky: Grafické studio Minimax, Praha Sazba: Ing. Zbyněk Kučera Tisk: Tisk AS, s. r. o., Jaroměř Expedice: Nakladatelství Dr. Josef Raabe s. r. o., Praha Redakční uzávěrka: 10. 1. 2011 ISBN 978-80-86307-90-9

ORL

1

Úvod

Úvod Vážené kolegyně a vážení kolegové, předkládáme Vám 2. díl příruček pro všeobecné praktické lékaře, které by Vám měly pomoci s orientací v daném oboru. Obsah není rozhodně vyčerpávající. Šlo nám o základní informace účelné pro práci VPL. V praxi by měla být příručka užitečná pro rychlou orientaci při řešení problémů v terénu a také k omezení odborných pochybení. Při předatestační přípravě může sloužit jako zdroj základních a minimálních znalostí. Věříme, že pro její stručnost a praktičnost bude vyhledávána i mimo obor všeobecného praktického lékařství.

Obsah vznikal na základě třicetiletých zkušeností VPL a pod jejich vedením.

Aby byl obsah optimální, byl konzultován s odborníky daného oboru. Děkuji prof. MUDr. Janu Betkovi, DrSc., vedoucímu Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK v pražském Motole za podporu naší snahy o vzdělání VPL a že našel na svém pracovišti kolektiv lékařů, kteří na tomto díle ochotně spolupracovali.

Dále děkuji vedoucímu autorského kolektivu tohoto díla, doc. MUDr. Janu Plzákovi, Ph.D., pracovníkovi téže kliniky, který dohlížel, aby byl obsah vyvážený a na vysoké odborné úrovni. Doufáme, že příručka pro Vás bude užitečným průvodcem v péči o Vaše nemocné.

Budeme rádi, pokud nám sdělíte Vaše zkušenosti s touto příručkou, abychom na základě Vašich připomínek a doporučení mohli vylepšit obsah následujících dílů a vyvarovat se současných chyb. Věříme, že tato příručka, která je druhá v řadě příruček pro VPL, bude mít důstojné místo ve Vaší knihovně. Současně děkujeme Nakladatelství Dr. Josef Raabe s. r. o. za rychlou reakci na potřebu našeho oboru a za spolupráci při zapracování připomínek.

V Praze, 10. 1. 2011 MUDr. Petr Herle

E diční řada pro VPL

ORL

2

Obsah

Obsah: 1.

Akutní onemocnění ORL oblasti (Menièrova choroba, Quinckeho edém, laryngospasmus, cizí těleso v nose a uchu) . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.

Tracheotomie, péče o tracheostomii, koniotomie . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.1 Tracheostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.2 Péče o tracheostomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.3 Koniotomie, koniopunkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3. Epistaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4.

Vyšetření dutiny ústní a hltanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 5.

Vyšetření sluchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6.

Poruchy čichu a chuti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6.1 Čich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6.2 Chuť . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7.

Poruchy polykání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 8. Rinosinusitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 9.

Tonzilitidy, tonzilektomie, adenotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 10. Laryngitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 11. Otitis externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 12. Otitis media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 13. Hypakuze, sluchadla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 14. Mazová zátka, výplach ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 15. Poškození sluchu hlukem, kritéria choroby z povolání . . . . . . . . . 83 16. Závrativé stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 17. Onemocnění slinných žláz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 17.1 Zánětlivá onemocnění slinných žláz – sialoadenitidy . . . . . . . . . . . . . . 95 17.2 Sialolitiáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

E diční řada pro VPL

ORL

3

Obsah

17.3 Sialoadenózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 17.4 Cysty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 17.5 Nádory slinných žláz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 18. Onemocnění štítné žlázy s projevy v ORL oblasti . . . . . . . . . . . . . . 101 19. Syndrom spánkové apnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 20. Nádory ORL oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 20.1 Karcinom hrtanu a hypofaryngu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 20.2 Nádory orofaryngu a dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 20.3 Nádory nosohltanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 20.4 Nádory nosu a vedlejších dutin nosních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 21. Diferenciální diagnostika zduření na krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 21.1 Zduření uzlinového původu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 21.2 Zduření mimouzlinového původu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 22. Diferenciální diagnostika bolestí v uchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 22.1 Otogenní bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 22.2 Neotogenní bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 23. Diferenciální diagnostika bolesti v krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 23.1 Záněty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 23.2 Nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 23.3 Cizí tělesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 23.4 Poleptání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 23.5 Ostatní příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

E diční řada pro VPL

4

ORL – akutní onemocnění ORL oblasti

1. Akutní onemocnění ORL oblasti (Menièrova choroba, Quinckeho edém, laryngospasmus, cizí těleso v nose a uchu) MUDr. Eva Košľabová

Menièrova choroba Endolymfa je kapalina, která vyplňuje struktury vnitřního ucha a omývá citlivé buňky sluchového a vestibulárního aparátu. Za normálního stavu se objem endolymfy i koncentrace elektrolytů v ní obsažených udržují na stabilní úrovni.

Onemocnění vnitřního ucha vyvolané změnou objemu a koncentrace elektrolytů v peri- a endolymfě je endolymfatický hydrops. V některých případech se příčinu vzniku hydropsu nepodaří určit. Takový stav se pak nazývá primární neboli idiopatický hydrops, častěji známý jako „Menièrova choroba“. Mezi nejčastější příčiny vzniku sekundárního hydropsu („Menièrova syndromu“) patří degenerativní změny krční páteře (osteochondróza), různá endokrinní onemocnění, alergické reakce či infekce. Jedná se o stavy, které vyvolávají změny tonu a propustnosti cév.

Klinický průběh Vyznačuje se triádou symptomů – tinnitus, rotační vertigo a nedoslýchavost.

Symptomy jsou typicky jednostranné. K doprovodným příznakům patří nauzea, vomitus, nestabilita stoje. Záchvat trvá minuty, hodiny, vzácně i dny a pomalu odeznívá. V době mezi záchvaty příznaky onemocnění chybějí, s výjimkou zhoršení sluchu. Opakované záchvaty vedou k zhoršování sluchové funkce, někdy až do úplné (jednostranné) hluchoty. Častěji se onemocnění vyskytuje u žen ve věku od 30 do 50 let. Ataky se opakují nejčastěji po několika měsících.

Diagnóza Diagnózu by měl určit specializovaný lékař – otorinolaryngolog, neurolog nebo otoneurolog.

Diferenciální diagnostika Obdobné příznaky mohou mít i jiná centrální či periferní vestibulární onemocnění včetně vestibulárního schwannomu. Dále se obdobně mohou projevit i oběhové poruchy CNS, kardiovaskulární, sclerosis multiplex aj.

E diční řada pro VPL

ORL – akutní onemocnění ORL oblasti

5

Léčba Dlouhodobým cílem léčby je zajistit udržení stálého objemu a složení endolymfy. Léčba je obvykle komplexní. Zahrnuje dietní opatření, léky ovlivňující reaktivitu vlastního vestibulárního systému (např. betahistin), diuretika i psychoterapii. Vhodná je vestibulární rehabilitace. U nejtěžších případů, kdy účinnost medikamentózní léčby je nízká, může být účinná chemická labyrintektomie (intratympanální aplikace gentamicinu) nebo chirurgický zákrok – například vestibulární neurektomie. V případech, kdy je hydrops sekundární, je nutné léčit základní onemocnění. Při akutním záchvatu je někdy potřebná hospitalizace, klid na lůžku, jsou podávána intravenózní antiemetika, antivertiginózní léky, kortikoidní a infuzní terapie, eventuálně i sedativa.

Komplikace Komplikací tohoto onemocnění může být trvalá hluchota, vestibulární potíže nebo obtěžující tinnitus.

Quinckeho edém Quinckeho edém je nezánětlivý recidivující edém podkožní a podslizniční tkáně. Jde o edém, který postihuje nejčastěji dutinu ústní, měkké patro, uvulu i patrové oblouky, dále víčka. Také může postihovat hypofarynx i hrtan. Ženy postihuje častěji než muže. Vyvolávající faktor nemusí být vždy odhalen. Může se jednat o angioedém zprostředkovaný histaminem a angioedém při urtikarii, např. idiopatický angioedém, intoleranční angioedém (hlavním vyvolavatelem kyselina acetylsalicylová, angioedém způsobený ACE-inhibitory), angioedém zprostředkovaný IgE = alergický angioedém, fyzikální angioedém (tlak, vibrace, chlad, světlo). Vzácně je angioedém způsobený nedostatkem C1-inhibitoru.

Pro Quinckeho edém je typický paroxysmální výskyt. Má sklon k recidivám. Většinou se objevuje v noci nebo časně ráno.

Klinický průběh Pacient udává pocit plnosti či tlaku v krku, nejsou známky infektu, nemá kašel, projevy dušnosti záležejí na stupni obstrukce horních cest dýchacích. Edémy jsou elastické, postižená místa jsou bledší než jejich okolí. U angioedému zprostředkovaného histaminem jsou často urtikarie v anamnéze. Hereditární angioedém se projevuje otoky různého rozsahu, které někdy postihují velkou oblast E diční řada pro VPL

6

ORL – akutní onemocnění ORL oblasti

těla, například celou končetinu. Bývají ataky bolestí břicha, bez urtikarie. Otoky vznikají po předchozím poranění či zhmoždění, po proběhlém infektu, někdy však zcela bez vystopovatelného podnětu.

Diagnóza Základem diagnostiky je pečlivá a cílená anamnéza. Pro diagnózu svědčí rychlý začátek a nástup příznaků. Objevují se sklovité edémy v dutině ústní, orofaryngu a při sestupu do hypofaryngu a laryngu někdy vyvolávají i dušnost projevující se inspiračním stridorem. Laboratorní nález je u angioedému zprostředkovaného histaminem nespecifický, u hereditárního angioedému jsou nalézány patologie C1-inhibitoru.

Diferenciální diagnostika Diferenciálně diagnosticky je třeba uvážit autoimunitní onemocnění a lymfomy.

Dále vyloučit zánět: paratonzilární, parafaryngeální absces či flegmonu, jiné formy zánětu i poradiační edémy. Při dušnosti pak odlišit dušnost pulmonálního původu (astma), kardiální dušnost, dušnost při poruše transportu plynů krví (hematologické příčiny), neurologické a psychogenní příčiny dušnosti.

Léčba Stav si vyžaduje převoz do nemocnice. Léčba je závislá na příčině. Kauzální léčba se snaží eliminovat vyvolávající příčinu, alergeny aj. Pacient s anamnézou angioedému by neměl dostat v budoucnu žádné ACE-inhibitory. Symptomatická léčba se skládá z podání antihistaminik, kalcia, kortikosteroidů, nejlépe parenterálně. Při kritické dušnosti je nutná i intubace. V případě průkazu sníženého C1-inhibitoru podáme syntetický preparát, případně modifikované androgeny (danazol, stanazol). Antihistaminika či kortikosteroidy jsou u hereditárního angioedému méně účinné.

Komplikace Nejzávažnější, naštěstí vzácnou komplikací u Quinckeho edému je edém hrtanu s dušením a následně smrt.

Laryngospasmus Laryngospasmus je patologicky vystupňovaný ochranný reflex, křečovité uzavření hlasivek, které vede k nedostatečnému přísunu vzduchu do plic. VětE diční řada pro VPL

ORL – akutní onemocnění ORL oblasti

7

šinou trvá vteřiny až minuty. Vzniká častěji při místním podráždění, vzácněji z celkových příčin (hypokalcemie), mohou být i psychogenní. Nejčastěji souvisí s podrážděním hrtanové sliznice cizím tělesem nebo zánětem. Může být vyvolán i silnými nelibými podněty nn. olfactorii a n. trigeminus nebo celotělovým podnětem chladu při skoku do vody. Z centrálních příčin vzniká především u hysterie, méně často u epilepsie, tetanu a neuritid. Může být vyvolán i iatrogenně při manipulacích v hypofaryngu a laryngu, např. intubací bez dostatečné myorelaxance či anestezie, tamponádou hypofaryngu. Častější je u malých dětí, kde je způsoben např. místními záněty, adenoidní vegetací, nebo je příčina neznámá.

Klinický průběh Klinický průběh je charakteristický záchvatovitostí. Pacient začne usilovně dýchat s výrazným inspiračním stridorem, zapojuje pomocné dýchací svalstvo, s vpadáváním poddajných stěn hrudníku, se zatahováním jugula a může být provázen cyanózou. Laryngospasmus náhle polevuje. Velmi vzácně může pacient upadnout do bezvědomí, kdy se pak objeví záchvaty tonických křečí.

Diagnóza Diagnostika laryngospasmu se opírá o klinický průběh.

Diferenciální diagnostika Vyloučit musíme aspiraci cizího tělesa, stenotizující laryngytidu, alergický edém, nádory hrtanu, parézu obou zvratných nervů nebo musíme odlišit dušnost pulmonálního původu, kardiální dušnost.

Léčba Laryngospasmus v absolutní většině případů spontánně povolí a není nutná další léčba. Jako první pomoc se doporučuje několik doušků studené vody, vyplazení jazyka a jeho chvilkové podržení prsty. Z léků lze použít slizniční anestezii a myorelaxancia. Pokud je známo základní onemocnění, které vedlo k laryngospasmu, léčíme je kauzálně.

Komplikace Při hrozbě udušení je nezbytné zprůchodnění dýchacích cest intubací nebo koniotomií. K úmrtí může někdy vést i reflexní zástava srdce.

E diční řada pro VPL

8

ORL – akutní onemocnění ORL oblasti

Cizí těleso v nose a uchu Cizí tělesa v nose a uchu jsou častá u dětí, hlavně předškolního věku, nebo psychicky narušených osob. Nejčastěji se jedná o neživá cizí tělesa: korálky, kuličky, luštěniny, které nasávají vodu a po čase nabobtnají, pecky, drobné součástky hraček apod., ale i živá cizí tělesa, např. hmyz.

Klinický průběh Klinický průběh cizího tělesa v nose nemusí na počátku činit žádné potíže. Dítě většinou řekne, co udělalo. Pokud zůstane neprozrazeno, nejčastěji se těleso projeví jednostrannou nosní neprůchodností. Při delší anamnéze se projeví jednostrannou zapáchající rýmou, někdy s příměsí krve. Může dojít k nekróze a následné perforaci septa. Cizí tělesa v uchu, pokud jsou neživá, také nemusejí ze začátku působit žádné potíže, mohou být objevena náhodně. Někdy si postižený stěžuje na jednostrannou poruchu sluchu, bolest, svědění v uchu, občas může být přítomen i výtok z ucha. Živá tělesa (hmyz) mohou vyvolat velmi nepříjemné akustické i bolestivé vjemy.

Diagnóza Diagnostika je založená na anamnéze a objektivním vyšetření. Cizí tělesa v nose jsou nalezena při rinoskopickém vyšetření, v převážné většině jednostranně, mezi septem a dolní skořepou. V uchu se většinou nacházejí v chrupavčité části zvukovodu. Zjistí se otoskopickým vyšetřením.

Diferenciální diagnostika Při jednostranné nosní obstrukci či sekreci je třeba vyloučit i nosní polypózu, nádor, sinusitidu. U jednostranných ušních potíží (nedoslýchavost, bolest, výtok) je třeba myslet na zánět, nádor, jednostrannou poruchu sluchu na podkladě jiné etiologie.

Léčba Většinou se cizí tělesa z nosu i ucha odstraňují ambulantně. Extrakce se provádí háčkem, páčkou, chapáčkem posouváním směrem k vchodu, z ucha i výplachem, z nosu vysmrkáním po zakápnutí anemizačními kapkami. V některých případech je nutná i celková anestezie, hlavně při neklidu nebo nespolupráci pacienta.

E diční řada pro VPL

ORL – T racheotomie , péče o tracheostomii , koniotomie

9

Tracheostomie

Komplikace Hrozí nebezpečí vdechnutí cizího tělesa do dolních cest dýchacích, což může představovat akutní, život ohrožující stav. Cizí těleso v uchu může být komplikované proniknutím do středouší s poškozením středoušních struktur.

2. Tracheotomie, péče o tracheostomii, koniotomie MUDr. Jan Bouček

Tracheotomie je výkon běžně prováděný k zajištění dýchací cest, ať již jako dočasné řešení u pacientů na lůžkách intenzivní péče a u pacientů s rozsáhlými operačními výkony v oblasti hlavy a krku nebo jako definitivní řešení u pacientů s neřešitelným omezením průchodnosti horních dýchacích cest nebo po onkologických výkonech vedoucích k odstranění hrtanu. Na rozdíl od koniotomie/ koniopunkce je tracheotomie poměrně běžná a téměř každý lékař se během své kariéry setká s tracheotomovaným pacientem.

2.1 Tracheostomie Tracheotomie je výkon, v jehož průběhu je chirurgicky či punkčně prostoupeno přes měkké tkáně ve střední čáře krku v oblasti nad jugulem a jsou otevřeny dýchací cesty v prostoru (většinou) druhého či třetího chrupavčitého prstence trachey. Takto vytvořená komunikace do trachey je nazývána tracheostomie.

Z hlediska času lze tracheostomie rozdělit na dočasné a trvalé, ty trvalé pak na variantu, kdy 1) je zachován hrtan a horní cesty dýchací a kdy 2) je tracheostomie konečným vyústěním trachey po odstranění hrtanu.

Tabulka 1 • Indikace k tracheotomii Obstrukce horních dýchacích cest znemožňující orotracheální intubaci, ale umožňující dočasnou, krátkodobou ventilaci pacienta pomocí masky.

Dlouhodobé zajištění dýchacích cest, například pro potřeby dlouhodobé umělé plicní ventilace či pro zajištění adekvátní péče o toaletu dolních dýchacích cest.

Probouzení pacienta z dlouhodobé celkové anestezie („umělého spánku“) netolerujícího orotracheální intubační kanylu.

Onkologická operace v oblasti krku, ať již ve smyslu dočasného či trvalého zajištění.

E diční řada pro VPL

10

ORL – T racheotomie , péče o tracheostomii , koniotomie Tracheostomie

Komplikace Tracheotomie může být komplikována krvácením v operačním poli, ať již z cévních struktur, tak či při poranění štítné žlázy, nejčastěji v oblasti istmu, paratracheálním zavedením tracheostomické kanyly, pneumomediastinem, podkožním emfyzémem, vzácně i poraněním nervus laryngeus recurrens či poraněním jícnu. Při provedení tracheotomie v nesprávné lokalizaci může dojít k poranění stěny dýchacích cest v oblasti prstenčité chrupavky či mezi chrupavkou prstenčitou a chrupavkou štítnou, což může mít za následek vznik subglotické stenózy, v této lokalitě extrémně špatně chirurgicky řešitelné.

Technika provedení Tracheotomii je možné provést klasickou chirurgickou anebo punkční technikou.

Punkční tracheotomie by měla být vždy prováděna pod endoskopickou kontrolou, což významně snižuje procento problematických zavedení s prolomením chrupavčitého prstence trachey a z toho plynoucích dlouhodobých komplikací.

Výhodou punkčně provedené tracheostomie je rychlejší hojení po odstranění kanyly – dekanylaci, naopak nevýhodou jsou často obtížnější výměny tracheostomické kanyly. U tracheotomie prováděné klasickou chirurgickou technikou je tomu přesně naopak, výsledný kosmetický efekt je o něco horší, ale zajišťuje vysokou bezpečnost při péči o tracheostomii a při výměnách kanyly. Je tedy plně namístě v případech, kdy bude pacient zajištěn tracheostomií delší dobu.

Bezprostředně po provedení tracheostomie je používána umělohmotná balonková kanyla (nafouknutý balonek na konci kanyly zajišťuje uzavřenost ventilačního okruhu v případě nutnosti dechové podpory a zároveň zabraňuje aspiraci), u pacientů užívajících tracheostomickou kanylu dlouhodobě je většinou nahrazena kanylou kovovou či umělohmotnou bez balonku.

E diční řada pro VPL

ORL – T racheotomie , péče o tracheostomii , koniotomie

11

Tracheostomie

Obrázek 1 Umělohmotná balonková tracheostomická kanyla se zavaděčem

Obrázek 2 Kovová tracheostomická kanyla se zavaděčem

E diční řada pro VPL

12

ORL – T racheotomie , péče o tracheostomii , koniotomie Péče o tracheostomii/Koniotomie, koniopunkce

2.2 Péče o tracheostomii Tracheostomická kanyla musí být zajištěna proti náhodné dislokaci, obvykle je ovázána kolem krku tkalounem či obvazem či molitanovým páskem. Mezi kůži v okolí tracheostomatu a kanylu se vkládá tkaný materiál chránící kůži, obvykle se jedná o rozstřižený sterilní gázový čtverec, je možné použít i některý z komerčně dostupných podložních polštářků.

První výměny tracheostomické kanyly jsou pro pacienta při vědomí poměrně nepříjemnou procedurou, zejména pro dráždivost dýchacích cest. Je proto nutné postupovat šetrně a zručně, aby byla omezena rizika v souvislosti s výměnou.

U většiny dlouhodobě tracheostomovaných pacientů je naopak pravidelná výměna mnohem jednodušší vzhledem k formovanému kanálu, pacienti zpravidla zvládají výměny sami před zrcadlem. Pokud to nezvládá sám pacient, zajišťuje tyto výměny někdo z rodinných příslušníků či zdravotníků z okolí pacientova bydliště.

Pokud pominou důvody, proč byl pacient dočasně zajištěn tracheostomickou kanylou, je po předchozím laryngoskopickém a tracheoskopickém vyšetření možné kanylu odstranit. Mělo by tomu však vždy předcházet několikadenní období běžného života s uzavřenou kanylou pomocí gumové zátky, kdy v případě dechových obtíží pacient sám tuto zátku může rychle odstranit. Před definitivní dekanylací by měl pacient vydržet s uzavřenou kanylou i přes noc. K zatažení kanálu a zahojení dochází obvykle během dvou až čtyř týdnů.

Pro dlouhodobě tracheostomované pacienty je na trhu dostupná řada pomůcek, které jim usnadňují péči o tracheostoma i o kanylu a tím zvyšují kvalitu života s tímto hendikepem.

2.3 Koniotomie, koniopunkce Indikace Je nutné zdůraznit, že v případě koniotomie či koniopunkce se jedná výlučně o urgentní zajištění dýchacích cest. Je indikováno pouze v případě, kdy pacient není schopen spontánní ventilace a není možné zajistit na delší časový úsek dýchací cesty pomocí orotracheální intubace nebo alespoň na kratší čas pomocí ventilace maskou do doby, než je možné provést tracheotomii. Taková situace nejčastěji nastává v případě rozsáhlých poranění obličejové části hlavy, zejména provázenými zlomeninami dolní čelisti, při významném krvácení v horE diční řada pro VPL