Chirurgie pro všeobecné praktické lékaře

CHIRURGIE

pro všeobecné praktické lékaře MUDr. Ludomír Brož, MUDr. Jan Bürger, MUDr. Václav Drahoňovský, Doc. MUDr. Jan Fanta, DrSc., MUDr. Antonín Kalný, MUDr. Petr Kessler, MUDr. Karel Kostlivý, MUDr. Ludvík Winkler MUDr. Petr Herle

CHIRURGIE pro všeobecné praktické lékaře

EDIČNÍ ŘADA PRO VPL III.

MUDr. Ludomír Brož MUDr. Jan Bürger MUDr. Václav Drahoňovský Doc. MUDr. Jan Fanta, DrSc. MUDr. Antonín Kalný MUDr. Petr Kessler MUDr. Karel Kostlivý MUDr. Ludvík Winkler MUDr. Petr Herle

Annecy-le-Vieux • Berlin • Bratislava • București Budapest • Praha • Sofia • Stuttgart • Warszawa

Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o.

Radlická 2487/99, 150 00 Praha 5 Tel: 284 028 940, 941 E-mail: raabe@raabe.cz Internet: www.raabe.cz zdravotnictvi.raabe.cz

Copyright © 2012 Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o.

Všechna práva, zejména právo na titul (název), licenční právo a průmyslová ochranná práva, jsou výhradním vlastnictvím Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., a jsou chráněna autorským zákonem. Všechna práva jsou vyhrazena, zejména právo na rozmnožování, šíření a překlad. Nositeli autorských práv jsou autoři příspěvků (článků). Za obsah příspěvků odpovídají autoři.

Vedoucí projektu: Autoři:

Mgr. Martin Materna MUDr. Ludomír Brož; MUDr. Jan Bürger; MUDr. Václav Drahoňovský; doc. MUDr. Jan Fanta, DrSc.; MUDr. Antonín Kalný; MUDr. Petr Kessler; MUDr. Karel Kostlivý; MUDr. Ludvík Winkler Editor: MUDr. Petr Herle Jednatelka nakladatelství: Mgr. Stanislava Andršová Grafický návrh obálky: Ing. Zbyněk Kučera Sazba: Ing. Zbyněk Kučera Tisk: Tisk AS, s. r. o., Jaroměř Expedice: Nakladatelství Dr. Josef Raabe s.r.o., Praha Redakční uzávěrka: 5. 9. 2012 ISBN 978-80-87553-61-9

CHIRURGIE

1

Úvod

Úvod Vážené kolegyně a kolegové, předkládáme vám již 9. příručku pro všeobecné praktické lékaře (VPL). Tato je s tématy z chirurgie. Sestavit obsah příručky bylo velmi obtížné, neboť VPL potřebuje znalosti ze všech oblastí chirurgie, i když ne vždy v takové hloubce jako chirurgové. Výběr kapitol je kompromisem mezi možným a potřebným. Najdete zde poranění a onemocnění, která VPL sice neléčí, ale jeho úloha je v časné diagnostice, eventuálně vyslovení podezření a včasném odeslání na chirurgické pracoviště. Jistě si každý uvědomuje nutnost znát náhlé příhody břišní.

Pochybení zde často vede k ohrožení života nemocného, nebo dokonce k jeho ztrátě, proto je tato problematika rozvedena šířeji než jiné kapitoly. V traumatologii zase potřebujeme znát předpokládaný terapeutický postup, abychom mohli informovat pacienta, případně jeho příbuzné. Samozřejmě i chirurgie se rychle rozvíjí a VPL musí znát možnosti „nových“ metod, které popisuje kapitola o jednodenní chirurgii a laparoskopických operacích. V souvislosti s chirurgickými operacemi potřebuje VPL znát potřebná předoperační vyšetření a prevenci pooperační trombózy, proto zde najdete i tyto kapitoly. Problémy, s nimiž se VPL často setkává, jsou chronické rány, ty v příručce také naleznete.

Pevně věřím, že příručka Chirurgie pro VPL splní vaše očekávání.

5. 9. 2012 MUDr. Petr Herle

E diční řada pro VPL III.

CHIRURGIE

2

Obsah

Obsah: 1. Rána, vulnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2.

Fraktury horní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.

Fraktury dolní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 4.

Zlomeniny páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.

Zlomeniny žeber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 6.

Kraniocerebrální poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 7. Polytraumata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 8.

Termický úraz v ambulanci praktického lékaře . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 9.

Náhlé příhody břišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 10.

Kýla (průtrž), hernia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 11.

Jednodenní chirurgie (JPL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 12.

Specifické problémy laparoskopických operací . . . . . . . . . . . . . . . 134 13.

Chronické rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 14.

Předoperační vyšetření, racionální indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 15.

Pooperační prevence trombembolické nemoci . . . . . . . . . . . . . . . 186 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 E diční řada pro VPL III.

CHIRURGIE – R ána , vulnus

3

1. Rána, vulnus

doc. MUDr. Jan Fanta, DrSc. Ránu definujeme jako porušení, defekt celistvosti kůže, podkoží, svaloviny, sliznice atd. Rány nejsou jen jednoduché, hladké, neinfikované a dobře se hojící v kůži a v podkoží. Bohužel bývají také velmi komplikované, hnisavé, hluboké s nekrózami a hojící se obtížně, chronicky až téměř beznadějně (válečná poranění, těžká infikovaná dopravní poranění, poranění dobytkem, zvířetem, na poli technikou v zemědělství, střelná poranění na lovech apod.). Nejčastější příčinou je mechanické násilí. Méně často rána vzniká jako reakce na expozici tepla (chladu), po působení chemikálií (kyselina, zásada), elektrického proudu nebo postradiačně.

Rány dělíme na otevřené (zevně patrné) nebo uzavřené bez poškození kožního krytu. U otevřených ran hodnotíme hloubku poranění a rozlišujeme je na pronikající a nepronikající. Hranici tvoří na břiše peritoneum, na hrudníku pleura. Pronikající poranění komunikuje s dutinou břišní nebo pohrudniční – s vyšší pravděpodobností musíme v těchto případech počítat s poraněním intrakavitálních orgánů. Pronikající poranění jsou indikací k operační revizi.

Postupy v ošetřování ran se za posledních dvacet let podstatně zlepšily. Ještě před sto roky se rány hojily komplikovaně a zdlouhavě. Zanechávaly po sobě deformující jizvy, funkční poruchu a invaliditu i úmrtí. Použití antibiotik, pochopení jednotlivých fází procesu hojení a zavedení nových terapeutických prostředků přispělo k rychlejšímu uzavírání ran bez následných komplikací a defektů. Dnešní komplexní přístup v ošetřování těžké infikované rány vede pomalu, ale jistě k trvalému vyléčení.

Klasifikace, dělení ran Zhmoždění (contusio, vulnus conquassatum) Tupé poranění vznikající nárazem. Měkké tkáně jsou náporem stlačeny, zhmožděny, ale kožní kryt není porušený. V podkoží a ve svalech se tvoří hematom na podkladě menšího kapilárního krvácení. Oblast kontuze bývá bolestivá jak na dotyk, tak při funkčním zatížení. Klid a chlazení studenými obklady přinášejí úlevu.

Odřenina (excoriatio) Plošný pokračující kontakt mezi tělesem s drsným povrchem a kůží vede k její E diční řada pro VPL III.

4

CHIRURGIE – R ána , vulnus

odřenině. Po antisepsii, popř. sterilním krytí, není nutné další ošetření.

Tržná rána (vulnus lacerum) Větší násilí roztrhne kůži, okraje rány jsou nepravidelné, defekt může zasahovat do podkoží a hlouběji. Rána nevýrazně krvácejí.

Tržně-zhmožděná rána (vulnus contusolaceratum) Násilí se zastaví nad odporem, pevnou překážkou (kost), takže kromě roztržení kožního krytu je současně zhmožděné podkoží. Jde o ránu kombinovanou, relativně častou. Řezná rána (vulnus scissum) Ostrá čepelka, nůž, sklo, okraj plechu apod. dokážou hladce, v jedné linii rozříznout kůži, podkoží, sval, šlachu, nerv. Rána krvácí z okrajů, je dobře ohraničená, při přiložení okrajů k sobě okraje rány společně korespondují. Při revizi zjišťujeme, zda nebyly poraněny cévy (krvácející tepna, žíla), nervy (funkce) nebo šlachy (hybnost).

Bodná rána (vulnus punctum) Patří mezi nebezpečná poranění, protože hloubka rány nemusí být na první pohled jasná. Především u bodných ran na hrudníku a na břiše nedokážeme častokrát rozlišit to nejpodstatnější – máme před sebou pronikající poranění, nebo nemáme? Zvláště zákeřná jsou bodnutí úzkou, tenkou čepelí, tyčí, drátem – vypadají nevinně, ale končí poraněním orgánů, krvácením nebo pneumotoraxem (PNO). Pro VPL to znamená jediné – poslat nemocného na chirurgii. Často používané zkusmé použití pátradla zavedeného přes kožní defekt na ambulanci do rány nevede k ničemu. Většinou se pátradlo zastaví o stažené svaly a fascii na břiše nebo narazí na okraj žebra a vyšetřující lékař se spokojí s hodnocením, že se jedná o ránu nepronikající. Může jít o velký omyl, protože tenké, úzké ostří bodné zbraně pronikne do hrudníku, břicha, poraní plíci, střevo, parenchymový orgán, ale okraje rány se po vytažení zraňujícího předmětu spontánně a bez defektu stáhnou. Je-li poraněný ve stabilizovaném stavu, s normálním TK, bez známek krvácení a šoku, můžeme před operační revizí rány provést UZ a CT vyšetření. Mnohdy je vidět bodný kanál v měkkých tkáních a lze rozlišit pronikající poranění od nepronikajícího. Dá se zhodnotit stav nitrohrudních, nitrobřišních orgánů, poranění plíce, jater, sleziny, PNO, hemotorax, hemoperitoneum atd.

E diční řada pro VPL III.

CHIRURGIE – R ána , vulnus

5

Sečná rána (vulnus sectum, incisum) Velké násilí vedené nástrojem se širším ostřím (sekera, mačeta, meč, řeznický nůž atd.) způsobuje ránu hladkých okrajů, většinou zabírající kůži s podkožím, svalovou vrstvu, v některých případech až frakturu kostí. Po antisepsi a přiložení sterilního kompresního krytí odesíláme poraněného na chirurgii k definitivnímu ošetření.

Kousnutí (vulnus morsum) Kousnutí zvířetem, člověkem. Další nebezpečné poranění kombinující tržnou, řezně sečnou a zhmožďující ránu s choboty, nerovnými okraji. Na spodině rány se může infikovat hematom a hojení může probíhat velmi komplikovaně. Ojediněle může pokousání zvířetem vést při nehojícím se defektu až ke ztrátě prstu, končetiny amputací.

Po pokousání psem se snažíme získat potvrzení zvěrolékaře o očkování zvířete proti vzteklině, popř. zajistit vyšetření u veterináře. Po pokousání neznámým zvířetem, které uteklo, zajistíme, aby pokousaného vyšetřil infektolog.

Střelná rána (vulnus sclopetarium) Musí být považována za potenciálně smrtelné poranění. Projektil může proniknout tělem, průstřel – na kůži najdeme vstřel (malý otvor) a výstřel (otvor většího rozměru než vstřel, nepravidelných okrajů). Pokud náboj uvízne v těle, hovoříme o zástřelu.

Existují různé typy projektilů lišících se tvarem a ráží. Podle toho se odvíjí charakter poranění. Rána způsobená malou ráží a nábojem, který nepoškodí při průstřelu důležitou anatomickou strukturu, nemusí skončit fatálně. Jindy se kinetická energie po průniku měkkými tkáněmi vyčerpá a „kulka“ uvízne v těle. Pokud cestou neporaní větší cévu, dutý nebo parenchymový orgán, bývá prognóza poranění po průstřelu nebo po odstranění projektilu příznivá. Větší ráže, zákeřné náboje s tupou nebo dutou špičkou (dum-dum náboje) mají způsobit v těle co největší trauma s masivním krvácením. Dráha projektilu v těle je nevypočitatelná, náboj se deformuje a mění směr rotací po nárazech do žeber, pánevního skeletu, páteře atp. Střelná poranění způsobená takovým projektilem způsobí těžké komplikace – roztržení orgánů, cévních svazků, nervů, fragmentaci skeletu. Výsledkem je těžký hemoragický šokový stav doprovázející rupturu jater, sleziny, plic, mediastina, velkých cév, končící úmrtím. Střelná poranění CNS jsou téměř neslučitelná s přežitím.

E diční řada pro VPL III.

6

CHIRURGIE – R ána , vulnus

Střelné rány zařazujeme mezi balistická traumata. Je to skupina poranění způsobených projektily, střepinami, úlomky, tlakovou vlnou nebo jejich vzájemnou kombinací. Nejsou to jen válečná poranění, v poslední době přibývá těchto traumat i v míru.

Popálení, omrzlina, elektrický proud Podrobněji v kapitole o popáleninách.

Koagulační nebo kolikvační nekróza Poleptání chemikáliemi. Při první pomoci je zapotřebí co nejdřív začít s dlouhodobým oplachováním a vymýváním postižené oblasti vodou. Kyseliny způsobují koagulační nekrózu, zásady kolikvační, zatímco po poleptání kyselinou hrozí striktury, po vypití silné zásady vznikají hluboké vředy už v jícnu s možným následkem perforace. Po okamžité první pomoci výplachem vodou (Hartmannovým roztokem) při povrchním kontaktu s kůží nebo po vypití asi 150 ml vody po poleptání jícnu musíme zajistit převoz poraněného do nemocnice, kde následuje kompletní vyšetření a ošetření (endoskopie, CT, parenterální výživa, antibiotika, stabilizace vnitřního prostředí, prevence šoku a sledování dalšího vývoje).

Postradiační vřed, nekróza Komplikace po zevním ozáření, obtížně kurabilní. Důležitá je prevence a poučení nemocného před radioterapií, jak ošetřovat místa vystavená zvýšenému riziku. Vzniklé vředy v radiodermatitickém terénu se hojí velmi špatně. Pro VPL je důležitá informace, že léčbou těchto defektů se v současné době přednostně zabývají specializovaná pracoviště popáleninových center.

Hojení ran Hojení rány je poměrně složitý proces, který zahrnuje čtyři po sobě navazující fáze (exsudativní, proliferační, reparační a diferenciační). Proběhnou-li první, druhá a třetí fáze bez komplikací, hovoříme o primárním zhojení (per primam intentionem). Jestliže tyto fáze neproběhnou jak mají, většinou kvůli rané infekci, hovoříme o sekundárním hojení rány (per secundam intentionem).

Stadium exsudace Trvá 1.–3. den, zahrnuje první zánětlivé pochody, zástavu krvácení, vyplavení fibrinu. Rána se čistí, tvoří se koagulum, které slepuje okraje rány.

E diční řada pro VPL III.

CHIRURGIE – R ána , vulnus

7

Stadium proliferace Počítáme od 4. do 7. dne. Ránou prorůstají novotvořené kapiláry, fibroblasty, kolagen. Tvoří se granulační tkáň.

Reparační fáze Probíhá mezi 8.–12. dnem, rána nabývá konečné podoby, okraje jsou zpevněny kolagenními vlákny.

Diferenciace Představuje období do 21. dne, jde o vyzrávání jizvy, stabilizaci pojivové tkáně, epitelizaci nebo ukončení diferenciace jiné specifické rány.

Pevnost jizvy narůstá časem. Na konci diferenciace, ve třetím týdnu, má jizva pevnost 40 % původní tkáně, za dva měsíce asi 70% pevnosti. Kompletní pevnosti rána nabývá až za 3–6 měsíců. To je dobré vědět kvůli poučení nemocných po operacích některých kýl (především po plastikách s napětím v ráně nebo tam, kde nebyla použita síťka).

Komplikované hojení Komplikované hojení rány má dvě podoby – nedokonalé hojení defektem, dehiscencí nebo hypertrofické hojení jizvou, keloidem. První má komplexní příčiny, druhé zaviňují nadprůměrné reparační pochody.

Rány se špatně hojí při hypoalbuminemii, malnutrici, anémii, C-hypovitaminózách, dlouhodobé kortikoterapii, imunosupresi, při diabetu, tkáňové hypoxii atd. Zvýšený nitrobřišní tlak, infikovaný hematom, nedostatek klidu a rozvoj hlízy, hnis v ráně, vedou k fascitidě a k částečnému nebo úplnému rozpadu pooperační rány.

Dehiscence laparotomické rány bývá částečná nebo úplná: • defekt nad fascií (absces, hematom, sérom), samotná povázka drží, • defekt ve fascii (cave! inkarcerace), • kompletní rozpad včetně kožního krytu.

Dehiscence nad fascií, pokud je způsobená infikovaným hematomem, abscesem, je indikovaná k rozpuštění kůže nad zánětlivou infiltrací. Hematom, sérom, hnis se vypustí, rána vypláchne a drénuje. Ponechává se otevřená k hojení per E diční řada pro VPL III.

8

CHIRURGIE – R ána , vulnus

secundam, nešije se. Opakované výplachy a časté převazy infikované rozpuštěné rány můžeme nahradit modernějším způsobem v ošetřovatelské péči, podtlakovou drenáží, V. A. C. systémem.

Subfasciální dehiscence je zákeřná v tom, že se přes defekt ve fascii může do podkoží vklínit střevo. Hrozí jeho uskřinutí v okrajích laparotomie. Kompletní a částečná dehiscence s útrobami v podkoží jsou indikací k relaparotomii a k resutuře.

Hypertrofická jizva Na rozdíl od keloidu jsou hypertrofie vázány pouze na jizvu, nesvědí, po roce zblednou. Vznikají hned po operaci. Hypertrofie vedou ke kontraktuře jizvy a okolí, potom bývají indikací k excizi, většinou k plastické korekci. Léčba hypertrofické jizvy je o něco úspěšnější než léčba keloidu.

Keloid Je nepravidelná, zarůžovělá ztluštělá, kolagenní jizva, ne zcela ohraničená, svědící. Na časná stadia keloidu se přikládá kompresní obvaz. Keloid zůstává i po roce načervenale zduřelý, může způsobovat funkční poruchu (např. omezení rozsahu pohybu v ramenním kloubu, paže apod.). Léčba keloidu je obtížná a často neúspěšná. Zkoušejí se excize celé jizvy i s podkožím, tlakové obvazy, aplikace kortikoidů do jizvy, radioterapie.

Ošetření a léčba ran Definitivní ošetření rány patří na chirurgickou ambulanci. V terénu se spokojíme s provizorní očistou, ale máme-li k dispozici antiseptický prostředek (např. Jodisol) a peroxid vodíku, použijeme je a ránu kryjeme sterilním čtvercem nebo alespoň čistým kapesníkem. Ránu znehybníme a zajistíme transport na chirurgii.

Chirurgické ošetření rány zahrnuje oholení okrajů rány (s výjimkou obočí na obličeji), antisepsi okolí okrajů rány (Jodisol), výplach peroxidem vodíku (rány hluboké, nepřehledné), fyziologickým nebo Hartmannovým roztokem. Revizi rány provádíme po její očistě v místním znecitlivění.

Tržně zhmožděné okraje rány excidujeme, z rány odstraníme cizí tělesa. Ošetříme zdroj krvácení (ligatura, opich). Pokud to stav rány povoluje, můžeme po revizi ránu uzavřít primární suturou (6–12 hod. u nekomplikované rány).

Rány starší, s větším zhmožděním měkkých tkání, ponecháváme k odloženému sešití. Primární odložený steh provádíme u neinfikované rány do týdne po poranění.

E diční řada pro VPL III.

CHIRURGIE – R ána , vulnus

9

Tzv. sekundární odložený steh zakládáme po débridementu rány, po vytvoření čisté granulační tkáně na spodině defektu, v ráně bez nekrotických okrajů. U infikovaných ran trvá toto období asi čtrnáct dní od úrazu.

Některá rozsáhlejší poranění se hojí plošným defektem, který se nedá jednoduše sešít ani sekundárně. V těchto případech se na čistě granulující plochu rány přišívá dermální štěp, odebraný většinou ze stehna. Hovoříme o terciárním hojení s použitím kožního autotransplantátu.

Rány, které venku přišly do styku s hlínou na poli, s prachem na silnici, jsou ohroženy tetanem. Obecně po pádu na zem a po kontaminaci rány musíme uvažovat o prevenci tetanu (upraveno vyhláškou č. 537/2006 Sb.). Pokud nebyl poraněný nikdy očkován, aplikujeme pasivně protilátky (protitetanový humánní imunoglobulin) a zároveň podáme první dávku vakcíny TETANOL-Pur k zahájení aktivního vývoje protilátek. Pokud byl poraněný řádně očkován, záleží na rozsahu a povaze poranění. U povrchní odřeniny postačí ránu vyčistit, vypláchnout a dezinfikovat. Ránu hlubokou, laločnatou, tržně zhmožděnou navíc vypláchneme peroxidem vodíku a přeočkujeme vakcínami TETAVAX nebo TETANOL-Pur, především v případech, kde uběhlo už pět let od ukončeného očkování.

Pasivní imunizace TETABULIN 1 ml (250 IU) i. m. Jedna dávka.

Alternativou je přípravek PASTEURISED HUMAN ANTITETANUS IMUNOGLOBULIN GRIFOLS 1 ml/250 IU, dávkování a aplikace jsou stejné jako u TETABULIN. Pozn.: Dvojnásobnou profylaktickou dávku 500 IU podáváme u hodně znečištěných, hlubokých, infikovaných ran, u poranění starších 24 hodin a při hmotnostech nad 90 kg.

Aktivní imunizace TETAVAX, TETANOL-Pur i. m. Tři dávky – první 0,5 ml i. m. (při ošetření rány nebo plánovaně při očkování), druhá 0,5 ml i. m. za šest týdnů a třetí 0,5 ml i. m. za dalších šest měsíců.

Ochrana trvá po dobu 10–15 let, potom se má znovu přeočkovat dávkou TETAVAX nebo TETANOL-Pur 0,5 ml i. m., a ochrana trvá dalších deset roků. Při pochybách, zda byl či nebyl poraněný očkován v minulosti proti tetanu, zahajujeme souběžnou profylaxi: dávkami TETABULIN a TETAVAX nebo TETANOL-Pur. Injekce se podávají hluboko intramuskulárně, v případě současné profylaxe se aplikují kontralaterálně, např. v hýžďových krajinách. Při poruše srážlivosti se může pouE diční řada pro VPL III.

10

CHIRURGIE – R ána , vulnus

žít subkutánní aplikace. Praxe je taková, že první vakcinaci po poranění dostane nemocný na chirurgické ambulanci a k dokončení očkování je odeslán k svému VPL. Ošetření střelné (balistické) rány Ošetřování těchto zranění se změnilo z imperativně radikálního výkonu (druhá světová válka, Korea), na přístup racionálnější (zkušenosti z Vietnamu, Afghánistánu). Příliš radikální výkony byly příčinou zbytečné ztráty svalové hmoty a kožního krytu.

Souhrn doporučení pro ošetření měkkých tkání balistické rány Hladký vstřel a výstřel s otvory v kůži menšími než 2 cm, způsobený nízkorychlostním fragmentem (bez vztahu k minovému poranění), je možné léčit neoperačně. Nesmějí být poraněny životně důležité orgány takovým způsobem, aby byly příčinou nitrodutinového krvácení.

Vysokoenergetické poranění vyžaduje incizi a revizi s cílem uvolnit přetlak ve svalových kompartmentech. Doporučuje se velkoobjemový výplach rány fyziologickým roztokem (10 l do velké rány a 3 l do rány jednoduché), po kterém následuje excize mrtvé tkáně. Rána se ponechává otevřená, krytá volně přiloženým sterilním obvazem.

Antibiotika se podávají co nejdříve od poranění.

Léčba chronických ran Léčba ran, které se dlouhodobě nehojí, je velmi svízelná. Nepravidelné defekty s podminovanými okraji mají uvnitř infikovanou plochu s nekrotickou tkání. Hypoxie, bakterie a kontaminace rány zabraňují novotvoření kapilár a uzavření defektu.

Příkladem jsou dekubity v sakrálních a kyčelních krajinách nebo bércové vředy a defekty při syndromu diabetické nohy. Základem léčby je dekontaminace rány.

Provádíme bakteriologický stěr z hloubky rány a mikrobiologické vyšetření. Ránu řádně mechanicky vyčistíme včetně odstranění cizího materiálu. Nekrotické části se excidují a rána se nechává otevřená k odloženému zhojení. Pravidelně se vyplachuje, čistí, převazuje, nasazují se antibiotika podle citlivosti. Někdy se nedaří ránu vyčistit ani s použitím antibiotik, chemických přípravků a opakovaných nekrektomií. Bývá to u nepřehledných, hlubokých ran s podminovanými okraji, v místech, kde nechceme nebo nemůžeme provést radikální excizi celé rány. V těchto případech můžeme použít V. A. C. systém nebo léčbu mušími larvami.

E diční řada pro VPL III.

CHIRURGIE – R ána , vulnus

11

V. A. C. (vacuum assisted closure) systém Urychluje tvorbu granulační tkáně u infikovaných ran, stabilizuje a čistí ránu.

Podstatně zkracuje dobu potřebnou k založení sekundární sutury. Principem je vložení polyuretanové houby, pěny do defektu zbaveného nekrotických tkání.

Houba musí vyplnit celý defekt, nahoře se překrývá těsnící folií přesahující okraj rány o cca 6 cm. Uprostřed fólie je terčík s hadičkou napojenou na podtlakový přístroj. Infikovaný exsudát, zbytky tkáně atd. jsou podtlakem nasávány do houby a do přístroje. Pěna se vyměňuje každé dva, tři dny až do doby, než vzniknou čisté granulace. Potom můžeme přikročit k sekundárnímu stehu rány nebo k položení kožního autotransplantátu. Metoda je velmi účinná a využívá se k hojení rozsáhlých dekubitů, chronických defektů, v kardiochirurgii ke stabilizaci a k hojení osteomyelitidy sterna.

Larvální terapie (maggot therapy) Je založena na aplikaci larev bzučivky zelené (Lucilia sericata) do defektu. Larvy mušek pohybem uvolňují mrtvou tkáň a vyžírají nekrózy. Likvidují patogenní bakterie včetně rezistentních kmenů zlatého stafylokoka! Larvy produkují antimikrobiální peptid lucifensin, který je chrání před nepřátelskými bakteriemi.

Rány se čistí za tvorby vitálních granulací. Metodu používali už Mayové a byla rozšířena po první světové válce. Objev sulfonamidů a antibiotik vedl k útlumu tohoto způsobu ošetřování. Rezistence na zlatého stafylokoka, špatná hojivost, ale také náklady na léčbu přispěly k návratu larvální terapie. Léčba je v České republice schválená Vědeckou radou MZ ČR od r. 2003 a od r. 2008 je hrazena zdravotní pojišťovnou. Larvy se po telefonickém objednání u výrobce posílají na pracoviště expresní poštou. Léčba je levnější než použití V. A. C. systému. Uchránila některé nemocné se syndromem diabetické nohy před amputací. Metoda není vhodná k hojení ran v blízkosti tělních dutin, orgánů, velkých cév a defektů s tendencí k většímu krvácení.

Ambulance pro chronické a nehojící se rány Problematika hojení chronických ran a defektů si vynutila komplexní pohled k práci a nové postupy. Na některých pracovištích byly otevřeny speciální ambulance pro léčbu dlouhodobě se nehojících ran, dekubitů, píštělů atd. Nemocní jsou tady komplexně vyšetřeni ve spolupráci chirurg, mikrobiolog, internista, rentgenolog, cévní specialista, imunolog, nutriční poradce, plastický chirurg.

Po zjištění příčiny, která vede k nehojení defektu (infekce, nedostatečné prokrveE diční řada pro VPL III.

12

CHIRURGIE – F raktury horní končetiny

ní a hypoxie tkání, imunodeficience, malnutrice) je vytvořen plán ošetřovatelské péče, který je touto ambulancí sledován a dodržován.

V případech rozsáhlých nehojících se defektů, dekubitů musí být nemocný na začátku léčby hospitalizován. Teprve na lůžku, např. po použití larvální terapie nebo V. A. C. systému, se podaří zvládnout infekt v ráně, vytvořit čistou granulační tkáň a uzavřít ránu zašitím nebo kožním autotransplantátem.

Menší defekty se mohou vyléčit ambulantně, ale jen při dodržování pravidelných kontrol a ošetřovatelské péče. Principem je opět zvládnutí infekce v ráně, její postupné mechanické a chemické vyčistění od nekróz a nastartování proliferační a reparační fáze. Střídavě se používají podle charakteru rány a podle mikrobiologických výsledků polyhexanid, hydrogel s alginátem, obvazy s aktivním uhlím a stříbrem a hydropolymery.

2. Fraktury horní končetiny MUDr. Karel Kostlivý

Zlomeniny klíční kosti Jsou poměrně častou zlomeninou. Mechanismus úrazu je většinou nepřímý – pády na rameno – z kola, koně atd. Nejčastěji postižená střední třetina klíčku, méně laterální konec a nejméně mediální třetina. Zlomeniny bývají krátce šikmé, mnohdy tříúlomkové s interfragmentem až i kominutivní. Vzhledem k tenkému krytu měkkých tkání může hrozit perforace ostrým úlomkem.

Klinický obraz Typické dislokace zlomenin střední třetiny – tah m. sternocleidomastoideus kraniálně, laterální úlomek vahou končetiny kaudálně a tahem m. pectoralis maior dochází ke kontrakci úlomků. Laterální a mediální třetina – bývají spojeny s poraněním v oblasti AC (akromioklavikulárního) a SC (sternoklavikulárního) skloubení.

Diagnostika Typické viditelné dislokace zlomenin střední třetiny, krepitace, patologický pohyb, bolest, hematom, omezení hybnosti v ramenním kloubu, u zlomenin mediálního a laterálního konce nemusí být zlomenina klinicky jasně patrná – spojení s poraněním kolemkloubních struktur. Nutné vyšetření inervace a cévního zásobení periferie. Definitivně diagnózu potvrzuje RTG v AP projekci, měl by být E diční řada pro VPL III.

CHIRURGIE – F raktury horní končetiny

13

doplněn i snímek v projekci s paprskem skloněným 30 ° odspodu vzhůru pro určení stupně dislokace.

Léčba Převládala konzervativní terapie, tedy naložení obvazu typu Delbetových kruhů, či komerčně připravené ortézy stejné funkce. Nyní s hodnocením dlouhodobých výsledků léčby se častěji přistupuje k terapii operační. Konzervativní terapie vede k vysoké incidenci (až 15 %) nezhojení či zhoršení funkce ramenního kloubu. Operační terapie se provádí nejčastěji zavedením intramedulárního elastického hřebu či Kirschnerova drátu – u dvouúlomkových zlomenin – a dlahové osteosyntézy, kdy indikací je zkrácení délky klíčku > 15 %, dislokace > 2,3 cm kraniokaudálně a vícefragmentové, kominutivní zlomeniny a zlomeniny s hrozící perforací kožního krytu.

Poranění sternoklavikulárního (SC) skloubení Relativně vzácně se objevující poranění vzhledem k pevnému ligamentóznímu spojení. Nejčastěji vzniká nepřímým násilím – náraz na rameno, může být luxace presternálně, retrosternálně či suprasternálně.

Klinický obraz Po úrazové anamnéze se projevuje bolestí v SC skloubení, otokem, změnou konfigurace v SC skloubení.

Diagnostika Klinický obraz doplňuje zhoršení bolestivosti při tlaku na rameno mediálně, diagnózu verifikuje RTG v AP (předozadní) a šikmé projekci, vhodné při nejasném nálezu doplnit CT vyšetření se stranovým srovnáním.

Léčba Obvykle postačí konzervativní postup. Repozice proti směru luxace, Desaultův obvaz na tři týdny. Operační postup volíme při instabilitě zejména u retrosternálních luxací a přistupujeme individuálně s přihlédnutím k věku a fyzické aktivitě pacienta.

Poranění akromikoklavikulárního (AC) skloubení Představuje až 10 % všech poranění ramenního pletence, nejčastěji ve druhé deE diční řada pro VPL III.

14

CHIRURGIE – F raktury horní končetiny

kádě a častěji jsou postiženi muži. Vzniká častěji přímým, ale i nepřímým násilím při pádu na nataženou horní končetinu. Poranění AC ligament, horizontálního stabilizátoru AC skloubení, a CC (korakoklavikulárních) ligament (trapezium a conoideum), vertikálního stabilizátoru. Rozlišujeme nejčastěji tři stupně poškození.

Klinický obraz Poškození AC skloubení v různém stupni s typickou dislokací – poklesem akromia kaudálně, laterální konec klíčku zůstává na svém místě nebo je dislokován kraniálně. V prvním stupni pouhá distenze AC vazů s bolestivostí bez deformity, ve druhém stupni ruptura AC ligamenta se subluxací a ve třetím stupni ruptura AC i CC vazů s kompletní luxací, příznakem klávesy.

Diagnostika Klinický obraz s bolestivostí v AC skloubení s omezením funkce ramenního kloubu doplňuje RTG v AP projekci, lze doplnit srovnávací snímek obou ramen a snímek se zátěží poraněné končetiny ve stoji, 10 kg.

Léčba Je nutno postupovat individuálně s přihlédnutím ke stupni poškození, aktivitě a schopnostem pacienta. Obecně v prvním stupni konzervativní léčba s aplikací šátkového závěsu či Desaultova obvazu na cca dva týdny s postupnou mobilizací, ve druhém stupni operaci indikujeme velmi individuálně – s přihlédnutím k rizikům, spolupráci pacienta, funkčním nárokům. Nevelké subluxační postavení nebývá spojeno s funkčním omezením. Třetí stupeň je indikován k operačnímu řešení, i když ani toto neplatí zcela absolutně. Jsou zavedeny různé metody operačního řešení, nejčastěji se používá tahová cerkláž, fixace šroubem dle Boswortha, s rekonstrukcí CC vazů. Pooperačně tři týdny fixace Desaultovým obvazem, následně závěs a šetrná rehabilitace s plánem extrakce kovového materiálu 8–10 týdnů od operace k umožnění plné funkčnosti kloubu, s celkovou dobou léčby 3–4 měsíce.

Zlomeniny lopatky Představují jen malé procento zlomenin v oblasti ramenního pletence, často vysokoenergetická traumata, např. pády na motocyklu, vznikají tedy spíše přímým násilím, ale i nepřímo nárazem na rameno z boku. Mohou být součástí sdružených poranění či polytraumat. Dělí se na zlomeniny: okrajové – akromia a proc.

E diční řada pro VPL III.

CHIRURGIE – F raktury horní končetiny

15

coracoides, dále zlomeniny těla, krčku a glenoidu – kloubní jamky.

Klinický obraz Bolesti ramenního kloubu při anamnéze traumatu, závislé na pohybu, zejména abdukci. Pacient si typicky přidržuje poraněnou končetinu kontralaterální rukou v addukci a snaží se rameno imobilizovat. Nutné komplexní vyšetření pacienta vzhledem k možné přítomnosti dalších poranění, včetně neurovaskulárních lézí.

Diagnostika Zlomeninu lopatky verifikuje provedení RTG v AP projekci s doplněním Neerových projekcí na lopatku. RTG doplňujeme CT vyšetřením včetně 2D a 3D rekonstrukcí, zejména u intraartikulárních zlomenin glenoidu.

Léčba Většina zlomenin lopatky je indikována ke konzervativní terapii, zejména extraartikulární, naložením ramenní ortézy s časnou obnovou hybnosti v ramenním kloubu. Operační léčba je určena zejména pro dislokované zlomeniny v oblasti glenoidu – intraartikulární zlomeniny, dále zlomeniny krčku lopatky, zlomeniny krčku spojené se zlomeninou klíční kosti, zlomeniny akromia způsobující impingement subakromiálně a tříštivé zlomeniny v oblasti spiny scapulae.

Luxace ramenního kloubu Je nejčastější luxací ze všech – až 80 %. Vzniká buď přímým násilím na rameno, nebo nepřímo při pádech na nataženou horní končetinu nebo loket ve flexi s přenesením síly na rameno. Podle dislokace dělíme na luxaci přední – nejčastější, dolní a zadní. Důležitým údajem zejména z důvodů forenzních a odškodňovacích je také to, zda jde o luxaci první, druhou – reluxaci nebo recidivující luxaci s banálním úrazovým mechanismem při běžné denní aktivitě pacienta.

Klinický obraz Jistými klinickými příznaky luxace jsou změna kontury ramene s prázdnou jamkou, antalgické držení končetiny s výrazným omezením pohybu – pérový pohyb – svalový spasmus. U obézních pacientů nemusí být palpační nález jednoznačný, na luxaci tedy pomýšlíme zejména z omezení funkce, bolesti a otoku ramenního kloubu. Vždy je nutno vyšetřit a znát neurocirkulační nález poraněné končetiny, a to před repozicí i po ní.

E diční řada pro VPL III.

16

CHIRURGIE – F raktury horní končetiny

Diagnostika Klinický nález doplňuje jednoznačně RTG v AP a bočné – transtorakální projekci, někdy je s výhodou použít i Neerovu projekci. Snímky provádíme vždy před repozicí i po ní.

Léčba Urgentní repozice, za vhodných podmínek, a to zejména s využitím dostatečné analgezie, vhodná je alespoň analgosedace ve spolupráci s anesteziologem. Při spolupracujícím pacientovi je možné repozici provést i bez anestezie. Toto se daří u pacientů s opakovanými luxacemi. Repoziční manévry vždy nutno provádět šetrně. Po repozici nakládáme Desaultův obvaz nebo ortézu ramenního kloubu, následně s postupnou mobilizací ramene. Operační léčba je indikována u nereponovatelných luxací – inveterovaných či u přítomnosti interponátu měkkých tkání – a u luxačních fraktur. U recidivních luxací je vhodné zvážit operační stabilizaci ramenního kloubu – ASK či otevřenou operaci na specializovaném pracovišti. Operaci pacientovi navrhujeme při třetí recidivě luxace.

Poranění šlachy bicepsu Ruptura šlachy bicepsu může být proximální nebo distální. Proximální ruptura dlouhé hlavy bicepsu je častější, většinou vzniká po nadměrné svalové námaze na podkladě degenerativních změn s přihlédnutím k věku pacienta či předchozím opakovaným traumatizacím.

Klinický obraz Proximální ruptura se projeví náhlou deformitou kontury přední plochy paže zapříčiněná poklesem utržené hlavy distálně na paži, bez omezení pohybu v lokti, při zachovalé funkci krátké hlavy bicepsu, tedy je přítomna spíše jen menší svalová síla. Distální ruptura je méně častá, ale znamená úplnou ztrátu funkce bicepsu s výrazným omezením svalové síly a omezení aktivní flexe v lokti.

Diagnostika Opírá se o klinický nález, který bývá jednoznačný.

Léčba U proximální ruptury přistupujeme velmi individuálně, s přihlédnutím k věku pacienta, nárokům na funkci končetiny a toleranci kosmetického defektu. KonE diční řada pro VPL III.

CHIRURGIE – F raktury horní končetiny

17

zervativní léčba spočívá v imobilizaci na šátkovém závěsu po dobu 2–3 týdnů s postupnou mobilizací po odeznění algické fáze. Bezzátěžový režim doporučujeme minimálně na dobu 6–8 týdnů. Operační léčba spočívá v reinzerci šlachy distálněji na krátkou hlavu nebo všitím do diafýzy humeru, tyto postupy mají uspokojivý kosmetický i funkční výsledek. Distální ruptura je vzhledem k výraznému funkčnímu omezení indikována k operační terapii s reinzercí šlachy na tuberositu radia.

Zlomeniny proximálního humeru Patří k nejčastějším zlomeninám vůbec: 4–5 % všech zlomenin, a až 45 % fraktur pažní kosti, zejména ve vyšším věku s poklesem mineralizace kosti, častěji u žen a až 85 % bývá minimálně dislokovaných či nedislokovaných. Nejčastěji vznikají nepřímým mechanismem při pádech na horní končetinu.

Klinický obraz Pacient přichází s bolestí v rameni, s výrazným omezením hybnosti a přidržuje si poraněnou končetinu k hrudníku – antalgické držení. Může být přítomen krepitus fragmentů. Postupně se rozvíjí většinou výrazný hematom v oblasti horní části paže sbíhající distálně. Vždy je nutno vyšetřit a pátrat po možné neurocirkulační lézi.

Diagnostika RTG diagnostika v AP a transtorakální projekci, možné doplnit projekcemi na humeroskapulární skloubení. CT vyšetření provádíme u kominutivních zlomenin k naplánování strategie operační léčby.

Léčba Optimální léčba zlomenin proximálního humeru závisí na mnoha faktorech s přihlédnutím zejména k morfologii zlomeniny. Ostatními důležitými faktory jsou kvalita kosti (např. osteoporóza, tříštivá zlomenina), dostatečné cévní zásobení hlavice, stav rotátorové manžety, nároky pacienta, komorbidity, preference chirurga či jeho zkušenosti apod.

Funkčně konzervativní léčba – je indikována zejména u nedislokovaných či minimálně dislokovaných zlomenin, u starých či jinak kompromitovaných pacientů, pro které operační zátěž je překážkou. Používáme Desaultův obvaz či fixační ortézu ramenního typu na 10–14 dní s následnou šetrnou mobilizací ramene E diční řada pro VPL III.