nfecciones por Campylobacter y patógenos relacionados Por
La r ry M. B us h , M D , FA C P, C harl es E. Schm i dt C ol l ege of Medi ci ne, Fl ori da At l ant i c Uni v ersi t y ;
PARA PACIENTES
CAMPYLOBACTER JEJUNI Las infecciones por Campylobacter causan en forma típica diarrea pero en ocasiones producen bacteriemia y como resultado presentan endocarditis, osteomielitis o artritis séptica. El diagnóstico se establece con el cultivo, generalmente de materia fecal. Cuando sea necesario el tratamiento incluye azitromicina. Las especies del género Campylobacter spp son bacilos gramnegativos microaerófilos, móviles, curvados, que normalmente habitan en el tracto gastrointestinal de muchos animales domésticos y aves de corral. Varias especies son patógenas para el ser humano. Los principales patógenos son C. jejuni y C. fetus. C. jejuni es un patógeno común transmitido por los alimentos que afecta a personas sanas y comprometidas. Causa diarrea en todos los grupos etarios, aunque el pico de incidencia parece estar entre 1 y 5 años. C. jejuni se asocia con más casos de diarrea en los Estados Unidos que Salmonella y Shigella combinadas. C. jejuni puede causar meningitis en lactantes. Por lo general, C. fetus y varias otras especies causan bacteriemia y manifestaciones sistémicas en los adultos, más a menudo cuando hay enfermedades predisponentes, como diabetes, cirrosis, cáncer o HIV/sida. C. fetus es mucho menos frecuente que C. jejuni y suele ser un patógeno oportunista que afecta a personas con enfermedad subyacente, a personas mayores y a mujeres embarazadas. En pacientes embarazadas, la tasa de aborto puede ser tan alta como del 70%. Las infecciones por C. fetus en huéspedes sanos se producen en aquellos con exposición ocupacional a animales infectados. En los pacientes con deficiencias de las inmunoglobulinas, estos
microorganismos, incluido C. jejuni, pueden producir infecciones recurrentes, difíciles de tratar. Los siguientes han sido implicados en brotes:
Contacto con animales infectados (p. ej., cachorros)
Contacto con alimentos o agua contaminada (p. ej., manipulación de alimentos contaminados)
Ingestión de alimentos contaminados (en especial aves poco cocidas) o agua contaminada
También puede producirse la transmisión de persona a persona por contacto fecal-oral y sexual pero es infrecuente debido al requerimiento de un gran número de microorganismos Campylobacter para causar la infección. La transmisión de la infección por Campylobacterocurre entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Sin embargo, en los casos esporádicos la fuente del microorganismo puede no estar clara.
Complicaciones La enfermedad diarreica por C. jejuni se asocia con el desarrollo posterior de síndrome de Guillain-Barré (SGB) debido a la reactividad cruzada entre los anticuerpos contra C. jejuni y los gangliósidos humanos. Aunque se estima que solo ocurre 1 caso de GBS cada 2000 infecciones por C. jejuni, alrededor de 25 a 40% de los pacientes que desarrollan GBS han tenido C. jejuni en forma previa. Puede presentarse artritis posinfecciosa (reactiva) en pacientes positivos para HLA (human leukocyte antigen)-B27 algunos días o semanas después de un cuadro diarreico por C. jejuni. Otras complicaciones postinfecciosas incluyen uveítis, anemia hemolítica, síndrome urémico-hemolítico, miopericarditis, enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado, aborto séptico y encefalopatía. Las infecciones focales extraintestinales (p. ej., endocarditis, meningitis, artritis séptica) rara vez se deben a C. jejuni, pero son más comunes por C. fetus.
Signos y síntomas
La manifestación más frecuente de la infección por Campylobacter es una enfermedad gastrointestinal aguda
autolimitada que se caracteriza por diarrea acuosa y a veces sanguinolenta. La fiebre (de 38 a 40° C), que sigue un curso recidivante o intermitente, es la única característica constante de la infección sistémica por Campylobacter, aunque también son frecuentes el dolor abdominal (generalmente en el cuadrante inferior derecho), la cefalea y las mialgias. Los pacientes pueden presentar también endocarditis bacteriana subaguda (más a menudo debida a C. fetus), artritis reactiva, meningitis o una fiebre de origen desconocido de curso prolongado en lugar del cuadro diarreico. La atritis reactiva suele afectar a una sola articulación, en general las rodillas; los síntomas se resuelven espontáneamente en un período que varía entre una semana y varios meses.
Diagnóstico
Coprocultivo
A veces, hemocultivo
El diagnóstico, en especial para diferenciar la infección por Campylobacter de la colitis ulcerosa, requiere la evaluación microbiológica. Deben obtenerse muestras para coprocultivo, además de muestras para hemocultivo en pacientes con signos de infección focal o de enfermedad sistémica grave. Se observan leucocitos presentes en los frotis de heces teñidos. También se dispone de pruebas moleculares rápidas y de ensayo de antígenos en materia fecal.
Tratamiento
A veces, azitromicina
La mayoría de las infecciones entéricas resuelven espontáneamente; de lo contrario, puede ser útil la administración de azitromicina 500 mg por vía oral 1 vez al día durante 3 días. Debido a que la resistencia a ciprofloxacina está aumentando, este medicamento debe utilizarse con precaución.
Para los pacientes con infecciones extraintestinales, deben administrarse antibióticos (p. ej., imipenem, gentamicina, ampicilina, una cefalosporina de tercera generación, eritromicina) durante 2 a 4 semanas para prevenir las recidivas.
Campylobacter
Resumen Campylobacter spp. es el agente causal más frecuentemente identificado en gastroenteritis humanas. La especie principalmente implicada es Campylobacter jejuni. Campylobacter es una bacteria presente en el intestino de animales sanos. El consumo de carne cruda o poco cocinada, principalmente de aves, puede causar Campilobacteriosis. No obstante, con tratamiento térmico (superior a 65ºC) se inactivan estas bacterias. Las principales personas afectadas son los niños entre 1 y 4 años, aunque en los últimos años la incidencia en personas mayores se ha visto incrementada, generándoles complicaciones serias. La elevada incidencia de Campilobacteriosis, su duración y sus posibles complicaciones le confieren gran importancia desde el punto de vista socioeconómico. Debido a que la mayoría de las campilobacteriosis ocurre en el hogar por consumo de carne cruda o poco cocinado contaminada con Campylobacter, se recomiendan buenas prácticas de higiene y manipulación en la preparación y cocinado de los alimentos, así como no romper la cadena de frío en el transporte y conservación de los alimentos crudos.
1. ¿Qué es? Campylobacter pertenece a un grupo de bacterias que habita en el intestino de animales sanos, transmitiéndose a las personas,
principalmente, a través del consumo de carne cruda o poco cocinada, y produciendo la toxiinfección alimentaria denominada Campilobacteriosis. La bacteria Campylobacter está ampliamente presente en la naturaleza, siendo su principal reservorio el tracto digestivo de las aves de corral, el ganado bovino, ovino, porcino, y animales de compañía como perros y gatos. El agua contaminada es otro reservorio de Campylobacter, así como la contaminación fecal del suelo, de forma que las frutas y vegetales cosechados en suelo contaminado o regados/lavados en agua contaminada también pueden infectarse con dicha bacteria. El animal portador puede estar o parecer sano, pero la bacteria se transmite fácilmente al ser humano debido a que la concentración necesaria para causar la toxiinfección es muy pequeña. Cuando Campylobacter pasa a los alimentos derivados de los animales hospedadores (carne y leche principalmente) se multiplica rápidamente a la temperatura óptima de 37ºC y en ambientes pobres en oxígeno (alimentos envasado al vacío o atmósfera modificada). En los alimentos, la refrigeración y el tratamiento de salado y curación (<1,5% NaCl) detienen el crecimiento de Campylobacter, pero no lo eliminan. La congelación puede destruir una pequeña parte de la población bacteriana. El tratamiento térmico superior a 65ºC es el único tratamiento efectivo para eliminar Campylobacter completamente. El género Campylobacter comprende 17 especies y 6 subespecies, de las cuales las detectadas con más frecuencia en enfermedades humanas son C. jejuni (subspecie jejuni) y C. coli. La especie C. jejuni se asocia principalmente a las aves de corral y C. coli se encuentra sobre todo en el ganado porcino. Mínimo
Óptimo
Máximo
Temperatura (ºC)
30
37-43
45
pH
5
6,5-7,5
8
0,987
0,997
>0,997
Actividad del Agua
Tabla 1. Condiciones de crecimiento de Campylobacter
2. Transmisión El Campylobacter se puede transmitir a las personas por varias vías:
Alimento – persona por consumo de alimentos contaminados con dicha bacteria*.
Animal/persona – persona por vía fecal-oral de los animales infectados en la explotación o de mascotas, así como de personas que padecen ya la infección.
Alimento/Agua-alimento por contaminación cruzada en las explotaciones, en la transformación de los alimentos, y en la preparación y cocinado de los alimentos en el hogar. * La vía principal de transmisión son los alimentos, a través de la carne y los productos cárnicos poco cocidos, así como la leche contaminada consumida cruda o sin pasteurizar. El agua de riego o el hielo contaminados son también una fuente de infección.
Imagen 1. Ciclo de transmisión de Campylobacter Los animales sacrificados o las canales quedan contaminados por las heces durante el sacrificio. Por ello, la carne de pollo consumida poco cocinada es responsable del 20-30 % de los casos de Campilobacteriosis en Europa.
3. Efectos en la salud humana La campilobacteriosis es la enfermedad más frecuente transmitida por los alimentos en la Unión Europea, con unos 250.000 casos al año, aunque muchos no se notifican y la EFSA estima que el número real de casos ronda los 9 millones cada año. El coste de la campilobacteriosis para los sistemas de salud pública más la pérdida de productividad en la UE se ha estimado en unos 2,4 mil millones de euros al año. Los primeros síntomas de la enfermedad suelen aparecer entre 2 y 5 días después de haber ingerido el alimento contaminado, aunque el periodo puede oscilar entre 1 y 10 días. Para la población general, la campilobacteriosis no suele ser grave. Los síntomas de la campilobacteriosis son los comunes a una gastroenteritis aguda: diarrea (frecuentemente sanguinolenta), dolor abdominal, fiebre, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, y duran por lo general de 3 a 6 días.
El número de casos aumenta en verano y principios del otoño, coincidiendo con el aumento de la temperatura ambiental. Las personas con el sistema inmunitario débil (bebés y niños menores de 5 años, personas mayores de 60 años, e inmunodeprimidos) son más susceptibles a padecer Campilobacteriosis generándoles complicaciones serias, tales como bacteremia (presencia de bacterias en sangre), hepatitis, pancreatitis (inflamación del hígado y el páncreas, respectivamente) y abortos. Entre las complicaciones posteriores a la infección figuran la artritis reactiva (inflamación dolorosa de las articulaciones que puede durar varios meses) y trastornos neurológicos como el síndrome de GuillainBarré, una forma de parálisis semejante a la poliomielitis que puede provocar disfunción respiratoria y neurológica grave, e incluso la muerte, en un reducido número de casos.
INCIDENCIA CAMPILOBACTERIOSIS DATOS EUROPEOS (EFSA 2017) Alta prevalencia (2016): 65,5 casos por 100.000 habitantes. Aumento de 6,1% respecto a los datos de 2015 Principales afectados los niños entre 1 y 4 años Baja mortalidad (0,03%) DATOS MUNDIALES (OMS 2018) Poca prevalencia (0,1-10 casos/1M personas)
4. Exposición alimentaria Los alimentos de mayor riesgo de contaminación por Campylobacter son:
Carne de pollo y derivados (embutidos cocidos)
Otras carnes
Ave, vacuno, ovino y porcino y sus derivados
Leche cruda sin pasteurizar
Derivados lácteos elaborados con leche cruda
Frutas y verduras crudas
Ensaladas preparadas Moluscos
Alimentos listos para su consumo
Agua o hielo
5. Prevención y control del riesgo 5.1. Cadena Alimentaria En todas las fases de la cadena alimentaria, desde las explotaciones, durante el sacrificio y la transformación de los alimentos, así como en la cadena de producción, distribución y almacenamiento, se deben aplicar buenas prácticas higiénicas y de fabricación, así como un sistema de autocontrol basado en los principios del Análisis de Peligros y Puntos de Control Críticos (APPCC).
CONTROLES OFICIALES % de muestras con presencia
DATOS EUROPEOS (EFSA-ECDC 2010) En matadero: manadas de pollos 71%, canales de pollos 76% En punto de venta: pollo 36,7%, pavo 11%, cerdo 3%, leche y derivados 1%, alimentos listos para su consumo 2% DATOS PAÍS VASCO (Salud Pública GV 2016-2017) En matadero: canales de pollo 98% (> 1.000 ufc: 15-54%) En punto de venta: pollo 80% (> 1.000 ufc: 11%), otras carnes de aves 55% (> 1.000 ufc: 2%)
TRATAMIENTOS DE INACTIVACIÓN DE LA BACTERIA TRATAMIENTO TÉRMICO
La bacteria se elimina con tratamiento térmico superior a 65ºC. RADIACIÓN INONIZANTE
La dosis de 5kGy es suficiente para destruir Campylobacter en aves de corral y carne de aves de corral (aplicable en Francia, Bélgica y República Checa). Entre las medidas implantadas en Europa para reducir la prevalencia de Campylobacter en las aves de corral figuran las siguientes:
En la explotación
Medidas de bioseguridad, a fin de evitar la transmisión de la bacteria del medioambiente a las aves de la explotación. Este tipo de control es viable solo cuando los animales se mantienen encerrados. Limpieza y desinfección eficientes. Control de movimiento de personas y equipos. Despoblaciones parciales.
En el matadero
El sacrificio de los animales en buenas condiciones de higiene reduce su contaminación por las heces, pero no garantiza la ausencia de Campylobacter en la carne y los productos cárnicos. Cumplir los criterios de higiene establecidos por la legislación vigente.
En la industria transformadora de alimentos crudos susceptibles de ser contaminados con Salmonella (véase apartado 4):
Manipular los alimentos de forma higiénica para mantener la contaminación de Campylobacter en un nivel mínimo en los alimentos procesados. Mantener la cadena de frío (por debajo de 6ºC) durante el transporte, almacenamiento y distribución de los alimentos para evitar el crecimiento de la bacteria.
5.2. Hogar En el hogar, las medidas para su prevención son las siguientes:
Las 5 claves de la OMS para seguir unas buenas prácticas de higiene y manipulación en la preparación y cocinado de los alimentos:
Usar agua y materias primas seguras.
Lavar bien con agua corriente las frutas y hortalizas que vayan a consumirse crudas.
Mantener los alimentos a temperaturas seguras.
Refrigerar los alimentos a temperaturas inferiores a 5°C para limitar el crecimiento potencial de Campylobacter en alimentos susceptibles a la contaminación por dicha bacteria.
Mantener la limpieza con la consiguiente desinfección de las superficies, utensilios y tablas para cortar.
Separar alimentos crudos y cocinados para evitar la contaminación cruzada.
Cocinar completamente los alimentos (65ºC) y mantenerlos calientes hasta su consumo.
Tras el consumo de los alimentos, refrigerar los excedentes lo antes posible (<5ºC) y consumirlos en 24 horas, previamente recalentados.
Las autoridades de referencia de Seguridad Alimentaria recomiendan otras pautas a tener en cuenta:
Mantener la cadena de frío durante el transporte, especialmente de los alimentos crudos susceptibles de ser contaminados con Campylobacter.
Cumplir las indicaciones de tiempo y temperaturas de conservación, así como la fecha de caducidad que figuran en el etiquetado de los alimentos.
No descongelar los alimentos a temperatura ambiente, sino en la parte baja del frigorífico.
6. Límites legales En 2011, la EFSA considera que podría alcanzarse una reducción de más del 50 % de los riesgos para la salud pública derivados del consumo de carne de pollo de engorde si las canales cumplieran un límite de 1 000 ufc/g, y subraya que existen diferentes niveles de contaminación significativos entre las muestras de piel del cuello y la pechuga. En 2012, la EFSA recomienda la adaptación de los actuales métodos de inspección de las canales de ave de corral con relación a Campylobacter y recomienda introducir un criterio de higiene del proceso en las canales de pollos de engorde. En consecuencia, el Reglamento (UE) 2017/1495 que modifica el Reglamento (CE) nº2073/2005 en relación a la vigilancia
de Campylobacter en canales de pollos de engorde , establece un criterio para la aceptación de la higiene del proceso en los canales de pollo de engorde, que se recoge en la siguiente tabla: Plan de muestreo ALIMENTO n
c
Límite Máximo Microbiológico permitido
Fase en la que se aplica el criterio
1000 ufc/g
Canales tras el enfriamiento
c=20 Canales de pollos de carne y pavos
50
A partir del 1.1.2020 c=15 / A partir del 1.1.2025 c=10
Tabla 2. Límites microbiológicos máximos permitidos de Campylobacter en alimentos