8 Extracción quirúrgica Ricardo Garduño Estrada, José Antonio Flores González y Jorge Alberto Martínez Treviño
para valorar el aspecto conductual, y el grado de cooperación de éste, así como cuestiones emocionales que pueden influir en su desenvolvimiento al momento del procedimiento.
INTRODUCCIÓN Aunque el hecho de hacer una extracción dentaría simple es un acto quirúrgico, en este capítulo la extracción quirúrgica se referirá al procedimiento donde se tienen que realizar acciones complementarias para que esta se pueda llevar a cabo. Dentro de estas acciones complementarias se pueden mencionar el levantamiento de colgajo, osteotomía, ostectomía, odontosección y la alveoloplastia (en su caso), a diferencia de una extracción simple, en la que estas medidas no son necesarias. La utilización de instrumental especializado para este tipo de procedimiento es indispensable, por lo que su identificación y conocimiento es necesario para cualquier odontólogo que pretenda o ya realice extracciones dentales, así como el conocimiento y la práctica de estas técnicas, si se quiere realizar extracciones dentarias complejas, o simplemente para resolver las complicaciones que puedan presentarse, en periodos cortos y minimizando la lesión de los tejidos adyacentes. Los términos con los que también se conoce a este procedimiento son los siguientes: • • • • •
Extracción a colgajo. Extracción transalveolar. Extracción por disección. Extracción complicada Extracción quirúrgica (como ya se mencionó).
Existen algunos aspectos importantes previos a la realización de una extracción quirúrgica, como la valoración del estado general del paciente mediante una historia clínica completa, estudios de laboratorio (valoración del aspecto bioquímico y funcional del paciente) y gabinete (radiografías intra y extraorales, fotografías pre y posoperatorias, modelos de estudio, si se planea algún tipo de rehabilitación inmediata o colocación de implantes, entre otros). La entrevista con el paciente es importante
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Quizá uno de los aspectos fundamentales en la formación del odontólogo es el conocimiento anatómico, así como las características clínicas de la zona (cavidad oral) donde va a realizarse una extracción, ya sea simple o complicada. Por tanto, dicho conocimiento anatómico incluye a los huesos, dientes, encía, músculos, irrigación arterial y venosa, y la inervación (el nervio trigémino).
Huesos Dentro de éstos se encuentran los maxilares (maxilar superior y maxilar inferior o mandíbula), en los cuales hay una estructura conocida con el nombre de apófisis alveolar, donde están ubicadas o introducidas las raíces de los órganos dentarios, rodeadas a su vez por una "envoltura" suave que las aísla del hueso (en un estado normal). A esta envoltura se le conoce como ligamento periodontal y permite que el diente tenga un ligero movimiento o amortiguamiento dentro del alveolo dentario durante la función masticatoria (figura 8-1). Cuando no hay evidencias de éste, en una evaluación radiográfica se debe sospechar de una anquilosis, la cual es indicación suficiente para llevar a cabo una extracción quirúrgica.
Dientes En relación con la exodoncia, algunos de los elementos que se deben considerar al valorar los dientes son el número de raíces, forma anormal de éstas (dilaceración), hipercementosis, geminaciones, anquilosis, fracturas, caries coronal o radicular, grado de extensión de la misma, resorción radicular y, por último, la relación que guardan
(Capítulo 8).
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A
B
Figura 8-1. Vista lateral (A) y frontal (B) de maxilar y mandíbula mostrando sus características anatómicas.
éstos con el seno maxilar, fosas nasales, nervio dentario inferior y nervio mentoniano (figura 8-2). Nervios Un elemento indispensable en la formación de un dentista es el conocimiento de la inervación de la cavidad bucal, ya que este profesional con frecuencia se enfrenta al dolor de origen dentario, así como a la necesidad de bloqueos anestésicos que le permitan diversos tipos de tratamientos. Por tal motivo, a continuación se estudia la inervación que tienen tanto los tejidos duros como blandos de la cavidad bucal y estructuras circundantes. Los nervios se dividen según su función en: Nervios sensitivos o sensoriales Son aquellos que permiten ver, oír, oler, percibir la textura de una tela, o lo frío o caliente de un alimento, entre otras sensaciones. Nervios motores Permiten movimientos como caminar, mover una mano al percibir algo caliente, o hacer expresiones con la musculatura de la cara, ya sea de asombro, tristeza, alegría, entre otras. Nervios mixtos Son aquellos que en el mismo tronco nervioso tienen fibras nerviosas motoras y sensitivas. El nervio de mayor importancia para el odontólogo es el trigémino; tiene un origen aparente y uno real, el aparente en la protuberancia anular y el real en el ganglio de Gasser. A su vez, este nervio se divide en tres ramas: oftálmica (sensitiva), maxilar superior (sensitiva) y maxilar inferior (mixta).
a) Rama oftálmica. Se desprende del ganglio de Gasser y sale del cráneo a través de la hendidura esfenoidal o fisura orbitaria, dividiéndose en tres ramas terminales: nasal, frontal y lagrimal. Nervio nasal. Esta rama se subdivide a su vez en dos ramas: nasal interna y rama nasal externa. La rama nasal interna se subdivide en rama interna para el ganglio oftálmico y rama externa en nervios ciliares largos y ramito esfenoidal. Nervio frontal. Éste se subdivide en rama interna y rama externa o supraorbitaria. Nervio lagrimal. Se subdivide en una rama para la glándula lagrimal y una para la porción externa del párpado superior. b) Nervio maxilar superior. Este nervio emerge del cráneo a través del agujero redondo mayor, dividiéndose en: Rama meníngea media. Ésta presenta un recorrido intracraneano, en el cual brinda inervación sensitiva a una porción de la duramadre a nivel de la fosa craneal media. Nervio infraorbitario. En su recorrido interno (dentro del conducto infraorbitario) origina los nervios dentarios anteriores y se anastomosa con los dentarios posteriores, formando el plexo dentario medio, que da sensibilidad a los premolares y raíz mesiovestibular del primer molar. Una vez emerge del agujero infraorbitario se divide en: ramas palpebrales, ramas nasales y ramas labiales (figura 8-3). Nervio esfenopalatino. Se divide en las siguientes ramas terminales: ramas orbitarias, nervios nasales superiores, nervio nasopalatino, nervio pterigopalatino o faríngeo, nervio palatino anterior, nervios palatino medio y palatino posterior (figura 8-4). Ramas dentarias posteriores (figura 8-3). c) Nervio maxilar inferior. Este nervio se divide) en tronco anterior y tronco posterior. El tronco anterior
Extracción quirúrgica • 159
18-2. Formas coronarias anormales (A). Caso de geminación en región de incisivo lateral superior derecho, nótese la unión de dos dientes, uno de los cuales debió ser normal, y un supernumerario (B). Dilaceración radicular moderada (C) y más marcada (D). Molar inferior con caries y raíces largas (E). Radiografía panorámica en la que se observan diferentes órganos supernumerarios impactados inferiores en estrecha relación con el nervio mentoniano y el dentario inferior, así como con las raíces de molares superiores con el seno maxilar (F).
se subdivide en nervio temporobucal, nervio temporal profundo medio y nervio temporomaseterino. El tronco posterior se subdivide en: Nervio milohioideo. Se separa del nervio dentario inferior inmediatamente antes de que éste entre en el conducto del mismo nombre. Corre por la cara
interna de la rama ascendente para dar inervación al músculo milohioideo y vientre anterior del digástrico. Nervio auriculotemporal. Éste se halla entre el ligamento esfenomandibular y el cuello del cóndilo mandibular; asciende para situarse en la parte posterior de la articulación temporomandibular, a cuya
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(Capítulo 8)
Figura 8-3. Imagen que muestra la inervación del maxilar superior e inferior A, nervio infraorbitario; B, nervio dentario anterior; C, nervio dentario medio; D, nervio dentario posterior; E, agujero infraorbitario; F, nervio dentario inferior; G, agujero y nervio mentoniano; H, rama incisiva del nervio dentario inferior.
Figura 8-4. Corte sagital a nivel del septun nasal donde se observa la siguiente inervación. A, filetes nerviosos olfatorios; B, nervio esfenopalatino; C, conducto, agujero y nervio nasopalatino; D, nervio palatino mayor.
Extracción quirúrgica • 161
Figura 8-5. Vista posterior de la mandíbula en donde se señalan los siguientes nervios. A, nervio bucal largo; B, nervio lingual; C, nervio dentario inferior; D, nervio milohioideo.
cápsula brinda parte de su inervación, así como el conducto auditivo externo y la porción superior del pabellón auricular. Nervio dentario inferior. Se subdivide en dos ramas terminales, el nervio mentoniano y el nervio incisivo, y como ramas colaterales, la rama anastomótica para el lingual, el nervio milohioideo y las ramas dentarias (figuras 8-3 y 8-5) Nervio lingual. Tiene como ramas terminales las que inervan la mucosa y la "V" lingual, así como las que inervan al músculo hiogloso y las que inervan la mucosa del pilar anterior del velo del paladar y las amígdalas, también hay otras ramas que inervan a la glándula submaxilar y a la sublingual (figura 8-5). Arterias y venas El sistema vascular arterial de la cabeza más importante para el odontólogo proviene en sentido ascendente de la carótida primitiva o común, la cual se divide en carótida interna (irriga al cerebro) y carótida externa (irriga a diferentes estructuras de la cara y la cavidad bucal). La primera rama que se desprende de la parte anterior de la carótida externa es la arteria tiroidea superior, después la arteria lingual y la arteria faríngea ascendente, por arriba de ésta se desprende la arteria facial. La arteria facial rodea a la glándula submaxilar para después rodear nuevamente el borde inferior de la mandíbula a nivel de la escotadura pregonial, emitiendo una rama que se dirige hacia delante para anastomosarse con la terminal de la arteria alveolar inferior que se llama arteria submentoniana; más hacia arriba la arteria facial se dirige en sentido anteromedial superior hasta el ángulo interno del párpado, pero en su ascenso
cuando pasa a la altura del labio inferior emite una rama terminal la cual es la arteria labial inferior y un poco mas arriba emite otra rama terminal, la rama labial superior. Siguiendo en forma ascendente, al pasar a nivel del agujero infraorbitario se anastomosa con la arteria infraorbitaria. La arteria carótida externa, un poco antes de llegar al lóbulo de la oreja, emite una rama posterior: la arteria occipital, y más arriba la arteria auricular posterior, más o menos a esta misma altura, la arteria carótida externa, pero de su parte anterior emite una rama: la arteria maxilar interna, que rodea al cuello del cóndilo por su parte interna y emite una rama descendente que penetra por el agujero dentario inferior siguiendo por el conducto del mismo nombre e irrigando al hueso maxilar inferior o mandíbula y a todos los dientes que en él existen, para después tener dos ramas terminales, una que emerge por el agujero mentoniano y que se anastomosa, con la arteria submentoniana, y otra que se continúa hasta la línea media de la mandíbula, la cual se llama rama incisiva. Más hacia adelante, después de que se desprende esta rama alveolar inferior, hay otra rama que se dirige en sentido externo y da vuelta sobre la escotadura sigmoidea irrigando al músculo masetero, y se llama rama maseterina, y más hacia adelante de esta última hay otra rama que penetra a la fosa pterigomaxilar, de donde se desprenden unas ramas que penetran y emergen por el agujero palatino posterior e irrigan el paladar blando por detrás y el paladar duro por adelante hasta la premaxila, y se conoce como arteria palatina posterior. A nivel del tragus, sobre la carótida externa se desprende de la parte anterior la arteria transversa de la cara o facial transversa, y en sentido vertical y como rama terminal de la maxilar externa, a nivel de la región temporal, está la arteria temporal superficial (figura 8-6 y 8-7).
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(Capítulo 8). VALORACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA Uno de los aspectos más importantes antes de realizar una extracción dentaria es la valoración clínica, ya que esto permite conocer la forma de la corona, el grado de destrucción de la misma, (ya sea por caries o por trauma), el tamaño de la restauración que pueda existir, la relación que guarda con los dientes contiguos, y con sus antagonistas, y por último su posición respecto al hueso, tanto en profundidad, es decir en sentido vertical (órganos dentarios sumergidos o extruidos) o respecto al arco dentario (lingualizados o palatinizados, vestibularizados y ectópicos).
Figura 8-6. Vista anteroinferior de región cervical en donde se observan las siguientes estructuras anatómicas: A borde inferior mandibular; B, arteria carótida primitiva; C, arteria carótida interna; D, arteria carótida externa; E, arteria tiroidea superior.
Dentro de los métodos auxiliares de diagnóstico de mayor utilidad en exodoncia están las radiografías (periapicales, oclusales y panorámicas), permiten valorar al órgano dentario en su aspecto coronario y radicular intraóseo, así como la relación que guardan las raíces dentarias con estructuras anatómicas importantes como el seno maxilar, las fosas nasales, el nervio dentario inferior y el nervio mentoniano. Por otro lado, también las radiografías dentales permiten observar, antes de iniciar el tratamiento, patologías asociadas al órgano dentario (anquilosis dentaria, hipercementosis, entre otras) o cercanas al mismo, en las estructuras perirradiculares (tumores, quistes, hiperdensidad ósea, osteítis condensante, entre otras), lo cual permite una mejor planeación del procedimiento a realizar (figura 8-2 y 8-8). INDICACIONES PARA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA En todas las extracciones que no se pueden realizar mediante el procedimiento común con fórceps es necesario llevar a cabo odontosección, levantamiento de colgajo, ostectomía, o alguna combinación de ellas. Dentro de las causas más comunes extracción quirúrgica están las siguientes:
Figura 8-7. Vista anterolateral de la cara donde se observan las siguientes estructuras anatómicas: A arteria lingual; B, arteria labial inferior; C, arteria labial superior; D, arteria facial; E, arteria mandibu lar, la cual va por dentro del hueso mandibular y acompaña al nervio dentario inferior, pero también da ramas a los órganos dentarios que penetran por los ápices de los dientes para irrigarlos.
a) Raíces dentarias con hipercementosis. b) Esclerosis ósea y hueso hiperdenso (figura 8-8). c) Órganos dentarios con raíces dentarias delgadas y largas (figura 8-2). d) Órganos dentarios con raíces dilaceradas (figura 8-2). e) Órganos dentarios anquilosados. f) Errores en la técnica o complicaciones durante la exodoncia. g) Extracciones múltiples. h) Órganos dentarios ectópicos con difícil acceso para la utilización de fórceps (figura 8-8). i) Órganos dentarios asociados a patologías (figura 8-9). j) Raíces dentarias subgingivales que imposibiliten los fórceps para su extracción. k) Destrucción coronaria que imposibilite el uso de fórceps.
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Figura 8-8. Zona de exostosis con posible aumento del grosor y la densidad ósea, lo cual seguramente dificultaría el proceso de exodoncia si se intentara con fórceps (A). Tercer molar lingualizado presentado dificultad para poder colocar los bocados del f órceps en forma correcta (B). Radiografía que muestra zona ósea densa a nivel del segundo premolar inferior derecho, la cual puede dificultar la extracci ón intraalveolar del mismo (C).
CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA El profesional de odontología debe identificar los casos en los que no se debe intervenir a un paciente, o al menos no en la forma convencional, y remitirlos a tratamiento antes de su manejo, o a una atención más especializada. Estos casos constituyen contraindicaciones, y se pueden dividir en sistémicas o médicas y locales u odontológicas, y éstas a su vez se subdividen en contraindicaciones absolutas y relativas.
Contraindicaciones sistémicas Relativas Son todas las enfermedades o padecimientos que por su condición al momento del tratamiento ponen en riesgo
la integridad del paciente y complican las probabilidades de llevar a cabo un tratamiento exitoso. Dentro de las contraindicaciones sistémicas relativas se encuentran los padecimientos sistémicos no controlados como cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial sistémica, diabetes, insuficiencia renal o hepática, así como alteraciones de la coagulación causadas por padecimientos o administración de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Otra contraindicación sistémica relativa es cuando existen alteraciones del sistema inmunológico, causadas ya sea por padecimientos como el VIH, cáncer o cualquier otro padecimiento que su tratamiento comprenda la administración de inmunosupresores, como lupus, pacientes trasplantados, pacientes tratados con quimioterapia, entre otras.
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(Capítulo 8).
Figura 8-9. Granuloma piógeno asociado a un puente fijo (A) con pérdida de tres órganos dentarios en muy mal estado periodontal (B).
Absolutas Las contraindicaciones sistémicas absolutas incluyen los padecimientos que ya de por sí ponen en riesgo la vida del paciente, como angina de pecho inestable, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal o hepática avanzada, o cualquier otro padecimiento en etapa terminal. También se pueden considerar contraindicaciones sistémicas absolutas aquellos pacientes que para su intervención requieren atención hospitalaria especializada, como de un especialista en cirugía maxilofacial; entre éstos se encuentran pacientes con hemofilia o trombocitopenia, que necesitan hospitalización para ser tratados con factores de coagulación o concentrados plaquetarios, según sea el caso, antes del procedimiento de exodoncia quirúrgica.
Contraindicaciones locales Relativas Cuando hay un alto riesgo de que un procedimiento quirúrgico pueda destruir hueso o tejido blando al extraer un órgano dentario, o cuando dicho órgano se relaciona con estructuras anatómicas importantes como el seno maxilar, fosas nasales, nervio dentario inferior y el nervio mentoniano, pueden considerarse contraindicaciones locales relativas. En los casos con un proceso infeccioso agudo que se acompañe de edema y dolor importantes, se puede valorar la posibilidad de instalar un manejo antimicrobiano que reduzca la gravedad de los signos y síntomas antes del tratamiento. Absolutas Las contraindicaciones locales absolutas son aquellas situaciones en las que, al menos en el momento de la atención, no se debe llevar a cabo el procedimiento de exodoncia por motivos odontológicos; por ejemplo, cuando el paciente presenta trismus importante, al grado de imposibilitar la anestesia local y las maniobras propias para dicho procedimiento.
Otras contraindicaciones son cuando mediante un examen minucioso se identifican patologías de origen vascular como hemangiomas o malformaciones arteriovenosas en las cercanías del órgano dentario a extraer; o bien, en aquellos casos en los que no se identifiquen razones de peso para llevar a cabo la extracción, o que hacerlo provocará un problema mayor al beneficio pretendido.
INSTRUMENTAL Siempre que se vaya a realizar un procedimiento odontológico y hablando concretamente de una extracción quirúrgica, es imprescindible contar con el equipo e instrumental adecuado para obtener resultados óptimos en cuanto al manejo de los tejidos duros o bandos, así como para realización del procedimiento quirúrgico en forma más dinámica y en menor tiempo. El equipo necesario debe incluir: 1. Sillón dental. 2. La iluminación del campo quirúrgico debe ser mediante lámpara de luz fría de buena intensidad y con la posibilidad de orientarla en diferentes direcciones, teniendo como complemento o alternativa una lámpara frontal. 3. La succión debe ser quirúrgica, y nunca usar el eyector de saliva, con el que normalmente vienen los equipos dentales de fábrica. 4. Motor eléctrico con pieza de mano de baja velocidad o pieza de mano neumática también de baja velocidad quirúrgica (25 000 a 35 000 rpm) y nunca usar pieza de mano de alta velocidad (de 300 000 a 500 000 rpm), ya que puede provocar sobrecalentamiento del hueso con la consecuente necrosis del mismo y, por otro lado, como la cabeza de estas piezas de mano tienen en la punta una salida de aire para, junto con el chorro de agua rociar un aerosol que refrigere al diente, éste puede provocar un enfisema por la entrada de aire a los tejidos blandos.
Extracción quirúrgica • 165
5.
Electrobisturí. Es un aparato eléctrico que permite cortar los tejidos blandos, realizando poca presión sobre éstos, con este aparato se puede cauterizar algún vaso sanguíneo sangrante o cortar y coagular al mismo tiempo. 6. Dentro del instrumental que se usa para realizar una extracción quirúrgica están: a) El instrumental básico (espejo, pinzas de curación y explorador). b) Jeringa tipo Carpule (con arpón o tirabuzón). c) Mango de bisturí del No. 3 (para hojas de bisturí del No. 11, 12 o 15). d) Legra o periostotomo del tipo Molt o Seldin. e) Separador de colgajo de Minnesota. f) Elevadores rectos de diferentes calibres. g) Elevadores de bandera o angulados. h) Curetas. i) Cánulas para succión quirúrgica. j) Lima para hueso. k) Abatelenguas. 1) Pinza de disección (corta o larga). m) Portaagujas de 17 cm. n) Pinzas gubia. ñ) Tijeras de material de sutura. o) Pinza de mosco (hemostática curva o recta). p) Fresas quirúrgicas para pieza de mano de baja velocidad (701, 702 y de bola del No. 8). q) Abrebocas (de cuña o cremallera). r) Fórceps.
TÉCNICA PASO A PASO Para poder realizar cualquier tratamiento es necesario conocer la anatomía de la zona donde se va a intervenir (para evitar complicaciones), la técnica a utiliar, y la importancia de contar con el equipo e instrumental necesarios, logrando con esto un procedimiento más ágil y seguro para el paciente. Antes de realizar cualquier tratamiento es necesario contar con historia clínica completa, radiografías (con diferentes proyecciones, según se necesite) y estudios de laboratorio (cuando el caso lo amerite). A continuación se listan los pasos para realizar una extracción quirúrgica (figura 8-10). 1. Anestesia de la zona a intervenir. Uno de los pilares para un tratamiento exitoso en la exodoncia quirúrgica es la anestesia local. No contar con una anestesia adecuada hace que el tratamiento sea doloroso para el paciente, lo cual, además de ser éticamente inaceptable, provoca la falta de cooperación, aumentando su ansiedad y la del odontólogo. Si por el contrario, hay un bloqueo anestésico adecuado, el paciente se siente más tranquilo, colabora más, y el grado de estrés para ambos será menor. 2. Incisión o sindesmotomía con levantamiento de papila. Uno de los principios fundamentales de cualquier procedimiento quirúrgico es contar con buena
visibilidad del campo operatorio. En ocasiones, el tipo de fractura coronaria o el número y forma de las raíces hacen necesario la planeación de una extracción quirúrgica; sin embargo, esto no significa que se tenga que hacer una incisión y levantar un colgajo. Si la visibilidad es adecuada, se puede llevar a cabo sólo la sindesmotomía con levantamiento de papilas, para dar acceso al instrumental, y mediante odontosección hacer posible la extracción del diente en cuestión (figura 8-11). Hay otros casos en los que el grado de destrucción del órgano dentario es tal, que el tejido blando lo ha cubierto parcial o totalmente, en este caso, llevar a cabo una incisión y levantar un colgajo es indispensable para lograr una adecuada visibilidad, así como un acceso para los instrumentos. 3. Levantamiento de colgajo. El colgajo empleado para una extracción quirúrgica siempre debe ser de espesor total, es decir, deberá incluir el periostio, por lo que la incisión se hace con firmeza para llegar hasta hueso y así facilitar el levantamiento del mismo. La elevación del colgajo se lleva a cabo mediante un elevador de periostio (conocido también como legra o periostotomo) de Molt o Seldin, que se encuentra bien afilado y dirigiendo en todo momento la presión y fricción hacia el hueso, la elevación del colgajo ocurre simultáneamente a dicho movimiento. Una acción muy común por quien se inicia en estos procedimientos, es tratar de "despegar el tejido" empujándolo lateralmente, esto debe evitarse, ya que en la mayoría de los casos, provoca el desgarro de los tejidos. 4. Osteotomía y ostectomía. La osteotomía es un corte en el tejido óseo, mientras que la ostectomía es retirar tejido óseo. Cada una tiene diferentes indicaciones y utilidades; la ostectomía se lleva a cabo cuando es necesario retirar tejido óseo formado sobre el diente o sus raíces y lo cubre, impidiendo no sólo la visibilidad, sino además el acceso a los instrumentos. La osteotomía es cuando se realiza un corte en el hueso, normalmente en el perímetro del órgano dentario, para generar un acceso y punto de apoyo a los instrumentos de exodoncia (figura 8-12). 5. Odontosección. La finalidad principal de la odonto-sección es disminuir retención y crear espacios. Es evidente que un órgano dentario que cuenta con tres raíces tiene mayor retención que uno unirradicular, por lo que llevar a cabo una odontosección en la que se dividan las raíces de forma independiente, ayudará a disminuir su fuerza de retención de manera importante. Por otro lado, cuando se lleva a cabo la odontosección con la fresa, se generan espacios que antes no existían, y hacia los cuales se pueden generar movimientos de luxación, por lo que éstos juegan un papel importante en el proceso de extracción (figura 8-13). La odontosección por lo general se realiza en dientes multirradiculares, pero también es útil en dientes unirradiculares. En el caso de los molares inferiores, la odontosección se lleva a cabo en sentido bucolin-
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(Capítulo 8).
Figura 8-10. Radiografía que muestra una lesión radiolúcida amplia, relacionada a un resto radicular de un primer molar superior (A) Aspecto clínico de la lesión (B). Bloqueo anestésico de la zona a intervenir (C). Punción aspiratoria que confirma la existencia de una lesión quística infectada (D). Se lleva a cabo la incisión (E), se levanta el colgajo vestibular (F), se realiza la osteotomía perriadicular (G) y se luxa (H) y extrae el órgano dentario (I), se hace limpieza del lecho quirúrgico, nótese el grado de destrucción ósea a causa del proceso infeccioso de la lesión (J). Aspecto clínico del resto radicular y del quiste (K).
Extracción quirúrgica • 1 6 7
Figura 8-11. Procedimiento de extracción quirúrgica de molar superior a causa de destrucción coronaria. En este caso sólo se lleva a cabo la sindesmotomía con levantamiento de papila, de forma que da acceso al elevador sin lesionar los tejidos blandos (A), posteriormente se lleva a cabo odontosección, se eliminan primero los restos de la corona para ganar acceso al tronco radicular; se hace la odontosección de las raíces, iniciando por un corte mesiodistal que divide a las vestibulares de la palatina, después se divide la mesiovestibular de la distovestibular (B). Se hace la extracción con el elevador (C), nótese la integridad del tejido óseo, así como del tejido blando (D). En este caso, debido a que no se elevó un colgajo, sino sólo las papilas, no se requiere sutura, sólo se coloca una gasa para hacer hemostasia (E). Órgano dentario en el que se muestra la división que se logró con la odontosección (F).
gual, de manera que las raíces mesial y distal quedan parcialmente divididas. Posteriormente se introduce el elevador en el espacio generado por la fresa, y se gira para con ello completar la separación de las mismas (figura 8-14). En los molares superiores se recomienda iniciar con un corte en sentido mesio-distal, de tal forma que al entrar y girar el elevador se separen las raíces vestibulares de la palatina. Una vez que esto se ha comprobado mediante el movimiento independiente de los fragmentos, se hace el corte que divida la raíz mesiovestibular de la distovestibular, para completar su separación con el elevador (figura 8-1 1). En el caso de los dientes unirradiculares, también se puede utilizar la odontosección. El principal
objetivo en este caso es generar espacios hacia los cuales se pueda luxar; y aunque esto se puede llevar a cabo retirando el tejido óseo en la periferia del mismo, es preferible conservar la mayor cantidad de hueso, sin importar en cuántos fragmentos se extraiga el diente. En este caso, la odontosección se puede realizar tanto en sentido vestibulolingual, como mesiodistal, aunque este último se utiliza más. La fresa se debe llevar lo más profundo posible en el mismo eje del diente a extraer, después se introduce el elevador lo más posible, y se gira para provocar la separación de los fragmentos mediante fractura; se retira primero el de más movilidad, y luego se aprovecha el espacio generado para luxar el otro fragmento (figura 8-15 y 8-13).
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(Capítulo 8)
Figura 8-12. El término ostectomía se utiliza para describir la remoción premeditada de tejido óseo, por ejemplo, cuando éste se encuentra cubriendo al diente o parte de él (A), para ganar acceso a éste, es indispensable su retiro (B). La osteotomía se utiliza cuando el diente se encuentra expuesto (C), pero se requiere un pequeño espacio para dar acceso a los instrumentos y que sirva como punto de apoyo (D).
6.
Extracción propiamente dicha. La extracción propiamente dicha se lleva a cabo con el elevador (o botador], ya que no es posible utilizar los fórceps. El elevador debe colocarse en algún punto de apoyo de la cresta ósea interdental y su acción debe ir en el mismo sentido de la curvatura radicular, hay que tener cuidado de no apoyarse en el diente vecino, ya que puede provocar su luxación, desalojo de restauración o incluso fractura. 7. Alveolectomía y/o alveoloplastia. Una vez realizada la extracción del diente, se debe verificar las condiciones en que se encuentra el hueso alveolar, ya que en ocasiones pueden quedar algunas superficies irregulares que requieran redondearse con instrumental manual (lima para hueso) o rotatorio (fresa o fresón) para permitir una adecuada cicatrización de los tejidos (alveoloplastia). Por otro lado, en algunos otros casos, derivado del procedimiento, se puede generar la fractura de un fragmento óseo, el cual, si no está adherido a tejido blando que le brinde vascularidad, tiene que retirarse, o bien, en casos en los que se hagan extracciones múltiples y quede alguna cresta
ósea muy pronunciada, ésta debe retirarse (alveolotomía) para lograr una cicatrización más regular. 8. Limpieza y tratamiento de la cavidad remanente. Derivado del mismo procedimiento quirúrgico o de patología preexistente, pueden quedar en el alveolo algunos fragmentos de diente, hueso, tejido de granulación, entre otros, que deben retirarse para prevenir un proceso infeccioso y promover una adecuada cicatrización. Para este propósito se puede emplear primero la cureta de hueso (de Lukas), sin lesionar estructuras cercanas como nervio dentario inferior o seno maxilar. Se recomienda irrigar abundantemente ya sea con solución fisiológica, o con agua estéril. 9. Sutura. Por último, se reposiciona el colgajo si es que éste fue necesario y se sutura. La sutura de la herida tiene varios propósitos, y se puede llevar a cabo aunque no se haya levantado un colgajo, ya que brinda hemostasia al generar tensión sobre los bordes, puede dar cierta estabilidad al coágulo y sirve además para asegurar el correcto reposicionamiento de los tejidos blandos.
Extracción quirúrgica • 169
M
Figura 8-13. Resto radicular subgingival del segundo premolar superior (A). Se levanta un colgajo contorneante conservador que sirve sólo para ganar visibilidad y mejor acceso quirúrgico (B). Se hace odontosección en sentido longitudinal a la raíz (C) para posteriormente introducir el elevador y completar la fractura (D). Se luxa uno de los fragmentos (el que tenga mayor movilidad) hacia el espacio creado por la fresa (E) y se extrae (F). Se luxa el otro fragmento hacia el espacio que dejó el primer fragmento retirado (G), y se extrae (H); se reposiciona el colgajo (I), y se sutura con catgut crómico, colocando un punto de sutura en cruz (J,K,L) para colocar una gasa húmeda Y hacer hemostasia (M). Resto radicular mostrando el diseño de la odontosección y el sentido de la fractura, nótese que la lesión periapical se ha mantenido adherida al diente (N, Ñ).
La sutura debe ser seguida por la colocación de un aposito de gasa húmeda para que al ocluir se genere presión adicional sobre la herida y así contribuya a la hemostasia (figura 8-11). COMPLICACIONES Y SU MANEJO Es evidente que la mejor forma de manejar una complicación es evitarla. En el caso de la exodoncia quirúrgica, la mejor manera de prevenir una complicación es realizando un análisis preoperatorio exhaustivo y diseñar
un plan de tratamiento personalizado de acuerdo con las condiciones del paciente. Aunque este tema se tratará a fondo en el capítulo 13, se mencionan aquí algunos aspectos importantes que se relacionan con la extracción quirúrgica. En el presente capítulo las complicaciones se dividen en inmediatas y mediatas.
Complicaciones inmediatas Son aquellas complicaciones que ocurren durante el mismo procedimiento quirúrgico o se presentan en
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(Capítulo 8)
Figura 8-14. Ejemplo de odontosección en molar inferior que se encuentra fracturado por caries (A). Se introduce la fresa por el centro del molar en sentido vestibulolingual, generando un corte incompleto (B), para posteriormente completar la fractura con un elevador y retirar las raíces (C).
forma local, las de orden sistémico se pueden presentar a causa de la anestesia o por factores ligados a estados de estrés o a intolerancia al tratamiento odontológico; en el capítulo 13 señalizarán con más detalle. Dentro de las complicaciones inmediatas las más comunes son las siguientes: Daño a los tejidos blandos Es una de las complicaciones más comunes de una extracción quirúrgica, y en la mayor parte de los casos ocu-
rre por el uso inadecuado de instrumentos manuales o giratorios. Se debe considerar que el procedimiento se realiza sobre los tejidos duros, para ello es necesario separar y levantar la papila interdental, así como diseñar y elevar un colgajo mucoperióstico. En cualquier caso, el motivo principal es bridar una adecuada visibilidad, y dar acceso a los instrumentos, por lo que esto se debe tener en cuenta en todo momento para evitar dañarlos. Otra cosa que se debe tener en mente es el grado limitado de elasticidad que brindan los tejidos, dicha limitante está dada por el periostio, por lo que al incluirse en
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Figura 8-15. Ilustración paso a paso de la técnica de odontosección en un diente unirradicular. Lo primero que se hace es eliminar la corona, si és ta o fragmentos de ella aún existen (A), se introduce la fresa en sentido longitudinal al diente, tratando de llegar lo más apical posible (B), se introduce el elevador y se gira para completar la separación de los fragmentos (C). Posteriormente se luxa el fragmento más móvil hacia el espacio que deja la fresa, y se extrae (D), enseguida se luxa el otro fragmento hacia el espacio que deja el primer fragmento retirado (E), para con ello finalizar el procedimiento sin afectar el hueso (F).
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el colgajo se debe tener especial cuidado durante la retracción del mismo. Algunas medidas útiles para evitar el daño a los tejidos blandos son las siguientes: • Diseñar colgajos de tamaño adecuado. Como regla general, se acepta que un tamaño óptimo es al menos un órgano dentario distal y mesial al órgano que se va a retirar. • Colocar el retractor de tejido blando apoyado en el hueso y nunca descansarlo sobre el mismo colgajo, ya que además de lesionarlo, se corta su vascularidad. • Evitar el uso de fuerza excesiva al levantar el colgajo o durante su retracción. Otro de los daños más comunes es la perforación del tejido blando. Esta complicación tiene su etiología en el uso de fuerza no controlada, se genera por el manejo inadecuado de los elevadores durante el procedimiento. Además de evitar fuerza excesiva, es recomendable elegir la forma correcta de sujetar el elevador, que es con el mango en la palma de la manó y el dedo índice lo más cerca posible de la parte activa, para con ello mejorar el control del mismo. Las abrasiones y quemaduras en las comisuras labiales también son un daño al tejido blando que debe evitarse. Pueden resultar de la retracción excesiva o inadecuada de las comisuras, o por el calentamiento de la pieza de mano durante la ostectomía o la odontosección. Es importante recalcar el papel del asistente en la retracción del tejido y en la preparación previa de las comisuras al colocar ungüento de petrolato en esa parte. En caso de presentarse es importante notificarle al paciente y aconsejar que la zona de las comisuras se mantenga humectada durante los siguientes 15 días, que es el periodo de recambio del epitelio. Daño a las estructuras óseas El uso de fuerza inadecuada o la ignorancia de la biomecánica de la exodoncia puede ocasionar daños sobre estructuras óseas como: • • •
La cortical vestibular sobre el canino maxilar. La cortical vestibular de los molares maxilares. La perforación del piso del seno maxilar en el caso de los segundos premolares y los molares maxilares. • La fractura de la tuberosidad maxilar. •.. La cortical sobre los incisivos mandibulares. Para prevenir de una manera efectiva este tipo de daños, lo más importante es la planeación. El examen radiográfico permite obtener datos importantes como: • • •
La morfología radicular y la presencia de patologías asociadas a éstas. La existencia de raíces divergentes que, como se mencionó antes, exigen que el procedimiento sea a cielo abierto. El aumento de la densidad ósea, del grosor radicular y la disminución en el espacio del ligamento perio-
•
dontal, son algunos datos que se relacionan con la edad avanzada y deben considerarse en la planeación. La cercanía con estructuras importantes, como lo son el nervio dentario inferior y el seno maxilar.
Una de las complicaciones más importantes en los daños de las estructuras óseas es la perforación del piso del seno maxilar, dadas las secuelas que conlleva esta complicación, como puede ser la sinusitis maxilar y la formación de una fístula oroantral. Se define como comunicación bucosinusal a toda perforación o desgarro de la mucosa sinusal que ocurra a través de una herida intraoral; lo cual con frecuencia ocurre durante el retiro de órganos dentarios superiores, especialmente los molares y en ocasiones los premolares. El tratamiento de la comunicación bucosinusal depende del tamaño de la perforación que pone en contacto la cavidad bucal y el seno maxilar. De aquí se pueden definir dos conductas específicas. No realizar tratamiento. En este caso la comunicación es pequeña, menor a 2 mm de diámetro. El manejo médico adecuado evitará las maniobras quirúrgicas, el uso de esponjas de colágeno como el Colaplug y una sutura en forma de 8 evita desplazar el material suficiente. El paciente debe ser instruido en no tener actividades que afecten el equilibrio de presión del seno maxilar afectado. Evitar la higiene nasal enérgica, la succión con popotes, fumar y detener los estornudos es muy importante. Realizar tratamiento. Para perforaciones mayores a 2 mm, pero menores a 6 mm; además de la sutura para impedir el desplazamiento del coágulo y facilitar la cicatrización, el uso de un antibiótico adecuado y de descongestionantes nasales es un requisito. Perforaciones mayores de 6 mm de diámetro obligan al uso de técnicas quirúrgicas, el aseo del seno maxilar, su drenado y el cierre por medio de un colgajo son recomendables, se prescribe tratamiento con antibióticos y descongestionantes nasales. La perforación del seno maxilar y el desplazamiento de restos radiculares u órganos dentarios, aunque no es común puede suceder, para tomar la decisión de la remoción del órgano desplazado una radiografía adecuada o una tomografía 3-D será de gran utilidad (figura 8-16 y 8-17). Fractura de la tuberosidad maxilar Cuando un tercer molar superior es retirado, las consideraciones pertinentes a la morfología del seno maxilar y la tuberosidad maxilar son de gran importancia para evitar esta complicación; la densidad ósea debido a la edad avanzada de un paciente, el tamaño del seno maxilar, el mayor tamaño de un seno que rodea las raíces hace las corticales más débiles y, por tanto, la tuberosidad, es más suceptible de ser fracturada, y las raíces divergetes son los factores más importantes. El tratamiento de la fractura de la tuberosidad es de especial interés debido a que es una estructura importante si en un futuro se realiza una dentadura para el pa-
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(Capítulo 8)
Figura 8-16. Caso clínico, pre y transoperatorio del cierre de una comunicación bucoantral no tratada en forma inmediata, la cual se presentó después de una extracción traumática de un primer molar superior anquilosado a la cortical externa con la consecuente fractura de la misma.
cíente, dado que le da mayor estabilidad. Como primer paso, si el segmento fracturado está aún unido al periostio, se diseca el segmento óseo del órgano dentario retirado y la tuberosidad se estabiliza con sutura.
Sin embargo, si el segmento es móvil y grande y no puede ser disecado del órgano dentario a retirar se detiene el procedimiento, se recoloca el segmento óseo y el órgano dentario se feruliza con su adyacente. El procedi-
Figura 8-17. Caso clínico de un paciente a quien le desplazaron un segundo molar superior al seno maxilar en forma accidental. Imagen radio gráfica de la ubicación del órgano dentario (A). El paciente tuvo que ser sometido a anestesia general para la eliminación del órgano dentario (B). Órgano dentario ya fuera del seno maxilar (C). Vista superior del órgano dentario en cuestión, se muestra la relación que guardaban las raíces de éste con el piso del seno maxilar (D).
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mento se difiere por un periodo de 6 a 8 semanas, que es el tiempo común de cicatrización del hueso, al término de este periodo la extracción se lleva a cabo a cielo abierto. Esta última opción debe analizarse con cautela, y no realizarse en caso de que el órgano dentario involucrado se encuentre infectado, ya que se puede generar un proceso infeccioso de consecuencias mucho más graves. Fractura de la cortical sobre los incisivos mandibulares En este tipo de complicación, la prevención en la planeación del tratamiento es básica: la historia previa de tratamiento ortodóncico, la presencia de sarro infragingival y la dirección de los incisivos respecto a su plano mandibular son guías para el procedimiento. En ocasiones, la fractura de la cortical es inevitable, se siguen las pautas para el manejo del segmento óseo respecto a la tuberosidad. En el caso de pérdida inminente se notifica al paciente y se enfatiza la importancia de la reconstrucción ósea por medio de injertos autólogos, homólogos o aloplásicos. Fractura de la mandíbula Esta complicación es poco frecuente; sin embargo, su etiología se basa en la fuerza excesiva de manipulación ya sea con pinzas o con una biomecánica errónea con elevadores. Si se realiza exodoncia de un tercer molar erupcionado en pacientes edéntulos o con patologías asociadas, el riesgo aumenta y, por tanto, se debe comunicar al paciente de inmedia-to y referirle con un especialista en cirugía maxilofacial para elegir el tratamiento, que comúnmente consiste en la reducción y fijación de la fractura con miniplacas y tornillos de titanio o reabsorbibles, según sea su preferencia y la del paciente. Daño a los dientes adyacentes Por lo general, esta complicación se presenta por falta de atención del odontólogo al enfocarse sólo en el campo operatorio. Es común la fractura de una restauración vecina o la luxación del órgano dentario adyacente. En caso de ocasionar luxación inicial del órgano dentario a retirar con fórceps se debe revisar la ubicación de los bocados y su correcta colocación para evitar fracturas del esmalte del diente vecino. Asimismo, es importante discutir con el paciente el estado de sus restauraciones adyacentes o el grado de destrucción de algún órgano dentario vecino. En caso de ser desalojada una restauración, se debe continuar con el procedimiento, y una vez retirado el diente, asear el alveolo y realizar la recolocación o restauración apropiada. Sangrado transoperatorio
Al inicio del capítulo se mencionó la importancia primordial del conocimiento de la irrigación de las estructuras de la cavidad bucal. El cabal conocimiento de la anatomía es la mejor prevención de este tipo de complicación. En caso de sangrado transoperatorio, el taponamiento y presión digital o con algún instrumento que ocluya la zona sangrante es el primer paso. En pacientes jóvenes el hueso diploe es muy vascular, y en ocasiones
su sangrado es preocupante; en estos casos se puede valorar el uso de cera para hueso, si se ha identificado algún conducto o zona específica. Sin embargo, si el origen del sangrado es por un vaso que ha sido seccionado, y éste puede identificarse, las pinzas hemostáticas y la ligadura del mismo es la elección adecuada. Por otro lado, si el vaso no puede identificarse, los puntos transfictivos (puntos de sutura que abarcan una porción mayor de tejido) pueden ser una buena opción. Posteriormente, al término de la cirugía se debe observar al paciente por lo menos 15 min antes de su alta del consultorio.
Complicaciones mediatas También se llaman complicaciones posoperatorias, se presentan después de la cirugía, y su presentación sucede después de horas o incluso días. Las más comunes son las siguientes. Sangrado La mejor manera de prevenir esta complicación es realizando un adecuado interrogatorio preoperatorio al paciente que incluya su condición médica, la historia familiar de coagulopatías y en los casos pertinetes el escrutinio de sus factores de coagulación (TP y TPT, así como el número total de plaquetas y tiempo de sangrado) son de vital importancia. En caso de sangrado posoperatorio, está indicado el uso de materiales aloplásticos como Gelfoam, Cola Plug, Colla Tape o Avitene después de comprobar visualmente que no hay vasos lacerados ya sea venosos o arteriales. La revisión del alveolo con una fuente de luz adecuada, el aseo y la visualización por medio de la aspiración de alto vacío son primordiales. La revisón de los vasos y su correcta hemostasia por medio de presión, ligado o cauterización, y el uso de los materiales mencionados colocados en forma correcta con la sutura adecuada resuelven el problema. Estudios actuales han demostrado la seguridad de la exodoncia y la cirugía dentoalveolar aun en casos de pacientes sometidos a tratamiento con antiagregantes plaquétartos; sin embargo, esto debe tomarse con cautela.
Infección La incidencia de infección posoperatoria cada vez es menor en la práctica dental diaria (menor de 1% en el caso de la cirugía del tercer molar); sin embargo, la probabilidad existe, por tanto, es necesario contar con un enfoque preventivo para evitarla, dado que es la causa más común de retardo en la cicatrización de la herida. Es indispensable una historia clínica adecuada e identificar qué pacientes están en mayor riesgo de contraer infecciones debido a la predisposición de su estado general de salud (inmunocomprometidos, diabéticos no controlados). Por otra parte, también se debe tener en cuenta a los pacientes que requieren manejo sistémico de antibióticos (prevención de endocarditis debido a prótesis o cirugías cardiovasculares). El aseo al final del retiro del órgano dentario y la remoción de espículas óseas evita esta complicación. Sin
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Figura 8-18. Infección severa que se presentó después de la cirugía de un tercer molar inferior derecho con una inadecuada terapéutica antibiótica, afectando diferentes espacios aponeuróticos como sublingual, submandibular y parafáríngeos.
embargo, la presentación de la infección en forma tardía, siempre es una posibilidad, y puede presentarse acompañada de los síntomas típicos; edema, eritema de la zona, elevación de la temperatura en forma local y en ocasiones la descarga de exudado purulento. En estos casos, la farmacoterapia adecuada y la desbridación y aseo de la zona son suficientes. Esto es muy importante en pacientes con enfermedades sistémicas que generen un compromiso inmunológico para evitar la diseminación de la infección y afectar espacios cervicofaciales más profundos o de osteomielitis (figuras 8-18 y 8-19).
(Capítulo 8) Alveolitis También conocida como osteítis alveolar o alveolo seco es la complicación que más reportes y estudios de seguid i miento tiene. La presentación clínica de esta complicación es clásica y sus síntomas se presentan al tercero o cuarto día de haberse realizado la cirugía. Clínicamente, se observa un alveolo denudado con exposición de las paredes óseas, la acumulación de alimento o restos de coágulo necrótico y olor fétido son algunos de los signos clínicos; al interrogatorio, el dolor agudo que se exacerba con estímulos térmicos y que se irradia hacia la zona del trago o a la misma hemiarcada, de difícil control con analgésicos convencionales, así como la halitosis y mal sabor de boca confirman el diagnóstico. Aunque su etiología se basa en la actividad fibrinolítica en y alrededor del alveolo por la presencia de microorganismos y su interacción con las enzimas bucales, no existe una medida totalmente efectiva para su prevención; el resultado clínico es la lisis del coágulo que cubre el lecho quirúrgico, dando como resultado su denudación y, por tanto, la exposición de las fibras nerviosas localizadas en el alveolo, lo cual da la característica presentación clínica. El mejor manejo de la alveolitis es su prevención por medio de una técnica quirúrgica limpia en el menor tiempo posible de trabajo; por otra parte, el aseo prequirúrgico por medio de colutorios con clorhexidina y en el transoperatorio por medio de irrigación copiosa con solución salina, disminuyen la probabilidad de su aparición. El objetivo terapéutico más importante es el control del dolor, para lo cual existen dos medidas generalmente aceptadas que se estudian ampliamente en el capítulo 13. Una de ellas es el uso de analgésicos y la otra la colocación de diferentes tipos de apositos locales durante el tiempo necesario para que ocurra la granulación del tejido blando, y éste a su vez pueda cubrir las paredes óseas denudadas, desapareciendo así el dolor.
Figura 8-19. Caso clínico de osteomielitis, la cual se presentó después de una extracción traumática de un segundo molar inferior de 4 h de duración. A), Aspecto radiográfico del secuestro óseo; B), aspecto clínico del secuestro óseo.
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