HABITUDES DE VIE DE LA PERSONNE AGEE DEPENDANTE
UN PROJET MENE PAR LA
HABITUDES DE VIE DE LA PERSONNE AGEE DEPENDANTE
Le matin A quelle heure vous réveillez vous ? ……………………………………………………………………………………………… Que prenez vous au petit déjeuner ? A boire : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… A manger : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Toilette A quelle heure : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Avant le petit déjeuner après le petit déjeuner Prenez vous ? Douche Bain Tous les jours Tous les 2 jours 1 fois par semaine Utilisez-vous des produits particuliers pour la toilette : Oui Non Si oui lesquels……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Souhaitez-vous fournir les produits de toilette ? : Oui Non Vêtements Quels types de vêtements avez-vous l’habitude de porter ? : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Que faites vous le matin comme activité ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Le midi
A quelle heure prenez vous votre repas ? …………………………………………………………………………………… Quels sont vos goûts ? Entrée ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Viande : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Légumes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Poisson : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Avez-vous des dégoûts particuliers ? …………………………………………………………………………………………… Buvez-vous l’apéritif ? : Oui Non si oui combien de fois par semaine ……………… Du vin : Oui Non si oui Rouge Rosé Blanc Prenez vous du café ou des tisanes ? Oui Non si oui à quels moments ……………
Après midi Faites-vous la sieste ? Si oui a quelle heure ? Combien de temps ?
Oui Non ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
Au goûter prenez vous une boisson chaude ou froide ? Chaude Froide Laquelle ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Mangez vous :………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Quelles sont vos activités préférées l’après midi ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
Le soir
A quelle heure mangez-vous ? : ………………………………………………………………………………………………… Faites-vous le même repas qu’à midi ? : Oui Non Sinon que mangez-vous ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… A quelle heure vous couchez vous ? ……………………………………………………………………………………………… Regardez vous la télévision ? :
Oui Non
Avez vous des observations particulières à formuler ? …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………