1. Общие вопросы ВИЧ-инфекции: a. Свойства вируса b. Действие ВИЧ на организм c. Что означают цифры в анализах?
2. Лечение ВИЧ-инфекции a. Что значит АРВТ? b. Как препараты действуют на ВИЧ? c. Приверженность и резистентность d. Побочное действие препаратов
3. Сексуальные отношения a. Женская репродуктивная система b. Сексуальное здоровье c. Современная контрацепция d. Риск инфицирования для ВИЧ-отрицательного партнёра e. Отношения между ВИЧ-положительными партнёрами f.
Сообщение диагноза партнёру
4. ВИЧ и беременность a. Как происходит зачатие. b. Гематоплацентарный барьер: что такое плацента, риск передачи инфекций во время беременности от матери ребенку c. Иммунологические взаимодействия между организмом матери и плодом d. Когда нужно планировать беременность? e. Как подготовиться к беременности f.
Наблюдение во время беременности
g. Особенности АРВТ при беременности
5. ВИЧ и ребёнок a. Профилактика передачи химиопрофилактика
ВИЧ
–
исключение
грудного
вскармливания,
b. Уход за малышом, правила искусственного вскармливания, прикормы c. Наблюдение у инфекциониста и участкового педиатра d. Риск инфицирования ребёнка e. Что делать, если у ребёнка выявлена ВИЧ-инфекция
6. Общие вопросы ВИЧ-инфекции: a. Свойства вируса
ВИЧ – это вирус иммунодефицита человека. Вирус, который может размножаться только в человеческом организме и приводит к истощению иммунной системы. Любой вирус состоит из генетического материала, ферментов и оболочки. Любой вирус может размножаться и приносить вред организму только при попадании в клетки организма. Особенности ВИЧ: • • •
высокая избирательность (поражает только клетки, несущие маркёр CD4) невероятная изменчивость способность к длительному сохранению в «спящих» клетках
b. Действие ВИЧ на организм Итак, что происходит, когда ВИЧ попадает в организм человека? Вирус не способен размножаться без попадания в пригодную для его жизни клетку – такой клеткой является CD4-лимфоцит. На поверхности ВИЧ есть рецепторы, которые при соединении с рецепторами на поверхности CD4лимфоцита позволяют вирусу проникнуть в клетку. При соединении с рецепторами вирус внедряет внутрь клетки свою генетическую информацию, а также несколько важных ферментов, необходимых для воспроизведения новых вирусов. После проникновения в клетку ВИЧ заменяет «программу», по которой живёт клетка на «вирусную программу». С этого момента CD4-лимфоцит перестаёт выполнять свои функции, т.е. регуляцию
всех иммунных процессов в организме. Теперь клетка начинает создавать все необходимые компоненты для создания новых вирусов. Говоря образно – она попадает в рабство. Почти готовые вирусы продвигаются к краю клетки и выходят из неё, отрывая кусочек оболочки. После того, как жизненные силы клетки истощаются, она погибает. Таким образом, постепенно ВИЧ заражает и убивает CD4-лимфоциты человека. Однако организм человека борется ВИЧ-инфекцией: • •
Во-первых, организм вырабатывает антитела против ВИЧ и часть вирусов погибает. Во-вторых, ежедневно в организме образуются новые CD4-лимфоциты, которые заменяют погибшие клетки. Тем не менее, постепенно количество CD4-лимфоцитов снижается и наступает СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита. Это конечная стадия ВИЧ-инфекции. Состояние, при котором иммунитет не способен защитить организм даже от лёгких заболеваний. Считается, что это случается при иммунном статусе менее 200 клеток/микролитре. Если человек вовремя начнёт получать лечение, то стадия СПИДа у него наступить не должна. Запомните, что ВИЧ и СПИД – это не одно и то же. Человек, заразившийся ВИЧ может предотвратить развитие СПИДа. c. Что означают цифры в анализах? Людям, живущим с ВИЧ, каждые 3 месяца необходимо проходить клинико-лабораторное обследование. Оно включает осмотр врача, анализы крови – клинический, биохимический, на иммунный статус и вирусную нагрузку, а также при необходимости – анализы мочи, мазки, УЗИ и прочее… Крайне важно знать ДВА основных показателя прогрессирования ВИЧ-инфекции: • •
Иммунный статус – количество CD4-лимфоцитов в 1 микролитре крови. Нормальный показатель – 700-1200 клеток/мкл Вирусная нагрузка – количество копий вируса в 1 миллилитре крови.
7. Лечение ВИЧ-инфекции a. Что значит АРВТ? Антиретровирусная терапия: анти – против, ретровирус – семейство вирусов, к которым относится ВИЧ, терапия – лечение. b. Как препараты действуют на ВИЧ? Все препараты препятствуют размножению вируса. Некоторые не дают ВИЧ проникнуть внутрь клетки, другие – не дают переписать генетический материал вируса «на язык, понятный клетке», некоторые – препятствуют внедрению «подготовленного» генетического материала или созреванию почти готовых вирусных частиц. В любом случае в результате ВИЧ перестаёт размножаться, его в крови становится мало, иммунная система получает возможность восстановиться.
На сегодняшний день учёные установили: •
При правильном применении препаратов продолжительность жизни человека, инфицированного ВИЧ, не должна зависеть от наличия ВИЧ-инфекции. Правильный прием включает в себя: применение 3-х препаратов разных видов одновременно, высокую приверженность человека к АРВТ и своевременное начало лечения. Сейчас рекомендовано начало АРВТ при иммунном статусе менее 350 клеток/мкл.
•
АРВТ имеет ряд существенных недостатков: возможность развития резистентности вируса, наличие побочных эффектов, а также необходимость пожизненного приёма АРВТ. c. Приверженность и резистентность
Резистентность – это устойчивость вируса к лекарствам. При неправильном приёме АРВТ, концентрация препаратов в крови бывает недостаточной, поэтому ВИЧ способен изучить их и измениться так, что они перестают на него действовать. Получается, что человек принимает АРВТ, но она не подавляет размножение вируса. ВИЧ продолжает убивать клетки иммунной системы. Для того чтобы этого избежать, необходимо принимать препараты строго в назначенное время. Большинство препаратов требует приёма каждые 12 часов. Каждый человек, нуждающийся в лечении, вместе с врачом выбирает удобный для него режим приёма: например, 8.00 и 20.00. Кроме того, некоторые препараты необходимо принимать с пищей – только тогда их концентрация в крови будет достаточной для подавления размножения вируса. Чем же опасна резистентность? Главной особенностью является то, что резистентность формируется по принципу: РАЗ и НАВСЕГДА. «Потерянный» препарат больше никогда не поможет этому человеку бороться с ВИЧ. Обязательно нужно назначить новые препараты, ещё не изученные вирусом. И хотя ранее упоминалось, что препаратов достаточно много, возможности поменять схему лечения ограничены: 1. Необходимо установить к какому препарату выработалась устойчивость – это дорогое и не везде доступное исследование. 2. Если невозможно установить – какой именно препарат потерян – заменяются все три препарата (полностью новая схема). 3. Новая схема лечения требует привыкания к новому времени приёма препаратов и новым условиям. 4. Новая схема лечения – это возможное новое побочное действие лекарств, несовместимость с лекарствами от других болезней. 5.
Новая схема лечения зачастую гораздо дороже, чем предыдущая.
6.
Новых схем в России может быть не более трёх.
И очень важно, что человек, «выработавший» устойчивый вирус, может передать другим людям уже устойчивый вирус. Единственным способом предотвратить развитие резистентности является точное соблюдение режима приёма препаратов. Это называется приверженность.
Определены факторы, которые влияют на приверженность лечению. Некоторые из них перечислены ниже: 1.
Факторы, связанные с препаратом.
•
Чем реже необходимо принимать препараты, тем удобнее.
•
Если приём препаратов не связан с приёмом пищи – это тоже более удобно.
•
Влияют на приверженность даже форма и вкус таблеток.
•
И, конечно, побочные эффекты. 2.
•
Факторы, связанные с самим пациентом.
Если у человека депрессия, то он не видит смысла в приёме лекарств.
• Если есть множество нерешённых социальных и бытовых проблем, то это также снижает приверженность. •
Наличие достоверной информации о лечении повышает приверженность. 3.
•
Факторы, связанные с окружением.
Обычно, люди, которых поддерживают близкие, более привержены АРВТ.
• При наличии доступного дружественного пациентам центра, хорошем контакте с врачом и другим медицинским персоналом приверженность может быть выше.
d. Побочное действие препаратов Любые лекарственные средства имеют не только свой основной эффект, но и ряд дополнительных (побочных) эффектов, как хороших, так и не очень. Например, аспирин обладает жаропонижающим действием, а ещё делает кровь более жидкой и может вызвать язву желудка. АРВТ также часто вызывает побочные эффекты у людей, принимающих препараты. Они могут быть ранними (первые недели приёма препарата) и поздними (проявляются через месяцы и годы). Также они могут быть от очень лёгких до смертельно опасных. Большинство побочных эффектов не требуют коррекции и проходят самостоятельно. Самое главное при возникновении любых отклонений от обычного состояния здоровья сообщить об этом своему лечащему врачу и обсудить дальнейшую тактику.
8. Сексуальные отношения a. Женская репродуктивная система Женская репродуктивная система состоит из внутренних и наружных половых органов. Вход во влагалище окружен половыми губами, в глубине влагалища располагается шейка матки – участок, связывающий матку и влагалище. Матка – орган, в котором происходит вынашивание плода. С
обеих сторон от матки расположены маточные трубы – они соединяют матку и яичники. В яичниках происходит созревание яйцеклеток. Важно, что «запас» яйцеклеток закладывается у девочки с самого рождения. Поэтому важно беречь свой организм от воздействия вредных веществ и желательно не упускать самый репродуктивный возраст (до 30 лет). b. Сексуальное здоровье Вопросы сексуального здоровья можно рассматривать с 2-х точек зрения: гинекологической и инфекционной. Каждая женщина должна проходить профилактические осмотры у гинеколога не реже 1 раза в год. А при наличии жалоб и чаще. Врач контролирует состояние шейки матки, при помощи мазков и УЗИ определяет – нет ли воспаления. Для женщин с ВИЧ ещё более актуально, чем для женщин без ВИЧ такое заболевание, как рак шейки матки. Кроме того, есть множество инфекций, передающихся половым путём: сифилис, гепатит В, кондиломы, папилломы, герпес… При наличии незащищённых контактов можно получить одно из этих заболеваний. Поэтому при появлении каких-либо жалоб, либо по направлению гинеколога требуются консультации венеролога или инфекциониста. Для женщин с ВИЧ-инфекцией более характерны гинекологические заболевания. Это связано с подавлением иммунитета (а значит не актуально для женщин, своевременно начавших терапию), а также с общими с ВИЧ-инфекцией путями передачи (т.е. женщина заразилась на только ВИЧ, но и ещё чем-то). Многие исследования говорящие о большей частоте урогенитального кандидоза, урогенитального герпеса, остроконечных кондилом, были проведены в эру до расширения показаний к АРВТ, а, значит, касаются женщин с иммуносупрессией. c. Современная контрацепция Что такое контрацепция? Это защита женщины от нежелательной беременности. Для чего она нужна? Рождение детей иногда бывает невозможным по социальным, медицинским или прочим причинам… В таком случае необходима контрацепция. Средства контрацепции разделяются на несколько видов: барьерные, химические, гормональные (в том числе выделяющие гормоны механические), внутриматочные спирали, стерилизация. Надежность средства контрацепции - это вероятность не забеременеть в течение года, если постоянно (и правильно) применять это средство контрацепции. Это не вероятность забеременеть при однократном половом акте. Например, надежность 98% для мужских презервативов означает, что если 100 женщин будут при каждом половом акте в течение года использовать правильно надетые мужские презервативы, то за этот год не более двух из них имеют шансы забеременеть. Барьерные контрацептивы препятствуют попаданию живых сперматозоидов в матку. Не оказывают долгосрочных эффектов на организм женщины или мужчины. К ним относятся: мужские и женские презервативы, вагинальные диафрагмы и шеечные (цервикальные) колпачки. Для женщин с ВИЧ-инфекцией способ контрацепции должен определяться с учётом ВИЧ-статуса партнёра. Использование презервативов не только защищает от нежелательной беременности, но и защищает партнёра от инфицирования ВИЧ.
При выборе оральных контрацептивов необходимо учитывать взаимодействие АРВТ и гормональных препаратов. В некоторых случаях (схемы с ингибиторами протеазы) эффективность контрацепции может быть снижена. При отсутствии планирования беременности и использования контрацепции женщина может прийти к ситуации, когда необходимо прервать беременность. Применяются следующие способы искусственного прерывания беременности: медикаментозный аборт (на сроке от 0 до 8 недель); мини-аборт (на сроке до 5 недель); медицинский аборт (на сроке от 6 до 12 недель). Любой из этих способов имеет осложнения. d. Риск инфицирования для ВИЧ-отрицательного партнёра Половой путь передачи ВИЧ-инфекции в настоящее время во многих регионах страны становится лидирующим. Несмотря на то, что риски инфицирования при однократной рискованной ситуации не так уж велики (смотрите таблицу), при постоянном повторении рисков – они рано или поздно реализуются. Таблица «Вероятность передачи ВИЧ-инфекции при однократном контакте». Путь передачи / форма контакта
Вероятность передачи ВИЧ-инфекции, %
Переливание инфицированной ВИЧ крови
92,5
Вертикальная передача от матери к ребенку (без профилактики)
15-30
Использование нестерильного инструментария (иглы и шприцы) для инъекционного употребления наркотиков
0,8
Незащищенный* анальный половой контакт (пассивный партнер)
0,5
Укол контаминированной ВИЧ иглой с повреждением кожных покровов
0,3
Контакт материалов содержащих ВИЧ со слизистой оболочкой
0,1
Незащищенный* вагинальный половой контакт (женщины)
0,15-1,01
Незащищенный* анальный половой контакт (активный партнер)
0,065
Незащищенный* вагинальный половой контакт (мужчины)
0,001-0,15
Незащищенный* оральный половой контакт (пассивный партнер)
0,01
Незащищенный* оральный половой контакт (активный партнер)
0,005
* – Незащищенными половыми контактами являются контакты без презерватива Зачатие без риска для ВИЧ-отрицательного партнёра возможно при искусственном оплодотворении в «домашних» условиях – сперма собирается в презерватив, который затем выворачивается внутрь. Имеется относительно мало данных о том, как сильно меняется выделение вируса в половых путях женщин с ВИЧ в зависимости от периода менструального цикла. Недавно The Journal of Infectious Diseases опубликовал результаты небольшого исследования вирусовыделения в половом тракте женщин, проведенного в Таиланде учеными из США. Среди женщин с
вирусовыделением наибольшее количество ВИЧ обнаруживалось сразу после менструации, постепенно снижаясь ко дню овуляции. (Curlin ME, Leelawiwat W, Dunne EF. и др. «Cyclic changes in HIV shedding from the female genital tract during the menstrual cycle» J Infect Dis. 2013 Feb 15. [Epub ahead of print])
После обсуждения с партнёром возможны незащищённые половые контакты в дни овуляции (максимально благоприятные для зачатия дни). Это не является врачебной рекомендацией. Однако риск инфицирования от женщины, принимающей АРВТ, является минимальным из всех возможных. АРВТ эффективно подавляет вирусную нагрузку как в крови, так и в генитальном тракте. В исследовании 052 HPTN уже к 48 неделе терапии ВИЧ не обнаруживался в генитальном тракте 84% женщин и 94% мужчин, к 96 неделе – у 84% женщин и 97% мужчин. (A5185s Team, Fiscus SA, Cu-Uvin S, Eshete AT. и др. «Changes in HIV-1 Subtypes B and C Genital Tract RNA in Women and Men After Initiation of Antiretroviral Therapy» Clin Infect Dis. 2013 Apr 16.)
Обзор, объединяющий 6 исследований в этой области, демонстрирует, что риски передачи ВИЧинфекция при достижении неопределяемой вирусной нагрузки становятся очень низкими, но нельзя говорить о том, что таковых рисков нет вовсе. Весьма минимальные риски могут существенно изменяться под влиянием иных факторов, таких как воспалительные процессы в генитальном тракте. Риски действительно отсутствуют тогда, когда неопределяемая вирусная нагрузка сочетается с использованием презервативов. Letchumanan M, Wu W, Bondy L. и др. «Systematic review of HIV transmission between heterosexual serodiscordant couples where the HIV-positive partner is fully suppressed on ART» Third International Workshop on HIV and Women, January 14-15, 2013, Toronto. Abstract O_04.
e. Отношения между ВИЧ-положительными партнёрами Даже если ВИЧ-инфекция есть у обоих половых партнёров, при половых контактах необходимы барьерные средства защиты. Дело в том, что в организме каждого партнёра ВИЧ-инфекция развивается по-своему. ВИЧ постоянно мутирует. При незащищённых половых контактах партнёры «обмениваются» мутантными вирусами. Это явление называется «реинфицирование». Оно приводит к постоянной дополнительной нагрузке на иммунную систему и может способствовать более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции. Однако когда оба партнёра начинают принимать АРВ терапию, то вопросы реинфекции становятся менее актуальными в связи со снижением риска инфицирования. f.
Сообщение диагноза партнёру
Сообщение диагноза партнёру – очень важное событие. Решение об этом должно быть обдуманным. Желательно предварительно обсудить с психологом или консультантом все плюсы и минусы такого решения, а также варианты развития событий после сообщения. Важно определиться – точно ли это нужно знать тому человеку, с которым Вы сейчас имеете отношения? Ведь, если Вы всегда будете использовать презервативы, то его здоровью ничего не будет угрожать… Некоторые отношения бывают непродолжительными. Однако если Вы чувствуете, что отношения серьёзные и могут привести к созданию семьи, то вопрос сообщения диагноза встаёт более остро. Подумайте – как и когда Вы сами хотели бы узнать подобную новость? В самом начале отношений или в тот момент, когда стало понятно, что это именно ТОТ человек? У каждого свой ответ. Ясно лишь одно – говорить об этом необходимо глаза в глаза. СМС и телефонный разговор – не дадут Вам возможности увидеть полную реакцию человека.
Перед сообщением о ВИЧ-инфекции, весьма полезным будет оценить его отношение к этой теме – посмотрите вместе фильм или передачу, где затронута тема ВИЧ и обсудите это. Возможно, Ваш партнер спокойно относится к этой болезни, а возможно – крайне негативно. Фильмы о ВИЧинфекции: «Часы», «Парни побоку», «Божьи дети Америки», сериал «Скорая помощь» (ER) – ВИЧ обнаруживают у главной героини фельдшера Джини Боле. Есть много личных историй. Есть почти комические: когда одна девушка, долго терзаясь, сообщила партнёру: «У меня ВИЧ», он ответил – «У меня тоже» и это было правдой. Есть печальные истории: с расставанием, или даже – с разглашением диагноза всем подряд. Есть трогательные: с пониманием и принятием. Как бы то ни было – у каждой своя история.
9. ВИЧ и беременность a. Как происходит зачатие. Оплодотворение – это соединение сперматозоида с яйцеклеткой. Это событие происходит в маточной трубе. После наступает очень важный период – движение оплодотворённой яйцеклетки в сторону матки, деление клеток и прикрепление зародыша к стенкам матки. Это происходит через 7 дней. После этого беременность продолжает развиваться – происходит дальнейшее деление клеток и рост зародыша. Считается, что в эмбриогенезе мы проходим все исторические стадии развития человека. b. Гематоплацентарный барьер: что такое плацента, риск передачи инфекций во время беременности от матери ребенку Плацента (от латинского placenta – лепешка, пирог) – это особый орган, образующийся во время беременности, через который осуществляется питание и дыхание плода, выведение продуктов распада. Кровь матери никогда не смешивается с кровью плода, благодаря гематоплацентарному барьеру. Этот барьер в норме пропускает все нужные вещества и оберегает плод от многих возбудителей инфекций. Например, вода, электролиты, газы, глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты проходят через этот барьер в обоих направлениях. Иммуноглобулины избирательно проходят плацентарный барьер. В частности, IgG проникает из материнской крови, обеспечивая пассивный иммунитет у плода. В то же время, IgA и IgM в норме не проходят из материнской крови. Фетоплацентарный барьер легко проницаем для алкоголя и лекарственных препаратов, употребляемых матерью. Поэтому важно не принимать лекарства без консультации врача. Особое внимание необходимо уделить инфекциям при беременности. Некоторые вирусы (вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактерии (возбудитель сифилиса) и простейшие (токсоплазма) легко проникают через этот барьер и могут вызвать нарушения в развитии плода (тератогенный эффект). Необходимо при планировании беременности пройти обследование на наличие этих инфекций, а также соблюдать меры предосторожности на протяжении всей беременности. ВИЧ при неповреждённой плаценте не проникает к плоду.
c. Иммунологические взаимодействия между организмом матери и плодом
Беременность – уникальное явление, при котором девять месяцев сосуществуют два генетически разных организма – матери и плода. Ведь наполовину ребенок наследует белки и гены отца, чужие для матери. Обычно иммунная система организма распознаёт и уничтожает всё чужеродное. Однако во время беременности плод и его клеточные структуры неразличимы для иммунной системы материнского организма. Это иммунологическая толерантность (совместимость), которая позволяет сохранить плод. При этом одно звено специфического иммунитета – клетки, уничтожающие все чужое, – подавляется, зато другое – антитела – работает очень активно. Антитела (иначе говоря, иммуноглобулины) из материнской крови активно транспортируются через плаценту к плоду и обеспечивают защиту обоих организмов от бактериальных и вирусных инфекций. Такой тип функционирования иммунной системы матери во время беременности позволяет очень эффективно справляться с большинством микробных угроз. Таким образом, во время беременности никакого иммунодефицита, о котором так часто говорили совсем недавно, нет. Речь идет только о специфичном для беременности типе функционирования иммунной системы. При сбоях иммунной регуляции организма, или при нарушениях иммунологического взаимодействия между организмами матери и плода возможно невынашивание беременности (выкидыш). d. Когда нужно планировать беременность? При ВИЧ-инфекции планировать беременность лучше в бессимптомной стадии и при иммунном статусе стабильно выше 350. Если есть снижение иммунного статуса, то лучше подождать до его повышения до безопасного уровня. Если есть какие-либо заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией – необходимо их вылечить. e. Как подготовиться к беременности Кроме того, всем женщинам, независимо от ВИЧ-статуса, желательно посетить гинеколога, сдать анализы на инфекции, передающиеся половым путём, уточнить наличие естественного или искусственного иммунитета против гепатита В, краснухи, ветряной оспы. Естественный иммунитет формируется в результате перенесённого заболевания. Если Вы и Ваши родители не помнят точно – болели ли Вы этим – то можно сдать анализы на содержание антител против этих заболеваний. Если они не будут обнаружены или их количество будет недостаточным для защиты, то необходимо сделать прививку. Планируйте эти мероприятия заранее. Например, от прививки против краснухи до беременности должно пройти 6 месяцев. Есть препараты, которые даже после прекращения их приёма какое-то время могут отрицально повлиять на малыша. Например, рибавирин – используемый при лечении гепатитов или некоторые дерматологические препараты. Необходимо уточнить информацию по таким препаратам. f.
Наблюдение во время беременности
Во время беременности Вам необходимо наблюдаться и в женской консультации у своего гинеколога и в СПИД-центре (или организации, его заменяющей) у своего инфекциониста. На основании результатов исследования инфекционист назначит терапию.
g. Особенности АРВТ при беременности Приём АРВ препаратов при беременности может быть исключительно с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребёнку (ППМР). Но если будущая мама имеет показания к лечению, то АРВТ будет «работать» сразу на двоих – и помогая маме, и защищая ребёнка. Сейчас в России профилактика назначается по завершению 1-го триместра – в 14 недель обязательно тремя препаратами. Если иммунный статус менее 350 или есть другие причины назначить АРВТ, то терапия беременным назначается немедленно. Есть препараты, рекомендованные к применению у беременных. Это Зидовудин и Ламивудин (Комбивир) и Лопинавир/ритоновир (Калетра). Также разрешено использование Абакавира, Атазановира, Невирапина. Есть препараты, применение которых у беременных нежелательно. Это Эфавиренз, Ставудин и Диданозин. Безопасность АРВТ при беременности может быть рассмотрена с двух позиций: влияние на плод и побочные эффекты. В США с 1 января 1989 года по 31 июля 2004 года было зарегистрировано 110 случаев рождения детей с врожденными пороками развития среди 4391 живорожденных детей, рожденных матерями, принимавшими АРВТ (2,5 на 100 живорожденных детей). Этот показатель для всех остальных составляет 3,1 на 100. Кроме того, у женщин, принимавших АРВ препараты в 1-ом триместре, и у женщин, принимавших их во 2-ом и 3-ем триместрах беременности, не выявлено значимых различий показателей частоты рождения детей с врожденными пороками развития. Если говорить о побочных эффектах, то главным является анемия. Анемия связана с приёмом зидовудина, который вызывает нарушение кроветворения. Эта анемия не поддаётся терапии препаратами железа. Однако при беременности также развивается железодефицитная анемия, лечение которой включает препараты железа. Для определения терапевтической тактики в таких ситуациях необходим расширенный лабораторный контроль (определение уровня железа, ферритина, общей железосвязывающей способности сыворотки и пр.). Во время беременности повышается риск развития лактацидоза, у тех, кто принимает диданозин и ставудин. Эти препараты ограничены к применению у беременных. В настоящее время учёные пытаются облегчить побочное действие АРВТ для беременных. Например, изучается возможность монотерапии Калетрой. В одном исследовании неопределяемая вирусная нагрузка была достигнута лишь у 78,3% беременных в группе монотерапии, тогда как в группе тройной терапии – у 97,2%. Конечно, монотерапия показала значительно лучшую переносимость — из-за побочных эффектов лечение прекратили только 1,4% беременных, а в группе тройной терапии – 11,1%. Tubiana R, Mandelbrot L, Le Chenadec J. и др. «Lopinavir/ritonavir Monotherapy as a Nucleoside Analogue-Sparing Strategy to Prevent HIV-1 Mother-to-Child Transmission. The ANRS 135 PRIMEVA phase II/III Randomized Trial» Clin Infect Dis.
Однако снижение вирусной нагрузки, а значит снижение риска инфицирования малыша, является приоритетным. 2013 Jun 12.
10. ВИЧ и ребёнок a. Профилактика передачи химиопрофилактика
ВИЧ
–
исключение
грудного
вскармливания,
Приём препаратов беременной женщиной – это лишь первый этап на пути к здоровью ребёнка. В родах проводится второй этап – внутривенное введение препаратов. Далее препараты начинает получать ребёнок. Обычно, это сироп Ретровир. Перебои с Ретровиром в настоящее время заставили разработать альтернативные протоколы профилактики, включающие Невирапин и Ламивудин. Исключение грудного вскармливания является до сих пор актуальной рекомендацией. В отсутствие антиретровирусной профилактики риск передачи инфекции от матери к ребенку наиболее высок в первые 4-6 недель жизни новорожденного, он составляет 0,7-1% в неделю. Committee on pediatric AIDS «Infant Feeding and Transmission of Human Immunodeficiency Virus in the United States» опубликовано онлайн January 28, Pediatrics, 2013: 131: 391
Рекомендации ВОЗ о возможности грудного вскармливания детей женщинами, получающими АРВТ, явились предметом многих дискуссий среди специалистов. Большинство сходятся во мнении, что в условиях ограниченных ресурсов (проблемы с питьевой водой, смесями…) это является адекватной рекомендацией, но в иных ситуациях приоритетен отказ от ГВ.
При отказе от грудного вскармливания могут возникнуть определённые сложности. Посоветуйтесь с гинекологом о безопасных гормональных препаратах для остановки лактации. Могут возникнуть сложности с родными, которые, не зная причин, могут настаивать на естественном вскармливании. Что можно сказать родным, если Вы не хотите говорить о настоящей причине? Что у Вас с малышом несовместимость по группе крови. Или что Вам назначили антибиотики в роддоме, а это значит, что нельзя кормить первое время, а потом молоко «не пришло» или «перегорело». Можно сказать, что у многих в роддоме «молоко не пришло». Кроме того, проблемы с лактацией возникают на фоне стресса.
Для того чтобы ребёнок получил более близкий контакт с мамой, несмотря на отсутствие грудного вскармливания, необходимо кормить ребёнка из бутылочки, взяв его на руки. Хорошо снимать футболку, чтобы кожа ребёнка и Ваша кожа соприкасались.
b. Уход за малышом, правила искусственного вскармливания, прикормы Искусственное вскармливание имеет свои особенности. Необходимо всегда использовать одну и ту же смесь. Дозировки смеси и как её приготовить указано на банках. Некоторые коррективы может внести педиатр. Если необходимо, то можно купить антисрыгивающие бутылочки. Дело в том, что при кормлении из бутылочки ребёнок может заглатывать воздух, что вызывает потом колики. Специальные бутылочки не допускают этого.
В связи с тем, что из бутылочки есть проще ребёнок может скушать излишки смеси, и потом срыгнуть их или заглоченный воздух. Поэтому после кормления, необходимо придать ребёнку вертикальное положение. В связи с тем, что ребёнок находится на искусственном вскармливании, допускается допаивание малыша водой. Простой водой, а не сладкой. Введение прикормов у малышей на искусственном вскармливании начинается с 4-х месяцев. Сначала вводится овощное пюре или каши (для детей, которые мало прибавляют в весе).
c. Наблюдение у инфекциониста и участкового педиатра Ребёнок, рождённый ВИЧ-инфицированной женщиной, наблюдается в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом с диагнозом: «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции», что соответствует коду R75 по МКБ-10. В дальнейшем, в зависимости от выявления ВИЧ-инфекции у ребёнка, он либо снимается с учёта, либо переводится на учёт с диагнозом: ВИЧ-инфекция. Обследование детей, рождённых женщинами с ВИЧ, крайне важно с первых дней жизни. Это помогает поддержать приверженность приёму профилактических препаратов ребёнком, своевременно пересчитывать дозу препарата, выявлять побочные эффекты. При необходимости нужно обеспечить профилактику пневмоцистной пневмонии. Обследование позволяет как можно раньше определиться с диагнозом и либо снять ребёнка с учёта, либо диагностировать ВИЧинфекцию и обеспечить адекватную помощь.
d. Риск инфицирования ребёнка Частота перинатальной передачи ВИЧ при отсутствии каких-либо профилактических мер по разным данным составляет от 19% до 40% Coutsoudis A, Pillay K, Kuhn L. Spooner E, Tsai Wei-Yann and Coovadia HM for the South African Vitamin A Study Group. Method of feeding and transmission of HIV-1 from mothers to children by 15 months of age: prospective cohort study from Durban, South Africa. AIDS 2001; 15:379-38..
Чаще всего новорождённый инфицируется в процессе родов. На инфицирование в родах приходится 60-75% от всех случаев передачи ВИЧ от матери ребенку, а на внутриутробное – 2540% (данные при исключении грудного вскармливания) Revised recommendations for HIV screening of pregnant women. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2001;50(RR-19):63–85.
Примерно в 75% случаев передача ВИЧ ребенку происходит в последние недели перед родами или в родах. Около 10% случаев происходят в первые два триместра беременности и 10-15% во время грудного вскармливания К.Хоффман, Ю.К.Рокштро Лечение ВИЧ-инфекции 2009. — М.: Р.Валент, 2010. — стр. 648 . Вскармливание грудным молоком увеличивает риск инфицирования ребенка на 16-27% Клинические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку. ФГУ РКИБ МЗ и СР РФ, ФНМЦ СПИД, 2009.
Применение современных методов профилактики снижает риск заражения ребенка ВИЧинфекцией от матери до 1-2%. Такого снижения можно добиться при сочетании приема антиретровирусных препаратов и немедикаментозных мер (тактика ведения родов, полное исключение грудного вскармливания). Прежде всего, снижение риска передачи ВИЧ от матери ребёнку основано на снижении вирусной нагрузки. Так при ретроспективном анализе данных 2756 женщин частота передачи ВИЧ на фоне приёма антиретровирусной терапии составила 1,3%, а при уровне РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл – всего 0,8% Lockman S, et al. NEJM 2007;356:135-47.
В других исследованиях показано, что вероятность перинатальной передачи ВИЧ прямо пропорциональна уровню РНК ВИЧ в крови матери на момент родов: при вирусной нагрузке более 100000 копий/мл – 41%, а при вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл – 0% Cooper et al. JAIDS 2002; 29(5): 484-494 . Тем не менее, даже при низкой вирусной нагрузке зарегистрированы случаи перинатального инфицирования детей. Анализ данных семи проспективных исследований выявил 44 случая ВИЧинфекции у детей, рожденных 1202 женщинами с уровнем РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл John P. A. Ioannidis et al. Perinatal Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1 by Pregnant Women with RNA Virus Loads <1000 Copies/mL. JID 2001; 183:539-45. Помимо уровня вирусной нагрузки, риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, повышают: продвинутые стадии ВИЧ-инфекции у матери; безводный период более 4 часов; вмешательства, повреждающие плод; эпизиотомия; родоразрешение через естественные родовые пути при ВН перед родами более 1000 копий/мл; недоношенность (срок менее 37 недель). e. Что делать, если у ребёнка выявлена ВИЧ-инфекция Дети, рождённые с ВИЧ-инфекцией, также как и взрослые не ограничены в продолжительности жизни. Приём АРВТ обеспечивает отсутствие вирусной нагрузки, а значит и иммуносупрессии. Показания к терапии детей отличаются от рекомендаций для взрослых: у детей первого года жизни – уровень CD4 менее 30% или < 1500 клеток/мкл у детей от 1 года до 3 лет – уровень CD4 менее 25% или < 1000 клеток/мкл у детей от 3 до 5 лет – уровень CD4 менее 20% или < 500 клеток/мкл у детей 5 лет и старше – количество CD4 менее 350 клеток/мкл Дополнительным критерием в пользу начала АРВТ является быстрое снижение содержания CD4лимфоцитов (уменьшение на 30% от исходного уровня за 3-6 месяцев или переход из одной иммунной категории в другую).
В Европе рекомендовано начало АРВТ, независимо от лабораторных показателей, всем детям, у которых ВИЧ-инфекция диагностирована в возрасте младше 12 месяцев.
При подготовке использованы: 1.
Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции / В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева [и др.].—М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.—96 с.
2.
Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции / Всемирная организация здравоохранения / Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ // под редакцией И. Ерамовой, С. Матич, М. Мюнз – 2007. – с. 521-552.
3.
Д. Бартлет / Лечение ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых // Университет Джона Хопкинса – 2009
4.
Постконтактная профилактика заражения ВИЧ-инфекцией. Пособие для медицинских работников / Н.Н. Ладная, Р.С. Нарсия, О.Г. Юрин [и др.]. —М.: ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии, ФНМЦПБ Роспотребнадзора, 2009. – 40 с.
5.
Знакомство с комбинированной антиретровирусной терапией. / под редакцией О.Г. Юрина // Фонд развития межсекторного социального партнёрства – М.: 2010. – 46 с.