Hospital Central ed 8 by Fonay

Dr. Jesús Enrique Grajeda Herrera Médico Cirujano y Partero egresado de la UACH. 1964 - 1971. Residencia de urología en la unidad médica de altas especialidades Centro Médico del Noreste Monterrey N.L. 1976-1980. Director de la Facultad de Medicina y Hospital Central Universitario 1992-1996 Rector de la Universidad Autónoma de Chihuahua 1996-2000. Médico adscrito al servicio de urología y profesor del curso de postgrado de Cirugía General en el Hospital Central Universitario.

La comunidad Universitaria y la lucha por su Hospital Con mucho gusto, y aprovechando la oportunidad que se me brinda, me permito expresar por medio de esta publicación, algo de lo mucho que significa la benemérita Institución de Salud y Enseñanza que cuenta con ciento quince años de labor ininterrumpida en beneficio de la comunidad chihuahuense: El Hospital Central Universitario. Este es un esfuerzo muy personal por transmitir a las nuevas generaciones, cuál ha sido su historia y como ha persistido en nuestros días. Como es sabido, en números anteriores de esta revista, se ha logrado plasmar muy objetivamente y con veracidad, los principales hechos históricos refiriendo su evolución hasta la actualidad. Sin embargo, existen datos que es necesario recordar, como su inauguración en septiembre de 1897, señalando que fue equipado con todos los avances tecnológicos de la época. Recuérdese que en forma simultánea se funda una de las primeras Escuelas de Enfermería del país, y posteriormente una Escuela de Trabajo Social. Este compromiso de servicio, en funciones sustantivas de asistencia y la preparación de nuevas generaciones

en educación para la salud se inician desde entonces, y continúa vigente hasta la fecha. Es necesario dejar asentado que todo lo que hoy vemos y disfrutamos en cuanto a progreso, tanto en recursos humanos, tecnológicos e infraestructura, no fue sencillo lograrlo, y ha implicado mucho trabajo y dedicación hasta nuestros días. Este hospital ha estado íntimamente ligado a nuestra historia socioeconómica pasada y reciente. Sobrevive a la Revolución Mexicana, la post-revolución y la guerra Cristera. Prueba de ello es el cambio en su denominación, inicia como Hospital Porfirio Díaz, al triunfo de la Revolución adopta el nombre del Hospital Constitucionalista Gustavo A. Madero, y luego Hospital Militar, Hospital Civil, Hospital Central del Estado y finalmente, Hospital Central Universitario. Algunos de los hechos más relevantes que dan fe de esto en la épocas mencionadas, por nombrar algunas, fue la atención médica de parte de los heridos de la División del Norte en la Batalla de Celaya en 1915, transportados a esta ciudad en ferrocarril, la atención al Padre Maldonado, hoy canonizado por la iglesia católica, quien fue recibido en esta Institución debido a las lesiones traumáticas que finalmente terminaron con su vida en 1937; posteriormente y ya en los años setenta se atendió a los heridos de los asaltos bancarios perpetrados por la guerrilla urbana, en donde la-

mentablemente fallecieron algunos alumnos de nuestra Universidad. En lo que respecta a su historia reciente, la fundación de la Universidad Autónoma de Chihuahua, con ella la entonces escuela de Medicina en 1954, inicia sus primeras clases en el segundo piso de este hospital. Mientras tanto, se terminaban de adecuar las instalaciones del edificio que ocupara la primera Escuela de Medicina en la calle Degollado (detrás del Hospital), edificio que originalmente se había destinado para una estancia infantil. El motivo fundamental de esta ubicación, era que el programa académico de la Escuela de Medicina estaba ligado íntimamente al hospital, sobre todo en los últimos años, y requería de las instalaciones hospitalarias. Luego de algunos años, cuando las primeras generaciones comienzan a asistir a su práctica clínica, las autoridades no logran atender adecuadamente el proceso de enseñanza– aprendizaje, requisito indispensable en el programa de la escuela. Esto provocó la inconformidad, sobre todo, de los estudiantes que se sintieron desplazados, y sus protestas lograron el diseño de un reglamento, en que el Subdirector del Hospital se nombraría por el Consejo Universitario, y éste se encargaría de las labores de Enseñanza en las diferentes áreas de atención médica. Además sería asistido por los Jefes de Servicio, que se nombrarían por oposición académica, siendo a la vez, Profesores Universitarios. Este reglamento se legisló por el Congreso del Estado y se validó por el Consejo Universitario. En 1964, el Director del Hospital, dependía del Gobierno del Estado y se percibía muy alejado de las funciones de Enseñanza, esto provocó nuevamente que los estudiantes, mediante un movimiento universitario, lograran que el Director del Hospital Central fuera el mismo que el de la Facultad de Medicina, logrando así que se modificara la legislación y de nuevo su aprobación por la Universidad. La dinámica de enseñanza y aprendizaje,

casi única en el país, así como las reformas operativas, colocan nuestra escuela como una de las mejores a nivel nacional, siendo fundamental el desarrollo de habilidades y destrezas en los dos últimos años de formación clínica, periodo que vinculaba de lleno al alumnado con el ejercicio de su profesión. La alianza entre Universidad y Gobierno a través de la asistencia pública del estado, continuó funcionando muy eficientemente, cumpliendo las obligaciones sustantivas de asistencia, enseñanza, investigación y extensionismo respectivamente. El crecimiento académico era evidente, se formalizan los postgrados en medicina, iniciando con el de anestesiología y subsecuentemente todos los demás que hasta la fecha se han creado. A principios de los años setenta se planea la posibilidad de construir un Hospital General, el Ejecutivo del Gobierno del Estado en turno, propone que la nueva construcción requiere de la demolición del viejo hospital, argumentando que sólo así las autoridades federales, apoyarían económicamente el nuevo proyecto. Una vez más la resistencia y defensa del hospital se hace patente, el Hospital Central Universitario continúa sus operaciones y se inicia la edificación del nuevo nosocomio, que dura inconcluso muchos años, y posteriormente se convierte en Hospital General. Con la creación del Instituto Chihuahuense de la Salud a mediados de los años ochenta, se viene a deteriorar la alianza estratégica entre Universidad y Gobierno, llega la tensión a tal grado, de que se intentan destinar las instalaciones del Central Universitario para hacer un museo y dejar el Hospital General “Salvador Zubirán”, cambiando su dinámica de hospital escuela, a una administración ajena a la Facultad de Medicina. Las condiciones se percibían totalmente diferentes a lo que se había logrado durante tantos años, y luego de un intenso debate, en que las negociaciones se veían poco favorable a la facultad de medicina; una vez más la comunidad estudiantil lleva a feliz término esta crisis, gracias a su decidida y valiente postura ante las au-

toridades, en esta ocasión, llegando hasta el Presidente de la República. En los años noventa, las condiciones cambian y el apoyo Universitario, a través de programas dependientes de la Secretaría de Educación Pública (SEP), como fueron las del Comité Administrador para la construcción de escuelas (CAPCE). Esto permitió la construcción y remodelación de algunas áreas físicas como Urgencias, Terapia Intensiva, Quirófanos, Ginecobstetricia e Imagenología. El otro programa, Fomento a la Educación Superior (FOMES), permite el equipamiento con tecnología de punta. Todas estas implementaciones consolidan y afianzan los programas de Trasplante Renal, Cirugía de Corazón Abierto, Cirugía de Mínima Invasión, Endoscopía, e incluso un Trasplante Cardíaco. Actualmente existen proyectos de investigación vinculados a Profesores Universitarios, que a su vez, son Médicos del Hospital y que proyectan a ambas instituciones a nivel nacional e internacional. Así con el paso del tiempo, un hospital que en varias ocasiones estuvo a punto de desaparecer, hoy atiende a un alto porcentaje de pacientes del Seguro Popular, derechohabientes del ICHISAL, veteranos de la revolución y población abierta, proveniente de prácticamente todo el Estado. De esta manera, se ha recorrido más de un siglo de historia en el que, el actual Hospital Central Universitario ha resuelto los problemas de salud y ha dotado de nuevos recursos humanos en Medicina y Enfermería a la sociedad del estado de Chihuahua; siempre con el mismo espíritu de servicio y calidad humana desde su fundación. En lo personal, me siento muy orgulloso de ser parte de esta Institución y heredero de las tradiciones de hombres y mujeres que desde finales del siglo antepasado ayudaron a conformar e integrar lo que hoy es la Medicina asistencial en nuestra ciudad. Dr. Jesús Enrique Grajeda Herrera

COMPARACIÓN ENTRE ABORDAJE SUBCLAVIO Y YUGULAR POSTERIOR PARA LA COLOCACIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL EN URGENCIAS Resumen INTRODUCCIÓN La colocación de accesos venosos centrales es un procedimiento frecuente en los servicios médicos como son terapia intensiva, anestesiología, cirugía general y por supuesto el área de urgencias, con distintos fines, ya sea de monitoreo o terapéuticos. Este procedimiento tiene distintas técnicas de abordaje como son: vía femoral, subclavio (infraclavicular o supraclavicular) y yugular (posterior, anterior o media). Hasta la fecha en la bibliografía se han descrito un gran número de complicaciones de la técnica de punción e infu-

sión. En función de sus manifestaciones se dividen en complicaciones precoces y tardías OBJETIVO Comparar las complicaciones presentadas entre los abordajes subclavios y yugular posterior. MATERIAL Y MÉTODO Tipo de estudio: Comparativo, escrutinio, prolectivo, transversal y homodémico. Universo: Pacientes con indicación de cateterización venosa profunda (yugular o infraclavicular) en el período comprendido entre junio del año 2010 a enero del 2011 en el servicio de urgencias del Hospital General Regional Número 36

INTRODUCCIÓN La colocación de accesos venosos centrales es un procedimiento frecuente en los servicios médicos como son terapia intensiva, anestesióloga, cirugía general y por supuesto el área de urgencias, con distintos fines, ya sea de monitoreo o terapéuticos, entre ellos: administración de medicamentos hiperosmolares, nutrición parenteral, medición de la presión venosa central, así como la determinación de la saturación venosa central de oxígeno. Este procedimiento tiene distintas técnicas de abordaje como son: vía femoral, subclavio (infraclavicular o supraclavicular), y yugular (posterior, anterior o media). En el presente trabajo realizamos una revisión de las 2 técnicas mas utilizadas de abordaje central: subclavio por vía infraclavicular y yugular posterior; ambos procedimientos presentan complicaciones relacionadas con la técnica de punción, la vía elegida, la habilidad y experiencia del personal que lo coloca, así como condiciones del paciente (características del cuello y tórax), entre las complicaciones más frecuentes encontramos la punción arterial, neumotórax, quilotórax , hemotórax,

Dr. Helder Yubal Mareth Hernández* Dr. Mario Gerardo Herrera Velasco** Dr. Álvaro José Montiel Jarquín*** Médico Urgenciólogo, Residente de primer año de la especialidad de medicina en el paciente en estado crítico Hospital Central Universitario, Chihuahua México*, Médico Urgenciólogo y Profesor Titular del curso de especialización en Medicina de urgencias Hospital General Regional número 36 Puebla México**, Médico Cirujano y Maestro en Ciencias Médicas, Jefe de enseñanza en Hospital General Regional número 36 Puebla México ***

del IMSS. RESULTADOS Fue un total de 55 pacientes, 31 (56.4%) hombres y 24 (43.6%) mujeres. El promedio de edad en pacientes con abordaje yugular y subclavio fue de 57 años sin diferencia entre ellos. El abordaje subclavio presentó menos complicaciones que el yugular posterior (20% y 80% respectivamente) U de Mann Whitnney, Z -2.403, p= 0.016, (se consideró estadísticamente significativa una p< de 0.05). PALABRAS CLAVE: Catéter venoso centra, Yugular, Subclavio, Complicaciones, Neumotórax, Hemotórax.

neumomediastino y hemomediastino, así como la colocación inadecuada del catéter. La colocación de un catéter en la vena cava superior se cuenta entre los procedimientos de rutina en el campo de la medicina de urgencia y terapia intensiva. De forma general, esta vía de acceso al sistema vascular permite la administración continua de soluciones nutritivas hiperosmolares dentro del marco de la alimentación parenteral, vital para esos pacientes. Además de posibilidades diagnósticas importantes para la evaluación de la situación circulatoria, en forma de registro de la presión venosa central (PVC). Sin embargo, a estas evidentes ventajas, se oponen riesgos y complicaciones, los mismas que acompañan a todo método invasivo, por ello, es necesario decidir si los riesgos implícitos son justificables sobre la base del beneficio derivado para el paciente (1). El abordaje de las venas centrales data de principios de siglo XX, cuando en 1927 se utilizó para catéterizar al bulbo superior de la vena yugular interna. Forsman se auto introdujo un catéter a través de la vena cubital media derecha hasta la aurí-

cula derecha, posteriormente se continuaron desarrollando intentos en este sentido, hasta que Aubaniac en 1952 realiza y describe la técnica de cateterización de la vena subclavia por vía infraclavicular por punción percutánea en adultos (2). Se define la cateterización venosa como la colocación de un medio de acceso al sistema vascular venoso, por medio de un catéter o tubo plástico, que pone en comunicación la luz interna de una vena con el medio exterior(3).

“

A través de los años se han incrementando las posibilidades de utilización de la cateterización de vena profunda, hasta el moderno sistema de monitoreo continuo de saturación venosa central, catéter de Swan-Ganz y la implantación por esta vía de los electrodos para marcapasos (4, 1). Con respecto a las vías de acceso para el catéterismo venoso central, en teoría, tanto la vena cava superior como la vena cava inferior, se pueden catéterizar por punción percutánea. Sin em bargo, la colocación de un catéter en la vena cava inferior a través de la vena femoral, debe reservarse para situaciones excepcionales a causa de la elevada tasa de complicaciones (5).

La colocación de accesos venosos centrales es un procedimiento frecuente en los servicios médicos como son terapia intensiva, anestesióloga, cirugía general y por supuesto el área de urgencias.” Las venas femorales son relativamente fáciles de puncionar, pero no es una técnica útil para la medición de la PVC, sirviera, por ejemplo, para poner marcapasos si estuviera invalidado el acceso superior. Las venas yugulares externas son a menudo visibles y por tanto fáciles de puncionar, pero no es fácil que el catéter progrese hacia la vena cava superior. Por otra parte, es más difícil la fijación del catéter a causa de los movimientos de la cabeza del paciente. Además, un catéter introducido por la vena yugular externa no es cómodo para el paciente (6, 7). Las vías utilizadas para el acceso a la vena yugular interna son: la posterior, anterior, y la medial (8). La vena subclavia, que en el adulto es de alrededor de 3 a 4 cm. de largo y de 1 a 2 cm. El conducto torácico principal, se encuentra a la izquierda y el conducto linfático accesorio a la derecha, entran por el borde superior de la vena subclavia, cerca de su unión con la yugular interna (9, 8). La vena subclavia tiene como vías de acceso la infraclavicular y la supraclavicular. Los riegos de complicaciones graves como neumotórax, hemotórax, embolismo aéreo, perforación arterial, están siempre presentes (10, 1, 2). La cateterización de vena profunda (CVP), aunque desempeña un papel protagónico en el manejo del paciente críticamente enfermo, puede causar complicaciones de tipo variado. Entre las más frecuentes y muy temidas, se encuentran las infecciones locales y sistémicas, las cuales pueden preve-

nirse mediante estrategias que incluyen el uso de barreras antisépticas durante la realización de la CVP (11, 10). Hasta la fecha en la bibliografía se han descrito un gran número de complicaciones de la técnica de punción e infusión, pasamos a mencionarlas en forma ordenada: dificultades de emplazamiento (12,11, 10), complicaciones locales, complicaciones vasculares, complicaciones cardiacas, complicaciones respiratorias (13, 12, 11, 10, 2, 5), complicaciones trombóticas(14, 11, 10, 7, 5, 3) y complicaciones inflamatorias (15, 2, 10). La posición del catéter es un factor de suma importancia, cualquiera que sea la indicación para utilizar la vía, el tipo de catéter o el vaso que se seleccione. Se preconiza el uso del ultrasonido (U.S) como guía para la colocación del catéter, no sólo porque disminuye el tiempo que toma la cateterización, sino porque permite un fácil acceso en los casos de cateterización difícil (16, 4). PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En el servicio de urgencias del Hospital General Regional número 36 se realizan múltiples procedimientos invasivos con fines terapéuticos y/o diagnósticos, entre ellos se encuentra el abordaje o cateterización del sistema venoso central a través de punción de la vena yugular interna (por sus distintos accesos) o la vena subclavia, este procedimiento es muy frecuente. Dado que estos procedimientos son de suma importancia es necesario tener en cuenta sus indicaciones, los abordajes utilizados, las complicaciones más frecuentes, así como las características anatómicas de cada paciente como son el índice de masa corporal, la edad, el género, entre otros. Basándonos en este estudio, podremos corregir nuestros errores, así como elegir el abordaje más adecuado para cada paciente, por esta razón surgió la siguiente pregunta de investigación: ¿Entre el abordaje subclavio y yugular interno posterior, cuál vía posee menos complicaciones en su realización? OBJETIVO GENERAL Comparar las complicaciones presentadas entre los abordajes subclavios y yugular posterior. OBJETIVOS PARTICULARES • Determinar las complicaciones presentadas en la colocación de catéter central por vía subclavia. • Determinar las complicaciones presentadas en la colocación de catéter central por vía yugular posterior. • Determinar el tiempo necesario para la colocación de catéter central por vía subclavia posterior. MATERIAL Y MÉTODO Tipo de estudio: comparativo, escrutinio, prolectivo, transversal y homodémico. Universo: se estudiaron 55 Pacientes con indicación de cateterización venosa profunda (yugular o infraclavicular) en el

período comprendido entre junio del año 2010 a enero del 2011 en el servicio de urgencias del Hospital General Regional número 36 del IMSS. Muestra: La muestra fue seleccionada de forma aleatoria, uno a uno para ambos grupos, pacientes con indicación de cateterización venosa profunda y que cumplan los criterios de inclusión. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años, ambos géneros. Pacientes con indicación de colocación de cateterización venosa profunda, que aceptaron participar en el estudio. Pacientes con un acceso venoso fácil Criterios de exclusión: Pacientes con un acceso venoso difícil. Pacientes con índice de masa corporal mayor a 40. Criterios de eliminación: No aplican Análisis estadístico: Se realizó estadística descriptiva, e inferencial para demostrar la hipótesis. El programa utilizado fue SPSS v.17.

Femenino

43.6%

Ocho (14.55%) pacientes presentaron sepsis grave como causa para la colocación del catéter central. Siguiendo a ésta, 4 (7.27%) por edema agudo pulmonar, choque séptico, infarto del miocardio y pancreatitis; 3 (5.45%) por choque cardiogénico, encefalopatía metabólica y enfermedad cerebrovascular; 2 (3.64%) por acidosis metabólica severa, cetoacidosis diabética, neumonía grave, SIRA y síndrome hiperosmolar hiperglucémico; 1 (1.82%) paciente por choque hipovolémico, desequilibrio hidroelectrolítico, disfunción orgánica múltiple, exacerbación infecciosa de la EPOC, falla cardiaca aguda, hemorragia subaracnoidea, intoxicación por raticidas, piocolecisto, tromboembolia pulmonar y ulcera gástrica perforada, (Cuadro 4). La media de tiempo en la colocación de catéteres fue 11.33 (4-15) minutos. El tiempo promedio de colocación por acceso yugular fue de 12.4 minutos y de 10.4 minutos para el subclavio.

56.4%

Figura 1: muestra la distribución del género en los pacientes. Tomada del expediente clínico.

Edad

RESULTADOS Fue un total de 55 pacientes, 31 (56.4%) hombres y 24 (43.6%) mujeres. (Figura 1). Con respecto a la distribución de la edad en la población estudiada, La mayor proporción corresponde a los grupos de edades, de 36 a 40 años, 46 a 50, 51 a 55 y 66 a 70 con 10.9% para cada grupo. La edad promedio de los pacientes fue de 57.4 (29-87) años. (Cuadro 1). El promedio de edad en pacientes con abordaje yugular y subclavio fue de 57 años sin diferencia entre ellos. (Cuadro 2). De los 31 pacientes del sexo masculino, a 15 (48.4%) se les colocó el catéter venoso central por acceso yugular, y a 16 (51.6%) por vía subclavia. De los 24 pacientes del sexo femenino a 10 (41.7%) se les colocó por acceso yugular, a 14 (58.3%) por vía subclavia (Cuadro 3). A 25 (45.5%) pacientes se les realizó un abordaje yugular y a 30 (54.5%) subclavio (Figura 3).

Masculino

Frecuencia

Porcentaje

1 3 6 5 6 6 5 4 6 3 5 3 2

1.8 5.5 10.9 9.1 10.9 10.9 9.1 7.3 10.9 5.5 9.1 5.5 3.6

26 a 30 años 31 a 35 años 36 a 40 años 41 a 45 años 46 a 50 años 51 a 55 años 56 a 60 años 61 a 65 años 66 a 70 años 71 a 75 años 76 a 80 años 81 a 85 años 86 a 90 años

Cuadro 1: muestra la distribución de la edad de la población estudiada. Tomada de los expedientes clínicos.

Pacientes

Media

Mediana

Moda

Desviación estándar

Mínimo

Máximo

Total

57.40

57.0

15.8

Yugular

57.76

57.0

17.02

Subclavio

57.10

56.5

15.02

Cuadro 2: muestra la distribución de la edad de la población estudiada de acuerdo al acceso venoso central elegido. Tomada de los expedientes clínicos. Al respecto del número de punciones realizadas, a 39 pacientes se le realizó la punción una sola vez, mientras que a 13 pacientes se les realizó 2 veces y sólo a 3 pacientes una tercera punción. El abordaje yugular es el que requirió mayor número de punciones. Diez (18.1%) presentaron complicaciones, de éstas el mayor porcentaje 8 (80%) correspondió al abordaje yugular. El

abordaje subclavio presentó menos complicaciones que el yugular posterior (20% y 80% respectivamente) U de Mann Whitnney, Z -2.403, p= 0.016, (se consideró estadísticamente significativa una p< de 0.05). DISCUSIÓN En nuestro estudio hemos comparado los abordajes subclavio y yugular para la cateterización de una vena profunda, buscamos las complicaciones más frecuentes para poder determinar cuál es el acceso más seguro, eficaz y rápido, de los 55 pacientes estudiados, sólo 10 presentaron complicaciones en relación a punción arterial en 8 de los casos, estos catéteres fueron colocados por vía yugular, 1 en relación a mala colocación del catéter y 1 con hematoma local, estos 2 últimos fueron por abordaje subclavio, en comparación con los resultados de García y cols donde el 20% de los accesos venosos centrales colocados por vía subclavia presentaron algún tipo de complicación tempranas en 4% y tardías 16%, un dato importante en este estudio es que las complicaciones se presentaron en porcentajes iguales tanto para los procedimientos guiados por doppler o reparo anatómico(18). 10 9

9 8 7 6 5

5 4

4 3

2 1

1 1 1 0

1 1

8 Yugular

Subclavio

Figura 2: muestra el tiempo de colocación de acuerdo al acceso venoso central elegido, tomado del expediente clínico.

Yugular

45.5%

Frecuencia

Masculino

48.4

51.6

Femenino

41.7

58.3

Cuadro 3: muestra la distribución de sexo de acuerdo a la vía de acceso venoso central elegido. Tomada de los expedientes clínicos. ABORDAJE ELEGIDO DIAGNÓSTICO Acidosis metabólica severa Cetoacidosis diabética Choque cardiogénico Choque hipovolémico Choque séptico Desequilibrio hidroelectrolítico Disfunción orgánica múltiple Edema agudo pulmonar Encefalopatía metabólica Enfermedad cerebro vascular Exacerbación infecciosa de la EPOC Falla cardiaca aguda Hemorragia subaracnoidea Infarto del miocardio Intoxicación por raticidas Neumonía grave Pancreatitis grave Piocolecisto Sepsis grave Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda Síndrome hiperosmolar hiperglucémico Tromboembolia pulmonar Ulcera gástrica perforada

Yugular

Subclavio

Total

1 2 0 1 3 0 0 1 0 1 0 1 0 4 1 1 1 1 4 1 1 0 1

1 2 3 0 1 1 1 3 3 2 1 0 1 0 0 1 3 0 4 1 1 1 0

2 2 3 1 4 1 1 4 3 3 1 1 1 4 1 2 4 1 8 2 2 1 1

0 4

Subclavio

Total Sexo

Cuadro 4: muestra la distribución de los diagnósticos de acuerdo al acceso venoso central elegido. Tomado de expediente clínico.

2 1

5 4

Yugular

VARIABLE

Subclavio

54.5%

Figura 3: muestra la frecuencia de cada abordaje venoso central elegido, tomado del expediente clínico.

Por otro lado en un estudio en pacientes en cuidados intensivos Medina reportó complicaciones en el 26% de los pacientes estudiados llamando la atención que de estos el 26.6% de los casos presentaba algún tipo de coagulopatia y 9,1% hipovolemia, el 52,4% no tenia ningún factor relacionado a las complicaciones, nuestro estudio no midió alguna de estas variables como causa de complicaciones, siendo en ese mismo estudio la mal posición del catéter la más frecuente de las mismas con un 26%, en relación a nuestro trabajo donde la punción arterial ocupó el primer sitio en las complicaciones, en cuanto al número de punciones nosotros encontramos que la colocación exitosa del catéter al primer intento fue en un 70% de los casos, sin embargo al dividir los datos entre abordaje subclavio y yugular podemos observar que el 44% de los accesos venosos yugulares requirió de una segunda punción para ser exitosa, no así el catéter subclavio con sólo el 6,4%, Medina reporta el 66% con éxito al primer intento, sin embargo en ese estudio se evalúo también el tipo de personal colocador(19). En nuestro estudio no documentamos complicaciones en relación a migración incidental de la guía como lo reportan Loria Castellanos en una revisión de caso (20). En relación al tiempo de colocación de los catéteres por los dos abordajes podemos observar que el catéter subclavio muestra una gran ventaja al colocarse en un tiempo promedio de 10.4

minutos, en comparación con el abordaje yugular que se colocó en 12.4 minutos, no hay estudios donde se realicen comparaciones en cuanto a tiempo, tampoco encontramos complicaciones trombóticas(21). CONCLUSIONES El acceso venoso central por vía subclavia muestra gran ven-

taja sobre el yugular al presentar menos complicaciones, además, de menor tiempo de colocación y menor número de punciones, lo cual es de gran importancia tomando en cuenta las condiciones de gravedad de los pacientes, y las circunstancias en las cuales se coloca. Por lo que consideramos el abordaje subclavio debe tomarse como primera opción para la colocación de accesos venosos centrales.

BIBLIOGRAFÍA 1. Miller PA. Central venous access devices. Radiol Technol 2006; 77: 297-305. 2. Krzywda EA, Andris DA. Twenty-five years of advances in vascular access: bridging research to clinical practice. Nutr Clin Pract 2005; 20: 597-606. 3. Mickley V. Central venous catheters: many questions, few answers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1368- 1373. 4. Seneff M. Central venous catheters. Intensive care medicine. 3rd ed. Boston; Little, Brown and Company, 1996: 17-36. 5. Hamilton H. Central venous catheters: choosing the most appropriate access route. Br J Nurs 2004; 13: 862-70. 6. Paoletti F, Ripani U, Antonelli M, Nicoletta G. Central venous catheters. Observations on the implantation technique and its complications. Minerva Anestesiol 2005; 71: 555-60. 7. Hosoglu S, Akalin S, Kidir V, Suner A et al. Prospective surveillance study for risk factors of central venous catheter-related bloodstream infections. Am J Infect Control 2004; 32: 131-4. 8. Gillies D, O´Riordan E, Carr D et al. Central venous catheter dressings: a systematic review. J Adv Nurs 2003; 44: 623-32. 9. Ruesch S, Walder B, Traner MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access– a systematic review: 2002; 30: 454-460. 10. Kitagawa N, Oda M, Totoki T. et al. Proper shoulder position for subclavian venipuncture: a prospective randomized clinical trial and anatomical perspectives using multislice computed tomography. Anesthesiology 2004; 101: 1306-1312. 11. Fratino G, Molinari AC, Parodi, et al. Central venous catheter-related complications in children with oncological/hematological diseases: an observational study of 418 devices. Ann Oncol 2005; 16: 648-54. 12. Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a randomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-4. 13. Kaiser CW, Koornick AR, Smith N, et al. Choice of route for central venous cannulation: subclavian or internal jugular vein? A prospective randomized study. J Surg Oncol 1981; 17: 345-354. 14. Barash GP, Cullen FB, Stoelting KR. Anestesia Clínica. 3ra Ed. México DF McGraw-Hill Interamericana, 1997. Cap. 57,p:487. 15. O’Grady NP. Applying the science to the prevention of catheter-related infections. J Crit Care 2002 Jun;17(2):114-21.16 16. Hebden JN. Preventing intravascular catheter-related bloodstream infections in the critical care setting. AACN Clin Issues 2002 Aug;13(3):373-81. 17. Huu TC. Central venous stennosis: review of the literature from 1980 to 2000. Nephrologie 2001; 22 (8): 479-85. 18. García T, Narváez C, et al. Complicaciones del catéter central subclavio guiado por doppler o reparos anatomicos. Repertorio de Medicina y Cirugía.Vol 19 No 1 2010. 19. Medina Gutiérrez, Complicaciones mecánicas del cateterismo venoso central en pacientes de cuidados intensivos, Rev. Soc. Per. Med. Inter. 18(1) 2005. 20. Castellanos, Rocha Luna, Migración incidental de alambre guía en colocación de catéter subclavio, Archivos de Medicina de Urgencia de México 2011;3 (2): 79-81. 21. Graham, Ozment,Tegtmeyer, et al Central Venous Catheterization, N Engl J Med 356;21 may 24, 2007

CRITERIOS UTILIZADOS PARA LA INDICACIÓN DE LA TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS ERITROCITARIOS EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Reporte final Resumen Introducción. La única indicación real para la transfusión de glóbulos rojos es ante hipoxia tisular, sin embargo no existe una indicación precisa y consistente de los signos clínicos o parámetros de laboratorio que puedan indicar la necesidad de transfundir. Objetivo. Describir los criterios que utilizan los médicos en el HCU para indicar

una transfusión de concentrados eritrocitarios. Materiales y Métodos. Se realizó un estudio descriptivo transversal, donde se aplicó un cuestionario a médicos y residentes del HCU que aceptaron participar y que tuvieran como antecedente una indicación de transfusión de glóbulos rojos. Resultados. Los criterios más frecuente-

INTRODUCCIÓN Por más de 40 años, la decisión de transfundir glóbulos rojos se basó en “la regla 10/30”: la transfusión se indicaba en aquellos pacientes para mantener una concentración de hemoglobina mayor de 10g/dl (100 mg/dl) y un hematocrito mayor del 30%.(1) Actualmente la transfusión de concentrados eritrocitarios tiene como única indicación real la necesidad de aumentar rápidamente la oxigenación de los tejidos. Por esto no hay una descripción precisa y consistente de los signos clínicos específicos o parámetros de laboratorio que puedan indicar la necesidad de transfundir a un paciente(2). Diversos autores recomiendan que se debe proceder con la transfusión si la concentración de hemoglobina es menor de 7 g/dl, al igual que en pacientes que han tenido pérdidas importantes de sangre que comprometen su vida. Pero si es un paciente que tolera poco la anemia, como las personas mayores de 65 años, con enfermedades cardiovasculares o respiratorias, una hemoglobina menor de 8 g/dl puede ser una indicación para la transfusión globular. Entre las cifras de 7 a 10 g/dl no están claras las indicaciones, pero la evidencia sugiere que la transfusión no está justificada(3). Los signos y síntomas para indicar una transfusión de glóbulos rojos son difíciles de determinar debido a que debe existir una gran pérdida de volumen sanguíneo para que estos se presenten tal es el caso de los pacientes con pérdida del 20%

Gabriela Lizzeth Rojero Nevárez Jacqueline Paulina Aguirre Sotelo Laura Ivett García Carrazco Anapaolah Lage De la Vega Laura Itzel Salazar Díaz Asesores: Doctora Sandra Alicia Reza López Doctor Juan Centeno

mente reportados para la indicación de una transfusión sanguínea fueron: hemoglobina 90%, hematocrito 70%; palidez 76% y disnea 74%. Conclusión: Los principales criterios utilizados por médicos del HCU fueron hemoglobina, hematocrito, palidez y disnea. La mitad de los médicos se basa entre 4-6 parámetros de laboratorio y considera más de 4 signos o síntomas.

del volumen total sanguíneo estos se encuentran con signos vitales normales e incluso puede presentarse hipertensión; los signos comienzan a presentarse cuando se pierde aproximadamente el 30% del volumen sanguíneo, inicialmente el cuadro clínico se caracteriza por enfriamiento cutáneo y taquicardia, sin embargo, puede haber presión arterial y temperatura normal; al llegar a un 45% de pérdida hay hipotensión, enfriamiento cutáneo y taquicardia(4). Es prudente transfundir sólo en presencia de ciertas indicaciones clínicas que el paciente pueda presentar y no transfundir a aquellos que su problema pueda ser solucionado mediante procedimientos médicos(5). La pérdida de sangre y la concentración de hemoglobina deben también según estos ser evaluadas, junto con el riesgo de sangrado, coagulopatías, temperatura corporal y si se asocian factores de alto riesgo, todo lo cual puede afectar la decisión de transfundir(5). Como se mencionó anteriormente es importante transfundir en ciertas condiciones clínicas, algunas de las indicaciones de acuerdo a la etiología de la enfermedad son anemia por hemorragias recurrentes, a excepción de que se tenga la certeza que no volverán a presentarse dichos episodios; en las transfusiones perioperatorias habrá que abstenerse de realizarse en el curso de las 48 horas anteriores a la intervención; en transfusiones postoperatorias, bajo la premisa de que haya niveles bajos de hemoglobina(6). La terapéutica transfusional puede ser de gran valor para

mantener o salvar una vida y para permitir un tratamiento definitivo efectivo, pero su uso puede condicionar también efectos adversos, por lo que su indicación debe considerarse muy cuidadosamente en función de la relación riesgo-beneficio(7,8). La existencia de normas estandarizadas sería lo óptimo para indicar una adecuada transfusión de concentrados eritrocitarios en un paciente que verdaderamente lo requiera(9). Al Centro Estatal de Transfusiones Sanguíneas (C.E.T.S.) se le destinaron para el 2012, 1.6 millones de pesos para el manejo adecuado de paquetes sanguíneos, lo que demuestra el gran gasto requerido para mantener el número de transfusiones indicadas(10,11). Pero no sólo la terapia transfusional genera altos costos, sus complicaciones, principalmente la reacciones adversas, aumentan el costo por paciente para el gobierno(9). El objetivo principal de esta investigación es describir los criterios utilizados para la indicación de la transfusión de concentrados eritrocitarios en el HCU, estos aportarán información útil en aspectos importantes de la transfusión de concentrados eritrocitarios; incluso que puedan llegar a servir de base para la elaboración de un manual de manejo de las transfusiones de paquetes globulares dentro del hospital, trayendo consigo un beneficio para la comunidad médica en general y proporcionando una guía para el personal en formación o con menor experiencia clínica. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño del estudio El tipo de estudio realizado corresponde a un estudio transversal descriptivo.

Análisis estadístico • Se elaboró una base de datos en Microsof Excel office, donde se incluyen las variables medidas, utilizando la codificación. • Se verificó que no hubiera discrepancia u anormalidades de las variables recolectadas en el programa Microsoft Excel Office 2007 y las encuestas. • Se obtuvieron la media y desviación estándar de las variables continuas (Hemoglobina, Hematocrito, Saturación 02); y la frecuencia y porcentaje de las variables nominales (número de transfusiones realizadas en toda la práctica profesional, número de transfusiones realizadas en el último año; estudios de laboratorio, parámetros de laboratorios, signos y síntomas en los que se basaron los médicos) • También se obtuvo la frecuencia y el porcentaje del número de estudios de laboratorio, el número de parámetros de laboratorio y el número de signos y síntomas que toman en cuenta los médicos para indicar una transfusión sanguínea. • Dichos resultados se presentaron en tablas y gráficas como apoyo gráfico para los diferentes resultados. RESULTADOS Las características de la población de estudio se encuentran resumidas en el cuadro número 1; del total de los médicos encuestados del HCU el 84.3% han indicado más de 15 transfusiones de paquetes eritrocitarios durante toda su práctica profesional, y del total de los encuestados el 47% han indicado más de 15 transfusiones en el último año.

Población de estudio La población de estudio fueron los médicos adscritos y residentes del Hospital Central Universitario que han indicado la transfusión de al menos un paquete de concentrados eritrocitarios y que aceptaron participar en el estudio. Se consideró una muestra no probabilística que equivale aproximadamente al 22% del total de la población. Los criterios de exclusión fueron: médicos internos de este hospital; aquellos médicos que nunca han indicado transfusiones de concentrados eritrocitarios; así como los médicos que decidieron no participar en la investigación Técnicas y procedimientos empleados Para llevar a cabo esta investigación se elaboró y aplicó un cuestionario con un total de 20 preguntas a médicos adscritos y residentes del Hospital Central Universitario que cumplieran los criterios de inclusión y que aceptaran participar; excluyendo a médicos internos, a los que no tengan antecedente de indicación de paquetes eritrocitarios y aquellos que no desearon colaborar con la investigación. El reclutamiento de los médicos fue de manera arbitraria, los cuales voluntariamente firmaron un consentimiento informado (ver anexo 1), y se les dio a conocer el objetivo y el fin de esta investigación. A través de un de dicho cuestionario se indagó acerca de los criterios utilizados por los médicos y residentes para la indicación de concentrados eritrocitarios (anexo 2).

De acuerdo al cuadro 2 los médicos del Hospital Central Universitario la biometría hemática es valorada por el 100% de los médicos encuestados, la gasometría arterial fue el segundo estudio que se toma en cuenta con un 33.3%, seguidas de frotis de sangre periférica 21.6%. Dentro de los parámetros de laboratorio los siguientes criterios son los más utilizados para indicar una transfusión de paquetes eritrocitarios el 90.2% de los médicos toman en cuenta la hemoglobina, el hematocrito 70.6%, presión arterial 52.9%, frecuencia cardiaca 41.2%. Los signos y síntomas que se toman en cuenta con mayor frecuencia son palidez 76.5%, disnea 74.5%, astenia 51%.

En la gráfica 2, el 33.3% refieren basarse en más de 4 signos y síntomas para indicar una transfusión de concentrados eritrocitarios, 25.5% en 4 signos/síntomas, 23.5% se basan en 3 datos, 7.8% consideran 2 signos/síntomas y 7.8% de los médicos sólo considera 1 signo/síntoma.

Puede observarse en el cuadro 3 el nivel de hemoglobina y hematocrito a los cuales indicarían una transfusión de concentrados eritrocitarios. En el caso de saturación de oxígeno sólo el 52% contestó dicha pregunta, obteniendo como promedio 69.6% de saturación de oxígeno, el resto no contesto la pregunta por no considerar de importancia dicho valor, para tomar la decisión de transfundir o no.

DISCUSIÓN Los resultados de este estudio muestran la gran diversidad que existe en los criterios utilizados por los médicos autorizados para indicar una transfusión de paquetes globulares. Los principales criterios para indicar una transfusión de glóbulos rojos por los médicos del Hospital Central Universitario fueron la hemoglobina, hematocrito; palidez y disnea. El 100% de los médicos participantes refieren utilizar la biometría hemática como estudio de laboratorio, para analizar si es necesaria una transfusión; sin embargo, los parámetros valorados dentro de ésta no fueron los mismos. Se maneja que es importante considerar la concentración de hemoglobina al momento de indicar una transfusión de paquetes globulares (5) , dato con el que coinciden el 90% de los participantes que describen utilizar la hemoglobina. Sin embargo, los valores mínimos para la transfusión variaron, obteniendo un prome-

dio de 8.2 g/dl en hombres y 8 g/dl en mujeres, en contraste con lo recomendado por otros autores los cuales manejan que la transfusión se debe realizar cuando la hemoglobina se encuentra en concentraciones menores a 7 g/dl(12) o para mantener la hemoglobina ≥10g/dl (1). En este estudio, el segundo criterio que se presentó con mayor frecuencia fue el hematocrito, siendo los valores promedio considrados indicativos de una transfusión de 26.5% en hombres y 25.3% en mujeres. Estos resultados se acercan a la recomendación de mantener un hematocrito mayor a 30% (1). Según la literatura la única indicación real para la transfusión de glóbulos rojos seria la necesidad de aumentar rápidamente la entrega de oxígeno a los tejidos (5,9, 12), los parámetros de laboratorio incluidos en el cuestionario que apoyarían la evaluación de dicho aporte son: Saturación de oxígeno, PaO2 y PaCO2. Cabe destacar que al momento de cuestionar cual es el valor de saturación de oxígeno indicativo de transfusión sólo el 52% de los médicos respondieron dicha pregunta , obteniendo un promedio de 69.6% de Sat. O2, el resto de los encuestados no consideran dicho criterio para tomar la decisión de transfundir o no.

“Se trata de un estudio transversal descriptivo en donde se utilizaron como herramienta de investigación cuestionarios, sin embargo, no se pueden traspolar los datos a un caso clínico real, porque no se cuenta con la información de expedientes clínicos que puedan ser de utilidad.” No se han establecido signos y síntomas específicos (9, 12) que sugieran la necesidad de indicar una transfusión; para los médicos participantes del HCU los signos y síntomas que se toman en cuenta con mayor frecuencia son: palidez 76.5%, disnea 74.5%, astenia 51%, astenia y adinamia 47.1% y de menor importancia la cefalea con 25.5%, como podemos observar la mayoría de los médicos refieren basar sus criterios de indicación de transfusión no únicamente en los parámetros de laboratorio si no que los signos y síntomas también ocupan un lugar importante en la toma de decisión de transfundir o no. Otro resultado que se obtiene en esta investigación es que la mayoría de los médicos cuestionados coincide en que no es conveniente considerar algún criterio como único y específico para indicar las transfusiones, teniendo la necesidad de tomar en cuenta varios datos del paciente, como lo manifestaron en comentarios añadidos en los cuestionarios de los médicos.

Otras referencias consultadas exponían que la mejor indicación para la transfusión de concentrados eritrocitarios eran cuadros clínicos en vez de datos únicos de laboratorio; dentro de estos se encontraba la anemia que pone en riesgo la vida, hemorragia exanguinante, anemia por hemorragias recurrentes, postoperatorios con niveles bajos de hemoglobina, anemia en estado de gestación avanzada no controlada en los últimos meses, niños prematuros a los que se extrae sangre, coagualopatias( 2, 5,6 ). Lo anterior se pudo corroborar en nuestra investigación con los médicos del HCU quienes manifiestan dentro de notas agregadas al cuestionario la poca utilidad que tiene el tratar de basarse en algún dato especifico del paciente para decidir transfundir o no, si no que es de mayor importancia individualizar a cada paciente, valorar su estado de salud, el motivo de la anemia, si ésta es aguda o crónica, patologías de base. Esta necesidad de individualización del paciente se ve reflejada en la falta de homogeneidad en los criterios que se basan los médicos para indicar una transfusión de paquete eritrocitario. Contribuciones y limitaciones. Se trata de un estudio transversal descriptivo en donde se utilizaron como herramienta de investigación cuestionarios, que fueron aplicados a médicos y residentes del HCU, la información obtenida es retrospectiva, sin embargo no se pueden traspolar los datos a un caso clínico real, porque no se cuenta con la información de expedientes clínicos que puedan ser de utilidad para dicha traspolación. Los datos obtenidos en esta investigación pueden llegar a servir de base para la realización de futuras investigaciones más especializadas del tema, y con esto realizar un protocolo de indicaciones transfusionales, específicamente de paquetes globulares. CONCLUSIÓN Los principales criterios utilizados por médicos del HCU fueron hemoglobina, hematocrito, palidez y disnea. La mitad de los médicos se basa entre 4-6 parámetros de laboratorio y considera más de 4 signos o síntomas. RECOMENDACIONES Aconsejamos que futuros estudios enfocados a esta cuestión tomen en cuenta enfocar el tema conforme a una especialidad o condición clínica específica ya sea aguda o crónica, debido a que existe gran variabilidad de resultados según las especialidades. A sí mismo, si se realizará una guía específica para la indicación de transfusión de concentrados eritrocitarios sería importante que se estableciera por departamentos y especialidades y no una guía única que unifique todos los criterios. AGRADECIMIENTOS Nuestro agradecimiento a las autoridades y al personal de Hospital Central Universitario de Chihuahua por la facilidades que nos brindaron para la realización de nuestra investigación, en especial al Dr. Jesús Ramón Lozano, Jefe de enseñanza del mismo. Extendemeos nuestro agradecimiento a los médicos entrevistados por su tiempo, los comentarios y las observaciones al trabajo que estuvimos realizando.

REFERENCIAS

1. GUIDELINES FOR TRANSFUSION OF RED BLOOD CELLS – ADULTS, New York State Council on Human Blood and Transfusion Services, Segunda Edición, 2004. 2. Williams Hematology, 8e, Marshall A. Lichtman, Thomas J. Kipps, Uri Seligsohn, Kenneth Kaushansky, Josef T. Prchal Part XIII Transfusion Medicine, Chapter 140. Red Cell Transfusion Norma B. Lerner, Majed A. Refaai, and Neil Blumberg , Editorial McGraw Hill. 3. Indications for red cell transfusion in the adult, Steven Kleinman, MD, Addison K May, MD, UpToDate, Mayo 2011. 4. Manual Mont Reid de Cirugía, MD Wolfgang Stehr, 6ª Edición, Editorial Elsevier Saunders, 2010, 3: 137-138. 5. ABC of Transfusion, Cuarta Edición, Mike Murphy, Jonathan Wallis, Capítulo 4 “RED CELL TRANSFUSION”, Editorial Wiley BlackWell, , Páginas 15-21. 6. Fundamentos de medicina: Hematología, 6ª edición, Francisco Cuéllar Ambrosi, Editorial Corporación para investigaciones biológicas, 2004, 31: 273-274 . 7. Principles of Critical Care, 3e, Jesse B. Hall, Gregory A. Schmidt, Lawrence D.H. Wood, Part VII Hematologic and Oncologic Disorders, Chapter 68. Anemia and Blood Trans-

fusion, Judith A. Luce. Editorial McGraw Hill. 8. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2011, Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis, Eds. Michael W. Rabow, Associate Ed. Chapter 13. Blood Disorders Charles A. Linker, MD, Lloyd E. Damon, MD, Editorial McGraw Hill. 9. Hematología Básica, 1e, Abraham Majluf Cruz, Óscar Pérez Rmz., editorial Sanofi Eventis, México, Capitulo 40 Reacciones adversas a la transfusión sanguínea, Antonio Luis López; 2006, 40: 243-251. 10. Reacciones adversas postransfusionales a componentes sanguíneos. Fernández Y., Cedré Hernández T., Zamora Rodríguez L, Hospital Provincial Docente Pediátrico “José Luis Miranda” Villa Clara. Rev Cubana Farm 2004;38(2). 11. Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G. RECOMMENDATIONS FOR THE TRANSFUSION OF RED BLOOD CELLS. UU.OO.CC. di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale e Patologia Clinica, Ospedale San Giovanni Calibita Fatebenefratelli, Roma, Italy. 12. El banco de sangre y la medicina transfusional, H. Rodrigo Moyado, Editorial Panamericana, 2004, 8:93.

SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS Reporte de caso

Dr. José Alberto Coronado Terrazas R2 de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Chihuahua, Chihuahua. Calle Rosales #3302 Colonia Obrera Tel. 6141408503 email: beto_coronado@yahoo.com Asesor: Dr. Víctor Gómez Moreno

Resumen

Abstract

Se presenta un caso clínico de paciente femenino de 20 años de edad, con antecedente heredo-familiar y personal patológico de asma bronquial, la cual presenta cuadro de artralgias, rinitis alérgica, dolor faríngeo y úlceras cutáneas. Durante su estudio se encuentran datos de insuficiencia renal en fase terminal, además de eosinofilia en la biometría hemática. Los estudios de imagen revelan infiltrado intersticial basal transitorio de distribución segmentaria en ambos campos pulmonares. Se continúa protocolo diagnóstico con panel inmunológico además de biopsia renal y de piel.

Case report of a 20 year old female patient, with familiar background and personal history of asthma, presenting with arthralgias, allergic rhinitis, pharyngeal discomfort and cutaneous ulcers. During her study, we found renal failure in its terminal stage and eosinophilia in the complete blood count. Image studies reveal a transitory basal interstitial infiltrate of segmentary distribution in both lungs. We continued the diagnostic protocol with an immunologic panel plus renal and skin biopsies.

El síndrome de Churg-Strauss, también llamado vasculitis alérgica granulomatosa, es una enfermedad sistémica, caracterizada por rinitis alérgica, asma y eosinofilia en sangre periférica (1). Se clasifica como una vasculitis de pequeños y medianos vasos asociada a ANCA (anticuerpo citoplasmático anti- neutrófilos) en el 40-60% de los pacientes, pudiendo afectar cualquier órgano o sistema, aunque más comúnmente afecta a pulmón seguido de la piel.

Churg-Strauss syndrome also called allergic granulomatosis, is a multisystem disorder characterized by allergic rhinitis, asthma, and prominent peripheral blood eosinophilia (1). It is classified as a small and medium vessel vasculitis, associated to ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibody) in 40-60% of patients, affecting any organ or system, however the most commonly involved organ is the lung, followed by the skin.

Palabras clave: ANCA, asma, Churg-Strauss, eosinofilia, granulomatosis, rinitis, ulceras, vasculitis.

Key words: ANCA, asthma, Churg-Strauss, eosinophilia, granulomatosis, rhinitis, ulcers, vasculitis.

INTRODUCCIÓN El síndrome de Churg-Strauss, se estudia desde 1951 por los doctores Jacob Churg y Lotte Strauss, quienes describieron a 13 pacientes con asma, eosinofilia, inflamación granulomatosa, vasculitis sistémica necrotizante y glomuerulonefritis necrotizante. Sin embargo, hasta 1954 se da una descripción definitiva por Godman y Churg, identificando la triada de angeítis necrotizante, inflamación del tracto respiratorio y glomerulonefritis necrotizante (2). Actualmente se define como una vasculitis alérgica granulomatosa, enfermedad sistémica, caracterizada por rinitis alérgica, asma y eosinofilia en sangre periférica. Es clasificada como vasculitis de pequeños y medianos va-

sos, aunque la vasculitis no es aparente en las fases iniciales de la enfermedad. El órgano más comúnmente involucrado es el pulmón, seguido de la piel, aunque puede afectar cualquier órgano o sistema, incluyendo el cardiovascular, gastrointestinal, renal, y el sistema nervioso central. La edad promedio de diagnóstico es a los 40 años. Es una causa poco común de vasculitis en mayores de 65 años y también es rara en niños y adolescentes. Responsable del 10% de las vasculitis, es la menos común de las asociadas a ANCA(3). CASO CLÍNICO Paciente femenino de 20 años de edad, ama de casa, con antecedente heredo-

familiar de asma bronquial en madre y tres hermanos. Niega tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías y alergias. Se refiere asmática desde la infancia recibiendo tratamiento de rescate con salbutamol. Inicia su padecimiento dos meses y medio previos a su ingreso con artralgias en codos, muñecas, rodillas, tobillos y articulaciones interfalángicas, acompañadas de rigidez matutina y flogosis. Además refiere, aparición de máculas eritematosas con progresión a color violáceo en extremidades inferiores y ulcera en tobillo derecho, la cual produce dolor intenso. En los últimos dos meses menciona pérdida de peso de 10 kg, astenia, adinamia, rinitis y dolor faríngeo.

Posteriormente la úlcera se torna fétida y se refiere con volumen urinario menor al habitual y presencia de diarrea intermitente de características líquidas sin moco ni sangre, motivos por los cuales decide acudir al hospital. A la exploración física los signos vitales 140/90, 90, 24, 36, se encuentra neurológicamente integra, con palidez de tegumentos, con ulceración en tabique nasal derecho de 0.5 cm no dolorosa. Extremidades superiores: manos con presencia de lesiones purpúricas palpables en zona periungueal. Dolor a la palpación en articulaciones interfalángicas proximales y distales sin engrosamiento aparente de membrana sinovial. Extremidades inferiores con lesiones múltiples maculares eritematosas planas, así como lesiones de color café claro elípticas de bordes bien definidos (Figura 1). Úlcera en maléolo externo derecho de característica fétida con bordes necróticos, fondo sucio y dolorosa (Figura 2). Los estudios de laboratorio revelan eosinofilia periférica, anemia microcítica y datos de falla renal intrínseca (Tabla 1). Tabla 1. Resultados de Exámenes de Laboratorio Biometria Hematica Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Eosinófilos Hemoglobina Hematocrito Plaquetas

Resultados 11.2 K/ul 6.3 K/ul 1.9 K/ul 2.6 K/ul (23%) 6.3 mg/dl 18.80% 359 K/ul

Química Sanquinea Ácido úrico BUN Creatinina Glucosa Urea

8.8 gr/24h 44.9 mg/dl 4.1 mg/dl 108 mg/dl 96.1 mg/dl

Otros Depuración de Creatinina Proteína C Reactiva VSG Reticulocitos DHL Factor Reumatoide

9.7 mg/dl 1 : 160 19 1.70% 168 POSITIVO 1:18

Posteriormente se continúa con el panel inmunológico encontrando lo siguiente (Tabla 2). Tabla 2. Resultado de Anticuerpos Marcador Acs anti-Smith (SM) Acs antinucleares (ANAs) Acs anti-cANCA Acs anti-pANCA Complemento C3 Complemento C4

Resultado

Valores de referencia

0.14 negativos 101.6 1.3 169.6 45.7

0.0 - 0.9 negativos 0.0 - 5.0 0.0 – 7.0 82 - 193 15 - 60

La biopsia renal reporta glomerulonefritisnecrosante segmentaria proliferativa extracapilar, con inflamación tubulointersticial, escasos eosinófilos y formación de granulomas, correspondiente a glomerulonefritis necrosante pauci-inmune (Figuras 5, 6 y 7). Biopsia de piel mostró dermatitis perivascular superficial y profunda, con formación de granulomas y rica en eosinófilos (Figura 8). Ambas con cambios compatibles con síndrome de Churg-Strauss. DISCUSIÓN El síndrome de Churg-Strauss típicamente se desarrolla en fases secuenciales, aunque las fases no siempre son claramente distinguibles(4). El pródromo se presenta en la segunda y tercera década de la vida, caracterizado por enfermedades atópicas, rinitis alérgica y asma. En su fase eosinofílica se encuentra eosinofilia e infiltración eosinofílica a múltiples órganos, especialmente a pulmón y tracto genitourinario. Casi el 40% presentan opacidades pulmonares, asma y eosinofilia antes del desarrollo de vasculitis sistémica(4). La fase vasculítica ocurre en la tercera y cuarta década de la vida y se caracteriza por vasculitis de medianos y pequeños vasos, asociado a granulomatosis vascular y extravascular . El asma es la característica cardinal en más del 95% de los pacientes, usualmente precede la fase vasculítica por aproximadamente 8 a 10 años(5). Además, la rinitis alérgica es común. Puede aparecer obstrucción nasal, sinusitis recurrente y poliposis nasal. La otitis serosa crónica y la pérdida de la audición son ocasionales, a diferencia de la Granulomastosis de Wegener. En la piel, afección más común en la fase vasculítica, se encuentran nódulos subcutáneos, lesiones maculares o papulares y lesiones hemorrágicas que varían desde petequias hasta equimosis extensas(6). Las biopsias de estas lesiones usualmente revelan granulomas. La afección renal se encuentra en 27% de los pacientes (7). En la biopsia renal se encuentra una glomerulonefritis necrotizante perivasvular e infiltración eosinofílica. En los demás órganos y sistemas se puede encontrar gastroenteritis eosinofílica, mialgias, poliartralgias migratorias, linfadenopatía eosinofílica, mononeuritis múltiple, entre otros. Tabla 3. Criterios según el Colegio Americano de Reumatología para el Diagnóstico del Síndrome de Churg-Strauss Asma Eosinofilia>10% del conteo total de leucocitos Mononeuropatía o polineuropatía Opacidades pulmonares migratorias o transitorias Anormalidades en senos paranasales Biopsia de vaso sanguíneo mostrando acumulación de eosinófilos en áreas extra vasculares La presencia de 4 o más de estos criterios tienen una sensibilidad del 85% y especificidad del 99.7%(8)

DIAGNÓSTICO Se han propuesto diferentes criterios para el diagnóstico de síndrome de Churg-Strauss. Las clasificaciones más usadas son las del Colegio Americano de Reumatología y los criterios de Lanham (Tablas 3 y 4). Tabla 4. Criterios de Lanham para el Diagnóstico de Síndrome de Churg-Strauss Asma Eosinófilos> 1500 cels/microL Vasculitis sistémica que involucre dos o más órganos extrapulmonares

biopsias no muestran vasculitis necrotizante o granulomas, aunque pueden mostrar infiltración por eosinófilos. En el caso aquí presentado, encontramos datos suficientes para llegar al diagnóstico de síndrome de Churg-strauss, aunque los anticuerpos reportados son las c-ANCA, los cuales suelen ser positivos pero no exclusivos de la granulomatosis de Wegener. Por este motivo es importante realizar el diagnóstico diferencial con esta patología ya que puede presentar cuadro clínico similar y anticuerpos circulantes similares. Aunque en nuestro caso se pudo descartar debido al antecedente de asma. Por último, para lograr un tratamiento adecuado de los pacientes con vasculitis de pequeños vasos es necesario incluir la determinación de un diagnóstico específico, pronóstico e iniciación temprana de la terapia(2).

Los tres criterios deben de estar presentes(4)

ANCA. Los anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) son positivos en 40-60% de los pacientes con síndrome de Churg-Strauss, encontrando p-ANCA en 70-75% de los mismos(7). Además se asocian a mayor deterioro renal y severidad de la vasculitis. Sin embargo, la persistencia de ANCA positivos después del tratamiento, no parece reflejar la actividad de la enfermedad. Biopsia. La biopsia de pulmón abierta es el estándar de oro para diagnóstico(9), aunque cuando existe afección de piel u otros órganos se prefiere la biopsia de estos sitios por su mayor accesibilidad. TRATAMIENTO El pronóstico de una vasculitis asociada a ANCA no tratada es malo, con un 90% de mortalidad en los primeros dos años (10). La terapia inicial es a base de esteroides sistémicos, aunque es necesario valorar la presencia de insuficiencia renal, afección cardiaca y afección del sistema nervioso central, datos que indican una vasculitis severa y la necesidad de asociar el uso de inmunosupresores como la ciclofosfamida, azatriopina o metrotexate. Ambos esquemas han mejorado notablemente el pronóstico de estos pacientes, logrando una supervivencia mayor del 70% a los cinco años(11). La paciente fue tratada a base de esteroides con metilprednisolona y prednisona. Debido a las complicaciones ya mencionadas se agregó ciclofosfamida al esquema terapéutico. Además, previo a la aplicación de la ciclofosfamida, recibió dos sesiones de plasmaferesis, sin embargo no se han encontrado beneficios importantes con esta última terapia(12). Actualmente, la paciente se encuentra en buen estado general, con tratamiento sustitutivo renal a base de hemodiálisis y en control con reumatología a base de prednisona. CONCLUSIÓN La evaluación del síndrome de Churg-Strauss debe llevarse según la clínica (asma, eosinofilia, rinitis alérgica) y confirmar el diagnóstico puede ser difícil debido a que se puede presentar con manifestaciones clínicas aisladas del mismo. Además no hay exámenes de laboratorio específicos y algunas

BIBLIOGRAFÍA 1. Pangoux C. Guillevin L. Churg-Strauss syndrome: evidence for disease subtypes. CurrentOpinionRheumatology 2012. 2. J. Charles Jennete. Small-Vessel Vasculitis, NEJM 1997. 3. Wechlsler ME, Garpestad E, Flier SR, et al. Pulmonary infiltrates, eosinophilia, and cardiomyopathy following corticosteroid withdrawal in patients with asthma receiving zafirlukast. JAMA 1998. 4. Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome. Medicine (Baltimore) 1984 5. Cottin V, Khouatra C, Dubost R et al. Persistent airflow obstruction in asthma of patients with Churg-Strauss syndrome and long term followup. Allergy 2009. 6. Kawakami T, Soma Y, Kawasaki K, et al. Initial cutaneous manifestations consistent with mononeuropathy multiplex in Churg-Strauss síndrome. ArchDermatol 2005. 7. Sinico RA, Di Toma L, Maggiore U, et al. Renal involvement in Churg-Strauss síndrome. American J KidneyDis 2006. 8. Masi AT, Hunder GG, et al. The American College of Rheumatology, 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome.ArthritisRheum 1990. 9. Allen JN, Davis WB Eosinophilic lung diseases. American J RespirCriticalCareMed 1994. 10. LavanyaKamesh, Lorraine Harper, Caroline Savage. ANCA-Positive Vasculitis. J Am SocNephrol 13. 2002 11. Mavrogeni S, Manoussakis MN, Karagiorga TC, et al. Detection of coronary artery lesions and myocardial necrosis. Arthritis Rheum 2009. 12. Moosig F, Gross WL, Herrmann K, et al. Targeting interleukin-5 in refractory and relapsing ChurgStrauss syndrome. Ann Intern Med 2011. 13. Newmann Thomas et al. Cadiac involvement in Churg-Strauss syndrome. Impact of Endomycarditis. MD Journal 2009.

FIGURAS

Figura 2

Figura 3

Figura 1

Figura 6 Figura 4

Figura 5

Figura 7

Figura 8

FIJACIÓN PERCUTÁNEA ASISTIDA POR ARTROSCOPÍA EN EL TRATAMIENTO DE FRACTURA HUNDIMIENTO DE MESETA TIBIAL MEDIAL Reporte de un caso

Dr. Otto Campbell*, Dr. Víctor Miranda** Investigación realizada en el Departamento de Ortopedia, Hospital Christus Muguerza del Parque, Chihuahua, Chih. 2 Enero 2012 *Médico Adscrito, Cirujano Ortopedista, Hospital Christus Muguerza del Parque. **Residente 1er año, Traumatología y Ortopedia Hospital Christus Muguerza del Parque.

Resumen

Abstract

Introducción: Las fracturas de meseta tibial son difíciles de manejar para el cirujano ortopedista. Comparado con la reducción abierta, el manejo artroscópico de las fracturas intra articulares presenta varias ventajas potenciales; incluyendo un diagnóstico y tratamiento de posibles lesiones asociadas más preciso, menor disección de tejidos blandos, mejor y más rápida recuperación del movimiento articular y un restablecimiento más anatómico de la superficie articular. Reporte de caso: Se presenta el caso de paciente femenina de 62 años con una fractura de meseta tibial medial desplazada y con depresión. Técnica quirúrgica: Se realizó reducción asistida por Artroscopía con fijación percutánea utilizando un tornillo canulado. Discusión: Se debe considerar a la ARIF (reducción asistida por Artroscopía con fijación percutánea) como el tratamiento de elección para ciertas fracturas de meseta tibial.

Introduction: Tibial plateau fractures can be difficult to manage for an orthopaedic surgeon. In the arthroscopic management of intra-‐articular fractures, there are several potential advantages compared with open reduction. These include the accurate diagnosis and treatment of associated joint pathology, less soft tissue dissection, better and faster recovery of joint motion, and more anatomical restoration of the joint surface. Case report: We report a case in a 62 year-‐old female who sustainded a Split-‐depression medial tibial plateau fracture. Surgical technique: We performed arthroscopic-‐assisted reduction with percutaneous fixation using a cannulated screw. Discussion: ARIF should be considered as the treatment of choice for certain fractures of the tibial plateau.

INTRODUCCIÓN: Las fracturas de meseta tibial representan el 1% de todas las fracturas y el 8% en ancianos(1), menos comunes son las fracturas que involucran a los fragmentos posteromediales, con pocos reportes en la literatura(2). Las fracturas avulsión de la eminencia intercondilea son relativamente raras. Descritas por primera vez por Poncet en 1875, estas lesiones se han considerado como el equivalente infantil de las rupturas de LCA en adultos. Aún así, estas lesiones también se presentan en adultos, junto con otra lesión periarticular o fractura de meseta tibial(9,10). La asociación de una fractura de meseta tibial con fractura avulsión de eminencia intercondilea es compleja, por lo cual se requiriere un tratamiento con soluciones personalizadas. Las fracturas de meseta tibial pueden

ser difíciles de manejar para el cirujano ortopedista, los factores que determinan un resultado satisfactorio son una adecuada reducción y el grado de movilidad articular. Estas fracturas frecuentemente están asociadas con lesiones meniscales o de ligamentos, por lo que se requiere un tratamiento integral de las patologías en un mismo tiempo (3). Comúnmente se utiliza alguna de las siguientes opciones de tratamiento: • Inmovilización con yeso • Red abierta y fijación interna • ARIF (Reducción asistida por artroscopía con fijación percutánea) Varios estudios han abogado por el uso de una técnica de reducción indirecta con la ayuda del intensificador de imágenes en las fracturas de meseta tibial(16). Reiner reportó por primera vez tres pacientes tratados por ARIF en 1982(4). Jennings et al y Caspari et al, desarro-

llaron la aplicación y la técnica (5,6), haciendo hincapié en el valor y el papel de la artroscopía en el tratamiento de estas fracturas. Más recientemente, se han publicado varios artículos que presentan las nuevas técnicas utilizando ARIF para el tratamiento de este tipo de fracturas(7,8). La alta prevalencia de lesiones intra articulares justifica el uso de artroscopía para evaluar y tratar todas estas lesiones. Las técnicas artroscópicas así mismo, son útiles para la reducción de fracturas en caso de pinzamiento de tejidos blandos y para la visualización directa de la superficie articular para corroborar la adecuada reducción. Comparado con la reducción abierta, el manejo artroscópico de las fracturas intra articulares presenta varias ventajas potenciales; incluyendo un diagnóstico y tratamiento de posibles lesiones aso-

ciadas más preciso, menor disección de tejidos blandos, mejor y más rápida recuperación del movimiento articular, y un restablecimiento más anatómico de la superficie articular. La técnica ARIF ha demostrado, varias ventajas respecto a la técnica habitual (ORIF) en términos de morbilidad quirúrgica, tiempo de estancia hospitalaria, recuperación y de complicaciones como infección, osteoartritis y pérdida de movilidad(13,14,15). REPORTE DEL CASO: Se trata de paciente femenina de 62 años de edad, sin antecedentes de importancia, la cual presenta una caída de aproximadamente 2.5 metros de altura, cayendo directamente sobre pie izquierdo con rodilla en extensión, aparentemente con un mecanismo de carga axial con varo forzado de la rodilla izquierda, siendo atendida por paramédicos quienes la trasladan a nuestro Hospital para su atención. A su llegada, refiere gonalgia izquierda intensa, con limitación de movimientos por dolor e incapacidad para bipedestación o marcha. Se explora rodilla izquierda con edema(++), limitación de flexo-extensión por dolor, signo de tempano de hielo positivo, signos de inestabilidad no valorables por dolor, con exploración neurovascular del miembro pélvico izquierdo normal. Se solicitan imágenes radiográficas de rodilla izquierda (Fig. 1 y 2) visualizando una fractura desplazada y deprimida de la meseta tibial medial con componente posterior; Schatzker IV/AO41B3.2 (Fig.3)

Fig.3, Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968 Y 1975. Clin Orthop Relat Res. 1979; 138:94 Y 104(19).

Fig.1, Rx. AP Rodilla izquierda al ingreso de la paciente, en la cual se observa la fractura desplazada con depresión de la meseta tibial medial.

Fig. 3 y 4

Fig.2, Rx. LAT de rodilla izquierda al ingreso de la paciente. Por lo anterior, se comentan con la paciente las diferentes opciones de tratamiento, optándose por el manejo quirúrgico. TÉCNICA QUIRÚRGICA: 2 días después del accidente, la paciente se sometió al procedimiento quirúrgico; planeándose una cirugía asistida por artroscopía, se realizó una evaluación clínica completa de la rodilla una vez bajo anestesia, se aplicó un torniquete neumático en el muslo izquierdo y se utilizó solución salina con flujo a gravedad, colocando 2 portales artroscópicos; anterolateral inferior y anteromedial inferior en rodilla izquierda, visualizando primeramente los 3 compartimientos, encontrándose una fractura intra articular de la meseta tibial medial con desplazamiento y hundimiento (Fig. 3,4,5), con integridad de LCA y ambos meniscos.

Fig. 5 Se realizó un abordaje mínimo invasivo en la región anterolateral de la metáfisis tibial, se disecó por planos hasta hueso, utilizando un clavo de Kirschner como guía se perforó con broca un túnel desde la metáfisis proximal en dirección hacia el trazo de fractura (Fig. 6) llegando inmediatamente inferior a la superficie articular, empleando un impactador con punta roma se elevó el fragmento deprimido y se restableció la superficie articular, (Fig. 7 y 8) verificando la correcta reducción bajo visión artroscópica.

Fig. 6, James H. Lubowitz, M.D., Wylie S. Elson, M.D., and Dan Guttmann, M.D. Arthroscopic Management of Tibial Plateau Fractures(17).

Fig. 7

Fig. 8, Imagen artroscópica del compartimiento medial, en el que se observa (al igual que en la Fig. 7) la reducción de la superficie articular de la meseta tibial medial. Rellenando (una vez reducida la fractura) el defecto óseo con 15 cc de aloinjerto óseo en chips (Fig. 9), finalmente utilizando compresión manual medial se colocó percutáneamente un tornillo Canulado 6.5 mm para fijar la fractura (Fig. 10), dejándose la rodilla en extensión con un inmovilizador tripanel.

En el postoperatorio inmediato se realizaron Rx de control (Fig. 11 y 12), encontrándose a la fecha en las primeras semanas post-quirúrgicas con una evolución satisfactoria.

Fig. 12, Rx LAT de rodilla de la paciente en post-qx inmediato. DISCUSIÓN: El tratamiento ideal en fracturas de meseta tibial debe ser una reducción anatómica con una fijación estable, que permita movilización temprana. Una fractura con depresión o desplazamiento puede ser abordada de varias formas; ya sea con una ventana cortical, una osteotomía o a través de la misma fractura, sin embargo, la fijación asistida por artroscopía, tiene la ventaja de proveer visión directa de toda la superficie articular, permitiendo un acceso más directo al sitio deprimido por medio del túnel óseo desde la metáfisis tibial, lo cual facilita un diagnóstico preciso y un adecuado tratamiento en un mismo procedimiento quirúrgico. Otras ventajas de la ARIF son un menor sangrado y una herida quirúrgica (junto con la subsecuente cicatriz) más pequeña (Fig. 13y14), lo que disminuye el dolor respecto a la técnica abierta (incisión mayor) y a la vez no dificulta un futuro abordaje en caso de requerir colocar una prótesis de rodilla.

Fig.11, Rx AP de rodilla de la paciente, con un tornillo canulado 6.5 mm con arandela

Fig. 13, Fotografía rodilla de la paciente, indicando (flecha) sitio de entrada del tornillo canulado.

Fig. 9, meseta tibial posterior a la reducción de la fractura y con el aloinjerto óseo ocupando el túnel previamente realizado.

Fig.10, Se observa el tornillo canulado 6.5 mm con el clavo guía.

REFERENCIAS:

Fig. 14, Fotografía rodilla de la paciente, indicando (flecha) incisión en región anterolateral de tibia proximal para el túnel de reducción. Fowble et al(11), comparó los resultados de métodos abiertos vs ARIF, encontrando una reducción más adecuada y una recuperación más temprana con la asistencia de la artroscopía. Carr(18), notó que pacientes con fracturas marcadamente desplazadas no eran buenos candidatos para ARIF, también Scheerlinck(16), reportó que las fracturas unicondilares mostraban mejor resultado que las bicondileas. Por lo anterior, se debe considerar a la ARIF como el tratamiento de elección para ciertas fracturas de meseta tibial; como lo son fracturas unicondilares que presentan leve desplazamiento, optando por reducción abierta con técnicas de fijación y de injerto óseo mas sofisticadas cuando existe marcado desplazamiento y conminución.

1. Ruth JT. Fractures of the tibial plateau. Am J Knee Surg. 2001;14:125-8 2. Hsieh CH, Huang HT, Liu PC, Lu CC, Chen JC, Lin GT. Anterior approach for posteromedial tibial plateau fractures. Kaohsiung J Med Sci.2010 Mar;26(3):130-5. 3. Ohdera T, Tokunaga M, Hiroshima S, Yoshimoto E, Tokunaga J, Kobayashi A. Arthroscopic managment of tibial plateau fractures-comparison with open reduction method. Arch Orthop Trauma Surg. 2003Nov;123(9):489-93. 4. Reiner MJ (1982) The arthroscopy in the tibial plateau fractures. J AOA 81:704–707 5. Caspari RB et al (1985) The role of arthroscopy in the management of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1:76–82 6. Jennings JE et al (1985) Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1:160–169 7. Bernfeld M et al (1996) Arthroscopic management for unselected tibial plateau fractures. Arthroscopy 12:598–602 8. Guanche CA et al (1993) Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy 9:467–471 9. Kendall NS, Hsu SY, Chan KM. Fracture of the tibial spine in adults and children. A review of 31 cases. J Bone Joint Surg Br. 1992;74:848-52. 10. Lubowitz JH, Elson WS, Guttmann D. Part II: arthroscopic treatment of tibial plateau fractures: intercondylar eminence avulsion fractures. Arthroscopy.2005;21:86-92. 11. Fowble CD, Zimmer JW, Schepsis AA. The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures. Arthroscopy. 1993;9:584-90. 12. Yang SW, Lu YC, Teng HP, Wong CY. Arthroscopic reduction and suture fixation of displaced tibial intercondylar eminence fractures in adults. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125:272-6. 13. Asik M, Cetik O, Talu U, Sozen YV. Arthroscopy-assisted operative management of tibial plateau fractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002; 10:364—70. 14. Roerdink WH, Oskam J, Vierhout PA. Arthroscopically assisted osteosynthesis of tibial plateau fractures in patients older than 55 years. Arthroscopy 2001; 17:826—31. 15. Siegler J, Galissier B, Marcheix PS, Charissoux JL, Mabit C, Arnaud JP. Percutaneous fixation of tibial plateau fractures under arthroscopy: a medium term perspective. Orthop Traumatol Surg Res. 2011 Feb;97(1):44-50 16. Scheerlinck T, Ng CS, Handelberg F, Casteleyn PP. Mediumterm results of percutaneous, arthroscopically-assisted osteosynthesis of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:959-964. 17. James H. Lubowitz, M.D., Wylie S. Elson, M.D., and Dan Guttmann, M.D. Arthroscopic Management of Tibial Plateau Fractures. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 20, No 10 (December), 2004: pp1063-1070 18. Carr DE (1991) Arthroscopically assisted stabilization of tibial plateau fractures. Techniques Orthop 6:55–57 19. Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968Y1975. Clin Orthop Relat Res.1979;138:94Y104

MANEJO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO DE ACUERDO A SITIO DE LOCALIZACIÓN

Revisión de casos y literatura

1. Dr. Reynaldo Jesús Jiménez González. ** Cirujano Cardiotorácico. 2. Dr. Marco Javier Carrillo Gorena. * Cirujano Adscrito del Servicio de Cirugía. 3. Dr. Juan Francisco Meléndez Alhambra. Residente de cuarto año de Cirugía General. 4. Dr. Armando Flores Mendoza. Residente de cuarto año de Cirugía General. Hospital Central Universitario. **Departamento de Cirugía Cardiotorácica. *Departamento de Cirugía General.

Resumen

Abstract

El hiperparatiroidismo primario es un enfermedad endócrina, caracterizada por síntomas relacionados a la hipercalcemia. La mayoría de los casos de hiperparatiroidismo primario se debe a un adenoma de alguna de las glándulas paratiroideas, sin embargo el abordaje quirúrgico es completamente distinto según la localización del tejido enfermo. El diagnóstico preciso de localización preoperatoria actual, se debe en parte a la evolución y mejoría de los estudios paraclínicos y de imagen, permitiendo tasas de éxito quirúrgico mayores al 95%. Presentamos dos casos clínicos de hiperparatiroidismo primario con diferente localización, abordaje y tratamiento quirúrgico. Uno de los casos se trata de un adenoma paratiroideo ectópico mediastinal y el otro de un adenoma paratiroideo cervical.

The primary hyperparathyroidism is an endocrine disease characterized by symptoms related to the hypercalcemia. Most cases of primary hyperthyroidism caused by adenoma of any of the parathyroid glands, the surgical approach is completely different depending on the site of the tissue. The precise diagnosis of the lession in the preoperative localization, is partly due to the evolution and improvement in screening and imaging studies, allowing surgical success rates greater than 95%. We present two cases of primary hyperparathyroidism with different location, approach and surgical treatment. One case is an ectopic mediastinal parathyroid adenoma and the other of a cervical parathyroid adenoma.

PALABRAS CLAVES. Hiperparatiroidismo primario, adenoma paratiroideo, abordaje quirúrgico.

KEYWORDS. Primary hyperparathyroidism, parathyroid adenoma, surgical approach.

INTRODUCCIÓN. El hipertiroidismo primario se trata de una enfermedad endócrina, que se caracteriza por tener una presentación crónica, donde la sintomatología se debe a una sobreproducción de hormona paratiroidea por una o más de las glándulas paratiroideas que causa hipercalcemia[1,2]. La prevalencia es de 1 a 4 por 1.000, siendo más frecuente en la mujer en una proporción de 3:1. Se puede presentar a cualquier edad, sin embargo el pico de mayor incidencia se da en la quinta a sexta década de la vida[4,5]. Se conocen factores de riesgo para el hiperparatiroidismo primario que incluyen anormalidades en los genes PRAD1, MEN1 y HRPT2, los cuales codifican para ciclina D1, menina y parafibromina, respectivamente, también se conoce el factor de exposición por radiación en cuello, sobre todo en la infancia[1]. Dentro de las principales causas de hipertiroidismo primario, el adenoma paratiroideo que es un tumor benigno encapsulado corresponde a un 85-96% de los casos[1,3]. Por lo general una glándula está afectada, pero en un 2 a 5% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tiene dos glándulas afectadas, teniendo un adenoma doble[6,1].

La hiperplasia paratiroidea es causada por un incremento en el tejido parenquimatoso de las glándulas, siendo la causa del hiperparatiroidismo hasta en un 4 a 15% de los casos. La incidencia de hiperplasia se incrementa en los pacientes con neoplasias endócrinas múltiples del tipo NEM 1 y 2, y en los casos aislados de hiperparatiroidismo familiar no-NEM. El carcinoma paratiroideo es un tumor maligno, indoloro y de crecimiento progresivo, siendo responsable en menos del 3% de los casos[1]. La presentación clínica es muy variable, pero las tres características cardinales que representan la enfermedad son la hipercalcemia, la hipofosfatemia, y las altas concentraciones de hormona paratiroidea. La presentación clásica es variable, pero lo más común es el daño óseo o renal, variando de acuerdo a la zona geografía o a la manera en el cual se realice el diagnóstico en la unidad médica. La hipertensión y la litiasis renal son las causas más comunes encontradas en los pacientes con hipertiroidismo primario, con una incidencia estimada entre el 15 y 20%. Existen otras manifestaciones renales como la hipercalciuria y la nefrocalcinosis[4,5].

Cuando el paciente es evaluado adecuadamente, más del 80% presenta síntomas no específicos como depresión, fatiga, letargo, que a menudo se consideran asintomáticos. El daño óseo se caracteriza por reabsorción subperiostica del hueso cortical, principalmente en tercio distal del radio, clavículas y falanges[2,5]. Una vez que se tiene la sospecha clínica de hipertiroidismo primario o la hipercalcemia es identificada, la confirmación bioquímica es necesaria. El diagnóstico se demuestra mediante los niveles de calcio sérico total o ionizado, los niveles elevados de paratohormona intacta en conjunto de la demostración del estado de la función renal normal, también encontraremos alteraciones en el metabolismo de la vitamina D (niveles de séricos bajos de 25-hidroxivitamina D y niveles séricos altos de 1,25-hidroxivitamina D). La determinación de calcio sérico en orina nos es útil para excluir el diagnóstico de hipercalcemia hipocalciurica benigna familiar[1,5]. Esta última siendo una condición rara, que imita al hiperparatiroidismo primario por presentar hipercalcemia y elevación de paratohormona, pero con niveles bajos de calcio urinario (< 100 mg/24 horas) y que además no se corrige con la paratiroidectomia. Evidentemente hay que descartar otras causas de hipercalcemia como procesos de malignidad, uso excesivo de diuréticos tiazidas, uso de litio, exceso de vitamina A o D, síndrome de leche alcalina, sarcoidosis, enfermedad de Paget e inmovilización prolongada[1,5]. El tratamiento definitivo del hiperparatiroidismo primario es quirúrgico. El resultado de tratamiento depende de la experiencia del equipo quirúrgico, con una tasa de éxito de quirúrgico de hasta 95%[7]. Actualmente hay mayor evidencia costo-beneficio de la cirugía del hiperparatiroidismo primario en los pacientes asintomáticos[3]. Sólo un 30% de los pacientes asintomáticos evolucionarán a un hiperparatiroidismo sintomático, por lo que en el seguimiento prolongado, la progresión de enfermedad ósea, el riesgo de nefrolitiasis y mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular, como la reducción de esperanza de vida, favorecen sustancialmente al tratamiento quirúrgico vs el tratamiento médico que consiste principalmente en la dieta baja en calcio, terapia de reemplazo hormonal en mujeres postmenopáusicas, uso crónico de bifosfonatos, o fármacos calciomiméticos como el cinacalcet, que realmente no ha demostrado el beneficio esperado[2,3]. Los criterios quirúrgicos de acuerdo a la última actualización y consenso en el 2008 por Comité de Experto del NIH (National Institute of Health Work-shop) en los Estados Unidos son los siguientes: 1. Pacientes sintomáticos, con afección ósea, renal, gastrointestinal o síntomas neuromusculares típicos. 2. Pacientes Asintomáticos. a. Calcio sérico (valor arriba del límite normal) 1.0 mg/dl. b. Depuración de creatinina. < de 60 ml/min. c. Densidad mineral ósea. T score < 2.5 DE (cualquier sitio) o fractura por fragilidad. d. Edad < 50 años. Nota: Ya no se considera el Calcio urinario de 24 horas (< 400 mg/24 h), como anteriormente se consideraba[4,5]. No todo es

miel sobre hojuelas para el equipo quirúrgico, debido a que se debe tener bien identificado y tener la exactitud del sitio de la lesión, además de saber manejar los factores de morbilidad postquirúrgica. En los últimos 20 años, con la evolución y mejoría de los estudios paraclínicos y de imagen, han permitido la localización preoperatoria de la lesión (es decir la glándula hiperfuncionante) siendo extirpada, logrando tasas de curación de hasta un 96%, reduciendo así las reintervenciones quirúrgicas, que se veían con mayor frecuencia en otros tiempos, de esto se derivan frases las cuales mencionan que “La única localización que un paciente con hipertiroidismo primario necesita, es la localización de un cirujano experimentado” John L. Doppmann,1991[1]. Los estudios de imagen a pesar del avance, sirven para asistir en la localización, pero no son del todo útiles en la confirmación del diagnóstico, por lo que debe considerarse que un estudio imagen negativo no excluye el diagnóstico[6,7]. De acuerdo a estudios de cadáveres humanos, se sabe que 84% de los humanos tenemos cuatro glándulas paratiroideas, 13% tiene cinco o más glándulas (supernumerarias) y 3% de los individuos tienen únicamente tres glándulas. La localización ectópica de las glándulas se presenta en 1-3 % de los casos, y se encuentran en cualquier sitio que va desde el ángulo mandibular hasta el pericardio, como consecuencia de la variabilidad de la migración tisular de las glándulas durante el periodo embriológico. De estas glándulas ectópicas más del 80% de las glándulas ectópicas, se encuentran en contacto cercano con el timo en el mediastino anterior[14,15,16,17,18]. El hiperparatiroidismo por adenoma ectópico se presenta en el 10% de los pacientes y la localización mediastinal es del 1 al 2.2% del total y son responsables del 15-25% del fracaso quirúrgico[24]. Hay varias localizaciones ectópicas, en mediastino la región anterior es la más común, aunque también se puede localizar en la ventana aorto-pulmonar o región visceral[25]. Dentro del arsenal de estudios de imagen que se utilizan son el gammagrama con sestamibi Tc99, la sonografía (operador dependiente), la tomografía computada 4D. El estudio de sestamibi combinado con tomografía, es considerado el mejor estudio para localización preoperatoria. El gammagrama sestamibi puede localizar 80 a 90% de glándulas únicas anormales, pero es menos sensible para el diagnóstico en la enfermedad multiglandular. En términos generales el gammagrama sestamibi en comparación con la sonografía tiene un sensibilidad de 88% vs 79% para los adenomas únicos, de 30% vs 16% para los adenomas dobles, y de 44% vs 35% para la hiperplasia glandular múltiple[1,8,12]. Cuando se combinan la gammagrafía y la sonografía incrementan la sensibilidad desde un 94 a 99% para un adenoma único, si ambos estudios concuerdan en la localización de la lesión, la tasa de éxito quirúrgico es de hasta un 99%, obviando la necesidad de solicitar paratohormona intraoperatoria[9,10]. Como no todos los cirujanos son expertos y como las glándulas paratiroides varían en su ubicación, los estudios de imagen han ganado popularidad como auxiliares, del tal forma que así se ha reducido el número de reintervenciones por enfermedad recu-

rrente, además que nos permiten plantear y modificar los diferentes abordajes quirúrgicos, que permitirán la cura de la enfermedad[6]. RESUMEN DE CASOS CLÍNICOS. Caso Clínico No.1. Adenoma Paratiroideo Mediastinal. Masculino de 44 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial de 10 años de evolución, bajo tratamiento médico con enalapril y metoprolol, con cuadro repetitivos de urolitiasis derecha, se le realiza determinación de calcio sérico con reporte de 14.69 mg/dl, motivo por lo cual es derivado y se le realiza gammagrama sestamibi el cual es positivo y demuestra lesión de adenoma intratoracico paratiroideo metabólicamente activo (fig. 1). Es sometido a intervención quirúrgica con esternotomía parcial, se le realiza resección de adenoma paratiroideo de 7 x 3 x 1.5 cm a nivel de borde medial de arteria innominada (fig. 2). El estudio histopatológico reporta adenoma paratiroideo de tipo oxifilico y ganglios linfáticos periféricos con hiperplasia linforreticular sin lesión tumoral (fig. 3 y 4). En postoperatorio inmediato, presenta hipocalcemia transitoria (incluso fue nuevamente hospitalizado por hipocalcemia sintomática con valores fluctuantes de calcio de 6.6, 6.9, 7.1, 7.9 mg/dl, el Fosforo sérico 3.0 mg/ dl, Magnesio sérico 1.4 mg/dl, la hipocalcemia fue manejada inicialmente con gluconato de calcio iv, calcitriol (vitamina D), caltrate (calcio + vitamina D), hidroclorotiazida, se agregó sales de magnesio, remitiendo así la hipocalcemia. En la consulta de seguimiento por Endocrinología, la paratohormona postquirúrgica fue de 126 pg/ml, la química sanguínea con glucosa de 108 mg/dl, Urea 66, ácido úrico 9.9, calcio 8.14 Magnesio 1.60., demostrando así la resección completa y la remisión del hiperparatiroidismo primario, continua bajo seguimiento por consulta externa. Caso Clínico No. 2. Adenoma paratiroideo de localización cervical. Femenina de 52 años de edad, con antecedentes de litiasis renal izquierda tratada con litotripsia extracorpórea, con recidiva de urolitiasis hace 2 años, posterior a cuadro de urolitiasis presenta artralgias metacarpo falángicas y mialgias a nivel de antebrazo, motivo por lo que se le realiza protocolo de es-

tudio para valoración de cuadro recurrentes de urolitiasis. Presenta Calcio sérico de 12.4 mg/dl, fósforo inorgánico de 2.2 mg/dl, Magnesio sérico 2.1 mg/ dl, Creatinina urinaria 52.4 mg/dl, Calcio en orina de 24 horas de 759 mg/24 h, volúmen urinario de 1650 cc/24 h, Calcio en orina 46 mg/dl, Química sanguínea: Glucosa 100 mg/dl, Creatinina sérica 0.6 mg/dl, BUN 10 mg/dl, Ácido úrico 3.9 mg/dl, Relación BUN-Creatinina 17. Se le solicita hormona paratiroidea intacta la cual reportan 790 pg/ ml (valor normal 11-67), Perfil tiroideo normal, Examen General de Orina con color amarillo paja, turbio, densidad 1.025 pH 6, leu (-), prot. (-), nitritos (-), urobilinogeno (-), sedimento con cels. de transición: 1/campo, cristales de urato amorfo +. Se le realiza gammagrafía sestamibi donde se observa lesión de adenoma metabólicamente activo de glándula paratiroidea inferior derecha, la radiografía de muñeca demuestran cambio de la densidad ósea por resorción y calcinosis. Se somete a cirugía la paciente con exploración cervical, se hace resección de adenoma paratiroideo de paratiroides inferior derecha y de glándula paratiroidea superior derecha, la biopsia transoperatoria reporta adenoma de paratiroideo derecho 3.3 gr, sin evidencia de malignidad, la otra glándula con hipertrofia leve (Fig. 5,6,7). Al segundo día postquirúrgico se le realiza determinación de paratohormona intacta, la cual reportan con nivel de 41.9 pg/ml. En días posteriores a cirugía presenta con hipocalcemia transitoria leve con el nivel más bajo de calcio sérico de 8.2 mg/dl, corrigiéndose con gluconato de calcio, además de calcio y vitamina D vía oral. Se egresó por mejoría, sin sintomatología y con la remisión del hiperparatiroidismo primario.

Fig. 2. Esternotomía parcial con resección de adenoma.

Fig. 3. Adenoma paratiroideo mediastinal.

Fig. 4. Microscopia de adenoma paratiroideo continción H & E. FIGURAS CASO No. 2.

FIGURAS.

Fig. 1. Estudio de gammagrama sestamibi Tc99, que presenta adenoma paratiroideo intratoracico.

Fig. 5. Abordaje cervical de adenoma paratiroideo.

la glándula intraoperatoria, nuestra dedicación en perseguir hormonas se volverá más fácil y mucho más divertida” George L. Irvin 1999. (pionero e innovador del tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario)[1].

Fig. 6. Foto macroscópica de pieza quirúrgica, adenoma paratirodeo de glándula inferior derecha e hipertrofia leve de glándula paratiroidea superior derecha.

Fig. 7. Adenoma paratiroideo de glándula paratiroidea inferior derecha. DISCUSIÓN. En los últimos cinco años (2006-2011) en el Hospital Central Universitario se han realizado 159 cirugías de cuello electivas, siendo el 59.7% sobre patología de tiroides, hemos tenido 5 casos de patología paratiroidea (dos casos de adenomas paratiroideos cervicales, dos casos de hiperplasia paratiroidea y un caso en el año 2012 de adenoma paratiroideo ectópicomediastinal), además de tener un caso de adenoma tiroideo mediastinal[26]. Nuestra incidencia de patología paratiroidea fue de 3.1%, a pesar de que nuestro hospital no es un centro de referencia, se cuenta con la experiencia para el manejo de este tipo de patología, a pesar de lo infrecuente en cuanto a incidencia. Existen diversas herramientas útiles para el transoperatorio, entre ellas tenemos la biopsia transoperatoria como la reportada en uno de nuestros casos. El monitoreo intraoperatorio de hormona paratiroidea, donde se determinan los niveles de paratohormona a los 5 y 10 minutos posterior a la remocion del tejido paratiroideo hiperfuncional, (incluso tomando la muestra de la vena yugular interna directamente), si se observa un descenso mayor de 50% del nivel de paratohormona en comparacion al previo a la cirugía, se tiene la certeza que se hizo la resección del tejido enfermo, de tal forma se que maximiza los criterios para determinar la remoción exitosa y evita la exploración de cuello excesiva[1]. Sin embargo, esto no es del todo posible en todas las instituciones, debido a que no se cuenta con la determinación inmediata de la hormona paratiroidea intacta. “Cuando los cirujanos tienen la habilidad de medir la función endócrina de

Los abordajes quirúrgicos por ende han evolucionado, tanto para el hiperparatiroidismo primario de localización cervical y torácico, dada la exactidud con la se localizan preoperatoriamente las glándulas enfermas y ectópicas, por ejemplo en la glándulas ectópicas mediastínicas, existen diversos tipos de abordajes, desde la clásica esternotomía media, la esternotomía parcial, la mediastinotomía anterior, toracotomias laterales, hasta la videotoracoscopía asociada a la detección de Tc-MIBI intraoperatoria, en esta última, se inyecta el isotopo radiactivo 2 horas antes de la intervención, se colocan los puertos de videotoracoscopia y mediante una sonda de gammagrafía de detección de Tc-MIBI intraoperatoria, se localiza con exactidud la lesión y permite el acceso selectivo y su resección[18,19,20,21]. En la patología paratiroidea con localización en cuello, la paratiroidectomía enfocada o dirigida ha venido a reemplazar a la exploración de cuello bilateral como abordaje estándar, las ventajas de la paratiroidectomía dirigida incluye las cosmesis debido a incisiones pequeñas, disminución del dolor, menor tiempo operatorio, disminución de estancia intrahospitalaria, menor tasa de incidencia de lesión de nervio laringeo recurrente, disminución de la hipocalcemica transitoria. Incluso ha sido tal el avance en la cirugía de paratiroides, que se ha visto un desarrollo importante en las técnicas quirúrgicas, entre ellas tenemos a la paratiroidectomía minimamente invasiva que se clasifica en tres principales técnicas, la paratiroidectomía videoasistida, en la cual no usa gas, sino retractrores especiales pequeños y se utiliza un endoscopio para magnificar el campo quirúrgico[13,22,23]. Existen las técnicas puras endoscópicas, que utilizan un acceso cervical, se usa evidentemente un encoscopio y se insufla gas constantemente. También están las técnicas endoscópicas que utilizan un abordaje extracervical (axilar, pared anterior toracica y abordaje lateral cervical), sin dejar cicatrices en cuello, pero se hace mayor disección que la cirugía abierta[13,22]. Estos abordajes minimamente invasivos a pesar que se han reportado tasas de menor dolor postoperatorio, disminución de los requerimientos de analgésicos, mayor satisfacción del paciente, mejoría de la cosmesis, no son del todo inocuos, conforme se mejore la curva de aprendizaje, disminuiran las dificultades del procedimiento en sí, como la ruptura de la cápsula paratiroidea, la visualización subóptima del nervio laringeo recurrente, la acidosis respiratoria, en enfisema subcutáneo y el embolismo aéreo[1,22]. Las técnicas de abordaje minimamente invasivo, están contraindicadas en bocio tiroideo, cirugía previa de cuello, enfermedad glandular múltiple, neoplasias endócrinas múltiples, en el localización negativa preoperatoria y en carcinoma de paratirodes. Es por esto, que aún no han sido ampliamente aceptadas en la comunidad quirúrgica, conforme pase el tiempo y se demuestre por medio de evidencia científíca el beneficio de las mismas, iran ganando espacio, siempre y cuando estén indicadas, además de popularizarse y se empiecen a entrenar

a cirujanos en todo el mundo. Los cirujanos que realizan este tipo de abordajes deberán contar con la experiencia necesaria en los procedimientos convencionales, para así poder realizar los procedimientos con abordajes minimamente invasivos. El manejo postoperatorio es de suma importancia, a pesar de la alta tasa de éxito quirúrgico, la morbilidad después del procedimiento es baja, lo que más frecuente se presenta es la hipocalcemia sintomática transitoria desde un 13 a 30% de los casos, también el síndrome de hueso hambriento, la disfonía, el hipoparatiroidismo permanente y la hipercalcemia persistente. Habitualmente la hipocalcemia transitoria se revierte en un periodo de hasta una semana, debido a que se retrasa la normalización del calcio sérico por estar suprimidas las glándulas paratiroides remanentes. CONCLUSIÓN. El tratamiento del hiperparatiroidismo primario es quirúrgico. El abordaje quirúrgico debe basarse en el apoyo de estudios, que nos permitan la localización preoperatoria del tejido enfermo (el estudio de medicina nuclear es fundalmental, si se combina con tomografía, mejor aún). La biopsia transoperaratoria es necesaria para asegurar el diagnóstico. La cirugía de mínima invasión en casos bien seleccionados debera sustituir a la cirugía tradicional, disminuyendo las grandes disecciones cervicales y el mayor potencial de complicaciones. La determinación de paratohormona rápida es muy útil en el transoperatorio, ofreciendonos mayor margen de seguridad de que el hipeparatiroidismo primario se erradicó. Lo que mejor funciona es lo que mejor que se hacer. REFERENCIAS. 1. Lew & Solorzano. Surgical Management of Primary Hyperparathyroidism: State of the Art. Surg Clin N Am 89 (2009) 1205–1225. 2. S.J. Silverberg, J.P. Bilezikian. Asymptomatic primary hyperparathyroidism: a medical perspective. Surg Clin N Am 84 (2004) 787–801. 3. L.A. Mack, J.L. Pasieka. Asymptomatic primary hyperparathyroidism: a surgical perspective Surg Clin N Am 84 (2004) 803–816. 4. Victoria Mendoza Zubieta y cols. Hiperparatiroidismo primario. Experiencia en el Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI. Revista de Endocrinología y Nutrición 2009;17(1):13-20. 5. J Miguel Escalante-Pulido y cols. Características clínicas y metabólicas del hiperparatiroidismo primario en una Unidad de 3er Nivel de Atención en el Occidente de México. Revista de Endocrinología y Nutrición 2009;17(1):7-12. 6. Vianey Hernández Meza y cols. Hiperparatiroidismo primario en pacientes del CMN 20 de Noviembre: localización con gammagrama paratiroideo y su correlación con los hallazgos transoperatorios y el reporte histopatológico. Revista de Endocrinología y Nutrición 2009;17(1):21-25. 7. Mª Pilar Santero Ramírez y cols. Manejo del hiperparatiroidismo primario por adenoma paratiroideo en un hospital

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24.

25.

26.

comarcal de España. Revista de Endocrinología y Nutrición 2009;17(1):26-30. C. Profanter et al. Computed axial tomography–MIBI image fusion for preoperative localization in primary hyperparathyroidism. The American Journal of Surgery 187 (2004) 383–387. O. Saint Marc et al. Prospective evaluation of ultrasonography plus MIBI scintigraphy in selecting patients with primary hyperparathyroidism for unilateral neck exploration under local anaesthesia The American Journal of Surgery 187 (2004) 388–393. M.L. Davis et al. Ultrasound facilitates minimally invasive parathyroidectomy in patients lacking definitive localization from preoperative sestamibi scan The American Journal of Surgery 194 (2007) 785–791 T.W. Swanson et al. Determinants of Tc-99m sestamibi SPECT scan sensitivity in primary hyperparathyroidism. The American Journal of Surgery (2010) 199, 614–620. Cervantes CJ et al. Hiperparatiroidismo primario: Abordaje con cirugía de invasión mínima. An Med (Mex) 2011; 56 (3): 121-125. Sitges-Serra A, et al. Hiperparatiroidismos debidos a glándulas paratiroides de localización torácica. Cir Esp 2003;73(4):213-7. D.M.S. Caporale, A. Bobbio, R.Accordino et al. Ectopic mediastinal parathyroid adenoma. Acta Biomedica Ateneo Parmense.2003; 74; 157-159 Callender et al. The Fallen One: The Inferior Parathyroid Gland That Descends Into the Mediastinum. J Am Coll Surg. Vol. 208, No. 5, May 2009. Moran and Suster. Mediastinal Primary Parathyroid Tumors. Am J Clin Pathol 2005;124:749-754 R. Phitayakorn and C.R. McHenry. Incidence and location of ectopic abnormal parathyroid glands The American Journal of Surgery 191 (2006) 418–423. Barriga-Sánchez R et al. Nueva técnica quirúrgica para glándulas paratiroides intratorácicas: la videotoracoscopia con detección de Tc-MIBI intraoperatoria. Cir Esp. 2006;79(4):255-7. N.B. Ravipati et al Anterior mediastinotomy for parathyroidectomy. The American Journal of Surgery (2008) 195, 799–802. Burger, Skene, Lagattolla. Thoracoscopic excision of mediastinal parathyroid adenomas: a report of two cases. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90. Jean-François Henry, Mauricio Sierra. Paratiroidectomía endoscópica por vía lateral. Cirujano General Vol. 32 Núm. 4 – 2010. C.R. Baliski et al. Selective unilateral parathyroid exploration: an effective treatment for primary hyperparathyroidism. The American Journal of Surgery 189 (2005) 596–600. Moncet, Isaac, Staltari, Tomasello, Boronat. Adenoma paratiroideo ectopico mediastinal. Diagnostico por sonda de deteccion gamma y reseccion por videotoracoscopia. Medicina (Buenos Aires) 2006; 66: 457-460. Chan TJ, Libutti SK, McCart JA, el al. Persistent primary hyperparathyroidism caused by adenomas identified in pharyngeal or adjacent structures. World J Surg 2003; 27(6): 675-9 Registro Histopatológico del Depto. Patología Hospital Central Universitario Cd. Chihuahua.

MODELO DE GESTIÓN DEL CUIDADO ENFOCADO EN LA PERSONA SOMETIDA AL PROCESO QUIRÚRGICO DE TRASPLANTE RENAL

*Maestra en Enfermería, Coordinadora del Departamento de Calidad de Enfermería del Hospital Central Universitario. **C. Dra. en C. de la Educación, Docente de la Universidad Autónoma de Chihuahua adscrita a la Facultad de Enfermería y Nutriología (FENUACH), en los programas de Lic. En Enfermería, Maestría en Enfermería y Maestría en Salud en el trabajo Coordinadora de Evaluación, Acreditación y Diseño Curricular. *** Maestra en Enfermería, Docente de la maestría en enfermería de la FENUACH. ****Maestra en Enfermería, Docente de la maestría en enfermería de la FENUACH. *****Maestra en Enfermería, Jefe de Enfermería del Hospital Central Universitario.

Resumen

Abstract

La persona que es sometida al proceso quirúrgico de trasplante renal, atraviesa por momentos de desesperanza, provocados por el proceso de una desgastante enfermedad. Siente miedo, por vivir una experiencia desconocida al ser trasplantada, estas situaciones, la hacen ser una persona vulnerable e indefensa, dependiente del profesional de enfermería, quien es su acompañante en éste trance. Relacionado a este suceso, se realizaron dos estudios de tipo cuantitativo y cualitativo, en diferentes momentos e instituciones de salud, del análisis de los resultados, emergió el planteamiento de problema, destacando la ausencia de gestión del cuidado enfocada en estas personas.

The person who is subjected to renal transplant surgical process, going throughmoments of despair, caused by a debilitating disease process. Afraid, to live an experience unknown to be transplanted, these situations make her a vulnerableand defenseless, under the nurse, who is his companion in this trance. Related tothisevent, two studies were conducted quantitative and qualitative, at different times and health institutions, the analysis of results, the approach of problememerged, highlighting the lack of care management focuse on these people.

Se presenta un Modelo Innovador de Gestión de Cuidado Enfocado en la Persona Sometida al Proceso Quirúrgico de Trasplante Renal, el cual cuenta con los siguientes elementos: Gestión del Cuidado, Gestor, Gerente de Nivel Medio, Jefe de Servicio, Enfermera, Cuidado, Sujeto de Cuidado y Ambiente, cuyo objetivo primordial es brindar un cuidado de enfermería oportuno, profesional, holístico y humano, que satisfaga íntegramente a la persona enferma y favorezca al éxito del trasplante, basándose en estrategias de implementación y evaluación, basados en aspectos éticos tomados del código de ética para enfermeras y enfermeros de México, (2001- 2007). Palabras Claves: Gestión, Cuidado y Persona Trasplantada Renal.

INTRODUCCIÓN. La persona que es sometida al proceso de trasplante renal pasa por infinidad de situaciones que la hacen un ser humano vulnerable, que necesita cuidarse de manera oportuna y segura. Actualmente el trasplante renal es una de las alternativas de vida de muchas personas con enfermedad renal, datos publicados por La Comisión Nacional de Trasplantes revelan que actualmente se realizan 2500 trasplantes de riñón al año, esta cifra se incrementa día a día, por ello, surge la necesidad de ser gestionado el cuidado de enfermería enfocado en estas personas, que pueda garantizar el bienestar, cuidado y seguridad de la persona enferma, propiciando el éxito del trasplante. Salvatierra; Flores; Rivera y Quevedo, (2006), conceptualizan

*Carmona Del Río Sonia.**Moriel Corral B. Leticia, ***Armendáriz Ortega Angélica, ****Pizarro Norma, *****Ortiz Meléndez María Margarita.

We present an Innovative Model of Care Management Focused on ProcessPerson Subjected to Renal Transplant Surgery, which has the following elements:care management, manager, middle manager, service manager, nurse, care,subject care and environment, whose primary objective is to provide appropriatenursing care, professional, holistic and human, which fully complies with the sick person and favor the success of the transplant, based on implementation and evaluation strategies based on ethical aspects of the code taken of ethics fornurses in Mexico (2001 - 2007). Keywords: Management, Care and Renal Transplanted Person.

la gestión como un conjunto de acciones que se llevan a cabo para lograr un objetivo, meta o propósito; en cuyo resultado incluye la utilización de los recursos, consiste en planificar, dirigir y controlar los mismos. La gestión es un proceso fundamental para el cuidado de enfermería, al llevarse a cabo se garantiza que el cuidado sea otorgado de manera profesional y oportuna. El modelo innovador de gestión del cuidado enfocado en la persona sometida al proceso quirúrgico de trasplante renal, garantiza que la persona enferma sea cuidada de manera profesional, holística y humana, basado en un compromiso compartido entre la Gerencia de Enfermería y personal de enfermería operativo, donde el cuidado sea con base en una

filosofía que lleve impregnado un cuidado holístico, responsable, oportuno, científico y humano, dirigido a la persona trasplantada, que pueda asegurar el bienestar y seguridad del ser humano enfermo y favorezca a su pronta recuperación e incorporación a la sociedad. METODOLOGÍA. Este modelo de Cuidado tiene como antecedente la realización de dos investigaciones, ambas efectuadas en hospitales de tercer nivel de atención, con el objetivo de detectar, el modelo prevalente de gestión del cuidado, enfocado en la persona sometida al proceso de trasplante renal, que será objeto de otra publicación, este modelo sirvió de base para el planteamiento del problema, que para su atención se diseño el presente modelo de cuidado de enfermería. Para la recolección de los datos se utilizaron, técnicas de investigación cuanti y cualitativas, como: la observación participante, entrevistas personales semiestructurada y en profundidad, realizadas a personas post operadas de trasplante renal, jefa de enfermeras, supervisoras, jefa de servicio y personal de enfermería operativo, hasta la saturación de los datos a fin de guardar la confidencialidad, los informantes se identifican como: Personas enfermas (P.1,2,3.), Enfermeras Operativas, (E.1,2,3,4,5,6,7,8), Supervisoras (S.1,2,3,4,5,6,7,8), Jefas de Servicio (J.S1,2,3), Jefa de Enfermeras (J.E.1). Las entrevistas fueron autorizadas por los participantes y gravadas de manera individualizada, posteriormente se transcribieron y analizaron línea por línea. Las observaciones se apoyaron en una guía, así como en notas de campo. El análisis de los resultados se realizó a través de la teoría fundamentada, formando categorías y códigos, emergiendo el planeamiento del problema, el cual guió a la elaboración del Modelo Innovador de Gestión del Cuidado Enfocado en la Persona Sometida al Proceso Quirúrgico de Trasplante Renal. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. La persona que es sometida a cirugía de trasplante renal, vive sentimientos de desesperación, angustia, nostalgia, temor y miedo a la muerte, estas emociones existen antes y después del proceso de trasplante. A pesar de contar con el apoyo familiar; es de suma importancia que esté rodeada de apoyo y comprensión por parte del equipo multidisciplinario, en especial por el profesional de enfermería, que es quien lo acompaña las 24 horas del día en los momentos de vulnerabilidad física y emocional. Esta persona es frágil físicamente, porque su cuerpo es lastimado al ser sometido a un proceso quirúrgico que lesiona su integridad y provoca dolor, así mismo los medicamentos inmunosupresores que le son administrados, afectan la producción de las defensas del organismo, encaminándolo a un estado grave que lo pone en riesgo de cualquier complicación que afecte el éxito del trasplante. Por otro lado, el estado emocional se ve afectado seriamente, por estar sometido a una sobre carga psicológica; primero por padecer una enfermedad crónica y después por el proceso al que ha sido expuesta. Esta situación además conlleva a la persona a sufrir problemas económicos, por estar desempleado o inactivo laboralmente, desarrolla también conflictos morales,

por recibir un órgano ajeno a su cuerpo y contrariedades familiares, por estar separado y/o aislado de sus seres queridos, pero sobre todo, por el miedo a perder, la oportunidad de vida que se le presenta, al ser trasplantada. Salvatierra, et al. (2006), recomienda utilizar el proceso de gestión, a través de acciones que se llevan a cabo para lograr la meta trazada. Así mismo realizar una búsqueda de las posibles vías de acción para garantizar y proveer el cuidado de manera eficaz y oportuna. Resalta la importancia de realizar gestión del cuidado enfocada a la persona que es sometida al proceso quirúrgico de trasplante renal, cuyo objetivo primordial sea, garantizar un cuidado oportuno a la persona enferma, donde es necesario que la enfermera conozca la filosofía de cuidado a implementar, así como los protocolos a seguir de acuerdo a los cuidados que requiere la persona trasplantada de manera individualizada, a través de conocimientos, apoyo y comprensión, que lo harán sentirse acompañado en ese momento de su vida. En dos Hospitales, se observó de manera directa, la forma en que se encuentra gestionado el cuidado y cómo es otorgado por la enfermera, enfocándolo a la persona enferma, que ha sido sometida al proceso de trasplante renal, resultado de ello se narrarán algunas situaciones evidenciadas en el contexto real. La persona enferma es cuidada, la mayor parte del tiempo por personal técnico, el cual no ha recibido, una capacitación especial sobre el cuidado que ameritan estas personas, las enfermeras cuentan con la experiencia de haber estado en contacto con personas de cuidado de áreas críticas, como terapia intensiva. Esto conlleva a que la enfermera centre su atención en el cuidado generalizado, es decir, mantiene un control continuo de los signos vitales, observándose, que no lo ve a los ojos al realizar esta actividad, verificándolos cada hora, observa la cantidad y consistencia de la orina, “…La enfermera sólo se fija si orino o no”(P. 3), administra sus medicamentos con horario estricto, hace respetar las indicaciones del médico, “…He tenido mucho dolor, la enfermera me insiste que tome agua, que lo necesito hacer” (P. 2). La enfermera respeta las decisiones de la persona de manera insuficiente, toma muestras para procesar exámenes de laboratorio como biometría hemática, que le permiten saber si está anémica o si los leucocitos están en niveles normales, realiza reposición de líquidos según la orina excretada, lava continuamente sus manos antes de preparar y administrar medicamentos, valora la presión venosa central, que le permite analizar el nivel de líquidos en el organismo enfermo, ayuda a la persona al bañarse, realiza curación de heridas y catéteres, con todas estas observaciones se deduce, que el cuidado se brinda con enfoque biologicista. Sin embargo, las enfermeras reconocen, la necesidad de tener sentido humano, argumentándolo así: “…Creo que necesitamos conocer más del ser humano que estamos cuidando, enfocándolo más a la persona que al riñón o a la enfermedad” (S. 8). Los cuidados son la razón de ser de la profesión de enfermería, constituyen el motor del quehacer de la misma, el cuidado biológico forma parte de ellos y sobre éste la responsabilidad de

la enfermera, se observa que el profesional en el mundo real, al notar algún cambio relevante en los signos vitales o en la cantidad de orina, avisa al médico responsable, reconoce que “...Están pasando por un proceso muy difícil, por esto le tiene que tomar sus signos vitales y revisar su orina continuamente” (E.2). Siente que “…Es una responsabilidad muy grande y comprometida y depende mucho de la enfermera el éxito del trasplante” (S. 6). En relación a este cuidado, Meleis (2000), argumenta que la enfermería se ha conducido por tres paradigmas, cada uno de ellos, especifica un punto de vista diferente a partir del campo de estudio y conceptualización, reflejándose por un cambio de pensamiento de la enfermería desde lo físico hacia lo social y la ciencia humanista; desde este enfoque la enfermera actúa de manera particular determinista: donde cuidar se puede interpretar y estudiar como una interpretación terapéutica que afecta la salud de las personas en términos de respuestas biológicas medibles. Cabe mencionar que las enfermeras se sienten responsables, con el sujeto de cuidado, sienten que es necesario estar al pendiente de cambios físicos que pueda presentar la persona enferma, comentándolo así, “…Tengo que estar con ellos, porque si no lo estas, la persona se va para otro lado, o sea se muere” (E. 4), este punto es tocado por Watson (1999), quien refiere, no se puede interpretar al cuidado de enfermería solamente como una emoción, preocupación, deseo o actitud benevolente, el cuidado debe entenderse como un fin cuya meta es protección, incremento y preservar la vida, la salud y dignidad humana, envolviendo valores, dedicación, conocimientos, emociones y consecuencias del cuidado, todo acto de cuidado de enfermería está relacionado con respuestas a condiciones de salud – enfermedad, por lo tanto para intervenir en los actos de cuidado se requiere conocimiento, interacciones personales y ambientales, conocimientos de enfermería carativos, que le permita generar las acciones y las limitaciones de las transacciones. Considerando lo anterior en el contexto real, el cuidado es otorgado con responsabilidad por parte del profesional de enfermería, hacia el sujeto de cuidado, pero queda de lado el cuidado humanista, en el que la enfermera apoye y comprenda a la persona enferma, sin olvidar que es un ser humano que requiere el cuidado, sin importar su condición, cultura, religión o estado físico, expresado por las personas enfermas de la siguiente manera: “…Que platiquen con uno, mire, uno tiene muchas dudas, muchos miedos, que si va a salir todo bien o todo mal”(P.2). “…Vive uno momentos tristes de miedo y angustia, y traten de apoyar en ese mal rato que uno como persona tiene”, “…Uno tiene muchas ocupaciones en su mente, como su familia, lo económico, la enfermedad, los conflictos de uno mismo, los hijos, el trabajo, la vida, saber disipar eso esta cañón, verdad” (P.3). El verdadero cuidado de enfermería es una interrelación entre la persona enferma y el personal cuidador, encaminada a restaurar el estado físico, psicológico, moral y social. Sin embargo,

a la persona enferma sólo se le cuida de manera orgánica el riñón que le ha sido trasplantado. Estos comentarios hacen recordar la opinión de (Bishop,1991; Scudder,1991;Watson, 1999) quienes argumentan que el cuidado debe ser a través del diálogo, donde se plantea un tipo de relación profunda entre la enfermera y el sujeto de cuidado, basada en el fortalecimiento del bienestar, la confianza y en el mutuo afecto, la enfermera debe ser capaz de proteger del dolor y del sufrimiento, eso sólo es posible si el cuidador, brinda seguridad en sus palabras, con gestos, con sus miradas y con sus actos. Al lograr el cuidado a través del diálogo, el sujeto de cuidado se sentirá un ser privilegiado y comprendido, sentirá que la enfermera, lo entiende y lo cuida como centro de atención, sin embargo, el cuidado no es sólo responsabilidad de la enfermera, ella lo realiza de manera directa, comparte la responsabilidad del mismo de manera indirecta con el equipo de la Gerencia de Enfermería, formado por Gerente o Jefa de enfermeras, Gerente de Nivel Medio o Supervisora y Jefa de Servicio, a través de analizar y crear una filosofía donde se contemple el cuidado basado en el diálogo, donde la enfermera conozca la manera apropiada de otorgar un cuidado oportuno, holístico y a la vanguardia, enfocado a la persona sometida al proceso quirúrgico de trasplante renal. Ayuso (2006), hace hincapié en que la gestión clínica, es la base para organizar y gestionar acciones y objetivos encaminadas hacia el sujeto de cuidado y para el sujeto de cuidado, donde éste sea el eje central del cuidado, crear una filosofía impregnada de motivación, creatividad, responsabilidad, ética, claridad y cambios de actitud frente al ser y al quehacer, tener juicio crítico para tomar decisiones, buscar nuevas formas de intervención, así como integración y transformación de los recursos disponibles. La Gerencia de Enfermería es la responsable de dar a conocer su filosofía, es la encargada de aclarar las dudas de sus colaboradores, para dejar claridad en la manera de brindar el cuidado, obteniéndose un compromiso del cuidador, hacia el sujeto de cuidado. El personal al tener desconocimiento, pone en riesgo la manera de otorgar el cuidado, por carecer de sentido filosófico e intencionalidad. Mendoza (2006), sustenta, la necesidad de reorganizar los equipos de enfermería hacia un modelo basado en la coparticipación y responsabilidad, teniendo como resultado la creación de planes de cuidados que beneficie al usuario, para realizar estos protocolos es necesario contar con una gestión del cuidado dirigida a la persona sometida al proceso quirúrgico de trasplante renal, con la responsabilidad por parte del equipo de la Gerencia de Enfermería integrado por: el Gestor, Gerente de Nivel Medio o Supervisoras y Jefas de Servicio, los cuales tienen el compromiso y obligación de crear una gestión del cuidado que logre satisfacer en su totalidad, cada una de las necesidades que tenga la persona enferma, encaminándola a su pronta recuperación, logrando estabilizar su vida familiar e incorporarlo de manera integra a la sociedad.

RESULTADOS. Del análisis de la observación participante, de las entrevistas a profundidad y del microanálisis, emergieron las siguientes categorías, (Miedo a la muerte, Angustia, y Temor, de la persona enferma ante el proceso de ser trasplantada, así como falta de capacitación del personal a cargo de su cuidado, falta de filosofía planteada de cuidado, así como falta de compromiso del personal de la Gerencia de Enfermería surgiendo el planteamiento del problema antes descrito, éste es la plataforma de construcción del modelo innovador, considerándose innovador por no encontrarse ninguno realizado hasta el momento de ser ejecutada ésta investigación. JUSTIFICACIÓN DEL MODELO. Éste modelo de cuidado de enfermería favorece a planear, organizar y evaluar, la manera en que se debe otorgar un cuidado integral y humano, ayudando al personal de enfermería, a otorgar un cuidado oportuno, organizado y profesional dirigido a la persona enferma, apoya también a brindar un cuidado que satisfaga las necesidades del ser humano enfermo, propicia su pronta recuperación e incorporación a la sociedad, a través del logro del éxito del trasplante. Al otorgarse un cuidado profesionalizado, el sujeto de cuidado se siente valorado, tratado y cuidado como un ser humano privilegiado que le interesa no sólo a su familia, sino también a toda la organización, dándole la confianza y seguridad para externar cualquier duda, situación, o problema, relacionado con su tratamiento y cuidado, que pueda mejorar el cuidado otorgado por parte del profesional de enfermería. Al sentirse la persona satisfecha, le dará la seguridad y confianza para externar su sentir, más allá de la organización de enfermería, la institución y la sociedad. Ya que es la enfermera, la encargada y responsable del cuidado de la persona enferma, incrementando el reconocimiento ante el gremio de enfermería, logrando el fortalecimiento de la profesión ante la sociedad. Propicia también un cambio y satisfacción en el profesional de enfermería al otorgar un cuidado impregnado de sentido humano, y competente, enriquece de igual manera la profesión de enfermería, a través del reconocimiento ante la organización y la sociedad.

Septiembre 2011

DESCRIPCIÓN DEL ESQUEMA DEL MODELO INNOVADOR. El esquema de manera general, muestra que la gestión del cuidado está enfocada en la persona sometida al proceso quirúrgico de trasplante renal. Ésta, la inicia el gestor o jefe de enfermeras, es el encargado de elaborar la filosofía de cuidado para estas personas, el transmite a sus colaboradores gerente de nivel medio o supervisoras y jefas de servicio, la filosofía planteada (basada en el cuidado de enfermería responsable, holístico, oportuno y humano) y mantiene una comunicación eficaz, entre ellos que les permite aclarar dudas y sugerencias, teniendo una permeabilidad de ideas, tendrán la confianza para externar dudas sobre la visión del cuidado planteada, ésta será transmitida por la gerencia de enfermería, a la enfermera (personal operativo) y propiciará un ambiente óptimo de confianza, que favorezca a la relación entre enfermera y sujeto de cuidado, propiciando una interrelación entre ambos que ayude a externar agradecimientos, dudas sobre problemas de tratamiento y cuidado, que afecten a la persona enferma y al éxito del trasplante. El círculo grande al centro del esquema, es nombrado Gestor, está a la cabeza del esquema, es de color rojo, por ser la persona y profesional de enfermería fuerte, creativo, con visión de crear una filosofía de cuidado basada en las necesidades de la persona sometida al proceso de trasplante renal, es la responsable de planear, organizar y evaluar el cuidado, que es otorgado por el profesional de enfermería, cuenta con atributos como: liderazgo comprometido, comunicación asertiva, responsabilidad, visión amplia, conocimientos sobe las ciencias administrativas que le ayuda a fomentar el trabajo en equipo entre sus colaboradores, permitiéndole llegar al cumplimento de los objetivos planteados por la organización. De este círculo, salen y llegan dos flechas de cada lado, las cuales revelan unión y retroalimentación de ideas entre dos círculos y el gestor. Uno ubicado a la derecha, visto de frente es llamado Gerente de Nivel Medio, también conocido como supervisor, es el profesional de enfermería y ser humano que está iluminado de color amarillo, porque es el encargado de transmitir la energía para poner en práctica las políticas y estrategias que desarrollan sus superiores en el ámbito hospitalario, vigila la filosofía planteada de cuidado, así mismo integra funciones administrativas de planeación, organización, dirección y control de las actividades que se relacionan con la administración del talento humano y comunicación adecuada entre ellos. El otro círculo colocado a la izquierda, lleva el nombre de Jefe de Servicio representa una persona profesional de enfermería, encargada del servicio donde se encuentra hospitalizada la persona sometida a proceso quirúrgico de trasplante renal, está decorado de color verde por ser el encargado de brindar armonía y seguridad a la persona enferma, es la responsable de asegurar que se otorgue el cuidado de manera pertinente y oportuna, así como planear, organizar, integrar, dirigir y evaluar los recursos humanos y materiales asignados para el cumplimiento de sus funciones, cuenta con atributos como comunicación asertiva, responsabilidad, compromiso, colabo-

ración y disponibilidad que le permiten salvaguardar al sujeto de cuidado. De estos dos círculos, salen otras dos flechas dirigidas a una figura en forma de corazón que se denomina Enfermera, es denominado también personal operativo, tiene la forma de corazón se le otorgó por ser el personal de enfermería el corazón de la organización, esta matizado de color violeta, con un contorno de color púrpura, el cual significa que brinda ternura, comprensión, sabiduría, creatividad y bienestar a la persona enferma, a través del Cuidado, es por ello que se encuentra entrelazado con otra figura de la misma forma y color que el de la enfermera, por ser el cuidado, la esencia del profesional de enfermería, éste se brinda basado en la filosofía planteada por el gestor. Ambos corazones están unidos con el círculo de color rosa, nombrado Sujeto de Cuidado, el cual representa la sensibilidad y vulnerabilidad de la persona enferma, ambos están estrechamente ligados a través de una protección, comprensión

e interrelación entre ambas personas. Todas estas figuras están dentro de un círculo gigantesco, llamado el Ambiente, está teñido de color naranja, porque representa el contexto dentro del cual se brinda el cuidado, está totalmente punteado por ser permeable lleno de entusiasmo, creatividad, armonía y trabajo en equipo, entre el gestor, y sus colaboradores, donde el objetivo primordial es el bienestar de la persona enferma, y tenga como consecuencia el éxito del trasplante, a través del cuidado brindado por el equipo de enfermería. Todas estas representaciones tienen como base y conexión con una figura en forma de imán, que lleva por nombre Gestión del Cuidado es la plataforma que sostiene todos los elementos, esta pigmentada de color azul por representar la firmeza y seguridad para gestionar el cuidado de la persona que ha sido sometida al proceso quirúrgico de trasplante renal. Permite mantener una estrecha vigilancia del cuidado que otorga el profesional de enfermería, que permita detectar cualquier problema que ponga en riesgo la integridad de la persona enferma y por consiguiente el éxito del trasplante Renal.

REFERENCIAS. 1. Aburto, (2005) Trasplante de órganos y tejidos en México. Revista Cielo. www.scielo.org.mx/scielo. php?pid=S0034-83762005000200009 Recopilado 10 Octubre 2010. 2. Agramonte del S. A. (2010) Influencia de la gestión del cuidado en la calidad de atención de Salud. Revista Cielo. scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S086403192010000200003...sci...Recopilada 13 Noviembre 2010. 3. Ayuso M. D. (2007) La Gestión de Cuidado, líneas de trabajo y retos a afrontar.Revista Index.www. index-f.com/tesela/ts1/ts6362r.php Recopilado 15 Noviembre 2010. 4. Belmonte G. T. (2003) Aspectos socioculturales del servicio enfermero, un análisis antropológico A través de la gestión de los cuidados. Revista Enfermería Global, recuperado Diciembre 2010. http://www.un.es/eglobal/ 5. Comisión Nacional de Trasplantes 2010. 6. Duran de V. M.M. (1994) El cuidado pilar fundamental de enfermería Revista Index.www.revistas. unal.edu.co/index.php/avenferm/article/.../17462. Recabado 10 septiembre 2010. 7. Huapen F. C. (2006) Gestión del cuidado en enfermería. www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/ enfermeria/arti_32.pdf. Recabado 13 Noviembre 2010. 8. Martín F. A. y Marrero F. M. (2006) Diagnósticos de enfermería en el trasplante renal, una base esencial para un buen plan de cuidados. .www.seden.org/files/66.pdf.recabado 13 Octubre 2010 9. Milena R. S. (s.f.) Papel del enfermero en la gestión del cuidado.www.elportaldelasalud.com/index. php?option=com...task. Recabado 12 Noviembre 2010. 10. Morfi S. R. (2010) Gestión del cuidado en enfermería.RevistaCielo.scielo.sld.cu/scielo. php?pid=S0864-03192010000100001&script. Recabada 13 Noviembre 2010. 11. Mulens R. I. (2006) La gestión de enfermería desde las dimensiones del cuidado.scielo.sld.cu/scielo. php?pid=S0864-03192010000100001&script. Recabada 12 Noviembre 2010. 12. Salvatierra F. V. y Rivera Q. L. (2006) Gestión del cuidado, esencial de ser enfermera. www.cies.cl/ web/Gestion-del-%20Cuidado.pdf. Recabado 15 Octubre 2010. 13. Significado de colores http://antsae.wordpress.com/2007/02/12/tabla-significado-de-colores/, publicado en 2007, recopilado, marzo 2011. 14. Soto B. F. (s.f.) Gestión del Cuidado.www.slideshare.net/jansplus/gestion-del-cuidado. Recabado 10 Noviembre 2010. 15. Terán & EscandónD.(2001) Ansiedad y depresión en candidatos a trasplante renal: impacto de la disponibilidad de donador.www.neurologia.tv/bibliopsiquis/.../1/interpsiquis_2008_33687.pdf. Recabado 10 Noviembre 2010. 16. Zarate G. R. (2009) La gestión del cuidado de enfermería. .Revista Cielo.scielo.isciii.es/scielo.php?pi d=s1132-12962004000100009...sci. 12 Noviembre 2010.

INFORMES SOBRE LA PUBLICACIÓN

BASES PARA LA PUBLICACIÓN

Calle Rosales # 3302 Col. Obrera Chihuahua, Chihuahua, México Tel. (614) 1 800 800, ext 16256 Responsables: Dr. Víctor Irigoyen. Dr. Humberto Barragán. Dr. Jesús Lozano.

Requisitos para la presentación de manuscritos a la Revista Médica del Hospital Central Universitario, Sociedad Médica

Estructura y formato de presentación • • • • • • • • •

Título. Autores e institución donde laboran. Dirección de contacto del autor principal o responsable de la correspondencia. Resumen estructurado en español de 250 palabras y su traducción a inglés. Palabras clave. Cuerpo principal del artículo, incluye: - Introducción - Métodos - Resultados o Discusión Agradecimientos y Anéxos (cuando sea pertinente). Referencias bibliográficas. Cuando sea pertinente, y con el fin de facilitar la lectura, podrán utilizarse subtítulos en los apartados: - Métodos - Resultados - Discusión

Política editorial

La Revista Médica del Hospital Central Universitario (ISSN-en trámite) es una publicación científica del Hospital Central Universitario, Chihuahua, Chih, México. El comité editorial acepta trabajos originales sobre temas de interés médico y de ciencias de la salud. Se encuentra en proceso de ser aceptada en la base de datos de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud LILACS y en Latindex. Los trabajos enviados a la Revista Médica HCU deben basarse a las normas que aparecen a continuación y a los “Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas”, establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, disponibles en el sitio web http://www.icmje.org. Puede descargar una copia en español de este documento con la traducción completa de los requisitos de uniformidad del año 2006. Los trabajos que cumplan con los requisitos formales, serán sometidos a un proceso de arbitraje antes de ser aceptados para su publicación.

El trabajo debe enviarse por correo electrónico en un archivo digital compatible con procesadores de texto tipo Microsoft Word para PC. Las Figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, fotografías, etc.) deben enviarse como archivos separados en formato electrónico JPEG con resolución de 150 o 300 dpi (puntos por pulgada) o en copias de calidad fotográfica. Los trabajos deben enviarse a la dirección de correo electrónico: revistahospitalcentral@hotmail.com o entregarse en un CD/DVD al Departamento de Enseñanza Médica del Hospital Central Universitario, ubicado en Av. Cristobal Colón # 1003., en la Col. Obrera.

Tipos de artículos publicados en la Revista Médica HCU Los autores podrán presentar los siguientes tipos de artículos para su publicación en la Revista Médica : • • • •

Artículos de investigación originales Casos clínicos. Artículos de revisión y resúmenes de la evidencia. Cartas al editor.

Adaptado de: Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas