DEPLIANT CONVEGNO 29:Layout 1
28-04-2009
15:40
Pagina 1
DOMANDA DI ISCRIZIONE CONVEGNO AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO Cognome e nome______________________________________
Residente in______________________prov.___ cap._________
Via__________________________________________________
tel. ____________________cell.__________________________
E-mail_______________________________________________
Ente di appartenenza___________________________________
Qualifica_____________________________________________
Genitore o familiare —
Avvocato —
Operatore sociale o sanitario -
libero professionista -
altro —
FIRMA_______________________________________________
inviare entro il 22 maggio 2009 via fax 049 8672094 e-mail: segreteria@risorsalongevita.org Info: Donatella De Mori tel. 049 8672311 cell. 3467363200
Si informa che ai sensi del Codice della privacy (d.lgs. 196/03), i dati raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale sono stati acquisiti.
DEPLIANT CONVEGNO 29:Layout 1
28-04-2009
15:40
Pagina 2