Parte%2011%20actuacion%20sanitaria by Formacion222

ACTUACIÓN CON EL PACIENTE AEROTRANSPORTADO

OPERACIONES HEMS-AIR AMBULANCE

• VÁLIDO PARA TRANSPORTE DE PERSONAL SANITARIO Y/O MATERIAL • DESDE O HASTA LA ZONA DE OPERACIONES “SEGURA”

• COMO ELEMENTO DE VALOR EN NORIA EXTERIOR • FILOSOFÍA DE MANEJO IMV • TRASLADO DE PACIENTES A CENTROS DE ALTA COMPLEJIDAD (QUEMADOS, TRAUMAS SPP, ETC.)

• EVACUACIÓN PACIENTES BAJO CRITERIOS MUY ESTRICTOS

3. Adecuación de Centro Útil

1. Tiempo de acceso

4. Tiempo de traslado 4b. Transferencia

2. Nivel de cuidados 2b. Tiempo de asistencia

0. Tiempo de respuesta Supervivencia global

PREPARACION PSICOLÓGICA DEL PACIENTE  Antes de la intervención con el paciente: identificarnos, tranquilizarlo y mantener una comunicación y actitud calmada  Responderemos a las necesidades de información del paciente acerca de lo ocurrido siempre que lo solicite y sea conveniente  Nunca se dirá que la persona que lo acompañaba ha fallecido. Si no sabemos tratar la situación le diremos que no lo sabemos.  Se le explicará al paciente todo lo que se le hace  No discutiremos con el accidentado si está alterado o irritado  No intentaremos hacerle entrar en razón mediante explicaciones complejas

PREPARACION PSICOLÓGICA DEL PACIENTE No culpar o moralizar acerca de su comportamiento imprudente No cortar su llanto o manifestaciones de dolor o sufrimiento No seguirle la corriente o darle la razón ante manifestaciones de culpabilidad o remordimiento Es muy importante el refuerzo positivo físico o verbal. Lo fundamental es desvincular el estrés adicional del helicóptero al propio del accidente o enfermedad

PROCEDIMIENTOS SANITARIOS

ANTES DE COMENZAR… ¿Cuál es el elemento fundamental…?

Personal capacitado, entrenado y con experiencia

¿Cuál es la monitorización más importante?

La vigilancia clínica del paciente • Todos los métodos se complementan entre sí • Sirve como referencia en caso de duda o discordancia

DECISIONES PREVIAS AL TRASLADO • • •

Criterios de adecuación Conocimiento del medio Preparación [completa] del paciente

CARACTERÍSTICAS DEL MEDIO AERONÁUTICO QUE AFECTAN AL MANEJO DEL PACIENTE

• • • •

Altera su fisiopatología Riesgo no inocuo Otros Dificulta su vigilancia

GLASGOW < 15? ANALGEIA BALANCEADA? ESCASO USO FÁRMACOS EN PERFUSIÓN SIN MEDIDA DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA ANALGESIA INSUFICIENTE?

OTRAS NECESIDADES

PACIENTE INTOXICADO POR CIANURO Y/O DERIVADOS

• Retirada de ropas y descontaminación seca pueden ser útiles. • Descontaminación externa eficacia limitada. • En intoxicaciones masivas, aún tras el uso de antídotos, el paciente puede seguir liberando cn-

• VÓMITO ES EL AGENTE MÁS PELIGROSO HCN

SELECCIÓN DE PACIENTES NO CONVENCIONALES ¿CONTAMINADO? Sí o en duda

Seguro que no

DESCONTAMINACIÓN

¿SIGUE EL PACIENTE LIBERANDO EL AGENTE?

Seguro que no

Sí o en duda o alternativa

EXIGENCIA ABSOLUTA

• Paciente libre de contaminación • Descontaminado y el agente no se sigue liberando

Zona de operación aérea

TAN ALEJADA DEL INCIDENTE COMO SEA POSIBLE mínimo movimiento de aire • EN INCIDENTE NRBQ-IDENTIFICADO • EN LUGAR “CONTROLADO” (EN TODOS LOS SENTIDOS) • DESEABLE, INFORMACIÓN Y APOYO DESDE TIERRA

Viento pred.

CRITERIOS CLÍNICOS DE GRAVEDAD 1. Paciente inconsciente o con bajo nivel de consciencia 2. Emergencia vascular, neurológica, quirúrgica o cardiaca 3. Compromiso de las funciones respiratorias y/o hemodinámicas 4. Amputaciones de extremidades 5. Tórax inestable 6. Lesión medular o parálisis 7. Quemaduras graves 8. PAS <90 mmhg 9. FR <10 o >30 rpm 10. Compromiso de la vía aérea

CRITERIOS CLÍNICOS DE GRAVEDAD 11. Arritmia grave 12. Heridas penetrantes en tórax, abdomen, cuello, cráneo, axila o región inguinal 13. Dos o mas fracturas de fémur o húmero 14. Trastornos hidroelectrolíticos 15. Insuficiencia orgánica 16. Traslado a cámara hiperbárica 17. Cualquier herida severa con peligro de vida o pérdida de miembro 18. Intoxicación aguda grave 19. Transporte perinatal 20. Traslado de neonato con compromiso vital en las dos horas posparto

PACIENTES CON POTENCIAL TRAUMA GRAVE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Caída de altura > 3 m Accidente de tráfico a una velocidad de más de 30 km/h Deformación del vehículo por encima de 20 cm Invasión del habitáculo asistencial Paciente que sale despedido del vehículo Vuelco Uno o más fallecidos en el mismo vehículo Atropello a más de 30 km/h Mecanismos similares

CONTRAINDICACIONES DEL TRASLADO AÉREO ABSOLUTAS 1.El vuelo no es seguro según el piloto 2.Paciente terminal o en situación irreversible 3.Infección o contaminación aguda en fase de contagio 4.Paciente agitado o no controlable

CONTRAINDICACIONES DEL TRASLADO AÉREO RELATIVAS 1.Paciente en PCR (posible donante) 2.Arritmia no controlada 3.Neumotórax con probabilidad de deterioro en vuelo 4.Enfermedad por descompresión 5.Embolia gaseosa 6.Obstrucción intestinal de cualquier tipo 7.Toracotomía o laparotomía en los 7 días previos 8.Aire intracraneal 9.Cirugía del ojo en los 7-14 días previos 10.Gangrena gaseosa

CONTRAINDICACIONES DEL TRASLADO AÉREO 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Ictus hemorrágico en los 7 días previos Anemia grave <7g/100 ml Pérdida de sangre aguda con hematocrito <30% IAM irreversible Insuficiencia cardiaca aguda en edema agudo de pulmón Fase de descompensación aguda de la EPOC Formas de ataque agudo de asma grave Psicosis aguda Delirio Lesión medular no inmovilizada correctamente Embarazo a término con parto inminente

CRITERIOS DE GESTIÓN DEL HELICÓPTERO ALTA PRIORIDAD 1.Primer recurso en llegar 2.Varios heridos o pacientes graves 3.Apoyo: SVA, VIR, SVB en camino >20 min o traslado superior a 20 min 4.Protocolo específico 5.Posible donante de órganos distante 6.Traslado intercomunitario grave 7.Otros

CRITERIOS DE GESTIÓN DEL HELICÓPTERO USO RECOMENDADO 1.Ventaja para el sistema de recursos 2.Accidentes de aeronaves 3.Transporte de equipos en catástrofes 4.Repatriación desde aeródromos 5.Coordinación y apoyo aéreo en otros incidentes 6.Valorar la distancia interhospitalaria dentro de la comunidad 7.Otros

VALORACIÓN INICIAL La valoración inicial casi siempre se realiza en el mismo lugar donde se ha producido el accidente y consiste en la identificación y tratamiento de las lesiones que supongan un riego vital inmediato: A.Vía aérea y control cervical B.Ventilación adecuada C.Circulación y control de hemorragias D.Daño neurológico E.Exposición

VÍA AÉREA Y CONTROL CERVICAL • 1. 2. 3. 4. 5.  1. 2. 3. 4. 5.

Valorar Nivel de conciencia Permeabilidad de la vía aérea La correcta ventilación y oxigenación del paciente Descartar un posible neumotórax Tratar como posible lesión cervical Realizar Elevación de la mandíbula con fijación de la cabeza Garantizar la permeabilidad de la vía aérea Inspección, auscultación, palpación y percusión de ambos hemitórax Solucionar el neumotórax a tensión antes del vuelo Estabilizar la columna cervical con collarín cervical sin descuidar el control bimanual de la columna cervical

VENTILACIÓN • Valorar 1. Busque signos de: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

 1. 2. 3. 4.

neumotórax abierto, volet costal, hemotórax masivo, taponamiento cardiaco, disección aórtica, rotura tráqueo-bronquial, contusión miocárdica, rotura diafragmática

Realizar Administrar O2 a alto flujo Aislar la vía aérea si procede Ventilación a presión positiva SNG si procede

INTERVENCIÓN MEDICA AÉREA

CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS  1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.  1. 2. 3. 4. 5. 6.

valorar Signos y síntomas de shock hipovolémico Buscar hemorragias Canalizar dos vías venosas Relleno capilar, perfusión de la piel, temperatura, sudoración Valoración del estado tensional Buscar signos de taponamiento pericárdico Monitorización ECG, Sat O2 realizar Comprimir los puntos de sangrado y elevar el miembro sangrante Valorar la indicación o contraindicación del uso de torniquetes Administrar cristaloides y/o coloides. Valorar drogas vasoactivas Revaluar el riesgo de hemorragia antes de subir al helicóptero Determinar el traslado a un hospital adecuado Proporcionar al paciente una adecuada analgesia y sedación

DAÑO NEUROLÓGICO • valorar 1.Nivel de conciencia escalas AVDN y Glasgow 2.Tamaño y reactividad de la pupilas 3.Focalidad neurológica • Realizar 1.Asegurar la vía aérea, oxigenación y circulación 2.Asegurar adecuada analgesia y sedación. 3.Mantener la sedación y relajación 4.Determinar el traslado a un hospital adecuado

EXPOSICIÓN • Valorar 1. Lesiones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cabeza, Cuello, Tórax, Abdomen Miembros superiores Miembros inferiores Espalda

 Realizar 1. Retirar las ropas del paciente protegiéndolo de la hipotermia y garantizando su intimidad 2. Movilizar al paciente en bloque 3. Una vez realizada la valoración antero posterior se debe cubrir al paciente para estabilizar su temperatura 4. Adaptar la temperatura del helicóptero a la situación del paciente

VALORACIÓN SECUNDARIA DEL TRAUMA GRAVE • Historia y mecanismo de lesión: De forma simultánea a la asistencia, un miembro del equipo deberá obtener la mayor información del paciente y de testigos, familiares, primeros intervinientes, etc.., sobre los aspectos siguientes: 1. Enfermedades previas o antecedentes personales 2. Alergias o intolerancia a fármacos 3. Cirugías previas 4. Tratamiento actual 5. Ultima ingesta alimenticia 6. Acciones realizadas al paciente por los primeros intervinientes, así como la información sobre el estado, la posición inicial y la biomecánica del accidente Todo esto nos ayudará a prever complicaciones y así poder anticiparnos en la toma de decisiones

INTERVENCIÓN MEDICA AÉREA

VALORACIÓN SECUNDARIA •

cabeza

Nivel de conciencia y escala de Glasgow

Explorar la cabeza en busca de lesiones



región maxilofacial

Valoración de los ojos: pupilas, desviación de la mirada. Ojos de mapache

Buscar heridas o prominencias óseas en cara

Buscar otorragia, otorrea, rinorragia, rinorrea

Explorar los pares craneales



cuello

Buscar puntos de dolor

Apófisis espinosas

En el cuello buscaremos la presencia de hematomas. Signo de Battle

Auscultar los pulsos carotídeos y el relleno de las venas del cuello

Desviación de la tráquea

VALORACIÓN PARES CRANEALES • • • • • • • • • • • •

I – Nervio Olfatorio II – Nervio óptico III – Nervio óculomotor IV – Nervio patético V – Nervio Trigémino VI – Nervio Motor ocular externo VII – Nervio Facial VIII – Nervio Auditivo IX – Nervio Glosofaríngeo X – Nervio Neumogástrico XI – Espinal XII – Nervio Hipogloso

VALORACIÓN PARES CRANEALES •

•

I – Nervio Olfatorio: controla el olfato. Para evaluarlo se usa jabón y café. Sustancias de olor áspero (como el amoníaco) estimulan las terminaciones intransales sensoriales de dolor del Vº par craneal. Con los ojos cerrados se explora cada narina por separado tapando una cada vez. II – Nervio óptico: controla la visión central y periférica. Se explora leyendo un texto y preguntando por cuántos dedos ve a unos 15-20 cm frente a él. Para evaluar la visión periférica: el paciente se cubre un ojo y mira la nariz del explorador. Mueve los dedos índice para comprobar los campos visuales superior e inferior y en el campo visual periférico. III – Nervio óculomotor: controla la constricción pupilar. Para evaluar este reflejo en el paciente, llevar la luz de la linterna desde la periferia exterior hacia el centro de cada ojo con la luz ambiental atenuada. Describir el tamaño de la pupila en mm. Además, verificar si presenta ptosis palpebral IV – Nervio patético: actúa como una polea para mover los ojos hacia abajo y hacia la punta de la nariz. Para evaluarlo, el paciente debe seguir con la mirada el dedo del terapeuta, mientras éste lo mueve hacia abajo y hacia la nariz. V – Nervio Trigémino: Cubre la mayor parte de la cara. Comprobar la sensibilidad en las tres áreas del trigémino con un paño suave y un objeto opaco: la frente, la mejilla o mandíbula, también el cuero cabelludo. Se evalúa la función motora de los músculos temporal y masetero mediante la apertura de la mandíbula.

VALORACIÓN PARES CRANEALES •

•

• •

•

VI – Nervio Motor ocular externo: controla el movimiento horizontal de los ojos. Para evaluar su función, pide al paciente que intente mirar hacia cada oreja, después que siga tus dedos a través de una X grande en el aire y una línea horizontal a través de ella. Observa si presenta nistagmo o contracciones nerviosas del ojo. VII – Nervio Facial: Controla los movimientos faciales y de la expresión. Valorar la simetría facial: que arruga la frente, que cierra los ojos, que sonríe, que frunce los labios, que muestra los dientes y que infla las mejillas. Ambos lados de la cara deben moverse simétricamente. Cuando el paciente sonría, observa si los pliegues están hipotónicos o aplanados. VIII – Nervio Auditivo: controla la audición. Se evalúa frotando con los dedos ambos pabellones auditivos. IX – Nervio Glosofaríngeo / X – Nervio Neumogástrico: inervan la lengua y la garganta (faringe y laringe) respectivamente, y se evalúan juntos. Se debe evaluar el sentido del gusto en la parte posterior de la lengua y la capacidad para tragar. Además se le pide al paciente que abra la boca y diga “AAHHH” para ver que la úvula está en la línea media y el velo paladar se eleva. XI – Nervio Espinal: controla el cuello y los hombros. Para evaluar su función, se levantan los hombros y se observa el movimiento del músculo trapecio. Después, se gira la cabeza para evaluar el músculo esternocleidomastoideo. XII – Nervio Hipogloso: Inerva la lengua. Para evaluarlo pídele al paciente que saque la lengua que debería estar en la línea media.

VALORACIÓN SECUNDARIA  tórax 1. Anterior y lateral 2. Valorar hematomas, lesiones, deformidades y asimetrías 3. Auscultar para descartar neumotórax o hemotórax 4. Confirmar presencia de latido para descartar actividad eléctrica sin pulso 5. Palpar delicadamente la parrilla costal 6. Valorar las clavículas y escápulas 7. ECG estándar completo para descartar signos de isquemia aguda  abdomen 1. Determinar lo antes posible si es quirúrgico: defensa 2. Inspección antero lateral: buscar hematomas, lesiones, deformidades 3. Auscultar existencia de ruidos hidro-aéreos 4. Palpación por sectores 5. Percusión buscando timpanismo (aire) o matidez (liquido) 6. Masas pulsátiles

VALORACIÓN SECUNDARIA  pelvis 1. Inspección antero-lateral 2. No realizar maniobras extemporáneas de presión sobre espinas ilíacas, sínfisis del pubis y trocánteres en busca de fracturas ó inestabilidad 3. Inmovilizar con faja pélvica de presión para disminuir las hemorragias y limitar su morbimortalidad 4. Explorar los órganos genitales externos, realizar tacto rectal para comprobar tono del esfínter y descartar presencia de sangre, en mujeres explorar la vagina para descartar fractura de pelvis abierta 5. Observar presencia de sangre en la ropa interior, frecuente en accidentes de vehículos de dos ruedas. Contraindicado SV

VALORACIÓN SECUNDARIA  extremidades 1.Examinar las extremidades superiores e inferiores 2.Buscar deformidades, signos de inflamación 3.Palpar pulsos distales 4.Observar sensibilidad, color y temperatura

VALORACIÓN SECUNDARIA  espalda 1. Rotar al paciente en bloque fijando el eje cabezacuello, hombros, pelvis, MMII hasta la posición de decúbito lateral 2. Inspeccionar la espalda buscando lesiones, deformidades, puntos dolorosos 3. Recorrer las apófisis espinosas buscando deformidades, puntos dolorosos

MANIOBRAS DE LA VALORACIÓN SECUNDARIA  1. 2. 3.  1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cabeza Asegurar una adecuada oxigenación cerebral: OIT si precisa Contener hemorragias Prevenir una posible lesión cerebral secundaria Región maxilofacial Mantener vía aérea permeable Control de hemorragias Retirar las gafas si las llevara Limpieza de cuerpos extraños en cavidad ocular Valorar el mantenimiento de audífonos en pacientes con hipoacusia Protección ocular del reflejo por el rotor principal para evitar vértigos Protección auditiva

MANIOBRAS DE LA VALORACIÓN SECUNDARIA  Cuello 1. Mantener una correcta alineación e inmovilización cervical + control bimanual durante la exploración, transferencia y embarque. El collarín cervical no garantiza la completa inmovilización 2. Una vez finalizada añadir protectores laterales a la inmovilización definitiva 3. Controlar hemorragias 4. Fijar cuerpos extraños

MANIOBRAS DE LA VALORACIÓN SECUNDARIA

 Tórax 1. Descompresión y drenaje torácico si procede antes del embarque 2. Asegurar drenajes torácicos 3. Drenaje pericárdico si procede 4. IOT si no se ha hecho antes 5. Fijación del tubo endotraqueal (TET) 6. Confirmación del TET mediante detector esofágico o capnografía continua 7. Ajustar los parámetros de ventilación 8. Ajustar las alarmas sonoras y visuales 9. Asegurar correcta analgesia y sedación 10.Observar el color y sus movimientos torácicos 11.Observar la apertura y cierre de la válvula del respirador durante el vuelo 12.Colocar los drenajes por debajo del paciente 13.Fijar cuerpos extraños del tórax 14.Valorar la utilización de dispositivos de inmovilización 15.Comprobar parches torácicos externos en neumotórax abierto 16.Control de fragmentos móviles torácicos

MANIOBRAS DE LA VALORACIÓN SECUNDARIA  Abdomen 1.Traslado a un centro quirúrgico adecuado 2.Inmovilización de cuerpos extraños 3.Canalización de vías venosas de gran calibre 4.Reposición de volumen según respuesta hemodinámica, valorar mantener al paciente en hipotensión controlada si no hay peligro para la Presión de Perfusión Cerebral 5.Valorar la administración de drogas vasoactivas si tras reponer el volumen no se estabiliza el paciente 6.Asegurar analgesia y sedación adecuada

MANIOBRAS DE LA VALORACIÓN SECUNDARIA  1. 2. 3.

Extremidades y espalda Contener las hemorragias Asegurar analgesia adecuada Inmovilizar las lesiones en la posición anatómica más adecuada 4. Tras la fijación de férulas comprobar antes de embarcar el estado neurovascular del miembro inmovilizado: a) Recordar que las férulas neumáticas ganarán presión con la altura y podrán comprimir en exceso el miembro inmovilizado b) Recordar que los dispositivos de vacío perderán presión con la altura por lo que habrá que vaciarlos más en vuelo c) Si se desciende desde altitud ocurrirá lo contrario con los pasos a y b

REVALUACIÓN NEUROLÓGICA EN VUELO 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nivel de conciencia Si se deteriora el nivel de consciencia revisar la oxigenación y el estado de perfusión cerebral Exploración sensitiva de los miembros Si presenta parálisis o paresias sospechar lesión del SNC o médula espinal Durante el vuelo observar signos de decorticación o descerebración Si algo de esto ha ocurrido, se había previsto mal

CUIDADOS ANTES DEL TRASLADO • • • • •

Situación de estabilidad. Aseguramiento de la vía aérea. Control hemodinámico. Inmovilización adecuada. Control del dolor, la sedación y el estrés

CONSIDERACIONES ANTES DEL TRASLADO 1. Garantizar una adecuada oxigenaci贸n. 2. Garantizar una adecuada analgesia, sedaci贸n o relajaci贸n. 3. Inmovilizar adecuadamente al paciente y fijar todos los aparatos de electro-medicina 4. Dar apoyo emocional al paciente y/o familiares 5. Mantener el confort, la temperatura y la intimidad del paciente 6. Informar correctamente a los familiares 7. Insertar sonda vesical o g谩strica si fuese necesario.

RECOMENDACIONES PREVIAS AL VUELO CON UN TRAUMA GRAVE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Realizar el embarque según procedimiento estándar. Inmovilizar y fijar adecuadamente al paciente. Solicitar la apertura del circuito de oxígeno y de los monitores de saturación periférica de O2 y de ETCO2 Ajustar los parámetros del respirador antes del arranque. Si no se ha realizado antes, evacuar el contenido de la sonda gástrica o vesical. Controlar los accesos venosos y la fijación de tubos y vías. Realizar aspiración de secreciones si procede Administrar un bolo de sedación, analgesia y relajación antes del embarque. Controlar la administración de sueroterapia

RECOMENDACIONES PREVIAS AL VUELO CON UN TRAUMA GRAVE 10. 11. 12. 13.

En caso de lesión neurológica, mantener vigilados los parámetros básicos. Evitar los sistemas de drenaje cerrados y con válvulas de un sólo sentido. Los fluidos a perfundir deberán estar en envases de plástico. Tener especial cuidado con los cambios de temperatura y adoptar las medidas oportunas. 14. Una vez arrancado, comprobar si la monitorización funciona correctamente y dar la conformidad al piloto para el despegue. 15. Durante el vuelo deberemos mantener una vigilancia continua del paciente así como de los posibles cambios o alarmas que se produzcan. 16. Es necesario disponer de un plan de emergencia consensuado en caso de emergencia médica o aeronáutica.

RECOMENDACIONES PREVIAS PARA TRASLADOS SECUNDARIOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Emplear el tiempo necesario en conocer el motivo del traslado. El estado actual del paciente. La evolución durante las últimas horas. Si es posible, el paciente permanecerá en ayunas al menos 6 horas antes del traslado. Conocer si la hidratación I.V. previa previene complicaciones. Hacer una revisión exhaustiva de las pruebas de imagen realizadas. Revisar la documentación para el transporte y aportar pruebas realizadas. Informar a los familiares y permitirles que expresen sus dudas.

RECOMENDACIONES PARA EL VUELO 1. 2. 3.

Oxigenoterapia con mascarilla de alta concentración Intubación, drenaje torácico y ventilación mecánica Si no es posible la intubación, se debe valorar la utilización de dispositivos de ventilación alternativos 4. Canalizar 2 vías venosas o valorar la posibilidad de vía central o intraósea 5. Administrar fluidoterapia según la situación clínica y hemodinámica, inicialmente cristaloides 6. Controlar las hemorragias 7. Utilizar sistemas de presión en sueros en caso necesario 8. Evitar sueros de cristal 9. Fijar los sueros a los soportes 10. Asegurar los accesos venosos 11. Fijar las bombas de perfusión

RECOMENDACIONES PARA EL VUELO 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Utilizar opiáceos sin dosis techo y/o ketamina IV Explicar al paciente el motivo y características del traslado Utilizar técnicas de relajación en caso necesario (contacto físico y visual) Inmovilizar las fracturas con férulas maleables Colocar el respirador y monitor para facilitar su visión Fijar todos los sistemas de drenaje Abrigar al paciente Ofrecerle ver el paisaje si fuese posible Trasladar al paciente siempre en el colchón de vacío

PROCEDIMIENTOS VASCULARES • Vía venosa periférica. Es la más fácil, accesible y frecuente Indicaciones: 1. Administración de fármacos. 2. Extracción de muestras Material: 1. Cánula intravenosa, Palomilla, Angiocatéter. 2. Guantes, compresor, gasas y antiséptico. 3. Solución para perfusión, sistema de perfusión y llave de tres pasos 4. Dispositivo para fijarla

PROCEDIMIENTOS VASCULARES •

Vía intraósea.

Indicaciones: 1. En ausencia de vía IV cuando es urgente la administración de fármacos o líquidos como segunda vía de elección. Material: 1. Gasas estériles, guantes y solución antiséptica. 2. Jeringa de 10 ml, llave de tres pasos y sistema de suero purgado. 3. Aguja intraósea, si no fuera posible se puede utilizar un catéter de punción lumbar de 18-19 g. 4. Apósito, cinta adhesiva, pinzas de Kocher, conexión, sistema de presión

PROCEDIMIENTOS VASCULARES •

Vía venosa central.

Indicaciones: 1. Acceso venoso cuando existe colapso periférico 2. Monitorización hemodinámica. 3. Aporte de volumen de forma rápida Material: 1. Guantes y gasas estériles. 2. Antiséptico local. 3. Suero salino fisiológico en ampollas. 4. Jeringas de 5 y 10 cc, agujas intramusculares. 5. Juego con catéter de 1 a 3 luces, guía, dilatador y aguja de punción. 6. Seda para fijar a la piel y bisturí

Vﾃ好EO T11-1

PROCEDIMIENTOS VASCULARES •

Vena umbilical.

Indicaciones: 1. Acceso inmediato apara perfusión de líquidos i.v. y medicación en la reanimación del recién nacido. 2. Monitorización de PVC. 3. Acceso venoso central de larga duración en R.N. Material: 1. Gasas estériles, guantes, solución antiséptica y paño estéril. 2. Pinzas de disección acodadas 3. Catéter umbilical venoso de 5 F para neonatos con peso <3.500 g y de 8 Fr para >3.500g. 4. Llave de tres pasos, jeringa de 5 ml, SSF, y dilución de heparina al 1%. 5. Bisturí, seda de 3/0 y esparadrapo.

PROCEDIMIENTOS CARDIOVASCULARES • Realización de electrocardiograma. Indicaciones:  Determinación de la actividad eléctrica del corazón     

Arritmias Bloqueos aurículo-ventriculares Bloqueos de rama Signos de isquemia Morfología cardiaca

Material:  monitor,  cable de 12 derivaciones,  electrodos,  gasas,  suero fisiológico,  rasuradora  gel conductor.

ECG

PROCEDIMIENTOS CARDIOVASCULARES • Pericardiocentesis. Indicaciones: compromiso hemodinámico por sospecha de taponamiento cardiaco Material: - monitor desfibrilador, - guantes, gasas, antiséptico, - catéter de 14 G largo, - jeringa de 10 o 20 ml - suero salino fisiológico - llave de tres pasos.

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA VÍA AÉREA • Intubación endotraqueal Indicaciones: aislamiento de la vía aérea en situaciones en que el paciente no es capaz de soportarla permeable Material: - Guantes - Balón de reanimación - Aspirador de secreciones - Oxígeno - Laringoscopio - Tubos endotraqueales de distinto calibre - Pinza de Maguill - Lubricante - Fiador - Jeringa de 10 cc - Fonendoscopio - Venda de gasa, esparadrapo o dispositivo para fijar el tubo

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA VÍA AÉREA • Aspiración de secreciones Indicaciones: Eliminar las secreciones que ocluyen total o parcialmente la vía aérea. Material: - guantes - aspirador - sondas de aspiración de diferentes calibres - gasas.

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA VÍA AÉREA • Cánula esofágica traqueal. Indicaciones: alternativa a la intubación endotraqueal, permite la ventilación y la oxigenación eficaz tanto si se coloca en esófago como en la tráquea. Material: - guantes, - oxígeno, - balón de reanimación, - fonendoscopio, - aondas de aspiración, - lubricante, - tijeras, - vendas, - jeringas de 100 y 15 ml - set de Combitube

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA VÍA AÉREA • Mascarilla laríngea. Indicaciones: Cuando es necesario el establecimiento de una vía respiratoria permeable y no es posible la intubación endotraqueal. Material: - guantes - tijeras - vendas - sondas de aspiración - lubricante - aspirador - oxígeno - balón de reanimación - fonendoscopio - mascarillas de varios tamaños.

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA VÍA AÉREA • Cánula orofaríngea. Indicaciones: permeabilización de la vía aérea de forma provisional Material: - cánula orofaríngea - vendas

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA VÍA AÉREA • Cricotiroidotomia. Indicaciones: acceso a la vía aérea en situaciones de urgencia cuando la intubación endotraqueal no es posible. Material: - guantes, - gasas, - pinzas hemostáticas tipo Kocher, - antiséptico, - anestésico local, - oxígeno, - conexiones para la ventilación manual o mecánica - aspirador de secreciones - sondas de aspiración, - bisturí - suturas.

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA VÍA AÉREA • Punción cricoidea. Indicaciones: acceso a la vía aérea en situaciones de urgencia cuando la intubación endotraqueal no es posible. Material: - guantes, - gasas estériles, - antiséptico, - angiocatéter de 14 G, - llave de tres pasos - oxígeno.

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA VÍA AÉREA • Tubo de tórax. Indicaciones: Neumotórax espontáneo si existe clínica que comprometa al paciente, neumotórax a tensión, empiema, hemotórax y quilotórax. Material: - guantes - gasas, - antiséptico, - jeringa, - SSF, - anestésico local, - tubos de tórax varios calibres, - mosquito, - pinzas de Kelly, - bolsa de drenaje, - bisturí - suturas.

SONDAJES • Sondaje nasogástrico. Indicaciones: Alimentación, extracción del contenido gástrico y lavado gástrico. Material: - guantes, - gasas, - sonda gástrica - solución salina, - lubricante, - jeringa de cono ancho - fonendoscopio - esparadrapo, - bolsa colectora - equipo de aspiración

SONDAJES • Sondaje vesical. Indicaciones: control seguro de la diuresis, retención urinaria, vejiga neurógena. Material: - guantes, - gasas, - paños estéril, - catéter vesical (mujeres 14-16 F hombres 16-20 F) - antiséptico, - jeringa de 10 cc, - agua bidestilada, - lubricante urológico, - bolsa colectora - pinzas Kocher

PROCEDIMIENTOS EN TRAUMAS • Vendajes. Indicaciones: Cubrir apósitos, fijar férulas, realizar compresión, corregir deformaciones e inmovilizaciones. Material: - vendas crepé, - vendas de algodón, - vendas de gasa, - vendas de hilo, - tijeras - esparadrapo.

PROCEDIMIENTOS EN TRAUMAS • Dispositivo espinal y collarín cervical Indicaciones: En toda aquella extracción de pacientes traumáticos en posición de sedestación con sospecha de lesión en columna. Material: - inmovilizador de columna - collarín cervical

PROCEDIMIENTOS EN TRAUMAS • Férulas hinchables. Indicaciones: control de hemorragias e inmovilización provisional del miembro afectado. Material: - Férulas hinchables del miembro afectado

TRAUMA GRAVE PEDIÁTRICO El trauma grave es una de las principales cusas de morbimortalidad infantil en los países desarrollados, incluidas las discapacidades a largo plazo: físicas, psíquicas, funcionales y estéticas. Es consecuencia principalmente, de accidentes de tráfico, domésticos, deportivos y lesiones intencionadas y produce una mayor incidencia de traumatismos craneoencefálicos, torácicos y abdominales

OBJETIVO Y CONCEPTOS ESENCIALES 1. El elemento principal es la prevención 2. Una correcta secuencia de resucitación reduce la morbimortalidad del paciente crítico 3. Es necesario y primordial anticiparse a las posibles complicaciones que en el traslado por aire se deben resolver antes del traslado 4. El personal debe adaptarse a la patología pediátrica, dando un tratamiento definitivo lo antes posible, proporcionando al paciente los cuidados críticos optimizados 5. Para poder mejorar el pronóstico en la asistencia sanitaria al trauma pediátrico se optimizarán los recursos sanitarios prestando especial atención a distancias y lugares remotos, para los que el helicóptero es una herramienta insustituible

INTERVENCION MEDICA AEREA

TIEMPOS EN LA ATENCIÓN PEDIÁTRICA  MEDIA HORA DE PLATINO: los primeros 30 min, periodo más importante para la evolución posterior, en el que se desarrollan las respuestas funcionales y lesiones anatómicas.  HORA DE ORO: la primera hora tras el accidente  DÍA DE PLATA: día posterior al accidente

INDICACIONES

1. Distancia, cuando supera los 100 km 2. Reducción de todos los intervalos de la cadena 3. Trasladar al paciente donde se le va a dar el tratamiento y la atención especializada definitiva 4. Gravedad, aun tratándose de niños no hay que dejarse llevar por la presión social o familiar y se optimizarán los recursos

CONTRAINDICACIONES

1. Complicaciones difíciles de resolver en vuelo 2. Pacientes agitados que requieren sedación previa 3. Trauma torácico grave sin tratar

SE REALIZARÁN LAS MISMAS MANIOBRAS QUE UN TRAUMA GRAVE EN ADULTOS DESCRITAS ANTERIORMENTE

INTERVENCIÓN MEDICA AÉREA

PACIENTE QUEMADO GRAVE La quemadura es una lesión producida por energía térmica, transmitida por radiación, productos químicos o contacto eléctrico provocando una desnaturalización de las proteínas, edema y pérdida de líquido intravascular por un aumento de la permeabilidad vascular.

VALORACIÓN DE LA ESCENA Y CONTROL DE RIESGOS 1. 2. 3. 4. 5.

Ante quemaduras por llama la víctima deberá rodar por el suelo o bien cubrirlas con mantas o similares. Si la ropa está adherida a la piel se cortará y nunca tirar de ella Durante el enfriamiento de la quemadura evitar hipotermia En lugares cerrados se debe sospechar una intoxicación por monóxido de carbono retirando a la víctima del foco y administrando O2 al 100% En las quemaduras químicas la irrigación profusa con agua o suero fisiológico es el tratamiento inicial, las lesiones oculares requieren una irrigación constante. Los polvos químicos secos se deben cepillar antes de irrigar y nunca utilizar agentes neutralizantes En las quemaduras eléctricas se debe identificar la fuente de origen y desconectarla o apartar a la víctima usando un material aislante/no conductor

VALORACIÓN DE LAS QUEMADURAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Identificar el resto de lesiones existentes Evaluación continuada de la respuesta al tratamiento Valoración neurológica Inmovilización de fracturas y control de hemorragias Protección de las heridas con paños estériles húmedos Valoración de las quemaduras en profundidad y extensión

QUEMADURAS DE PRIMER GRADO

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO

QUEMADURAS DE TERCER GRADO

REGLA DE LOS 9% 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Cabeza = 9% MSI = 9% MSD = 9% T贸rax anterior = 9% T贸rax posterior = 9% Abdomen anterior = 9% Abdomen posterior = 9% Muslo izquierdo = 9% Muslo derecho = 9% Pierna y pie izquierdo = 9% Pierna y pie derecho = 9% Regi贸n perineal = 1%

REGLA DE LOS 9% 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Cabeza = 18% MSI = 9% MSD = 9% Tórax anterior = 9% Tórax posterior = 9% Abdomen anterior = 9% Abdomen posterior = 9% MII = 13’5% MID = 13’5% Región perineal = 1%

REPOSICIÓN HIDROELECTROLITICA EN LAS PRIMERAS 24 HORAS EVACUACIÓN A CENTRO DE QUEMADOS •Niños con más del 10% de SCQ •Quemaduras eléctricas, de vía aérea y edades extremas •Pacientes con patología renal, cardiaca o pulmonar •Quemaduras graves: cara, manos, pies, genitales y grandes articulaciones Para calcular la reposición de Ringer lactato se individualizará el tratamiento utilizando la fórmula de Parkland repartiendo la mitad del volumen que se debe perfundir en las primeras 8 h y el resto en las 16 h restantes Adultos: 4 ml/kg/% SCQ Niños: 3 ml/kg/% SCQ

ANALGESIA DEL QUEMADO GRAVE 1. Fentanilo: analgésico opiáceo 100 veces más potente que la morfina de acción rápida pero corta  1-2 microgramos/kg de peso evaluando respuesta analgésica y repercusión hemodinámica o a nivel del SNC  Para la ampolla de 3 ml = 150 microgramos, diluir hasta 10 ml de SSF y administrar 5 ml de la solución para un adulto de unos 75 kg. Lo que resultaría 1 microgramo/kg

2. Ketamina: anestésico no barbitúrico disociativo: • Dosis analgésica: 0.3-0.7 mg/kg IV. • Dosis hipnótica: 1-2 mg/kg IV • Inicio de acción a los 30-60 seg. Duración de la acción 5-15 min

3. Prevención de úlcera de estrés: • Omeprazol: 40 mg IV • Ranitidina: 50 mg IV

HIPOTERMIA Situación en la que la temperatura corporal media a nivel del esófago se encuentra por debajo de los 35ºC y el organismo es incapaz de generar calor suficiente para elevarla a límites normales La temperatura corporal es regulada por el hipotálamo, responsable de mantener los procesos de termogénesis y termólisis en equilibrio para conseguir una temperatura de 37ºC +/-1ºC

HIPOTERMIA

TIPOS DE HIPOTERMIA 1. Según la temperatura central obtenida se pueden definir 3 grados de hipotermia: a) Leve: cuando se sitúa entre 35ºC y 32ºC b) Moderada: entre 32ºC y 28ºC c) Grave: cuando se sitúa por debajo de los 28ºC 2. Por el tiempo de exposición al frío se clasifican en: a) Hipotermias agudas: cuando la pérdida ocurre en una exposición <6 h b) Hipotermias subagudas: cuando los mecanismos generadores de calor se agotan y no pueden superar el frío c) Hipotermia crónica: cuando se produce una exposición a una temperatura levemente fría pero prolongada

SÍNTOMAS DE LA HIPOTERMIA LEVE  Temblor  Vasoconstricción cutánea  Aumento del flujo sanguíneo cerebral  Aumento de la diuresis  Taquicardia  Taquipnea

SÍNTOMAS DE LA HIPOTERMIA MODERADA  Alteración visual  Alteración auditiva  Alucinaciones  Hipotensión arterial  Irritabilidad cardiaca con arritmias  Midriasis  Rigidez

SÍNTOMAS DE LA HIPOTERMIA GRAVE  Coma  Reflejo fotomotor lento: Pupilas midriáticas y fijas  Pulso imperceptible  Rigidez  Palidez  Fibrilación ventricular o asistolia

FACTORES QUE FAVORECEN LA HIPOTERMIA  EDAD  FÁRMACOS O DROGAS

 ENFERMEDADES ENDOCRINAS  ENFERMEDADES DEL SNC

 ALTERACIÓN EN LA PERFUSIÓN  ALTERACIONES EN LA INTEGRIDAD DE LA PIEL  ACTIVIDAD FÍSICA  ENFERMEDAD MENTAL  ENTORNO  IATROGENIA

ANCIANOS Y NIÑOS VASODILATADORES ALCOHOL BARBITÚRICOS HIPOTIROIDISMO HIPOGLUCEMIA TCE ACV LESIÓN MEDULAR SHOCK QUEMADURAS CONGELACIONES INMOVILIDAD DEMENCIA TEMPERATURA TIEMPO DE EXPOSICIÓN PERFUSIÓN I.V. DE SUEROS FRÍOS AIRE GENERADO POR EL ROTOR PRINCIPAL

TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA

1. 2. 3. 4. 5.

Aislar del frío Valorar inicio y fin de la RCP Reposición de volumen Asegurar ventilación y oxigenación Administrar fármacos evitando los vasoactivos y antiarrítmicos si la temperatura es <30ºC 6. Fibrilación ventricular, no desfibrilar hasta alcanzar una temperatura >30ºC 7. Control endocrino-metabólico: vigilar hipoglucemia, acidosis metabólica, hiperpotasemia 8. Control de complicaciones

SITUACIONES EN LAS QUE NO ESTÁ INDICADA LA RCP 1. Cuerpo congelado que impide la modificación de la postura corporal del paciente 2. Boca y/o nariz bloqueadas por el hielo 3. Congelación de los globos oculares 4. Lesiones incompatibles con la vida 5. Temperatura central, timpánica o rectal inferior a la temperatura ambiental

RECALENTAMIENTO DEL PACIENTE •     

Bolsa de hipotermia Mantas térmicas de aire conectadas a la salida de la calefacción Mantas térmicas aluminizadas Bolsas de calor químico Calentador de líquidos intravenosos Calienta sueros manteniéndolo a una temperatura de entre 37ºC y 40ºC  Sistemas portátiles de aire caliente

HELITRANSPORTE PERINATAL  1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Requisitos Detección y remisión de casos de alto riesgo Conocimiento de la historia obstétrico-pediátrica durante al activación Entrenamiento continuo en este tipo de intervenciones Información precisa por parte del CCU Personal con experiencia y conocimientos específicos en esta etapa de la vida Material específico revisado y en plena disposición de uso Procedimientos y protocolos conocidos tanto por los intervinientes como por el CCU Apoyo informático y logístico del hospital emisor en casos de traslados secundarios Apoyo logístico del centro demandante

VALORACIÓN DE LA EMBARAZADA Estado fisiológico  Síntomas de gravedad 1. Diferentes valores de constantes 1. Amortiguamiento por el útero gravídico

2. Fiebre 3. Posibilidad de sangrado importante 4. Antecedentes obstétricos y personales 1. HTA 2. Diabetes Mellitus

5. Información sobre otras maniobras: a) Maniobras de Leopold b) Auscultación fetal c) Tacto vaginal, si no presenta hemorragia d) Localización de la cabeza fetal en el estrecho inferior 6. Escala de previsión de inminencia del parto de Malinas

ESCALA DE MALINAS VALOR

VALORACIÓN

PARIDAD

PRIMÍPARA

SECUNDÍPARA

MULTÍPARA

DURACIÓN DEL PARTO

<3 HORAS

3-5 HORAS

>5 HORAS

DURACIÓN DE LAS CONTRACCIONES

<1 MINUTO

1 MINUTO

>1 MINUTO

INTERVALO DE LAS CONTRACCIONES

>5 MINUTO

3-5 MINUTO

<3 MINUTO

ROTURA DE BOLSA

RECIENTE

>1 HORA

TOTAL PUNTUACIÓN

RESULTADOS: – <5: Hay tiempo – 5-7: Si pujos, parto inminente – >7: Parto inminente

Dilatación cervical

Primípara

Secundípara

Multípara

5 cm

1 h 30 m

7 cm

30 min

9 cm

30 min

Minutos

Completa

Parto

LIMITACIONES 1. Es difícil predecir el momento exacto del parto pero hay que acordar si sucederá en vuelo o no 2. Puede haber un agravamiento hemodinámico si cursa con una hemorragia obstétrica: 1. 2. 3. 4.

Placenta previa Abruptio placentae Inversión uterina Atonía uterina

3. Manifiesto de ansiedad y trastornos emocionales 4. Valorar el espacio físico donde se producirá el parto 5. Tener en cuenta la situación geográfica y la climatología 6. Disponer de una conexión continua con un obstetra 7. Conocer el material del que se dispone

INDICACIONES DE TRASLADO EN HELICÓPTERO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Amenaza de parto prematuro <32 semanas Parto múltiple <34 semanas Retraso de crecimiento intrauterino grave <34 semanas Malformaciones congénitas Incompatibilidad sanguínea grave Poli hidramnios u oligoamnios graves Hidropesía fetal Preclampsia grave Trombocitopenia Enfermedad metabólica Enfermedad materna grave

CONTRAINDICACIONES DE TRASLADO EN HELICÓPTERO  Parto inminente  Distres fetal grave  Prolapso de cordón o extremidades  Parto de nalgas

DISTRES FETAL GRAVE

ABRUPTIO PLACENTAE

PROLAPSO DE CORDÓN

PARTO INMINENTE

PARTO DE NALGAS

PARTO NORMAL

TRASLADO PEDIÁTRICO Y NEONATAL TRASLADO PEDIÁTRICO 1. Identificación del niño a) Resumen de la historia clínica b) Tipos de lesiones y plan de actuación c) Estado respiratorio 2. Registro de enfermería a) Signos vitales b) Temperatura c) Glucemia evolutiva d) Analgesia y sedación recibida e) Hemorragias f) Accesos vasculares g) Tipos de perfusiones h) Drenajes y balance de pérdidas y ganancias i) Informará a la familia de los riesgos del traslado

TRASLADO NEONATAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Historia familiar, perinatal materna y obstétrica Nombre, edad gestacional y fecha del parto Complicaciones del parto y posparto Tipo de parto Test de APGAR Adaptación y/o resucitación si se realizó Datos antropométricos Problemas en el periodo neonatal inmediato Estado respiratorio Test de riesgo de mortalidad pediátrico Parámetros de la incubadora Hidratación y termorregulación Temperatura corporal Glucemia Presión arterial PH Presión arterial de oxígeno

INTERVENCIÓN MEDICA AÉREA

PREPARACIÓN PARA EL TRANSPORTE 1. 2. 3. 4. 5.

Verificar que el material está disponible y en condiciones de uso El paciente será ingresado por el personal de vuelo nunca a pie de pista Se trasladará en caso posible con un familiar Se trasladará bien asegurado sobre el colchón de vacío No se iniciará el traslado hasta que el niño este hemodinámicamente estable 6. Valorar empleo de antitérmicos y sedantes 7. Asegurar una adecuada perfusión a través de una vena central 8. Monitorización cardiaca, temperatura, saturación O2, y ETCO2 9. Tener estructurados protocolos de tratamiento de intervención inmediata 10. Lavado de manos y antebrazos previo 11. Guantes estériles 12. Manipular lo menos posible al paciente

PREPARACIÓN PARA EL TRANSPORTE 13. Calentar el compartimento asistencial, no abriendo las puertas hasta el último momento 14. Mantener la incubadora a 35ºC/37ºC 15. Envolver al recién nacido 16. Administrar O2 húmedo y caliente 17. Administrar sueros templados 18. En las helisuperficies el frío aumenta por la presencia de viento por lo que aumenta el riesgo de hipotermia 19. Controlar el tubo endotraqueal 20. Controlar la vía venosa 21. Controlar el aumento de la presión intracraneal 22. Control de convulsiones 23. Control del nivel de conciencia 24. Tratar la agitación

PREPARACIÓN PARA EL TRANSPORTE 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

Aspiración de secreciones Auscultar antes de subir al helicóptero Evitar aspiraciones profundas y prolongadas Incrementar el O2 durante la transferencia No trasladar si el paciente está intubado y agitado: Relajar No suspender el control de la respiración durante el vuelo Usar filtro para fluidificar las secreciones Colocar una gasa húmeda en los parpados Vigilar la presión de las férulas y sueros de cristal Rellenar el fijador del tubo con líquido mejor que con aire Colocar una sonda nasogástrica y dar masajes abdominales Si no está intubado darle el chupete antes del despegue Solicitar al piloto un vuelo a menor altitud

VIDEO T11-2

TRANSFERENCIA AL HOSPITAL 1. Preparar al paciente para la movilización 2. Antes de la movilización administrar sedoanalgesia si fuera necesario 3. Tapar los oídos para la insonorización externa 4. El personal de la ambulancia permanecerá en su interior con las ventanillas subidas hasta recibir la orden de aproximarse 5. Esperar a la parada total de los rotores 6. Durante el traslado a la ambulancia evitar vascular la incubadora y prestar atención a una posible hipotermia 7. Al llegar al destino comunicar a algún familiar la finalización del traslado y su evolución 8. Transferencia oral y por escrito al médico y enfermera receptores, de toda la información clínica así como las incidencias durante el traslado

RECOMENDACIONES EN MONITORIZACIÓN

Monitorizaci贸n nivel de conciencia Glasgow motor ? ocular verbal OTRAS ESCALAS: AVDN

Muy compleja

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA • •

VIGILANCIA CLÍNICA VALORACIÓN EVOLUTIVA DE LESIONES

• •

SPO2 CAPNOGRAFÍA

•

PARÁMETROS DEL RESPIRADOR VOL. TIDAL VT, FR, PMEDIA, PMÁX Y PEEP

•

AUTOANÁLISIS DE GASES Y EAB PAO2, PACO2, EAB, BICARBONATO, ETC.

CONFIRMACIÓN POSICIÓN TUBO ENDOTRAQUEAL * CAPNOGRAFÍA Tráquea

Esófago

Bronquio derecho

* DETECTOR ESOFÁGICO

Tráquea

Esófago

MONITORIZACIÓN CIRCULATORIA Y HEMODINÁMICA

• •

VIGILANCIA CLÍNICA VALORACIÓN EVOLUTIVA

• •

ECG CONTINUO TA NO INVASIVA

•

OTROS PVC, TA INVASIVA, ETC.

PROTOCOLO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO ANAMNESIS SOMERA: Factores de riesgo cardiovascular EXPLORACIÓN CLÍNICA: Características del dolor, tiempo de evolución, cortejo vegetativo REALIZACIÓN DE ECG: SCACEST, SCASEST. BCRIHH MONITORIZACIÓN arritmias CONTROL DE CONSTANTES VÍAS VENOSAS ANALÍTICA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: - Control del dolor: Morfina, meperidina - Antiagregación: AAS, Clopidogrel, nuevos antiagregantes - Nitroglicerina si TAS > 90 mm Hg y FC > 50 lpm - Oxigenoterapia: SPO2>95% - Fibrinolisis vs angioplastia primaria TRASLADO MEDICALIZADO PREAVISO HOSPITALARIO

TRASLADO DE PACIENTE EN SHOCK •El shock es un deficiente perfusión tisular • Estadios evolutivos del shock:

COMPENSADO ESTADIO I NORMOTENSIÓN ESTADIO II HIPOTENSIÓN+OLIGURIA DESCOMPENSADO ESTADIO III FALLO MULTIORGÁNICO IRREVERSIBLE

TIPOS DE SHOCK. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SHOCK

CARDIOGÉNICO

OBSTRUCTIVO

HIOPOVOLÉMICO

PERFUSIÓN

PALIDEZ

DIURESIS

OLIGURIA

ALIGURIA

ALTA

BAJA

ESTADO MENTAL

ANSIEDAD

SED

VENAS DEL CUELLO

INGURGITADAS

VACÍAS

PVC

ALTAL

ALTA

BAJA

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Pérdidas de sangre

< 750 cc

750 – 1500 cc

1500 – 2000 cc

> 2000 cc

Porcentaje de volumen sanguíneo perdido

< 15%

15 – 30%

30 – 40%

> 40%

< 100 lpm

100 – 120 lpm

> 120 lpm

> 140 lpm

TAS

Normal

Baja

Muy baja

Presión del Pulso

Normal o ligeramente disminuida

Disminuida

Relleno capilar

Normal

Retardado

Retardado o ausente

Frecuencia respiratoria

14 – 20 rpm

20 – 30 rpm

30 – 40 rpm

> 35 rpm

Diuresis

> 30 ml/h

20 – 30 ml/h

5 – 15 ml/h

0 – 5 ml/h

Nivel de conciencia

Ansioso

Intranquilo

Confuso

Confuso o estuporoso

Reposición de volumen

Cristaloides

Cristaloides + sangre

EFECTOS DE LA ACELERACIÓN Y DESACELERACIÓN Las aceleraciones son más paulatinas que en el transporte sanitario por carretera por lo que no se debe tomar ninguna precaución especial

EFECTOS DEL RUIDO Y VIBRACIONES

Durante las vibraciones puede ocurrir destrucci贸n de tejidos y capilares sangu铆neos y desarrollarse una respuesta vegetativa, ventilatoria y circulatoria con hiperventilaci贸n y taquicardia

EFECTOS DE LA TEMPERATURA Los efectos secundarios de la hipotermia producen vasoconstricción periférica, escalofríos y temblores Se pueden alterar algunos fármacos como el Manitol que cristaliza. En caso de hipertermia pueden aparecer complicaciones metabólicas por sudoración profusa con afectación del equilibrio ácido-base

CUIDADOS ANTES DEL TRASLADO 1.Situación de inestabilidad: Todos aquellos pacientes con hipoxemia grave, inestabilidad hemodinámica o hipertensión intracraneal serán minuciosamente valorados y estabilizados. Se le trasladará en la postura que mejor convenga para su proceso patológico. 2.Asegurar la vía aérea: Si el paciente está intubado comprobar la colocación del tubo y aspirar la vía aérea. Sellar el manguito evitando la sobrepresión sobre la mucosa traqueal. Mejor utilizar agua destilada o suero salino fisiológico para el neumotaponamiento por una posible expansión de gases por la altura. Valorar la mecánica pulmonar para administrar una mejor ventilación y recalcular los parámetros del respirador. Es conveniente reducir el volumen tidal a administrar debido a la expansión de gases por la altura.

CUIDADOS ANTES DEL TRASLADO 1.Control hemodinámico: Monitorización cardiaca continua, presión arterial, Sat O2, ETCO2, catéteres vasculares fijos de forma segura desde antes de iniciar el traslado. La administración de fármacos en perfusión se realizará mediante bombas preferiblemente de jeringa 2.Inmovilización adecuada: El colchón de vacío supone un extra de confort y de mantenimiento de la temperatura además de ser muy útil en la inmovilización integral del paciente. Se fijará con correas a la camilla y al helicóptero

COMPLICACIONES DURANTE EL VUELO 1. • • • • • • •

VENTILATORIAS: Oclusión del tubo endotraqueal Extubación accidental Intubación selectiva Aspiración Atelectasia Desconexión del ventilador Fallo ventilatorio o débito de gases • Bronco espasmo • Neumotórax

2. • • • • 3. • • • • •

CARDIOCIRCULATORIAS Pérdida de algún acceso vascular Shock hipovolémico Edema agudo de pulmón P.C.R. NEUROLÓGICAS Aumento de la presión intracraneal Focalidad neurológica Convulsiones Disminución del nivel de conciencia Agitación

R.C.P. EN EL HELICÓPTERO

El objetivo de la emergencia es proteger la vida, restablecer la salud, aliviar el sufrimiento y revertir la muerte clínica. El uso de un recurso aéreo puede ser beneficioso en situaciones concretas influidas por la distancia, la accesibilidad, la gravedad del paciente aunque también se ve limitado por los costes económicos y las condiciones meteorológicas adversas

BRADICARDIA CON PULSO EVALUAR LA F.C. SI ES LA ADECUADA PARA EL CUADRO CLINICO. GENERALMENTE <50L.P.M. CON BRADIARRITMIA •MANTENER VIA AEREA PERMEABLE •OXIGENO (SI HIPOXEMIA) •MONITOR CARDIACP, TENSION ARTERIAL Y OXIMETRIA •DOS VIAS I.V. •ECG DE 12 DERIVACIONES CAUSAS BRADIARRITMA PERSISTENTE •HIPOTENSION •ESTADO MENTAL ALTERADO MONITORIZAR •SIGNOS DE SHOCK NO Y •MOLESTIA TORACICA ISQUEMICA OBSERVAR SI •INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

El diagnóstico de la arritmia y la situación clínica del paciente orientarán el tratamiento hacia una actitud expectante o a su resolución farmacológica o eléctricamente

ATROPINA (SI ESTA NO RESULTA) •MARCAPASOS TRANSCUTANEO Ó •DOPAMINA Ó •ADRENALINA

TAQUICARDIA CON PULSO EVALUAR LA F.C. SI ES LA ADECUADA PARA EL CUADRO CLINICO. GENERALMENTE >150 L.P.M. CON TAQUIARRITMIA •MANTENER VIA AEREA PERMEABLE •OXIGENO (SI HIPOXEMIA) •MONITOR CARDIACP, TENSION ARTERIAL Y OXIMETRIA

CAUSAS TAQUIARRITMA PERSISTENTE •HIPOTENSION •ESTADO MENTAL ALTERADO •SIGNOS DE SHOCK •MOLESTIA TORACICA ISQUEMICA NO •INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

¿QRS ANCHO? SI +-0.12sg

NO •2 VIAS I.V. Y ECG 12 DERIVACIONES •MANIOBRAS BAGALES •ADENOSINA (SI ES REGULAR) •BETABLOQUEANTES Ó CALCIOANTAGONISTAS

CARDIOVERSION SINCRONIZADA •SEDACION

•2 VIAS I.V. Y ECG 12 DERIVACIONES •AMIODARONA (SOLO SI ES REGULAR Y MONOMÓRFICO) •OTROS ANTIARRITMICOS El diagnóstico de la arritmia y la situación clínica del paciente orientarán el tratamiento hacia una actitud expectante o a su resolución farmacológica o eléctricamente

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA TAQUICARDIA CON SIGNOS Y SINTOMAS GRAVES •CON F.V. SUPERIOR A 150 LPM CARDIOVERSION INMEDIATA •CON F.V. INFERIOR Ó IGUAL A 150 LPM NO ES NECESARIA LA CARDIOVERSION INMEDIATA

MATERIAL PREPARADO PARA SU USO •MONITOR DE SATURACION DE OXIGENO •DISPOSITIVO DE ASPIRACION •VIAS I.V. •EQUIPO DE INTUBACION

ADMINISTRAR SEDOANALGESIA CARDIOVERSION SINCRONIZADA FIBRILACION AURICULAR: 120-200 J DE MANERA ESCALONADA T.V. MONOFORMICA ESTABLE: 100 J DE MANERA ESCALONADA FLUTER AURICULAR: 50-100 J DE MANERA ESCALONADA

R.C.P. EN EMBARAZADAS ALERTAR DE PARADA CARDIO-RESPIRATORIA HORA DE LA PARADA CARDIO-RESPIRATORIA COLOCAR EN DECUBITO SUPINO CON CUÑA BAJO EL FLANCO DERECHO INICIAR R.C.P. LIGERAMENTE MAS ARRIBA EN EL ESTERNON

INTERVENCIONES MATERNAS • NO RETRASAR LA DESFIBRILACION • ADMINISTRAR FARMACOS Y DOSIS HABITUALES • PERMEABILIZAR LA VIA AEREA • OXÍGENO AL 100% • CUIDADOS POSPARO CARDIACO • 2 VIAS I.V. • EVALUAR POSIBLE HIPOVOLEMIA • SI SE LE ADMINISTRA MAGNESIO IV/IO PREVIO A LA PCR NO ADMINISTRAR MAS MAGNESIO Y ADMINISTRAR 10ml DE CLORURO CALCICO IV/IO EN SOLUCION AL 10% Ó 30ml DE GLUCONATO DE CALCIO EN SOLUCION AL 10% •CONTINUAR CON LA R.C.P. ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA CESAREA

INTERVENCIONES OBTETRICAS CON UTERO GRAVIDO • REALIZAR DESPLAZAMIENTO UTERINO A LA IZQ PARA ALIVIAR LA COMPRESION AORTOCAVA •RETIRAR LOS MONITORES FETALES •PREAVISO A GINECOLOGIA Y NEONATOLOGIA •SI EN 4 MIN DE REANIMACION NO SE RECUPERA LA CIRCULACION REALIZAR CESAREA •CONSEGUIR EL PARTO ANTES DE LOS 5 MIN

POSIBLES FACTORES CONTRIBUYENTES HEMORRAGIA EMBOLIA COMPLICACIONES ANESTESICAS ATONIA UTERINA CARDIOPATIA HIPERTENSION/ECLAMPSIA DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA SEPSIS OTRAS

RCP EN DOMICILIO EQUIPO

FAMILIA

PACIENTE

PRIORIDADES 1. SEGURIDAD

2. CALIDAD DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE

DESFIBRILACIÓN EN VUELO Es excepcional que el paciente sufra una PCR no prevista, por lo que habrá que tener diseñado un plan si ocurre esta eventualidad. Antes de embarcar habrá que prever la posibilidad y riesgo que tiene el paciente de entrar en PCR por IAM, fibrinolisis o arritmias no tratadas. Embarcar al paciente en el colchón de vacío Si la parada cardiorespiratoria sobreviene durante el vuelo, iniciar compresiones e informar al piloto por si se decide realzar un aterrizaje de urgencia, lo cual llevaría unos 3 o 4 min y una vez en tierra se continuará con las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada.

DESFIBRILACIÓN EN VUELO Los desfibriladores bifásicos han demostrado ser más eficaces en revertir la FV. Si la onda es bifásica exponencial truncada, seleccionaremos 120150 J. Si la onda es bifásica rectilínea, seleccionaremos 120 J. La segunda descarga será de igual intensidad. Si no sabemos el tipo de onda bifásica seleccionaremos lo que indique el fabricante. En el caso de que esté recomendado desfibrilar, informaremos a la tripulación para tomar una decisión coordinada. Tanto paciente como piloto deben estar aislados. Es la única precaución que hay que tomar. Los pilotos no suelen estar muy convencidos de esta maniobra

DESFIBRILACIÓN EN VUELO En el caso que la desfibrilación tenga lugar durante el vuelo actuaremos de la siguiente manera: 1.“MEDICO” 2.“PILOTO” 3.“MEDICO” 4.“PILOTO” 5.“MEDICO”

NECESITO DESFIBRILAR CIERRO OXIGENO LISTO CABINA CARGO Y DESFIBRILO ADELANTE FIN DE LA DESFIBRILACIÓN

En el caso de tener que dar una nueva desfibrilación repetiremos los pasos anteriores

PARADA CARDIORESPIRATORIA VERIFICAR EL RITMO DESFIBRILABLE FV/TV ADMINISTRE UNA DESCARGA MANUAL BIFÁSICO 120-200 J MONOFÁSICO 360 J REANUDAR RCP VERIFICAR EL RITMO FV/TV CONTINÚE RCP MIENTRAS CARGA EL DESFIBRILADOR ADMINISTRE UNA DESCARGA REANUDE LA RCP ADMINISTRAR ADRENALINA REPITIENDO CADA 3 Ó 5 MIN O EN LA SEGUNDA DOSIS UNA DE VASOPRESINA CONTINÚE RCP MIENTRAS CARGA EL DESFIBRILADOR ADMINISTRE UNA DESCARGA REANUDE LA RCP CONSIDERAR ADMINISTRAR ANTIARRÍTMICOS, AMIODARONA, LIDOCAÍNA O MAGNESIO TRAS 5 CICLOS DE RCP VERIFICAR EL RITMO

PARADA CARDIORESPIRATORIA VERIFICAR EL RITMO ASISTOLIA/AESP INICIAR RCP 5 CICLOS SI DISPONEMOS DE VIA I.V/I.O ADMINISTRAR UN VASOPRESOR ADRENALINA O VASOPRESINA CONSIDERAR TAMBIÉN LA ATROPINA EN UNA ASISTOLIA LENTA REPETIR CADA 3 O 5 MIN HASTA 3 DOSIS VERIFICAR EL RITMO ASISTOLIA/AESP SI SEGUIMOS EN ASISTOLIA SGUIREMOS CON EL PASO 3 SI HAY ACTIVIDAD ELÉCTRICA COMPROBAREMOS PULSO Y SI LO TUVIÉRAMOS INICIAREMOS LA ATENCIÓN POS-RESUCITACIÓN

MANIOBRAS DE TRANSPORTE DE DONANTES A CORAZÓN PARADO 1. Compresiones torácicas externas manuales o con dispositivo automático 2. Ventilación mecánica mediante aislamiento definitivo de la vía aérea con fracción inspirada de oxígeno (FIO2) del 100%, volumen tidal de 6-10 ml/Kg y una FR de 12-15 rpm 3. Accesos venosos, evitando acceso venoso femoral 4. Perfusión de cristaloides de mantenimiento, evitando la perfusión de más de 50 ml/Kg/h 5. No se contempla el uso de fármacos vasoactivos 6. Se puede tratar la acidosis

PROCEDIMIENTO 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN • • • • • • • •

Edad del paciente entre 7 – 60 años Causa de la PCR médica o traumática sin excluir casos judiciales Aspecto externo no sugestivo de UDVP Ausencia de traumatismo importante en tórax y ausencia de sangre en TET Paciente sin enfermedades terminales conocidas PCR de filiación conocida y menor de 15 min hasta el inicicio de las maniobras de RCPA RCPA de duración superior a 25 min sin éxito Tiempo de isquemia caliente (desde el momento de la PCR hasta la llegada al hospital) no superior a 90 min

PROCEDIMIENTO 1. Notificación al centro coordinador de urgencias 2. Llamar al Coordinador de Trasplantes del hospital receptor para la activación del personal sanitario localizado 3. Activar a la policía para localización de la familia 4. Informar a la familia de que su pariente se encuentra en PCR que no responde al tratamiento y que su situación puede ser irreversible. Informar del hospital de traslado porque no podrá ir a bordo con el paciente 5. Continuar con compresiones de alta calidad hasta la transferencia en el cuarto de críticos del hospital receptor 6. Informar como Juicio Clínico: “Asistolia con RCP prolongada”

INFORMACIÓN PRECISA AL CENTRO COORDINADOR DE TRASPLANTES 1. Sexo 2. Edad 3. Peso 4. Antecedentes clínicos 5. Posible causa de la PCR, si se conoce 6. Filiación horaria de la PCR 7. Lugar de asistencia 8. Tiempo necesario aproximado para el traslado 9. Recurso en el que se va hacer el traslado 10. Si la familia tiene conocimiento de los hechos

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA La función del aparato respiratorio consiste en mantener unos niveles óptimos de oxígeno y una adecuada eliminación del anhídrido carbónico. Estas funciones son la de ventilación, perfusión sanguínea y difusión alveolo capilar. Si uno de estos pasos falla dará lugar a una insuficiencia respiratoria, hipoxia o hipercapnia bien por una reducción del O2 o por un aumento del CO2

CAUSAS MÁS PROBABLES 1. Disminución de la ventilación. Obstrucción de la vía aérea superior, sobredosis de fármacos inhibidores del centro de la respiración, enfermedades neuromusculares y síndromes de apnea del sueño 2. Alteraciones del paso de O2 de los pulmones a la sangre. Fibrosis pulmonar 3. Acumulación de líquido en los pulmones. Edema pulmonar, neumonías o hemorragia intrapulmonar 4. Desequilibrios en la relación ventilación/perfusión. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o embolia pulmonar 5. Reducción del flujo sanguíneo. Obstrucciones arteriales o hemorragias 6. Reducción de la hemoglobina. Anemia

CÓDIGO ICTUS Manifestaciones clínicas del ictus 1. Entumecimiento, parálisis de la cara, el brazo o la pierna de un hemisferio 2. Confusión repentina 3. Dificultad para hablar o entender 4. Pérdida de visión en uno o ambos ojos 5. Dolor de cabeza intenso, repentino y sin causa aparente asociada a nauseas y vómitos 6. Dificultad para andar, pérdida del equilibrio o coordinación.

CÓDIGO ICTUS •EVALUAR A.B.C . Y SIGNOS VITALES – – – – – –

TA SAT O2 FC ECG TEMPERATURA GLUCEMIA

•ADMINISTRAR OXIGENO •EVALUACIÓN DEL A.C.V. •HORA DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS •ACCESO I.V. Y ANALÍTICA •ANALGESIA Y TRATAMIENTO DE ALTERACIONES •PREAVISO HOSPITALARIO •ANTECEDENTES DEL PACIENTE •ESTABLECER HORA DE INICIO •EXAMEN NEUROLÓGICO: NIHSS •COMPROBAR LOS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA FIBRINOLITICOS •REPETIR EXAMEN NEUROLÓGICO •NO ADMINISTRAR ANTICOAGULANTES NI TRATAMIENTO ENTIPLAQUETARIO •INGRESO EN BOX VITAL

CÓDIGO ICTUS LOS 8 PRINCIPALES PASOS A SEGUIR DETECCIÓN

RECONOCIMIENTO RÁPIDO DEL ACV

DESPACHO

ACTIVACIÓN Y ENVIO INMEDIATO DE LA U.V.I. Ó HELICÓPTERO

DERIVACIÓN

IDENTIFICACIÓN, MANEJO Y TRASLADO URGENTE

DETERMINACIÓN TRIAGE APROPIADO A LA UNIDAD DE ACV DATOS

TRIAGE, EVALUACIÓN Y TTO

DECISIÓN

EXPERIENCIA EN ACV

DROGAS

TTO DE SÍNTOMAS Y ALTERACIONES

DISPOSICIÓN

INGRESO RÁPIDO EN BOX VITAL EN HOSPITAL CON UNIDAD DE ICTUS

CÓDIGO ICTUS EVALUACIÓN EVALUACIÓN INICIAL

• A.B.C. • NIVEL DE CONCIENCIA • MEDICIÓN CONSTANTE DE LOS SIGNOS VITALES

OBTENCIÓN DE ANTECEDENTES

• HORA DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS • AVERIGUAR SI ES EPILÉPTICO • ENFERMEDADES, LESIONES U OPERACIONES RECIENTES

EXPLORACIÓN FÍSICA

•EXAMEN GENERAL •ANOMALÍAS CARDIOVASCULARES •GLUCEMIA •TRAUMATISMOS •EXAMEN NEUROLÓGICO •GLASGOW •EVALUACIÓN DE A.C.V.

TRASLADO

• PROPORCIONAR AL HOSPITAL TODA LA INFORMACIÓN RECOGIDA • HOSPITAL MAS CERCANO CON UNIDAD DE ICTUS

INTERVENCIÓN MEDICA AÉREA

CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL CÓDIGO ICTUS 1. Edad entre 18 y 85 años, ambos incluidos 2. Diagnóstico ictus isquémico con déficit neurológico medible 3. Inicio de los síntomas 3 horas antes del inicio del TTO 4. Desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital no debe superar las 2 horas para ello debemos conocer la hora del inicio de los síntomas 5. Situación basal del paciente, índice de Rankin<2 6. Focalidad neurológica presente en el momento del diagnóstico

ESCALA DE RANKIN 0

ASINTOMÁTICO

SIN INCAPACIDAD IMPORTANTE. IABVD

INCAPACIDAD LEVE PARA REALIZAR ALGUNAS ACTIVIDADES, LAS REALIZA CON DIFICULTAD PERO SIN PRECISAR AYUDA

INCAPACIDAD MODERADA, NECESITA ALGUNA AYUDA

INCAPACIDAD MODERADAMENTE GRAVE, SIN NECESIDAD DE ATENCIÓN CONTINUA

INCAPACIDAD GRAVE, TOTALMENTE DEPENDIENTE Y NECESITA ASISTENCIA CONSTANTE

MUERTE

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN EN EL CÓDIGO ICTUS • • • • • • • • • • • •

• •

Paciente asintomático o leve (NIHSS < 4) o en proceso de recuperación Escala de coma de Glasgow <9 Sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea TCE, cirugía intracraneal o ictus en los 3 meses previos Cirugía mayor o traumatismo grave en los últimos 14 días Hemorragia activa o en los últimos 30 días Plaquetas por debajo de 100.000/mm3 Embarazo, lactancia o parto en los últimos 30 días Punción arterial en zona no comprimible en la última semana Antecedentes de hemorragia intracraneal, malformación arterio-venosa o aneurisma Punción lumbar en los últimos 7 días IAM en las últimas 4 semanas o complicado por pericarditis, aneurisma ventricular… Uso actual de anticoagulantes con INR >1.7 Heparina recibida en las últimas 24 h

ESCALA PREHOSPITALARIA DEL ICTUS DE CINCINNATI

PARÁLISIS FACIAL

•NORMAL: AMBOS LADOS SON IGUALES •ANORMAL: UN LADO NO SE MUEVE SINCRONIZADO CON EL OTRO

DESCENSO DEL BRAZO

•NORMAL: AMBOS BRAZOS SE MUEVEN IGUAL O NO SE MUEVEN •ANORMAL: UN BRAZO NO SE MUEVE O ESTA MAS BAJO QUE EL OTRO

HABLA ANORMAL

•NORMAL: EL PACIENTE NO ARRASTRA LAS PALABRAS Y USA LAS CORRECTAS •ANORMAL: ARRASTRA LAS PALABRAS, NO UTILIZA LAS PALABRAS CORRECTAS O NO PUEDE HABLAR

CLÍNICA SUGESTIVA DE ICTUS HEMORRÁGICO  Cefalea brusca e intensa  Deterioro del nivel de conciencia mantenido o progresivo  Vómitos sin vértigo  Rigidez de nuca  Antecedentes de HTA, alcoholismo o tratamiento anticoagulante  Cuadro desencadenado por maniobras de Valsalva

CLÍNICA SUGESTIVA DE ICTUS ISQUÉMICO • Síntomas que aparecen durante la noche, al levantarse por la mañana o con la primera micción • Progresión en horas • Antecedentes de accidente isquémico transitorio, cardiopatía isquémica, claudicación intermitente • Valvulopatía conocida

INTERVENCIÓN MEDICA AÉREA

INTRODUCCIÓN INICIAL DEL TRAUMA GRAVE  Traumatismos que ocurren como consecuencia de una exposición a una cantidad inapropiada de energía que excede a la tolerancia o resistencia del paciente. Causas más frecuentes de trauma externo en España  Accidentes de tráfico 34%  Suicidios 21%  Caídas 10%  Ahogamientos 7%  Envenenamientos 5%  Homicidios 3%  Otros 21%

TRAUMA TORﾃ，ICO GRAVE

EPIDEMIOLOGÍA • La segunda causa de muerte tras el TCE grave • 25% de todos los fallecidos por trauma grave - La mayor parte evitables • Mortalidad: 10% - Si aislado 5% - Si asociado a TCE o T abdominal 25% - Si coexisten TCE +TT + T abdominal 40% - Superior en niños (solo 5-10% de ingresos)

MANEJO Y VALORACION INICIAL • ABC • LESIONES DE RIESGO VITAL – OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA – TÓRAX INESTABLE (VOLET COSTAL, FLAIL CHEST) – NEUMOTÓRAX (NTX) A TENSIÓN – NEUMOTÓRAX SIMPLE / ABIERTO – HEMOTÓRAX (HTX) MASIVO – TAPONAMIENTO CARDIACO • DIAGNÓSTICO CLÍNICO EN LA VALORACIÓN INICIAL. RX NO NECESARIA

VALORACIÓN SECUNDARIA • Revaloración de las lesiones sospechadas • RX, TAC, ECO, SPO2, GAB • Otras lesiones: “potencialmente” letales: – Hemotórax no exanguinante – Contusión pulmonar – Rotura traqueobronquial – Contusión cardiaca (cerrada) – Lesión traumática de aorta – Rotura diafragmática – Lesión mediastínica (penetrante)

FISIOPATOLOGÍA • Hipoxia – Hipovolemia – Alteración v/q pulmonar – Alteraciones en las presiones intratorácicas

• Hipercapnia – Alteraciones en las presiones intratorácicas – Reducción del nivel de conciencia

• Acidosis – Hipoxia-Hipoxemia-Hipoxia tisular

MECANISMO LESIONAL

• Trauma cerrado – Deceleración – Compresión

• TX. Penetrante – Diferente comportamiento según agente productor

• Ambos DIFERENTE MANEJO INICIAL Y PRONÓSTICO

INCIDENCIA TRAUMATISMO CERRADO Pared torácica

Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas

* fx. costales * torax inestable * fx. esternal

50%

20% Les. cardiovasculares 25% Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial

* contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco

LESIONES ESPECÍFICAS FORMAS ANATOMOCLÍNICAS

FX. COSTALES 1 • • • • •

La lesión más frecuente en el trauma directo Ancianos > adultos >> niños Lesiones en anillo Costillas 5ª a 9ª Aislada/múltiples: busque lesiones asociadas

Manejo: – Oxígeno a alto flujo – Valore VM – Almohadillado suave – analgesia. – No vendajes circunferenciales – Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.

FX. COSTALES 2 MORTALIDAD HASTA 30 % •

Fracturas 1ª - 2ª – Más energía – Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios – Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales – Posible lesión arteria subclavia – Puede producir neumotórax

•

Fracturas 10ª - 12ª – Lesiones de órganos sólidos abdominales

PRESENTES HASTA EN UN 30 %

FX. ESTERNÓN • Infrecuente: 5-8% en tt cerrado • Altísima energía • Trauma frontal directo por: – Deceleración: volante, salpicadero – Otros objetos • Altísima energía - sospeche lesiones graves: – – – – –

Desgarro aorta torácica Rotura traqueo-bronquial Rotura diafragmática Tórax inestable Trauma cardíaco

CONTUSIÓN PULMONAR CONTUSIÓN /TAPONAMIENTO CARDÍACOS

MORTALIDAD 25-45 %

TÓRAX INESTABLE VOLET COSTAL • Causa: – Trauma cerrado (acc. tráfico) – Otras: Precipitados, laborales, Agresiones, trauma neonatal Ancianos FACTORES PRONÓSTICOS: • EDAD AVANZADA MORTALIDAD 25-40 %

•  7 FX. COSTALES

•  3 LES. ASOCIADAS • SHOCK • TCE GRAVE

TÓRAX INESTABLE 2 Manejo • • • •

Sospeche lesión medular aguda ABC, O2 Valore IOT  VM ( PEEP) Limite líquidos IV – Manejo  contusión pulmonar

• Monitor ECG • Traslado de alto riesgo a centro útil • Estabilización mecánica tórax

NEUMOTÓRAX SIMPLE • Incidencia – 10-30% TT cerrado – Casi en el 100 % del TT penetrante – Morbi-mortalidad depende de: • Atelectasias • Lesiones asociadasa

• Causas – – – –

Una fractura desgarra el pulmón Efecto bolsa de papel Espontáneo en jóvenes asténicos tras ejericicio, tos, viaje avión SD. Marfan

NEUMOTÓRAX ABIERTO • • •

Significativo si > 2/3 tráquea Mov. paradójico pulmón afecto Gran aumento del espacio muerto

• Manejo – – – – – –

Apósito oclusivo – valore NTX a tensión Oxígeno a alto flujo Valore VM a presión positiva Monitor ECG Limite líquidos IV Transporte de alto riesgo a centro útil

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• Trauma cerrado / penetrante • Hipoventilación muy grave • PCR en minutos DIAGNÓSTICO CLÍNICO

NTX OCULTO 20- 30 % Pequeño tamaño o RX d. supino

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN PROBABLES – Disnea grave - muy grave – Agitación, sensación de muerte – ACP silente – Shock intratable / colapso / PCR por AESP (DEM) • Taquicardia • Pulso débil y rápido – bradicardia – pcr • Hipotensión grave

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

MENOS PROBABLES 

Distensión yugular – ausente en hipovolemia



Percusión timpánica



Enfisema sc



Desviación traqueal hacia el lado sano



Cianosis (tardía)

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Manejo • Diagnóstico – resolución inmediata • ABC, O2, vía IV, monitor ECG • Drenaje inmediato – Con aguja – Tubo torácico • Valore IOT  VM • Traslado a centro útil

HEMOTÓRAX • Fisiopatología – – – –

Sangre en espacio pleural – máx. 3000 ml Incidencia 70 - 80% en TT penetrante/cerrado grave Freq. asociado a NTX. art. intercostal hasta 50 ml/min. Masivo  lesión cardíaca-grandes vasos DRENAJE INMEDIATO

– FP:

MORTALIDAD 50 % INMEDIATA 25 % 5-10 MIN. 25 % > 30 MIN.

• Hipovolemia • Reducción ventilación hemitórax afectado

HEMOTÓRAX • Manejo: – ABC + Líquidos  IOT  VM – O2 Alto flujo, Monitor ECG – Drenaje torácico, PREF. TUBO Torácico • Manejo preferente NTX VS. HTX

– Líquidos IV (normoperfusión moderada) – Transporte SVA a centro de referencia

DRENAJE TORÁCICO •

De emergencia NEUMOTÓRAX A TENSIÓN O CON IMPORTANTE DETERIORO HEMODINÁMICO DE CAUSA NO EXPLICABLE

•

Otras indicaciones ABSOLUTAS

RELATIVAS

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN ABIERTO O SIMPLE

FRACTURAS COSTALES Y VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA

HEMOTÓRAX

HIPOXIA E HIPOTENSIÓN GRAVES EN EL TX. TORÁCICO PENETRANTE

PCR (BILATERAL)

HIPOXIA E HIPOTENSIÓN GRAVES Y SIGNOS EN UN HEMITÓRAX

HEMOTÓRAX CIRUGÍA • • • •

Drenaje inicial > 1500 ml (20 ml/kg) Drenaje persistente > 500 ml/h (7 ml/kgxh) Hemotórax creciente en RX Hipotensión persistente a pesar de tto. adecuado, tras descartar otras fuentes • Descompensación tras resucitación inicial sin otra causa evidente

TRAUMA CARDIOVASCULAR SOSPECHA ANTE TODO TT GRAVE

• Contusión cardíaca • Taponamiento pericárdico • Disección/rotura aórtica

CONTUSIÓN CARDÍACA Manejo – ABC, O2 a alto flujo – Líquidos IV • Con precaución (crepitantes en bases, t4 niños…)

– Monitor ECG • Arritmias: tratamiento estándar • ECG x 12 por signos de isquemia aguda

– Vasopresores en hipotensión – Transporte en SVA a centro de trauma

TAPONAMIENTO CARDÍACO

• Manejo – ABC, O2 a alto flujo – Líquidos IV – Pericardiocentesis • Prehospitalaria – Transporte en SVA a centro de trauma

INTERVENCION MEDICA AEREA PERICARDIOCENTESIS

TAPONAMIENTO CARDÍACO

PERICARDIOCENTESIS DE EMERGENCIA

CLASE I

CLASE IIA

CLASE III

SHOCK EN EL TRAUMA GRAVE

GUIADA POR ECO

A CIEGAS

SHOCK CARDIOGÉNICO

GUIADA POR ECO

A CIEGAS

PCR

GUIADA POR ECO

A CIEGAS

DISECCIÓN/ROTURA AÓRTICA • Causas: – Acc. tráfico, precipitados, aplastamiento torácico, patadas de animales

– Tt cerrado (15% de todos los fallecidos en trauma cerrado)

• Presente en 1 de cada 6 fallecidos en accidentes – 85% de forma instantánea – 10-15% sobrevive al traslado • 1/3 en 6 h • 1/3 en 24 h • 1/3 en 3 ó más días

ES NECESARIO SOSPECHARLA

DISECCIÓN/ROTURA AÓRTICA • Manejo – ABC, O2 alto flujo – TAS mínima en la disección • Limitando el uso de líquidos – Transporte en SVA a centro de trauma • Dotado de cirugía vascular • Vigilando velocidad y vibraciones

TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA INDICACIONES ACEPTADAS EN EL TRAUMA PENETRANTE: - PCR CON ACTIVIDAD CARDIACA PREVIA (PRE O INTRA-HOSPITALARIA) - HIPOTENSIÓN (TA < 70 MMHG) QUE NO RESPONDE

INDICACIONES RELATIVAS

CONTRAINDICACIONES

EN EL TRAUMA PENETRANTE: PCR SIN ACTIVIDAD CARDIACA PREVIA OBSERVADA

EN EL TRAUMA PENETRANTE NO TORÁCICO: PCR SIN ACTIVIDAD CARDIACA PREVIA OBSERVADA (PRE O INTRAHOSPITALARIA) EN EL TRAUMA CERRADO: - HIPOTENSIÓN (TA < 70 MMHG) QUE NO RESPONDE - HEMORRAGIA MASIVA POR EL TUBO TORÁCICO (> 1500 ML)

EN EL TRAUMA CERRADO: PCR SIN ACTIVIDAD CARDIACA PREVIA OBSERVADA (PRE O INTRAHOSPITALARIA)

EN EL TRAUMA CERRADO: - TX. TORÁCICO CERRADO SIN ACTIVIDAD CARDIACA - TX. CERRADO MÚLTIPLE - TX. CRANEOENCEFÁLICO GRAVE

INTERVENCION MEDICA AEREA ESCALA TRAUMA SCORE