Dra. Belvian Giustiniano Quezada UGC Obstetricia y Ginecología Hospital General Básico de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 1
CAUSAS DE MUERTE NEONATAL
2
PREMATURIDAD
EXTREMA < 28 semanas
5%
SEVERA 28 sem + 1 d a 31 sem + 1 d
MODERADA 32 sem a 33 sem + 6 d
LEVE 34-36 sem + 6 d
15%
20%
60%
3
ETIOLOGIA MATERNAS Nutricionales HTA Trombofilias Tabaco Alcohol Drogas Cirugía uterina Incompetencia cervical Malformaciones uterinas
OBSTÉTRICAS
RPM (30%-40%) Polihidramnios Gestación Múltiple Corioamnionitis subclínica (10%-30%) DPP Placenta Previa
4
PARTO PRETÉRMINO
Maduración Cervical
Aparición de Oxitocina
Formación de puentes intercelulares
5
¿CÓMO ?
¿CUÁNDO?
¿CON QUÉ?
6
SCREENING PARTO PRETÉRMINO OBJETIVOS
• Identificar pacientes de riesgo • Seguimiento obstétrico óptimo
•
Cérvix • Microbiología • Bienestar Fetal
7
SCREENING PARTO PRETÉRMINO
Antecedentes Sin Antecedentes
15%
85%
• Ausencia de método eficaz • Falta de prevención eficaz
8 Hadlock FL Radiology 1984; 150:535
MARCADORES PREDICTORES DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
FIBRONECTINA Glicoproteína producida por amniocitos y citotrofoblasto Realizar entre las 22 y 24 semanas de gestación Test positivo: 25% tendrán parto antes de las 34 semanas 9
MARCADORES PREDICTORES DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO LONGITUD CERVICAL Parámetro más usado en la predicción parto pretérmino El riesgo de parto pretérmino es inversamente proporcional a la
longitud del cérvix
Cérvix menor de 25 mm, alto valor predictivo positivo Cérvix mayor a 30 mm, alto valor predictivo negativo 10
MARCADORES PREDICTORES DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO LONGITUD CERVICAL TÉCNICA Debe realizarse con ecografía transvaginal Vegiga vacía Distancia lineal entre zona ecodensa del OCE y la zona en “v” del
OCI
Altamente reproducible
11
12
MARCADORES PREDICTORES DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO DETECCIÓN DE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA El tratamiento de esta entidad reduce el riesgo de pielonefritis,
bajo peso y parto pretérmino
DETECCIÓN DE VAGINOSIS BACTERIANA
El tratamiento de vaginosis asintomáticas en el segundo trimestre, reduce las pérdidas fetales tardías 13
MARCADORES PREDICTORES DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO DETECCIÓN DE CLAMYDIA T, UREOPLASMA Y STREPTOCOCO B No hay evidencia para integrar al screening y tratamiento de
estos gérmenes para reducir la prematuridad
14
15
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO
Antecedentes Demográficos
Detección del 33%
+
Longitud Cervical
Detección del 66%
16
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO Reposo en Cama
Tocolíticos Profilácticos
NO RECOMENDADOS
Stress TVP Atrofia Muscular
17
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO
ESTILO DE VIDA
CERCLAJE
• Psicoterapia • Reposo
• No beneficioso
18
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO Progesterona Vaginal (20 a 34 sem) 200 mg
Pesario Vaginal
Reduce la tasa de recurrencias parto pretérmino 25% Reduce el riesgo 45% en pacientes sin antecedentes
• Cérvix corto • Silicona Flexible 19
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO PROGESTERONA Relajación de la musculatura lisa Relajación uterina por disminución de entrada de calcio al miometrio Disminuye la acción de oxitocina y prostaglandinas Déficit de fase lútea La vía vaginal evita el primer paso hepático
20
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO PROGESTERONA
LA PROGESTERONA DISMINUYE LA TASA DE PARTO PRETÉRMINO Y MEJORA LOS RESULTADOS PERINATALES
Roberto Romero, Kypros Nicolaides, et al: “Effect of vaginal progesterone on secondary otu cone measure “. Am J Obstet Gynecol 2009.
21
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO PROGESTERONA 250 pacientes LC < 25 mm Bajo riesgo
125 Progesterona
125 Placebo
Parto Prematuro 19,2%
34,4%
Fonseca E P, Celllik E, Nicolaides KH, Fetal Medicine Doundation Second Trimester Screening Group. Progesterone ande the risk of preterm birth women with a short cervix. N Engl J Med. 2007; 357(5): 462
22
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO PROGESTERONA Población General
NO
Gemelos
NO
Parto Pretérmino Previo
¿SI?
Cérvix Corto Fonseca et al, 2007, Rouse et al, 2007.
SI 23
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO PESARIO
MODIFICA
LA
INCLINACIÓN
DEL
CANAL
CERVICAL
ORIENTÁNDOLO EN POSICIÓN POSTERIOR PARA QUE EL PESO DEL EMBARAZO DESCANSE SOBRE EL SEGMENTO INFERIOR
24
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO PESARIO Newcomer, 2000 Arabin, 2003
No mide Cérvix Cérvix < 25 mm
Acharya, 2006 Carrera, 2010 Nicolaides 25
26
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO PESARIO CERVICAL
HIPÓTESIS Reduce el parto pretérmino Pacientes asintomáticas con cérvix < 25 mm
Entre 18 y 22 semanas de gestación
27
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO PESARIO Ecografía 18-22
Consentimiento Informado
Cérvix < 25 mm
Pesario
Expectante 28
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO RESULTADOS
< 28 Semanas 29-34 Semanas RPM TOCOLISIS
PESARIO (n=190)
CONTROL (n=190)
4 (2%)
16 (8%)
12 (6%)
51 (27%)
3 (2%)
17 (9%)
64 (34%)
101 (53%)
Prevention of Preterm Birth Using Cercical Pessary in Pregnant Women with Short Cervix
29
30
DIAGNÓSTICO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
PRESENCIA DE DINÁMICA UTERINA REGULAR ASOCIADA A MODIFICACIONES CERVICALES PROGRESIVAS DESDE 22 A 36 SEMANAS + 6 DÍAS DE GESTACIÓN
31
DIAGNÓSTICO
1. ANAMNESIS
Factores de Riesgo
Antececedentes de parto pretérmino
Malformaciones Uterinas
Gestación Múltiple
Portadora de cerclaje cervical
Indice BISHOP > 5
32
DIAGNÓSTICO 2. EXPLORACIÓN
Contracciones Uterinas
Espéculo
Tacto Vaginal
4/20-30 min 8/60 min Leucorrreas LA Sangrado
Dolorosas Palpables > 30 segundos
Cultivo SGB Urocultivo Sedimento
Indice de Bishop > 5 33
DIAGNÓSTICO 3. ECOGRAFÍA TV < 28 sem <25mm 28-31 + 6 < 20 mm >32 sem < 15 mm
Longitud Cervical
4. RCTG 5. Analítica
Dinámica Uterina Bienestar Fetal
Hemograma Coagulación Bioquímica PCR Urocultivo
34
MANEJO DE LA AMENAZA DEL PARTO PRETÉRMINO
VER DADERO
vs
Longitud Cervical
Fibronectina
F ALS O Corticoides
Tocolisis
Hospitalización 35
TRATAMIENTO DEL PARTO PRETÉRMINO
ANTAGONISTA DE OXITOCINA
ATOSIBAN
BETAMIMÉMICOS
RITODRINA
BLOQUEANTES CALCIO
NIFEDIPINA
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
INDOMETACINA
36
TRATAMIENTO DEL PARTO PRETÉRMINO ATOSIBAN Debe ser el fármaco de primera línea por su eficacia y pocos efectos secundarios Fármaco de elección en gestaciones múltiples y cardiópatas, diabéticas
Se administran ciclos de 48 horas, máx. 3 ciclos
37
TRATAMIENTO DEL PARTO PRETÉRMINO RITODRINA CONTRAINDICADA: Patología cardiovascular y pulmonar, diabetes y gestaciones múltiples
DOSIS: 2 ampollas en 500 cc de S. Glucosado al 5% Aumentar la dosis hasta eliminar contracciones con la mínima efectiva
30 ml/h
100 mcg/min
45 ml/h
150 mcg/min
60 ml/h
200 mcg/min
75 ml/h
250 mcg/min
38
TRATAMIENTO DEL PARTO PRETÉRMINO NIFEDIPINA Es un tocolítico efectivo de administración oral: 20 mg vía oral seguido de 20 mg /6h durante 48-72 h CONTRAINDICACIONES: Disfunción renal, cardíaca y hepática Tiene una eficacia similar al atosibán
No se incluye como indicación de APP en ficha técnica Requiere de peticiones de uso compasivo, si se administra de manera pautada 39
TRATAMIENTO DEL PARTO PRETÉRMINO INDOMETACINA 50 mg/6h h vo. 150-200 mg, vía rectal o vaginal
DOSIS
MANTENIMIENTO
100 mg/12 h vo.
Útil sobre todo en APP Precoces (26-32 semanas)
Requiere control de DOPPLER y L A c/48 h Evitar su uso en gestaciones de > 32 semanas
40
TRATAMIENTO DEL PARTO PRETÉRMINO ¿TOCOLISIS DESPUÉS DE LAS 34 SEMANAS ???? La prematuridad tardía representa 65-75%
La prematuridad tardía está asociada a una mortalidad neonatal precoz 2-10 veces > RN de 38 sem
Asociada a mayor morbilidad: SDR, hipoglicemias, hiperbilirrubinemia, e ingresos a UCI
“La ausencia de pruebas de beneficio, no prueba la ausencia de beneficio “
41
El objetivo primario de la tocolisis es prolongar el embarazo 48 horas para lograr el efecto de los esteroides en la maduraciĂłn pulmonar, mĂĄs que impedir el parto pretĂŠrmino
42
TRATAMIENTO DEL PARTO PRETÉRMINO CORTICOIDES
BETAMETASONA
DEXAMETASONA
12 mg c/24h x 2 dosis IM
6 mg c/12 h x 4 dosis IM
El efecto máximo de 24 h a 7 días La administración menor a 24 h: disminuye hemorragia intraventricular y distrés respiratorio 43
TRATAMIENTO DEL PARTO PRETÉRMINO DU+ PACIENTE BAJO RIESGO
DU+ PACIENTE ALTO RIESGO
Reposo y observación 2-3 h Dosis única nifedipina
CEDE DU Domicilio y control obstétrico
Bishop > 5 Gestación Múltiple P.Pretérmino previo < 34 sem Portadora de cerclaje LC < 25mm < 28 sem LC < 20 mm 28-31.6 sem LC < 15 mm > 32 sem
NO CEDE DU Ingreso/Observación 12-24 hs Valoración LC
INGRESO TOCOLISIS CORTICOIDES AMNIOCENTESIS ANTIBIÓTICOS 44
PARTO VAGINAL VS CESÁREA??????
45
VIA DEL PARTO PESO
EDAD GESTACIONAL
< 32 sem
< 1500 gr
y/o CESÁREA
< 2000 gr
Riesgo hemorragia intraventricular
Podálico
CIR
Leucomalacia periventricular 46
TRATAMIENTO DEL PARTO PRETÉRMINO CONCLUSIONES La longitud cervical es un parámetro útil en la predicción de parto pretérmino en los 7 días subsiguientes
La LC se debe realizar en todas las pacientes de riesgo entre las 14 y 24 semanas La LC como screening poblacional entre 20-24 semanas es motivo de controversia La progesterona es efectiva en pacientes con APP (IB) y en acortamiento cervical (IA) 47
TRATAMIENTO DEL PARTO PRETÉRMINO CONCLUSIONES El uso de tocolíticos no ha logrado disminuir la tasa de prematuridad
Todos los tocolíticos tienen una eficacia uteroinhibidora similar
El ATOSIBAN Y BETAMIMÉTICOS, son igualmente eficaces en retardar el parto 48 h La NIFEDIPINA no está autorizada para el tratamiento de la APP de forma pautada 48
TRATAMIENTO DEL PARTO PRETÉRMINO CONCLUSIONES La terapia de tocolisis de mantenimiento no reduce ni la tasa de parto pretérmino ni las recurrencias
Se reserva la terapia de mantenimiento: dinámica uterina persistente en gestaciones menores de 32 sem
La decisión del parto debe ser consensuada con los padres con información sobre los riesgos y beneficios de cada actuación
49
50
GRACIAS!!!!!!!
51