CASO CLÍNICO PARA RESIDENTES UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 1 Abril 2011
Enfermedad actual • Paciente varón de 65 años que inicia un mes antes cuadro de edemas tibiomaleolares tratándose con venotónicos y diuréticos por el médico de atención primaria. • En las semanas siguientes los edemas se hacen generalizados, presenta una crisis hipertensiva que se trata de forma ambulatoria. • Refiere marcada astenia; no pérdida de peso ni anorexia. • Se remite al hospital para estudio.
OPINIONES DIAGNÓSTICAS ABIERTAS DE NUESTROS RESIS
1- Insuficiencia cardiaca derecha 2- Hipotiroidismo 3- Insuficiencia Renal 4- Proceso neoplásico ? 5- Patología venosa de MMII No se vierten mas opiniones
Antecedentes personales • • • • •
No alergias medicamentosas conocidas. Dislipemia. Osteoporosis (densitometría). Ex-fumador desde hace 7 años (80 paq/año). Antecedentes quirúrgicos: cataratas, menisco.
• Tratamiento habitual: – Teriparatida 20 microg/sc/día – Atorvastatina 20 mg/día.
Exploración física • • • •
PA 180/100 mmHg FC 85 lpm SaO2 98% (FiO2 0.21) Tª 35.7ºC Buen estado general. Eupneico. Hábito constitucional normal. - AC: tonos rítmicos sin soplos. - AP: mvc, crepitantes muy bibasales. - Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en HD, hepatomegalia blanda de 2 traveses de dedo. - MMII: edemas con fóvea ++/+++ hasta las rodillas. Pulsos presentes.
• ¿CAMBIAN TUS SOSPECHAS DIAGNÓSTICAS? • ¿INCLUIRÍAS ALGUNA OTRA POSIBILIDAD?
Pruebas complementarias de inicio solicitadas por nuestros residentes ¿ cuales y porqué? • 1- Hemograma, creat, iones, Proteinas Totales • 2- TSH • 3- Rx de Tórax en 2 planos • 4- Eco abdominal • 5.- ECG
ECG
Rx t贸rax Existe un gazapo y debeis localizarlo r谩pido
Pruebas complementarias • ECG: ritmo sinusal a 85 lpm, sin HV ni alteraciones en la repolarización. • Rx tórax: sin hallazgos. • Gasometría arterial: pH 7.54, pCO2 47.8, pO2 64.8, HCO3 41.1, SaO2 94.1. • Analítica básica:
– Hemograma: leucocitos 12600/L, neutrófilos 10300/L, resto normal. – Bioquímica: Na 142 mmol/L, K 2.7 mmol/L, glucemia 194 mg/dl, urea 47 mg/dl, creatinina 0.8 mg/dl. TSH en rango normal.
NUEVAS OPINIONES de nuestros residentes • Dada la presencia de HTA e hipopotasemia una razonable opción seria un hiperaldosteronismo y habría que descartar patología suprarrenal. • La posiblidad de Insuficiencia cardiaca o patología tiroidea se desvanece dado los hallazgos.
Resumen • • • • •
Varón 65 años Debut HTA e hiperglucemia Hipopotasemia Alcalosis metabólica Edemas
• Aldosterona 39 pg/ml; renina 0.4 ng/ml/h; cortisol basal sérico 62.29 microg/dl . • Cortisol en orina de 24 horas 715 mcg/24h. • ACTH 520.4 pg/ml. • Bioquímica: bilirrubina total 0.9 mg/dl, bilirrubina directa 0.20 mg/dl, GOT 46 u/l, GPT 156 u/l, CPK 130 u/l, GGT 330 u/l, fosfatasas alcalinas 415 mu/ml, LDH 1399 u/l, albúmina 3.4 g/dl, PCR 12.3 mg/l. • Marcadores tumorales: CEA 151.0 ng/ml, Ca 12.5 59.27 U/mL, Ca 19.9 180.6 U/mL.
En nuestro caso se solicita: Aldosterona 39 pg/ml (↓); renina 0.4 ng/ml/h (↓); Cortisol basal sérico 62.29 microg/dl (↑). Cortisol en orina de 24 horas 715 mcg/24h (↑). ACTH 520.4 pg/ml (↑).
En nuestro caso se solicita: • Bioquímica: bilirrubina total 0.9 mg/dl, bilirrubina directa 0.20 mg/dl, GOT46 u/l, GPT156u/l, CPK130u/l, GGT 330 u/l, fosfatasas alcalinas 415 mu/ml, LDH 1399 u/l, albúmina 3.4 g/dl, PCR 12.3 mg/l. • Marcadores tumorales: CEA 151.0 ng/ml, Ca 12.5 59.27 U/mL, Ca 19.9 180.6 U/mL.
RMN de craneo y selar โ ข Se informรณ sin hallazgos patolรณgicos
TAC TORﾃ，ICO Y ABDOMINAL ﾂｿ observais algo anormal?
Fibrobroncoscopia • ANATOMÍA PATOLÓGICA:
CARCINOMA MICROCÍTICO DE
Nuestro caso • Tratamiento insulínico, antihipertensivo, suplementos de potasio, tratamiento deplectivo. • Inicia QT (etopósido-cisplatino), tras el primer ciclo: mejoría clínica significativa con desaparición de los edemas generalizados. • Inicia RT holocraneal profiláctica. • Último TAC de control: disminución de la masa pulmonar y los nódulos hepáticos.
Aprendizaje clínico • Comienzo rapido de HTA, hiperglucemia hipopotasemia? • Edemas como síntoma principal?
e
Edema como síntoma destacado •
[62 year-old patient with rapid progressive edema, low potassium and hypertension]. Internist (Berl). 2006 Apr;47(4):427, 429-33.
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Cushing's syndrome patient who exhibited congestive heart failure. Case of a 28-yrold woman with CS secondary to adrenal adenoma who exhibited congestive heart failure as an initial symptom. Two weeks before being admitted to our hospital, the patient started complaining of shortness of breath, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea and generalized edema. A physical examination did not reveal signs of hypercortisolism. J Endocrinol Invest. 2007 Jun;30(6):525-8.
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Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 1-2010. A 75-year-old man with hypertension, hyperglycemia, and edema. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):156-66.
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Cushing's syndrome caused by an occult source: difficulties in diagnosis and management. A 24-year-old woman presented with a 12.5 kg weight gain over 6 months (mostly abdominal), hirsutism, acne, ankle edema, polydipsia, nocturia, back pain, pigmentation, poor libido and lightened menses to our hospital in May 1986. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2006 Nov;2(11):642-7.
Pronóstico del ca microcítico de pulmón con ACTH ectópico • • • • •
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Mal pronóstico. Alta incidencia de complicaciones infecciosas durante la quimioterapia. Supervivencia media de 5.5 a 6 meses desde el diagnóstico según series. Algo mayor en los pacientes en los que se controla el hipercortisolismo de forma eficaz. Los ca microcíticos de pulmón con secreción ectópica de ACTH tienen un curso más agresivo que los no secretores. La ACTH induce un cambio en el comportamiento de las células neoplásicas haciéndolas más agresivas. La secreción ectópica de ACTH hace que sean más resistentes a la quimioterapia y el hipercortisolismo severo que se produce es responsable de un alta tasa de complicaciones durante el tratamiento (sobre todo las infecciones). Entre las neoplasias productoras de ACTH -> ESPECIALMENTE MAL PRONÓSTICO en: microcítico de pulmón, ca medular de tiroides y gastrinoma. Ann Oncol. 2001;12 Suppl 2:S83-7. Cancer. 1981 Sep 1;48(5):1082-7. Arch Bronconeumol. 1995 Feb;31(2):86-8.
Arch Intern Med. 1993 Mar 22;153(6):746-52. Internist (Berl). 2007 Oct;48(10):1145-50. Cancer. 1994 Mar 1;73(5):1361-7.
PEQUEÑAS NOTAS DEL HIPERCORTISOLISMO
HTA esencial
secundaria
Hipo K
Normo K
HTA mineralocorticoide
Hiperaldosteronismo
Apnea del sueño
Otros hipermineralcorticismos
primario Conn HTA
secundario vasculorrenal
HTA monogénica
feocromocitoma
Hª familiar
Sdr. Cushing
Coartación aorta
Ac. glicirretínico (Regaliz) o carbenoxolona
Hiperpara 1º hipotiroidismo
En nuestro caso se solicita: Aldosterona 39 pg/ml ( ); renina 0.4 ng/ml/h ( ); cortisol basal sérico 62.29 microg/dl (
Exceso de glucocorticoides
Síndrome de Cushing
exógeno
endógeno Hiperproducción por corteza suprarr
Adminstración mantenida
Enfermedad de Cushing 70%
Tumor hipofisario productor de ACTH (Micro, macroadenoma)
Sind. Cushing ectópico
Sínd. Cushing suprarrenal
15 %
Producción ACTH ectópica t. Carcinoide Ca microcítico de pulmón Feocromocitoma Ca de Páncreas Ca de ovario Ca medular de tiroides gastrinoma
15 %
Tumor suprarrenal Adenoma carcinoma
Hiperplasia nodular suprarrenal
Clínica -
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Obesidad central (90%) HTA (85%) Intolerancia a la glucosa (80%) Facies pletórica (80%) Estrías rojo-vinosas (65%) Acné e hirsutismo (65%) Transtornos menstruales (60%) Debilidad muscular (60%) Hematomas, fragilidad capilar (40%) Osteoporosis (40%)
-
SDR. CUSHING ECTÓPICO Puede no estar presente el típico fenotipo cushingoide Curso rápido Niveles elevados de ACTH y severa cortisolemia Intolerancia a la glucosa Alcalosis hipopotasémica, miopatía proximal Hiperpigmentación cutánea (ACTH).
Diagnóstico I •
1ª FASE: DIAGNÓSTICO DE HIPERCORTISOLISMO SCREENING
- cortisol libre en orina de 24 horas (si x 3 veces el límite máximo: diagnóstico definitivo)
- supresión con 1 mg de dexametasona (Nugent) (23-24 horas; cortisol plasmático > 1.8 micrg/dl)
DIAGNÓSTICO - supresión con 2 mg/día dexametasona 2 días (0.5 mg / 6 horas durante 48 horas; diagnóstico si: cortisol plasmático > 1.8 microg/dl; cortisoluria > 30 microg/24 h.
- pérdida del ritmo circadiano de cortisol (cortisol plasmático 23-24 h está suprimido fisiológicamente) Valores normales en plasma (microg/dl): 5-25 a las 8 h; < 5 a las 23 h
Diagnóstico II •
2ª FASE: DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y DE LOCALIZACIÓN exógeno
endógeno
Enfermedad de Cushing
Sind. Cushing ectópico
ACTH DEPENDIENTE
Sínd. Cushing suprarrenal
ACTH INDEPENDIENTE ACTH suprimida (< 5 pg/ml)
ACTH normal o elevada (>20 pg/ml)
ACTH 5-20 pg/ml
RMN hipófisis
RMN suprarrenales > 5 cm: carcinoma < 5 cm: adenoma
-Sospecha de ACTH ectópico: TAC corporal, octreoscan
Normal: hiperplasia
Nuestro caso •
Hallazgos compatibles con síndrome de Cushing (debut HTA, DM, alcalosis hipopotásemica).
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Cortisol basal sérico 62.29 micrg/dl.
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Se completa el estudio con cortisol en orina de 24 horas 715 mcg/24h (sup a 30) HIPERCORTISOLISMO
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ACTH 520.4 pg/ml (sup a 20) SINDROME DE CUSHING DEPENDIENTE. Enfermedad de cushing
Síndrome de Cushing ectópico
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Bioquímica: bilirrubina total 0.9 mg/dl, bilirrubina directa 0.20 mg/dl, GOT 46 u/l, GPT 156 u/l, CPK 130 u/l, GGT 330 u/l, LDH 1399 u/l, fosfatasas alcalinas 415 mu/ml, albumina 3.4 g/dl, PCR 12.3 mg/l. Patron infiltración hepática (colestasis disociada). Marcadores tumorales: CEA 151.0 ng/ml, Ca 125 59.27 U/mL, Ca 19.9 180.6 U/mL.
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Antecedente de tabaquismo importante; marcada astenia
SUGIERE SINDROME DE CUSHING ECTÓPICO
Tratamiento Síndrome de Cushing Síndrome de Cushing ectópico
Enfermedad de Cushing (tumor hipofisario)
-Extirpación Qx del tumor. Si metastásico: RT, QT. -Suprarrenalectomía médica (mitotano 8-10 g/día en 2-3 dosis), ketoconazol, metirapona, etomidato. -Suprarrenalectomía Qx. (tto sustitutivo posterior)
-De elección: Cirugía transesfenoidal (curación 95%)
- Recidiva: 2ª intervención o RT hipofisaria. -Suprarrenalectomía médica (En fracaso, contraindicación de la Qx transesfenoidal )
con ketoconazol, metirapona, etomidato, mitotano. -Suprarrenalectomía Qx. (tto sustitutivo posterior)
Tratamiento Síndrome de Cushing Neoplasia suprarrenal
-De elección: tratamiento quirúrgico. (adenoma, carcinoma: unilateral; hiperplasia: bilateral + tto sustitutivo posterior)
-Si metastásico: mitotano (8-10 g/día, 2-3 dosis). Metastasis óseas: RT.