Dra. María Guil UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 20 Febrero 2013
Criterios diagnósticos de diabetes. ? HbA1c > 6,5%. Siempre y cuando sea determinado por un método validado por la NGSP y estandarizado por el ensayo clínico DCCT*, o ? Glucemia plasmática en ayunas GPA > 126 mg/dl (7,0 mmol)**, o ? SOG con una glucemia a las dos horas > 200 mg/dl (11,1 mmol/l)***, o ? Síntomas de hiperglucemia junto con una determinación casual**** de glucemia > 200 mg/dl (11,1 mmol/l). * Ausencia de una hiperglucemia inequívoca, los criterios del 1º al 3º deben ser repetidos en días distintos. ** El período de ayuno se define como la falta de ingesta de calorías en las últimas ocho horas. *** Prueba de tolerancia oral glucosa (SOG) con una sobrecarga de glucosa que contenga 75 g de glucosa. **** Casual se define como cualquier momento del día sin tener en cuenta le período de tiempo después de la última comida. Los síntomas clásicos con: poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso.
TEST DIABETES EN PACIENTES ASINTOMATICOS
Considerar la posibilidad diagnóstica en adultos con sobrepeso IMC > 25kg/m2 y con uno o más factores de riesgo adicionales En los que no tienen factores de riesgo, comenzar las pruebas a la edad de 45 años (B). Si el test es normal repetir la prueba a los tres años.(E) Usar A1C, GPA, o 2-h 75-g SOG (B). En personas con prediabetes identificar otros factores de riesgo de ECV (B)
Las pruebas se realizaran en los adultos con sobrepeso IMC ¡Ã 25 kg/m2 y que tienen factores de riesgo : •Inactividad física •Pacientes en primer grado con diabetes. •Alto riesgo por raza. •Mujeres que han tenido hijos con alto peso o con diagnóstico de diabetes gestacional. •Hipertension (¡Ã140/90 mmHg)o en tratamiento para HTA. •HDL <35 mg/dL (0.90 mmol/L) y/o trigliceridos >250 mg/dL (2.82 mmol/L). •Mujeres con ovario poliquistico. •A1C ¡Ã5.7%, Intolerancia a la glucosa en ayunas o glucemias en ayunas elevada en pruebas anteriores. •Otras condiciones asociadas a resistencia de insulina. •Documentada ECV.
Prediabetes Categorias de riesgo de diabetes (prediabetes)* Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L): IGA O Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa, glucemia 2 horas pos-carga de glucosa (75g) 140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L): IG O A1C 5.7–6.4%
Prediabetes Objetivo perder el 7% del peso corporal y aumentar la actividad fisica, al menos 150 minutos/semana de actividad moderada y dietas hipocalóricas.(A) Limitar el consumo de bebidas azucaradas.(B) Educación continua(B) Considerar el tratamiento con Metformina especialmente para IMC> 35, menos de 65 años o DMG previamente.(A) Glucemia anual (E) Detección y tratamiento de factores de riesgo de ECV (B).
Hemoglobina A1C Realización por lo menos 2 veces al año en los que cumplen el objetivo terapéutico (E).
Cada 3 meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que están cumpliendo los objetivos glucémicos.(E)
Metas glucémicas en adultos Reducción de HbA1c a cifras cercanas a 7% reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes, y ese beneficio a largo plazo también reduce las complicaciones macrovasculares.(B). En pacienes seleccionados, con diabetes de corta duración, expectativa de vida larga, se podrian perseguir objetivos más estrictos como 6,5% siempre que se logre sin hipoglucemias (C).
Metas glucémicas en adultos Objetivo menos estricto, 8% o incluso ligeramente mayores en : (B) Pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave. Esperanza de vida limitada. Enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares. Condiciones comórbidas extensas. Diabetes de larga evolución. Pacientes cuyo objetivo es difícil de lograr a pesar de recibir educación adecuada y dosis eficaces de múltiples medicamenteos hipoglucemiantes incluso la insulina.
Intensive Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes: ACCORD Primary Outcome: Nonfatal MI, nonfatal stroke, CVD death HR=0.90 (0.78-1.04)
Gerstein HC, et al, for the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-2559.
Intensive Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes: ADVANCE Primary Outcome: Microvascular plus macrovascular (nonfatal MI, nonfatal stroke, CVD death) HR=0.90 (0.82-0.98)
Patel A, et al,. for the ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572.
Intensive Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes: VADT Primary Outcome: Nonfatal MI, nonfatal stroke, CVD death, hospitalization for heart failure, revascularization HR=0.88 (0.74-1.05)
Duckworth W, et al., for the VADT Investigators. N Engl J Med 2009;360:129-139.
Porcentaje de pacientes que experimentan al menos un episodio de hipoglucemia grave
HbA1c: baja pero no demasiado El control glucémico intensivo puede aumentar el riesgo de hipoglucemia grave 25 20
VADT1
Control intensivo
21,2%
ACCORD2
16,2%
15 10
9,9%
ADVANCE3
5 0
% de HbA1c al finalizar el estudio % de cambio desde los valores base
Control estándar
5,1% 2,7% p < 0,001
p < 0,001
6,9
8,4
6,4
7,5
2,5
1,0
1,7
0,6
1,5%
HR = 1,86 (IC 95% 1,40-2,40)
6,5
7,3
1,0
0,2
VADT: alteraciones graves de la consciencia, incluida la pérdida de la misma. ACCORD: necesita la ayuda de otra persona y la glucosa plasmática es < 2,8 mmol/l o los síntomas mejoran rápidamente con carbohidrato oral, glucosa intravenosa o glucagón. ADVANCE: necesita la ayuda de otra persona y los niveles de glucosa plasmática son < 2,8 mmol/l.
1. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39. 2. Riddle MC. Circulation 2010;122:844-6. 3. ADVANCE Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72.
Recomendaciones en adultos con diabetes
A1C
<7.0%*, 8.0%.
Preprandial capillary plasma glucose
70–130 mg/dL* (3.9–7.2 mmol/L)
Peak postprandial <180 mg/dL* capillary plasma glucose† (<10.0 mmol/L) *Individualize goals based on these values. †Postprandial glucose measurements should be made 1–2 h after the beginning of the meal, generally peak levels in patients with diabetes.
Tratamiento en la diabetes tipo 2 Bajar peso con dietas bajas en carbohidratos, bajas en grasas o la dieta mediterránea pueden efectivas en el plazo de hasta dos años. (A) Metformina es el tratamiento de lección inicial de la diabetes tipo 2.(A) En pacientes con diagnóstico reciente pero con glucemias elevadas y síntomas marcados considerar insulina desde el principio, con o sin ADO adicionales.(E)
Tratamiento en la diabetes tipo 2 Si la monoterapia no alcanza la meta en 3-6 meses añadir un segundo agente oral, un análogo de GLP-1 o insulina. (A) Para la elección del fármaco se recomienda un enfoque centrado en el paciente, la eficacia, los efectos adversos, el coste, efecto sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del pacientes.(E) La naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 determina que la insulina es la terapia final para muchos pacientes (B).
Hipoglucemia glucosa < 70 mg/dl En los pacientes en tratamiento con insulina que presenten hipoglucemias asintomática o grave se debe plantear objetivos más laxos con el fin de evitar hipoglucemias más graves. (A) Evaluación de la función cognitiva ante la presencia de hipoglucemias (B).
Cirugia baríatrica Adultos con IMC ¡Ã35 kg/m2 y diabetes tipo 2 (B) Trás cirugía el apoyo para estilo de vida y supervisión médica es necesaria. (B) No evidencia para IMC<35 kg/m2 (E)
Immunización Los pacientes diabeticos a partir ¡Ã6 meses deben vacunarse de influenza. (C) Administrar vacuna antineumococica polisacarida en diabeticos¡Ã2 años (C) Se recomienda revacunar una sola vez a los mayores de 64 años si fueron vacunados antes de los 65 años y ya pasaron más de 5 años.
Vacunar de hepatitis B a los adultos de edades comprendidas de los 19 a 59 años. (C) ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La ECV es la principal causa de morbilidad, mortalidad en personas con diabetes. Las condiciones comunes que coexisten con la diabetes tipo2, como hipertension, dislipemia, son claros factores de riesgo de ECV. La diabetes en sí confiere un riesgo independiente. Cuando estos factores individuales son controlados se previenen y retrasan las enfermedades cardiovasculares en la diabetes. ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
HIPERTENSION Se debe medir la presión arterial en cada visita, si elevada se controlaria otro dia, y si se confirma iniciar tratamiento. (B) Objetivo PAS < 140 mm Hg.(B) Metas de < 130 mm Hg, para individuos jóvenes (C ) La PAD < 80 mm Hg. (B)
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
HIPERTENSION Modificación estilos de vida, dieta pobre en sodio, reducción del sonsumo de olcohol y aumento de la actividad fisica.(B) Deben ser tratados con IECA o ARA II, ante intolerancia de uno de ellos sustituirse por el otro. (C) Para lacanzar objetivos generalmente se requiere 2 o más agentes.(B)
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
HIPERTENSION
Administar uno o más antihipertensivo antes de acostarse. (A) Si se usa IECA, ARA II o diurético debe monitorizarse la función renal y potasio. (E)
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
HIPERLIPEMIA
Medir anualmente el perfil lipídico. (B) Modificación de estilos de vida, reducir consumo de grasas, perdida de peso y aumentar actividad fïsica. (A)
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
HIPERLIPEMIA Deben recibir tratamiento con estatinas independientemente de los niveles de lipidos los pacientes con ECV ( enfermedad coronaria, enfermedad arterial oclusiva periférica o ACV)manifiesta (A), o en mayores de 40 años con uno o más factores de riesgo cardiovascular ( antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemis o albuminuria)
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
HIPERLIPEMIA En pacientes sin ECV manifiesta, el objetivo principal de LDL <100 mg/dl.(B) En los individuos con ECV manifiesta, una opción es un objetivo de colesterol LDL más bajo <70 mg/dl (2.6 mmol/L) con la indicación de una dosis elevada de una estatina. (B) Si los pacientes no alcanzan los objetivos mencionados con la dosis máxima tolerada de estatinas, un objetivo terapéutico alternativo es reducir el colesterol LDL aproximadamente un 3040% de la línea de base. (B)
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
HIPERLIPEMIA En los varones se aconseja mantener un nivel objetivo de triglicéridos <150 mg/dL (1.7 mmol/L) y de colesterol HDL>40 mg/dL (1 mmol/L) y en las mujeres >50mg/dL (1.3 mmol/L) C . Sin embargo, la estrategia preferida es el tratamiento con estatinas dirigido a mantener el nivel de colesterol LDL. (A) La terapia de combinación ha demostrado que no proporcionan un beneficio cardiovascular adicional por encima de la terapia con estatinas solas y no se recomienda en general. A
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
ANTIAGREGANTES PALQUETARIOS En los diabéticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria. A Para los pacientes con ECV y alergia documentada a la aspirina, se debe utilizar el clopidogrel (75 mg/día). B Hasta 1 año después de un síndrome coronario agudo es razonable el tratamiento combinado de aspirina (75-162 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día). B ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
ANTIAGREGANTES PALQUETARIOS En los diabéticos de tipo 1 o 2 con riesgo cardiovascular alto (riesgo a los 10 años >10%), considerar la posibilidad de tratamiento con aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención primaria. Esto incluye a la mayoría de los hombres >50 años o las mujeres >60 años que tienen al menos 1 factor de riesgo mayor (historia familiar de ECV, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C)
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
NEFROPATIA Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión hay que optimizar el control glucémico. (A) Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión hay que optimizar el control de la presión arterial. (A)
Determinar la albuminuria una vez por año en los diabéticos tipo 2 y en el momento del diagnóstico. (B)
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
NEFROPATIA
En los pacientes con micro (30-299 mg/día) C o macroalbuminuria (superior 300 mg / día) A, excepto las embarazadas, se debe indicar tratamiento con IECA o ARA-II. Se recomienda reducir la ingesta de proteínas a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal/día en los individuos con diabetes que se hallan en las primeras etapas de la ERC. (C) ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
COMORBILIDADES Evaluación y el tratamiento de las condiciones cumúnmente asociadas al paciente diabético sus signos y síntomas. B Pérdida de audición Apnea obstructiva del sueño Hígado graso Enfermedad periodontal Baja testosterona en hombres. Deterioro cognitivo Depresión. ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
OBJETIVOS EN PACIENTES CRITICOS Pacientes críticamente enfermos: se debe iniciar tratamiento con insulina para la hiperglucemia persistente a partir de un umbral no mayor de 180 mg/dL. Para la mayoría de estos pacientes y una vez iniciado dicho tratamiento, se recomiendan límites de glucemia entre 140 y 180 mg/dL. A Metas más estrictas, como por ejemplo 110 a 140 mg/dL pueden ser apropiadas para pacientes seleccionados*, siempre y cuando esto se pueda lograr sin hipoglucemias significativas. C *(pacientes quirúrgicos, pacientes con síndrome coronario agudo y pacientes con nutrición parenteral)
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
OBJETIVOS EN PACIENTES NO CRITICOS No hay pruebas claras para establecer objetivos glucémicos específicos. Si se trata con insulina antes de las comidas, en general, el objetivo es una glucemia <140 mg/dl y <180 mg/dl para la glucemia al azar, siempre y cuando estos objetivos pueden lograrse en forma segura. Para los pacientes con comorbilidades graves, los objetivos pueden ser menos rigurosos. (E)
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
OBJETIVOS EN PACIENTES NO CRITICOS El método preferido para lograr y mantener el control glucémico en los pacientes no críticamente enfermos es la insulina subcutánea programada con componentes basal, nutricional y corrector. C
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
OBJETIVOS EN PACIENTES NO CRITICOS El monitoreo de la glucosa se debe iniciar en cualquier paciente que no se sabe diabético y que recibe tratamiento asociado con alto riesgo de hiperglucemia, como el tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides, el inicio de nutrición enteral o parenteral, o los inmunosupresores. B Si la hiperglucemia es documentada y persistente, considerar el tratamiento de estos pacientes con los mismos objetivos glucémicos que los pacientes con diabetes conocida. E ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.
OBJETIVOS EN PACIENTES NO CRITICOS Se recomienda determinar la A1C en pacientes con factores de riesgo para diabetes no diagnosticados que presentan hiperglucemia en el hospital. E Los pacientes que sufren hiperglucemia en el hospital y que no tienen un diagnóstico previo de diabetes deben tener documentado el seguimiento y la atención apropiado al alta hospitalaria. E
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S28.