Adhesión al tratamiento en la EII. UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía Sesión 22 Marzo 2012 Dr. José Manuel Mínguez Cortes
Introducción • • • •
La EII es una enfermedad crónica. Afecta significativamente a la calidad de vida. A veces en edades muy tempranas de la vida. Actualmente disponemos de una amplia batería de fármacos para modificar su evolución no exentos de Efectos 2º.
Efectividad del fármaco Tomar la medicación a dosis Optima
Introducción •
La efectividad de los distintos fármacos la marcara este aspecto
MUNDO REAL
UN IMPORTANTE PROPORCION DE PACIENTES NO TOMARA LA MEDICACION DE FORMA ADECUADA.
Voluntaria Voluntaria Involuntaria Involuntaria
Las causas de falta de adhesión son múltiples y en ocasiones complejas. Son un hecho frecuente y punto critico en el manejo de las enfermedades crónicas. No solo influirá en el fracaso terapéutico sino también: -- Mortalidad. -- Aumento de costes
FRACASO FRACASOTERAPEUTICO TERAPEUTICO MORTALIDAD MORTALIDAD AUMENTO AUMENTODE DECOSTES COSTES
¿ Escenario Propicio? • • • • •
Es una enfermedad crónica. Afectación con frecuencia a Pctes jóvenes. Se prescriben fármacos para mantener la remisión Terapias prolongadas en el tiempo Posibilidad de periodos asintomático Es importante
Reconocer esta falta de adhesión Herramientas para ayudar al paciente a mejorarla.
Adhesión • • • •
CONCEPTO. MAGNITUD. IMPORTANCIA FACTORES ASOCIADOS.
• COMO MEJORAR LA ADHESION
Concepto OMS “”Grado en el comportamiento de una persona tomando una medicación, siguiendo una dieta o ejecutando cambios en el estilo de vida se corresponde con el acordado con alguno de los profesionales sanitarios involucrados””
• Es un termino multidimensional, puede tener buena adhesión al tratamiento pero no a otros aspectos( estilo de vida/recomendaciones). • Se prefiere al concepto: Cumplimiento – Aceptación pasiva por el paciente de las recomendaciones dadas.
• Involucra tanto al paciente como al medico, en colaboración para un objetivo común. • Pero, no se centra solo en el medico y el paciente, implica a todo el personal involucrado en su cuidado.
Concepto Tipos de Adhesi贸n: 1 Voluntaria Consciente y deliberada. Se decide no tomar la medicaci贸n o recomendaciones recibidas. Puede estar relacionada: -- Miedo de a los efectos secundarios. -- Falta de confianza en el medicamento. 2 Involuntaria -- Se produce por despiste u olvido.
Cuantificación de la adhesión. • No existe un método que se considere patrón de oro para la adhesión. • Existen 2 métodos: Directos e Indirectos. – Directos
• Valoración del fármaco o alguno de sus metabolitos en sangre u orina. • Generalmente caros y a veces molestos para el paciente.
– Indirectos
• Fáciles de realizar y sencillos. • Mas baratos. • Fácilmente modificables por el paciente u otras circunstancias. Pregunta directa al paciente Contar los comprimidos. Valorar retirada de medicación en Farmacia Cuestionarios
Magnitud e importancia. •
Los porcentajes de adhesión son significativamente mayores en los pacientes con patología agudas en comparación a enf crónicas.
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En los ensayos clínicos los porcentajes son mayores en posible relación con la selección y la atención recibida.
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A veces se mejora en los días previos a la visita (adhesión de bata blanca).
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No consenso en lo que se considera una Buena adhesión al tratamiento: – 80-95% , aumenta si consecuencias para el paciente o la sociedad.
•
Su importancia no solo repercute en el paciente: • Empeoramiento de su salud • Mortalidad. • Incremento de costes sanitarios( Directos e indirectos)
Factores asociados • • • • •
Aspectos demográficos. Aspectos sociales. Aspectos Psicológicos. Relación con el personal medico Aspectos relacionados con la propia enfermedad.
Factores que influyen en una mala adhesión al tratamiento. • Presencia de factores psicológicos, sobre todo depresión. • Presencia de trastornos cognitivos. • Tratamiento de enfermedades sintomáticas. • Seguimiento inadecuado. • Efectos secundarios de la medicación. • Falta de confianza en los beneficios del tratamiento. • Mala relación medico-Paciente. • Citas perdidas. • Complejidad del tratamiento. • Coste del medicamento.
¿ Como mejorarla? • Es muy importante comprender los motivos. (Primer paso) – Expectativas – Percepción – Barreras
Paciente
Correcta Correctaadhesión adhesión
• Conocer los factores asociados Demográficos. Demográficos. Sociales. Sociales. Psicológicos. Psicológicos. Propios Propiosde delalaenfermedad. enfermedad. Personal Personalmedico/sistema medico/sistemade desalud salud
Posibles actuaciones para mejorar la adhesión.( general) • Todos los pacientes deben ser convenientemente informados e involucrados en el proceso de toma de decisiones. • El tratamiento debe ser ajustado a las necesidades de cada paciente, teniendo en cuenta sus peculiaridades. • Se debe superar las barreras de la comunicación: mensaje comprensible con recomendaciones claras. • Hay que tener en cuenta que las creencias y/o actitudes ante un tratamiento pueden cambiar a lo largo del tiempo.
Posibles actuaciones para mejorar la adhesión.( general) • La falta de adhesión es un hecho frecuente y no debe ser juzgado negativamente • Todos los profesionales deben estar involucrados en el dialogo con el paciente para mejorar la comunicación. • Realización de revisiones periódicas del medicamento y dar soporte en el caso de que no siga las recomendaciones • Consejos prácticos y herramientas para su uso correcto.
ADHESION AL TRATAMIENTO EN LA CU • MAGNITUD. • IMPORTANCIA • FACTORES ASOCIADOS. • COMO MEJORAR LA ADHESION
Falta de adhesión en la EII. ENFERMEDAD ENFERMEDADCRONICA CRONICA TRATAMIENTO TRATAMIENTODE DEMANTENIMIENTO MANTENIMIENTO ,, ((mantener mantenerlalaremisión) remisión) PERIODOS PERIODOSASINTOMATICOS. ASINTOMATICOS.
Magnitud Magnitud Importancia Importancia
-- Los datos disponible de la magnitud de la falta de adhesión varían según el método que se utilice. Met. Directos: -- Hasta un 50 % no toman la medicación tal como se le prescribió. -- Hasta un 10 % niveles indetectables del fármaco. -- Estudio Bermejo 207 pctes : -- 66 % falta adhesión involuntaria. -- 16 % voluntaria. -- 25% olvidaron una dosis a la semana en el ultimo año.
Falta de adhesión en la EII. ENFERMEDAD ENFERMEDADCRONICA CRONICA TRATAMIENTO TRATAMIENTODEMANTENIMIENTO DEMANTENIMIENTO ((mantener mantenerlalaremisión) remisión) PERIODOS PERIODOSASINTOMATICOS. ASINTOMATICOS.
,,
Magnitud Magnitud Importancia Importancia
-- Estudio de Klane y et( clásico) Siguió a 99 pacientes consecutivos. Considero mala adhesión a la toma de menos del 80% del tto. 6 meses------------- 12% de recidiva------------------- todos con mala adhesión. 12 meses------------ 22%(19) de recidiva------------- 86%(13) de ellos con mala adhesiónAxial pues: MAYOR RIESGO DE TENER UNA RECAIDA DE LA ENFERMEDAD. INCREMENTO DE UTILIZACION DEL SISTEMA DE SALUD AUMENTO DE COSTES MEDICOS.
Factores asociados a la falta de adhesión al tratamiento en la CU. • • • • • • • • • •
Edad Colitis izquierda. Duración de la enfermedad. Trabajo a tiempo completo. Mas de 4 medicaciones concomitantes. Genero masculino. Paciente recién diagnosticado. Mala relación medico paciente. Soltero. Dosificación 3 veces al día.
Factores asociados a la falta de adhesión al tratamiento en la CU
a)
Características del paciente. Tipo de Paciente. Conducta que manifiestan ante la medicación
a)
Jugador El favorito del profesor El rebelde El distraído
Características de la enfermedad y complejidad del tratamiento.
o o o
La terapia de un pcte con EII debe ser individual. Debe tener en cuenta:
a)
Historia previa de la enfermedad. Tratamientos previos administrados. Respuesta a esos tratamiento.
Relación Medico-Paciente
Una buena relación estimula la adhesión. Es una relación compleja e involucra a dos personas distintas. Pueden tener opiniones diferentes en cuestiones de salud. Ha cambiado de ser paternalista y dirigirse a tipo de relación abierta y cooperativa.
Factores de riesgo para falta de adhesión al tratamiento en la enfermedad inflamatoria intestinal •
•
Características de la EII Enfermedad – Inactiva y de larga evolución – Enfermedad de reciente diagnóstico – Enfermedad menos extensa – Tratada con múltiples fármacos o con dosificaciones cada 8 h – Tratada con medicación tópica (vía rectal) Características del paciente – Solteros o sin relación estable – Varones – Empleados a tiempo completo – Con depresión o con poca confianza en su médico – Poco informados
¿ Que podemos hacer? • ¿ Que puede hacer el paciente? • ¿ Que puede hacer el personal sanitario? PASO INICIAL
Detección MEDIDAS MEDIDAS Paciente Paciente Personal Personalsanitario sanitario
Detección •
La detección de la falta de adhesión al tratamiento es fundamental para poder establecer medidas encaminadas a mejorar dicha adhesión.
•
Para ello, se han sugerido diferentes estrategias: – Realizar un control sistemático en la consulta podría ser una opción. Para ello, en las visitas de control de su enfermedad se debe preguntar al paciente y/o a sus familiares acerca del cumplimiento del tratamiento. – Otras opciones para realizar el control en la consulta son la realización de encuestas autoadministradas que el paciente puede contestar de forma anónima el día de la consulta. – Recogida de los blíster o envases de la medicación que toma el paciente.
•
En cualquier caso, el médico tiene la posibilidad de aprovechar las visitas de seguimiento para estimular el cumplimiento adecuado del tratamiento.
Detección. • Se ha postulado que la medición de fármacos o de sus metabolitos en sangre: – Valores en sangre de tacrolimus o ciclosporina. – Medición de nucleótidos de 6-tioguanina para los tiopurínicos. – orina (salicilatos) podría ser útil para asegurar la adhesión al tratamiento. – Otros indicadores analíticos (volumen corpuscular medio, bilirrubina, leucocitos) pueden ayudar en el control de la terapia con tiopurínicos
¿ Que puede hacer el paciente? •
Intentar entender la enfermedad, el tratamiento y lo que se espera de éste: por ejemplo, no es lo mismo tomarse un tratamiento de brote que uno de mantenimiento, porque los efectos son diferentes.
•
Si no lo entiende, preguntar al médico o a otro personal sanitario las dudas que tenga.
•
Si le vienen ganas de dejar la medicación, pedir cita en la consulta de Atención Primaria o de especialidad, y charlar acerca de ello.
•
Si ha dejado la medicación, comunicarlo al médico.
•
Si ve que se olvida, desarrollar trucos para acordarse, y pedirles a sus amigos o familiares que lo apoyen en esto.
¿ Que puede hacer el personal sanitario? Discutir abiertamente y con tiempo suficiente aspectos como: La necesidad de un tratamiento Los beneficios esperados Los posibles efectos secundarios Ofrecer a los pacientes elasticidad en la posología y buscar la pauta que mejor se ajuste a cada caso. Simplificar el tratamiento: Posibilidad de dosis única Tener en cuenta siempre la opinión del paciente (p. ej., tratamiento oral frente a tópico en colitis ulcerosa distal) Detectar pacientes con depresión Informar de la enfermedad y el tratamiento, y preguntar a los pacientes sus dudas y preocupaciones . Dar instrucciones sencillas.
Estrategia educacionales para mejorar la adhesión • • • • • •
Facilitar información por escrito reforzada verbalmente. Programas de educación medica y folletos informativos. Resaltar los potenciales beneficios de la medicación, p.e Prevención del cáncer colorrectal. Actividades de las asociaciones de los pacientes: Participación en charlas o coloquios. Uso adecuado de internet : webs recomendadas. Enseñar pautas de actuación ante un brote: – – – –
•
Limita la gravedad y sus consecuencias. El tratamiento de estos pctes será mas rápido. Menor numero de visitas y mas cortas. Disminución de costes sanitarios.
Consultas Monográficas
– Fácil acceso si brotes----------------------- tratamiento precoz. – Necesidad de insistir en la no suspensión si “”se encuentra bien””
Conclusiones • La falta de adhesión es un hecho frecuente e importante. • Hay que investigar la falta de adhesión sistemáticamente. • Su causa es multifactorial y afecta a todas las esferas. • Posiblemente una única acción no sea efectiva por lo que su manejo debe incluir todos los frente. • Una buena relación medico paciente es crucial. • Hay en involucrar al paciente en la toma de decisiones.
Localización de la enfermedad en colitis ulcerosa
01
Colitis (Sub-)total ca. 15 – 20 %
Colitis izquierda ca. 20 – 30 %
Proctosigmoiditis ca. 50 – 60 %
Tratamiento oral opciones disponibles Mesalazina 500 mgrs. comprimidos. Mesalazina 1 gr. Sobres. Pentasa
Mesalazina 1,2 MMX. Mezavant Comprimidos.
Mesalazina 1,5 gr. Salofalk sobres
Opciones de tratamiento de aplicaci贸n rectal: Mesalazina
04
Enemas CU Distal Mayor alcance Alto volumen: Problemas de tolerabilidad
Espuma Rectal
Proctosigmoiditis o proctitis Buena retenci贸n: Aplicaci贸n duradera Alto volumen: Problemas de tolerabilidad
Supositorios Proctitis
驴Importa el volumen?
Enemas de Mesalazina: Opciones Disponibles
12
Marca
Salofalk® Suspensión Rectal
Pentasa® Suspensión rectal
Imagen
Cánula
Mesalazina Espuma Rectal: Opciones Disponibles
17
Marca
Salofalk® Espuma rectal
Claversal® Espuma rectal
Imagen
Cánula
Mesalazina Supositorios: Opciones Disponibles
19
Marca Comercial
Concentración / aplicación
Claversal® Supositorios
500 g mesalazina
Salofalk® Suspositorios
Pentasa® Supositorios
1 g mesalazina
1 g mesalazina
Imagen
Budesonida de aplicaci贸n rectal: Opciones Disponibles
24
Marca
Intestifalk庐 espuma rectal
Entocord庐 para soluci贸n rectal
Imagen