PATOLOGÍA ASOCIADA AL USO INADECUADO DE LOS AINES Dr. José Manuel Pérez Díaz UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 20 Junio 2014
OBJETIVOS GENERALES
1) Detección precoz de las complicaciones médicas asociadas al uso de los anti-inflamatorios no esteroideos. 2) Revaluar, a través de la resolución de tres casos clínicos abiertos, la correcta prescripción de los AINES en función de las comorbilidades previas.
ENFERMEDAD ACTUAL
Varón de 29 años de edad con antecedente de uso crónico de anti-inflamatorios no esteroideos (piroxicam) por lumbalgia post-ejercicio. Refiere historia de consumo de pescado crudo y alcohol, tras lo que presenta dolor abdominal en epigastrio caracterizado como tipo punzante, sin irradiación ni otros síntomas asociados. Consulta en Servicio de Urgencia después de 6 horas de evolución del cuadro, que se maneja inicialmente con uso de antiespasmódicos endovenosos, sin buena respuesta, motivo por el cual se decide hospitalizar.
EXPLORACIÓN FÍSICA Al examen físico se encontraba afebril, normotenso y con taquicardia leve en relación a crisis de dolor abdominal. No presentaba palidez ni ictericia. Presentaba sensibilidad a la palpación de epigastrio. Sin dolor lumbar a la puño percusión ni signos de irritación peritoneal.
COMPLEMENTARIAS de LABORATORIO Los exámenes generales de ingreso, mostraron los siguientes resultados: Hematocrito: 45,2%; Hemoglobina 16.0 gr/dL; Leucocitos 10.000/mm3; VSG 14 mm/h; Proteína C reactiva: 1 mg/dL; Creatinina: 0,81 mg/dL; iones normales; TP: 79%; INR: 1,1.
COMPLEMENTARIAS de LABORATORIO
Por sospecha de pancreatitis se solicitan los siguientes exámenes: Amilasa: 115 UI/L y Lipasa: 27 UI/L que resultan en rangos normales. Además, por presentar factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual, se solicita serología para virus de hepatitis B, C y VIH, resultando negativos. Durante la evolución intrahospitalaria presenta dolor de gran intensidad y vómitos alimentarios, sin fiebre ni diarrea, requiriendo manejo del dolor con opioides, con mala respuesta clínica.
TAC
IMAGEN
Se solicita tomografía computerizada de abdomen y pelvis observándose vesícula biliar y páncreas de aspecto normal. Como hallazgo se ve engrosamiento del antro, sin gas en la pared gástrica ni colecciones intra-abdominales.
Figura 1. Tomografía computada de abdomen y pelvis muestra engrosamiento concéntrico de predominio submucoso de la región antro-pilórica gástrica, sin evidencias de neumatosis ni colecciones intraabdominales. (A) Corte Coronal, (B) Corte Horizontal.
GASTROSCOPIA
Figura 2. (A) Cuerpo gรกstrico con lesiones necrรณticas puntiformes en pliegues y valles en procedimiento endoscรณpico de ingreso. (C) Extenso compromiso necrรณtico de la mucosa antral en procedimiento endoscรณpico de ingreso. GASTRITIS NECROTIZANTE
Gastroscopia
Se complementa el estudio con endoscopia digestiva alta (EDA) que muestra áreas de necrosis puntiforme en valles y pliegues del cuerpo gástrico y extensa necrosis de la mucosa antral.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Se toman biopsias gástricas para análisis histológico y muestras para citometría de flujo para descartar linfoma gástrico. Las biopsias de esófago y estómago mostraron inflamación acentuada, erosiones y extensas zonas de necrosis; las biopsias de duodeno mostraron duodenitis erosiva intensa con signos de reepitelización. El estudio con citometría de flujo fue negativo para síndrome linfoproliferativo.
EVOLUCIÓN Y ACTITUD TERAPÉUTICA
El paciente evoluciona favorablemente con disminución del dolor abdominal mediante uso de Tramadol y bloqueo de ácido con Omeprazol 40 mg ev c/12 hrs. Debido al riesgo de translocación bacteriana y perforación se indica ceftriaxona y metronidazol en forma profiláctica. Es dado de alta en buenas condiciones generales al quinto día de hospitalización.
EVOLUCIÓN POSTERIOR
En el control post alta a los 7 días, el paciente aún presentaba escaso malestar post-prandial. En control post alta al mes del inicio del cuadro clínico, se encuentra clínicamente asintomático y se decide realizar un control endoscópico que muestra completa resolución de las lesiones necróticas del cuerpo y antro gástrico. Sin embargo, en el antro se observan áreas de retracción y reepitelización completa de la mucosa que sugieren un compromiso más profundo que la sub-mucosa a nivel antral. El paciente es dado de alta, suspendiendo el uso de AINES y restringiendo el consumo de alcohol.
Figura 2. (A) Cuerpo gástrico con lesiones necróticas puntiformes en pliegues y valles en procedimiento endoscópico de ingreso. (B) Control endoscópico al mes que muestra recuperación completa de las lesiones previamente descritas en figura 2.A. (C) Extenso compromiso necrótico de la mucosa antral en procedimiento endoscópico de ingreso. (D) Control endoscópico al mes que muestra reepitelización de la mucosa antral. Sin embargo, se observan áreas retráctiles cicatrizales.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
GASTRITIS NECROTIZANTE POR CONSUMO PROLONGADO DE AINES
Antecedentes Personales
Paciente varón de 70 años con diagnóstico de HTA grado I (presión arterial de 155/90 mmHg) de más de 20 años de evolución y dos factores de riesgo cardiovascular (varón > 55 años y tabaquismo). No tenía otros antecedentes personales de interés. Estaba en tratamiento con torasemida 5 mg cada 24 h. En diferentes revisiones de salud presentaba unas cifras de presión arterial media de 135/80 mmHg. En los electrocardiogramas (ECG) no presenta criterios de hipertrofia ventricular izquierda; la radiología de tórax y analítica sanguínea de seguimiento anuales no revelaron alteraciones (creatinina de 0,7 mg/dl). En las revisiones de oftalmología no se apreciaba retinopatía esclerohipertensiva.
Antecedente inmediato
Tras un episodio de lumbalgia mecánica se instauró tratamiento con ibuprofeno, 600 mg cada 8 h.
Enfermedad actual
A los 3 días acudió al centro de salud con una clínica consistente en episodios de disnea paroxística nocturna y molestias centrotorácicas inespecíficas. No había anuria ni oliguria.
Exploración física
En la exploración se objetivaban cifras tensionales de 210 mmHg de sistólica y 110 mmHg de diastólica. La frecuencia cardíaca era de 110 lat/min y la respiratoria de 16 respiraciones/min, con una saturación de oxígeno del 89%. En la auscultación pulmonar destacan crepitantes húmedos bibasales; la auscultación cardíaca era rítmica y no se oían soplos. No presenta ingurgitación yugular, edemas en extremidades inferiores ni signos de trombosis venosa profunda. En el ECG se apreciaba una taquicardia sinusal a 110 lat/min, sin alteraciones susceptibles de isquemia.
Rx de T贸rax
Complementarias y diagnóstico inicial
Tras su derivación a urgencias se confirmó el diagnóstico, mediante radiología de tórax, de emergencia hipertensiva con edema pulmonar, instaurándose tratamiento con nitratos sublinguales y furosemida intravenosa.
Evolución clínica
Durante el ingreso se realizó un ecocardiograma, que presentaba una fracción de eyección cardíaca conservada, sin cardiomegalia. Se retiró el ibuprofeno y una vez solventada la fase crítica se instauró tratamiento con valsartán 160 mg/24 h y torasemida 10 mg/24 h. El paciente mantiene cifras tensionales estables (125/70) y buena tolerancia al tratamiento. Las pruebas analíticas son normales (incluyendo cifras de creatinina) y los ECG no presentan alteraciones. El paciente es dado de alta asintomático, con diagnóstico de insuficiencia cardíaca diastólica exacerbada por emergencia hipertensiva.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
EAP SECUNDARIO A EMERGENCIA HIPERTENSIVA DESENCADENADA POR CONSUMO DE AINES EN PACIENTE ANCIANO CON HTA CRÓNICA ESTABLE
Discusión y conclusiones
La alta prevalencia de la HTA y de los procesos reumáticos no inflamatorios concomitantes --artrosis-- hace que sea frecuente instaurar tratamientos con AINE en pacientes hipertensos, más aún en personas ancianas. Estos fármacos, además de su potencial efecto gastrolesivo, pueden aumentar las cifras de presión arterial. El efecto de los AINE sobre la presión arterial es directo, aumentando una media de 5 mmHg de presión en unos días. Entre otros AINE, el ibuprofeno ha demostrado su interferencia con los fármacos hipotensores; los fármacos antihipertensivos que presentan más alteraciones con los AINE son los diuréticos y los bloqueadores beta.
Discusión y conclusiones
Se ha postulado que los AINE pueden alterar la presión arterial debido a sus efectos sobre la síntesis de prostaglandinas. Además, pueden alterar la función coronaria e inducir insuficiencia cardíaca. Estos efectos son más acusados en las personas ancianas. Por todo ello, se hace necesario considerar, en pacientes hipertensos, y sobre todo en las personas ancianas, la instauración de AINE para los procesos álgicos, valorando otras alternativas terapéuticas que no afecten a la síntesis de prostaglandinas, como puede ser el paracetamol.
ENFERMEDAD ACTUAL
Presentamos un caso clínico de varón de 36 años de edad, sin antecedentes personales de interés que 15 días antes de su ingreso sufre un traumatismo en un hombro y 4 días más tarde inicia tratamiento por su médico de cabecera con nimesulida. A las 24 horas de iniciar dicho tratamiento presenta síndrome febril, cefalea intensa y dolor abdominal, por lo que acude al servicio de urgencias donde se diagnostica de viriasis, es dado de alta con tratamiento con paracetamol, objetivándose en un control analítico función renal normal.
ENFERMEDAD ACTUAL
Por persistencia del síndrome febril, cefalea y dolor abdominal, 3 días más tarde acude de nuevo a urgencias. Durante este tiempo continuó tratamiento con AINES y cefixima 400 mg el día previo al ingreso.
EXPLORACIÓN FÍSICA
A la exploración física, el enfermo estaba febril (38º C), normotenso, consciente y orientado, eupneico, con buena coloración de piel y mucosas, bien hidratado y perfundido. Presentaba discreta rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinski débilmente positivos. Por lo demás el resto de la exploración era normal.
COMPLEMENTARIAS de LABORATORIO
Al ingreso, los datos analíticos eran los siguientes: HTO: 37,9, Hb: 12,6 g/dl, leucocitos: 8,9 mil/nl, plaquetas: 339 mil/nl, VSG: 63. Orina: Ph: 5,5, proteinuria: negativa, sedimento: normal, no se observan eosinófilos. Urea: 201, Cr: 10,5 mg/dl, Ph: 7,39, bicarbonato: 21,9 mmol/l, proteínas totales: 5,3, albúmina: 2,8 g/dl. GOT: 197, GPT: 187, GGT: 125, fosfatasa alcalina: 125 UI/L, ferritina: 1.192,7 ng/ml.
COMPLEMENTARIAS de LABORATORIO
Líquido cefalorraquídeo: 490 células, PM: 33%, MN: 67%, glucosa: 50 mg/dl, proteínas: 98 mg/dl. Serología hepatitis A, B, C, HIV, CMV: negativa.
IMAGEN y CULTIVOS
Ecografía abdominal: hígado y riñón derecho: sin alteraciones. Riñón izquierdo: duplicidad pielocalicial, no datos de uropatía obstructiva. Hemocultivo, urocultivo y cultivo de LCR: negativo.
MANEJO POSTERIOR, EVOLUCIÓN CLÍNICOANALÍTICA
La actitud terapéutica fue la suspensión del tratamiento con AINES, se mantuvo el mismo régimen antibiótico y se añadió ranitidina iv. A las 24 horas del ingreso, el enfermo estaba afebril, con buena diuresis y clínicamente asintomático. El control analítico al alta, tras 7 días de ingreso fue: urea: 41, Cr: 1,4 mg/dl, GOT: 48, GPT: 115, GGT: 88 UI/L.
CONCLUSIONES
Ante la buena y rápida evolución clínica y analítica del enfermo tras la suspensión de los AINES, creemos que se trata de una triple toxicidad de los mismos: fracaso renal agudo, hepatitis tóxica clínicamente poco manifiesta y meningitis aséptica, aunque no se puede descartar una meningitis bacteriana parcialmente tratada, puesto que el enfermo había tomado 400 mg de cefixima previo al cultivo de LCR. No obstante, la rápida resolución del cuadro clínico y la mínima dosis de antibióticos ingerida hace esta posibilidad, a nuestro entender, más remota.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO FRACASO RENAL AGUDO, HEPATITIS TOXICA Y MENINGITIS ASÉPTICA EN RELACIÓN A LA TOMA DE AINES (NIMESULIDA)
DISCUSIÓN DEL TEMA
Los AINES pueden producir toxicidad a varios niveles: a nivel renal, producida por una inhibición de la síntesis de las prostaglandinas, situación clínicamente relevante cuando el volumen circulante efectivo está comprometido. Las consecuencias de esta inhibición son: aumento en el tono vascular, efecto antinatriurético, antireninémico y antidiurético.
DISCUSIÓN DEL TEMA
La toxicidad renal puede manifestarse clínicamente como fracaso renal agudo, nefritis intersticial, hiperpotasemia secundaria e hipoaldosteronismo hiporeninémico, retención de sodio y agua, aunque esto suele ser transitorio y sin trascendencia clínica e hipertensión arterial.
DISCUSIÓN DEL TEMA
A nivel hepático, la incidencia de toxicidad hepática según un estudio retrospectivo de 625.000 pacientes es de 1,1 por 100.00 prescripciones de AINES, en ningún caso se produjo hepatitis fulminante. El AINE con mayor riesgo de presentar toxicidad hepática fue el sulindac. Es aconsejable, por ello una medición de los tests de función hepática, al iniciar un tratamiento con AINES, siendo preciso a su vez la discontinuación del tratamiento en caso de observar aumento de las transaminasas o una disminución de la albúmina (sugiere un defecto de síntesis inducido por la droga).
DISCUSIÓN DEL TEMA A nivel neurológico. Los principales efectos de los AINES a nivel neurológico son: — Psicosis: más prevalente en ancianos y asociada sobre todo al uso de indometacina, aunque también se ha descrito algún caso asociado al uso de sulindac. Suele comenzar poco después del inicio del tratamiento y desaparece rápidamente tras la finalización del mismo. – Disfunción cognitiva y síntomas asociados: clínicamentese manifiesta como pérdida de la memoria reciente, incapacidad para concentrarse, depresión. Aparece sobre todo en ancianos y desaparece a los pocas semanas de la suspensión del tratamiento. – Meningitis aséptica: se describió por primera vez en 1978. Es más frecuente en mujeres con LES que reciben tratamiento con ibuprofeno.
DISCUSIÓN DEL TEMA
Existen aproximadamente 22 casos descritos, siendo más frecuentes en mujeres con LES que reciben tratamiento con ibuprofeno, no obstante, también se han descrito en pacientes sin patología crónica asociada. El inicio de la sintomatología suele ser a las pocas horas de iniciar el tratamiento, los síntomas principales son fiebre, cefalea y dolor abdominal. La resolución suele ser también rápida, en horas, tras la suspensión del tratamiento.
DISCUSIÓN DEL TEMA
El tratamiento con AINES también puede ocasionar toxicidad a otros niveles: tubo digestivo, cardiovascular, pulmonar, hematológico… En conclusión, el tratamiento con AINES puede producir toxicidad a varios niveles, siendo preciso una monitorización de parámetros bioquímicos y suspensión del tratamiento en caso de alteración de los mismos.
BIBLIOGRAFÍA
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BIBLIOGRAFÍA
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