Sesión Clínica Alveolitis Alérgica extrínseca Dr. Carlos Rueda Ruiz
UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Neumología Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 2013
Definición La alveolitis alérgica extrínseca (AAE) es un grupo de enfermedades intersticiales difusas ocasionadas por la inhalación de una amplia variedad de productos orgánicos e inorgánicos de procedencia muy diversa aunque casi siempre tienen un origen ocupacional 1.
Listado de alveolitis ANTIGENO
Fuente de antígeno
ENFERMEDAD
Heno enmohecido
S. rectivirgula, T. vulgaris
Pulmón
del granjero
Bagazo enmohecido
T. vulgaris
Bagazosis
Abono para champiñones
S. rectivirgula, T. vulgaris
Pulmón
Corcho enmohecido
P. frecuentans
Suberosis
Corteza de arce húmeda
C. corticale
Enf.
Esparto
A. fumigatus
Estipatosis
Serrín de sequoia
Graphium, Pu. pullulans
Sequoiosis
Pulpa de madera
Alternaria
Enf.
trabajadores de la pulpa de madera
Cebada enmohecida
A. clavatus y fumigatus
Enf.
de los trabajadore sde la malta
Paja enmohecida
A. versicolor
Aspergilosis
Sueros, proteínas y excrementos de aves
T . vulgaris
Pulmón
Harina de trigo
Sitophilus granarius
Enfermedad
Soja
Polvo de soja
AAE
por polvo de soja
Grano de café
Polvo de grano de café
AAE
por polvo de grano de café
Pimentón molido
Mucor
AAE
por polvo de pimentón
Moho de queso
P. casei. Acarosiro
Pulmón
del cultivador de setas
descortezadores de arce
alérgica
del cuidador de aves de los molineros
de los lavadores de queso
Listado de alveolitis ANTIGENO
Fuente de antígeno
ENFERMEDAD
Acondicionadores, humidificadores
Termoactinomyces Proteínas de protozoos
Alveolitis
Caña de azúcar
Termoactinomyces
Pulmón
de los cultivadores de caña de azúcar
Mezcla de Burdeos
Solución de sulfato de cobre
Pulmón
de los rociadores de viñas
Pieles de astracán y zorro
Polvo de la piel
Pulmón
de los peleteros
Detergentes enzimáticos
Bacillus subtilis
Pulmón
de los detergentes
Pinturas, espumas y adhesivos
Isocianatos, colofonia,
AAE
Plásticos
Anh. ftálicos y trimetílico
Pulmón
Tabaco
Aspergillus
Enf.
de los procesadores de tabaco
Basura de plantas
Streptomyces albus
Enf.
de los trabajadores de fertilizantes
Embutidos humedecidos
Penicillium. Aspergillus
.Enfermedad
Harina de pescado
Harina de pescado
Pulmón de
por acondicionadores de aire
del pintor de trabajadores de plásticos
de los limpiadores de embutidos
de los trabajadores harina de pescado
FISIOPATOLOGÍA
Hipersensibilidad tipo III mediada por inmunocomplejos con presencia de anticuerpos precipitantes del tipo IgG, IgA e IgM. Hipersensibilidad tipo IV(mediada por células),
FisiopatologĂa
FISIOPATOLOGÍA Fase 1: depósitos de inmunocomplejos a nivel alveolar. Fase 2: se caracterizan por :
formación de pequeños granulomas sin necrosis central. Infiltrado intersticial distribución focal y disposición peribronquiolar. Infiltrado alveolar linfocitario con macrófagos espumosos (bronquiolitis obliterante)
MANIFESTACIONES CLINICAS
1- Enfermedad aguda intermitente no progresiva
2- Enfermedad aguda progresiva
3- Enfermedad recurrente no aguda
MANIFESTACIONES CLINICAS 1- Enfermedad aguda intermitente no progresiva
Es la más reconocible y más frecuente. Suele deberse a una exposición intermitente e intensa a los antígenos. Tras una latencia de 1 a 6 horas el paciente comienza con tos seca, disnea progresiva, opresión torácica, fiebre y escalofríos. Estos síntomas alcanzan su máxima expresión entre las 6 y 24 horas del contacto y se resuelven en 1 ó 3 días si cesa el contacto con el antígeno responsable. En la auscultación pulmonar suelen apreciarse estertores crepitantes teleespiratorios de predominio en bases, que suelen persistir semanas. En esta forma de presentación suele ser fácil demostrar una relación temporal entre la exposición y la aparición de los síntomas.
MANIFESTACIONES CLINICAS 2- Enfermedad aguda progresiva
La exposición al antígeno suele ser de mayor duración y frecuencia pero de menor intensidad, por lo que la clínica es más insidiosa, y la disnea se manifiesta gradualmente a lo largo de semanas o meses. Los síntomas más habituales, además de la disnea progresiva, son tos productiva, febrícula, astenia, anorexia, pérdida de peso y malestar general.
MANIFESTACIONES CLINICAS 3- Enfermedad recurrente no aguda Puede evolucionar desde cualquiera de las formas anteriores o presentarse de forma independiente. Se caracteriza por presentar tos, disnea progresiva hasta hacerse de reposo y un cuadro constitucional con ausencia de fiebre. Las acropaquias suelen ser infrecuentes. Se describe asimismo presencia de crepitantes a la auscultación pulmonar. No es infrecuente que los pacientes presenten signos clínicos de bronquitis crónica, documentándose en algunas series entre un 20 y 40%; también se ha descrito hiperreactividad bronquial en la prueba de provocación inespecífica con metacolina.
DIAGNOSTICO 1-Historia clínica detallada y exámen físico, 2- TACAR (al menos que los hallazgos en la radiografía del tórax no sean claros), 3- Pruebas de función pulmonar, que deben incluir curva flujo volumen pre y post broncodilatador, volúmenes pulmonares y capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) 4-Fibrobrobroncospia con BAL y biopsia transbronquial 5-Test de metacolina ( generalmente no es necesario). 6-Precipitinas pueden ayudar cuando son positivas a confirmar el diagnóstico en pulmón del criador de pájaros y en otras circunstancias. Las precipitinas negativas no hacen exclusión del diagnóstico.
Caso 1
Varón de 38 años Presenta disnea, astenia, hiporexia y perdida de 9 kilogramos de peso. Al inicio del cuadro aparece síndrome febril con pico de 38º centígrados. El cuadro ha mejorado parcialmente tras seguir tratamiento antibiótico. Aporta radiografía aparece un patrón intersticial bilateral y mínima atelectasia laminar en base derecha. refiere un episodio similar el año anterior. El paciente trabaja ocasionalmente el el sector agrícola y en la construcción es aficionado a la avicultura (tiene en casa gallinas, palomas y pavos). No presenta hábitos tóxicos.
Caso 1
Primera visita: Rx de control se ha normalizado, prueba funcional respiratoria Se aconseja al paciente evitar la exposición a aves de corral y se inicia tratamiento con broncodilatadores. GASOMETRÍA en episodio agudo pO2: 68 pCO2: 32pH: 7,44 ESPIROMETRÍA: FVC : 3730 (71% ) FEV1: 3630 (83 % ) FEV1/FVC: 97%: En la segunda visita dos semanas después el paciente presenta una buena evolución clínica con normalización del patrón espirometrico, con DLCO y volúmenes en rango normal, Mantoux negativo, auramina de esputo negativa y la TAC de alta resolución normal. Precipitinas . Positiva a excremento de pollo, y negativo a plumas de pollo, pato y pavo. Se ha seguido al paciente durante un año, permaneciendo asintomático en todo momento, salvo en una ocasión en que visitó un corral que recidivaron los síntomas durante una semana.
Caso 2
Paciente de 56 años remitida en mayo 05 disnea de medianos esfuerzos, cianosis distal a raíz de una infección respiratoria. Antecedentes: Alérgica a codeína, esquizofrenia simple que evoluciona desde la infancia que precisa altas dosis de neurolépticos, sordomuda y sin hábitos tóxicos. La paciente tiene gallinas y aves de corral en su domicilio. En la exploración se aprecia taquipnea, cianosis acra y crepitantes en ambos campos pulmonares.
Caso 1
La exploración funcional poco colaborada presenta un patrón restrictivo severo con TBD negativo y una saturación del 65% en consulta. Se propone ingreso para completar estudio a lo que la paciente y familiares se niegan (un ingreso anterior había desencadenado una agudización esquizofrénica que requirió ingreso en unidad de agudos). Se realiza radiografía de tórax en el que se aprecia un patrón intersticial bilateral con dudoso infiltrado alveolar en base derecha
Rx de t贸rax
Evolución caso 1
Se aconsejan medidas de evitación de aves de corral y se inicia tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria, broncodilatadores y prednisona a dosis de 0,25 mg/kg/día y curso complementarias. En la revisión de dos semanas después la paciente mejora discretamente de su disnea y ha permanecido estable desde el punto de vista psiquiátrico por lo que subo la dosis de prednisona a 1 mg por kg de peso y se objetivan los siguientes hallazgos en complementarias.
Complementarias
TAC de torax de alta resolución: patrón intersticial, con áreas parcheadas de Ground-Glass de forma difusa, imágenes sugestivas de pequeños nódulos centrolobulillares de aspecto algodonoso, y algún nódulo supleural. Pulmonar dilatada en su cono aunque en la zona de los parénquimas pulmonares no se aprecia claro aumento de vascularización pulmonar. Ecocardiografía: cavidades derechas no dilatadas. Tronco pulmonar 25 mm. TSVD 35 mm Gammagrafía pulmonar: Normal DLCO y volúmenes no colaboró Mantoux negativo. Analítica sin alteraciones de interés. IgG especifica a proteinas de ave (gallina y paloma) positivo.
TAC T贸rax
TAC T贸rax
Evolucion ď‚Ą
La paciente sigue revisiones en consulta actualmente con disnea a grandes esfuerzos, y con una pO2 del 56, precisando en la actualidad 10 mg de prednisona. Con moderada mejorĂa radiologica
TAC T贸rax
TAC T贸rax
TAC T贸rax
Tratamiento
Una historia medioambiental y profesional cuidadosa y establecimiento de exposición a un antígeno incitante conocido son los factores importantes haciendo el diagnóstico de AAE. Precipitinas séricas, , lavado broncoalveolar, y la biopsia pulmonar puede ser útil para el diagnóstico. La anulación de exposición del antígeno orgánica es el factor más importante en la dirección de AAE. La indicación de corticosteroides para el tratamiento de severo agudo y subagudo AAE y para AAE crónico que es severo o progresivo. La terapia del corticosteroides a largo plazo para el tratamiento de AAE crónico sólo debe ser considerada si la mejora objetiva en las señales clínicas, la función pulmonar, o se documentan las anormalidades del radiográficas.
Criterios diagnósticos de las alveolitis alérgicas extrínsecas Criterios mayores Síntomas compatibles con AAE Evidencia de exposición al antígeno sospechoso o detección de anticuerpos en suero o LBA frente a este antígeno Hallazgos compatibles en la radiografía de tórax o TACAR LBA con linfocitosis Histología compatible con AAE Prueba de provocación bronquial positiva DLCO, capacidad de transferencia pulmonar de CO; LBA, lavado broncoalveolar; TACAR, tomografía axial computarizada de alta resolución.
Criterios diagnósticos de las alveolitis alérgicas extrínsecas Criterios menores
Crepitantes bibasales DLCO disminuida Hipoxemia en reposo o en las pruebas de esfuerzo Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares 976
Pack precipitinas
902 Alternaria •925 Micropolyspora alternata faeni 907 Excremento de •930 Excremento de periquito paloma 908 Excremento de •931 Suero de paloma canario 914 Cladoporium •936 Penicilium notatum herbarum •940 Suero de periquito 920 Excremento de •945 Thermoactinomyces gallina vulgaris 922 Suero de canario •946 Fusaium culmorum 923 Suero de loro