AMFE EN EL PROCESO “MEDICACION DE URGENCIAS EN EL RN CRÍTICO” AUTORES Vicaria Perales, F. Azor Vico, D. Sandoval Aranda, M.
INTRODUCCIÓN El RN es un tipo de paciente especialmente vulnerable a posibles errores en la administración de medicamentos, ya que, implica mayor dificultad en el cálculo de las mismos. A esto se suma el hecho de que la medicación, en el acto de la reanimación, se prescribe de forma oral. Todo ello nos ha inducido a formar un grupo de trabajo multidisciplinar con objeto de analizar cada uno de los pasos que se dan en este proceso, así como, los efectos, causas y medidas de mejora a adoptar.
OBJETIVOS Identificar los posibles fallos de medicación en la reanimación del RN y el Índice de Prioridad de Riesgos (IPR). Planificar e implementar con la mayor rapidez posible las actividades de mejora y medidas de resultados según la prioridad establecida.
MATERIAL Y METODO Utilizaremos como herramienta principal el Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE). 1. Análisis de riesgos. 2. Modos de fallos. 3. Causas. 4. Efectos. 5. IPR (Índice de prioridad de riesgos) 6. Identificación de Actividades de mejora y medidas de resultados.
RESULTADOS PROCESO: MEDICACIÓN DE URGENCIA Análisis de fallos y aplicación de índices de prioridad (AMFE). Los principales que hemos detectado son: POSIBLES FALLOS
POSIBLES CAUSAS
POSIBLES EFECTOS
ANALISIS DE ACCIONES DE MEJORA Acciones de mejora ponderadas por su efectividad, coste, factibilidad y aceptación: IPR
ACCIONES DE MEJORA
TOTAL
Ausencia de Fármaco
No control stock planta
Demora, Lesión, Fallecimiento
480 Revisión semanal de stock (check-list)
3528
Fármaco caducado
No control farmacia-stock planta
Lesión, Fallecimiento
378 Revisión mensual-semanal de stock (check-list)
3528
Mala elección del fármaco
Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 300 Protocolización de las actuaciones críticas más frecuentes
2744
Fonética similar
Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 360 Empleo del doble checking en ordenes verbales
5184
Envase similar
Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 420 Sustitución de envases con etiquetas similares
3456
Error de calculo.
Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 280 Recálculo de fármacos de estrecha ventana terapéutica
3528
Error de preparación
Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 320 Ordenes médicas en unidades de peso y de volumen
3136
Fármaco incorrecto
Error de dosis
Error de concentración
Error de vía
Ausencia o error en somatometría Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 315 Protocolización de la pesada al ingreso
6561
Fonética similar
Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 216 Lista de “no usar “
3402
Envase similar
Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 378 Sustitución de envases con etiquetas similares
3456
Mal empleo de decimales
Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 360 Lista de “no usar “
3402
Fonética similar
Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 240 Lista de “no usar “
3402
Envase similar
Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 288 Sustitución de envases con etiquetas similares
3456
CONCLUSIONES A la vista de los resultados, llegamos a la conclusión del alto índice de riesgo y grave repercusión que una mala actuación por nuestra parte tiene sobre la vida del paciente. Así como, el bajo coste, la alta efectividad y factibilidad que tienen unas sencillas actividades de mejora y que pueden aumentar la seguridad del RN, evitando eventos adversos. Por tanto, la puesta en marcha de todas estas actividades de mejora debe ser una de nuestras prioridades a corto plazo.
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