VARÓN DE 73 AÑOS CON ASTENIA E ICTERICIA UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 2013
ANTECEDENTES PERSONALES (I)
- Diagnosticado de melanoma orbitario en ojo izquierdo en Inglaterra 7 años antes, tratado con RT local y con aparición de nuevo melanoma en dicho ojo 8 meses antes lo que obligó a enucleación. - Valvulopatía aórtica con colocación de prótesis metálica en 1999 sin revisiones en los últimos años y estando asintomático (tolera esfuerzos y duerme con una almohada) hasta 2 semanas antes del ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES (II) - HTA de larga evoluci贸n con buen control habitual. - Tratamiento habitual: Sintrom, Atenolol 50 1 comp. al d铆a.
ENFERMEDAD ACTUAL Dos semanas antes comenzó con dolor de predominio en mesogastrio por lo que acudió a su médico prescribiendo procinéticos e inhibidores de bomba de protones con lenta mejoría a la semana. Desde entonces astenia progresiva presentando en las 48 horas previas al ingreso coloración amarillenta de piel y mucosas. Orinas oscuras sin acolia. El paciente negaba fiebre, síndrome constitucional o cualquier otro síntoma por aparatos.
EXPLORACIÓN FÍSICA TA 13/6. T 37,2 Consciente y orientado. Eupneico, BEG. Bien perfundido. Ictericia cutánea y mucosa. Enucleación del ojo izquierdo. Corazón rítmico a 69 latidos por minuto con soplo sistólico de predominio aórtico II/VI y click metálico. Leve IY a 45º. Crepitantes bibasales. Abdomen sin hallazgos. Leves edemas en MMII. Se palpa una adenopatía supraclavicular izquierda de 0,5 cm de consistencia media-blanda, no adherida a planos profundos y no dolorosa. No otras adenopatías palpables.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (I) - Hemograma: Hb 7,1, HCTO 20, VCM 99, leucocitos y plaquetas normales. - Reticulocitos: 2,35 - BioquĂmica: Bilirrubina 4,1 (directa 1,1), LDH 527, resto normal. - Test de Coombs directo + : IgG negativo, C3d +++. - EKG: Ritmo sinusal. T negativa en V2 y cara lateral.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (II) - Rx de tórax: Cardiomegalia. Prótesis metálica en posición aórtica. - Eco abdominal: Aorta abdominal ateromatosa. No otros hallazgos. El paciente se ingresó con el diagnóstico de anemia hemolítica por crioaglutininas.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS (I)
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Síndrome anémico producido por aumento de la destrucción de hematíes. Se producirá un acortamiento del tiempo de vida media del hematíe (90-120) con una incapacidad por parte de la médula por compensar ese aumento de la destrucción. Los hallazgos de laboratorio: Anemia (en grado variable) con aumento de reticulocitos y VCM normal. Aumento de bilirrubina indirecta y LDH.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS (II) -
GOT puede subir algo (no la GPT). Niveles de haptoglobina bajos o nulos. Dependiendo de los tipos hallazgos específicos (esquistocitos en las extracorpusculares). Existen varias clasificaciones, como según la etiología (hereditarias o adquiridas) o según su mecanismo (más útil): intracorpusculares y extracorpusculares.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS (III) CLASIFICACIÓN SEGÚN MECANISMO -
INTRACORPUSCULARES: + Defectos enzimáticos: * Déficit de piruvatoquinasa. * Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
+ Hemoglobinopatías: * Drepanocitosis. * Talasemia.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS (IV) + Alteraciones de la membrana: * Esferocitosis hereditaria. * Eliptocitosis hereditaria. * Estomacitosis hereditaria. * Hemoglobinuria paroxística nocturna. * Anemia por hematíes espiculados.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS (V) -
EXTRACORPUSCULARES + Hiperesplenismo. + Traumática: * Prótesis. * Causas microvasculares (PTT/ Síndrome Hemolítico-Urémico, CID). * Tóxicos (picaduras, metales).
ANEMIAS HEMOLÍTICAS (VI) + Inmunitarias: * Inducida por fármacos (alfa-metildopa, procainamida, penicilinas y cefalosporinas). * Sin relación con fármacos: + Por IgG calientes: - Idiopáticas. - Secundarias: LLC, LNH, mieloma, procesos autoinmunes (LES, AR, colitis ulcerosa). + Por IgG fríos (raro): hemoglobinuria paroxística por frío (infecciones virales y sífilis terciaria). + Por IgM fríos (C3d+): enfermedad por crioaglutininas.
ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS (I)
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Se produce una reacción entre el anticuerpo y antígenos polisacáridos de los hematíes a temperaturas inferiores a 37º. Son Ac del tipo Ig M que se denominan crioaglutininas. Aparecen principalmente por dos motivos: Infecciones. Enfermedades hematológicas. Hay descritos casos en relación con adenocarcinomas.
ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS (II) INFECCIONES: Mycoplasma pneumonie y Virus de Epstein-Barr. Con menos frecuencia: infecciones víricas y Listeria monocytogenes. Los títulos de Ac producidos suelen ser bajos, oligoclonales y rara vez dan hemolisis. Suelen aparecer 2-3 semanas tras la infección y permanecen 2-3 meses. Su detección ayuda a establecer el diagnóstico.
ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS (III)
ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS: + Leucemia linfoide crónica. + Linfomas (especialmente no Hodgkin). + Enfermedad de Waldenström. + Gammapatía monoclonal idiopática benigna. Se relaciona con la Enfermedad crónica por crioaglutininas (sobre todo con gammapatía monoclonales IgM). Un 5-10% de estos pacientes terminan desarrollando un linfoma (se maniesta por aumento de los títulos y empeoramiento clínico).
ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS (IV)
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En una serie de 78 pacientes con t铆tulos de crioaglutininas de forma persistente: 28 Enfermedad cr贸nica por crioaglutininas. 6 Leucemia linfoide cr贸nica. 31 Linfoma. 13 Macroglobulinemia de Waldenstr枚m.
ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS (V) Las crioaglutininas a su vez se pueden dividir en 2 grupos: -
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Reaccionan más intensamente con las células del adulto, anti-I. Se suelen detectar en procesos hematológicos benignos y en infecciones por Mycoplasma. Reaccionan más intensamente con las células del cordón, anti-i. Se ven con más frecuencia en linfomas agresivos y en mononucleosis infecciosa.
ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS (VI)
CLÍNICA: Se producirá al exponerse al frío, aunque también al tomar alimentos o bebidas frías.
Acrocianosis: coloración azulada de zonas distales (orejas, nariz dedos), debido a la sangre se enfría lo suficiente como para aglutinarse en las venas, desapareciendo al calentar esas zonas (diagnóstico diferencial con Raynaud). Hemólisis: El grado de hemólisis dependerá de varios factores: - Títulos de Ac (más hemólisis a más títulos).
ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS (VII) -
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Amplitud térmica del Ac: la T máxima a la que el anticuerpo reacciona con el hematíe (suele ser de 23 a 30º). Los que tengan una amplitud térmica mayor (de hasta 37º) producirán hemolisis con frecuencia ya que es más probable que los hematíes estén a esa temperatura mientras circulan. Temperatura ambiente: la reacción sólo ocurre a temperaturas inferiores a la del cuerpo. El mecanismo de la hemólisis es a través del complemento, siendo necesario un enfriamiento brusco para que se produzca una activación masiva del complemento.
ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS (VIII)
DIAGNÓSTICO
Test de Coombs directo.
ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS (IX)
TRATAMIENTO
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Mantener al paciente en un ambiente templado. Tratar la enfermedad de origen. Los líquidos de la sueroterapia deberán ser calentados previamente. Corticoides: eficacia limitada. Más efectivo si bajos títulos y con alta amplitud térmica. Agentes citotóxicos como ciclofosfamida o clorambucil. Se ha usado en enfermedad crónica por crioaglutininas con poca
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ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS (X) -
Rituximab (Ac monoclonal contra el Ag de membrana CD20). Tasa de respuesta de un 60-70%. Estudio prospectivo de 27 pacientes, 14 respondieron a un ciclo de rituximab (días 1,8,15,22). De los que no respondieron se les hizo retratamiento con rituximab+interferon respondiendo 6 de ellos.
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Plasmaféresis: trata de eliminar las crioaglutininas del cuerpo. Su efecto es rápido pero corto ya que el tiempo de recambio de las crioaglutininas es 5 días.
ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS (XI) Utilidad de la plasmaféresis: + Hemólisis severa, sobre todo si es la presentación inicial de una infección. + Preparación a un cirugía. + Para mejorar acrocianosis en pacientes muy sintomáticos.
CONCLUSIONES SOBRE LA ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS (I) -
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Las crioaglutininas pueden aparecer de forma secundaria a una infección o pueden reflejar la existencia de una enfermedad hematológica de base, en especial una linfoma. El diagnóstico se basa en la demostración de la existencia de títulos significativos de crioaglutininas. El tratamiento , en casos moderadamente. sintomáticos, se basa en evitar la exposición al frío y tratar la enfermedad de base.
CONCLUSIONES SOBRE LA ENFERMEDAD POR CRIOAGLUTININAS (II) -
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En casos severos, se usarán corticoides, agentes alquilantes a bajas dosis o rituximab. En casos severos, para mejoría transitoria o como paso previo a cirugía se podrá usar plasmaféresis.
NUESTRO PACIENTE -
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A su ingreso, se trató con prednisona 2mg/Kg/ día, con mejoría a partir de los 10 días. Serología a Mycoplasma: Ig G positiva, IgM negativa. Serología a VEB: negativa. Crioaglutininas de tipo anti-i. Proteinograma: normal. Inmunofenotipo de sangre periférica: no se observa proliferación monoclonal. TAC abdomen: múltiples adenopatías retroperitoneales sugestivas de linfoma abdominal.
NUESTRO PACIENTE -
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Laparotomía exploradora (25 días tras corticoides): sin hallazgos. Se mantuvo con corticoides 3 meses. Asintomático y sin anemia en la actualidad.