ANGINA ESTABLE ¿ Tratamiento Médico o Revascularización ?
UGC Medicina Interna. U. Cardiología Hospital de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Dr. Rubio Alcaide 24/ 04 / 2012
Objetivos del tratamiento • Mejorar – síntomas y calidad de vida
• Proteger – retrasar progresión y prevenir rotura de placas… … empeoramiento de angor, SCA, muerte
Arsenal Terapéutico • Fármacos – Antianginosos: nitratos, beta-bloq, antag.Ca, otros – Protectores: antiagregantes, hipolipemiantes, IECA
• Revascularización – Stents – Bypass
¿ Es mejor revascularizar siempre ? • En los SCASEST y SCACEST la estrategia invasiva se ha demostrado es superior a la conservadora, esto es hoy día ampliamente aceptado y su aplicación rutinaria • Pero en la ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE ¿es también aplicable?
¿ Es mejor revascularizar siempre ? • A pesar de no estar claro el beneficio en cuanto a mortalidad, salvo en subgrupos de “alto riesgo”, la tendencia suele ser a revascularizar (p.e. en 2004 en USA el 85% de los ICP se realizaban en pacientes estables)
¿ Es mejor revascularizar siempre ? • Los ensayos previos que comparaban tratamiento médico frente a ICP y BYPASS tenían limitaciones: – Muestras no representativas de la población general (predominio de lesiones focales y FE N) – Predominio de ACTP Balón o Stent no recubiertos – Predominio de BYPASS Venosos frente a Arteriales – No empleo óptimo de Medicación y Control FRV
Bypass vs Tto Médico • Mayor alivio de la ANGINA – 95% mejoría o desaparición inmediatemente tras Q – CASS trial: % libre de angor (Q vs TM) • 1 año: • 5 años: • 10 años:
66 vs 30% 63 vs 38% 47 vs 42%
Bypass vs Tto MĂŠdico
Bypass vs Tto MĂŠdico
Bypass vs Tto Médico • No mejora SUPERVIVENCIA salvo en pacientes de ALTO RIESGO: Gran cantidad de miocardio en riesgo, Disfunción sistólica VI – Lesión severa de Tronco CI o “Equivalente” – Lesión severa de 1-2 vasos si afecta DA proximal – Lesión severa de 3 vasos sin DAp pero con Disf. Sistólica (y miocardio viable) o Angina III-IV – Test de Estrés fuertemente +++ (ergo, gamma…)
Bypass vs Tto MĂŠdico
ICP vs Tto Médico • Hasta 2007 los ensayos que comparaban ICP con Tto Médico (RITA-2, MASS II, etc), no mostraban en general diferencias en mortalidad o IAM, mejorando la angina los primeros años • Sin embargo, no se implantaban STENTS de forma rutinaria ni los FARMACOS se utilizaban de forma óptima, por lo que los resultados no son extrapolables al momento actual • En 2007 se publica el ensayo COURAGE (TM óptimo vs TM óptimo + Stent convencional)
ICP vs Tto Médico: COURAGE • 2287 pacientes (edad media 62) con EAC estable randomizados TM agresivo sólo or a TM agresivo más ICP con stent no recubiertos. • Los pacientes debían tener evidencia objetiva de isquemia y lesión significativa de al menos 1 coronaria • 87% estaban sintomáticos, 58% angina CF II o III CCVS. • Criterios de exclusión: – Angina CF IV – Tronco CI ≥50% – Ergometría marcadamente positiva (descenso ST y/o hipotensión en estadío I Bruce) – FEVI < 30% – Lesiones coronarias no favorables para ICP
N Engl J Med 2007;356:1503-16
ICP vs Tto Médico: COURAGE • Seguimiento medio 4.6 años: – No diferencia significativa en objetivo 1º de muerte por cualquier causa e IAM no fatal (aprox 19% en ambos grupos), incluso excluyendo los IM peri-ICP (elevación CKmb o Tn). – No diferencia significativa en tasas de hospitalización por SCA (aprox 12% en ambos grupos). – Los pacientes in el grupo de ICP fueron sometidos a menos procedimientos de revascularización posteriores (21 vs 33%, HR 0.60, 95% IC 0.51-71). N Engl J Med 2007;356:1503-16
ICP vs Tto Médico: COURAGE • Seguimiento medio 4.6 años: – A los 3 meses estaban sin angina más pacientes del grupo ICP (53 vs 42%). Sin embargo, no había diferencia significativa a los 36 meses (59 vs 56%). – Los pacientes de ambos grupos tuvieron mejoría en los parámetros de calidad de vida, que fue significativamente mayor en el grupo ICP a los 6 meses, pero no a los 36 meses. – El mayor grado de mejora en calidad de vida lo experimentaron con ICP los pacientes con angina más severa al inicio del estudio. N Engl J Med 2007;356:1503-16
ICP vs Tto Médico: METAANALISIS • 2009 meta-analisis de 61 ensayos que compararon las 2 estrategias (ICP con ACTP, stents convencionales o farmacoactivos vs tto médico) en más de 25.000 pacientes con enf. coronaria estable. – NO HUBO DIFERENCIA EN TASAS DE MUERTE O IM ENTRE LA ESTRATEGIA INVASIVA (ICP DE CUALQUIER TIPO) Y EL TRATAMIENTO MEDICO. Lancet. 2009;373(9667):911
• 2010 meta-analisis de 14 ensayos con más de 7800 patients comparando ICP y tto médico en cuanto a la angina:
– MAS PACIENTES LIBRES DE ANGINA CON ICP (OR 1.69, 95% CI 1.242.30). – SIN EMBARGO, EVALUANDO SOLO LOS ENSAYOS POSTERIORES AL AÑO 2000, NO HUBO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA EN LA MEJORA DE LA ANGINA COM AMBAS ESTRATEGIAS (OR 1.13, 95% CI 0.76-1.68). Ann Intern Med. 2010;152(6):370
Angina Estable: MANEJO • Control agresivo de FRCV • Tratamiento médico antianginoso • Detección de pacientes de Alto Riesgo: – Test de isquemia (p. esfuerzo, gammagrafía, eco/RM-estrés) – Evaluar función ventricular (ecocardio, gamma, RM)
Angina Estable: MANEJO • Coronariografía y Revascularización: – Pacientes de ALTO RIESGO: • Gran cantidad de miocardio en riesgo en tests no invasivos: isquemia a baja carga, afectación de múltiples territorios, deterioro FEVI • Disfunción sistólica VI
– Pacientes con ANGINA LIMITANTE a pesar de TTO MEDICO, o con INTOLERANCIA al mismo
Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70
Conclusiones en ANGOR ESTABLE • Fármacos… A TODOS LOS PACIENTES – Antianginosos: nitratos, beta-bloq, antag.Ca, otros – Protectores: antiagregantes, hipolipemiantes, IECA
• Revascularización (Stents, Bypass)… A PACIENTES SELECCIONADOS – Efecto antianginoso cuando fracasa tto médico – Efecto protector en algunos casos (tronco, 3 vasos, 2 vasos con DA proximal, disfunción sistólica)