ANTIAGREGANTES EN CARDIOLOGÍA Sesión Clínica Dr. Javier Zafra UGC Medicina Interna Unidad Cardiología Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía 15-2-12
Antiagregantes plaquetarios • AAS bloqueo irreversible de cicloxigenasa (COX-1) • Bloqueantes de receptor P2Y12 – Tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel) --- bloqueo irreversible de P2Y12 – Ticagrelor bloqueo reversible de P2Y12 – Cangrelor bloqueante iv de P2Y12
• Antagonistas del receptor GPIIb/IIIa – Abciximab, Tirofibán, eptafibatide.
Ciclo-pentil-triazolo-pirimidina
NEJM. 2009;361 (11):1108-11.
CURE 2001
CURE 2001
CURE 2001
PCI-CURE
Problemas de clopidogrel • Amplia variabilidad de respuesta
(polimorfismos
genéticos y glucoproteína P)
• No está estandarizado el uso clínico de los tests de agregación plaquetaria para valorar la respuesta al clopidogrel • Los IBP que inhiben el CYP2C19 reducen la inhibición plaquetaria inducida por clopidogrel, pero no se ha demostrado mediante evidencias clinicas concluyentes que la asociación de IBP aumenten los eventos isquémicos.
Prasugrel vs clopidogrel: justificación • En pacientes con SCA se recomienda el tto con AAS + clopidogrel • La eficacia del clopidogrel esta cuestionada por su lenta y variable transformación hasta metabolito activo, asi como por su variable grado de inhibición plaquetaria, con un incremento de hemorragia y un mayor grado de trombosis de stent en los de pobre respuesta
Prasugrel vs clopidogrel: โ ข Prasugrel (tienopiridina, profรกrmaco y antiagregante irreversible) en comparaciรณn con clopidogrel muestra mayor respuesta antiagregante con menor riesgo de IAM y trombosis de stent pero mayor riesgo hemorrรกgico
Prasugrel vs clopidogrel • 13608 pacientes con SCA seleccionados para ICP (anatomía coronaria conocida) – 10074 con SCASEST de moderado-alto riesgo – 3534 con SCACEST – Se compara prasugrel (60 mg carga y 10 de mantenimiento) frente a clopidogrel (300 mg carga y 75 de mantenimiento) de 6 a 15 meses.
Prasugrel vs clopidogrel • Objetivo primario: – Muerte de causa CV, IAM no fatal o ACV no fatal 9.9% vs 12.1% HR 0.81, IC 95% 0.73 – 0.90, p < 0.001
• Objetivo de seguridad: – Hemorragia mayor
Prasugrel vs clopidogrel – Prasugrel
clopidogrel
• IAM
7.4%
9.7%
p< 0.0001
• Revasc urgente
2.5%
3.7%
p<0.001
• Trombosis Stent 1.1%
2.4%
p<0.001
Prasugrel vs clopidogrel Prasugrel
clopidogrel
Hemorragia mayor
2.4%
1.8%
Hemo. p. vida
1.4%
0.9%
Hemo no Fatal Hemo fatal
1.1% 0.4%
0.9% 0.1%
HR
1.32 p< 0.0001
p=0.01
1.25 p= 0.23 p<0.002
Prasugrel vs clopidogrel • Criterios exclusión: – riesgo de hemorragia – Anemia – Trombocitopenia – Hª de lesiones intracraneales – 5 dias previos haber tomado alguna tienopiridina
Prasugrel vs clopidogrel • Conclusiones – En pacientes con SCA sometidos a ICP, prasugrel redujo los eventos isquémicos, incluidos la trombosis del stent, pero con un incremento de las hemorragias mayores, incluidas las hemorragias fatales. – La mortalidad total no varió significativamente entre ambos grupos.
Ticagrelor vs clopidogrel en SCA • Estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado • Compara ticagrelor 180 mg de carga y 90 mg cada 12h frente a clopidogrel 300-600 mg carga y 75 mg/24h • 18624 pacientes con SCA
Ticagrelor vs clopidogrel en SCA • Objetivo primario: – Compuesto de muerte de causa vascular, IAM o ACV
• Objetivos 2º: IAM muerte causa vascular ACV Muerte cualq causa hemorragia mayor hemorragia no relac con procedimientos
Ticagrelor vs clopidogrel en SCA • Objetivo primario: – Compuesto de muerte de causa vascular, IAM o ACV 9.8%-------11.7% HR 0.84, IC 0.77-0.92 p< 0.0001
• Objetivos 2º: ticagrelor clopidogrel IAM 5.8%--- 6.9% p=0.001 muerte causa vascular 4.0%--- 5.1% p<0.001 ACV 1.5----- 1.3% p= 0.22 Muerte cualq causa 4.5----- 5.9% p< 0.001 hemorragia mayor 11.6----11.2% p=0.43 hemorragia no relac con procedimientos 4.5----3.8% p=0.03
Ticagrelor vs clopidogrel
Ticagrelor vs clopidogrel
Ticagrelor vs clopidogrel en SCA â&#x20AC;˘ Conclusiones. â&#x20AC;&#x201C; Ticagrelor reduce la muerte CV, IAM, o ACV con aumento de hemorragias no relacionadas con procedimiento
Ticagrelor vs clopidogrel en SCA • Criterios mayores de exclusión – Contraindicación a clopidogrel – Tto fibrinolítico 24 hr antes – Necesidad de tto anticoagulante – Riesgo de bradicardia – Tto concomitante con inhibidores o potenciadores de citocromo P450 3A
Ticagrelor vs clopidogrel Resultados. • La diferencia apareció en los primeros 30 días y persistió durante el seguimiento • Hubo más hemorragias IC con ticagrelor 0.3% -0.2% p=0.06 • Menos trombosis de stent (1.3%--1.9%) p =0.009 • El beneficio aparece atenuado en pacientes de menor peso de la media y en los reclutados en USA
Ticagrelor vs clopidogrel • Abandonos • Ticagrelor 7.4%-------clopidogrel 6% p< 0.001 • Aumento ligero de creatinina y urico • Abandonos por disnea 0.9% en grupo ticagrelor y 0.1% en clopidogrel
Ticagrelor vs clopidogrel • Reducción de riesgo de trombosis de stent similar a prasugrel • Los beneficios son obtenidos en pacientes sometidos y no sometidos a ICP • Reducción relativa de riesgo de muerte por cualquier causa del 22%
Ticagrelor vs clopidogrel: seguridad
Ticagrelor vs clopidogrel: seguridad
Recomendaciones para antiagregantes orales en SCASEST
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