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DR. FRANCISCO RODRÍGUEZ DÍAZ. R2 MEDICINA INTERNA. DRA. ARACELI CALVO DE MORA REDONDO. MEDICO ADJUNTO MEDICINA INTERNA UGC MEDICINA INTERNA Y ESPECIALIDADES MÉDICAS. HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA AGS ESTE DE MÁLAGA-AXARQUÍA VÉLEZ-MÁLAGA, 7 DE MARZO DE 2013
Introducción 2
Debido a que la m ayoría de las consultas acaban con la indicación de algún m edicam ento, necesitam os disponer de fuentes oficiales de inform ación, perm anentem ente actualizadas y accesibles, sobre las características de los m edicam entos autorizados en nuestro país.
Introducción 3
El docum ento oficial de inform ación de un m edicam ento es su ficha técnica (labeling), la cual esta elaborada por la com pañía farm acéutica que lo com ercializa, una vez ha sido evaluada y aprobada por las Autoridades Sanitarias. La inform ación que contiene debe ser congruente con los resultados de los estudios farm acológicos, clínicos y galénicos presentados en los docum entos de registro.
Introducción 4
El docum ento oficial de inform ación de un m edicam ento es su ficha técnica (labeling), la cual esta elaborada la edicam com pañía farm acéutica El usopor de m entos bajo las que lo com ercializa, una que vez ha evaluada y aprobada condiciones se sido describen en la ficha por las Autoridades técnica asegura Sanitarias. que su eficacia, seguridad La inform ación que contiene ser congruente y calidad han sidodebe avaladas con los resultadoscientíficam de los estudios ente.farm acológicos, clínicos y galénicos presentados en los docum entos de registro.
Introducción 5
Cuando se prescribe fuera de ficha técnica, no pueden garantizarse ni la eficacia ni la seguridad de este uso. Por tanto, un m edicam ento, sólo debería utilizarse en las indicaciones terapéuticas recogidas en su ficha técnica. Esto haría necesaria una continua actualización con la inform ación aportada por los estudios que se realizan tras la autorización, lo que puede suceder a través de m odificaciones de la ficha técnica varias veces al año.
Agencias y ficha técnica 6
Las Agencias tienen un papel m uy lim itado para actualizar las indicaciones una vez que el fármaco está en el mercado, circunscribiéndose en general su papel a m odificaciones relacionadas con problem as o nuevos datos de seguridad. Solo el fabricante puede solicitar la m odificación de la ficha técnica. Dadas la relevancia y consecuencias legales que puede tener la ficha técnica (o SPC, Summary of Product Characteristics), es importante conocer bien la naturaleza de este docum ento, así como hacer fácil su accesibilidad.
Solicitud 7
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Autorización de registro de una especialidad farm acéutica se requiere: La ficha técnica. Documento oficial no promocional. Contenido revisado periodicamente. Debe incluir: Nombre. Composición cualitativa y cuantitativa. Forma farmacéutica. Datos clínicos (indicaciones, posología, contraindicaciones, advertencias y precauciones especiales de empleo, em barazo, conducción, efectos adversos, ). Propiedades farmacológicas y datos farmacéuticos.
Solicitud 8
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Autorización de registro de una especialidad farm acéutica se requiere: La ficha técnica. Documento oficial no promocional. Contenido revisado periodicamente. Reincluir: al D e cre to 76 7/ 19 9 3 , d e 2 1 d e m ayo , Debe p o r e l qu e s e re gu la la e valu ació n , au to riza ció n , re gis tro y Nombre. co n d icio n e s d e d is p e n s a ció n d e e s p e cialid ad e s farm acé uticas Composición y o tro s cualitativa m e d icam eyncuantitativa. to s d e u s o h u m an o fa brica d o s industrialmente. Forma farmacéutica. Datos clínicos (indicaciones, posología, contraindicaciones, advertencias y precauciones especiales de empleo, em barazo, conducción, efectos adversos, ). Propiedades farmacológicas y datos farmacéuticos.
Ficha técnica 9
La ficha técnica está dirigida al profesional sanitario, al contrario que el prospecto, que va destinado al paciente. Incluye en el apartado de indicaciones terapéuticas sólo aquellas que están autorizadas por las Agencias Nacionales (Agencia Española del Medicam ento y Productos Sanitarios, AEMPS en nuestro caso) o Europea (EMA), tras su evaluación. El sustento de esta autorización sanitaria se realiza en función de los datos aportados por los ensayos clínicos para una o varias indicaciones terapéuticas.
Ficha técnica 10
http:/ / www.aem ps.es CIMA (Centro de Inform ación online de Medicam entos). Agencia Europea de Evaluación de Medicam entos http:/ / www.em a.europa.eu «nom bre com ercial». «todas las fichas técnicas» (all sum m aries of product Characteristics). «ES» (español). En este caso, un resum en del European Public Assessm ent Report (EPAR).
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Ficha técnica 13
La ficha técnica tiene im p licacio n e s le gale s , tan to p ara la compañía farmacéutica como para el médico. Prescribir m edicam entos fuera de las condiciones de uso autorizadas puede entrañar beneficios, pero también riesgos. Si se produjera un efecto adverso, el m édico prescriptor no tendría am paro legal, quedando en una situación de especial indefensión. La ficha técnica constituye por tanto un docum ento oficial y podría ser utilizado en los tribunales com o referencia para juzgar la conducta profesional de un médico.
DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES. NUEVA LEGISLACION EN ESPAÑA 14
Estas indicaciones o usos diferentes de los incluidos en la ficha técnica entraban, dentro de la m ism a tram itación del denom inado genéricam ente en nuestro país u s o co m p as ivo d e lo s m e d icam e n to s . Hasta la entrada en vigor del Real Decreto 10 15/ 20 0 9, las solicitudes de uso en condiciones distintas de las autorizadas se tram itaban de la m ism a m anera que el uso com pasivo (en realidad, uso de m edicam ento aún no autorizado o en investigación).
DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES. NUEVA LEGISLACION EN ESPAÑA 15
Caso por caso a la AEMPS para su autorización. Asim ilar el m ismo procedim iento para m edicam entos en investigación y para m edicam entos ya autorizados generaba adem ás un importante grado de confusión. Al que se sum aban las posibles variaciones en el tiempo de las situaciones de medicamento extranjero y compasivo . Esta situación previa, unida a la necesidad de hacerse m ás coherentes con la reglamentación europea, llevan a la elaboración del presente RD de disponibilidad de m edicam entos en situaciones especiales.
DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES. NUEVA LEGISLACION EN ESPAÑA 16
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El acceso a m edicam entos en investigación para pacientes fuera de un ensayo clínico y sin alternativas terapéuticas autorizadas: u s o co m p a s iv o d e m e d ica m e n t o s e n in v e s t ig a ció n . El uso de m edicam entos en condiciones diferentes a las autorizadas: u s o o ff la b e l o fu e r a d e fich a t é cn ica . El uso de m edicam entos autorizados en algún país de nuestro entorno pero no disponibles en España por m otivos de índole em presarial o de m ercado: m e d ica m e n t o s e xt r a n je r o s .
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U s o co m p as ivo d e m e d icam e n to s 18
Según el Reglam ento CE 726/ 20 0 4, en su artículo 83, debe facilitarse una opción de tratamiento con medicamentos en fase de desarrollo a aquellos pacientes que sufran una enferm edad grave para la que no existe tratam iento alternativo autorizado satisfactorio, o que no puedan entrar en un ensayo clínico. Reglam ento (CE) 726/ 20 0 4 del Parlam ento Europeo y del Consejo de 31 de m arzo de 20 0 4 (DOUE 30 / 4/ 20 0 4) por el que se establecen los procedimientos comunitarios para la autorización y el control de los medicamentos de uso humano y veterinario y por el que se crea la agencia europea de medicamentos.
Whitfield K et al. Compassionate use of interventions: results of a European Clinical research Infraestructures Network (ECRIN) survey of ten European countries. Trials 2010, 11:104.
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U s o d e m e d icam e n to s o ff-labe l o fu e ra d e fich a té cn ica 20
a) Uso en una indicació n totalmente distinta a la aprobada en ficha técnica. b) Uso en la misma indicación aprobada pero en distintos s u bgru p o s d e pacie n te s (pacientes pediátricos por ejemplo) c) Uso en condiciones distintas, por ejemplo a mayor o menor dosis, una duración de tratamiento distinta, o por una vía de administración diferente de la autorizada.
U s o d e m e d icam e n to s o ff-labe l o fu e ra d e fich a tĂŠ cn ica 21
U s o d e m e d icam e n to s o ff-labe l o fu e ra d e fich a té cn ica 22
Hasta un 73% de los casos no había suficiente evidencia que apoyara estos usos. Los grupos farmacológicos más frecuentes en este estudio fueron los de cardiovascular y anticonvulsivantes, en especial gabapentina. Diferenciar entre los usos off-label con evidencia bien soportada de aquellos que no la tienen. Identificar aquellos usos que necesitan de una mayor precaución o escrutinio.
Radley DC, Finkelstein SN, Stafford RS. Off-label prescribing among Office-based Physicians. Arch Int Med. 2006;166:1021-1026.
Largent EA, Miller FG, Pearson SD. Going off-label wothout venturing off-course: evidence and ethical off-label prescribing. Arch Intern Med. 2009;169(19):1745-1747.
U s o d e m e d icam e n to s o ff-labe l o fu e ra d e fich a té cn ica 23
Problem as: Posibles toxicidades y costes. Ventajas: La innovación en la práctica clínica, el acceso temprano a prácticas de evidencia em ergente y el proporcionar en m uchas ocasiones el único tratam iento posible en condiciones huérfanas. Punto de vista científico: El análisis de los usos off-label sirve para identificar áreas de futuras iniciativas de investigación, áreas con gran necesidad de generación de conocimiento de calidad.
Ge s tió n d e l u s o d e m e d icam e n to s fu e ra d e fich a té cn ica e n Es pañ a 24
Real Decreto 10 15/ 20 0 9, en su Capítulo III, la re s po n s abilid ad d e l u s o d e m e d icam e n to s e n co n d icio n e s d ife re n te s d e las ap ro bad as qu e d a re d u cid a al ám bito d e l m é d ico , n o re qu irié n d o s e aprobación de la AEMPS, ya que habitualm ente las Agencias no tienen la m isión de regular la práctica m édica. Com isiones de Farm acia y Terapéutica.
Me d icam e n to s e xtran je ro s . 25
El servicio de farm acia realiza el pedido al laboratorio sum inistrador, que solicitará la autorización para la importación del medicamento al servicio de sum inistros de m edicam entos extranjeros de la AEMPS, e indicará que se utilizará como uso compasivo. El laboratorio, una vez obtenga esta autorización, remitirá el m edicam ento junto con la factura directam ente al hospital. Fármacos como ivermectina, carmustina, praziquantel, benznidazol, cisaprida, o dapsona.
Blanco Reina E, Muñoz García A, Alférez García I, Márquez Romero EI. Evidence levels to guide off-label prescribing. XXIV Conference of the Spanish Society of Clinical Pharmacology. Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology. 2011; 109 (Suppl. 3): 70.
Protocolo asistencial 26
En el artículo 13 del citado Decreto, se especifica que el uso se lim itará a situaciones en las que se carezca de alternativas terapé uticas autorizadas . r e s p e t a n d o e n s u ca s o la s r e s t r iccio n e s q u e s e h a y a n e s t a b le cid o ligadas a la prescripció n y/o dispensació n del medicamento y el protocolo terapé utico asistencial del centro sanitario . Es decir, la alternativa y el orden en la alternativa la establece el protocolo asistencial, de ahí que en este Real Decreto se potencie a nivel norm ativo la existencia de un protocolo asistencial.
Resum en 27
Estamos en pleno proceso de adaptación a las nuevas directrices que m arca el RD 10 15/ 20 0 9. Una vez aprobado el uso, el m édico responsable del tratamiento deberá: - Ju s tificar e n la h is to ria clínica la necesidad del uso del medicamento. - Inform ar al paciente de los posibles beneficios y riesgos potenciales, obteniendo su co n s e n tim ie n to in fo rm ad o p o r e s crito (o de su representante legal). - Respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapé utico asistencial del centro (cuando lo haya). - No olvidar la notificació n de las sospechas de reacciones adversas, de acuerdo a lo previsto en el Real Decreto 1344/ 20 0 7.
Im portante 28
(ArtĂculo 15): Se incluye dentro de las obligaciones del m ĂŠdico el o bte n e r e l co n s e n tim ie n to d e l p acie n te .
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Prospectodela"Pucherade R iaza , el primer prospecto farmacéuticoconocidode Españaqueacompañabaala medicina, firmadopor el doctor FrutosSanz A gudo