ARTRITIS REUMATOIDE Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón Dra. Maria Guil García FEA UGC Medicina Interna Hospital Comarcal de la Axarquía ÁGS Este de Málaga-Axarquía 16 Febrero 2012
Enfermedad autoinmune sistémica. Sinovitis persistente. Inflamación sistémica. Autoanticuerpos, factor reumatoide y péptido citrulinado.
EPIDEMIOLOGÍA • Estudios de población, AR afecta a 0,5-1,0% de los adultos en países desarrollados. • Más frecuentes en mujeres, 3:1. • La prevalencia aumenta con la edad, es mayor en mujeres mayores de 65 años. • Incidencia varía 5-50 por cada 100.000 adultos y año. • Varía geográficamente, más común en Europa y América del Norte.
ETIOPATOGENIA Predisposición individual: HLA DR4, DR1, DR10. Poligénica
Factores ambientales : - Infecciones: VEB, CMV, micoplasma, rubeola, par vovirus - Tabaco (único factor demostrado).
CONSECUENCIA INMUNOLÓGICA
16/02 /12
CLÍNICA ARTICULAR -Afectación POLIARTICULAR -Tumefacción SIN
ERITEMA
-SIMÉTRICA -St ppal: DOLOR al movimiento. -Predominio articulaciones pequeñas: manos y pies.
-RIGIDEZ matutina ≥ 1h Las más frecuentes:
-METACARPOFALÁNGICAS -MUÑECA -INTERFALÁNGICAS PROXIMALES (IFP) -METATARSOFALÁNGICAS .
Fase avanzada: -Carpo en tenedor -Pulgar en Z -Desv cubital de dedos -Hiperext IFP (cisne)
CLÍNICA NÓDULOS REUMATOIDEOS • 20-30% de los pacientes. Es un fenómeno vasculítico. • El 100% tienen FR +. • Generalmente asintomáticos. Pueden infectarse. • Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio, periarticulares, tendon de Aquiles, meninges, pleura, corazón, médula espinal… • AP: centro necrótico, histiocitos en empalizada. VASCULITIS • PIEL: necrosis, púrpura, úlceras, pioderma gangrenoso. • Nervioso: mononeuritis múltiple, polineuritis. • Infartos viscerales.
CLÍNICA PLEUROPULMONAR (más en hombres) • Pleuritis con derrame pleural: Glu ↓↓ y Complemento↓ • Fibrosis intersticial con alteración de la DLCO • HTPulmonar (raro). • Bronquiolitis obliterante en tto con penicilamina • Nódulos:cavitación, fístulas, neumotórax. • Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis CARDÍACA • Pericarditis. • Dilatación raíz A: Iao. • Otras: taponamiento, arritmias…
CLÍNICA NEUROLÓGICA • Vasculitis: mononeuritis múltiple. Vasculitis. • Por compresión: Túnel carpiano, tarsiano, cervical. • NO SNC. OCULAR • Epiescleritis (esclera superficial roja). • Escleritis: 1ª CAUSA es la AR. Cuidado con escleromalacia perforante y endoftalmitis. • Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca. OSTEOPOROSIS: asociado a CTC LINFOMA B de células grandes.
CLÍNICA SD DE FELTY • ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+ • CITOPENIAS (neutropenia) • Hiperpigmentación de mmii y úlceras. • Adenopatías. • Pleuropericarditis. NEFROPATÍA • AINEs: IRe prerrenal. • Sd nefrótico por amiloidosis secundaria. • GMN por fármacos, per sé, por vasculitis • Túbulo-intersticial: Sd de Sjogren.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Apoyan al dx clínico. Ningún hallazgo es dx en sí. 1. 2. 3. -
Tumefacción de partes blandas (lo más precoz). Osteopenia yuxta-articular. EROSIONES ÓSEAS: Mal pronóstico si precoces. En forma de quistes subcondrales o pérdida de cartílago. 4. Luxaciones/subluxaciones. 5. LA RX PUEDE SER NORMAL 6. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx
EROSIÓN MARGINAL
Falanges en cuello de cisne
DESVIACIÓN DEDOS PIE
OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES
LABORATORIO ANALÍTICA GENERAL: • • • • •
Anemia normocítica de procesos crónicos. Leucocitosis, trombocitosis Leucopenia en Sd de Felty (también trombopenia…). Eosinofilia que condiciona peor pronóstico. Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, α globulinas. • Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓, leucos: 2000-50000 con predominio de PMN, lactico ↑, glucosa N o algo ↓.
FACTOR REUMATOIDE • AutoAc contra la fracción Fc de la IgG. • Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%. • El 5% de sanos y el 15 % de más de 65ª lo tienen. (el 1/3 de los FR+ tienen AR). • No sirve como screening ni como seguimiento sino como pronóstico. Como diagnóstico sirve para confirmar si clínica sugestiva de AR. • Elevado en 100% de nódulos sc o vasculitis. • Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC, mononucleosis, FPI, endocarditis…
AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado) o ANTICITRULINA •
Detectados enzimoinmunoensayo, Los antígenos usados en la actualidad son péptidos citrulinados
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Los anticuerpos anti-CCP aparecen en las AR tempranas antes de la positivización del FR.
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En personas con riesgo potencial de padecer AR por su historia familiar se ha documentado la presencia de
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anticuerpos anti-CCP generalmente dos años antes de la aparición de los síntomas .
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Alto valor pronóstico para predecir AR erosiva y progresiva asociada a altos títulos, con lo cual es
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una herramienta útil como indicador del desarrollo de la AR.
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Permite distinguir la AR de otras artritis como la artritis erosiva de Lupus Eritematoso Sistémico, la artritis asociada a HCV y otras.
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La sensibilidad de estos anticuerpos para la detección de AR varía en las distintas series de trabajos entre
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60y 80% pero su especificidad alcanza el 91-97%.
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La combinación de anticuerpos anti CCP y FR IgM es de alta especificidad para el diagnóstico de la AR ya
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que alcanza un 99.6%.
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Por esta razón varios autores proponen que sea incluída como uno de los criterios dados porla ACR para el diagnóstico de AR.
TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES AINES: sintomáticos que no modifican la progresión. CTC: sintomáticos que sí modifican el curso. FAME (modificadores) sintéticos: • Metotrexate, leflunomida • Antiguos: sulfasalacina, antipalúdicos. • No se utilizan : sales de oro, d-penicilamina. • Otros inmunosupresores de 2ª línea: ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida. FAME biológicos: • AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept. • Anti Il1: anakinra. • AntiCD20: rituximab • Anti CTLA4: abatacept.
TRATAMIENTO OBJETIVOS • 1) alivio del dolor • 2) disminución de la inflamación • 3) protección de las estructuras articulares • 4) mantenimiento de la función • 5) control de la afección diseminada
TRATAMIENTO • En 1ª línea de tratamiento, considerándolo más bien como alivio sintomático: AINEs: • (-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva. Cardioprotección. • (-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad digestiva. No cardioprotección. • Hay que añadir IBP y como también tienen toxicidad renal y + HTA hay que ponerlos a bajas dosis y quitarlos si se puede. CORTICOIDES: • SÍ modifican el curso aunque poco. Terapia puente. • Prednisona o prednisolona a baja dosis.
TRATAMIENTO. FAME Comenzar desde el principio si signos de actividad de la enfermedad. METOTREXATO • El FAME de elección INICIAL. Puede utilizarse como monoterapia. • Problemas: mucositis orointestinal, hepatopatía, anemia (prevenir administrando ac folínico). LEFLUNOMIDA: • Inmunosupresor anti LT. • De segunda línea tras MTX. • Problemas: hepatopatía.
OTROS INMUSUPRESORES: -CICLOSPORINA -AZATIOPRINA -CICLOFOSFAMIDA
TRATAMIENTO.FAME BIOLÓGICOS • Drástico cambio en la evolución y funcionalidad • Sin embargo no están exentas de efectos secundarios • Tienen alto costo • No en todos los casos resultan efectivas
¿Qué paciente se beneficia de terapia biológica? • Aquél que no ha respondido a los FAMEs convencionales, habiendo alcanzado dosis máximas (Mtx 25 mg semanales) o luego del tratamiento combinado de 2 FAMEs • Intolerancia o contraindicación de FAMEs • AR de inicio con factores de mal pronóstico
Factores de mal pronóstico • •
FR + Ac.Anti CCP
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Sexo femenino
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Marcadores genéticos (HLA DRB1, HLA Dr 0401,0404)
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RFA elevados persistentemente
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Poliartritis persistente mayor a 2 semanas
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Compromiso extra articular
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Erosiones en la primer consulta
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Erosiones antes del primer año
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Tiempo de evolución de la artritis al inicio del tratamiento igual o > 3meses
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Mala capacidad funcional inicial
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Bajo nivel socioeconómico y educacional
INFLIXIMAB • AR activa con insuficiente respuesta a FAMEs (incluyendo el Mtx) • AR activa, grave y progresiva en pacientes no tratados previamente con Mtx o con otros FAMEs. • EA con respuesta inadecuada a la terapia convencional. • APs moderada a severa en combinación con Mtx en paciente sin respuesta a FAMEs • Enfermedad de Crohn
ADALIMUMAB • AR activa ¨moderada a severa¨ que no ha respondido a FAMEs, incluyendo Mtx • AR activa,grave y progresiva en adultos no tratados previamente con MTx • APS activa progresiva con respuesta insuficiente a FAMEs • EAA activa grave con respuesta insuficiente a la terapia convencional • Enfermedad de Crohn activa grave,que no haya respondido a los corticoides y/o inmunosupresores, o presente intolerancia o tiene contraindicaciones para usarlos
ETANERCEPT • AR activa moderada a grave, con respuesta insuficiente a FAMEs. • AR progresiva, activa y grave que no han sido tratados previamente co MTX. • AIJ poliarticular activa en niños de 4 a 17 años con respuesta insuficiente o intolerancia probada al Mtx. • APs activa y progresiva con respuesta insuficiente a FAMEs. • EAA activa grave que no han tenido una respuesta adecuada a terapia convencional. • Psoriasis en placa moderada a grave que no tolera o tiene contraindicada terapia con ciclosporina, Mtx o PUVA.
RITUXIMAB • LNH • AR activa severa con respuesta inadecuada o intolerancia a farmacos modificadores de la enfermedad incluyendo uno o más tratamientos con antiTNF.
Contraindicaciones • Hipersensibilidad principio activo / componente • Infección activa en cualquier localización / crónica • Neoplasia reciente • Insuficiencia Cardiaca moderada o severa • Presencia o antecedente de una neuritis óptica o de otras enfermedades desmielinizantes • Antecedente de síndromes mieloproliferativos • Inmunodeficiencias • Embarazo y lactancia
Infección activa actual incluyendo: HB, HC, VIH, BK, bacterias o virus Antecedentes de infección recurrente (urinaria, pulmonar, dermatológica)* Antecedentes de infecciones en los últimos 12 meses: artritis séptica, infección de articulación protésica, pulmonar, sepsis Insuficiencia Cardiaca congestiva clase III, IV de la NYHA Enfermedad crónica mal controlada (endócrina, renal, cardiaca, c/v, GI) Enfermedad desmielinizante (esclerosis múltiple, neuritis óptica) Embarazo o lactancia
EVAULACIÓN • • • •
Laboratorio Prevención de TBC Radiología articular Estado de la enfermedad
Prevenci贸n de TBC Nuevo paciente con indicaci贸n de Terapia Biol贸gica
Mantoux y Booster (si procede)
Negativos
Iniciar tratamiento
RX de Torax
Positivos (Al menos 1 de ellos) Profilaxis INH
Prueba de Mantoux: PPD • Sirve la realizada hasta tres meses antes, siempre que no exista evidencia de contacto con el bacilo tuberculoso en ese período. • PPD negativo- debe repetirse en 7 días para investigar el efecto booster. • PPD y Booster positivos: induración superior o igual a 5 mm. • La vacunación previa con BCG no modifica estas normas de interpretación en adultos.
Reumatol Clin. 2006;2 Supl 2:S52-9 Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol.59,Nº6, June 2008,pp 762-784
Pacientes con TBC latente • Que van a recibir antiTNF en función de la situación de su enfermedad reumatológica, puede comenzarse simultaneamente profilaxis antiTBC y tratamiento biológico. • En quienes se deba abandonar un tratamiento biológico por ineficacia o toxicidad. Debe mantener la profilaxis hasta completar tratamiento. • Durante la profilaxis antiTBC debe realizarse control de transaminasas al mes y luego cada 2 meses o antes si hay indicación. Por esas razones, su indicación debe atenerse a criterios llevados a la práctica con la mayor rigurosidad posible. Su administración debe realizarse bajo una estrecha monitorización de la aparición de efectos secundarios y de su eficacia.