Actualización del ASMA
UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía Mayo 2009
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Sociedades científicas
SEPAR, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
SEMG, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia
SEORL, Sociedad SEAIC, Sociedad Española de Española de Alergología Otorrinolaringología e Inmunología Clínica
GRAP, Sociedad de Respiratorio de Atención Primaria
Foro Español de Pacientes
semFYC, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
SEICAP, Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica
SEMERGEN, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
SENP, Sociedad Española de Neumología Pediátrica
Con el apoyo metodológico del Centro Cochrane Iberoamericano
Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Introducción Diagnóstico Tratamiento de mantenimiento Exacerbación asmática Tratamiento del asma en el niño Rinitis Circunstancias especiales
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Definición
Enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con una hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o de forma espontánea
Patogenia. Inflamación Factores de riesgo (para desarrollar asma)
INFLAMACIÓN Hiperrespuesta bronquial
Obstrucción al flujo aéreo
Factores de riesgo (para exacerbaciones)
Síntomas
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Introducción Diagnóstico Tratamiento de mantenimiento Exacerbación asmática Tratamiento del asma del niño Rinitis Circunstancias especiales
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Funci贸n pulmonar Obstrucci贸n al flujo a茅reo
Reversibilidad
ALTERACIONES FUNCIONALES
Variabilidad
Hiperrespuesta
Función pulmonar Obstrucción al flujo aéreo
Reversibilidad
ESPIROMETRÍA
PRUEBA BRONCODILATADORA
ALTERACIONES FUNCIONALES PEF Variabilidad
TEST HRB Hiperrespuesta
FENO (Fracción exhalada de óxido nítrico)
• Inflamación eosinofílica bronquial • Elevada sensibilidad y especificidad en no fumadores/no tratamiento con glucocorticoides inhalados • Valor normal de FENO no excluye asma
Algoritmo diagn贸stico
Estudio alergológico • Historia clínica • Antecedentes: – Personales – Familiares
• Pruebas cutáneas • IgE específica sérica
Prick versus IgE VENTAJAS DEL PRICK
VENTAJAS DE LA IgE ESPECÍFICA
Más sensible
Más específica
Más barato
No requiere conocer la técnica
Valoración inmediata Resultados visibles para el paciente
No precisa disponer de extractos alergénicos Sin riesgo de reacciones sistémicas
Seguro, mínimamente invasivo
Sin interferencia con la toma de fármacos
Extensa batería de alérgenos
Puede realizarse en pacientes con eczema o con dermografismo
Clasificación. Gravedad Persistente moderada
Persistente grave
Más de dos días a la semana
Síntomas a diario
Síntomas continuos (varias
(2 días o menos/ semana)
Más de dos días a la semana pero no a diario
Todos los días
Varias veces al día
No más de 2 veces al mes
Más de 2 veces al mes
Más de una vez a la semana
Frecuentes
Limitación de la actividad
Ninguna
Algo
Bastante
Mucha
Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico
> 80%
> 80%
> 60% - < 80%
≤ 60%
Exacerbaciones
Ninguna
Una o ninguna al año
Dos o más al año
Dos o más al año
Síntomas diurnos Medicación de alivio (agonista β2 adrenérgico acción corta) Síntomas nocturnos
Intermitente No
(2 días o menos a la semana)
No
Persistente leve
veces al día)
Clasificación. Control
CONTROL DEL ASMA BIEN controlada (Todos los siguientes)
PARCIALMENTE controlada (Cualquier medida en cualquier semana)
MAL controlada
Ninguno o ≤ 2 días a la semana
> 2 días a la semana
Limitación de actividades
Ninguna
Cualquiera
Síntomas nocturnos/ despertares
Ninguno
Cualquiera
Necesidad de medicación de alivio (rescate)
Ninguna o ≤ 2 días a la semana
> 2 días a la semana
Función pulmonar: − FEV1 − PEF
> 80% del valor teórico > 80% del mejor valor personal
< 80% del valor teórico < 80% del mejor valor personal
≥ 20 ≤ 0,75
16 – 19 ≥ 1,5
≤ 15 no aplicable
Ninguna
≥ 1/año
≥ 1 en cualquier semana
Síntomas diurnos
Cuestionarios validados de síntomas: − ACT − ACQ Exacerbaciones
Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada
Niveles de control de asma GINA 06 Características
Controlada
Parcialmente controlada
Síntomas diarios
Ninguna (dos veces o menos por semana)
Más de dos veces por semana
Más de tres veces por semana
Limitación de actividades
Ninguno
Alguna
Más de tres veces por semana
Síntomas nocturnos
Ninguno
Algunos
Más de tres veces por semana
Necesidad de medicación de rescate
Ninguna (dos veces o menos por semana)
Más de dos veces por semana
Más de tres veces por semana
Función pulmonar (PEF o FEV1)
Normal
Menor del 80% predicho el mejor personal si lo conoce,
Exacerbaciones
Nínguna
Una o más por año
* En toda exacerbación hay que reevaluar el tratamietnto de base † Por definición una agudización equivale a 1 semana de asma mal controlada. ‡La función pulmonar nos es fiable en niños menores de 5 años.
No controlada
Una en alguna semana
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Introducción Diagnóstico Tratamiento de mantenimiento Exacerbación asmática Tratamiento del asma del niño Rinitis Circunstancias especiales
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Tratamiento de mantenimiento
Gravedad según tratamiento
Persistente GRAVEDAD
Intermitente
Leve
Moderada
Grave
Necesidades mínimas de tratamiento para mantener el control
Escalón 1
Escalón 2
Escalón 3 o escalón 4
Escalón 5 o escalón 6
Otros tratamientos • Control ambiental • Inmunoterapia con alérgenos: – IT subcutánea – IT sublingual
• Vacunación antigripal y antineumocócica
Control ambiental • Abandono del tabaquismo activo • Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes ambientales • Recomendaciones específicas en casos de asma alérgica • Intervenciones específicas combinadas • Medidas individuales aisladas ineficaces • Diagnóstico de la intolerancia a AINE
Inmunoterapia con alérgenos • IT subcutánea: – Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los escalones terapéuticos 2-4 – Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes – Extractos bien caracterizados – No mezclas complejas de extractos
•IT sublingual: –Niños y adolescentes con asma alérgica –Buen perfil de seguridad
Educació n • Adquisición de información y habilidades de autocuidado • Mejorar el cumplimiento terapéutico • Conseguir el control de la enfermedad: – Reducir exacerbaciones – Mejorar calidad de vida
• Reducir cortes sanitarios • Es parte indispensable del tratamiento de la enfermedad
CONCLUSIONES • El FeNO mide la inflamación de la vía aérea y es útil en el diagnóstico. • La variabilidad del pico de flujo es otra opción diagnóstica, en pacientes colaboradores. • El asma se clasifica en función de la gravedad al inicio y el grado de control en el seguimiento. • Los cuestionarios del estado de salud son útiles en el control
Tratamiento • La inmunoterapia puede estar indicada en el tratamiento del asma con atopia en grados leve con buen control. • La combinación budesonida formoterol permite el uso como medicación de base y a demanda. • Los antileucotrienos son una alternativa y complemento a los corticoides. • El omalizumab es una terapia aplicable antes de los glucocorticoides orales en forma indefinida