ASMA Y EMBARAZO
Dra. Patricia Vicente UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía 26.11.2013
El 4-7% de las embarazadas padece asma
Un 30% de las asmáticas leves-moderadas y un 50% de las severas sufren exacerbaciones ( 6% hospitalizan)
Se asocian a baja adherencia al tratamiento
El mal control de la enfermedad incrementa la morbi-mortalidad tanto materna como fetal y se debe considerar como situación de “ doble riesgo vital ”
OBJETIVOS
Alcanzar el mayor grado de control posible - Aliviar síntomas diurnos y nocturnos - Normalizar o mejorar al máximo la función pulmonar - Prevenir las exacerbaciones - Minimizar los efectos secundarios de la medicación utilizada
Nacimiento de un “niño sano”
ASPECTOS A CONSIDERAR
Conocer los cambios fisiológicos respiratorios que acontecen en el embarazo
Efectos que el embarazo tiene en el asma bronquial
Efectos del asma en el desarrollo del embarazo
Seguridad y eficacia de la medicación disponible
CAMBIOS FISIOLÓGICOS RESPIRATORIOS
Estado de “ alcalosis respiratoria ” secundaria a la hiperventilación inducida por la progesterona (1er trimestre)
Alteraciones en la mecánica ventilatoria por el ascenso del diafragma y horizontalización de las costillas con aumento del eje transversal del tórax (3er trimestre)
Rinitis vasomotora (estrógenos + progesterona)
INTERPRETACIÓN DE GASOMETRÍA ARTERIAL
Asma controlada
pO2
99 – 106 mmHg
pCO2 25 – 30 mmHg pH
7-42 - 7-45 mmHg
“ Alcalosis respiratoria fisiológica”
Crisis asmática
pO2 < 70 mmHg pCO2 > 35 mmHg SaO2 < 95% “ Fallo respiratorio agudo”
EFECTOS DEL EMBARAZO EN EL ASMA
Impredecibles aunque generalmente se cumple la regla del tercio (1/3 mejoran, 1/3 empeora y 1/3 se mantienen igual)
Las asmáticas severas más riesgo de empeoramiento y con tendencia a mantenerse en sucesivos embarazos
El sexo femenino del feto parece influir en una peor evolución
Las exacerbaciones son más frecuentes en el 2º trimestre y en el postparto inmediato con normalización de la situación a los tres meses
EFECTOS DEL ASMA MAL CONTROLADA EN EL EMBARAZO: HIPOXEMIA E HIPOXIA TISULAR
Feto
Retraso en el crecimiento Prematuridad Bajo peso al nacer Sufrimiento fetal en el parto
Madre
Hipertensión arterial Preeclampsia Hemorragias uterinas Placenta previa Cesáreas
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
Abordaje integrado y coordinado entre las diferentes especialidades
Periodicidad mensual evaluando el grado de “ control actual” mediante:
Valoración del estado clínico
Realización en cada visita de una espirometría o medición del FEM (alternativa)
Nivel de oxigenación
En algunos casos medición del FENO
MEDICIÓN DEL FEM Medidores portátiles y fácil manejo Maniobra sencilla y fatiga menos Interpretación simple Valor se correlacionan con el FEV1
80% del teórico
Diagnóstico, seguimiento y valoración de la gravedad de la exacerbación Leve > 70% del teórico Moderada 50-70% Grave < 50% ó 100 ml
REGISTROS DOMICILIARIOS DEL FEM Periodicidad semanal con mediciones cada 12 horas Variabilidad diaria < 20%
MEDICIÓN DEL FENO
Monitoriza respuesta al tratamiento
Predice el riesgo de recaídas y de exacerbaciones
Adherencia al tratamiento
Valor diagnóstico limitado:
Asma especialmente atópica sin tto con corticoides inhalados, que no fumen y con FEV1 reducido
Valor normal no excluye asma (LS en 20-30 ppb)
MEDICIÓN DE LA OXIGENACIÓN
Monitorizar nivel de oxigenación mediante pulsioximetría
SaO2 > 95%
Pulsioxímetros de bolsillo para registros domiciarios
TRATAMIENTO
“ Todos los estudios realizados coinciden que es mucho más peligroso para el desarrollo fetal las consecuencias de un mal control del asma que los posibles efectos secundarios derivados de un tratamiento correcto”
BRONCODILATADORES
La evidencia actual muestra en general buena eficacia y seguridad sin mayor riesgo de efectos secundarios
- B2 adrenérgicos de corta duración (SABA): Salbutamol (elección) y Terbutalina -
Anticolinérgicos: Bromuro de Ipratropio (alternativa) - B2 adrenérgicos de larga duración (LABA): Formoterol y Salmeterol. Casos seleccionados por menor evidencia. - Teofilinas: monitorización estrecha por disminución del aclaramiento en un 20% en tercer trimestre. Casos de asma de difícil control.
ANTIINFLAMATORIOS : CORTICOIDES
Corticoides inhalados : demostrada la seguridad. La Budesonida es el tratamiento de mantenimiento de elección en el asma persistente (grado de evidencia B) Estudio realizado en 2.014 recién nacidos no constató mayor incidencia de teratogénesis (3.8% vs 3.5%) Se reserva Fluticasona para casos más graves
Corticoides orales: mayor riesgo de preeclampsia y malformaciones fetales en estudios previos. La evidencia actual no es concluyente. Se debe considerar la administración siempre que el uso esté justificado (asma severa y agudizaciones graves)
OTROS ANTIINFLAMATORIOS : ANTILEUCOTRIENOS
ď&#x192;&#x2DC;
Montelukast - No demostrada la seguridad en humanos. Solo en estudios con animales. Se recomienda como medicaciĂłn adyuvante al tratamiento inhalado en casos graves y con eficacia previamente demostrada
INMUNOTERAPIA
No de debe iniciar en el embarazo Recomendable realizar estudio alergológico previo En caso de iniciado el tratamiento se puede mantener si no existen complicaciones y se demuestra mejoría
Educación
Medicación aliviadora
Medicación controladora - GCI dosis baja/media 400 – 800 mcg - Combinación con LABA - GCI dosis altas > 800 mcg
Corticoide oral (escalones 5 ,6 y crisis graves)
Montelukast y teofilinas asociar en casos muy concretos
DISMINUIR AUMENTAR
COMORBILIDADES - RINITIS
Clasificación de la rinitis
Fisiológica
Alérgica
Tratamiento
Lavados nasales y dilatadores externos
Evitación alergénica
Tratamiento tópico: - Azelastina (rinorrea, picor) - Budesonida (congestión) - B. Ipratropio (rinorrea refractaria)
o
AntiH1 sistémicos (alternativa) Cetirizina y Loratadina
TABAQUISMO
La legislación española no aprueba la utilización de la terapia antitabáquica existente en el mercado durante el embarazo
La FDA permite los chicles de nicotina
Primordial el consejo médico haciendo hincapié en los beneficios para el feto derivados de la abstinencia
DECÁLOGO DEL ASMA Y EMBARAZO I.
Seguimiento coordinado entre especialistas
II.
Revisiones mensuales para la madre
III.
Evaluación clínica y funcional (FEV1/FEM)
IV.
Educación- Información. Cumplimiento y manejo correcto de inhaladores
V.
Abordaje terapeútico muy similar a la no embarazada
VI.
Iniciar con b2 adrenérgicos de acción corta. En el asma persistente corticoide inhalado con o sin b2 de acción larga
VII.
La Budesonida y el Salbutamol son de elección
VIII. Corticoides
sistémicos se recomiendan siempre que los beneficios superen los riesgos
IX. X.
Resto de medicación en casos muy seleccionados La identificación y control de factores desencadenantes y comorbilidades disminuyen la necesidad de tratamiento
PROYECTO DE ACTUACIÓN
Paciente embarazada en seguimiento por nosotros ajustaremos la periodicidad de las visitas con el médico correspondiente
Paciente asmática embarazada captada en otro servicio se derivará a CE de Neumología con carácter preferente
Medio: Hoja de interconsulta que se entregará en mano a la auxiliar presente en el momento
Se adjudicará cita en plazo de 24-48 horas
Programaremos visitas mensuales con realización de espirometrías
Información y contacto con servicio de Ginecología