Atención integral al paciente con patología osteoarticular Dr. Francisco Aguiar García UGC COT/ RHB / FIS
AGS Este de Málaga - Axarquía 2014
Proyecto de Gesti贸n de CCEE
Objetivo: Propuesta de la nueva organizaci贸n de la UGC COT/RHB/Fis
para
la
respuesta
derivaciones desde Atenci贸n Primaria.
a
las
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Propuesta de Organización de la UGC COT/RHB/Fis para la atención integral a derivaciones de A. Primaria El Servicio de C.O.T. está integrado por once facultativos cuya orientación diagnóstica y terapéutica es el tratamiento quirúrgico. Tanto los facultativos de COT como los de Rehabilitación son profesionales capacitados para el diagnóstico y tratamiento conservador de patologías del aparato locomotor, EXCEPCION HECHA de los procesos reumatológicos. La UGC de COT/RHB/Fis oferta la posibilidad de acoger una solicitud de rotación de reciclaje a todos los profesionales de A. Primaria del AGS que la soliciten. La UGC de COT/RHB/Fis se compromete a respaldar la actuación de los profesionales de A. Primaria que se acojan a las adaptaciones locales de los PAI y las guías de actuación consensuadas y basadas en GPCs.
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TRASLADAR ESTE ENFOQUE A LA POBLACION (Expectativas!)
Establecer pautas de actuaci贸n e informaci贸n conjuntas
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Acuerdos Inter-Nivel Junio 2012
Mantenimiento del número de derivaciones en tasas similares a los últimos años Nº de derivaciones
Nº de derivaciones
2009 2010 2011
7103 6385 6423
2012 2013
6828 6761
Derivaciones Nerja Derivaciones Nerja
2009
1.249
2010
1.249
2011
1.103
2012
1.213
2013
1.229
2000 1500 1000
Serie 1
500 0 2009 2010 2011 2012 2013
Derivaciones a UGC COT Lectura de derivación a UGC de COT Interpretación del problema y petición solicitada Adjudicación a una u otra area de la recién creada UGC Solicitud de realización de estudio radiológico del área de interés Respuesta con propuesta de tratamiento o reformulación de la derivación en algunos casos. Establecimiento de canales de comunicación a través de los Directores de los C. Salud
Derivaciones Nerja
Derivaciones Nerja
2014
Derivaciones Nerja
N
COT
%
N
COT
%
1.041
197
18,92%
197
67
34,01%
Acuerdos Inter-Nivel 2012
Se
realizará
un
análisis
de
calidad
y
pertinencia
de
derivaciones: valorar el motivo de consulta de 100 Historias a través de la hoja de derivación de AP.
Proyecto de Gestión de CCEE DERIVACIONES: Trasladar a la población que se deriva a la UGC COT/RHB/Fis para su enfoque más adecuado Con petición centrada (enfocada), tratamiento realizado (importante) Con estudio Rx solicitado Visualizar informes de Especialidades Hospital en DIRAYA Derivación directa a Reumatología Derivación a otros Servicios de COT de la provincia a petición
¡EVITAR!
1. Derivación general: “Poliartralgias” 2. Derivación sin estudio Rx previo 3. Derivación sin descripción de tratamiento realizado 4. Derivación sin motivo específico de consulta 5. Derivación “a demanda” 6. Derivación por referencias (Dice el paciente...)
ROGAMOS DESECHAR Rogamos desechar algunas prácticas observadas, como: a)
Instaurar un tratamiento asociado a una derivación a consulta especializada en la primera visita de A. primaria.
b)
Inculcar al paciente la idea de que la artrosis es una enfermedad sin otro tratamiento efectivo más que la cirugía.
c)
Inculcar al paciente la idea de que la intervención quirúrgica es más segura y tiene menos riesgos que el tratamiento intermitente con AINEs.
d)
Derivar a consulta especializada a pacientes de más de 80 años con dolores de espalda sin haber realizado una adecuada educación sanitaria acerca del proceso del envejecimiento y las numerosas ofertas preventivas, de modificación de estilos dietéticos y de higiene de actividades diarias e incluso terapéuticas que no son quirúrgicas.
e)
Preguntar al paciente si se operaría. En primer lugar, esta pregunta puede dar la sensación de que hay una solución quirúrgica viable y definitiva, y a menudo no es así. En segundo lugar, nadie (o muchas personas) quiere operarse si no es absolutamente necesario. En ambos casos, traslada una falsa sensación de solución definitiva o de que no hay otro tratamiento disponible y puede condenar al paciente al nihilismo terapéutico.
Prostheses for everybody
The patient is willing to be pain-free... And then, he is willing to be surgeon-free
Proyecto de Gestión de CCEE Criterios de hoja de derivación: Anamnesis, exploración Clínica, tratamiento realizado y cumplimiento , estudio radiológico y PROPUESTA CONCRETA DE MOTIVO DE DERIVACION
TABLA DE SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS SIMPLES Escápula
Rx AP y L
Clavícula
Rx AP y apical oblícua
Acromioclavicular
Rx AP de hombro
Hombro
Rx AP de hombro
Húmero
Rx AP y L
Codo
Rx AP y L
Antebrazo
Rx AP y L
Muñeca
Rx AP y lateral
Mano
Rx AP y L
Raquis
Rx AP y L del segmento a estudio
Cadera
Rx AP (pelvis) ambas caderas y axial
Pelvis
Rx AP de pelvis
Femur
Rx AP y L
Rótula
Rx L de rodilla y axial de rótula a 30º
Rodilla
Rx AP en carga y L
Tibia-peroné
Rx AP y L
Tobillo
Rx AP y L de tobillo
Calcáneo
Rx Lateral
Pie (Hallux valgus)
Rx dorsoplantar y L en carga
Dedos del pie
Rx oblícua y L
Dedos dedo mano
Rx AP y L
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Existen facultativos de referencia de cada patología para las UGC de AP. Pacientes con estudio realizado se podrán derivar a la unidad especifica según la patología: Rodilla degenerativa Lunes Artroscopia rodilla y hombro Martes Miembro superior y pie Miércoles Columna y Cadera Jueves
Derivaciones específicas
La cifoescoliosis debe ser derivada a Rehabilitación, una vez confirmada con estudio radiológico pertinente: Tele-Radiografía de columna vertebral AP y L. La artrosis de rodilla para evaluación quirúrgica debe ser derivada a COT cumpliendo con las indicaciones de derivación que se detallan en el documento adjunto y con un estudio radiológico de Tele-Radiografía de miembros inferiores, lateral de ambas rodillas y axial de rótulas.
Implantaci贸n del proceso de artrosis de rodilla
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PROTOCOLO DE MANEJO TERAPÉUTICO DE LA ARTROSIS DE CADERA Y RODILLA. AGS. ESTE DE MÁLAGA-AXARQUÍA. GRUPO DEL CONOCIMIENTO DE PATOLOGÍA TRAUMATOLÓGICA. Autores:
Marta Adell Ruiz de León Francisco Aguiar Garcia Florentina Espejo Martinez Mª Esther Jiménez Castillo Caridad Serrano Gonzalez
Médico de Familia, UGC La Viñuela Director de UGC de Traumatología Fisioterapeuta, directora de de Rehabilitación. Medico de Familia de de Torre del Mar. Médico de Familia, UGC de Vélez Sur
Educaci贸n para paciente con artrosis
Hoja de recomendaciones UGC COT
Información al paciente
Vargas Negrín F, Medina Abellán MD, Hermosa Hernán JC, de Felipe Medina R. Tratamiento del paciente con artrosis. Aten Primaria 2014; Supl 1: 39-61
Hoja de recomendaciones UGC COT
Una estupenda raya en el agua
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Obesidad mórbida IMC ≥40
Índice de Masa Corporal: Peso/Talla (en metros) Kilo/Metro cuadrado
Derivación a Unidad Artroplastia de Rodilla
Edad comprendida entre 55 y 80 años IMC: Inferior a 40 Dolor mecánico o inflamatorio de rodilla, uni o bilateral Estudio radiológico que muestra deterioro degenerativo articular Ahlbäck III o superior Estudio radiológico que muestra eje mecánico de 10º varo ó 6º valgo o superior Fracaso de tratamiento conservador contrastado tras periodo de tratamiento con buen cumplimiento terapéutico
CONTRAINDICACIONES
Obesidad mórbida (IMC ≥ 40), con una tasa cuatro veces mayor de complicaciones postoperatorias Edad inferior a 55 años o mayor de 85 años Incumplimiento terapéutico Comorbilidades sistémicas intervención quirúrgica
presentes
que
contraindican
Comorbilidades locales que contraindican la intervención quirúrgica
la
Tratamiento conservador escalonado •Primer escalón •Educación al paciente sobre la artrosis de rodilla (importancia de la modificación de estilos de vida, modificación de hábitos dietéticos y ejercicio físico). Nivel Evidencia IA •Medidas para reducir el peso y visitas repetidas de refuerzo. Se debe animar a los pacientes obesos a perder peso y mantener su peso bajo control Nivel Evidencia IA •Potenciación de cuádriceps (hoja de ejercicios de rodilla) Nivel Evidencia IA •Paracetamol 1 gramo vía oral cada 8 horas Nivel Evidencia IA •Capsaicina tópica 0,075 g cada 12 horas durante máximo de 8 semanas
El bast贸n, ese odioso artilugio
Tratamiento conservador escalonado
•Segundo escalón •Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas ó Naproxeno 550 mg. cada 12 horas •Omeprazol 20 mg. vía oral cada 24 horas •Tercer escalón •Celecoxib 200 mg. cada 24 horas durante máximo de tres meses y reevaluar
Tratamiento conservador escalonado
Tratamiento conservador escalonado
•Cuarto escalón •Paracetamol 650 mg + Codeína 30 mg. 1 comprimido cada 8 horas •Tramadol 1 comprimido cada 6 horas. Se recomienda iniciar con dosis de 50-100 mg/6 horas, ajustando la dosis hasta conseguir el control del dolor y su impacto. No superar la dosis máxima de 400 mg/día. Una vez controlado el dolor se puede pasar a la forma retardada equianalgésica. •Infiltración articular con acido hialurónico semanal durante 5 semanas o con inyección única (efecto 6 meses)
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Importancia de la TeleRx MMII
KSS System
Equivalentes a un paciente al menos con: Dolor moderado continuo ó severo Rango de movilidad 0º/100º o inferior Sin claudicación de cuádriceps a la extensión activa Rodilla estable, sin flexo y artrosis Ahlbäck III o > Perímetro de marcha de 500 metros o menos que debe apoyarse en el pasamanos para subir y bajar por escaleras y que usa o no ayudas para caminar.
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Existe un circuito específico de valoración de la vulnerabilidad del paciente susceptible de ser intervenido de artroplastia de cadera. Se realiza una valoración de riesgo social previa a la cirugía, para conocer los apoyos del cadera).
paciente al alta.(PAI artroplastia de
¿Qué? 1.Detectar factores sociales (del entorno y sus redes) 2.Predisponentes que puedan incidir en una peor evolución del implante, como: Dificultades idiomáticas Barreras en el entorno físico Pacientes con familia vulnerable por: Personas a su cargo (menores, personas con discapacidad física, psíquica o sensorial, etc.) Dificultad económica Personas sin red de apoyo Personas con discapacidad física, psíquica o sensorial Personas con valoración del grado y nivel de dependencia que requieran una adaptación del PIA o de las prestaciones de otros sistemas formales de apoyo Otros
¿CÓMO? •Identificando desde trabajo social de atención primaria pacientes de riesgo a través de la hoja de detección de vulnerabilidad socio-familiar •Valoración y diagnóstico social de los pacientes identificados de riesgo •Elaboración del tratamiento social mediante el Plan Individualizado de Atención Social en Procesos Asistenciales (Piaspa) •Derivación/coordinación con trabajo social hospitalario
Circuito:
Normas de calidad
• Médico de Familia valora derivar al paciente al traumatólogo y entrega el sobre con la hoja de detección de vulnerabilidad socio-familiar • Paciente una vez cumplimentada la hoja entrega el sobre en admisión del servicio de atención al ciudadano del centro de salud a la atención de la trabajadora social • (Si el paciente tiene dificultad para cumplimentar la hoja de detección pedirá cita con la trabajadora social).
Proyecto de Gestión de CCEE Protocolo de manejo de herida quirúrgica en pacientes de Cirugía Ortopédica con implante.
Proyecto de Gestión de CCEE •Profilaxis preoperatoria con dosis única de antibiótico (excepto PTC y Raquis, mantenida 24 horas en el p.o.) •Cura única a las 24-48 horas de la intervención quirúrgica. •Retirada de sonda vesical y drenaje de Redon a las 24 horas máximo. •Alta hospitalaria con herida no productiva. •Herida con cura oclusiva, NO REVISADA EN DOMICILIO •Revisión de herida a 10-14 días de la intervención en Hospital
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National Institute for Health and Clinical Excellence Surgical Site Infection. Prevention and treatment of surgical site infection. NICE clinical guideline 74. 2008.
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Offer patients and careers information and advice about how to recognise a surgical site infection and who to contact if they are concerned. Use an integrated care pathway for healthcare-associated infections to help communicate this information to both patients and all those involved in their care after discharge.
Surgical Site Infection. Prevention and treatment of surgical site infection. NICE clinical guideline 74. 2008.
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Matthews PC et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection. BMJ 2009; 338:b1773
Recomendaciones para Atención Primaria En los pacientes con artroplastia que presentan secreción o eritema de la herida sobre la articulación o que muestran tumefacción, dolor o restricción del movimiento se debe sospechar de inmediato la infección de la articulación protésica. • Derivar inmediatamente a estos pacientes al equipo de ortopedia. En el hospital, hacer análisis de sangre básicos (marcadores inflamatorios y cultivos) y tomar imágenes aspirar el líquido de la articulación. Las radiografías simples pueden ser normales, pero el aflojamiento de la prótesis hace sospechar infección. • Colaborar con el microbiólogo o el infectólogo al iniciar el manejo del paciente. • Evitar la administración de antibióticos empíricos hasta tomar muestras para cultivo a menos que el paciente esté mal sistémicamente o tenga signos de sepsis. • Si se intenta retener la prótesis, se recomienda el desbridamiento quirúrgico del tejido blando infectado alrededor de la articulación más 3-6 meses de antibióticos, usando rifampicina para la infección estafilocócica.
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INFECCION AGUDA DE P.T.R.
PRESENTACION CLINICA
¿QUE IMPORTANCIA TIENE?
Una infección postoperatoria aguda en un implante puede tratarse agresivamente mediante desbridamiento, lavado y drenaje MANTENIENDO EL IMPLANTE.
Una infección crónica (MAS DE 4-6 semanas) sólo se puede resolver extrayendo el implante
CUIDADOS EN ATENCION PRIMARIA
• Asegurar cumplimiento • Evaluar y tratar descompensaciones • Evaluar y tratar vivienda • Disminución de riesgos • Prevención de escaras • Fomentar la movilidad • Asesorar cuidadores
CUMPLIMIENTO
• Profilaxis antitrombótica • Ferroterapia oral • Determinación de Hb a 4-6 semanas postop. • Cumplimiento de tratamientos previos • Cumplimiento de la higiene personal • Cumplimiento de los ejercicios de potenciación
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rder e p n i so s a c a r f en o s a c a r e f d r i e 965 ) d 1 – d 4 a 7 d paci l (18 l a i c h c r a l u n Ch o es o t t i s x n i é l E Sir W . o m s a entusi
el
LUMBALGIA