ICTUS AVC. ISQUEMICO. PREVENCION SECUNDARIA
UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2006
ICTUS ¿Anticoagular a los pacientes de alto riesgo? ¿AAS + clopidogrel mejor que AAS? ¿Clopidogrel mejor que AAS? ¿Los AIT tiene todos el mismo pronostico? ¿Qué hacer con los AIT de mayor riesgo? ¿La eficacia de los antiagregantes varia en función del genero?
Estudio WASID: AAS vs. Anticoagulaci贸n en prevenci贸n secundaria del ictus en pacientes con estenosis intracraneales de las arterias cerebrales
Tipo de AVC al ingreso en el estudio
Distribucion de las arterias afectadas 7%
AIT; 37%
21%
39% 33%
AVC; 63%
Pacientes: 569 Seguimiento: 1,8 a帽os Edad media (a帽os): 63 (11,9)
Carotida interna
Cerebral media
Vertebral y/o basilar
Multiple
HTA (%): Diabetes (%): Hiperlipidemia (%): Tabaquismo1 (%): Enfermedad coronaria (%): AVC previos (%): 1: Tabaquismo activo o pasado
N Engl J Med 2005; 352: 1305-16.
84% 38% 38% 63% 27% 25%
Estudio WASID: Fue interrumpido de forma precoz por los resultados deletéreos en el grupo anticoagulado
Mortalidad global Hemorragias graves IAM o muerte súbita
P=0.02 P=0.01 P=0.02
9,70% 8,30% 7,30%
4,30% 3,20%
AAS
2,90%
Anticoagulación
N Engl J Med 2005; 352: 1305-16.
Estudio WASID: El objetivo principal se alcanza en el 22,1% de los pacientes con AAS y en el 21,8% de los anticoagulados (HR: 1.04; 95% CI: 0.73-1.48; p=0.83) Incidencia acumulada del objetivo principal1
1: Objetivo principal AVC isquĂŠmico, hemorragia cerebral, muerte vascular.
WASID Trial. N Engl J Med 2005;352:1305-16.
HR 1.20 (0.82-1.75) P = 0.34 HR 1.23 (0.84-1.80)
20,70%
20,40%
P = 0.29
17,60%
AAS AVC isquemico 贸 hemorragico
WASID Trial. N Engl J Med 2005;352:1305-16.
17,00%
Warfarina AVC isquemico
Conclusiones del estudio WASID:
1.- La anticoagulación de pacientes con ictus de fosa posterior y/o estenosis intracraneales no está justificada y se asocia a un mayor número de efectos adversos.
2.- A falta de otros ensayos, u otros fármacos más efectivos, la dosis de AAS administrada en estos pacientes de alto riesgo deben ser 1300 mg/día.
N Engl J Med 2005; 352: 1305-16.
ICTUS
多AAS + clopidogrel mejor que clopidogrel?
MATCH Study: AAS + clopidogrel vs. clopidogrel en prevenci贸n secundaria del ictus en pacientes con alto riesgo CV
Tipo de AVC al ingreso en el estudio
Pacientes: 7599 Seguimiento: 18 meses Edad media (a帽os): 66 (9,9)
AIT; 21%
AVC; 79%
HTA (%): Diabetes (%): Hiperlipidemia (%): Tabaquismo1 (%): Enfermedad coronaria (%): AVC previos (%): 1: Tabaquismo activo
Lancet 2004; 364: 331-37
78% 68% 68% 47% 17% 26%
A帽adir A.A.S. a coplidrogel no reduce la incidencia de ictus en pacientes con AVC isquemico en los tres meses previos y alto riesgo CV Incidencia acumulada de AVC, IAM, muerte vascular y/o hospitalizaci贸n por causa vascular
16,7% 15,7%
Hay una reducci贸n del 6,4% del riego relativo a los 18 meses, que no es estad铆sticamente significativa (p = 0.244)
MATCH Study: Lancet 2004; 364: 331-37
Match Study: No hay diferencias significativas en ninguno de los componentes del objetivo principal
8%
8%
5%
5%
4%
2%
2%
AAS+copridrogel
2%
2%
copridogel
A VC isquemicos fatales贸 no
IAM fatales 贸 no
Muerte vascular por otras causas
Rehospitalizaciones
Mortalidad global
MATCH Study: Lancet 2004; 364: 331-37
5%
AĂąadir AAS a clopidogrel no mejora el riesgo de ictus, pero si aumenta de forma significativa el riesgo de hemorragias
Incidencia acumulada de hemorragias intracraneales
Porcentaje de pecientes con hemorragias durante el estudio
3%
P < 0.001 2%
1%
AAS+clopridogel
Hay un mayor numero de hemorragias cerebrales, aunque la mayorĂa no son sintomĂĄticas
MATCH Study: Lancet 2004; 364: 331-37
Hemorragias mayores
1%
Clopidogel Hemorragias menores
ICTUS
多Clopidogrel mejor que AAS?
CAPRIE Study: Clopidogrel vs. AAS en pacientes de alto riesgo isquemico: pacientes con AVC < 6 meses evolución, IAM > 35 días evolución ó arteriopatia periférica
Pacientes: 19185 Seguimiento: 1,91 años Edad media (SD): 62,5 (11,1)
AVC 33%
EAP 34%
IAM 33% EAP: enfermedad arterial periferica: intermitentente y/o amputación Y/0 angioplastia AVC: accdidente vasculo cerebral isquemico.
claudicación
59% aterotromboticos; 40% lacunares Tiempo medio desde el AVC hasta la inclusión: 53 días.
IAM: infarto agudo de miocardio Tiempo medio desde el IAM hasta la inclusión: 17,6 días
Lancet 1996; 348: 1329-39
HTA (%): Diabetes (%): Hiperlipidemia (%): Tabaquismo1 (%): Enfermedad coronaria (%): AVC previos (%):
52% 20% 41% 73% 71% 5%
1: tabaquismo activo ó antiguo
CAPRIE Study: La prevenci贸n secundaria con clopidogrel en pacientes con aterosclerosis generalizada es discretamente m谩s efectiva que la prevenci贸n con AAS
Riesgo acumulado de ictus, IAM o muerte vascular
Incidencia anual de AVC, IAM y muerte vascular 5,83% 5,37%
AAS
RRR: 8,7%; 95% IC: 0,3-16,5; p = 0.043
Lancet 1996; 348: 1329-39
clopidogrel
CAPRIE Study: El beneficio de clopidogrel se alcanza fundamentalmente en pacientes con arteriopatia perif茅rica
Reducci贸n riesgo relativo de ictus, IAM 贸 muerte vascular en distintos subgrupos
P acientes con arteriopatia periferica: Incidencia anual de
ictus, IAM 贸 muerte vascular
4,86% 3,71%
Clopridogrel
Test de heterogeneidad: p = 0.042
Lancet 1996; 348: 1329-39
AAS
RRR: 23,8%; 95% IC: 8,9-36,2; p = 0.0026
CAPRIE Study: No hay diferencias en la incidencia anual de ictus cuando se utiliza AAS o clopidogrel en la prevenci贸n secundaria en ninguno de los subgrupos
Subgrupos en funci贸n del acontecimiento que determin贸 la entrada en el estudio: Incidencia anual de ictus
6% clopidogrel
5%
AAS
4% 3% 2% 1% 0% AVC
Lancet 1996; 348: 1329-39
IAM
AP
Global
CAPRIE Study: La prevenci贸n secundaria con clopidogrel 贸 AAS tiene muy parecidos efectos secundarios.
Incidencia de efectos adversos Clopidogrel 15,0% 17,6%
AAS
*
9,3% 9,3%
* 6,0%
4,6%
* 4,5% 3,4%
* 2,0% 2,7%
Rash
Diarrea
Lancet 1996; 348: 1329-39
Dispepsia
HDA
Cualquier hemorragia
多Clopridogel mejor que AAS en los pacientes que han tenido una HDA? Incidencia acumulada de HDA (%)
8,6%
P = 0.001
0,7%
N Engl J Med 2005;352:238-44.
ICTUS
多Los AIT tiene todos el mismo pronostico?
Incidencia de ictus a los 7 días de un AIT. Estudios poblacionales.
10,50% 9,50% 8,60%
8,00%
1,97%
OCSP
OXVASC
OVS
Alberta
OCSP: Lancet 2005; 366: 29–36; Stroke 2003: e138-e40 OXVASC: Lancet 2005; 366: 29–36 OVS: BMJ 2004; 328: 326 Alberta: Neurology 2004; 62: 2015-20. La incidencia en este estudio es a los 30 días Texas: Stroke; 35: 1842-46
Texas
Medición del riesgo de ictus precoz tras un AIT: Escala ABCD 1 Factor de riesgo
Ponderación
Edad
=/> 60 años
1
Tensión arterial
TAS > 140 mm Hg y/o TAD =/> 90 mm Hg
1
Síntomas
o
Debilidad motora2 o Disartria ó disfasia o Otros
2 1 0
Duración
< 10’ 10 -59’ 60’ ó más
0 1 2
1: A: age; B: blood pressure; C: clinic; D: duration. 2: Debilidad motora: hemiplejia, monoparesia, afectación de par craneal.
Lancet 2005; 366: 29–36
Incidencia de ictus a los 7 días de un AIT en función de la ponderación alcanzada en la escala de riesgo ABCD. 35,28%
16,32%
2,18% 0%
0%
0%
0-1
2
3
Lancet 2005; 366: 29–36
4
5
6
ICTUS
¿Qué hacer con los AIT de mayor riesgo?
CARESS Trial: Clopidogrel + AAS vs. AAS en pacientes con estenosis carotideas sintomaticas y Señales de microembolismo (SME) positivos Pacientes: 107 Seguimiento: 7 días Edad media (SD): 66,4 (8,1) Distribución porcentual de los pacientes en función del acontecimiento de inicio
AIT; 31,70%
AVC; 38,30%
HTA (%): Diabetes (%): Enfermedad coronaria (%): EAP1(%):
Estenosis media (SD)%
70% 37% 44% 15%
66,4% (11)
40% reclutados en un plazo inferior a 7 días desde el acontecimiento clinico
47% de los pacientes con estenosis carotideas >50% e ictus en los 3 meses previos: SME (+).
Circulation. 2005;111:2233-2240.
CARESS Trial: Clopidogrel + AAS es más efectivo que AAS reduciendo el porcentaje SME en pacientes con estenosis carotideas sintomaticas
1
Porcetaje de pacientes con SME positivos a los 7 días de tratamiento 72,70%
RRR: 39%; 95% IC: 13,8-58,0 P = 0.0046
43,80%
AAS
AAS + clopidrogel
SME: señales de microembolización en Eco-Doppler transcraneal
Circulation. 2005;111:2233-2240.
CARESS Trial: Clopidogrel + AAS es más efectivo que AAS reduciendo la intensidad de los microembolismos en pacientes con estenosis carotideas sintomaticas Media horaria de SME a los 7 días de iniciado el tratamiento
5,90 RRR: 61,4%; 95% IC: 13,8-58,0 P = 0.001
1,80
AAS
AAS + clopidrogel
SME: señales de microembolización en Eco-Doppler transcraneal
Circulation. 2005;111:2233-2240.
CARESS Trial:
Pacientes con estenosis carotidea y microembolismos detectados por Eco.Doppler transcraneal: Porcentaje de AIT/AVC a la semana de iniciado tratamiento. 12,50%
7,80%
7,10%
0%
AAS
AAS + Clopidrogel
AIT
CARESS Trial. Circulation. 2005;111:2233-2240.
AVC
ICTUS
驴La eficacia de los antiagregantes varia en funci贸n del genero?
En prevención primaria la Aspirina tiene un efecto neuroprotector en mujeres y cardioprotector en hombres
BDT: Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296: 313-6. PHS: N Engl J Med 1989: 321: 129-35. TPT: Lancet 1998: 351: 233-41. HOT: Lancet 1998; 351: 1755-62. PPP: Lancet 2001; 357: 89-95
Women’s Health Study. N Engl J Med 2005;352.
Conclusiones
Salvo en los pacientes con fibrilación auricular la anticoagulación no tiene cabida en la prevención secundaria de los ictus.
Hasta el momento no hay datos que apoyen la asociación de AAS y clopidrogel en la prevención secundaria de los ictus isquémicos
Hasta el momento no hay datos que indiquen una mayor eficacia de clopidogrel vs. AAS o viceversa.