Prevención del Cáncer de Colon Dra. Maria Dolores Retamero Orta
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UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Digestivo AGS Este de Málaga-Axarquía Abril 2011
Cancer Colorectal (CCR) • En EU 2º cancer en hombres y mujeres • 2ª causa de muerte por cancer
-
• En el mundo ·3ª causa de cáncer 4ª causa de muerte x cáncer 1,2 millones nuevos casos Aumento incidencia anual 80% Disminuye incidencia en US, aumenta en EU
CCR Sobrevida – Estadio de Diagnositico
Gastroenterology 1997;112:594-642
Incidencia de CCR por edad
Gastroenterology 1997;112:594-642
Factores de Riesgo • • • • •
Edad > 50 años Historia familiar Ant. Personales de cáncer o pólipos Enf. Asociadas: IBD, Poliposis Estilo de vida: . Tabaco . Dieta baja en fibra y alta en grasas y carnes rojas . Sedentarismo
Lifetime Risk for Colorectal Cancer Family History or Syndrome Average risk (no family history)
Lifetime risk of Colorectal Cancer 6%
One first-degree relative, any age, with adenoma
~ 10%
One first-degree relative, any age, with CRC
~ 10%
Two second-degree relative, any age, with CRC
~ 15%
One first-degree relative < 60 yrs with adenoma
~ 15%
One first-degree relative < 45 yrs with CRC
~ 33%
Lynch Syndrome (HNPCC) Familial Adenomatous polyposis
80% 100%
Cancer Colorectal (CCR) • Screening para CCR • Secuencia adenoma – adenocarcinoma •
Genetic Pathogenesis of Colorectal Cancer
APC Mutation or Wnt Pathway Inactivation “Gatekeeper”
Normal
CHROMOSOMAL INSTABILITY
Cancer
RAS, P53 Mutations
ADENOMA
-APC somatic (sporadic) -APCgermline mutation (FAP) MICROSATELLITE INSTABILITY -hMLH1 hypermethylation (sporadic) -MMR germiline mutation (Lynch)
DDSEP. AGA Institute
LOH, Aneuploidy
P53 LOH
TGBR2, ACVR2, BAX, MMR genes, TCF, IGF2R, E2F4 Frameshifts
Hypermutable Phenotype
Cancer
Secuencia Adenoma-Adenocarcinoma â&#x20AC;˘ 25% de hombres y 15% de mujeres tendran uno o mas adenomas durante una colonoscopia de screening
Gastroenterology 1997;112:594-642
SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMA
Riesgo de Progresion de un Adenoma avanzado a CCR â&#x20AC;˘ 840,149 colonoscopias de screening 2003-04 en edades entre 55-80. â&#x20AC;˘ Tasa de transicion anual de adenoma a CRC correlaciona con edad. Edad
Transicion annual a CCR hombres
Transicion annual a CCR Mujeres
Riesgo acumulado a 10a Hombres
Riesgo acumulado a 10 a Mujeres
55-59
2.6%
2.6%
25.2%
25.4%
>80
5.1%
5.6%
39.7%
42.9%
Gut 2007;56:1585-1589
Prevencion de Cancer de Colon • Screening (CRIBADO)– evaluacion de pacientes asintomaticos sin historia de adenomas colorectales o cancer. • Surveillance ( VIGILANCIA)– colonoscopia para examinar pacientes con previos adenomas o cancer
Establecer el riesgo de CCR/polipos • 1. Ha tenido el paciente polipos o CCR? • 2. Tiene el paciente historia de enfermedades que predisponen a CCR (IBD)? • 3. Hay historia familiar de polipos o CCR? Si es positiva, cuantos y a que edad?
Approach to Screening and Surveillance for Colorectal Cancer Asymptomatic
YES
NO Family History CRC, other CA, polyps
EVALUATE NO
SCREENING Age 50
YES
Age of onset of CRC, other CA, polyps
Involvement of Gastroenterologist Familiar with the High Risk Syndromes
Known features of High risk syndromes
SURVEILLANCE,Evaluation Genetic testing DDSEP. AGA Institute
Familial Cancer Syndromes and their phenotypic and cancer associations Polyposis syndrome
Gene affected
Noncancer Associations
Cancer Associations
FAP and variants including MYH
APC, MYH
Congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium, desmoid, dental abnormalities, epidermoid cysts
Colorectal, duodneal ampullary, medulloblastoma.
Lynch syndrome and variants (HNPCC)
hMSH2, hMLH1, hPMS2, hMSH6
Sebaceous adenomas and carcinomas, keratoacanthomas(Muir-Torre)
Colorectal, endometrial, ovarian, kidney, ureter, bladder, stomach,small intestine, Glioblastoma (pancreatic?)
Familial type X
Unknown
None
Colorectal
Juvenile Polyposis Syndrome
SMAD4+BMPRIA + ENG + PTEN?
Rare congenital abnormalities, hemorrhagic telangiectasias
Colorectal, pancreatic, gastric, duodenal
Bannyan-Riley-Rivulcaba Syndrome
PTEN + ?
Macrocephaly, visceral and cutaneous hamartomas, pigmentation of penis in males, Hashimotoâ&#x20AC;&#x2122;s thyroiditis
? Similar Cowden disease ?Similar to JPS
Cowden Disease
PTEN
Facial trichilemmomas, mucocutaneous papules, goiter, fibrocystic breast disease, cerebellar gangliocytomatosis (Lhermitte-Duclos)
Medullary thyroid, breast
Peutz-Jeghers syndrome
LKBI / STKI I
Mucocutaneous melanosis
Small intestine, stomach, pancreas, colorectal, esophagus, ovary, lung,uterus, breast
Hyperplastic polyposis
Unknown
Hyperplastic polyps, serrated adenomas
Colorectal
Hereditary mixed polyposis syndrome
CRACI
None
Colorectal
Condiciones con Poliposis Hereditaria • FAP y Sindrome de Lynch • 2-3 decadas mas temprano que CRC esporadico • FAP • • • • •
Autosomica dominante – APC gene mutado > 100 polipos Edad de primer polipo - 16a Edad de desarrollar CRC – 40a Expectativa de vida – 42a
FAP • Personas con Dx Genetico de FAP o a riesgo en los que Dx genetico no es posible or factible • Sigmoidoscopia Flexible – iniciar a 10-12a de edad
Sindrome de Lynch • Autosomico dominante sin poliposis antecedente aparente • DNA mismatch repair genes – MSI (Colon derecho) • CRC a 40a • 80% riesgo de CRC • 3-5% de todos los CRC – (> comun Ca genetico) • Cancer asociados: ginecologicos (ovario/endometrio), estomago e intestino delgado, y tracto urinario (rinon,ureter, vejiga).
Lynch Syndrome • Screening
• – Colonoscopia cada 1-2a iniciando a 20-25a o 10a antes que la edad del caso.
• Screening por Cancer de Endometrio – 30a • EGD por Ca Gastrico
• Genetic Testing
• Parientes de 1er grado de personas con una Mutacion heredada de los genes de reparar DNA mismatch. • Defecto genetico desconocido pero si
• hay dos o mas tumores relacionados a Sindrome de Lynch presente • Individuo de < 45a con CRC o TRSL y tiene un pariente de primer grado con TRSL • Criterio Familiar para sindrome para Lynch (2 generaciones sucesivas con CRC, un pariente que 1er grado de <50a con CRC
SCREENING CANCER COLORECTAL
•
POBLACION : Edad: 50-75 Sexo : Ambos
•
PERIODICIDAD : Anual / 5Años/10 Años
•
PRUEBAS: ANALISIS HECES RADIOLOGIA ENDOSCOPIA
Frecuencia de CRC y Polipos por segmentos anatomicos del Colon
Gastroenterology 1997;112:594-642
TEST HECES •
SANGRE OCULTA
- GUAYACO (gFOBT) - INMUNOHISTOQUIMICO (iFOBT) •
DNA fecal
Guaiac test • Screening anual con una alta sensibilidad • Detecta la mayoria de los CCR en una poblacion asintomatica. • Cualquier test positivo debe ser seguido por una endoscopia • Repetir el hemoccult u ordenar un test otro si colonoscopia no es apropiado. • Inconvenientes: 3 muestras. Falsos + (AINES, Anticoagulantes)
FIT (Fecal Immunochemical Test) • • • • •
Varias ventajas sobre Guaiac FIT detecta globina humana - > especifico No necesita de dieta o suspender vitamina c > especifico para sangre proveniente del colon 6000 riesgo promedio gFOBT (Hemoccult Sensa) versus FIT • Sensibilidad for CCR 81.8% versus 64.3% respectivamente J Natl Cancer Inst 2007;99:1462-70
RADIOLOGIA •
ENEMA OPACO DOBLE CONTRASTE
•
COLONOGRAFIA X TAC (COLONOSCOPIA VIRTUAL)
ENEMA OPACO DOBLE CONTRASTE
Cada 5 años
Necesita preparacion
Riesgo de radiación
Riesgo bajo de perforacion
Es diagnóstica, no terapeútica
No precisa sedación
CT Colonografia (CTC) • • • • • •
Colonoscopia virtual Vistas 3D and 2D Preparation (catarticos) y distencion gaseosa Marcamiento de heces (Ba o iodo oral) Cateter rectal para insuflacion 10 minutos / no sedacion/ no tiempo de recuperacion.
ACRIN Study 6664: National CT Colonography trial • Comparasion de CT colonografia y Colonoscopia optica • 2600 personas asintomaticas de >50 • 15 centros (“state of the art”) • CT colonografia detecto 90% de los adenomas o adenocarcinomas grandes(>1 cm) vistos en colonoscopia optica.
CT colonografia – Beneficios, Limitaciones, y peligros • • • • • •
Tiempo-eficiente con minima invasividad. “Imagen solamente” = no terapeutico Requiere preparacion con laxantes Polipectomia el mismo dia – coordinacion Flat lesions -10% Riesgo de perforacion es extremadamente bajo (0.03-0.005%) • Radiacion 8-10 mSv (Lifetime RR 1 en 1000).
CT colonografia – Beneficios, Limitaciones, y Peligros • Estandarizacion de tecnicas y reportes • Polipos > 6 mm ---- Colonoscopia optica • Prevalencia de neoplasia avanzada en polipos de < 1 cm -- 5-20% • 10-20% Falsos positivos • Colonoscopia innecesaria • Hallazgos extracolonicos – 4. 5-11%
ENDOSCOPIA •
SIGMOIDOSCOPIA
•
COLONOSCOPIA (gold standard)
•
CAPSULA ENDOSCOPICA
SIGMOIDOSCOPIA
Inserción hasta 40 cm o flexura esplénica
Cada 5 años
Requiere preparacion total o parcial del colon
No precisa sedación pero puede producir disconfort
Sólo es preventiva en el tramo explorado
Si patológica realizar colonoscopia
COLONOSCOPIA
Cada 5 años
Se considera el GOLD-STANDARD
Necesita preparacion completa
Es dolorosa, precisa sedación consciente
Riesgo de complicaciones: hemorragia y perforacion, sobre todo asociado a polipectomias
¿Es colonoscopia un test perfecto? • • • •
183 colonoscopia de screening Adenomas no vistas --- 24% Nueva endoscopios ----11% 2,645 con cancer en el colon derecho, 4% tuvieron una colonoscopia normal a 3a. del diagnostico
Tiempo de endoscopia y deteccion de adenomas durante colonoscopia de screening
NEJM 2006;335:2533-2541
¿Qué tan confiable es una Colonoscopia de Screening negativa? • Riesgo de CCR 5a post una colonoscopia de screening negativa 0 – 0.25% • Riesgo de un Adenoma avanzado 16%
NEJM 2008:359;1218-24
CALIDAD Y SEGURIDAD EN COLONOSCOPIA
1-ESPECIFICACION DEL PROCEDIMIENTO
2-PREPARACION, INSUFLACION Y SEDACION
3-INTUBACION CECAL
4-TIEMPO DE LA COLONOSCOPIA
5-NUMERO DE ANORMALIDADES DETECTADAS
6-CARACTERISTICAS DE LAS ANORMALIDADES
7-TRATAMIENTOS ENDOSCÓPICOS
INFORMACION AL PACIENTE
Enf. Asociadas Fármacos Anticoagulantes
PROPÓSITO
TIPO DE ENDOSCOPIO
PERSONAL EQUIPO
Cribado primario (Inicial o intervalo del previo) Cribado 2ª(Después de un test +) Vigilancia
PREPARACION,INSUFLACION Y SEDACION
TIPO DE LIMPIEZA INTESTINAL
INSUFLACION DE GAS (AIRE,CO2)
TIPO DE ANESTESIA Y SUSTANCIAS USADAS
INTUBACION CECAL
FONDO DE CIEGO VISUALIZADO IMAGEN DE LA VÁLVULA ILEOCECAL U OTROS INADECUADA PREPARACION? TIEMPO DE INTUBACION
NO VISUALIZADO MAXIMA EXTENSIÓN ALCANZADA RAZONES DE EXPL. INCOMPLETA
ANORMALIDADES
NÚMERO
LOCALIZACION . Distancia en cm desde el ano Ciego,ascendente....
TAMAÑO Y MORFOLOGIA Diámetro máximo Polioide o no
PREDICCIÓN HISTOLÓGICA No neoplásica Neoplasica Desconocida
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
COMPLICACIONES : Sangrado, perforacion, necesidad de coagulación Tecnica de resección Infomacion al patólogo: Localización, Tamaño y morfologia, Excisión completa,
Predicción histológica
Recomendaciones para Surveillance postpolipectomia Hallazgo
Intervalo de seguimiento
1-2 adenomas tubulares < 1 cm
5-10 a
3-10 adenomas o cualquier adenoma con elementos vellosos, Displasia de alto grado, or > 1 cm
3a
> 10 adenomas
<3a
Adenoma Sesil grande removido en pedazos (piecemeal resection)
2-6 meses
Polipos hiperplasticos pequenos en el colon distal sin adenomas
10 a
Polipos hiperplasticos en el colon proximal
No definido * (serrated adenomas)
US Consensus Guidelines for Colonoscopic Surveillance after Polypectomy
CONCLUSIONES •
1.1 CRIBADO CCR usando FOBT disminuye la mortalidad en un 15% en poblaciones de edad apropiada (I)
•
1.2 El test debe ser anual o bianual(II)
•
1.3 La reducción de la mortalidad es similar en el rango entre 45-80 años (IV) Un screening nacional debe incluir sobre todo 60-64 años incidencia y mortalidad alta y expectativa de vida considerable
CONCLUSIONES •
1.4 Un metaanálisis demuestra que iFOBT screening reduce la mortalidad del cáncer rectal (II)
•
El intervalo debe ser igual a gFOBT < 3años
•
El rango de edad el mismo (VI-C)
CONCLUSIONES •
1.7 La SIGMOIDOSCOPIA flexible reduce la incidencia y mortalidad del CCR si está hecha en un programa organizado (II)
•
1.8 El intervalo óptimo para screening no debe ser menor de 10 años y puede extenderse hasta los 20 años (IV-C)
•
1.9 El mejor rango de edad es entre 55-64 años (III-C). Después delos 74 años debe suspenderse por el aumento de comorbilidad (V-D)
COLONOSCOPIA •
1.10 Evidencia limitada de que la colonoscopia como screening reduzca la incidencia y mortalidad (III) No es tan efectiva en el colon derecho como en los otros (II-C)
•
1.11 El intervalo no debe ser menor de 10 años y puede extenderse hasta los 20 (III-C)
•
1.12 La prevalencia de lesiones neoplásicas antes de los 50 es demasiado baja para justificar la colonoscopia y a partir de los 75 aumentan los riesgos. Edad optima 55 años (IV-C)
•
Rango 50-74 (V-D)
CONCLUSIONES •
1.13 No hay ensayos que evaluen el impacto sobre la incidencia y muerte por CCR de la sigmoidoscopia y FOBT combinados. No añade beneficio ((II)
•
1.14 No hay evidencia sobre las nuevas tecnologias en la incidencia y mortalidad por lo que no se recomienda su uso como screening
•
(ColonografiaTC, DNA heces, Cápsulaendoscópica) (VI-D)
COSTE-EFECTIVIDAD •
1.15 El coste por año/vida ganado para ambas estrategias de screening FOBT y endoscopia oscila U S$ 50.000 (III)
•
1.16 Hay evidencia que el iFOBT es una alternativa coste-efectiva al gFOBT (IV)
•
1.17 No se puede recomendar una estrategia de screening sobre otra basada en las evidencias disponibles de cose-efectividad (III-D)
Conclusiones • Colonoscopia sigue siendo el “gold standard” para screening/prevencion del CCR. • CT Colonografia es efectiva para la deteccion de CCR y adenomas avanzados cuando tecnicas “state of the art” son aplicadas. • CT Colonografia debe ser el test de eleccion (en vez del Enema de Bario) para pacientes con colonoscopias incompletas
Conclusiones • Riesgo de radiacion, riesgo de lesiones pequenas o planas, intervalo entre examanes estan siendo definidos para CT colonografia. • Pruebas para detectar cancer (FIT, Stool DNA) son opciones para pacientes que no desean pruebas de screening (Colonoscopia, CT Colonografia) • No se recomienda hacer FOBT en el examen rectal • Sangre oculta positiva se debe evaluar con colonoscopia
BIBLIOGRAFIA EUROPEAN GUIDELINES FOR SCRENING AND CURVEILLANCE COLORECTAL CANCER Feb. 2011 GUIA DE PRﾃ，TICA CLINICA CANCER COLORECTAL 2009 (SAMFYR, AEG,COCHRANE)