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Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
Benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retirada BTA 2.0 2014; (2)
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Justificación: Elevado número de pacientes expuestos a riesgos importantes: retardo psicomotor, caídas y fracturas, deterioro cognitivo, demencia (enfermedad de Alzheimer), cáncer, mortalidad, interacciones.
AEMPS. Utilización de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el período 2000-2012.
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Objetivo:
Facilitar la retirada de tratamientos inadecuados con benzodiazepinas (BZD), por el m茅dico de AP, aportando informaci贸n actualizada.
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Evaluación del paciente expuesto a las BZD
• •
Nueva prescripción de BZD: alternativas disponibles. Para los pacientes que ya están tomando BZD: – comprobar el motivo inicial de la prescripción, – evaluar los problemas relacionados con el consumo de BZD, y – revisar las razones y riesgos de continuar el tratamiento en curso.
• • •
Discutir los riesgos con el paciente. Si es pertinente, iniciar un programa de retirada gestionando los problemas asociados. Ayudar al paciente a construir los mecanismos necesarios para afrontar los problemas asociados a la retirada de BZD.
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¿Cuándo prescribir BZD? Atención especializada
Atención especializada
Atención especializada Uso Adecuado Uso Inadecuado
Anestesia, Diagnóstico
Abstinencia alcohólica
Tratamiento agudo (4 sem)
Tratamiento agudo (2-4 sem) Insomnio
BZD
Ansiedad
Tratamiento crónico
Tratamiento crónico Espasticidad
Epilepsia Tratamiento agudo
Tratamiento crónico (refractaria)
Atención especializada
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Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z
Paciente en tratamiento diario previo con BZD > 4 semanas (30 días) Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-Z si la indicación sigue siendo válida incluso en términos de duración
Evaluación de la posible retirada de BZD
Retirada más gradual y mayor vigilancia en caso de: •Depresión •Insomnio a largo plazo •Problemas de ansiedad (pánico, obsesivo-compulsivo, ansiedad generalizada) •Alteraciones cognitivas, demencia •Intento previo de retirada •Consumo regular de alcohol (sin dependencia)
•Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia. •Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam). •Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad.
Adaptado de: HAS. 2008 y NICE-CKS. 2009.
Decisión compartida de retirada de las BZD: Descripción individualizada de riesgos
Retirada progresiva adaptada (↓10-25% dosis cada 1-2 semanas usualmente durante 4-10 semanas)
¿En quién?
¿A qué dosis?
Cambio a diazepam
Asesoramiento y Seguimiento Visitas médicas frecuentes para reforzar el control del paciente y detectar y tratar precozmente los síntomas de abstinencia y seguimiento hasta 6 meses tras la retirada
Considerar derivar a nivel especializado: •Dependencia alcohólica •Otra dependencia •Antecedentes de convulsiones por abstinencia •Concomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad
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Dependencia a BZD Preguntar al paciente: • • • •
¿Para qué utiliza la BZD? ¿Le resulta eficaz para el fin previsto? ¿Toma BZD todos los días? ¿Cuándo fue la última vez que estuvo 3-4 días sin tomar BZD? • ¿Notó síntomas de abstinencia?
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Plantear la retirada de BZD en pacientes:
Dispuestos y cumplidores Con apoyo social adecuado Con capacidad de acudir a revisiones regulares Sin antecedentes de complicaciones a la retirada de BZD
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Principales Riesgos de las BZD Directos • • • •
Tolerancia Dependencia Interacciones Demencia (Alzheimer), cáncer y mortalidad • Retardo psicomotor
Indirectos • Accidentes
de tráfico • Caídas y fracturas
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Dosis orales equivalentes y vida media de las principales BZD
Adaptado de: Ashton CH. Benzodiazepine Equivalency Table. 2007.
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Síndrome de abstinencia a BZD • Más frecuente en: – – – –
pacientes en tratamiento con BZD de vida media corta. tratamientos >4 meses. dosis elevadas de BZD. suspensión abrupta.
• Inicio de los síntomas: 3-7 días tras la interrupción. • Síntomas más frecuentes: – palpitaciones, cefalea, temblor, dolores y espasmos musculares, o náuseas. – a corto plazo (días): insomnio o ansiedad de rebote. – a medio plazo (semanas): ataques de pánico, depresión, irritabilidad, poca concentración e insomnio. – RAM graves: convulsiones, delirio, alucinaciones y paranoia.
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Tratamiento de la abstinencia Abstinencia (≈ ansiedad) Ralentizar o suspender la retirada de BZD
Otros tratamientos (cognitivo-conductual; relajación; ejercicio, etc.)
NO se recomienda el uso rutinario de medicamentos: • antipsicóticos: pueden agravar la abstinencia. • betabloqueantes: sólo para síntomas graves de la ansiedad si fallan otras medidas. • antidepresivos: sólo si coexiste depresión o trastorno de pánico.
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Alternativas a BZD (en insomnio) SI • • •
Educación para la salud y Guías de autoayuda. Medidas de higiene del sueño. Terapias cognitivoconductuales: – Control de estímulos. – Restricción de tiempo en la cama. – Relajación y respiración. – Reestructuración cognitiva.
NO • • • • • •
Hipnóticos-Z. Antidepresivos. Antipsicóticos atípicos / Anticonvulsivantes. Antihistamínicos. Melatonina. Plantas medicinales (valeriana).
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Puntos clave • Prescribir BZD sólo para problemas agudos, durante el menor tiempo posible (máximo 4 semanas) y a la dosis efectiva más baja, definiendo claramente el objetivo del tratamiento. • Informar siempre al paciente sobre los efectos negativos de las BZD. • Cuando se decida comenzar la retirada: – Realizarla mediante reducción gradual de dosis. – Establecer objetivos con el paciente desarrollando medidas realistas. – Tener en cuenta que la duración del proceso es variable, para alcanzar resultados con éxito
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Bibliografía recomendada: • • • • • • • • •
PAI. Ansiedad, depresión, somatizaciones. 2ª ed. 2011. Junta Andalucía. Guías de Autoayuda para la Depresión y los Trastornos de Ansiedad . 2013. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. GPC SNS: UETS Nº 2007/5-1. 2009. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primar . GPC SNS: UETS Nº 2006/10. 2008. NICE. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agora . CG113. 2011. NICE. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia. TA77. 2004. NPS. Management options to maximise sleep. PPR 49. 2010. HAS. Modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés ch patient âgé . 2008. NSW of Australia. Drug and Alcohol Withdrawal Clinical Practice Guidelines. GL2008_011. 2008.
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M谩s informaci贸n: Bol Ter Andal. 2014; 29(2) http://www.cadime.es/