BTA 2.0
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
Tratamiento farmacológico de la EPOC estable BTA 2.0 2014;(3)
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Justificación: • Elevada morbimortalidad de la EPOC • De los 21,4 millones de españoles con una edad comprendida entre 40 y 80 años hay 2.185.764 que presentan EPOC • Fuerte impacto económico
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Objetivo: Actualizar el tratamiento farmacol贸gico de mantenimiento de la EPOC estable en atenci贸n primaria, de acuerdo a las evidencias disponibles
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Definición de EPOC • Enfermedad prevenible y tratable • Limitación crónica al flujo aéreo • Progresiva (generalmente) • Respuesta inflamatoria crónica aumentada a partículas o gases nocivos (tabaco) • Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad de la enfermedad
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Diagnóstico Síntomas respiratorios crónicos
Disnea Expectoración tos
+
Factores de riesgo
Tabaco
Sospecha de EPOC Diagnóstico de confirmación de obstrucción crónica al flujo aéreo
ESPIROMETRÍA Cociente FEV1/FVC postbroncodilatador fijo <0,70 y test broncodilatador negativo
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Evaluaci贸n del paciente 1- Valorar s铆ntomas. 2- Valorar grado de obstrucci贸n (Espirometr铆a). 3- Valorar riesgo de exacerbaciones. 4- Valorar comorbilidades.
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Evaluación del paciente 1- Valoración de síntomas Escala de disnea modificada Medical Research Council (mMRC) • Grado 0: disnea sólo ante actividad física muy intensa • Grado 1: disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada • Grado 2: incapacidad de andar al mismo paso que otras personas de la misma edad • Grado 3: disnea que obliga a parar antes de los 100 m, a pesar de caminar a su paso y en terreno llano • Grado 4: disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria como vestirse o que impiden al paciente salir de su domicilio
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Evaluación del paciente 2- Valoración del grado de obstrucción ESPIROMETRÍA Clasificación espirométrica de limitación del flujo aéreo •
GOLD 1 – Leve: FEV1 ≥80% del valor de referencia
•
GOLD 2 – Moderada: 50% ≤ FEV1<80% del valor de referencia
•
GOLD 3 – Grave: 30% ≤ FEV1<50% del valor de referencia
•
GOLD 4 – Muy grave: FEV1 <30% del valor de referencia
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Evaluaci贸n del paciente 3- Valoraci贸n del riesgo de exacerbaciones Historia de exacerbaciones
4- Valoraci贸n de comorbilidades Detectar comorbilidades y considerar tratamiento
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Clasificación del paciente Síntomas Escala de disnea (mMRC)
Grado de obstrucción (Clasificación Espirométrica)
Exacerbaciones por año
A
Bajo riesgo Poco sintomático
0-1
GOLD 1-2
≤1
B
Bajo riesgo Más sintomático
≥2
GOLD 1-2
≤1
C
Alto riesgo Poco sintomático
0-1
GOLD 3-4
≥2
D
Alto riesgo Más sintomático
≥2
GOLD 3-4
≥2
Grupo de pacientes
Característica
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Objetivos del tratamiento Disminuir síntomas de la EPOC Reducir síntomas
Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud Prevenir la progresión de la EPOC
Reducir riesgos
Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir la mortalidad
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Tratamiento farmacológico (1) • El tratamiento debe ser integral, progresivo y escalonado. • El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes. • Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico. • La vía de elección es la inhalatoria (revisar que sea correcta la técnica de inhalación para los distintos dispositivos). • Evaluar la eficacia de forma global, no únicamente por la mejoría en el FEV1
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Tratamiento farmacológico (2) •
Broncodilatadores de acción corta, utilización a demanda para el alivio inmediato de los síntomas: – Agonistas beta-2 (SABA): salbutamol, terbutalina – Anticolinérgicos (SAMA): ipratropio
•
Broncodilatadores de acción larga, utilización cuando hay síntomas permanentes: – Agonistas beta-2 (LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol – Anticolinérgicos (LAMA): tiotropio, aclidinio, glicopirronio
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Tratamiento farmacológico (y 3) La monoterapia con un broncodilatador de acción larga es el tratamiento inicial, y; si es insuficiente para controlar los síntomas: Adherencia al tratamiento comprobar
Técnica inhalatoria Adecuación del dispositivo de inhalación
Si continúa siendo insuficiente la monoterapia, se emplearán las combinaciones de tratamientos inhalados: – Terapia combinada: un broncodilatador de acción larga (LABA o LAMA) junto con corticoesteroides inhalados (CI): LABA+CI o LAMA+CI. – Doble terapia broncodilatadora: dos tipos de broncodilatadores de acción larga (LABA+LAMA). La mayor parte de las GPC se centran en la recomendación de la combinación de LABA+CI (exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%).
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Seguridad •
Los broncodilatadores de acción larga suelen ser bien tolerados y presentan escasos efectos adversos. – LABA o agonistas beta-2 (formoterol, salmeterol e indacaterol): temblor fino de las extremidades, calambres musculares, taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipopotasemia, tos, broncoespasmo, irritación orofaríngea y dispepsia. – LAMA o anticolinérgicos (tiotropio, aclidinio▼ y glicopirronio▼): sequedad de boca, retención urinaria, incremento de la presión ocular e irritación farínge.
•
CI: mayor riesgo de neumonía.
(▼): medicamento sujeto a seguimiento adicional.
Para notificación de sospechas de reacciones adversas acceder a la web del Centro Andaluz de Farmacovigilancia.
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Algoritmo de tratamiento de elección de la EPOC estable Grupo de pacientes
Tratamiento
A
Disnea 0-1 GOLD 1-2 ≤1exacerbación/año
SABA (a demanda) o SAMA (a demanda)
B
Disnea ≥2 GOLD 1-2 ≤1exacerbación/año
LABA o LAMA
C
Disnea 0-1 GOLD 3-4 ≥2 exacerbaciones/año
LABA+CI o LAMA
D
Disnea ≥2 GOLD 3-4 ≥2 exacerbaciones/año
LABA+CI y/o LAMA
Broncodilatadores de acción corta: • SABA (agonistas beta-2): salbutamol o terbutalina • SAMA (anticolinérgicos): ipratropio Broncodilatadores de acción larga: • LABA (agonista beta-2): formoterol, salmeterol e indacaterol • LAMA (anticolinérgicos): aclidinio, glicopirronio y tiotropio CI: corticoesteroides inhalados
Clasificación espirométrica GOLD-2014, a partir de FEV1 postbroncodilatador (en pacientes con FEV1/FVC post BD <0,70): GOLD 1 – Leve: FEV1 ≥80% GOLD 2 – Moderada: 50% ≤ FEV1 <80% GOLD 3 – Grave: 30% ≤ FEV1<50% GOLD 4 – Muy grave: FEV1 <30%
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Puntos clave (1) •
El tratamiento farmacológico de la EPOC debe ser individualizado.
•
Los broncodilatadores inhalados constituyen la base del tratamiento farmacológico de la EPOC. – Los broncodilatadores de acción corta se utilizan a demanda para controlar de forma rápida los síntomas, independientemente del nivel de gravedad; y, – los broncodilatadores de acción larga se utilizan para un tratamiento de mantenimiento y son la base del tratamiento en pacientes con síntomas permanentes.
•
Se recomiendan los broncodilatadores de acción larga (LABA o LAMA) sobre los de acción corta (SABA o SAMA).
•
Tratamiento inicial de la EPOC es la monoterapia con un broncodilatador de acción larga. La elección será individualizada, según las preferencias del paciente, respuesta al tratamiento, efectos adversos potenciales y coste.
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Puntos clave (y 2) •
Si la monoterapia es insuficiente para controlar los síntomas de la EPOC en primer lugar hay que comprobar que sea correcta: la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria, y la adecuación del dispositivo.
•
Si éstas son correctas y continúa siendo insuficiente, se recomiendan las combinaciones de tratamientos inhalados. La mayoría de las GPC recomiendan el tratamiento a largo plazo con LABA+corticoesteroides inhalados en pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%.
•
No se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticoesteroides inhalados, ni corticoesteroides orales en monoterapia, ni el uso de forma sistemática de mucolíticos, ni el empleo de roflumilast.
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Bibliografía recomendada •
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD . 2014.
•
Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con EPOC. GPC SNC: UETS Nº 2011/6. 2012.
•
PAI. EPOC. 2ª ed. 2007.
•
SemFYC, SEPAR. GPC sobre atención integral al paciente con EPOC. 2010.
•
NICE. COPD in adults in primary and secondary care. CG101. 2010.
•
NEUMOSUR, SEMERGEN y SAMFyC. Documento de consenso sobre EPOC en Andalucía. 2010.
•
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014.
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M谩s informaci贸n: Bol Ter Andal. 2014; 29(3) http://www.cadime.es/