CÁPSULA ENDOSCÓPICA UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Digestivo Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía
Intestino Delgado: Diagnóstico Estudios Radiológicos • Tránsito Intestinal • Enteroclisis • EnteroTAC, EnteroRNM
Enteroscopia
Gammagrafías • Hematíes marcados 99Tc • Pertecnectato 99Tc
Angiografía
• Enteroscopia lastrada • Enteroscopia por pulsión • Enteroscopia intraoperatoria
Tomografía por Emisión de Positrones (PET)
Intestino Delgado: Métodos Diagnósticos Valoración General - Métodos no invasivos de visión indirecta que exploran todo el intestino delgado (Rx, TAC, RNM, Gammagrafía, PET...) - Métodos no invasivos de visión directa que exploran parte del intestino (Enteroscopia por Pulsión) - Métodos invasivos de visión directa que exploran todo el intestino (Enteroscopia intraoperatoria) - Sin embargo, carecíamos de un método diagnóstico no invasivo, para la visualización directa de la mucosa de todo el intestino delgado...
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
Iddan G, et al. Nature, 25 Mayo 2000; 405
Preparación 8-10 h de ayuno previo Ingestión de capsula con agua No beber hasta 2 h después No comer hasta 4 h después (tentempié) Evitar actividad fisica extenuante y doblarse o agacharse Duración 8 h (bateria) No hospitalizacion Eliminación entre 8-72 h. No reutilizable Tránsito intestinal previo para descartar estenosis
Capsula endoscópica/enteroscopia por pulsión No requiere destreza Fácil ingestión y eliminación Sin molestias para el pacient Duración 6-8 h, vida normal No complicaciones serias Un solo uso Revisión todo el intestino No biopsias o terapia Requiere ordenador Posibilidad no captar imagen
Endoscopista experimentado Sedación, analgesia e insufla Molesto para el paciente Duración 15-40 min, hospital Complicaciones ocasionales Requiere desinfección No visualización intestino completo Permite biopsias y tratamiento Imágenes en tiempo real La captación depende del endoscopista
C谩psula Endosc贸pica: Nuevas perspectivas
1.- INDICACIONES 2.- CONTRAINDICACIONES 3.- MEJORAS EN EL MODELO M2A 4.- NUEVOS PROTOTIPOS
Cápsula Endoscópica: Indicaciones Indicaciones Hemorragia digestiva de origen oscuro Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento de la enfermedad de Crohn Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento de la enfermedad Celiaca Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la extensión y supervivencia post-terapéutica de Tumores GI. Diagnóstico, y extensión Enteropatía por AINEs. Diarrea crónica con o sin dolor abdominal. Confirmación de hallazgos radiológicos anormales de intestino delgado. Otras: SIDA, enfermedad injerto vs huésped…
Capsuloendoscopia en la HDOO Definición Sangrado digestivo recurrente objetivado como hematemesis, melena o hematoquecia, O...
HD Oscura Manifiesta
Presencia de sangre en las heces / PSOH positiva, con o sin anemia ferropénica crónica DESPUÉS DE...
HD Oscura Oculta
Un estudio endoscópico negativo colonoscopia)
(gastroscopia,
AGA (Zuckerman et al), Gastroenterology 2000 ; 118 : 197-200
Capsuloendoscopia en la HDOO Repercusiones de la HDOO:
Ingresos hospitalarios repetidos
Demora diagnóstica (2-3 años)
Estudios endoscópicos repetidos.
Estudios radiológicos e isotópicos repetidos.
Capsuloendoscopia en la HDOO HDOO: Etiología Angiodisplasia Tumores Miscelánea
70-80 % 5-10 % 10-25 %
Relacionada con medicación (AINEs...) Infecciones (tuberculosis...) Enfermedad de Crohn Divertículo de Meckel Enteritis por Radiación Isquemia Mesentérica Crónica ...
Capsuloendoscopia en la HDOO Supone entre un 5-10% de todas las hemorragias gastrointestinales. (Adrain AL et al, 1996) HDOO está presente en el 38% de pacientes con
anemia ferropénica crónica de origen digestivo. (N Engl J Med 1993 ; 329 : 1691-1695) HDOO está presente en el 47-52% de los pacientes con PSOH positiva. (AGA, 2000) Entre un 45% y 75% de casos provienen de lesiones en intestino delgado (Douard R et al, 2000)
Capsuloendoscopia en la HDOO HDOO: Técnicas diagnósticas Procedimiento
Resultado Diagnóstico
Estudios Radiológicos • Tránsito Intestinal • Enteroclisis • EnteroTAC, EnteroRNM
5% 10-21% 20-60%
Gammagrafías • Hematíes marcados 99Tc • Pertecnectato 99Tc
26-78% 75-100%
Angiografía • Sangrado activo • Sangrado NO activo
(mucosa gástrica ectópica)
50-86% 25-45%
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro C谩psula Endosc贸pica vs Enteroscopia n
Capsula Endosc贸pica
Enteroscopia por Pulsi贸n
p
Ell et al. Endoscopy 2002
32
66 %
28 %
<0.05
Lewis and Swain Gastrointest Endosc 2002
20
55 %
30 %
N.S.
Hartmann et al. Z Gastroenterol, 2003
33
76 %
21 %
-
Saurin et al. Endoscopy 2003
58
69 %
38 %
<0.05
Mylonaki et al. Gut 2003
50
76 %
38 %
<0.05
193
70 %
TOTAL
33 %
-
Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro CE M2A: Cambios en el manejo del paciente Autores
Pacientes
Cambio manejo
Guda (DDW 2003)
36
9 (25%)
Mylonaki (Gut 2003)
38
25 (66%)
Favre (2nd Given Conf. 2003)
44
19 (43%)
Saurin (DDW 2003)
47
14 (30%)
Cave (DDW 2003)
137
62 (45%)
Caunedo (AEED 2002)
13
6 (46%)
TOTAL
315
135 (43%)
HDOO: ALGORITMO DE MANEJO SANGRADO GASTROINTESTINAL; ANÉMIA FERROPÉNICA GASTROSCOPIA Y COLONOSCOPIA
SÍ
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
NO HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO OCULTO
MANIFIESTO
CÁPSULA ENDOSCÓPICA ENTEROSCOPIA ? TRÁNSITO BARITADO ?
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
YES
DIAGNOSIS
NO
- ENTEROSCOPIA - ANGIOGRAFÍA - ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA
SÍ
DIAGNÓSTICO
NO
- OBSERVACIÓN - TTO MÉDICO
Cave DR. Clin Perspective Gastroenterol 2002;4:203-7
HEMORRAGIA DIGESTIVA ENDOSCOPIA SI
DIAGNOSTICO
NO HDOO
SI
¿ ACTIVA?
NO TRÁNSITO INTESTINAL
GAMMAGRAFIA SI
DIAGNOSTICO
NO NO
SI
CAPSULA ENDOSCÓPICA SI
TTO. ESPECIFICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
NO
Valorar repetir Endoscopias...
Algoritmo Diagnostico HDDO
(-)
GAMMAGRAFIA (-) REENDOSCOPIA (-) CAPSULA ENDOSCÓPICA (-) ENTEROSCOPIA INTRA
+ + TTO + +
Cápsula Endoscópica: Indicaciones Indicaciones Hemorragia digestiva de origen oscuro Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento de la enfermedad de Crohn Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento de la enfermedad Celiaca Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la extensión y supervivencia post-terapéutica de Tumores GI. Diagnóstico, y extensión Enteropatía por AINEs. Diarrea crónica con o sin dolor abdominal. Confirmación de hallazgos radiológicos anormales de intestino delgado. Otras: SIDA, enfermedad injerto vs huésped…
CE M2A en la Enfermedad de Crohn Autor
Tipo paciente
n
Diagnóst CE 60%
Mascarenhas-Saraiva M, UEGW 2002
EC como hallazgo (3), sospecha clínica y Rx (4), EC colon (2), colitis indetr (6), EC conocida (5)
20
Eliakim R, Eur J Gastro Hepat 2003
Sospecha clínica y analítica de EC
20
Voderholzer WA, UEGW 2002
Sospecha clínica y analítica de EC
12
Fireman Z, Gut 2003
Sospecha clínica y analítica 17 de EC con Rx no concluyente
71%
Herrerías JM, Endoscopy 2003
Sospecha clínica y analítica 21 de EC con Rx no concluyente
43%
70% TI, ECT: 37 y 32%
81% ECT: 31%
CE M2A en la Enfermedad de Crohn
Cápsula Endoscópica: Indicaciones Hemorragia digestiva de origen oscuro Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento de la enfermedad de Crohn Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento de la enfermedad Celiaca Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la extensión y supervivencia post-terapéutica de Tumores GI. Diagnóstico, y extensión Enteropatía por AINEs. Diarrea crónica con o sin dolor abdominal. Confirmación de hallazgos radiológicos anormales de intestino delgado. Otras: SIDA, enfermedad injerto vs huésped…
CE M2A en la Enfermedad Celiaca
Apoyo al diagnóstico inicial ?? Estudio en pacientes sintomáticos con dieta sin gluten ?? Cribado de neoplasias ??
PHR Green et al. Proceedings of 2nd Given Conf. 2003 Schuppan et al. Proceedings of 2nd Given Conf. 2003
Cápsula Endoscópica: Indicaciones Hemorragia digestiva de origen oscuro Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento de la enfermedad de Crohn Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento de la enfermedad Celiaca Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la extensión y supervivencia post-terapéutica de Tumores GI. Diagnóstico, y extensión Enteropatía por AINEs. Diarrea crónica con o sin dolor abdominal. Confirmación de hallazgos radiológicos anormales de intestino delgado. Otras: SIDA, enfermedad injerto vs huésped…
CE M2A en la Tumores Digestivos
Diagnóstico inicial Estudio de extensión
Seguimiento post-tratamiento Cribado en población deGIST riesgo ADENOCARCINOMA
Mascarenhas-Saraiva M et al. Endoscopy 2003; 35: 865-868 Menchén L et al. Endoscopy 2003;35 (Suppl II) De Franchis R et al. I Reunión Ibérica de CE. 2003 Caunedo A et al. Proceedings of 1st Given Conf. 2002 LINFOMA
Cápsula Endoscópica: Indicaciones Hemorragia digestiva de origen oscuro Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento de la enfermedad de Crohn Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento de la enfermedad Celiaca Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la extensión y supervivencia post-terapéutica de Tumores GI. Diagnóstico, y extensión Enteropatía por AINEs. Diarrea crónica con o sin dolor abdominal. Confirmación de hallazgos radiológicos anormales de intestino delgado. Otras: SIDA, enfermedad injerto vs huésped…
CE M2A en la Enteropatía por AINES
Diagnóstico inicial Estudio de extensión
Herramienta para el estudio de la enterolesividad de nuevos fármacos.
Mascarenhas-Saraiva M et al. Endoscopy 2003; 35: 865-868 Graham DY et al. DDW 2003 (Abstract) Gómez BJ et al. Rev Esp Enferm Dig 2003 (Abstract) Wolff RS et al. Proceedings of 2nd Given Conf. 2003
CE M2A en la Enteropatía por AINES Rx Rx abdominal: abdominal: Cápsula Cápsula en en fosa fosa ilíaca ilíaca derecha derecha dos dos semanas semanas después después de de la la CE. CE.
Especimen: mucosa edematosa y eritematosa. Lesión ulcerada de 4 cm de largo
Laparotomía 3 semanas después: Resección de segmento de 23 cm de íleon
Inflamación subaguda con ulceraciones y una lesión compatible con daño por AINEs
Cápsula Endoscópica:Contraindicaciones Estenosis intestinal conocida o sospechada. Marcapasos y otros dispositivos eléctricos implantados. Edad pediátrica. Trastornos de la deglución. Trastornos del vaciamiento gástrico. Gestación (?).
Cardiac Pacemaker: A real contraindication for Capsule Endoscopy ? Objetivo: Valorar la existencia de interferencias causadas en los marcapasos por la cápsula M2A y viceversa, analizando las señales eléctricas registradas por el marcapasos tras la ingestión de la cápsula. Población: 5 pacientes sometidos a CE por HDOO, portadores de marcapasos cardiacos modernos bipolares. Parámetros estudiados: tira ECG, Registro del programador de marcapasos Medtronic®, EGM intracavitario, Estado del paciente y calidad de las imágenes obtenida por la CE. Fernández-Díez S, Esteban J, Loscos J, et al Endoscopy 2003:35 (Suppl II): A6
Cardiac Pacemaker: A real contraindication for Capsule Endoscopy ? Conclusión: “No se observó ningún efecto en los marcapasos ni en las cápsulas M 2A, pudiendo realizarse el procedimiento de forma segura y efectiva”
Fernández-Díez S, Esteban J, Loscos J, et al Endoscopy 2003:35 (Suppl II): A6
Cápsula Endoscópica: Contraindicaciones
¿¿ Está la Cápsula M2A contraindicada en la edad pediátrica ??
Paciente de 13 años de edad con anemia ferropénica, retraso estaturo-ponderal, diarrea, dolor abdominal y febrícula intermitentes, artralgias migratorias, elevación de VSG y orosomucoide.
Gastroscopia, Ileo-Colonoscopia, serología celiaquía, TACabdominal y Tránsito intestinal normales.
Juicio Capsuloendoscópico: Enf de Crohn
Buena respuesta clínica y analítica tras tratamiento con 5-ASA y Corticoides.
Paciente de 3 años de edad con anemia ferropénica severa y melenas de 2 años de evolución.
Lesión polipoidea en yeyuno vista por CE
Gastroscopia, Colonoscopia, TAC abdominal, Escintigrafía de Meckel, y Tránsito intestinal sin anormalidades.
Se realizó CE bajo anestesia general, colocando la cápsula en un asa de polipectomía a través del endoscopio, que se introdujo hasta dejar la cápsula en duodeno.
Pólipo Hamartomatoso resecado (especimen de 17x15 mm)
Cápsula Endoscópica: Contraindicaciones
¿¿ Está la Cápsula M2A contraindicada en trastornos severos de la motilidad u otras condiciones que causen enlentecimiento del vaciamiento gástrico ??
C谩psula Endosc贸pica: Contraindicaciones
C谩psula Endosc贸pica: Nuevas perspectivas
3.- MEJORAS EN EL MODELO M2A 4.- NUEVOS PROTOTIPOS
Mejoras en el modelo M2A
M2A / RAPID®: Visión simple
M2A Plus / RAPID® 1.4 : - Localizador de posición - Cálculo de tiempo gástrico e intestinal
M2A Plus / RAPID® 2 : - Multivisión (x2) + Barra velocidad (x40) + Zoom - Sistema SBI (Identificador de sangre) - Control automático de brillo - Posibilidad Des-identificación - Motilidad (M2A Lab)
M2A Plus / RAPID® 2 / RAPID Booster System® : - Multidescarga - Suspect Blood Indicator (software indicador de sangrado)
Cรกpsula Endoscรณpica y Estenosis Una cuestiรณn por resolver ...
Retenciรณn de la cรกpsula causada por una estenosis intestinal no conocida
Cápsula Endoscópica y Estenosis Una cuestión por resolver ...
Se han comunicado numerosos casos de retención de la cápsula, especialmente en pacientes consumidores de AINES, pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal o radioterapia, pacientes con enteritis eosinofílica o enfermedad de crohn…
En la mayoría de los casos, estos pacientes habían
sido sometidos previamente a una completa evaluación mediante, tránsito intestinal y/o enteroclisis y/o tac-abdominal, en los que no se identificaron estenosis, por lo que estos procedimientos no pueden descartar por completo esta complicación.
Sistema M2A® Patency El sistema M2A® patency permite establecer si existen en el tubo digestivo estenosis importantes no diagnosticadas con anterioridad.
Esta además especialmente indicada para determinar si puede realizarse sin riesgo una capsuloendoscopia M2A® convencional.
Sistema M2A® Patency Indicaciones: Consumidores crónicos de AINES Síndrome adherencial Radioterapia abdomino-pélvica previa Cirugía mayor abdominal Enfermedad de Crohn Enteritis eosinofílica Valoración previa a cápsula M2A®
Sistema M2A® Patency
Lector M2A® Patency
Cápsula M2A® Patency
Ventana expuesta Tapón
Barra RF (13x3 mm)
Cuerpo de Lactosa
Sistema M2A速 Patency Evaluation of the M2A Patency Capsule in the GI tract Purpose of study
Assessment of the efficacy and safety of the M2A Patency Capsule in patients with known or suspected strictures
Study design
Multicentric, Prospective, Open, Noncontrolled
Patient population
40 patients with known strictures 20 patients with suspected strictures
Procedure Duration
4-7 days
Duration of Follow up
7 days
Ingestión de la Cápsula Patency® ESTENOSIS INTESTINAL Cápsula Patency® dentro del intestino >80h Desintegración
Antes 12h
92h
Barra +/- fragmentos de la envuelta pasa por la estenosis y se excreta CONTRAINDICACIÓN PARA CÁPSULA M2A® CONVENCIONAL
Barra Excretada
Ingestión de la Cápsula Patency® NO ESTENOSIS Cápsula Patency® dentro del intestino <80h
Antes
No desintegración Cápsula Patency® se excreta intacta
NO CONTRAINDICACIÓN PARA UNA CÁPSULA M2A® CONVENCIONAL
24h Cápsula Excretada Intacta
Nuevas Perspectivas en Capsulo-Endoscopia Conclusiones ( I ) La ampliación en las indicaciones y la reducción de sus contraindicaciones están suponiendo un marcado incremento de la utilidad clínica de la cápsula endoscópica.
Las mejoras en el dispositivo y el softaware de la técnica permiten una reducción importante del tiempo empleado para la lectura de las exploraciones, mejorando así la rentabilidad del sistema.
Nuevas Perspectivas en Capsulo-Endoscopia Conclusiones (II ) El sistema M2A Patency se plantea como una opción para diagnosticar estenosis no conocidas y evitar la ausencia de excreción de la cápsula convencional, lo cual deberá ser confirmado por los estudios actualmente en marcha.
Al parecer, se están desarrollando nuevos prototipos de cápsulas endoscópicas, cuya utilidad clínica y seguridad están por demostrar.
Cápsula Endoscópica: Conclusiones Indicaciones Actuales Hemorragia digestiva de origen oscuro Diarrea crónica; Diagnóstico, extensión y seguimiento de la enfermedad de Crohn Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento de la enfermedad Celiaca Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la extensión y supervivencia post-terapéutica de Tumores GI. Diagnóstico, y extensión Enteropatía por AINEs. Confirmación de hallazgos radiológicos anormales de intestino delgado. Otras: SIDA, enfermedad injerto vs huésped…
Capsula endoscòpica: Complicaciones Agotamiento bateria Oscurecimiento imagen por sangrado
Obstrucción intestinal Retención de la capsula 0,5-1% No progresión: divertículo, achalasia, trastorno motor
Cápsula Endoscópica: Conclusiones Contraindicaciones Actuales
Estenosis sospechada
CI ABSOLUTA
Estenosis conocida
PATENCY
Marcapasos
No CI en estudios
Edad pediátrica.
No CI en >8-10 años
Trastornos de deglución o de vaciamiento gástrico.
Asistida con gastroscopia
Gestación (?).
¿?