Dra. Virginia Herrero UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de La Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Junio 2014
Varón 70 años. HTA, DM-2 con polineuropatía diabética. IABVD. Vive en la calle. Ingresa derivado del Hospital Pascual para completar estudio y valorar tratamiento tras ser diagnosticado de neoplasia de recto a 8 cm del margen anal. 10º día de ingreso hospitalario presenta pico febril de hasta 39º, por lo que se extraen hemocultivos.
Antibiograma: Klebsiella pneumoniae - Cefotaxima R - Amikacina I -Ciprofloxacino - Amoxi/clavulรกnico R R -Ertapenem R - Ampicilina R -Gentamicina S - Aztreonam R -Imipenem S - Cefazolina R -Meropenem S - Cefepime R -Pipera/tazo R - Cefoxitine I -Tigeciclina S - Ceftazidima -Tobramicina R R -Trimetoprim/sulfametoxazol R - Cefuroxima R
OXA-48 + ESBL
Varón de 76 años. Ingresa por pacreatitis aguda grave. IQ. Estancia en RECU, precisa de traqueostomía. Neumonía nosocomial izquierda, abundantes secreciones en cánula. Se toman muestras de exudado bronquial.
Cultivo de exudado: KLEBSIELLA PNEUMONIAE -
Cefotaxima Amikacina Amoxi/clavulรกnico Ampicilina Aztreonam Cefazolina Cefepime Cefoxitina Ceftazidima
R S R R R R R R R
-Ciprofloxacino R -Ertapenem R -Gentamicina R -Imipenem R -Meropenem R -Pipera/tazo R -Tigeciclina R -Tobramicina R -Trimetoprim/sulfametoxazol R
BACTERIEMIA POR BACILOS GRAM NEGATIVOS
Comensales oportunistas 1) E. coli 2) Klebsiella, enterobacter, serratia (KES) 3) Proteus, providencia, morganella Pat贸genos verdaderos 1) Shigella 2) Salmonella 3) Yersinia
NO ENTEROBACTERIAS 1. Haemophilus 2. Bordetella 3. Brucella 4. Granuloma inguinal 5. Pseudomonas 6. Infecciones por mordeduras y ara単azos 7. Acinetobacter 8. Legionella 9. Campylobacter y helycobacter 10. Vibrio 11. Otros
Causa importante de morbilidad y mortalidad a pesar de la disponibilidad de terapia antimicrobiana potente.
Estos microorganismos presentan serios problemas debido al aumento de incidencia en la resistencia a múltiples fármacos.
Sepsis por bacilos Gram negativos tasa de mortalidad del 12 al 38%.
La mortalidad varía dependiendo de si el paciente recibe los antibióticos de forma apropiada.
Causa de la mitad de todas las infecciones del torrente sanguíneo. Depende: de la región geográfica; si el enfermo está hospitalizado o ambulatorio; y de otros factores de riesgo del enfermo. En hospitalizados es más frecuente en enfermos de UCI (infecciones respiratorias y de catéteres): 25-30%. En ambulatorios: infecciones primarias del tracto urinario (más frecuentes), abdominales, cutáneas y de vías respiratorias. Tratamiento empírico depende del foco de la infección primaria.
Pacientes ambulatorios
E. coli: 76%. P. aeruginosa: 7.9%. K. pneumoniae: 5.4%. P. mirabillis: 4.2%. Otras enterobacterias: 3.7%.
Pacientes hospitalizados
E. coli: 18%. K. pneumoniae: 16%. P. aeruginosa: 8%. Proteus: 1%. Otras enterobacterias: 56%.
Trasplante hematopoyético. Insuficiencia hepática. Albúmina sérica <3g/dL. Trasplante de órganos sólidos. Diabetes mellitus. Enfermedad pulmonar crónica. Diálisis. Infección por VIH. Tratamiento con corticoides. Retención urinaria. Cirugía reciente urológica. Biopsia prostática. CPRE reciente.
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
De las diferentes especies de KLEBSIELLA es la más prevalente y clínicamente importante.
Bacteria inmóvil, con forma de bastoncillo, bacilo Gram negativo entérico, aerobio facultativo, con una prominente cápsula de polisacáridos.
Frecuente patógeno humano, el principal reservorio. Tasa de potadores 5-38% en heces, 1-6% en nasofaringe, rara vez en la piel. Las mayores tasas de portador nasofaríngeo en pacientes alcohólicos ambulatorios.
En hospitalizados: heces 77%, 19% faringe, 42% en manos. El aumento de la tasa de colonizados está relacionado con el uso de antibióticos.
Agente causal de infecciones del tracto urinario, neumonías, sepsis, infecciones de tejidos blandos e infecciones de herida quirúrgica.
La mayoría de las infecciones suelen ser adquiridas en el hospital, y son más frecuentes inmunodeprimidos.
3-8% de las infecciones bacterianas nosocomiales.
Factores de riesgo: uso de antibióticos; y uso de sondaje vesical, catéteres intravenosos y tubos endotraqueales.
ATB previa multiresistencia a antibióticos.
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BACTERIEMIAS
- 18% de las bacteriemias por BGN. - 4.2% de todas las bacteriemias. - 5% de bacteriemias asociada a catĂŠteres. - 21% de bacteriemias por K.pneumoniae en UCI son resistentes a cefalosporinas. - Causa rara de endocarditis infecciosas: 2.1% de EI por BGN.
CLÍNICA RESPIRATORIA NEUMONÍA NOSOCOMIAL -VAP: 8.4% - NVAP: 7.1%. - ACS: 7.6%.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD -Causa infrecuente. - DM, alcohólicos, EPOC. -Neumonía lobar: segmento posterior LSD.
REAGUDIZACIÓN DE EPOC ABSCESO PULMONAR EMPIEMA
-
CLÍNICA URINARIA Cistitis y pielonefritis: 3-4%, 80% por E. coli. Abscesos renales y pararrenales. Prostatitis y abscesos prostáticos.
INFECCIONES ABDOMINALES - Abscesos hepáticos: 41%. - Abscesos esplénicos: 16%. - PBE: 10-15%, más frecuente E. coli.
Endoftalmitis: 12% (lesión metastásica séptica).
Meningitis/absceso Absceso
cerebral: 13%.
cervical: 48%.
Infección cutánea/tejidos blandos.
Otras:
absceso del psoas, espondilociscitis, artritis séptica, etc.
Según la clínica (signos y síntomas) para argumentar las pruebas necesarias.
Cultivos: hemocultivos, de esputo, urocultivo, también de otros fluidos com derrame pleural, derrame pericárdico, líquido sinovial, LCR y material de absceso.
Pruebas de imágenes : rx tórax, ecografía abdominal, TAC tórax/abdomen, RMN, etc,
o
Determinado por la sensibilidad de los tests.
o
Cepas productoras de beta-lactamasas o carbapenemasas se han reportado en todo el mundo.
o
Beta-lactamasas: Penicilinas, cefalosporinas y aztreonam. Mayor mortalidad.
-
CARBAPENEMAS AS
Son enzimas beta-lactamasas que hidrolizan carbapenémicos. Tipos: Clase A: poseen una serina en posición 70 que facilita la hidrólisis de casi todos los beta-lactámicos. KPC. Clase B: (MBLs): VIM, IMP, NDM-1. Clase D: hidrolizan a las penicilinas, cefalosporinas 1º y 2º, y débilmente a los carbapenémicos. Oxas en Acinetobacter. OXA-48 en enterobacterias
Trasplante hematopoyético. Trasplante de órganos sólidos. Diabetes mellitus. Neoplasia Ventilación mecánica. Sondaje vesical o catéteres venosos. Situación clínica grave. Hospitalización prolongada. Uso previo de antibioterapia.
1.
¿ES MEJOR LA COMBINACIÓN ANTIBIÓTICA O EN MONOTERAPIA?
2.
¿QUÉ COMBINACIÓN DEBERÍAMOS USAR?
Terapia combinada reduce la mortalidad.
El
tratamiento óptimo es incierto, y las opciones antibióticas son limitadas.
Consultar
con un experto en el tratamiento de las bacterias resistentes a múltiples fármacos.
Combinación Pacientes
de un polimixina con tigeciclina 1ºelección.
gravemente enfermos añadir un carbapenem.
El
tratamiento óptimo es incierto, y las opciones antibióticas son limitadas.
Terapia combinada: Consultardosis con de un carga experto en el tratamiento de las Colistina 9 millones UI, posteriormente 4.5 bacterias resistentes a múltiples fármacos. millones UI/12horas. Tigeciclina dosis 100mg, Combinación de de un carga polimixina concontinuar tigeciclinacon 1ºelección. 50mg/12horas.
Pacientes gravemente enfermos añadir un carbapenem. Meropenem: en infusión extendida (durante 3 horas o más) 2g/8horas.
Los
tratados con polimixina + tigeciclina tasa de mortalidad de 30%; aquellos tratados con colistina, tigeciclina, y meropenem-infusión prolongada (2 gramos de infusión durante tres horas/8h) tasa de mortalidad 12,5%.
Si
es resistente a las polimixinas: tigeciclina + carbapenem. Si es resistente a la tigeciclina: polimixina más carbapenem o rifampicina.
Todas
las dosis ajustadas según la función renal.
Duración
del tratamiento una media de unos 16 días.
Prevención de enfermedades infecciosas que se propagan por contacto directo. Es aconsejable la habitación individual (lavabo propio) Señalización del aislamiento. Restricción de visitas. Lavado de manos y respetar los 5 momentos en higiene de mano con solución alcohólica. Según el tipo de lesión que presente el paciente, las personas que entren en contacto con él vestirán : bata, mascarilla y guantes. Nunca tocar con las manos heridas o lesiones. Retirarse toda la ropa antes de salir de la habitación y depositarla en los contenedores.
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Resistencia extensa por producción de carbapenemasas: una de las principales amenazas en el mundo de la resistencia a antibióticos. Necesidad de adaptación de los sistemas sanitarios para combatirla. Individualizar el tratamiento. Optimizar dosis. Terapia combinada sobre todo en procesos graves. Deberían usarse carbapenemas al menos para MIC < o igual a 8mg/L.