Cáncer gástrico difuso hereditario (CGDH) UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Digestivo Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía
CASO CLINICO historia clínica
• Varón de 35 años sin antecedentes patológicos de interés. • Padre muerto a los 48 años de Ca de estómago. Hermano de 32 años operado hace 1 año de Ca difuso de estómago . • 10m antes del ingreso pérdida de peso de 18 kgs sin disminución de la ingesta mas llamativo en los últimos 5 m. • S. Dispéptico tipo dismotilidad motivo por el que se realizó una gastroscopia que fue normal salvo por la presencia de una GCS con colonización por HP recibiendo tto erradicador. • El 14/10/08 acude a la consulta por aumento del perímetro abdominal y ante la sospecha de ascitis se ingresa para estudio .
CASO CLINICO
datos complementarios • Hbg:12’5; Leucos:8550; Plaq:357.000; VSG:51. • Bioquímica incluido el perfil hepático y Fe normal. PCR:14 • Serlogía a VHC, VHB y HIV negativos. • CEA; CA-19-9 y alfafeto en sangre normales. Ca-125: 141 • Eco abdominal: Ascitis franca sin otros hallazgos. • Liq.ascítico: Hemat:10.000; Leucos:1500; 95% mononucleares; PT:4’4; LDH:335; gluc: 35. • ADA:negativo • Marcadores tumorales en líquido normales salvo Ca-125:851
CASO CLINICO
TAC abdominal.Pared gรกstrica normal
CASO CLINICO TAC abdominal
CASO CLINICO
citología del líquido ascítico
• Gastroscopia:Pliegues engrosados sin que se observen alteraciones macroscópicas en la mucosa. • Biopsia: GCS y colonización por H. Pylori. • Citología del líquido ascítico: frotis positivo para células malignas con frecuentes células en anillo de sello.
Introducción • El cáncer gástrico es la segunda causa mas frecuente de mortalidad por cáncer en el mundo de forma global. En occidente la 7ª. • Existen dos subtipos histológicos : – Tipo INTESTINAL: Bien diferenciado, asociado a gastritis crónica atrófica y metaplasia intestinal. Relacionado con factores de riesgo ambientales (H. Pylori) y dietéticos. Evidente descenso en todo el mundo. – Tipo DIFUSO: Dependiendo mas de factores del sujeto. Estable o en ligero aumento ¿relativo?
CANCER GASTRICO DIFUSO diagnóstico histológico de CGD
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Son difusos con células en anillo de sello.
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Tienen expresión anormal o ausente de la cadherina-E
(glicoproteina de membrana cuya función es la preservación de la integridad epitelial mediante el mantenimiento de la adhesión intercelular). Su ausencia favorece la invasión celular.
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Desarrollan múltiples focos con acúmulos de células en anillo de sello, muchas veces preservando la mucosa y la arquitectura glandular.
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Con el tiempo infiltran las pared muscular ocasionado gran reacción desmoide.
CANCER GASTRICO DIFUSO
imagen de cĂŠlulas en anillo de sello
CANCER GASTRICO DIFUSO sospecha endosc贸pica de CGD
CANCER GASTRICO DIFUSO aspecto macrosc贸pico
CANCER GASTRICO DIFUSO
infiltraci贸n de capas musculares
CANCER GASTRICO DIFUSO sospecha en EGD de CGD
CANCER GASTRICO DIFUSO sospecha endosc贸pica de CGD
CANCER GASTRICO DIFUSO sospecha en TAC de CGD
CANCER GASTRICO DIFUSO sospecha en TAC de CGD
CANCER GASTRICO DIFUSO HEREDITARIO introducción-herencia
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Dificil valorar las contribuciones ambientales y genéticas dado que el principal fáctor ambiental implicado en el cáncer de estómago es el H.Pylori que suele presentar una agregación familiar.
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El 15 % de los cánceres de estómago presentan agregación familiar. Sólo en un 5% se ha demostrado un patrón hereditario autosómico dominante.
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Un familiar de primer grado tiene un RR 2-3 veces mayor
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Gemelo homozigoto riesgo 9’9 veces superior y 6’6 si es heterozigoto
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Parte del agrupamiento familiar está relacionado con síndromes neoplásicos familiares. – PCF: riesgo 10 veces mayor que la población general – CCHNP (Lynch): 11%-20% de probabilidades de desarrollar Ca de estómago antes de los 70 años. – Poliposis juvenil (Peutz-Jeghers). Entre un 12-20% desarrollan Ca de estómago.
– En (1998) se describe un síndrome hereditario de cáncer gástrico difuso. Representa el 1% de todos los cánceres gástricos en poblaciones
CANCER GASTRICO DIFUSO HEREDITARIO introducci贸n
CANCER GASTRICO DIFUSO HEREDITARIO descripción
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La primera evidencia fue la identificación de una mutación germinal inactivadora del gen CDH1 (codifica la cadherina-E) en una familia Mahorí.
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Esta mutación se ha reconocido posteriormente en el 30-60% de las familias con CGD con criterios clínicos de sospecha. En la población general la frecuencia presumida es de 0’1%.
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Se asocia a un patrón de herencia autosómica dominante con una penetrancia del 70-80%. En el momento actual es imposible saber quien va a desarrollar el cáncer.
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La edad de presentación varía entre los 14 y 82 años. Con una media de 38 años. A los 50 años las mujeres 46% de riesgo y 21% en los hombres.
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En las mujeres su presencia aumenta el riesgo de cáncer
CANCER GASTRICO DIFUSO HEREDITARIO sospecha clínica de CGDH
• En 1999 el IGCLC (International Gastric Cancer Linkage Consorcium):J Med Genet 1999;36:873-80. – Dos casos de ca gástrico difuso en familiares de primer o segundo grado y uno de ellos con menos de 50 años. – Tres o mas casos de CGD en familiares de primer o segundo grado independiente de la edad.
CANCER GASTRICO DIFUSO HEREDITARIO confirmación de CGDH
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Identificación de la mutación en muestras de ADN purificado de sangre.
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Se identifica hasta en el 40%-45% de los casos con CGD y sospecha clínica
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Se debe realizar primero en le caso índice y si es positivo hacerlo en los familiares en riesgo previo consentimiento.
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Se debe discutir la necesidad de testar antes de 18 años (informar a los padres y tener su consentimiento)
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En los portadores de la mutación el riesgo de desarrollar el CGD es de un 70%-80% .
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Las mujeres con mutación deben ser sometidas a vigilancia clínica de ca de mama. El riesgo acumulado en el seguimiento
CANCER GASTRICO DIFUSO HEREDITARIO
screening en pacientes asintomáticos con la mutación confirmada •
La mayoría de los pacientes están asintomáticos hasta que desarrollan una enfermedad metastásica avanzada.
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Existen dos opciones para el screening: - vigilancia endoscópica y toma de biopsias aleatorias
(IGCLC:endoscopias de
30m cada 6m)NZ (cromogastroscopia rojo congo-azul metileno/anual)
- gastrectomia profiláctica
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No existen hasta el momento estudios controlados que los comparen
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Existen pues grandes problemas de decisión: – ¿A que edad comenzar los controles endoscópicos? – ¿Cuándo hacer la gastrectomía profiláctica?
CANCER GASTRICO DIFUSO HEREDITARIO
¿Cuándo realizar la gastrectomía? •
Se describen focos microscópicos multifocales de cáncer hasta en el 90% de las gastrectomías profilácticas practicadas en pacientes sin diagnóstico previo de neoplasia.
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El riesgo de neoplasia clínica significativa a los 50 años es del 50%.
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Suele ofrecerse a partir de los 20 años pese a haberse descrito casos a los 14-16 años. El riesgo de morir por ca de estómago es mayor que la mortalidad por gastrectomía con esta edad.
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La endoscopia con cromoendoscopia con endoscopios de magnificación hasta la fecha no han demostrado que sea superior a la gastrectromía.
CANCER GASTRICO DIFUSO HEREDITARIO aspecto macrosc贸pico
CANCER GASTRICO DIFUSO HEREDITARIO aspecto macrosc贸pico
CANCER GASTRICO DIFUSO HEREDITARIO arbol de decisiones
CANCER GASTRICO DIFUSO HEREDITARIO manejo